Grupo 2:

Kahl Gladys
Torres Parra Roxana
Sagardía Judith
Gigliotti Romina
Serrano Roberto
Valdéz Fiad Maximiliano

1.La bitácora del segundo encuentro

Encuentro 11/10: Bitácora del Segundo encuentro.

Este encuentro estuvo divido en tres partes:

Bioseguridad: Dra. Valentina di Boscio

Contenidos:

Limpieza y desinfección de equipos endoscópicos. Categorías de instrumental y

materiales. Niveles de desinfección: bajo nivel de desinfección, alto nivel de
desinfección, esterilización. Limpieza de los broncoscopios: Limpieza: arrastre
manual, a través del canal de trabajo, junto al lavado externo, de agua o
solución estéril con detergente enzimático. Secado poslimpieza.

Desinfección: desinfección de alto nivel con sustancias especiales

(glutaraldehído al 2%, ortoftaldehído)

Guardado y transporte: el guardado en el estuche original se debe reservar

solo para los traslados fuera del centro de atención, para evitar las curvaturas
de memoria.

Test de fuga. Infección. Pseudoinfección. Bacteriemia posbroncoscopía.

Seguridad del operador. Sistema de ventilación de la sala de broncoscopía

La docente hizo especial énfasis en respetar y estandarizar la limpieza

y el cuidado del broncoscopio. Otro punto de relevancia fue la
diferenciación de infección y pseudoinfección.

Anatomía y reconocimiento de lesiones benignas: Dra. Bigot. Dr. Del Valle.

Los cursantes nos dividimos en grupos y analizamos una serie de imágenes y

videos.
Se hizo una discusión en grupos de cada respuesta.
Los docentes corrigieron y aportaron una base teórica para cada lesión.
Los temas discutidos fueron: anatomía traqueobronquial, estenosis traqueales
benignas (simples y complejas), granulomas, compresiones extrínsecas,
colapso dinámico normal y excesivo, traqueomalacia, policondritis recidivante,
enfermedad de Wegener, quemaduras, lesión por cáusticos, blastomicosis
sudamericana, traqueobroncopatía osteocondroplástica y papilomatosis.

Estadística: Dra Quadrelli

Se revisaron los conceptos de la estadística aplicada a la investigación

biomédica (conocimientos teóricos como sustento de la aplicación práctica de
la estadística y conceptos clínicos de la práctica cotidiana relacionados con la
metodología de la investigación)
Se utilizó el programa estadístico Epi info para la realización de la parte
práctica.

Contenidos: Variables, definición y clasificación. Medidas de resumen:

Porcentaje y proporciones, media y mediana. Medidas de dispersión. Gráficos.
Medidas sumarias y de dispersión de datos. Muestras y poblaciones.
Introducción al muestreo y sus técnicas. Intervalos de confianza. Significación
estadística. Error alfa y beta. Tests estadísticos para variables categóricas. Test
para 1 y 2 proporciones. Chi cuadrado. Medidas sumarias y de dispersión de
datos. Tablas de contingencia.

2.La bitácora del quinto encuentro

Encuentro 20/12: Bitácora del encuentro.

Se trató el tema estatificación del cáncer de pulmón y diversos abordajes para

el estudio del mediastino:
1) Se realizó la discusión de un artículo presentado en modalidad Powerpoint
que analizaba el rédito diagnóstico del PET-TC y EBUS-TBNA en la evaluación
del mediastino para estadificación del cáncer de pulmón.

La mediastinoscopía es el gold estándar para el estudio del mediastino pero

es un método invasivo que no está exento de complicaciones. Teniendo en
cuenta este concepto se analizaron otros métodos de estadificación como el
PET-TC y el EBUS.
Los resultados del estudio intentaban demostrar que el EBUS-TBNA debería
preferirse a la mediastinoscopía como primer procedimiento para la
estadificación de los puntos calientes del mediastino (PET positivo).
Reportaron valores superiores al 95% en cuanto a sensibilidad, precisión y
superior al 90% en valor predictivo negativo.
Se hizo el análisis de la validez del estudio y de variables estadísticas.
Se discutió el costo-beneficio de dichos estudios y la posibilidad de adaptarlo a
la realidad económica de nuestro país.
3.Descripción de "qué es lo que no quiero que me suceda en este
curso" (por grupos, cada uno lo incluye en forma individual)

