1.

Definisi Dermatitis kontak iritan adalah efek sitotosik lokal langsung dari bahan iritan pada sel-sel epidermis, dengan respon peradangan pada dermis. Daerah yang paling sering terkena adalah tangan dan pada individu atopi menderita lebih berat. Secara definisi bahan iritan kulit adalah bahan yang menyebabkan kerusakan secara langsung pada kulit tanpa diketahui oleh sensitisasi. Mekanisme dari dermatis kontak iritan hanya sedikit diketahui, tapi sudah jelas terjadi kerusakan pada membran lipid keratisonit. Dermatitis kontak iritan merupakan reaksi peradangan setempat yang non-imunologik pada kulit sesudah mendapat paparan iritan baik satu kali maupun berulang. Paparan sekali (tidak disengaja atau kecelakaan) biasanya dari iritan asam, basa dan sebagainya. Sedangkan paparan berulang yang merusak kulit secara kumulatif misalnya iritan yang lebih kecil dosisnya. Menurut kelompok kami, dermatitis kotak iritan adalah reaksi peradangan yang timbul akibat terpapar suatu zat kimia yang dapat menimbulkan lesi. 2. Etiologi Penyebab timbulnya dermatitis kontak iritan cukup rumit dan biasanya melibatkan gabungan berbagai iritan. Iritan adalah substansi yang akan menginduksi dermatitis pada setiap orang jika terpapar pada kulit dalam konsentrasi, waktu dan frekuensi yang cukup. Iritasi pada kulit merupakan sebab terbanyak dari dermatitis kontak. Beberapa contoh iritan akibat kerja yang lazim dijumpai adalah sebagai berikut : a. Sabun, detergen, dan pembersih lainnya. b. Bahan-bahan industri, seperti petroleum, klorinat hidrokarbon, etil, eter, dan lain-lain. Faktor predisposisinya mencakup keadaan panas dan dingin yang ekstrim, kontak yang frekuen dengan sabun serta air, dan penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya. Penggunaan berulang dari sabun basa kuat dan produk industri dapat merusak struktur lunak pada sel. Asam dapat larut pada air dan menyebabkan dehidrasi pada kulit. Ketika kulit telah mengalami gangguan, pajanan dari bahan iritan lemah pun dapat menyebabkan inflamasi pada kulit. Besar intensitas dari inflamasi bergantung pada konsentrasi dari iritan dan lamanya terpajan dari bahan iritan tersebut. Iritan yang lembut dapat menyebabkan kulit kering, fissura, dan eritema. A mild eczematous reaction dapat timbul pada eksposure yang berkelanjutan. Pajanan yang berkelanjutan pada daerah seperti tangan, area diaper, atau pada sekeliling kulit yang terkadang menyebabkan eczematous inflamatour. Zat kimia kuat dapat menyebabkan reaksi yang berat. Masing-masing individu memiliki predisposisi yang berbeda terhadap berbagai iritan, tetapi jumlah yang rendah dari iritan menurunkan dan secara bertahap mencegah kecenderungan untuk menginduksi dermatitis. Fungsi pertahanan dari kulit akan rusak baik dengan peningkatan hidrasi dari stratum korneum (oklusi, suhu dan kelembaban tinggi, bilasan air yang sering dan lama) dan penurunan hidrasi (suhu dan kelembaban rendah). Tidak semua pekerja di area yang sama akan terkena. Siapa yang terkena tergantung pada predisposisi individu (riwayat atopi misalnya), personal higiene dan luas dari paparan. Iritan biasanya mengenai tangan atau lengan. 3. Patofisiologi Pada dermatitis kontak iritan kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi maupun fisik. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, dalam beberapa menit atau beberapa jam bahan-bahan iritan tersebut akan berdifusi melalui membran untuk merusak lisosom, mitokondria dan komponen-komponen inti sel. Dengan rusaknya membran lipid keratinosit maka fosfolipase akan diaktifkan dan membebaskan asam arakidonik akan membebaskan prostaglandin dan leukotrin yang akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi dari komplemen dan sistem kinin. Juga akan menarik neutrofil dan limfosit serta mengaktifkan sel mast yang akan

