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INTRODUCCION Upata Estado Bolvar Hospital Gervasio Vera Custodio Distrito Sanitario N 3

Datos Personales: Servicio: Hospitalizacin Peditrica Nombres: B. M. Apellidos: S. G. Edad: 5 Aos Sexo: Femenino Religin: Catlica Ocupacin: Preescolar Lugar de Nacimiento: Upata Estado Bolvar Grado de Instruccin: Preescolar Direccin: Sector Los Chorros Fecha de Ingreso: 04-01-2013 Hora: 6 p.m. Motivo de Ingreso: Fiebre, Tos y Dificultad Respiratoria

Objetivo General: Aplicar el Proceso del Cuidado de Enfermera en un usuario preescolar femenino de cinco (5) aos de edad, con alteracin del sistema respiratorio ubicada en la unidad de hospitalizacin peditrica del hospital Gervasio Vera Custodio de Upata Estado Bolvar.

Objetivos Especficos: Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos para minimizar las necesidades de salud.

Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud detectados para mejorar el bienestar fsico. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o disminuir los problemas de salud detectados para brindar los cuidados al usuario. Ejecutar las acciones de enfermera planificada para optimizar la salud del paciente. Evaluar los cuidados de enfermera para detectar las debilidades.

Todos los Diagnsticos

A= P = Relacin Enfermera Preescolar Madre


- Cuantificar signos vitales especficamente la temperatura cada 4 horas, eliminar las secreciones a travs de la nebuloterapia respiratoria. - Incrementar abundante lquidos. - Administrar tratamiento adecuado. - Aseo de las vas respiratorias si es necesario realizar irrigaciones nasales con salina.

P = Luego de la puesta en prctica de las acciones de enfermera se dej


estable al usuario y con temperatura de 36,5C

Diagnstico de Enfermera 1.) Proceso infeccioso secundario a la neumona evidenciado por temperatura en 39C, piel caliente.

2.) Proceso infeccioso relacionado a microorganismo oportunista patognico secundario a la neumona evidenciado por exmenes de laboratorio. 3.) Alteracin del patrn del sueo relacionado al despertarse frecuentemente durante la noche. 4.) Alteracin de la nutricin por defecto relacionado a disminucin del apetito manifestado por la madre a la resistencia de la nia al comer la dieta indicada. 5.) Patrn respiratorio ineficaz (dolor torcico) relacionado a los cambios en la frecuencia respiratoria secundario al asma evidenciado a la hiperventilacin y aleteo nasal. 6.) Limpieza ineficaz relacionado a cmulos de secreciones en el tracto respiratorio evidenciado por tos persistente, exposicin de fluidos nasales abundantes y amplitud respiratoria (orientar a madre sobre tcnica de inhalacin). 7.) Alteracin del patrn autopercepcin autoconcepto (irritabilidad) relacionado a deterioro del transporte de oxigeno secundario a la neumona manifestado por la madre, la nia se torna inquieta, llorosa e irritable. 8.) Riesgo sobre el esfuerzo en el rol del cuidado relacionado al apoyo inasequible o inexistente.

S. O. A. P. E. Fecha: 04/01/2013. Preescolar: B. S. Sexo: F. Edad: 5 aos. Servicio: Hospitalizacin Peditrica. Dx. Medico: Neumona Pericrdica Derecha.

S = Madre de la preescolar refiere que su hija siempre se ha


enfermado, que desde ese momento ha presentado asma y neumona agrega que cada tres (3) meses la hospitalizan por darle tos y dificultad para

respirar, la lleva al mdico y a raz de la hospitalizacin ha perdido peso ya que no come las comidas que normalmente la madre prepara. Madre manifiesta que su hija regularmente va al bao varias veces al da y una vez defeca pero desde que se enfermo ha defecado con sangre varias veces al da, que a raz de su enfermedad necesita ayuda de ella hasta para ir al bao ya que ella ve a su hija dbil y sin fuerzas, que muchas veces no le da tiempo ni de ir al bao; agregando que desde que tiene la tos no puede dormir desde que est en el hospital porque la enfermera la despierta, que para ella no es difcil tomar decisiones, cuando tiene problemas consulta con su pareja que a veces se siente mal y estresada y sabe qu hacer con la enfermedad de su hija; desde que su hija se enferm esta plida y que ha tenido prdida de peso se ve ojerosa y que est preocupada que su hija crezca y no sea la misma por la enfermedad; trata de estar contenta en su hogar, su nia es muy sociable con sus hermanos pero cuando est en el hospital ve a la enfermera y llora; que su hija no tiene conocimiento de su sexualidad porque