Que no quiero que pase en este curso:

- Que las clases sean largas y aburridas

- Considero que estadística es un tema muy complejo y lastimosamente
no se puede aprender en pocas clases, además no creo que este dentro
de los objetivos principales de enseñanza del curso.
- Que se cambie de sede de las clases constantemente
- Que no se respete la puntualidad y la asistencia

Que quieres que pase en este curso:

- Que se respete al participante del cuso en cada sede para la realización

de procedimientos en forma equitativa.
- Que se supervise la realización de los protocolos de investigación de
cada participante.
- Que las clases sean con imágenes, videos, casos clínicos, experiencia de
los expositores.
- Que se profundice en fundamentos teóricos para fortalecer nuestros
conocimientos

4.Resolución de la tarea de generalidades.

1. Definir todos los puntos que a su juicio deben incluir las recomendaciones
del lugar de trabajo
2. Elaborar la nota de pedido a un Director de Hospital con sus sugerencias y
recomendaciones para la construcción de una nueva sala de endoscopía en un
hospital general que realiza aproximadamente 15 endoscopías mensuales

Recomendaciones del lugar de trabajo

La broncoscopía es un procedimiento médico que debe llevarse a cabo en un
hospital, aunque se realice con carácter ambulatorio.
La exploración se debe hacer habitualmente en la Unidad de Broncoscopía,
aunque, en otras ocasiones se puede realizar en quirófano, servicios de
urgencias, unidad de cuidados intensivos, sala de endoscopia digestiva o sala
general.
La localización del sector de Endoscopia Respiratoria depende de la
organización del hospital, pero es conveniente su proximidad a las áreas de
hospitalización de neumología y cuidados intermedios / intensivos, así como de
los quirófanos.
La normativa SEPAR de 1997 sobre requisitos mínimos para una Unidad de
Endoscopia Respiratoria recogió los requerimientos de espacio físico para una
unidad que realice unos mil procedimientos anuales y cuente con docencia.
Actualmente y debido al incremento de la complejidad de las broncoscopias,
más que en cantidad hay que pensar en la calidad de los procedimientos por lo
que toda Unidad que realice más de 500 estudios endoscópicos al año debe
contar con:
Sala de espera para enfermos y acompañantes: 8 m2
Recepción, secretaría y archivo: 10 m2
Dos salas de trabajo: 25m2 cada una. Ambas con toma de oxígeno y dos
tomas de vacío (aspiración por el broncoscopio y por la boca), y una de ellas
con protección plomada para el uso de radioscopia. También es recomendable
disponer de sistemas de ventilación que produzcan entre 12 a 14 cambios de
aire por hora y presión negativa, para evitar contaminaciones.
Sala de recuperación post-broncoscopía que debe disponer de toma de
oxígeno: 7 m2
Sala de limpieza y desinfección del instrumental con suficiente ventilación: 6
m2 que debería disponer de una pileta, con agua caliente y fría. Si no se
dispone de lavadora de broncoscopios y se utiliza como desinfectante
glutaraldehído debe existir un sistema extractor de aire en esta sala.
Un despacho médico para valoración de historias clínicas y docencia 8 a 16
m2, según previsión del número de residentes, asistentes y estudiantes.
Un almacén: 8 m2
Un vestidor-aseo: 8 m2

REQUERIMIENTOS DE PERSONAL
Médicos: En hospitales de referencia de tercer nivel deberá existir un médico
especialista dedicado exclusivamente para la broncoscopía o dos médicos
broncoscopistas en el caso de realizarse broncoscopía intervencionista o bien
cuando el número de procedimientos sea mayor de 600 al año.
Enfermeras y Auxiliares: deberá existir al menos una enfermera cualificada y
una auxiliar de clínica especializada. En el caso de realizarse sedación se
precisará de otra enfermera más que se dedicaría durante el procedimiento a
la administración de medicación y control del procedimiento. Es imprescindible
en el caso de realizarse ecobroncoscopía con sedación que participen dos
enfermeras además del personal auxiliar.
Administrativos: Un administrativo para las funciones de secretaría, citación,
control de almacén, pedidos, etc.
Celador: es muy conveniente disponer de un celador en la Unidad de
Broncoscopias para el traslado de pacientes, entrega de muestras y traslado de
la torre de broncoscopias a quirófano u otro servicio.
Todo el personal de broncoscopias debe estar vacunado contra la gripe y la
hepatitis B y debería realizarse una intradermorreacción de Mantoux cada 6
meses mientras este test sea previamente negativo.

