AIDS Autor(es) Paulo Roberto Abro Ferreira1 Simone de Barros Tenore2 Jun-2011 1 - Qual a prevalncia de AIDS no Brasil?

Segundo dados da ltima publicao do Ministrio da Sade, em 2010, foram notificados de 1980 at junho de 2010, 592.914 casos. A taxa de incidncia varia em torno de 20 casos por 100.000 habitantes por ano. Para fins de notificao, so considerados casos de AIDS pacientes com contagem de linfcitos T CD4 inferior a 350 clulas/mm, a fim de obteno de maior sensibilidade na vigilncia epidemiolgica. 2 - Dentre as categorias de transmisso, como os casos esto distribudos no Brasil? Considerando indivduos com 13 anos de idade ou mais, a principal via de transmisso a sexual, tanto para o sexo masculino, quanto para o feminino. Entre os casos acumulados entre 1980 e 2010, a proporo de 20,1% para homens que fazem sexo com homens (HSH), 11,5% para bissexuais e 30,5% para homens heterossexuais. Dentre as mulheres, 87,5% adquirem a infeco por via heterossexual. Com relao s vias sanguneas de transmisso, a prevalncia em usurios de drogas injetveis de 17,2% nos homes e 7,3% nas mulheres, no mesmo perodo citado acima. Houve queda na transmisso ao longo dos anos tanto para hemoflicos (0,6% em 1993 e 0,1% em 2004), quanto para transfuso sangunea (2,6% em 1993 e 0,5% em 2004). 3 - Quais fatores podem influenciar a transmisso do HIV? O risco de transmisso aumenta com a prtica de sexo anal, na presena de lceras genitais e quando o transmissor apresenta alta carga viral do HIV. A presena de doenas sexualmente transmissveis, relao sexual no perodo menstrual e ausncia de circunciso tambm so fatores que aumentam a transmisso. A transmisso materno-infantil (TMI) pode ocorrer durante a gestao, no momento do parto ou durante aleitamento. Vrios estudos indicam que o grau de imunodeficincia materna interfere na TMI, assim como a alta carga viral no peri-parto, a ruptura de membranas por mais de quatro horas e o trabalho de parto prolongado. 4 - Qual a histria natural do HIV e da AIDS sem interveno teraputica? O evento inicial a sndrome retroviral aguda, caracterizada por queda abrupta dos linfcitos T CD4+, altos nveis de viremia, com disseminao do vrus e invaso de tecidos linfides. Com o desenvolvimento da resposta T citotxica, a viremia cai at um ponto de equilbrio e ocorre, ento, recuperao imunolgica com soroconverso. Segue-se um perodo de latncia clnica, bastante varivel, com lenta diminuio nos nveis de linfcitos T CD4+ e aumento gradual da viremia. Infeco crnica sintomtica aparece quando os nveis de CD4+ caem at 200/mm e pelo desenvolvimento de infeces oportunistas, neoplasias, sndrome consuptiva e complicaes neurolgicas (sndrome demencial). Na ausncia de interveno teraputica, a
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Mestrado em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade Federal de So Paulo

Escola Paulista de Medicina; Mdico preceptor dos residentes da Unidade Ambulatorial de Doenas Infecciosas e Parasitrias Hospital So Paulo EPM/UNIFESP.
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Mestrado em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade Federal de So Paulo

Escola Paulista de Medicina; Mdica preceptora dos residentes da Unidade Ambulatorial de Doenas Infecciosas e Parasitrias Hospital So Paulo EPM/UNIFESP.

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sobrevida mediana de 3,7 anos (com CD4<200/mm) e 1,3 anos aps o desenvolvimento da primeira complicao definidora de AIDS. 5 - Quais os testes de deteco de anticorpos para o HIV no soro e no plasma? O diagnstico sorolgico baseia-se na observao que, aproximadamente aps seis a doze semanas, os indivduos infectados desenvolvero anticorpos contra o HIV. Os testes de rastreamento (screening) so de alta sensibilidade (superior a 95%), j os testes confirmatrios tm maior especificidade. Testes de screening Ensaios imunoenzimticos (EIA ou ELISA), amplamente usados; Deteco de antgeno p24. so: reagentes ou no-reagentes.

