Cristaloides Los cristaloides son el fludo de reanimacin de primera lnea en todos los ambientes clnicos.

Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rpida y segura. Cualquier solucin isotnica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no txicos en el corto plazo, los cristaloides son el fludo de eleccin en el tratamiento inicial. Los sueros fisiolgico y Ringer lactato son los cristaloides ms usados en clnica. Si bien este ltimo es ligeramente hipotnico (tabla 3), en la clnica se comportan y son considerados ambos como lquidos isotnicos. Al ser infundidos por va intravascular se produce una rpida distribucin en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio de ciruga menor a moderada, esta situacin no genera grandes problemas. Sin embargo, en pacientes con grandes cambios de volumen, alteracin de permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuda, el uso de grandes cantidades de soluciones isotnicas puede llevar a problemas posteriores. Tabla 3. Caractersticas de cristaloides y coloides usados en reanimacin en nuestro pas.

La principal crtica al uso de las soluciones isotnicas deriva de su rpida distribucin al LEC, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinmico es muy transitorio o que puede facilitar la formacin de edema tisular. Este ltimo se produce en forma difusa en el organismo, es mayor en los puntos declives y, adems, est asociado a diversos problemas. Al aumentar la distancia entre el capilar y las clulas, se produce una disminucin en la tensin de oxgeno tisular que puede ser crtica en pacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial asociado al uso de grandes volmenes de reanimacin produce un deterioro de la oxigenacin. El incremento de peso del paciente, reflejo del lquido acumulado, se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clnica de todos estos problemas es an materia de controversia. Ms importante parece ser el conocimiento y uso juicioso de las distintas soluciones ponderando beneficios, costos y efectos adversos. Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotnicas no tienen cabida en la reanimacin del paciente en shock. Su principal indicacin est en el manejo de la diabetes inspida y en situaciones de deshidratacin crnica e hiperosmolaridad. La solucin glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al ser rpidamente metabolizada se comporta clnicamente como una solucin hipotnica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1 a 2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros, es una de los fluidos de reposicin preferidos por los clnicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por va enteral, as como en el perodo perioperatorio. Frente a situaciones de ayuno prolongado esta reposicin se ir

complementando con glucosa hipertnica, aminocidos y lpidos, as como oligoelementos y vitaminas. Las soluciones hipertnicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, produciendo una mejora casi inmediata de los parmetros hemodinmicos con menor volumen infundido en comparacin a las soluciones isotnicas. Ms an, este efecto puede ser prolongado en el tiempo asociando coloides en su administracin. Sin embargo, el menor requerimiento de volumen no asegura una menor produccin de edema tisular, pudiendo incluso producir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparicin ms tarda, por lo que su uso est restringido al manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolmico, y en Unidades de Urgencia. En pacientes con edema cerebral traumtico, el uso de soluciones hipertnicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia y disminucin de la masa celular y de la presin intracraneana. Por otra parte, en pacientes con trastornos crnicos de la osmolaridad, la correccin rpida de la hiponatremia con soluciones hipertnicaspuede producir mielinolisis pontina y dao cerebral irreversible. Coloides Los soluciones colodeas o coloides, tambin llamados expansores del plasma, expanden primariamente el volumen intravascular por perodos ms prolongados que los cristaloides (tabla 4). Esta situacin es particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascular normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad onctica y la duracin clnica de los distintos coloides. El tamao de los poros vasculares es de aproximadamente 65 , con lo cual macromolculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presin onctica que atrae agua al intravascular. A nivel glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular, en cambio la mioglobina (PM 17.000) slo lo hace parcialmente. La albmina (PM 69.000) debido al gran tamao y a su carga elctrica negativa, que dificulta an ms su paso a travs de los poros vasculares, filtra en cantidades mnimas. Tabla 4. Caractersticas clnicas de los coloides.

La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamao de la molcula mayor ser su efecto sobre la PCO y ms tiempo permanecer en el organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia de la albmina, los coloides sintticos son suspensiones con molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el PM promedio de las distintas molculas. As, la real capacidad onctica de un coloide estar dada, ms que por su peso molecular, por el nmero de molculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons. La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides est en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solucin infundida habra mejores

parmetros hemodinmicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer presin onctica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer ms difcil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en los parmetros de oxigenacin. Soluciones coloides El coloide natural por excelencia es la albmina, protena de peso molecular entre 66.300 y 69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el 80% de la presin coloidosmtica del plasma. Se comercializa en dos concentraciones: al 5% y al25% y su principal inconveniente es su elevado coste. Las soluciones coloides mas empleadas son sintticas: Dextranos Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 (PM medio:70.000) y dextrano-40 (PMmedio: 40.000), ambas soluciones hiperoncticas en relacin al plasma. El umbral de eliminacin renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las molculas del dextrano-70 no puede ser eliminado por esta va, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las clulas del sistema retculoendotelial. La accin expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duracin de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60% se ha eliminado si la funcin renal es normal. Los principales inconvenientes de los dextranos son sucapacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas y elriesgo de complicaciones hemorrgicas al interferir con la funcion plaquetaria y elfactor VIII de la coagulacin. Tambin tienen efectos adversos sobre la funcion renal, especialmente el dextrano-40, por ello en la actualidad no se recomienda su utilizacin como expansores plasmticos. En el caso de que sean empleados, la cantidad mxima recomendada es de 1000 ml/da. Gelatinas Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino, lo que genera molculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen un PM medio de 100.000daltons, eliminndose rpidamente por la orina las molculas pequeas. Su vida media es de 4-6 horas y producen una expansin de volumen del 80-100% de la cantidad dinfundida. No interfieren con la coagulacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los otros coloides. Almidones Son derivados sintticos de la amilopectina y estn formados por molculas de PM heterogneo, existiendo en el mercado presentaciones de bajo PM (PM medio:40.000) y de PM intermedio(PM medio: 200.000). Estos ltimos son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido a las 3 horas, persistiendo en un 50% a las 24 horas. No presentan prcticamente ningn riesgo de reacciones anafilcticas pero al igual que los dextranos interfieren con la funcin plaquetaria, por lo que se recomienda no administrar ms de 1500/da. Se ha especulad a cerca de su efecto sobre la funcin de los macrfagos pero no ha sido demostrado.