Ergonomia Cognitiva

Professor: Tarcisio Abreu Saurin

Definies iniciais
Acidente: Ocorrncia no planejada, instantnea ou no, decorrente da interao do ser humano com seu meio ambiente fsico e social de trabalho e que provoca leses e/ou doenas ocupacionais e/ou danos materiais

Individuais x Organizacionais
Reason (1997)

Acidentes individuais
Afetam uma pessoa ou um pequeno grupo Consequncias para as vtimas, so relativamente frequentes

Acidentes Organizacionais
De grande proporo e prejuzos, afetando toda a organizao Poucas organizaes podem sobreviver aps a ocorrncia de um acidente deste tipo

Individuais x Organizacionais
O acidente organizacional requer a quebra de defesas que separam os perigos das perdas Nos acidentes individuais as defesas frequentemente so muito precrias ou no existem nfase depende da indstria em questo

O modelo do queijo Suo de Reason

Perigos

Perdas

Buracos devidos a falhas ativas e condies latentes

22 DE AGOSTO DE 2003, 13H26MIN, ALCNTARA, MARANHO,

21 MORTOS .

Funcionamento Intempestivo do Propulsor A do Primeiro Estgio

Et

N1
Energia Cintica de Estilhaos

N2 E1
Ignio do Propulsor A do Primeiro Estgio Eletricidade Esttica no Propelente

E5
Descarga Eltrica Interna no Sensor de Presso do Ignitor

E4 E15
Descarga Atmosfrica

E3

Corrente Eltrica atravs da Linha de Fogo

Descarga Eletrosttica no Interior do Detonador E8

Energia Eltrica entre Pinos de Conectores Rel Armado no Mdulo de Rels

1
E5
Tenso Eltrica Induzida na Linha de Fogo

E7
Tenso Eltrica no Detonador, pelo Circuito Normal de Disparo

E6
Tenso eltrica entre o Detonador e a Carcaa.

E9

2
N8 N7
Pino do Conector do Detonador Ligado Carcaa Conexo de Alguma Fonte de Tenso Eltrica Aterrada

N4
Cmdo. Indevido para a Linha de Fogo, na Sala de Interface

N3
Cmdo. Indevido para a Linha de Fogo, na Casamata

Definies iniciais
Quase-acidente So eventos que no envolveram leso aos trabalhadores ou dano propriedade, mas que apresentaram alto potencial para tanto
Normalmente os quase-acidentes envolvem apenas perda de tempo De qualquer modo, essa uma perda importante priorizar os mesmos podem haver muitos registros

Foi um quase-acidente?

Uma proposta de classificao dos quase-acidentes

A) Feedback positivo
O acidente no aconteceu porque as defesas estavam funcionando Serve de exemplo para reforar boas prticas

B) Feedback negativo
O acidente no aconteceu por pura sorte Correo imediata das falhas

Estimulando o relato
Explicar o que um quase-acidente Ganhar a confiana dos trabalhadores
Especialmente quando o evento envolve algum erro de quem relata

O relato deve ser simples de ser feito Feedback

Alguma ao tem que ser tomada para evitar o acidente

Registro de situaes de falta de segurana

Definies iniciais

Incidente??

Estatsticas

Tringulos de Acidentes
Exemplo do British Safety Council (1975)

1 leso grave 3 leses leves 50 leses com primeiros socorros 80 acidentes com danos materiais 400 acidentes sem leses ou danos materiais

Taxas de acidentes da aviao comercial (mundo)

50 45

p e r m illio n d e p a r t u r e s

40 35

30 25

20 15

10 5

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Source: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents Worldwide Operations 1959-1999 , Boeing Commerial Airplane Group, 2000.