Os resultados Testes confirmatrios

Western blot; Imunofluorescncia Indireta (IFI).

Os resultados so: positivo, indeterminado ou negativo. 6 - Qual algoritmo a ser seguido na suspeita de infeco pelo HIV? O fluxograma para diagnstico do HIV-1 em indivduos acima de dois anos divide-se em trs etapas: Etapa I Ensaio imunoenzimtico (EIA) reagente ou indeterminado. Etapa II Segundo EIA + imunofluorescncia indireta (IFI). Se EIA 2 no reagente e IFI negativa: amostra HIV-1 negativa; Se EIA 2 reagente e IFI positiva: amostra HIV-1 positiva. Repetir a etapa I com nova amostra; Se resultados discordantes entre EIA 2 e IFI: realizar Western blot (etapa III). Western blot negativo: amostra negativa para HIV-1; Western blot indeterminado: investigar soroconverso recente ou HIV-2 (PCR qualitativo HIV RNA); Western blot positivo: amostra positiva para HIV-1. Repetir etapa 1 com nova amostra.

Etapa III

Laboratrios pblicos e privados devem seguir este fluxograma, determinado e regulamentado pela portaria n. 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003. 7 - O que so testes rpidos? Quando esto indicados? So testes imunoenzimticos capazes de fornecer resultados em poucos minutos e que podem ser realizados com a utilizao de sangue total, soro, saliva ou urina, sem a necessidade de utilizao de equipamentos sofisticados. Apesar de apresentarem alta sensibilidade e especificidade (superior a 95%), seu uso deve ser restrito a situaes em que a disponibilidade imediata do resultado essencial para se determinar a conduta teraputica, como em acidentes ocupacionais, medicina de urgncia e mulheres em trabalho de parto. Podem ser usados para levantamentos de soroprevalncia em estudos de campo e em populaes que residem em locais de difcil acesso. 8 - Quais so os exames iniciais realizados em pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV? Os exames preconizados para avaliao inicial so: hemograma; bioqumica completa; sorologias (hepatite A, hepatite B, hepatite C, sfilis, citomegalovrus, toxoplasmose); PPD; radiografia de trax; colpocitologia e pesquisa de outras doenas sexualmente transmissveis; contagem de linfcitos T CD4+ e CD8+ para avaliao do sistema imunolgico; www.medicinaatual.com.br

medida de carga viral para o HIV (HIV RNA quantitativo).

Importante tambm avaliao oftalmolgica para deteco de retinites (HIV, herpes, citomegalovrus e toxoplasma). 9 - Quais as doenas definidoras de casos de AIDS? Segundo a ltima reviso do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta-EUA, 1997), as seguintes condies clnicas so definidoras de AIDS: Cncer cervical invasivo; Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmes; Criptococose extrapulmonar; Criptosporidase com diarria persistente, por mais de um ms; Doena por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, o bao ou os linfonodos; Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada; Infeco pelo vrus herpes simples, com acometimento mucocutneo, por mais de um ms, ou visceral de qualquer durao; Isosporase com diarria persistente, por mais de um ms; Leishmaniose visceral em adulto; Leucoencefalopatia multifocal progressiva; Linfoma primrio do crebro; Micobacteriose atpica disseminada; Outros linfomas no-Hodgkin de clulas B; Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (antigo P.carinii); Pneumonia bacteriana recorrente (mais de 2 episdios em 2 meses); Reativao da doena de Chagas; Sarcoma de Kaposi; Sepse recorrente por salmonela (notifide); Toxoplasmose cerebral; Tuberculose extrapulmonar.

