KE & KET

KEHAMILAN EKTOPIK
PENDAHULUAN Penanganan ekspektatif (menunggu saat kelahiran bayi (mortalitas 60%) pernah dianjurkan sampai tahun 1884 ketika Lawton Tait menganjurkan intervensi pembedahan. Penyebab kematian ibu yang paling sering dalam pertengahan pertama kehamilan tetapi mortalitaas sekarang menurun. 1972. Faktor-faktor bertanggung jawab terhadap kenaikan insiden (diagnosis) dari kehamilan ektopik : Penyakit radang panggul Metode diagnosis yang lebih maju Assaaay hCC yang spesifik dan peka Ultrasonografi resolusi tinggi Laparoskopi diagnostik Kewaspadaan yang meningkat Lima kematian /10.000 kehamilan dalam tahun 1987 vs. 35/10.000 dalam tahun

DEFINISI Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik. PATOFISIOLOGI Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain di endometrium kavum uteri. Prinsip patofisiologi : gangguan /interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Kemungkinan implantasi

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET Di tuba Falopii (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla), serviks, ovarium, abdomen, dsb. Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering, karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum. Sering terjadi pada : 1. Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (misalnya salpingitis), menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba. 2. Riwayat operasi tuba, sterilisasi dsb. 3. Riwayat penyakit radang panggul lainnya. 4. Penggunaan IUD yang mencegah terjadinya implantasi intrauterin. 5. Ovulasi yang multipel akibat induksi obat obatan, usaha fertilasi in vitro, dsb. Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh. Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tubha tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini : 1. Kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkaan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba. 2. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. 3. Kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba. 4. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba-keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu /kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET

KLASIFIKASI Menurut Titus klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah : (1) Kehamilan tuba Interstisial (2%) Isthmus (25%) Ampula (55%) Fimbrial (17%)

(2) Kehamilan ovarial (0,5%) (3) Kehamilan abdominal (0,1%) Primer Sekunder

(4) Kehamilan tubo-ovarial (5) Kehamilan intraligamenter (6) Kehamilan servikal (7) Kehamilan tanduk rahim rudimenter ETIOLOGI Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada puloa yang tidak, atau belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik : Faktor uterus : (1) Tumor rahim yang menekan tuba (2) Uterus hipoplastis Faktor tuba : (1) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing (2) Tuba sempit, panjang dan berlekuk-berlekuk FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM 3

KE & KET (3) Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba (4) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna (5) Endometriosis tuba (6) Striktur tuba (7) Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya (8) Perlekatan peritubal dan lekukan tuba (9) Tumor lain menekan tuba (10)Lumen kembar dan sempit Faktor ovum : (1) Migrasi eksterna dari ovum (2) Perlekatan membrana granulosa (3) Rapid cell devision (4) Migrasi internal ovum KEHAMILAN TUBA Dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan laoisan dalam dari hasil konsepsi . karena tuba tidak dan bukan merupakn tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6 10 minggu kehamilan. Dan nasib dari hasil konsepsi biasa: a) Mati dan kemudian diresobsi b) Terjadi abortus tuba (65%), ibu mengalami keguguran dan hasil konsepsi terlepas dari dinding tuba kemudian terjadi pendarahan yang bisa sedikit atau banyak. Hasil Konsepsi dan perdarahan bisa keluar kearah ovum uteri dan dikelurakabn pervaginam,atau keluar kearah kavum abdominal sehingga bertumpuk di belakang rahim disebut hematoma retrouterina (pelvic mass). c) Terjadi abortus tuba (35%) Bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba sedang dari robekan terjadi perdarahan yang banyak. Bila robekan besar, maka hasil konsepsi kelluar dan masuk dalam rongga perut. Nasib hasil konsepsi ini bisa: FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM 4 atau disebut juga massa pelvis

KE & KET

Mati dan bersama darah berkumpul di retrouterina Bila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut, atau Janin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh, kemungkina tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Plasenta akan melebar mencari kebutuhan makanan janin pada usus, ligamentum latum, dan organ-organ disekitarnya. Selanjutnya janin dapat tumbuh terus, bahkan sampai ke terme. Kehamilan Intramuralis (Interstisial) Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai ke a terme. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. Kehamilan Isthmus Dinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. Kehamilan Ampula dan Fimbria Dapat terjaadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan dan nasib hasil konsepsi sama seperti yang dibicarakan diatas. Perubahan pada Uterus Hormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada kehamilan biasa. Maka tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta melunak, suplai darah yang bertambah, dan terbentuknya desidua. Bila hasil konsepsi dalam tuba mati, maka desidua mengalami degenerasi, terkelupas, dan berdarah kemudian keluar pervaginam yang disebut decidual cast. Bila gejala lain tidak ada, sering wanita disangka keguguran, bahkan dilakukan kuretase. Dagnosa dan Gejala-gejala Klinik