membebaskan histamin, prostaglandin dan leukotrin. PAF akan mengaktivasi platelets yang akan menyebabkan perubahan vaskuler. Diacil gliserida akan merangsang ekspresi gen dan sintesis protein. Pada dermatitis kontak iritan terjadi kerusakan keratinosit dan keluarnya mediator- mediator. Sehingga perbedaan mekanismenya dengan dermatis kontak alergik sangat tipis yaitu dermatitis. Kontak iritan tidak melalui fase sensitisasi. Ada dua jenis bahan iritan yaitu : iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menimbulkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hampir semua orang, sedang iritan lemah hanya pada mereka yang paling rawan atau mengalami kontak berulang-ulang. Faktor kontribusi, misalnya kelembaban udara, tekanan, gesekan dan oklusi, mempunyai andil pada terjadinya kerusakan tersebut. (Hetharia, Rospa. Halaman 95-96) 4. Manifestasi Klinis Dua jenis bahan iritan, maka dermatitis kontak iritan juga ada dua macam yaitu dermatitis kontak iritan akut dan dermatitis kontak iritan kronis. Dermatititis kontak iritan akut. Penyebabnya iritan kuat, biasanya karena kecelakaan. Kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel, atau bula. Luas kelainan umumnya sebatas daerah yang terkena, berbatas tegas. Pada umumnya kelainan kulit muncul segera, tetapi ada segera, tetapi ada sejumlah bahan kimia yang menimbulkan reaksi akut lambat misalnya podofilin, antralin, asam fluorohidrogenat, sehingga dermatitis kontak iritan akut lambat. Kelainan kulit baru terlihat setelah 12-24 jam atau lebih. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari (dermatitis venenata); penderita baru merasa pedih setelah esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sorenya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis. Dermatitis kontak iritan kronis atau dermatitis iritan kumulatif, disebabkan oleh kontak dengan iritan lembah yang berulang-ulang (oleh faktor fisik, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin; juga bahan contohnya detergen, sabun, pelarut, tanah, bahkan juga air). Dermatitis kontak iritan kronis mungkin terjadi oleh karena kerjasama berbagai faktor. Bisa jadi suatu bahan secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi bila bergabung dengan faktor lain baru mampu. Kelainan baru nyata setelah berhari-hari, berminggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun kemudian. Sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan faktor paling penting. Dermatitis iritan kumulatif ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan. Gejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis) dan likenifikasi, batas kelainan tidak tegas. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang mengalami kontak terus menerus dengan deterjen. Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah kelainan dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian. Banyak pekerjaan yang beresiko tinggi yang memungkinkan terjadinya dermatitis kontak iritan kumulatif, misalnya : mencuci, memasak, membersihkan lantai, kerja bangunan, kerja di bengkel dan berkebun. 5. Pemeriksaan Diagnostik Pengkajian pasien gangguan alergik umumnya mencakup pemeriksaan darah, sediaan apus sekresi tubuh test kkulit dan RASt (Radioallergosorbent test) hasil pemeriksaan darah akan memberikan data-data yang suportif untuk pelbagai kemungkinan diagnostik, kendati demikian tes darah hasil laboratorium bukan Kriteria utama dalam pemeriksaan gangguan alergik. Pemeriksaan awal dapat mencakup pemeriksaan ini : Hitung darah lengkap dan hitung jeniseosinofil dalam keadaan normal merupakan 1% sampai 4% dari jumlah total sel darah putih. Tingkat antara 5% sampai 15% adalah nonspesifik tetapi benar-benar menunjukkan reaksi alergik. Eosinofilia sedang 15%hingga 40% leukosit dalam darah sebagai eosinofel ditemukan pada pasien gangguan alerik disamping pasien gangguan malignitas, immunodefisiensi, infeksi

parasit, penyakit jantung congenital, dan pada pasien yang mengalamidialisis peritoneal. Kadar total serum Ig E, kadar total serum IgE, yang tinggi mendukung diagnosis penyakit atopik ; kendati demikian, kadar IGE yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosisi gangguan alergik. Kadar IgE tidak sesensitif pemeriksaan PRIST (paper radio immunosorbent test) dan ELISA (Enzyme-linked immunosrbent assay). Tes kulit. Tes kulit mencakup penyuntikan intra dermal atau aplikasi superficial yang dilakukan secara bersamaan waktunya pada tempat-tempat terpisah dengan menggunakan beberapa jenis larutan. Larutan ini masing-masing mengandung antigen yang mewakili suatu jenis alergen, termasuk tepung sari. Tes provokasi, tes provokasi meliputi pemberian allergen secara langsung pada mukosa respiratorius dengan mengamati respon target tersebut. Tipe pengujian ini sangat membantu dalam mengena allergen yang bermakna secara klinis pada pasien-pasien dengan hasil positif, kekurangan yang utama pada tipe pengujian ini adalah keterbatasan satu antigen persesi dan risike timbulnya gejala yang berat, khususnya bronkhospasme pada pasien asma. Tes radioallergosorbent, merupakan test pemeriksaan kadar IgE. Spesifik allergen. Sample serum pasien dikenakan dalam jumlah kompleks allergen yang dicurigai. Jika terdapat antibody, kompleks ini akan berikatan dengan allergen yang berlabel-radio aktif (Smeltzer, Suzanne C, halaman 1760-1763) 6. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis. 1) Kortikosteroid 2) Antihistamin 3) Krim hidrofilik atau vaselin 4) Kortikosteroid topical 5) Antibiotik b. Penatalaksanaan Keperawatan. 1) Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemberian jenis obat-obatan seperti Kortikosteroid, Radiasi ultraviolet, Imunosupresif topical, Siklosporin A, Antibiotika dan antimikotika, Pengobatan sistemik sesuai dengan medik. 2) berikan pendidikan kesehatan kepada klien bahwa gejala gatal berhubungan dengan penyebanya (misal keringnya kulit) dan prinsip terapinya (misal hidrasi) dan siklus gatalgaruk-gatal-garuk. Rasionalisasi dengan mengetahui proses fisiologis dan psikologis dan prinsip gatal serta penangannya akan meningkatkan rasa kooperatif 3) hindarkan binatang peliharaan. Rasionalisasi jika alergi terhadap bulu binatang sebaiknya hindari memelihara binatang atau batasi keberadaan binatang di sekitar area rumah. dan lain-lain. 7. Pencegahan Pencegahan dermatitis kontak berarti menghindari kontak dengan zat seperti poison ivy atau sabun keras yang dapat menyebabkan hal itu. Strategi pencegahan meliputi: a. Bilas kulit dengan air dan gunakan sabun ringan jika dermatitis karena kontak dengan suatu zat. Usahakan mencuci untuk menghapus banyak iritan atau alergen dari kulit Anda. Pastikan untuk membilas sabun sepenuhnya dari tubuh Anda. b. Kenakan kapas atau sarung tangan plastik ketika melakukan pekerjaan rumah tangga untuk menghindari kontak dengan pembersih atau larutan. c. Jika di tempat kerja, memakai pakaian pelindung atau sarung tangan untuk melindungi kulit Anda terhadap senyawa berbahaya. d. Oleskan krim atau gel penghalang untuk kulit Anda untuk memberikan lapisan pelindung. Juga, gunakan pelembab untuk mengembalikan lapisan terluar kulit dan untuk mencegah penguapan kelembaban.

