Anda di halaman 1dari 8

Lampiran l/EC/Srt.

Permohonan

UNIVERSITAS GADJAH MADA LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUIIAN TERPADU


KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK Hal Lampiran
Kepada yth. : Ketua Komisi Ethical Clearance Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu Universitas Gadjah Mada Jl. Kaliurang Km 4 Yogyakarta

Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya, Nama Asal lnstasi |udul Penelitian
Rencana Pelaksanaan

maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat persetujuan penelitian dari Komisi Ethical Clearance LPPT-UGM. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yangtelah disetujui oleh Pembimbing/Kepala Instansi. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Pemohon,

(..............:.

10

Lampiran 2 tEC fKelaikan etik

UNIVERSITAS GADJAH MADA LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU


KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

KETERANGAN KELAIKAN ETIK


(Ethical clearance)
Nomer: KEC/LPPT/

10

Komisi Ethical clearance untuk penelitian praklinik Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, setelah mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan, dengan ini menyatakan bahawa penelitian:
Judul

Peneliti Utama

Dosen Pembimbing

Lembaga / Temp at Penelitian: Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. KomisiEthical Clearance mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian berlangsung.

Sekretaris,

Yogyakarta, Komisi Ethical Clearance Ketua,


.

-(Prof. Dr..........)

(Prof.

Dr..... ..... . )
11

Lampiran 3 lEC lBor an g Aplikasi

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK -:-----------

UNIVERSITAS GADIAH MADA LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

BORANG APLIKASI PEMELIHARAANAENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK PENELITIAN/ PELATIHAN


Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peneliti

Utama

Institusi Alamat Telepon/HP


Fax

Email

akan melaksanakan prosedur penelitian sesuai dengan Borang Aplikasi yang mendapat persetujuan dan pengesahan dari Tim Komisi Etik LppT uGM, yang meliputi: prosedur dan metode, personel yang terlibat, spesies
serta jumlah hewan yang akan digunakan daram peneritian.

Yogyakarta, 20ll
Peneliti Utama.

12

]".

PENELITIAN:

L.1. Judul:

1.2. Ringkasan penelitian


metode):

( memuat Latar belakang, tujuan, materi

dan

L.3. Tujuan

Akhir Penelitian:
n Pelatihan/ Training ! Penangkaran/ Pengembangbiakan

Penelitian murni n Produksi Antibodi

L.4. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya? n Tidak

nYa
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa penelitian diulang kembali?

2. SYHSYTLK"P"ST

g}

AEI 9WH9TNS WAW .&ru

Ahi G D T G UN

AKAI{

2.L

|umlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan


Spesies:

Breed/ Strain/ Stock fika ada): Sex Umur

Berat

Tumlah

|ustifikasi ]umlah Hewan

Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika jumlah hewan yungakan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survai mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai dan diakhiri)

d11.,

3. I}ER I.A I{ U A,hJ

"TWIIL.*7 AL3 &Y

T{KW

hN

3.1. Pengambilan Darah

Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan darah: ! Tidak n Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)

13

3.2. Anesthesia
Sedasi/anesthesi

yang digunakan

lokasi v.jugularis,

Volume (ml, or ml/ kg BB)

Frekuensi

dll.

3.3. Pembedahan

Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan I Tidak ! Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)
3.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:

Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut) n Pembedahan minor Obat dan materiyang digunakan selain anesthesia Misalnya: antibiotik, cat gut, jarum ukuran 23 G dsb. Dosis

(^g/

kg BB)

Rute

Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan


9.2.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring pascaoperasi)
3.3.2.1..

Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi? n Tidak n Ya (mohon diiengkapi dengan butir 3'5)

3.4.Pengambilan Jaringan Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan hiduP (bioPsi)? n Tidak n Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'2)

Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan telah dieuthanasi? ! Tidak I Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'5)
g.4.1,.

l4

3.5. Euthanasi

Apakah dalam penelitian hewan akan ditidurkan? n Tidak ! ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang digunakan dalam proses tersebut?) Metode euthanasi
Dosis (ms,/ ks BB) Rute

4. PHIT

LAI(U KAT{ T<HUqUq'i'Ef4H

A D AIJ

HT|WAN

4.1.

Induksi Tumor
Apakah penelitian ini melibatkan tumor? ! Tidak n ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor. hewan dari Jelaikan pula end point yangdigunakan untuk terminasi penelitian ini).

4.2.Ptoduksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant


Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi? ! Tidak ! ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa Pemanenan asites dan kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)

4.3.Uji Perilaku Hewan Apakah test behavior/ tingkah laku akan dilakrrkan? ! Tidak n ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan diet,
dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)
4.4. P enggunaan Agen Hazardous

4.4.7.Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazard ous? (radioaktl f , bahankimia dan biological agent(bakteri, virus d11.). ! Tidak n Ya (Mohon dilanjutkan ke 4.4.2) 4.4.2.Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai risiko terhadap kesehatan personel yangterlibat, mauPun hewan yangdigunakan dalam Penelitian? n Tidak
.

15

Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut): Agent: Rumus Kimia (ika ada):

Karsinogenik: !Ya

!Tidak

Agen Infeksius: ! Ya Agen kimia beracun: Lainnya (sebutkan):


4 . 4 .2
.

! Tidak I Ya !

Tidak

l. Dimanakah pro s edur peneliti an akan di laks anakan? Mohon

dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level I,2 atau 3)?

4.4.2.2. Mohon dijelaskan pua sistem pembuangan limbah penelitian (termasuk waktu paruh agen yanng digunakan)

5.

PEIt't'IMtlAN il1qhl I:'[1K

5.1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?

n Tidak DYa
5.2. Bisakah

penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba? Tidak

!Ya
5.3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam

penelitian sebelumnYa? I Tidak


Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur aPayangpernah dilakukan? npakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi hasil penelitian yl"g akan dilakukan sekarang?
5.4. Pain dan Distress
5.4:1..

lYa

Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan lebih dari rasa sakit sesaat (momentnry pain) dan distress? n Tidak I Ya, Mohon dijelaskan:

I6

5.4.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia? n Tidak (mohon memberi penjelasan/ mengapa hewan tidak diberi analgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasil

penelitian?
n Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2) 5.4.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan? n Tidak

!Ya
*. KU fuLZFTKAST [iARS*IqEt

6.1,

Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedur penelitian yang melibatkan hewan
Nama

Pendidikan

Peranan dalam

penelitian

Training, dan pengalaman bekerja dengan hewan yang digunakan/ prosedur yang dilakukan (lamanva)

17