Plantas Nucleares dos EUA (taxa de eventos significativos)

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Source: 1 999 NRC ANNUAL REPORT US Nuclear Regulatory Commission, 2000

Evoluo das causas de acidentes

Estatsticas
ndices de acidentes eram altssimos nos anos 60 e 70
Era vantajoso notificar, pois as empresas transferiam o trabalhador da condio de assalariado para a de beneficirio da previdncia

A partir de 1976, a responsabilidade pelos primeiros 15 dias de tratamento passou para as empresas
Mudana feita por motivos polticos e econmicos Incentivo subnotificao para acidentes com afastamento inferior 15 dias

Estatsticas
Outros motivos para a subnotificao
Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias Apenas 59% dos trabalhadores tem carteira assinada Campanhas de acidente zero
Prmios ao setor que no tiver acidente

Categorizao da Natureza dos Acidentes

NBR 14280 (Cadastro de Acidentes) define categorias, embora essas possam ser adaptadas a cada caso. Exemplos:
Prensagem ou aprisionamento, esforos excessivos ou inadequados, choque eltrico, exposio ao rudo, impacto contra, impacto sofrido, contato com substncia nociva, queda com diferena de nvel, queda no mesmo nvel, exposio vibrao, exposio poluio, etc.

Banco de Dados (Costella, 1999)

Quando os acidentes ocorrem?

Hora dos Acidentes
16,0% 14,0% 12,0%
Parker and Oglesby (1972)

10,0%

8,0%
Production rate

6,0% 4,0%

2,0%

0,0% 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Morning Lunch Afternoon Hours

Costella (1999)

Hinze (1997)

Dia da Semana
Monday

Costella (1999)
Tuesday Wednesday Thursday Friday 10% 12% 14% 16% 18% 20% 22% 24%

Culver et al. (1993)

Hinze (1997)

Productivity = Tuesday morning rate = 100%

100 90 80 70 60 50 Mon Tue Wed Thu Fri Sat

Causas dos Acidentes

Causas imediatas
Normalmente atos e condies inseguras

Causa(s) raiz(es)
Falha do sistema que permitiu que as causas imediatas ocorressem

Causas razes

Quando deve parar a busca pela causa raiz?

Rasmussen (1994):
Quando encontrado um evento ou fato que parece ser uma explicao familiar Quando uma medida preventiva pode ser determinada Simplesmente porque no h mais informaes

Teoria da Propenso ao Acidente

Alguns indivduos tm caractersticas que os predispem a sofrer acidentes Teoria muito polmica Muitos estudos tm mostrado que os acidentes no so distribudos aleatoriamente
Outros estudos indicam o oposto De qualquer modo, as diferentes exposies aos riscos no tm sido consideradas!

Teoria da Propenso ao Acidente

Pesquisas recentes tm associado a propenso ao acidente com a propenso a assumir riscos Contudo, a propenso ao risco muda com o tempo. No trao permanente.
Mais jovens normalmente se acidentam mais Um jovem pode dirigir de modo arriscado com os amigos e mudar de atitude quando h crianas junto

Teoria da Cadeia de Eventos

A sequncia de eventos levando leso composta por cinco estgios (Heinrich, 1950): 1. Ambiente social e hereditariedade levando a 2. Uma falha individual, como razo para 3. Um ato inseguro e/ou condio insegura que resulta em 4. Um acidente, que leva 5. Leso

Analogia com o domin

Teoria da Cadeia de Eventos

A teoria contribui com a proposio de uma lgica para o entendimento do interrelacionamento e do sequenciamento dos eventos que levam a um acidente Deve-se tomar o cuidado de no utilizar a teoria como instrumento de busca de culpados
O ltimo elo da cadeia muitas vezes alguma ao do trabalhador acidentado

Teoria da Cadeia de Eventos

Exemplo de cadeia: Queda de operrio do 3. pav. Trabalhador no usava cinto. No havia guarda-corpos. A empresa possui cintos mas burocrtico retirar. Operrios inferiam que a empresa no queria que eles usassem o cinto. O acidentado estava na obra h 2 semanas e no viu ningum usando cinto. Pressups que no existissem.