10 - Quando indicar profilaxias de infeces oportunistas e como faz-las? A profilaxia de infeces oportunistas deve ser iniciada quando os nveis de linfcitos T CD4+ caem a nveis inferiores a 200/mm. O risco de pneumocistose para pacientes com CD4 inferior a 100/mm de 40% a 50% ao ano. A profilaxia deve ser instituda com CD4<200/mm e a primeira escolha sulfametozaxol/trimetoprim 400/80mg ou 800/160mg por dia. Essa medicao, nessas doses, tambm atua como profiltica para toxoplasmose. Doena pelo complexo Micobacterium avium (MAC) deve ser prevenida quando os linfcitos T CD4+ esto inferiores a 50 cls/mm (risco de 20% a 40% sem profilaxia). A profilaxia feita com claritromicina 500 mg duas vezes ao dia, ou azitromicina 1.200 mg uma vez por semana. Tuberculoses e doenas prevenveis por vacinas sero discutidas adiante. No est recomendada profilaxia primria para doena por citomegalovrus, criptococose e histoplasmose. 11 - Quando as profilaxias e teraputicas supressivas das infeces oportunistas podem ser suspensas? Quando ocorre recuperao imunolgica, com elevao nos nveis de linfcitos T CD4+, as profilaxias e terapias supressivas para infeces oportunistas podem ser suspensas, desde que o tratamento inicial tenha sido completado e na ausncia de sinais e sintomas. P. jiroveci (P. carinii) A profilaxia e a terapia supressiva podem ser suspensas se a contagem de linfcitos T CD4+ se mantiver acima de 200 clulas/mm por pelo menos trs meses. Deve ser re-introduzida se o CD4+ ficar inferior a 200 clulas/mm. M. avium complex A profilaxia primria pode ser suspensa com nveis de CD4 superiores a 100 clulas/mm por pelo menos trs meses. J para suspenso da terapia supressiva necessrio aguardar pelo menos seis meses de recuperao imunolgica. Re-introduzir com nveis de CD4+ inferiores a 100 clulas/mm.

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Toxoplasma gondii A profilaxia primria pode ser suspensa com nveis de CD4+ superiores a 200 clulas/mm por pelo menos trs meses. A terapia supressiva pode ser retirada tambm aps seis meses de recuperao imunolgica. Re-introduzir com nveis de CD4 inferiores a 200 clulas/mm. Cryptococcus neoformans A terapia supressiva pode ser suspensa com valores de linfcitos T CD4+ superiores a 100 clulas/mm. Re-introduzir na queda de CD4 para menos de 100/mm. Citomegalovrus A terapia supressiva da retinite por citomegalovrus pode ser suspensa quando os nveis de CD4+ forem superiores a 100 clulas/mm, durante pelo menos seis meses. Tambm reintroduzir se houver queda do CD4+ posteriormente. 12 - O que sndrome de reconstituio imunolgica? Esta sndrome descrita com frequncia e ocorre principalmente em pacientes com imunodeficincia grave e com elevao rpida dos linfcitos T CD4+, aps a introduo dos antiretrovirais. Caracteriza-se pela recrudescncia de manifestaes clnicas de infeces previamente controladas, especialmente tuberculose, outras micobacterioses, criptococose, pneumocistose e citomegalovirose. A diferenciao entre a sndrome de reconstituio imunolgica e reativao da doena baseia-se na relao temporal com a introduo dos antiretrovirais, associada a evidncias clnicas e laboratoriais de melhora imunolgica, com queda rpida da carga viral. 13 - Quais as vacinas indicadas para pacientes adultos com infeco pelo HIV? A vacinao deve ser realizada, preferencialmente, com nveis de CD4+ superiores a 200 clulas/mm, devido a melhor resposta vacinal. Caso a vacina tenha sido realizada com CD4 inferior a 200 clulas/mm, ela deve ser repetida quando esses valores se elevarem (>200/mm). Exceo para a vacina antiinfluenza que realizada anualmente, independente do CD4+, inclusive a vacina combinada contra H1N1. As demais vacinas so: anti-pneumoccica (Pneumovax): 0,5 ml IM em dose nica, com reforo aps cinco anos; anti-hepatite B (vacina de DNA recombinante): quatro doses, devido menor soroconverso vacinal nesta populao; anti-hepatite A: 0,5 ml IM em duas doses, com intervalo de seis meses; dT: como em qualquer populao adulta, com reforo a cada dez anos.