Nota de pedido a Director del Hospital

Señores:
Dirección Hospital A. Posadas
Presente

Nos dirigimos a ustedes a fin de solicitar la apertura de la sección del Sector

Broncoscopía dependiente del servicio de Neumonología para lo cual
detallamos el equipamiento necesario.

1-Ambiente Físico: De acuerdo al número de procedimientos por mes, 15

aproximadamente, es posible compartir el ambiente con el servicio de
endoscopia digestiva, que ya cuenta con un servicio de ventilación, lugar de
desinfección, limpieza de materiales y radioscopia.
Solicitamos además: Teléfono.
Camilla.
Negatoscopio.
Provisión de oxigeno central.
2 Aspiradores.
1 Saturómetro de pulso.
1 Carro de paro equipado.
1 Monitor cardiológico.
1 Carro móvil.

2- Personal: Contamos con dos médicos especialistas

Solicitamos 2 enfermeras entrenadas en endoscopia
Respiratoria
3- El equipo:

Fibrobroncoscopio de 5mm diámetro externo y un canal de trabajo de 2,8mm.

Videobroncoscopio de 5mm diámetro externo y un canal de trabajo de 2,8mm.

Accesorio: 2 Pinzas de biopsia

2 Pinzas para cuerpo extraño tipo “cocodrilo”
2 Cepillos citológicos
20 Cepillos Protegidos descartables
5 Agujas tipo WANG

Broncoscopio rígido:
Traqueoscopio tipo Dumond de calibre progresivo de 12 a 14mm
Broncoscopio tipo Dumond de calibre progresivo de 7 a 12 mm
Pinzas para broncoscopio rígido
Set de introductor / eyector para la colocación de stent siliconados.
Provisión de stents traqueales y bronquiales.
Otros materiales: Tubos orotraqueales de 6mm a 9mm de diámetro, cánulas de
traqueostomía.
Camilla de traslado con oxígeno.

Sin otro particular saludamos a usted atentamente.

 Grupo 2.

5.Ejercicios de estadística

Calcular la media, mediana y desviación estándar de: el tiempo de evolución,

la CVF en valores absolutos, la CVF en %, el VEF1 en valores absolutos, el
VEF1 en porcentajes, la TLC en %, la DLCO en %, la DLCO adj en porcentajes,
los metros caminados y la SpO2 basal

Medidas de Tiempo
tendencia evolución FVC FVC % FEV1 VEF %
central y (meses)
dispersión

Media 12,42 2,47 78,07 1,96 81,74

Desvio
standard 13,67 0,66 19,69 0,49 19,42

Mediana 10,00 2,50 74,50 1,94 78,00

Medidas de
SpO2
tendencia TLC% DLCO DLCO ADJ Metros
inicial
central y
dispersión

Media 81,65 13,10 13,73 433,44 96,55

 Desvio
standard 17,78 3,66 10,31 101,55 1,41

Mediana 84,00 12,40 12,00 450,00 97,00

- Calcular si hay diferencias entre los metros caminados en:

a. Pacientes con disnea y sin disnea
b. Pacientes con y sin hipertensión pulmonar

a. The two-tailed P value equals 0.7653

Group NO DISNEA / SI DISNEA

Mean 429.95 /440.00
SD 123.42 / 90.14
SEM 28.31 / 19.22
N 19 / 22

b. The two-tailed P value equals 0.0674

Group CON HTP / SIN HTP

Mean 543.67 /429.03
SD 33.02 / 104.14
SEM 19.06 /16.68
N 3 / 39

-Calcular si hay diferencias en la TLC en % entre:

a. Pacientes con HTP o son HTP
b. Pacientes que consultaron por screening o por sospecha de
enfermedad.