e. Gunakan deterjen ringan, tanpa wewangian saat mencuci pakaian, handuk dan selimut. Coba lakukan siklus bilas tambahan pada mesin cuci. (http://medicastore.com/penyakit/74/Dermatitis_Kontak.html) 8. Penyimpangan KDM

A. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Untuk menetapkan bahan kimia penyebab dermatitis kontak iritan diperlukan anamnesis yang teliti, riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik dan uji tempel. Pada anamnesis perlu juga ditanyakan riwayat atopi, perjalanan penyakit, pekerjaan, hobi, riwayat kontaktan dan pengobatan yang pernah diberikan oleh dokter maupun dilakukan sendiri, obyek personal meliputi pertanyaan tentang pakaian baru, sepatu lama, kosmetika, kaca mata, dan jam tangan serta kondisi lain yaitu riwayat medis umum dan mungkin faktor psikologik. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya eritema, edema dan papula disusul dengan pembentukan vesikel yang jika pecah akan membentuk dermatitis yang membasah. Lesi pada umumnya timbul pada tempat kontak, tidak berbatas tegas dan dapat meluas ke daerah sekitarnya. Karena beberapa bagian tubuh sangat mudah tersensitisasi dibandingkan bagian tubuh yang lain maka predileksi regional diagnosis regional akan sangat membantu penegakan diagnosis. Kriteria diagnosis dermatitis kontak alergik adalah : a. Adanya riwayat kontak dengan suatu bahan satu kali tetapi lama, beberapa kali atau satu kali tetapi sebelumnya pernah atau sering kontak dengan bahan serupa. b. Terdapat tanda-tanda dermatitis terutama pada tempat kontak. c. Terdapat tanda-tanda dermatitis disekitar tempat kontak dan lain tempat yang serupa dengan tempat kontak tetapi lebih ringan serta timbulnya lebih lambat, yang tumbuhnya setelah pada tempat kontak. d. Rasa gatal e. Uji tempel dengan bahan yang dicurigai hasilnya positif. 2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan kulit. b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Inflamasi dermatitis, respon menggaruk. c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit. d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat penyakit. e. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. 3. Intervensi dan Rasional a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan kulit,ditandai dengan : 1) Keluhan nyeri 2) Klien tampak meringis 3) Klien tampak melindungi diri akibat nyeri Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan kriteria: 1) Pernyataan verbal klien bahwa nyeri berkurang atau terkontrol. 2) Tanda vital dalam batas normal 3) Ekspresi tenang/nyaman

Intervensi dan rasional: 1) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi dan terjadinya komplikasi. 2) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil. 3) Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat. Meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping. 4) Berikan tindakan kenyamanan dasar, contohnya pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering. Meningkatkan relaksasi; menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum 5) Anjurkan penggunaan teknik manajemen stress Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis. b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Inflamasi dermatitis, respon menggaruk ditandai dengan : 1) Adanya skuama kering, basah atau kasar. 2) Adanya krusta kekuningan dengan bentuk dan besar bervariasi. Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperatawan selama 324 jam diharapkan kerusakan integritas kulit dapat membaik dengan kriteria hasil: 1) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka yang terdapat lesi. 2) Tidak adanya tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor, dolor, tumor, fungsi lausea. 3) Menunjukkan regenerasi jaringan kulit. Intervensi dan rasional: 1) Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritama. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak. 2) Anjurkan agar permukaan kulit tetap kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun. Area lembab, terkontaminasi memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi. 3) Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, salep, dan bedak kecuali diijinkan dokter. Dapat meningkatkan iritasi atau reaksi secara nyata. 4) Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban atau ekskresi. Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan. 5) Berikan obat sesuai indikasi: Antihistamin. Menghilangkan gatal. c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, ditandai dengan: 1) Demam 2) Luka terdapat eksudat Tujuan dan kriteria hasil: Setelalah melakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, infeksi dapat di hindari dengan kriteria hasil: 1) Tanda-tanda vital dalam batas normal 2) Tidak adanya tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor, dolor, tumor, fungsi lausea. Intervensi dan rasional: 1) Awasi atau batasi pengunjung bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung

bila perlu. Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung. Masalah resiko infeksi harus seimbang mengalawan kebutuhan pasien utuk dukungan keluarga dan sosialisasi. 2) Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesai indikasi. Tergantung tipe/luasnya luka dan isolasi dapat direntang dari luka sederhana/kulit sampai komlpit/sebaiknya untuk menurunkan resiko kontaminasi silang/ terpajannya pada florea bakteri multipel 3) Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien. Mencegah kontaminasi silang; menurunkan resiko infeksi. 4) Periksa luka tiap hari, periksa/catat perubahan penampilan, bau, atau kualitas drainase. Mengidentifikasi adanya penyembuahan dan memberikan deteksi dini infeksi. 5) Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekwensi kedalaman pernafasan sehubungan dengan perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit dan hipoglikemia dan glikosuria. Indikasi sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi. d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat penyakit, ditandai dengan : 1) Klien merasa malu. 2) Tidak melihat / menyentuh bagian tubuh yang terganggu. 3) Menyembunyikan bagian tubuh secara berlebihan. 4) Perubahan dalam keterlibatan sosial. Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam, diharapkan klien dapat menerima perubahan citra tubuhnya , dengan kriteria hasil: 1) Menyatakan perasaan tentang penyakitnya. 2) Membuat gambaran diri lebih nyata. 3) Mengakui diri sebagai individu yang mempunyai tanggung jawab sendiri. Intervensi dan Rasional: 1) Kaji persepsi klien tentang kondisi tubuhnya saat ini. Alat dalam mengidentifikasi/mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif. 2) Catat bahas tubuh non verbal, prilaku negatif/bicara sendiri. Kaji prilaku diri. Dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut/intervensi lebih intensif. 3) Pertahankan tindakan tenang, meyakinkan, akui terima pengungkapan perasaan terhadap dirinya. Dapat membantu menghilangkan takut pasien akan rasa malu, sulit bergaul, ketidakmampuan berkomunikasi dengan orang lain. 4) Ajurkan pasien untuk menerima situasi pada tahap masalah yang kecil. Merasa sehat/mengalami kesulitan dalam mengatasi gambaran yang lebih besar tatapi dapat mengatasi satu bagian pada saat itu. 5) Anjurkan orang terdekat untuk mengobati pasien secara baik dan tidak sebagai orang yang depresi. Penyimpangan harga diri dapat tidak disadari penguatannya. e. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurangnya sumber informasi, ditandai dengan : 1) Pasien sering bertanya / minta informasi. 2) Pernyataan salah tentang dermatitis kontak iritan.

Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 145 Menit, Diharapkan klien mengetahui tentang penyakitnya dengan kriteria hasil: 1) Klien dapat menjelaskan kembali tentang penyakitnya dengan menggunakan bahasanya sendiri. 2) Klien tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya. Intervensi dan rasional: 1) Kaji ulang prognosis harapan yang akan datang. Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan info. 2) Diskusikan harapan pasien kembali kerumah, bekerja, dan aktivitas normal. Pasien sering mengalami kesulitan memutuskan pulang. Masalah sering terjadi yang mempengaruhi keberhasilan menilai tindakan hidup normal. 3) Identifikasi keterbatasan spesifik aktivitas sesuai individu. Kemungkinan pembatasan tergantung pada berat/cedera dan tahap penyembuhan. 4) Anjurkan pasien atau keluarga pasien tentang kelelahan, kebosanan, emosi labil, masalah pengambilang keputusan. Memberi informasi tentang kemungkinan diskusi/interaksi dengan penasehat profesional yang tepat. Memberikan pandangan terhadap beberapa masalah pasien/orang terdekat dapat menambah/membantu mereka menjadi waspada bahwa batuan/pertolongan tersedia bila perlu. 5) Tekankan perlunya/pentingnya mengevaluasi/rehabilitasi. Dukungan jangka panjang dengan evaluasi ulang pentingnya dan perubahan terapi dibutuhkan untuk mencapai penyembhan optimal. BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dermatitis kontak iritan adalah efek sitotosik lokal langsung dari bahan iritan pada sel-sel epidermis, dengan respon peradangan pada dermis. Dermatitis kontak iritan ini disebabkan oleh terpapan oleh zat-zat kimia seperti: a. Sabun, detergen, dan pembersih lainnya. b. Bahan-bahan industri, seperti petroleum, klorinat hidrokarbon, etil, eter, dan lain-lain. Dermatitis kontak iritan ini dapat dicegah yaitu dengan cara: Bilas kulit dengan air dan gunakan sabun ringan jika dermatitis karena kontak dengan suatu zat. Usahakan mencuci untuk menghapus banyak iritan atau alergen dari kulit Anda. Pastikan untuk membilas sabun sepenuhnya dari tubuh Anda, Jika di tempat kerja, memakai pakaian pelindung atau sarung tangan untuk melindungi kulit Anda terhadap senyawa berbahaya. Gunakan deterjen ringan, tanpa wewangian saat mencuci pakaian, handuk dan selimut. Coba lakukan siklus bilas tambahan pada mesin cuci. B. Saran Dari pembahasan diatas, maka penulis dapat memberikan saran kepada pembaca, diantaranya yaitu: 1. Untuk menjaga kontak langsung dengan bahan kimia yang memiliki konsentrasi tinggi terutama bagi orang-orang yang memiliki riwayat alergi sebelumnya agar dapat terhindar dari penyakit dermatitis kontak iritan. 2. Selalu menjaga kebersihan diri saat terpapar dengan bahan kimia. 3. Segera memeriksakan diri bila terkena dermatitis kontak iritan.