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET (1) Anamnesis : Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala lainnya. (2) Bila terjadi kehamilan sktopik terganggu (KET): Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat dilakukan dengan abortus biasa; Bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa si ibu. (3) Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau disertai muntah dan bisa jatuh pingsan. (4) Tanda-tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok) (5) Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma. (6) Tanda Cullen ; sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam. (7) Pada pemeriksaan ginekologik (periksa dalam) terdapat : Adanya nyeri ayun : dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan merasa sakit yang sangat; Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi; Kavum Douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa retrouterin (masa pelvis). (8) Pervaginam keluar dicedual cast. (9) Pada palpasi perut dan pada perkusi : ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness). (10)Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan hemoglobin seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb; Adanya lekositosis. (11)Kuldosentesis (Douglas pungsi):] Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi;

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET

Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil diatas kain kasa maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina; Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku; hasil negatif karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk. (12)Dengan cara diagnostik laparoskopik. (13)Dengan cara ultrasonografi. Gejala bervariasi menurut waktu kapan penderita kita lihat atau periksa sebelum, sewaktu, atau sesudah terjadinya ruptur. Sebelum terganggu Tanda-tanda hamil muda, sedikit sakit pada perut, rasa tidak enak pada perabaan dan biasanya diagnosis sukar ditegakkan. Rasa tidak enak ini menyebabkan ibu pergi ke dukun dan sehingga dapat terjadi ruptur. Sewaktu terganggu (ruptur) Rasa sakit tiba-tiba pada sebelah perut, sakit ini sifatnya seperti diiris-iris dengan pisau, dan terjadi perdarahan dengan akibat-akibatnya. Terjadi gejala akut abdomen, jadi diagnosis mudah ditegakkan. Setelah ruptur Diagnosa lebih mudah dengan adanya tanda-tanda akut abdomen dan perdarahan. Bila penderita baru datang ke rumah sakit setelah beberapa waktu, maka tandatanda diatas masih ada tetapi kurang jelas. Yang kita dapati adalah tumor di belakang rahim, yang disebut pelvic mass. Diagnosis Banding Abortus biasa Salpingitis akut Apendisitis akut Ruptur korpus luteum Torsi kista ovarium

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET

Mioma sub mukosa yang terpelintir Retrofleksi uteri gravida inkarserata Ruptur pembuluh darah mesenterium.

Dibawah ini dikemukakan perbedaan gejala dan tanda : Gejala Amenorea Perdarahan vaginal Perdarahan abdominal Pireksia Massa pelvis Uterus Nyeri Anemia Lekositosis Reaksi kehamilan Shifting dullness Penanganan KET Ada (75%) Sedikit Banyak Dibawah 380C Dibawah Sedikit membesar Hebat Ada Bisa ada (+) 75% Ada Abortus Semua Banyak Tidak Tidak Tidak Membesar Tidak Bisa ada Tidak (+) Tidak Kista ovarium Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Ada Tidak Hebat Tidak Tidak Tidak Tidak Infeksi pelvis Ada (25%) Bisa ada Tidak Diatas 380C Ada bilateral Tidak besar Nyeri Tidak Ada (diatas 20.000) Tidak Tidak

(1) Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk penanggulangannya. (2) Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan yang cukup (dektrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah. (3) Setelah diagnosa jelas atau sangat disangka KET, dan keadaan umum baik atau lumayan, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan : dicari, dikleim, dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi), kemudioan diikat sebaik-baiknya. (4) Sisasisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat. (5) Berikan antibiotika yang cukup dan obat anti inflamasi. Komplikasi yang Mungkin Terjadi

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

KE & KET (a) Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang (recurrent bleeding). Ini merupakan indikasi operasi. (b) Infeksi (c) Sub ileus karena massa pelvis (d) Sterilitas. ``KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU`` (Kehamilan ektopik tuba yang ruptur) Gejala / tanda 1. Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda. 2. Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah 3. Pendarahan per vaginam (dapat juga tidak ada) 4. Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya pendarahan terjadi. 5. kadang disertai febris. Diagnosis 1. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhia, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada pendarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. 2. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touche, ada nyeri bila porsi digerakan (nyeri goyang porsio). 3. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urin B hCG (+), kuldosendesis (ditemukan darah di kavum Douglasis), USG. 4. Diagnosis pasti hanya ditegakan dengan laparotomi Diagnosis banding Hati hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda :mungkin : ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda akut abdomen sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan. FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM 9