Teoria da Cadeia de Eventos

Aes que quebrariam elos da cadeia: Orientao ao novo funcionrio, indicando a existncia do cinto Facilitar a retirada do cinto Treinamento Aumentar a frequncia das inspees de segurana

Teoria das Distraes

Acidentes so causados por distraes dos trabalhadores: 1) Causadas pela existncia de perigos no local de trabalho
Produtividade comprometida quando a distrao devido aos perigos alta Contudo, quando o perigo alto, compreensvel e prefervel que o trabalhador tenha um alto nvel de conscincia sobre ele

Alta
Baixo foco nas distraes

Srio perigo Probabilidade de acidente

Alto foco nas distraes

Perigo moderado

Perigo menor Baixa Produtividade Alta

Teoria das Distraes

O que fazer para melhorar a produtividade nesses casos?
Remover ou reduzir os perigos Menores os perigos, menores as distraes e maior a produtividade

2) Causadas por eventos positivos ou negativos que so fontes de stress emocional

A relao entre tais eventos e a incidncia de doenas j foi estudada por psiclogos, gerando uma escala de eventos estressantes

Escala de stress mental (Holmes e Rahe, 1967)

Evento Morte de cnjuge Divrcio Separao marital Priso Morte de familiar prximo Leso ou doena pessoal Casamento Demisso do trabalho Reconciliao conjugal Aposentadoria Gravidez Dificuldades sexuais Morte de amigo prximo Mudana para diferente tipo de trabalho Emprstimo maior que $ 10.000 Filho deixando a casa dos pais Conquista profissional Problemas com o chefe Mudana nos hbitos alimentares Frias Natal Valor 100 73 65 63 63 53 50 47 47 45 40 39 37 36 31 29 28 23 15 13 11

Erro Humano
Deciso ou comportamento inadequado ou indesejvel que reduz, ou tem o potencial de reduzir, a segurana ou o desempenho do sistema produtivo

Tipos de Erros
Erros: no intencionais e a falha geralmente associada a fatores cognitivos Erros de lgica, escolha de alternativas incorretas, avaliao incorreta

Violaes: desvios deliberados em relao ao mtodo seguro. A falha tem origem em fatores psicolgicos e sociais
Nas sabotagens o dano desejado!

Incorretas, mas bem sucedidas violaes de boas regras

Erro Humano
Erro humano no s do operrio, mas tambm dos projetistas, gerentes, manuteno, etc.
Focalizar o sistema inteiro

Porque ento busca-se culpar o operador? da natureza humana culpar Sistema legal voltado busca de culpa e responsabilidade mais comdo para a gerncia Investigaes normalmente consideram um contexto restrito

Erro Humano
Qual a participao do erro humano como fator contribuinte em acidentes?
Sanders e McCormick (1993), 35% Lawton e Parker (1998), 80% a 90% Suraji e Duff (2001), 30% DuPont, 96%

Erro Humano
O ser humano tem tendncia a cometer erros e violaes:
Simplificao: reduz as alternativas de escolha (a duas ou trs) devido a capacidade da memria de curta durao ser reduzida Conservadorismo: a tendncia natural manter as hipteses originais, ainda que fatos novos evidenciem novas hipteses Tendncia central: superestimar probabilidades de baixssima frequncia e subestimar aquelas de alta frequncia

Predominncia de fatos mais recentes: fatos mais recentes predominam sobre os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves Preferncia do observador: tende-se a preferir aquela informao mais saliente ou no meio do campo de viso Influncia de fatores estranhos: fatores irrelevantes podem parecer importantes (por ex: o computador com aparncia mais nova, mais arrojada, parecer ser melhor)

A abordagem de Rasmussen para os erros humanos

Erros no podem ser eliminados pois seres humanos tm comportamento adaptativo Garantir cumprimento de procedimentos e padres impossvel face s presses financeiras e de carga de trabalho As pessoas so empurradas para o trabalho em situaes perigosas
fundamental desenvolver discernimento e bom senso nos trabalhadores

Contra-gradiente

O que fazer em cada zona?