DAFTAR PUSTAKA Hetharia, Rospa. 2009. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta:Trans Info Median Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan Pasien. Jakarta:EGC Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC http://medicastore.com/penyakit/74/Dermatitis_Kontak.html http://www.irwanashari.com/2009/09/dermatitis-kontak-iritan.html

http://healthiskesehatan.blogspot.com/2011/03/jenis-dermatitis-kontak.html Definisi Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan (substansi) yang menempel pada kulit. Jenis Dikenal dua macam jenis dermatitis kontak yaitu dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergik; keduanya dapat bersifat akut maupun kronis. Dermatitis Kontak Iritan Epidemiologi Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita dermatitis kontak iritan diperkirakan cukup banyak, namun angkanya secara tepat sulit diketahui. Hal ini disebabkan antara lain oleh banyak penderita dengan kelainan ringan tidak datang berobat. Etiologi Penyebab munculnya dermatitis jenis ini ialah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, detergen, minyak pelumnas, asam, alkali dan serbuk kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul, daya larut, konsentrasi, vehikulum, serta suhu badan iritan tersebut, juga dipengaruhi oleh faktor lain. Faktor yang dimaksud yaitu lama kontak, kekrapan (terus meneru atau berselang), adanya oklusi menyebabkan kulit lebih permeable, demikian pula gesekan dan trauma fisis. Suhu dan kelembaban udara juga berpengaruh. Faktor manusia juga berpengaruh pada dermatitis kontak iritan misalnya perbedaan penebalan kulit di berbagai tempat menyebabkan perbedaan permeabilitas; usia (anak di bawah 8 tahun lebih mudah teriritasi); ras (kulit hitam lebih tahan dibandingkan kulit putih); jenis kelamin (insidens dermatitis kontak iritan lebih tinggi pada wanita ); penyakit kulit yang pernah atau sedang dialami (ambang rangsang terhadap bahan iritan turun). Misalnya dermatitis atopik. Patogenesis Kelainan kulit akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi maupun fisik. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan mengubah daya ikat kulit air kulit. Keadaan ini akan merusaksel epidermis.

Ada dua jenis bahan iritan yaitu : iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menimbulkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hamper semua orang. Sedang iritan lemah hanya pada mereka yang paling rawan atau mengalami kontak berulang-ulang. Faktor kontribusi, misalnya kelembaban udara, tekanan, gesekan, dan oklusi, mempunyai andil pada terjadinya kerusakan tersebut. Gejala Klinis Sebagaimana disebutkan di atas bahwa ada dua jenis bahan iritan, maka dermatitis kontak iritan juga dibagi menjadi dua macam yaitu dermatitis kontak iritan akut dan dermatitis kontak iritan kronis. Dermatitis Kontak Iritan Akut Penyebabnya iritan kuat, biasanya kerena kecelakaan. Kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel, atau bulla. Luas kelainan umumnya terbatas daerah yang terkena, berbatas tegas. Pada umumnya kelainan kulit muncul segera, tetapi ada sejumlah bahan kimia yang menimbulkan reaksi akut lambat misalnya podofilin, antralin, asam fluorohidrogenat, sehingga dermatitis kontak iritan akut lambat. Kelinan kulit baru terlihat setelah 12-24 jam atau lebih. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari (dermatitis venenata); penderita baru merasa pedih setelah esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sore harinya sudah menjadi vesikel bahkan nekrosis. Dermatitis Kontak Iritan Kronis Nama lain ialah dermatitis iritan kumulatif, disebabkan oleh kontak dengan iritan lemah yang berulang-ulang (oleh faktor fisik, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin; juga bahan, contohnya detergen, sabun, pelarut, tanah bahkan juga air). Dermatitis kontak iritan kronis mungkin terjadi oleh Karen kerja sama berbagai faktor. Bisa jadi suatu bahan yang secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi bila bergabung dengan faktor lain baru mampu. Kelainan baru nyata setelah berhari-hari, berminggu-minggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun kemudian. Sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan factor paling penting. Dermatitis iritan kumulatif ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan. Gejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuam lambat laun kulit tebal ( hyperkeratosis) dan likenifikasi, batas kelainan tidak tegas, bila retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang mengalami kontak terus-menerus dengan deterjen. Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit bkering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah kelainan dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian. Banyak pekerjaan yang berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya dermatitis kontak iritan kumulatif, misalnya : mencuci, memasak, membersihkan lantai, kerja bangunan, kerja di bengkel, dan berkebun. Histopatologi

Gambaran histologik dermatitis kontak iritan tidak karakteristik. Pada dermatitis kontak iritan akut (oleh iritan primer), dalam dermis terjadi vasodilatasi dan sebukan sel mononuclear di dermis bagian atas. Eksositosis di epidermis disertai spongiosis dan edema intrasel, dan akhirnya terjadi nekrosis epidermal. Pada keadaan berat kerusakan epidermis ini dapat menimbulkan bulla sub epidermal. Diagnosis Diagnosis dermatitis kontak iritan didasarkan atas anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis. Dermatitis kontak iritan akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya, dermatitis kontak iritan kronis, timbulnya lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang laus, sehingga ada kalanya sulit dibedakan dengan dermatitis kontak alergi. Untuk ini diperlukan uji temple dengan bahan yang dicurigai. Pengobatan Upaya pengobatan dermatitis kontak iritan yang terpenting adalah menyingkirkan pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekani, fisik, maupun kimawi. Bila hal ini dapat dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka dermatitis kontak iritan akan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan topical, mungkin cuku[ dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering. Apabila diperluka, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topical, misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan yang kronis bisa diawali dengan kortikosteroid yang lebih kuat. Pemakaian alat pelindung yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan, untuk mencegah kontak dengan bahan tersebut. Prognosis Bila bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan sempurna, maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada dermatitis kontak iritan kronis yang penyebabnya multifactor.