14 - Quais vacinas so contra-indicadas para pacientes adultos com infeco pelo HIV? As vacinas formuladas com vrus vivos (varicela, febre amarela, MMR, sarampo, etc.) so contra-indicadas em indivduos imunodeprimidos. Para seu uso deve ser avaliada a relao risco/benefcio por especialista de referncia, usualmente baseada nos nveis de CD4+. 15 - Quais as principais neoplasias relacionadas ao HIV? Nesta populao encontramos principalmente o sarcoma de Kaposi, mais frequente em homens e homossexuais, podendo acometer a pele, tratos digestivo e respiratrio. Linfoma primrio de sistema nervoso central e linfoma no-Hodgkin geralmente se apresentam em estdio IV e com pouca doena nodal, em indivduos com imunodeficincia avanada (CD4+ menor que 50/mm). 16 - Para o tratamento do HIV, quais as classes de drogas disponveis? Atualmente, disponveis e aprovadas para uso, temos seis classes de drogas anti-HIV. Os inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN), inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN), inibidores da protease (IP), inibidores da integrase (II), inibidores de fuso (IF), e antagonista de co-receptor CCR5. Os inibidores de transcriptase reversa (anlogos de nucleosdeos e no anlogos) inibem a enzima que permite a transcrio o RNA viral em DNA, para que o mesmo possa se integrar no ncleo da clula. Atuam em stios diferentes de transcriptase. Os inibidores da protease atuam na enzima protease, que atua clivando polipeptdeos virais, para a formao de protenas do www.medicinaatual.com.br

novo vrion. Sem as protenas maduras o vrion no formado e no pode infectar novas clulas. Os inibidores da integrase atuam inibindo a integrao do DNA viral no genoma do hospedeiro O inibidor de fuso age impedindo a entrada do vrus na clula, assim como o antagonista de co-receptor CCR5. O primeiro atua na gp 41, e o ltimo atua em um alvo celular (co-receptor CCR5), bloquando a ligao deste com a gp120. Na tabela 1 esto relacionadas as drogas disponveis para uso no Brasil. Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN), inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN), inibidores da protease (IP), inibidores da integrase (II), inibidores de fuso (IF). Tabela 1. Drogas para o tratamento do HIV disponveis no Brasil Classes Drogas Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos Zidovudina AZT (ITRN) Estavudina D4T Didanosina DDI Lamivudna 3TC Abacavir ABC Tenofovir TDF Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de Nevirapina NVP nucleosdeos (ITRNN) Efavirenz EFZ Etravirina ETV Inibidores de protease (IP) Saquinavir SQV Indinavir IDV Ritonavir RTV Nelfinavir NFV Fos-amprenavir FosAMP Atazanavir ATV Lopinavir LPV Darunavir DRV Tipranavir TPV Inibidores de fuso (IF) Enfuvirtida ENF Inibidores de integrasse (II) Raltegravir RAL Antagonista de co-receptor CCR5 Maraviroque MVC 17 - Quando indicar o tratamento antirretroviral? As recomendaes baseiam-se nos sintomas, na contagem de clulas T CD4+ e na carga viral. importante conversar com o paciente e verificar se o mesmo tem desejo de tratar e se compreende a importncia fundamental da adeso. O objetivo minimizar o risco de emergncia de resistncia ao esquema usado. A contagem de CD4+ o indicador mais importante para o incio do tratamento. A tabela 2 resume as indicaes de terapia antiretroviral em pacientes infectados pelo HIV.