KE & KET

Penatalaksanaan kehamilan ektopik dengan ruptur tuba 1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan tranfusi, infus, oksigen, kalau dicurigai ada infeksi, diberikan juga antibiotika. 2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahaan segera dengan laparatomi dan salpingetomi (memotong bagian tuba yang terganggu). Prognosis bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami seumumnya penyebab kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. KEHAMILAN SERVIKAL Kehamilan vertikal jarang terjadi. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi perdarahan tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang terjadi sangat berat, sehingga sering diperlukan tindakan histertomi total. Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal : 1. Kelenjar serviks harus ditemukan disebrang tempat implantasi plasenta 2. Tempat implantasi plsenta harus berada di bawah arteri utetina atau peritoneum viseralei uterus 3. Janin tidak boleh terdapat didaerah korpus uterus 4. Implantasi plasenta di diserviks harus kuat Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk Kriteria Klinis dari Palman & McElin (1959) untuk kehamilan sertivikal lebih dapat diterapkan secara klinis : 1. Ostium uteri internum tertutup 2. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian 3. Hasil konsepsi terletak didalam endoservisk FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM 10

KE & KET 4. Perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri 5. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour glass uterus). KEHAMILAN OVARIAL Kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar Kriteria Spiegelberg : 1. Tuba pada sisi kehamilan harus normal 2. Kantung janin harus terletak dalam ovarium 3. Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium 4. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum sukar ditentukan secara pasti. KEHAMILAN ABDOMINAL Menurut cara terjadinya bisa dibagi menjadi primer, yaitu implantasi terjadi sesudah dibuahi, langsung pada peritoneum atau kavum abdominal, dan skunder, yaitu bila embrio yang masih hidup dari tempat primer, misalnya karena abortus tuba atau ruptur tuba, tumbuh lagi didalam rongga abdomen. Kehamilan abdominal bisa mencapai a terme dan anak hidup, hanya sering menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus sudah meninggal sebelum cukup bulan, yang kemudian dapat mengalami degenerasi dan maserasi ; Infiltrasi lemak (Fatty) ; menjadi Lithopedion (membantu) ; atau menjadi fetus papyraceus. TERAPI : Setelah diagnosa ditegakkan sedini mungkin harus dilakukan laparatomi. Anak dikeluarkan dan tali pusat dipotong sependek mungkin, plasenta dibiarkan berada dalam rongga perut karena untuk mencegah perdarahan. Bila selamat, biasanya uri akan disertai dalam waktu beberapa bulan.

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

11

KE & KET Tampak uterus terdorong ke belakang dan implantasi plasenta sebagian besar pada dinding depan rahim. KEHAMILAN HETERETOPIK Adalah kehamilan Intra Uterin yang terjadi dalam waktu yang berdekatan dengan kehamilan ektopik, misalnya IUP dan kehamilan ektopik ; tuba kanan dan tuba kiri ; IUP dan kehamilan abdominal. ETIOLOGI Bisa terjadi dari pembuahan : Dua ova ; bulan ini dari ovarium kanan, bulan depan dari ovarium kiri. Dari satu ovarium keluar 2 ova : Bisa dari 2 Folikel de Graaf atau dari 1 Folikel de Graaf. Dalam satu kali ovulasi serentak keluar dua ovum dari ovaria kanan dan satu dari ovarium kiri. PROGNOSIS Bila diagnosa cepat ditegakkan umumnya baik, apalagi kalau cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkosa. MORTALITAS Sekarang kurang dari 1%. PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas daerah yang cukup. Di RS. Pirngadi Medan selama 1979-1981 dari 78 kasus KET angka kematian ibu adalah nihil (Daeng, 1982) ; Sastrawinata melaporkan angka kematian ibu 1,9% Pohan 7,2%. Sjahid dan Martohoesodo (1970) sebanyak 2 dari 120 kasus ; Tardjamin (1973) 4 dari 138 kasus. Hanya 60% dari wanita yang pernah dapat KET menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM 12

KE & KET Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.

DAFTAR PUSTAKA 1. Prof. Dr. Rustam Mochtar ; Sinopsis Obstetri Jilid I ; ECG ; Jakarta 1998. 2. James R. Scott, Philip. J. Disaia ; Buku Saku Obstetri dan Ginekologi ; Widya Medika ; Jakarta 1995. 3. Prof. Hanifa Wiknjosastro ; Ilmu Kandungan ; FKUI, Jakarta. 1994.

FK. UNBRAH, OBGYN RSUPM

13