Serangga Tomcat Penyebab Dermatitis Paederus pada Anak

PENDAHULUAN Dermatitis Paederus disebut juga dermatitis linier atau dermatitis linearis, merupakan iritasi kulit akibat kontak dengan hemolimf (darah kumbang) rove beetle (kumbang penjelajah) yang termasuk kelompok genus paederus. Nama lokal lain : tomcat, spider-lick., whiplash dermatitis, dan Nairobi dermatitis fly. Dermatitis Paederus merupakan dermatitis kontak iritan akut yang dapat sembuh dengan sendirinya, timbul akibat paparan toksin pederin. Kumbang ini menyerang semua kelompok umur, (bisa menyerang bayi, anak-anak maupun orang dewasa), jenis kelamin, ras, dan berbagai kondisi ekonomi, tergantung aktivitas dan habitat serangga. Rasio untuk laki-laki: perempuan adalah 1.8:1 dan rasio anak-anak dibanding dewasa adalah 1.4:1. Sebagian besar kasus adalah pada anak di usia 7 sampai 12 tahun Kejadian kasus banyak terjadi pada masa bulan-bulan akhir tahun atau setelah musim hujan. Bertambahnya jumlah kumbang penjelajah ini menunjukkan adanya perubahan keseimbangan lingkungan hidup akibat alih fungsi lahan atau perubahan cuaca ekstrem seperti musim hujan yang berkepanjangan.

KUMBANG PAEDERUS Serangga penyebab dermatitis yaitu tomcat atau kumbang penjelajah (Paederus littorarius, Paedreus fuscipes). Ukuran dewasa kumbang ini panjang 7-10 mm, lebar 0.5 mm, terdapat warna hitam pada kepala, abdomen bawah, dan elytral (daerah meliputi sayap dan sepertiga segmen abdomen), terdapat warna merah pada toraks dan abdomen atas. Dalam klasifikasinya kumbang ini masuk dalam klas insekta, ordo Coleoptera, famili Staphylinidae, genus Paederus yang keberadaanya umum di seluruh dunia, khususnya banyak ditemukan di daerah tropis. Kumbang ini sesungguhnya tergolong serangga berguna karena berperan sebagai predator aktif pada beberapa serangga pengganggu tanaman padi, seperti wereng batang coklat, wereng punggung putih, wereng zigzag, wereng hijau dan hama kedelai yang banyak terdapat di iklim tropis. Kumbang dewasa berpindah dari habitatnya dengan berjalan di permukaan tanah atau melalui tajuk tanaman. Tomcat seringkali muncul saat hari menjelang petang. Pada malam hari ia tertarik pada lampu pijar dan neon, dan sebagai akibatnya, secara tidak sengaja bersentuhan dengan kehidupan manusia. Kumbang ini akan menjadi penggganggu utama ketika jendela atau pintu bangunan rumah dibiarkan terbuka.

ETIOPATOGENESIS

Kumbang ini tidak menggigit maupun menyengat. Racun dikeluarkan saat kumbang tergencet, atau tidak sengaja tertekan. Paparan secara langsung maupun tidak langsung (penyebaran toksin melalui tangan atau melalui handuk, baju, atau alat lain yang tercemar oleh racun serangga tersebut) terhadap racun dapat menyebabkan iritasi pada kulit atau mata. Darah kumbang (hemolimf) mengandung racun hewan yang berbahaya yang disebut pederin (C24H43O9N), yang toksisitasnya 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan racun kobra. Dalam bentuk kering masih bersifat toksis hingga 8 tahun. Respon inflamasi pada kulit akibat paparan toksin tersebut mengaktifkan mediator inflamasi tanpa keterlibatan sel T memori ataupun immunoglobulin spesifik. Terjadi pelepasan sitokin terutama berasal dari keratinosit, yang menimbulkan sensasi/rasa panas pada regio kulit yang terkena diikuti oleh plak eritematosa dengan lesi melepuh yang muncul 12-36 jam berikutnya. Lesi akan mengering menjadi krusta dalam waktu seminggu. Respon hipersensitifitas IgE-mediated sistemik sangat jarang terjadi.

GEJALA KLINIS Bentuk dermatitis yang timbul berupa dermatitis linearis atau whiplash dermatitis. Pada daerah leher lesi berbentuk Y-shaped kissing lesion. Lesi yang dangkal tidak akan menimbulkan skar, namun bila dermis terlibat akan muncul ulserasi. Kadang kelainan sulit dibedakan shingles atau herpes zoster, perbedaannya adalah pada pola distribusinya yang tidak mengikuti pola alur saraf. Lesi vesikuler akut akan sembuh sempurna dalam kurun waktu 10 hingga 12 hari, dengan bercak kehitaman pasca-inflamasi yang bersifat transien. Lokasi lesi terbanyak di kepala 35%, kemudian di ekstremitas atas 31%, tubuh 18%, ekstremitas bawah 14% dan paha 2%. Gejala dermatitis Paederus ini bisa ringan, sedang berat dan bisa disertai infeksi sekunder di daerah yang terkena. Gejala ringan, terdapat sedikit eritema yang dimulai pada 24 jam dan berlangsung selama sekitar 48 jam. Pasien mengeluh rasa pedas, panas, dan gatal. Gejala sedang terdapat eritema mulai sekitar 24 jam setelah kontak, setelah sekitar 48 jam, diikuti tahap vesikular, dengan lepuh yang membesar secara bertahap dan mencapai maksimal dalam 48 jam. Vesikula mengering selama sekitar 8 hari, terkelupas meninggalkan bekas halus, hiperpigmentasi linier dengan kerutan pada daerah kulit yang terkena yang dapat bertahan selama satu bulan atau lebih. Gejala berat terdapat lecet dan bekas luka berpigmen biasanya lebih luas. Racun dapat mengakibatkan neuralgia, arthralgia, demam, dan muntah. Eritema dapat bertahan hingga beberapa bulan. Gejala lain meliputi konjungtivitis toksik dengan sekrit mukoid. Kontak pederin dengan kornea menyebabkan keratitis punctata superficial biasanya disertai perdarahan subkonjungtiva karena mekanik (garukan berlebihan pada mata).