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Tabela 2. Recomendaes de terapia anti-retroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV Iniciar tratamento independente do CD4 e da Pacientes sintomticos: Nessa categoria carga viral (avaliar a necessidade de incluem-se todos que apresentaram profilaxias) qualquer condio definidora de aids. O Consenso Brasileiro, entretanto, enfatiza a necessidade de iniciar o tratamento em algumas situaes clnicas no definidoras de aids, tais como sintomas potencialmente relacionados infeco do HIV, candidse oral, prpura rombocitopnica idioptica, alteraes cognitivas (mesmo menores) e tuberculose ativa Gestantes (ver tabela 3 abaixo) Indicada profilaxia da transmisso vertical, conforme Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Gestantes Infectadas pelo HIV e Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV-2009 (www.aids.gov.br) Pacientes assintomticos e com CD4 <350 Iniciar tratamento Pacientes assintomticos e com CD4 entre Tratar nas seguintes condies: co-infeco 350-500 cls/mm com hepatite B (se indicado tratamento para HBV) co-infeco com HCV, idade maior ou igual a 55 anos, risco cardiovascular elevado (>20% segundo escore de Framinghan) ou doena cardiovascular estabelecida, nefropatia pelo HIV, neoplasia, incluindo as no definidoras de aids, carga viral elevada (superior a 100.000cpias/ml), confirmada em duas repeties *quanto mais prxima de 200/mm for a contagem de CD4 e/ou maior a carga viral (particularmente se >100.000 cpias/ml), mais forte a indicao para o incio da teraputica. Idade gestacional Tabela 3. Tratamento da gestante Status clnicoConduta laboratorial da gestante Assintomtica, sem Coletar sangue para contagem de LTcontagem de LT-CD4+ CD4+ e carga viral. Iniciar disponvel imediatamente a profilaxia com terapia combinada com 3 antretrovirais, independentemente do resultado de LT-CD4+ e carga viral Assintomtica, com Profilaxia com combinao de 3 anticontagem de LT-CD4+ retrovirais >350/mm Assintomtica, com Tratar + quimioprofilaxia primria para contagem de LT-CD4+ infeces oportunistas (esta somente <350/mm indicada se LT-CD4+ <200/mm) Sintomtica (considerar Tratar + quimioprofilaxia primria para sintomas relacionados infeces oportunistas infeco pelo HIV, mesmo no definidores de aids)

Aps a 28 semana de gestao

Entre a 14 e a 28 semana de gestao Independentemente da idade gestacional Independentemente da idade gestacional

