CAMINHOS DA MEDICINA

TRAJETRIA HISTRICA DA CLNICA MDICA E SUAS PERSPECTIVAS O tema que nos foi proposto: "As perspectivas da Clnica Mdica" envolve uma certa predio, portanto, um prognstico. difcil fazer um prognstico sem ter antes um diagnstico e este deve basear-se nos antecedentes e nos sintomas e sinais que se apresentam ao nosso julgamento. Assim sendo, preferimos iniciar esta exposio com um retrospecto histrico de como nasceu e evoluiu a Clnica Mdica, que a base de sustentao de toda a medicina. A palavra Clnica vem do grego klne, leito, cama. Mdico se dizia Iatrs e Kliniks era o mdico que atendia os doentes acamados. Mdico, do latim medicus, provm do latim medeor, derivado do verbo grego medeo, cuidar de. A Clnica Mdica, tal como a conceituamos hoje, nasceu na Ilha de Ks, na Grcia, com Hipcrates, h 2.500 anos. Foi ele o introdutor da anamnese como etapa inicial do exame mdico. Com ele nasceu a observao clnica, compreendendo a histria da doena que leva o doente a procurar o mdico, e o exame fsico do paciente em seus menores detalhes, em busca de dados para a elaborao do diagnstico e do prognstico. A escola hipocrtica deu incio transformao da medicina mgica que prevalecia at ento na medicina racional de nossos dias. " necessrio", escreveu Hipcrates, "comear pelas coisas mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecveis. necessrio estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir". "O mdico deve examinar cuidadosamente o corpo do paciente e perguntar a respeito das evacuaes; estudar a respirao, o suor, a atitude paciente e a urina". So ensinamentos de um valor perene. A temperatura do corpo era apreciada com a mo colocada sobre o peito do paciente e o exame fsico, embora sem a tcnica desenvolvida posteriormente, j inclua a inspeo, palpao e ausculta, como se depreende das referncias ao tamanho e consistncia do fgado e aos rudos ouvidos no trax. Na coleo dos livros hipocrticos, encontra-se o relato de 45 observaes clnicas to completas que s encontram paralelo a partir do sculo XVII. Na medicina romana, no sculo I d.C., a estrela de primeira grandeza que foi Galeno, muito contribuiu para o progresso dos conhecimentos de anatomia e fisiologia, porm pouco acrescentou Clnica Mdica. Na Idade Mdia, quando a Europa mergulhou no obscurantismo, os centros do saber mdico se deslocaram para o oriente, inicialmente para o Imprio bizantino, e a seguir para a Prsia e os pases rabes. Em Ispahan, na Prsia, surgiu um dos maiores nomes da medicina clnica de todos os tempos: Abu al Hussein ibn Abdallah in Sina, conhecido por Avicena. Avicena viveu de 980 a 1037 d.C. Era dotado de inteligncia e memria prodigiosas. Aos 10 anos sabia de cor todo o Alcoro, que o livro sagrado do islamismo, e aos 18 anos conhecia toda a literatura mdica da poca, que havia sido preservada graas Biblioteca de Alexandria, s transcries de Oribasius, em Constantinopla, e s tradues rabes das obras de Hipcrates, Galeno e Aristteles. Alm de medicina, estudou fsica, qumica, geometria, astronomia e filosofia. Aos 21 anos comps uma enciclopdia de cincias, tendo sido o primeiro a sugerir a

possibilidade de se medir a velocidade da luz e a combater a idia da transmutao dos metais, que era o sonho dos alquimistas. Sua obra mxima em medicina, chamada Canon, compe-se de 5 volumes e contm inmeras histrias clnicas. Descreveu com preciso diversas doenas, como a hidrofobia, nefrite crnica, hidrocele, estenose pilrica e outras. Separou os dois tipos de paralisia facial, central e perifrica, e distinguiu os trs tipos de ictercia: obstrutiva, heptica e hemoltica. Um novo impulso no desenvolvimento da Clnica Mdica s vai ocorrer no sculo XVII graas a Thomas Sydenham, na Inglaterra, e Herman Boerhaave, na Holanda. Sydenham, conhecido como "Hipcrates ingls" orgulhava-se de ser um mdico prtico, e dizia que a medicina s pode ser aprendida beira do leito do enfermo e que os sintomas devem ser minuciosamente observados e anotados. Descreveu com perfeio vrias doenas, destacando-se a gota, enfermidade de que padecia. Tal como Hipcrates, acreditava no poder curativo da natureza. Boerhaave viveu em Leyden, na Holanda, onde clinicava e ensinava na Universidade local. Sua fama espalhou-se