GEJALA KLINIS PADA ANAK Pada bayi atau anak yang gemuk, dermatitis nampak sebagai pola mirror image karena kontak toksin pada daerah lipatan kulit, disebut juga sebagai kissing lesion yaitu sepasang lesi

kulit yang sama yang terjadi akibat lesi kulit pertama menempel pada kulit yang lain. Pada kejadian luar biasa pada anak sekolah dasar menunjukkan dermatitis kontak muncul dalam waktu 24 jam setelah paparan terhadap kumbang, dan rasa terbakar dalam 4 jam. Daerah kulit yang sering terserang adalah daerah kulit yang terbuka seperti wajah, leher, atau ekstremitas. Sering disertai dermatitis periorbital. Prosentase keluhan yang sering adalah rasa gatal 87,9%, rasa terbakar 57,6%, edema periorbital 57,6%, plak eritematosa dengan vesikel pada ekstremitas 57,6%, plak eritematosa dengan vesikel di punggung 36,4%, plak eritematosa dengan vesikel pada tengkuk 24,2%, dan plak eritematosa dengan vesikel pada perut 6.1%.

DIAGNOSIS BANDING Kewaspadaan dermatitis kontak ini penting untuk mencegah misdiagnosis. Gejala klinis dermatitis paederus menyerupai herpes simplex, herpes zoster, alergi akut, tluka bakar karena zat cair khusus, dan dermatitis kontak iritatif. Aspek pengelolaannya sangat berbeda pada tiap kasus tersebut.

PENGELOLAAN Karena lesi yang disebabkan oleh Paederus hanya "dermatitis kontak iritan", pendekatan yang masuk akal adalah: cuci bagian yang terkena dengan sabun mandi dan air bersih dapat mencegah munculnya dermatitis linearis atau bentuk yang lebih berat. Untuk menghilangkan iritasi berikan steroid topikal dan antihistamin oral. Pemberian salep antibakteri atau antibiotik oral karena sebagian besar spesies Paederus bersimbiosis dengan bakteri gram negatif yang mungkin mencemari area yang terkena toksin pederin.

PENCEGAHAN Untuk mencegah manusia kontak dengan kumbang/pederin, maka tindakan untuk penencegahan antara lain dengan: hindari kontak kumbang tersebut langsung dengan area kulit Bila kumbang tersebut hinggap di badan kita, cobalah untuk mengusirnya dengan hatihati (misalnya, meniupnya pergi, mencoba untuk kumbang berjalan ke secarik kertas dan kemudian membuangnya, dll), dan mencuci daerah kulit yang kontak dengan kumbang tersebut. Jika kita menghancurkan kumbang itu, maka cuci tangan yang kontak dengan kumbang itu, juga pakaian yang mungkin telah terkontaminasi dengan pederin. Jika kita berpikir bahwa kumbang tersebut kontak/hancur tetapi tidak yakin jika hal ini terjadi (misalnya saat tidur), maka kita perlu segera mandi dan mencuci seprai dan pakaian. Matikan lampu neon atau beralih ke lampu pijar. Menjaga pintu dan jendela tertutup. Tidur di dengan kelambu. Periksa sebelum tidur barangkali ada kumbang (terutama pada dinding dan plafon

area sekitar lampu).Jika kita melihat ada kumbang, bunuh kumbang tersebut. Alat untuk membunuh kemudian dimasukkan kedalam kantong plastik dan buang di tempat sampah.

REFERENSI

1. Al-Dhalimi, M.A. 2008. Paederus Dermatitis in Najaf Province of Iraq. Saudi Med. J., Vol. 29 (10), pgs. 1490-1493. 2. Burns, DA.. 2009..Diseases Caused by Arthropods and Other Noxious Animals, in DA Burns,SM Breathnach, NH Cox and CEM Griffi (ed): Rooks Textbook of Dermatology, 8th edition.Chap. 38, pp 38.1-38.61. Blackwell Publishing. 3. Chambers, J.A. 2003. Staphylinid Beetle Dermatitis in Operation Enduring Freedom. J. Spec. Ops. Med., Vol. 3(4). pgs. 43-46. 4. Dursteler, B.D., R.A. Nyquist. 2004. Outbreak of Rove Beetle (Staphylinid) Pustular Contact Dermatitis in Pakistan among deployed U.S. Personnel. Milit. Med., Vol. 169(1), pgs. 57-60. 5. Mokhtar N, Singh R, Ghazali W. 1993. Paederus Dermatitis Amongst Medical Students in USM, Kelantan. Med J Malaysia vol 48 no 4. 6. Rahmah E, Norjaiza MJ. 2008. An outbreak of Paederus dermatitis in a primary school, Trengganu, Malaysia. Malaysian J Pathol;30(1):53-6 7. Verma R, Agarwal MS. 2006. Blistering Beetle Dermatitis: An Outbreak. MJAFI;62:42-4 8. Qadir SNR, Raza N, Rahman SB. Paederus Dermatitis In Sierra Leone. Dermatology Online Journal 12 (7):9