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18 - O tratamento pode ser suspenso? Vrios estudos j foram realizados para a interrupo do tratamento em diferentes situaes. Essas interrupes so programadas, tm tempo determinado e so denominadas interrupes estruturais do tratamento. Foram estudadas interrupes com o objetivo de autovacinao (controle imunolgico da carga viral), nos pacientes com resistncia a mltiplas drogas e na infeco aguda. Essas trs estratgias no demonstraram benefcio no longo prazo e no so recomendadas. A interrupo intermitente do tratamento (uso semana sim, semana no), com o objetivo de reduzir os custos e os efeitos txicos, no demonstrou beneficio e no deve ser realizada. Por fim, a interrupo intermitente do tratamento baseada na reconstituio imunolgica foi estudada e atuamente tambm no recomendada, pois o subgrupo que interrompeu o tratamento apresentou maior morbimortalidade, por doena renal, cardiovascular e heptica, quando comparado que no interrompeu o tratamento. 19 - Quais as principais toxicidades atuais relacionadas ao tratamento? Alm dos efeitos no curto prazo, como nuseas, vmitos, diarreia, cefaleia e epigastralgia, h efeitos txicos potencialmente graves no longo prazo e que, inclusive, pesam bastante na deciso de incio precoce ou no da terapia antirretroviral. A lipodistrofia descrita em 20% a 80% dos pacientes recebendo antirretrovirais. Observa-se alterao na distribuio da gordura corporal, com acmulo de gordura no abdome, parte superior do dorso, mamas e tecido subcutneo e perda de gordura na face, membros superiores, inferiores e ndegas. Ela resulta em alterao esttica importante do paciente, levando alguns ao abandono do tratamento. Hiperlipidemia aparece, em geral, dois a trs meses aps o incio do tratamento, podendo levar a aterosclerose prematura e doena coronariana. Acidose lctica um evento mais raro e pode variar desde formas assintomticas (maioria), at casos fatais. Resistncia insulina comum em pacientes em uso de inibidores de proteases e pode levar ao diabetes em pacientes j propensos doena. Os antiretrovirais, em sua maioria, so hepatotxicos, particularmente na presena de coinfeco com os vrus da hepatite B e C. Osteopenia e osteoporose so possveis complicaes tardias do tratamento, porm ainda no existem evidncias claras de associao com determinados frmacos. 20 - A infeco aguda pelo HIV deve ser tratada? Do ponto de vista imunopatognico, esta fase da infeco pelo HIV caracteriza-se pela taxa de replicao viral elevada. Com o desenvolvimento da resposta imunolgica, aps algumas semanas de infeco, a quantidade de partculas virais circulantes diminui de forma expressiva, atingindo patamar bastante varivel de paciente para paciente. Esse patamar de carga viral atingido aps o perodo de infeco aguda parece ter grande valor prognstico quanto evoluo para doena sintomtica, o que tem motivado alguns pesquisadores a preconizarem o tratamento anti-retroviral j na infeco aguda, com o objetivo de diminuir o risco de adoecimento no futuro. Outra justificativa para o tratamento precoce seria a preservao da resposta imune especfica contra o HIV, que perdida muito rapidamente aps a infeco aguda, mas parece ser mais preservada nos indivduos tratados precocemente, particularmente naqueles que recebem antiretrovirais antes da soroconverso completa. Todavia, os estudos atualmente disponveis no permitem concluir se os benefcios no longo prazo justificariam o tratamento nesta fase da infeco pelo HIV. Portanto, a recomendao do Ministrio da Sade, at o presente momento, no indicar a terapia antirretroviral nesta fase da infeco. 21 - Quais as causas de desenvolvimento de resistncia ao tratamento antirretroviral? Uma das causas mais frequentes a baixa adeso ao tratamento, devido complexidade posolgica e aos efeitos colaterais. Para alguns medicamentos, a perda de uma nica dosagem pode levar resistncia. Outras causas menos comuns so farmacolgicas, como www.medicinaatual.com.br

absoro deficiente, eliminao acelerada, penetrao inadequada e interaes com outros frmacos que podem levar reduo do nvel srico do antirretroviral. 22 - Quais os testes para deteco de resistncia aos antirretrovirais (ARV)? Testes fenotpicos (fenotipagem) Determinam a quantidade de droga necessria para inibir a replicao do HIV in vitro. Realizase o cultivo do vrus, na presena de cada um dos ARV, em concentraes diferentes de drogas, e os resultados so comparados com resultados obtidos de vrus selvagem. Testes genotpicos (genotipagem) Determinam a seqncia genmica da regio que codifica a transcriptase reversa e a protease. Algumas mutaes no genoma viral ou a associao de mutaes levam ao desenvolvimento de resistncia. A anlise dessas mutaes realizada nos testes genotpicos. 23 - Quais as vantagens e desvantagens entre os testes? Genotipagem Vantagens: mais simples realizao; mais rpidos e mais baratos; mais disponveis; mais sensveis: podem identificar mutaes emergentes, antes que tenham repercusso fenotpica. pouca sensibilidade a variantes minoritrias; interpretao requer conhecimento prvio dos determinantes genticos de resistncia; interaes entre mutaes no so bem conhecidas; informaes limitadas relacionadas a novas drogas, e ao HIV de subtipo no B.