a.The two-tailed P value equals 0.9552

Group NO HTP/ SI HTP

Mean 80.97 /81.50
SD 17.24 /22.94
SEM 2.76 /11.47
N 39 /4

b. P value: 0,420

Group Screening Sospecha

Mean: 83.62 79.68
N 34 22
- Calcular si hay diferencia en la prevalencia de HTP entre:
a. Los pacientes que consultan por screening o por sospecha
b. Los pacientes que desaturan o no
c. Los pacientes con más o menos de 80 % del VEF1

a. P value: 0,1490
Consulta por screening: Relative Risk de HTP: 0,22 (CI 95% : 0.03638 to
1.392)

c. P value: 0,9306
VEF1 > 80% : Relative Risk de HTP: 0,9 (CI 95%: 0.1408 to 6.010)

6.El caso clínico que presentaron (individual) (ppt o word)

Alumno Caso clinico

No se le asigno caso clínico
Kahl Gladys
Torres Parra Roxana No se le asigno caso clínico
Sagardía Judith No se le asigno caso clínico
Gigliotti Romina No se le asigno caso clínico
Serrano Roberto No se le asigno caso clínico
Valdéz Fiad No se le asigno caso clínico
Maximiliano

7.El trabajo que presentaron (individual) (ppt o word)

-Técnicas endoscópicas: BTB

Que conducta endoscopia adoptan?

Fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar (BAL) Y biopsia
transbronquial (BTB)
Objetivos de aprendizaje:
1-Determinar rédito diagnóstico de BTB en enfermedad pulmonar difusa
2-Determinar patrones radiográficos tributarios de BTB
3-Conocer los factores independientes de la técnica y muestra obtenida que
influyen en el resultado del BAL Y BTB
4-Determinar posibles complicaciones de BTB
5-Establecer contraindicaciones de BTB

La BTB en determinadas enfermedades pulmonares permite:

Diagnosticar
Excluir o confirmar procesos infecciosos o neoplásicos
Determinar actividad de la enfermedad
Identificar proceso tratable
Predecir pronóstico

La BTB puede ser:

Insuficiente: no se obtuvo material
Inadecuada: tejido con artefactos
No representativa: pulmón normal o lesión sin relación con imágenes y
clínica
Representativa: lesión pulmonar con o sin parénquima (diagnóstica)

Artefactos frecuentes a tener en cuanta que dificultan el diagnóstico:

Atelectasia
Pinzamiento
Vacuolas
Hemorragia
Las pinzas cocodrilo produce especimenes mas grandes pero con mayor
atrición

BTB: obtención de la muestra ideal.

1-Uso radioscópico de control: permite toma de biopsias en zona de mayor

densidad lesional (menor riesgo de neumotórax 1,8 vs 2,9 %)
2-Anestesia y sedación adecuadas
3-Control histopatológico
4-Fórceps grandes
5-Número de biopsias según la patología a evaluar: Mínimo 2 en infecciones,
4-10 muestras en otras patologías
6-Tamaño de las biopsias: fórceps lleno.
7-Lugar de tomas: evitar língula y zonas de mucha fibrosis (en enfermedad
intersticial)
8-Manejo interdisciplinario
La BTB esta indicada en aquellas enfermedades pulmonares que se acompañan
con determinados patrones radiográficos:
1- Intersticial: Localizado-Difuso
2- Alveolar
3- Miliar
4- Nodular fino

Rédito diagnóstico:
1-Muy confiable: sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, infecciones, proteinosis
alveolar, rechazo pulmón.
2-Confiable: alveolitos alérgica extrínseca, BOOP, histiocitosis X,LAM, coniosis
3-Poco confiable: UIP , NSIP/fibrosis, DIP

Complicaciones
1-Neumotórax 1,8 % con control radioscópico vs 2,9-3,4 % sin control
2-Hemorragia:
Moderada: > 25 ml severa > 100 ml ocurre en 0,6-5,4 %
3-Muerte: rara

Contraindicaciones:
1-Absolutas: paciente no coopera con el procedimiento y es imposible
realizarla con anestesia general.
2-Relativas:
A-diátesis hemorrágica sin tratamiento: hemofilia, uremia, terapia
anticoagulante, coagulopatia por consumo, trombocitopenia
B-Hipertensión pulmonar severa
C-Imposibilidad de controlar la tos durante el procedimiento

-Técnicas Endoscópicas: BAL.