http://ariechandra.wordpress.com/2009/12/13/blister-beetle-dermatitis-paederus-dermatitis/ Paederus dermatitis, dikenal sbg dermatitis linearis / lecet kulit kumbang adlh dermatitis kontak iritan khas ditandai oleh erythematous & tiba2 mengalami lesi pada area terbuka dari tubuh. Penyakit ini dipicu oleh serangga yg termasuk ke dalam genus Paederus. Blister Beetle Dermatitis (Paederus Dermatitis) Kumbang ini tdk menggigit / menyengat, tapi kebetulan waktu kulit kumbang hancur yg memicu pelepasan dari cairan yg berisi paederin, menyebabkan kerusakan potensial. Dpt kena manusia jika menyentuh / menghancurkan kumbang tersebut. Hal ini terjadi pd kulit setelah kontak dgn salah satu dari beberapa jenis kumbang, yg berasal dari keluarga Meloidae & Oedemeridae. Jenis kumbang ini mengeluarkan zat kimia yg menyebabkan iritasi kulit & menyebabkan bengkak. Dpt mengenai manusia jika menyentuh / menghancurkan kumbang tersebut. Hujan menyebabkan kumbang keluar dari sarangnya. Jadi pada musim penghujan, kumbang ini akan nampak byk. Diantaranya dikenal dgn nama Paederus Littoralis (Kumbang Kalajengking). Paederus Littoralis (Kumbang Kalajengking) Ada byk ukuran dari kecil (2-3 mm) sampai besar (25 mm), & kebanyakan adalah pemangsa. Sering ditemukan pada tanam-tanaman budidaya. Di Indonesia ukurannya sedang, sekitar 10 mm. Punyai rahang tajam yg berguna untuk menangkap serangga lain. Kumbang ini mencari telur, ulat muda & serangga lain untuk makanannya. Dapat dijumpai pada tanaman maupun di tanah. Kebanyakan kumbang kecil aktif sepanjang hari. Kumbang besar (lebih dari 15 mm) umumnya aktif malam hari. Daur hidup. Bentuk larva (lundi) rata & lembut. Lundi memburu ulat kecil, telur serangga & beberapa binatang lain. Setelah mengganti kulitnya 5 x, lundi berubah jadi kepompong baru jadi dewasa. Gejala

lesi eritematosa dan bulosa akibat kontak dengan rove beetle

lesi eritematosa akibat kontak dengan rove beetle Dermatitis ini dpt terjadi pada semua umur tanpa terpengaruh dari jenis kelamin, semua umur, ras / kondisi sosial, & tergantung pada kegiatan pasien & habitat serangga. Insiden kasus dilaporkan mengikuti musim hujan. Dermatitis ini sering berlangsung tanpa disadari. Lesi adalah erythematous & edematous yg dapat linier, memberi penampilan seperti pukulan cemeti. Vesikula umumnya muncul ke tengah plak. Gejala yg sering dilaporkan terutama terjadi pada tubuh bagian atas & wajah. Kemungkinan penyebab atipikal dari varian Paederus Dermatitis ini adalah : 1. Kontak dgn spesies yg berbeda Paederus.

lesi eritematosa dan bulosa akibat kontak dengan rove beetle 2. Kontak berulang selama jangka waktu yg singkat. 3. Adanya gangguan yg mendasari seperti dermatitis atopik. 4. Penggunaan sumber alam yg penuh dgn air. 5. Sebuah fenomena kekebalan menghasilkan suatu pola reaksi eczematized. Gejala umum : pembengkakan & rasa panas pada bagian kulit yg terkena. Setelah beberapa waktu, kulit dpt berubah hitam / jadi terinfeksi bahkan dpt timbul jaringan parut. Pencegahan dan Pengobatan Pencegahan: Adapun cara yg dpt digunakan: 1. Belajar untuk mengenali & hindari kumbang paederus dgn tdk menghancurkan serangga ini jika kena kulit. 2. Pintu ditutup rapat jika perlu pasang kasa sehingga mengurangi masuknya kumbang ke dlm bangunan. 3. Tidur gunakan kelambu hingga mengurangi kemungkinan kumbang jatuh pada kulit waktu tidur. 4. Buat jaring dibawah lampu untuk mencegah kumbang jatuh ke manusia. 5. Hindari menghancurkan kulit kumbang / memanipulasi dgn menggosok mata. Jika kumbang mendarat di kulit, coba untuk menghapus dgn lembut (contoh: meniupnya pergi, cobalah u/ mendapatkan kumbang sewaktu dia berjalan dgn selembar kertas & kemudian baru menghapusnya). Cucilah area kontak kulit. 6. Periksa daerah kumbang terutama pada dinding2 & langit-langit (di sekitar cahaya) sebelum tidur. Jika jumlah kumbang banyak dpt dibunuh dgn insektisida (pyrethroid) diikuti dgn menyapu & menghapus bangkai kumbang.

Pengobatan : Kompres dingin dpt juga digunakan untuk mengurangi pembengkakan. Salep steroid & antibiotik adalah pilihan pengobatan untuk lesi.

http://www.scribd.com/htandow/d/86453027-Paederus-Dermatitis