Anda di halaman 1dari 5

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Bangsa : Tn. MR : 50 tahun : Laki-laki : Buruh : RT.17, Kel/Kec. Selamat : Indonesia

2.2

Anamnesis

2.2.1 Keluhan utama Sakit didaerah pinggang terus menerus sejak 3 minggu yang lalu.

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Sejak 10 tahun yang lalu os merasakan sakit didaerh pinggang dengan intensitas ringan dan hilang timbul. Dan 3 minggu yang lalu os merasa sakit bertambah berat, terus menerus menjalar hingga ke kedua tungkai, pinggang sakit bila digerakan terutama berdiri, duduk dan membungkuk, berkurang bila berbaring dan kakinya sering terasa lemah dan kesemutan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat hipertensi (+) dan diabetes mellitus (+) sejak 10 tahun yang lalu.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Ibu os juga menderita penyakit diabetes mellitus. 2

2.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : Komposmentis, GCS 15 : Tekanan darah Nadi Respiratory Rate Suhu Kepala Mata : Normochepal : Pupil isokor ka-ki 2 mm, Refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thoraks : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-) : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-) : Hiperemis(-), pembesaran tonsil (-) : Pembesaran KGB (-), tiroid dbn : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi => Simetris, retraksi (-), sikatriks (-) => nyeri tekan (-) => Sonor 150/90 mmHg 88 x/menit 22 x/menit 36,2C

Auskultasi => vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi => Ictus cordis tampak di ICS 5 linea midclavicularis sinistra Palpasi => Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra, lebar 1 jari Perkusi => batas jantung tidak melebar, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis sinistra,

batas jantung kiri ICS 5 di linea midclavicularis sinistra Auskultasi => S1 dan S2 normal, iram regular, bising (-) Abdomen : Inspeksi => supel, simetris, tidak ada kelainan kulit

Auskultasi => BU (+) normal Palpasi Perkusi => nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba => Timpani (+)

Pemeriksaan pada punggung Pasien Inspeksi Palpasi Ekstremitas : Superior => simetris, tidak ada kelainan kulit => nyeri tekan (+) pada daerah pinggang => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-) Inferior => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-)

2.4

Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

Ekspertise : o o o o o o Struktur tulang normal Tampak penyempitan rongga L4-L5 Tampak sklerotik (+) Tampak osteofit (+) Tidak tampak diskontinuitas patologis/ fraktur Tidak tampak soft tissue swelling : Lumbal Osteoartritis

Kesan

2.5

Diagnosa Kerja Lumbal Osteoartritis

2.6

Penatalaksanaan

2.6.1 Non-farmakologis a. Tirah baring dan mobilisasi ringan b. Edukasi meyakinkan pasien untuk bisa mandiri dan tidak tergantung pada orang lain

2.6.2 Farmakologis a. Paracetamol tab 500 mg 3x1 per oral