rapidamente por toda a Europa. Escreveu relativamente pouco, mas se notabilizou como professor. Dispunha para o ensino de uma enfermaria de apenas 12 leitos, 6 para homens e 6 para mulheres, e de um anfiteatro para as suas prelees. No dizer do grande historiador mdico Sigerist, "metade dos mdicos da Europa, na poca, passaram por essa pequena enfermaria" e se tornaram os luminares em seus pases de origem, os continuadores do ensino cabeceira do enfermo. Foi o primeiro a usar o termmetro de mercrio para medir a temperatura dos doentes e a lente para examinar as fezes. Descreveu a rotura espontnea do esfago, que se tornou conhecida como "sndrome de Boerhaave". Deixou trs obras importantes: Aforismos, InstituiesMdicas e Introduo prtica mdica. Neste ltimo livro descreveu com exatido o seu mtodo pedaggico, que continua vlido at hoje. As suas aulas consistiam em: 1. Apresentao do enfermo 2. Antecedentes remotos e recentes 3. Incio da enfermidade 4. Estado atual do enfermo 5. Hipteses diagnsticas 6. Evoluo 7. Em caso de bito, necrpsia 8. Correlao anatomoclnica. No sculo XVIII o exame fsico foi enriquecido pela introduo da percusso do trax, descoberta pelo mdico austraco Leopold Auenbrugger. Quando criana, Auenbrugger vira muitas vezes seu pai percutir um tonel para saber em que nvel se encontrava o vinho no interior do mesmo. Comparando o trax a um tonel, Auenbrugger teve idia de aplicar o mesmo mtodo para o diagnstico do derrame pleural e outras afeces pulmonares. No Hospital Espanhol de Viena, onde trabalhava, desenvolveu as suas observaes com comprovaes de necrpsia e, aps sete anos de experincia, publicou um pequeno livro de 95 pginas intitulado Inventum novum ex percussione. Seu trabalho despertou pouco interesse, at mesmo em Viena, e s se tornou conhecido e passou a fazer parte do exame clnico aps sua traduo para o francs, em 1808, por Corvisart. O filsofo francs Michel Foucault, em seu livro Nascimento da Clnica considera

o fim do sculo XVIII e incio do XIX como a poca em que despontou a Clnica Mdica. Creio que seria mais apropriado falar em crescimento em lugar de nascimento, pois o mtodo clnico j existia desde Hipcrates. O sculo XIX foi, sem dvida, o sculo em que a Clnica Mdica teve o seu perodo ureo, enriquecendo a medicina com numerosas descobertas, fruto de observaes cuidadosas e da instrumentalizao do mdico. A instrumentalizao do mdico teve incio com a inveno por Laennec, em 1816, do estetoscpio, que se tornou o smbolo do clnico, assim como o bisturi se tornou o smbolo do cirurgio. Antes de Laennec, a ausculta do corao e dos pulmes era feita com o ouvido encostado diretamente na parede do trax, o que se tornava difcil em pessoas obesas e causava, na poca, certo constrangimento quando se tratava de pacientes do sexo feminino. Ao examinar uma senhora obesa na qual tinha dificuldade de ouvir os sons cardacos, Laennec enrolou uma cartolina e colocou uma extremidade no precrdio da paciente; pde, ento, ouvir na outra extremidade, com nitidez, as bulhas cardacas. Substituiu posteriormente a cartolina por um tubo de madeira e deu a esse dispositivo o nome de estetoscpio (de stethos, peito + skopein, ver, examinar). Laennec trabalhava no Hospital Necker, em Paris, onde eram internados muitos doentes do trax, principalmente tuberculosos. Durante trs anos Laennec trabalhou arduamente procurando comprovar nas necrpsias a validade dos seus achados estetacsticos. Em 1819 publicou o seu clssico Tratado de auscultao mediata e das doenas dos pulmes e do corao, no qual descreveu toda a semiologia do trax em diferentes enfermidades. Muitos termos novos foram por ele criados para descrever as modalidades de rudos que ouvia. Morreu aos 45 anos de idade, de tuberculose pulmonar, no mesmo ano em que saa a segunda edio ampliada de seu livro. O estetoscpio foi um marco divisrio de duas pocas na histria da Clnica Mdica. Diversos modelos de estetoscpios foram construdos no decorrer do sculo XIX e incio do sculo XX at chegarmos ao modelo flexvel biauricular atual. O segundo instrumento a ser incorporado ao armamentrio do clnico foi o termmetro de mercrio, inventado por Farenheit em 1714 e primeiramente usado por Boerhaave, conforme j mencionamos. Seu