HISTORIA DE ENFERMERA

Diagnostico Medico Madre verbaliza que su hijo est recibiendo tratamiento mdico va EV Cefotoxima, Oxocilina; Hidrocortisona, Dipirona, S.O.S. Nebuloterapia. Antecedentes Personales: Madre seala que su hijo es su III embarazo producto de parto normal, que su primera crisis asmtica continua y control irregular. Neumona en varias oportunidades. Antecedentes: Madre manifiesta que su hijo no ha presentado ninguna enfermedad Antecedentes de Transmisin Sexual: Madre expresa que nunca ha tenido enfermedades de transmisin sexual. Antecedentes Inmunolgicos: Madre seala que su hijo tiene sus vacunas completas acorde a su edad. Antecedentes Quirrgicos: Madre niega que su hijo no haya tenido accidentes traumticos. Antecedentes de Medicacin:

Valoracin de Enfermera Hbitos Psicobiolgicos Alimentacin: Madre refiere que su hijo antes de ser hospitalizado coma de todo pero cuando lo dejaron hospitalizado no come mucho. Tabaquismo: Madre manifiesta que no tiene hbitos de fumar cafenicos, afirmando que le gusta tomar caf en la maana y por la tarde y cuando lo hace tambin les da a sus hijos. Sueo: Madre refiere que antes que el nio se enfermara dorma tranquilamente pero desde que se enferm no duerme mucho.

Sexuales: Madre seala que sus hbitos sexuales son normales, que ha logrado tener sus cinco (5) hijos, que ha mantenido una higiene sexual saludable y que ella orienta a su hija para que lave bien sus genitales. Hbitos Ocupacionales: Madre refiere que actualmente sus

ocupaciones son del hogar y que su hijo asiste al preescolar. Tipo de Vivienda: Madre refiere que su casa es de construccin es de bloque y techo de zin. Situacin Personal: Madre manifiesta que vive con su actual pareja y con sus hijos en un hogar establecido.

Valoracin de Enfermera Nombre: Apellidos:

Precepcin y Manejo de La Salud: Madre manifiesta que en su casa ella lleva un estilo de vida saludable y que todos sus hijos siempre han sido saludables, a diferencia de la nia de cinco (5) aos. Que ella y sus hijos siempre han estado sanos a excepcin de esta hija ma que siempre se ha enfermado y que desde hace un (1) ao se enferm, que desde ese momento ha presentado asma y neumona, Madre agrega que cada tres meses la hospitalizan, que cada vez que le da fiebre y la ve con dificultad para respirar la lleva al mdico, siempre ha estado pendiente de sus vacunas y que los lleva al mdico solo cuando se enferman, expresando que todo esto que ella como madre se sienta mal porque cada vez que ve a su hija llorando ella no puede hacer nada. Madre refiere que no sabe porque su hija es asmtica porque ninguno de sus familiares sufre de asma y que ella ve que el tratamiento que le estn colocando la est mejorando bastante y que la nia tice menos.

Nutricin Metablica: Madre refiere que la nia ha presentado sudoracin cada vez que le ha dado fiebre, que al momento de prepararle la comida a su hija ella le da todo los alimentos que puede comprar para preparar como: carne, arepas, arroz, queso, pasta, cereales, etc., que ella no tiene distincin y le prepara a todos por igual, expresando que a raz de la hospitalizacin de la nia tiene que comer una dieta hipo alergnica y que con las dietas ha perdido peso porque ya no come las comidas que normalmente le preparaba. Patrn Eliminacin: Madre manifiesta que su hija va regularmente al bao, que orina varias veces al da y evacua una vez al da. Pero desde que se enfermo ha hecho varias evacuaciones con sangre, siendo este uno de los motivos por lo cual la trajo al hospital. Actividad y Ejercicio: Madre refiere que su nia siempre est juagando, corriendo, que es muy inquieta con sus hermanitos y que le gusta mucho ir al centro, pero que a raz de su enfermedad necesita ayuda de ella hasta para ir al bao, ya que ella ve que su hija est dbil y sin fuerzas, que muchas veces no le da tiempo llegar al bao. Sueo y Descanso: Madre manifiesta