Zona segura:
Alargar a mesma por meio do planejamento da atividade

Zona de perigo (no limite ou margem):

Tornar visvel o limite alm do qual o trabalho no mais seguro Capacitar as pessoas a reconhecerem e respeitarem o limite Capacitar as pessoas a detectarem erros e recuperarem o controle

Visibilidade das fronteiras

Zona de perda de controle (alm do limite)

Projetar meios de limitar a consequncia do perigo quando o controle perdido O objetivo que os limites tenham tolerncia a erros

Exemplo da abordagem de Rasmussen

Turbina Bombas de gua Local onde o dedo do funcionrio foi prensado Trajeto da turbina at a base

Tela metlica na face lateral

Espao Vazio

Limitaes das Teorias Causais

Foco na descrio terica dos mecanismos de ocorrncia dos acidentes e pouca validao por meio de evidncias empricas

Limitaes das Teorias Causais

Estudos que investigam o papel do erro humano devem reconhecer as diferentes exposies dos indivduos aos riscos, assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experincia So necessrias teorias adaptadas s diferentes reas de atividade humana
Influncia das pesquisas sobre acidentes de trnsito sobre teorias de acidentes industriais

Limitaes das Teorias Causais

Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias no explicam a importncia relativa dos mesmos
Quais so os mais importantes, quem pode melhor controlar aqueles fatores, quais as interrelaes entre os fatores?

Investigao de Acidentes
A investigao deve ter abordagem sistmica e multicausal 4W1H
Quem, onde, quando, como, por qu. Descrio detalhada e imparcial do acidente, sem julgamento de valor

Mtodo da rvore de causas (Binder et al., 1995)

Coleta de dados Montagem e interpretao da rvore Identificao de medidas preventivas Seleo de medidas prioritrias

Construir a rvore retrospectivamente, a partir da leso Convenes da rvore de causas: (I) Indivduo, (T) Tarefa, (M) Material, (MT) Meio ambiente de trabalho Crculos = variaes Quadrado = fatos habituais Crculo dentro de quadrado = quando h dvidas Linhas cheias = ligao direta de causa e efeito Linha tracejada = representa apenas um aumento na probabilidade de ocorrncia do evento posterior

Vi olati on (V) START No 1 Wa s t he worker aware of t he proc edures cont ent and/ or wa s he /she trai ned? Yes 2 N Was the proce dure a nd/or t raining adequate a nd applica ble? Yes 3 Wa s the proce dure a nd/or trai ni ng Yes 4 No wor ker er ror (NE) Yes Was there any tec hnic al failure ? No 5 No Slip (S) Did the proble m happe n in t he context of a new, unpredict able situation? Yes 8 Was the e rror inte nt ional? Yes No Me mory Lapse (L) 7 Would a not her worker have the sa me attit ude in a same situat ion? No Ye s No worke r e rror (NE) No 6 If the proc edure or traini ng had bee n followe d, would the incide nt happe n? No No 9 Wa s the workers responsibi lit y t o carry out t his t ask? Yes No 10 Wa s the worker assigned by his/ he r supe rior to c arry out this t ask? Ye s

Ye s

K BB er ror

Violation (V)

11 Was there a ny other worke r involved? Yes No END

Um protocolo para estimar a culpabilidade

Were the actions as intended?
NO

Unauthorised substance?

NO

Knowingly violating safe operating procedures?

YES

NO

Pass substitution test?

NO

YES

History of unsafe acts?

YES

NO

YES

YES

NO

Medical condition? Were the consequences as intended?

Were procedures available, workable intelligible and correct?

YES NO

Deficiencies in training & selection or inexperience?

NO YES

NO

YES

YES

Sabotage, malevolent damage, suicide, etc.