uso s foi difundido, entretanto, a partir da Alemanha, graas a Ludwig Traube, de Berlim, e Karl Wunderlich, de Leipzig. Traube foi o primeiro professor na Europa a dispor de uma enfermaria para ensino da Semiologia e o primeiro a publicar um grfico de temperatura. Seguiram-se os estudos de Wunderlich sobre a termometria clnica, que modificaram inteiramente o conceito sobre as febres, que eram vistas como doenas e passaram a ser consideradas como sintomas. O uso do termmetro se difundiu rapidamente em todo o mundo. Os primeiros termmetros de uso clnico mediam 20 a 30 cm de comprimento e exigiam cerca de 20 min para marcar a temperatura correta. Ao final do sculo XIX, a maleta do clnico foi enriquecida pelo aparelho de medida da presso arterial. A presso arterial, at ento, s podia ser medida pela canulao direta de uma artria, tal como Stephen Hales procedeu pela primeira vez em uma gua, em 1711. Em 1880, um mdico alemo, Von Basch, idealizou um dispositivo com o qual se poderia medir a presso arterial de maneira indireta. Seu invento consistia de uma bola de borracha cheia de gua, ligada a uma coluna de mercrio ou a um manmetro. Comprimindo-se a bola de borracha sobre a artria at o desaparecimento do pulso,

obtinha-se o valor da presso sistlica. Um mdico italiano, Riva Rocci, em 1895, substituiu a bola de borracha pelo manguito que se usa atualmente. Somente em 1905, no entanto, um jovem mdico russo, Nikolai Korotkov, descobriu que, auscultando-se a artria com o estetoscpio abaixo do nvel de compresso, era possvel determinar tanto a presso sistlica como a diastlica. Korotkov, aparentemente, no percebeu a importncia de sua descoberta. Chegamos assim ao incio do sculo XX com o clnico dispondo dos trs instrumentos bsicos: estetoscpio, termmetro e aparelho de presso. Outros dispositivos auxiliares do exame clnico, colocados sua disposio, foram o abaixador de lngua, lanterna, martelo de reflexo, oftalmoscpio, rinoscpio, otoscpio. O estudo das doenas, antes meramente descritivo, evoluiu sucessivamente para os critrios anatomoclnico, fisiopatolgico e etiopatognico, isto , buscavam a correlao dos dados clnicos com as leses dos rgos, com as alteraes de suas funes e com as provveis causas das enfermidades. A doutrina dos quatro humores, que perdurou por dois milnios, foi substituda pela patologia celular de Virchow. A descoberta dos microorganismos patognicos a partir dos trabalhos de Pasteur e Koch, veio esclarecer a causa de numerosas doenas enigmticas que dizimavam as populaes, como a tuberculose, a peste, o clera, a febre tifide e muitas outras. A Clnica Mdica adquiriu uma nova dimenso, enriquecida com a descrio de novas sndromes, sinais patognomnicos e manobras especiais com fins diagnsticos. Impossvel enumerar as contribuies mais notveis, pois contam-se s centenas. Ao final do sculo XIX a Clnica Mdica teve um de seus maiores expoentes em William Osler. Canadense de nascimento, foi um dos professores fundadores do Hospital John Hopkins, em Baltimore, que revolucionou o ensino mdico nos Estados Unidos. Nos ltimos anos de sua vida ensinou em Oxford, na Inglaterra. dele a famosa frase: a medicina deve comearcom o doente, continuar com o doente e terminar com o doente. Seu livro Princpios e Prtica da Medicina teve muitas edies e serviu a vrias geraes de mdicos. No Brasil, a Clnica Mdica foi bem representada por mdicos de grande cultura geral, como Silva Lima, Torres Homem, Francisco de Castro, Miguel Couto, Miguel Pereira, Ulysses Paranhos, Almeida Prado, Waldemar Berardinelli, Annes Dias e muitos outros. Francisco de Castro autor do primeiro livro de Semiologia que, na poca, se chamava Clnica Propedutica, publicado no Brasil em 1896. soma de conhecimentos acumulados no decorrer do sculo XIX seguiu-se a era tecnolgica do sculo XX, que mudou inteiramente a face da medicina. O marco inicial da era tecnolgica foi, sem dvida, a descoberta dos raios-X em 1895 pelo fsico alemo Wilhelm Roentgen. O emprego dos raios-X na prtica mdica representou um grande salto de qualidade na evoluo da medicina. Aos raios-X seguiram-se outros mtodos de obteno de imagens como a cintilografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Outro grande progresso verificou-se com a endoscopia. Os endoscpios rgidos da primeira metade do sculo XX foram substitudos pelos endoscpios flexveis e a videoendoscopia, que permitiram a cirurgia laparoscpica. No sculo XX a medicina cientfica progrediu mais do que em toda a sua histria. A cada dia novos exames, novas tcnicas e novos aparelhos so acrescentados aos recursos diagnsticos e teraputicos. Aumentou de tal maneira a complexidade da medicina que se tornou necessria a