Infectología pidió una reunión con Uds.

Se queja de que los BAL son sistemáticamente no significativos (gran
proporción de negativos o flora polimicrobiana)
Les increpa que están utilizando una técnica defectuosa

¿Cómo coordinador del servicio: cómo fundamenta lo que está

pasando?

El aislamiento de un germen en una muestra de LBA puede ser contaminación

e infección. El límite entre ambas está representado por el punto de corte 104.
Los LBA con más de 1% de células epiteliales no deben considerarse
significativos.

En nuestro servicio el personal conoce y respeta la técnica para la realización

de este procedimiento. Si bien existen broncoscopistas en entrenamiento
TODOS los estudios se realizan con supervisión de un broncoscopista
entrenado.

Hemos notado que las muestras son REPRESENTATIVAS (menos de 1% de

células, más de 25 leucocitos) y creemos que la negatividad de los LBA se
debe a que, en el período analizado, fueron realizados bajo tratamiento
antibiótico (la población incluída corresponde a pacientes de terapia intensiva
con tratamiento antibiótico de amplio espectro). Debido a que el hospital no
cuenta con un servicio de bacteriología las 24 horas en varias oportunidades
se han realizado los estudios endoscópicos dentro de las 24 horas de
instaurado el tratamiento antibiótico empirico.

Objetivos de aprendizaje:

Conocer la técnica correcta para la realización del lavado broncoalveolar

(LBA) para diagnóstico bacteriológico.

Conocer los factores independientes de la técnica que influyen en el

resultado del LBA

Técnica del LBA: La técnica del LBA debe ser normatizada y estandarizada en
cada laboratorio y absolutamente respetada por cada miembro del staff de
broncoscopía.

Debe enclavarse el fibrobroncoscopio en un bronquio de mediano calibre.

Las áreas más utilizadas en enfermedad difusa son el lóbulo medio o la
língula por la mayor facilidad de recuperación. En pacientes con lesiones
localizadas es recomendable efectuar la maniobra en el área visualizada en
el estudio radiográfico del tórax.

En lavados para diagnóstico bacteriológico es importante instilar la mínima

cantidad de lidocaína una vez pasadas las cuerdas vocales y no aspirar a
fin de no contaminar el canal.

El líquido a emplearse en cualquiera de los casos es solución salina

isotónica estéril al 0.9% de cloruro de sodio, que será instilada a
través del fibrobroncoscopio como bolo con jeringa o por flujo
hidrostático a través de un reservorio.

El líquido debe ser aspirado por jeringa o por gravedad. No debe

utilizarse aspirado mecánico a través de un aspirador o aspiración
central. Cuando se utiliza la aspiración por jeringa es
extremadamente importante no generar excesiva presión negativa
para evitar el colapso de la vía aérea (y disminución del retorno de
líquido) y el daño de la mucosa con posterior sangrado.
 El volumen de líquido a instilar oscila entre 100 y 300 mL, con alícuotas
de 50-60 mL. Para lavados con intención exclusivamente
bacteriológica puede ser suficiente la utilización de volúmenes
relativamente pequeños, recomendándose 120 mL en dos alícuotas
de 60 mL. Cualquiera sea el volumen elegido debe realizarse una
primera alícuota de 20 mL y desecharla dado que sus características
serán fundamentalmente bronquiales más que alveolares.

Procesamiento de La muestra:

El volumen recuperado es habitualmente el 50-60% del instilado, pero

en ciertas patologías puede ser tan bajo como el 10-40%. El líquido
recuperado debe ser colocado en frascos de plástico no adherente o
de vidrio siliconado, dado que el vidrio y ciertos plásticos producen
adherencia de los macrófagos alterando el conteo celular.

El material debe ser transportado hasta el laboratorio en hielo, excepto

que sea procesado antes de los 30 minutos. De todas formas se
recomienda procesarlo antes de 60 minutos para evitar la lisis celular
y la modificación de los contenidos de albúmina, inmunoglobulinas y
enzimas.

Debe cuantificarse el volumen recuperado. El recuento total de células

debe hacerse sobre una alícuota del fluido completo (mezcla de todas
las alícuotas recuperadas). El material debe ser enviado completo al
sector de laboratorio que realice el centrifugado o el filtrado a través
de un filtro Millipore.