Substance abuse without mitigation

Substance abuse with mitigation

Possible reckless violation

Systeminduced violation

Possible negligent error

Systeminduced error

Blameless error but corrective training or counselling indicated

Blameless error

Diminishing culpability

Reason, J. T., Managing the Risks of Organizational Accidents Ashgate Publishing, 1997

EXERCCIO
Investigar causas de um incidente: Estruturar a rvore de causas Identificar causas razes Aplicar fluxograma para identificar tipo de erro humano Aplicar protocolo para avaliar grau de culpabilidade Identificar zonas de trabalho de acordo com Rasmussen Identificar aes preventivas e relacionar com propostas de Rasmussen Discutir as propostas de cada grupo

NOES DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

Definies Iniciais
Risco (quantitativamente)
Probabilidade de ocorrncia x Severidade do impacto

Quantificao costuma ser necessria apenas quando os danos podem ser de grandes propores, em termos de perdas de vidas humanas ou perdas econmicas
Vazamentos de gases letais em petroqumicas, acidentes em usinas nucleares, vazamentos de cargas txicas durante o transporte

Definies Iniciais
Risco (qualitativamente) Exposio possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos materiais, leso ou atraso, em decorrncia da incerteza associada com a escolha de um dado curso de ao. Essa definio indica a interdependncia entre o nvel de risco e a eficcia do planejamento

Definies Iniciais
Perigo uma propriedade inerente de um agente fsico, qumico, biolgico, ou conjunto de condies que apresentam potencial para um acidente Ex: o transporte rodovirio de uma carga inflamvel uma atividade inerentemente perigosa. O risco envolvido expresso em termos de Probabilidade x Severidade Um perigo, assim, pode ser uma causa ou um fator que contribui para um risco

Definies Iniciais
Gerenciamento de riscos Processo de tomada de deciso que visa minimizar as consequncias de possveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situaes, maximizar os benefcios de possveis eventos positivos. uma funo de controle, uma vez que visa a manter um determinado perigo dentro dos limites

Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos

Identificao

Avaliao

Monitoramento

Resposta

Identificao de Perigos
Etapa crtica, pois perigos no identificados no podem ser combatidos Ferramentas para identificao de perigos
Listas de verificao (check-lists) Brainstormings Entrevistas com especialistas e trabalhadores Reunies da gerncia Visitas ao local de trabalho Estatsticas de acidentes

Identificao de Perigos
Mesmo com uma identificao de perigos bem conduzida, no possvel identificar todos os perigos, exceto de um modo muito genrico (incerteza residual) A obteno de previses perfeitas do futuro no objetivo da identificao de perigos, mas sim o reconhecimento de potenciais fontes de perigos que podem ter impacto negativo

Avaliao de Riscos
Perigos so analisados e priorizados, com base em critrios quantitativos e/ou qualitativos Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio de 1 em 1.000.000 Qualitativo: o risco desprezvel, grande, moderado,...

Avaliao de Riscos
Dificuldades:
Normalmente h insuficincia de dados para o clculo de probabilidades Um evento implica na existncia de vrios resultados possveis, cada um com impacto e probabilidade diferente
Uma queda de altura, por exemplo

Inter-relacionamento entre os perigos

Avaliao de Riscos
Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos so normais na avaliao de riscos Priorizao deve levar em conta tambm o tempo disponvel para implantar as medidas de controle
Riscos decorrentes do recebimento de materiais no dia seguinte pode ser priorizado em relao aos riscos de instalao de uma nova mquina na semana seguinte

Avaliao de Riscos
Severidade:
Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhador Alta: leses incapacitantes permanentes ou doenas ocupacionais graves Moderada: afastamento por perodo superior a 15 dias Baixa: afastamento por perodo inferior a 15 dias Menor: primeiros socorros ou nenhum prejuzo ao trabalhador

Probabilidade (definir perodo de tempo apropriado a cada caso):

Extremamente remota: o acidente ou doena conceitualmente possvel, mas extremamente improvvel de acontecer Remota: no esperado de acontecer Improvvel: pouco esperado de ocorrer Provvel: esperado que ocorra ao menos uma vez Frequente: esperado que ocorra vrias vezes

Avaliao de Riscos
Exemplo de matriz de avaliao
Probabilidade
Muito alta Extremamente remota Remota Improvvel Provvel Frequente Alta

Severidade
Moderada Baixa Menor

1,2 4,5

Resposta
Eliminar ou reduzir:
Modificaes no projeto do produto ou do processo so prioritrias Outras medidas: treinamento, substituio de materiais, novas protees fsicas, melhores condies ambientais, etc. Anlise custo-benefcio para verificar se vantajoso eliminar