especializao em reas cada vez mais restritas de atuao mdica. Os primeiros setores da medicina a se organizarem como especialidade foram a Cirurgia, Pediatria, Cardiologia e Ginecologia e Obstetrcia. A Cirurgia, durante sculos foi considerada um ramo inferior e secundrio da medicina, simples trabalho manual (khirourgia, derivado do grego kheir, mo + ergon, trabalho). Com a descoberta da anestesia geral e da assepsia, a cirurgia teve uma rpida ascenso e um desenvolvimento extraordinrio, subdividindo-se em numerosas especialidades e subespecialidades. O mesmo ocorreu com a medicina clnica, que foi sendo progressivamente compartimentalizada em numerosas especialidades, direcionadas para aparelhos, rgos, doenas, mtodos de exame ou tratamento. Temos hoje, oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, 66 especialidades mdicas, sendo 11 cirrgicas, 11 clnico-cirrgicas, 20 clnicas, 9 dedicadas a mtodos diagnsticos, 7 de mtodos teraputicos, 6 de medicina coletiva, duas restritas a uma doena e duas de medicina alternativa (acumpuntura e homeopatia). O mdico que no faz opo por uma especialidade definida, passou a ser chamado de mdico geral ou generalista, como se diz em espanhol. Aos olhos dos leigos e dos administradores da sade, o especialista est acima do clnico geral. As especialidades foram supervalorizadas pela sociedade, pelos meios de comunicao e pelas Instituies pblicas e privadas. Isto s seria justificvel se o especialista tivesse um conhecimento amplo da medicina e a especialidade representasse um acrscimo adicional sua formao mdica, o que no ocorre na realidade. O grande clnico espanhol que foi Jimenez Diaz dizia que o bom especialista aquele capaz de diagnosticar os casos que no so de sua rea. O que vemos exatamente o oposto. O especialista passou a ser aquele que conhece cada vez mais de cada vez menos. Essa fragmentao da medicina em especialidades e subespecialidades clnicas, com campo de ao cada vez mais restrito, trouxe uma desorientao para o paciente, que deve decidir, ele mesmo, que especialista procurar em busca de um diagnstico. Trouxe ainda um encarecimento nos custos da assistncia mdica pelo uso excessivo da tecnologia mdica pelos especialistas. A necessidade do clnico geral tornou-se patente e voltou a ser sentida pela sociedade. Houve, inicialmente, um erro conceitual primrio em considerar como clnico geral o mdico recm-egresso de nossas Faculdades, sem treinamento em nvel de psgraduao. Os cursos de graduao no proporcionam a terminalidade exigida e o recm-formado no tem condies nem conhecimentos suficientes para exercer a funo de clnico geral. O clnico geral no pode continuar a ser visto como um pria da medicina, que no conseguiu ascender a posies mais elevadas na hierarquia profissional. Enquanto perdurar esta distoro, haver uma fuga constante para as especialidades, que gozam de maior prestgio, so melhor remuneradas e exigem menor conhecimento da medicina em geral. No atual estdio de desenvolvimento da medicina, a nica soluo a de considerar a Clnica Mdica no mesmo plano das demais especialidades, com treinamento em nvel de ps-graduao. Em pases do primeiro mundo, como a Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos,