El endoscopista debe coordinar con los distintos servicios que

procesan el material para asegurarse de que el mismo sea enviado en
las condiciones técnicas que los mismos requieren.
El volumen instilado y las condiciones de realización pueden alterar la
población celular y los elementos no celulares.
El límite entre contaminación e infección es variable en los distintos autores
(entre 104 y 105). No deben considerarse significativos LBA de más de 1% de
células epiteliales, o realizados en condiciones no uniformes

El material centrifugado deberá ser utilizado:

a) para determinación del porcentaje de células epiteliales como indicador de

contaminación orofaríngea (debe ser menor del 1% para considerarlo muestra
representativa);
b) para determinación del porcentaje de células con organismos intracelulares;
c) para coloraciones para determinar diferentes microorganismos (Gram,
BAAR, metenamina-plata, etc).
El LBA para diagnóstico de infecciones bacterianas disminuye dramáticamente
su rendimiento diagnóstico en presencia de Antibióticos (ATB) por lo que
deberá valorarse cuidadosamente su indicación en cada paciente en estas
circunstancias. El momento de menor rédito diagnóstico es entre las 24 y las
72 hs. de iniciado un nuevo ATB.

7.Breve descripción de su experiencia endoscópica en el curso hasta el

momento (número, dificultades y aprendizajes: individual)

Mi cede es el Hospital Posadas, donde en forma conjunta con los residentes

compartimos la realización de endoscopias, no tengo dificultad en este sentido.
Tengo 28 fibrobroncoscopias realizadas hasta la fecha, supervisadas por el
Dr.A.Garcia,Dr. E.Del Valle y la Dra.M.Bigot
Tuve la oportunidad de realizar BAL, lavado bronquial, biopsia de lesiones
endoluminales, punción transcarinal.
Participar y observar procedimientos terapéuticos, colocación de stent,
dilataciones de estenosis traqueales con sabari, con broncoscopio rígido, por
radiofrecuencia.

También profundizar los conocimientos acerca de la limpieza y desinfección del

equipo, supervisada por una enfermera entrenada y con mucha experiencia.

Seguimiento de los pacientes con estenosis traqueal, evaluación de los

pacientes previa realización del procedimiento.

Cada día aprendo más acerca de la técnica, e indicaciones de los

procedimientos

El aprendizaje es muy bueno, ya que contamos con el equipamiento apropiado,

diversidad de patologías y una predisposición desinteresada de los tutores.
La única dificultad que tengo es que por la poca experiencia no me permiten
realizar broncos copia rígida.
8.Tema y líneas generales de su proyecto de investigación

Titulo: Rendimiento del lavado bronquial combinado con el esputo pos

broncoscopia en pacientes con diagnostico presuntivo de cáncer de
pulmón con estudio endoscópico normal.

Fundamento

La fibrobroncoscopia en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón forma

parte de los estudios complementarios ya sea para realizar diagnostico o como
parte de la estadificación.
Las lesiones periféricas son definidas como lesiones que no son
macroscópicamente visibles motivo por el cual la sensibilidad de la
broncoscopia es menor que para las lesiones centrales.
Diversos estudios reportaron mayor sensibilidad en la biopsia transbronquial
seguido de cepillo y BAL/lavado bronquial. La combinación de diferentes
métodos mejorara el rédito diagnostico.
En pacientes que presentan lesiones centrales con o sin evidencia radiográfica
de enfermedad metastásicas, en quienes procedimientos semi invasivos tales
como la broncos copia están contraindicados , la citología de esputo es un
método diagnostico aceptable pero la sensibilidad del mismo varia de acuerdo
a la localización del tumor.

Objetivo principal: Describir y analizar el rendimiento diagnostico del lavado

bronquial combinado con la citología de esputo pos broncoscopia en todo
paciente con sospecha de cáncer de pulmón y fibrobroncoscopia normal

Tipo de estudio: Descriptivo, prospectivo en un periodo de 5 años

Criterios de inclusión:

- Todo paciente con diagnostico presuntivo de cáncer de pulmón en los

que se realice FBC.
- FBC normal
- Diagnostico confirmado posteriormente

Estadística:

Descriptiva
Sensibilidad y especificidad
Valor predictivo positivo y negativo