Resposta
Transferncia:
Transferncia financeira (seguros) Diviso de responsabilidade com outra parte (fornecedor ou cliente, por exemplo)

Isoladamente, a transferncia no eficaz no caso dos acidentes:

Aumenta o custo do seguro, o contratante permanece com responsabilidade legal

A regra geral deve ser alocar os riscos para o interveniente melhor capacitado para controlar os mesmos

Resposta
Seguros:
Importante fator de presso para as empresas investirem mais em segurana, em muitos pases desenvolvidos No Brasil, o uso exclusivo do seguro estatal contra acidentes de trabalho predominante
Empresas com bom desempenho pagam o mesmo que empresas com fraco desempenho Corresponde a um percentual da folha de pagamento total da empresa e que varia em funo da atividade econmica
Alquotas de 1%, 2% ou 3% sobre a folha de pagamento

Resposta
Nos EUA, o clculo do seguro baseado na taxa EMR (Experience Modification Rate)
Cada empresa inicia com valor de EMR = 1,0 Sobre uma taxa mdia do setor, aplicado um coeficiente que reflete o histrico de acidentes da empresa Difcil de calcular, considera os trs ltimos anteriores ao ano passado (ex: taxa de 2003, considera desempenhos de 2001, 2000 e 1999).

Outros seguros no obrigatrios

Seguro de vida em grupo, responsabilidade civil do empregador, responsabilidade civil de veculos terrestres motorizados, danos materiais, etc.

Resposta
Reteno: Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir so proibitivos, ou quando o impacto do risco muito pequeno Deve ser evitada a reteno passiva
No implantar outro tipo de resposta porque o risco no foi identificado ou foi subestimado

Exemplo de formas de proteo:

Auto-seguro, admitir que as perdas decorrentes so parte dos custos operacionais

Monitoramento
Etapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes Pode ser implementada por meio da aplicao de indicadores de desempenho (processo e resultado)

Classificaes de Perigos
importante adotar alguma classificao para padronizar a troca de informaes
Por exemplo: impacto contra, impacto sofrido, choque eltrico, soterramento, prensagem, etc.

Classificaes de Perigos
Classificao proposta na NR-5
Fsicos (verde) rudos, vibraes, radiaes ionizantes, radiaes no ionizantes, frio, calor, presses anormais, umidade Qumicos (vermelho) poeiras, fumos, nvoas, neblinas, gases, vapores, substncias, compostos ou produtos qumicos em geral Biolgicos (marrom) vrus, bactrias, protozorios, fungos, parasitas, bacilos Ergonmicos (amarelo) esforo fsico intenso, levantamento e transporte manual de peso, postura inadequada, controle rgido de produtividade, ritmos excessivos, jornadas prolongadas, monotonia e repetitividade, trabalho em turno e noturno, outras situaes de stress fsico e/ou psquico Acidentes (azul) arranjo fsico inadequado, mquinas e equipamentos sem proteo, ferramentas defeituosas ou inadequadas, iluminao deficiente, eletricidade, incndio ou exploso, armazenamento inadequado, animais peonhentos, outras situaes

Ferramentas para gerenciamento de riscos

Anlise Preliminar de Perigos (APP)
Listar etapas de cada atividade Listar perigos em cada etapa Listar respectivas medidas de controle Pode incluir estimativa de severidade e probabilidade associadas a cada perigo Pode incluir causas imediatas de cada perigo

Exemplo de APP
APP 01- Alvenaria (2. Verso)
Materiais, ferramentas, equipamentos, local:

Data: 18/06/01

Etapas

Perigos

Controles

FMEA (Anlise dos Modos e Efeitos de Falha)

Visa a reconhecer e avaliar as falhas potenciais que podem surgir em um produto ou processo, alm de identificar aes que possam eliminar ou reduzir a chance de ocorrncia dessas falhas Cada modo de falha tem 3 dimenses:
ndice de severidade, ndice de ocorrncia e ndice de deteco ndice de risco final pode variar entre 1 e 1000