esta idia j uma realidade. Em nosso Pas, necessrio instituir a ps-graduao em Clnica Mdica, com durao mnima de trs anos. Paralelamente, o mdico clnico dever ter o mesmo status do especialista junto s Instituies pblicas e privadas de assistncia mdica, e ser bem remunerado pelo seu trabalho. Os primeiros passos nesse sentido j foram dados pela Associao Mdica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina, que atribuem a condio de especialidade mdica Clnica Mdica. Por sua vez, a Sociedade Brasileira de Clnica Mdica, fundada em 1989, inclui, no Art.2., entre os seus objetivos, "assessorar os rgos governamentais de unidades formadoras de especialistas em Clnica Mdica". A maior dificuldade, no momento, para a institucionalizao em todo o Pas, da ps-graduao em Clnica Mdica, reside na escassez de docentes com slida formao em Clnica Mdica. A maioria dos docentes de nossas Faculdades formada de especialistas em setores definidos da medicina clnica, que no possuem uma viso ampla da Clnica Mdica como um todo. E ns sabemos que o aprendizado depende muito do exemplo, das atitudes e do comportamento dos mestres, tanto ou mais do que de suas lies. Torna-se muito difcil para o aluno, no processo de aprendizagem, integrar todos os conhecimentos colhidos de modo esparso em fontes diversas. Ainda assim, a soluo que se apresenta vivel no momento seria o ps-graduando em Clnica Mdica estagiar em servios especializados a fim de adquirir os conhecimentos fundamentais das principais reas da medicina, especialmente Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia, Pediatria, Medicina Preventiva Comunitria, Medicina de Urgncia, Cirurgia, Obstetrcia e Ginecologia. O que se pretende do especialista em Clnica Mdica que ele tenha um preparo tal que o torne capaz de: 1. formular hipteses diagnsticas com grande probabilidade de acerto com base unicamente na anamnese e exame fsico do paciente. 2. reconhecer os casos de urgncia que exigem hospitalizao e tratamento imediato. 3. solicitar e interpretar criticamente os exames complementares mais indicados em cada caso. 4. tratar, em regime ambulatorial ou hospitalar, os casos mais simples, de ocorrncia freqente, que no necessitam da participao de outros especialistas. 5. encaminhar os casos mais complexos para servios especializados, de acordo com a afeco detectada ou a hiptese diagnstica mais provvel. 6. orientar os pacientes e seus familiares sobre medidas gerais que repercutem na sade, tais como estilo de vida, cuidados higinicos, estresse, alimentao, controle de peso, imunizaes, etc. 7. conhecer a patologia regional predominante na rea de sua atuao e suas implicaes sociais. 8. manter boa relao mdico-paciente, procurando conhecer os problemas emocionais do paciente e os fatores ambientais de seu universo, como meio familiar, ambiente de trabalho, etc. 9. ter noes bsicas de medicina legal, conhecer a legislao relativa ao exerccio da medicina e manter uma conduta tica exemplar. 10. Manter-se atualizado com os progressos da medicina. Vejo com otimismo o futuro da Clnica Mdica como especialidade, porquanto a sociedade sente a sua falta e reclama a presena do clnico geral digno deste nome na comunidade mdica.

A sociedade j percebeu que a fragmentao da medicina em especialidades, subespecialidades e ultra-especialidades trouxe um grande avano tcnico, porm deixou um vazio a ser preenchido, que o daquele profissional mais prximo a quem recorrer em busca de orientao; o daquele mdico que conversa com o paciente, que o examina por inteiro, que o trata como pessoa, que no se comporta como um tcnico atrs de suas mquinas. O clnico geral, com formao em nvel de ps-graduao, ir resgatar a figura humana do mdico do passado, do mdico de famlia, o medico a quem se devota amizade e em quem se pode confiar, capaz de resolver a maioria das ocorrncias banais e, ao mesmo tempo, reconhecer as situaes que exigem investigao mais aprofundada e a colaborao de outros especialistas. Em contrapartida, o Clnico dever ser visto como um mdico de maior cultura geral, com uma viso ampla da medicina e que se especializou em Clnica Mdica por opo. Seu trabalho deve ser reconhecido como de importncia fundamental na organizao de qualquer sistema de sade. O principal aparelho de que ir dispor para o exerccio da medicina a sua inteligncia e a sua competncia e por isso dever ser bem remunerado. _________ Palestra na Jornada de Clnica Mdica para estudantes de medicina realizada em Goinia em 19.08.1998 Autor: Joffre M. de Rezende. Prof. Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Medicina. Membro das Sociedades Brasileira e Internacional de Histria da Medicina. e-mail: jmrezende@cultura.com.br
http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende

25/04/2002