Desvantagens:

Fenotipagem Vantagens: medida direta da resistncia, medindo a replicao do vrus frente a concentraes diferentes do ARV; formato mais familiar ao clnico; praticamente no necessita de interpretao externa. cut off para determinao de resistncia ainda no bem estabelecidos; mais complexos; mais caros e demorados, exigem laboratrios mais especializados para realizao.

Desvantagens:

24 - O que resistncia primria e secundria? Resistncia primria, atualmente chamada resistncia transmitida Resistncia aos antirretrovirais detectadas em pacientes virgens de tratamento. Geralmente ocorre por transmisso de vrus resistente. Resistncia secundria Resistncia decorrente da presso seletiva exercida pelos antirretrovirais, geralmente em tratamento sub-timo (por baixa adeso ou uso de esquemas de baixa potncia). 25 - Quando indicar um teste de resistncia? Recomenda-se a realizao dos testes de resistncia, principalmente, para pacientes com infeco crnica pelo HIV, com falncia teraputica, apesar de boa adeso ao tratamento. Tambm est fortemente recomendado na gestao, para otimizao do tratamento at o parto. Outras indicaes, ainda controversas, seja por custos ou por falta de evidncias claras, so na infeco aguda pelo HIV e em pacientes com infeco crnica, virgens de tratamento.

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26 - Quais as manifestaes clnicas da tuberculose nos pacientes com infeco pelo HIV? A infeco pelo HIV favorece a tuberculose em qualquer nvel de CD4+, porm as manifestaes clnicas variam de acordo com a contagem dessas clulas. Com nveis de CD4 acima de 350 clulas/mm, as leses pulmonares costumam ser tpicas, com opacidades em lobos superiores e cavitao. Com contagem de CD4 inferior a 50 clulas/mm, a tuberculose disseminada ou extrapulmonar (ex. pleurite, pericardite, meningite, ganglionar). As radiografias de trax revelam infiltrados miliares, em lobos inferior e mdio, em geral sem cavitao. A tuberculose associa-se a aumento na carga viral e progresso mais rpida da doena pelo HIV. 27 - Quais as recomendaes para profilaxia da tuberculose na populao infectada pelo HIV? O teste tuberculnico (PPD) deve ser realizado durante avaliao inicial do paciente HIVpositivo, independente do seu estado clnico ou laboratorial. Nos indivduos no-reatores, ele deve ser repetido anualmente. Pacientes com PPD maior que 5 mm, depois de excluda tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), devem receber isoniazida 300 mg/dia por seis meses, pois ela reduz o risco de adoecimento por reativao endgena. 28 - Pacientes HIV-positivo, sem tratamento e que apresentem tuberculose devem passar a receber tratamento antirretroviral? Recomenda-se no iniciar o tratamento do HIV e da tuberculose simultaneamente, devido superposio dos efeitos colaterais, interaes medicamentosas, exigncias de adeso e possvel ocorrncia de reaes paradoxais de reconstituio imunolgica. Posteriormente, a conduta ser baseada nos nveis de CD4: Pacientes com CD4 menor que 200 clulas/mm Iniciar o tratamento antirretroviral duas a oito semanas aps o incio do tratamento da tuberculose, evitando-se frmacos com interao com a rifampicina (especilamente inibidores de protease e nevirapina, devido a maior toxicidade heptica deste ltimo). Tentar iniciar o mais precoce possvel (2 semanas, especialmente se CD4<50 cels/mm). Pacientes com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm Considerar o tratamento antirretroviral, aps a fase inicial do tratamento da tuberculose, mas sempre tentar iniciar ARV o mais precoce possvel (at 4semanas idealmente). Pacientes com CD4 Adiar o tratamento antirretroviral. maior que 350 clulas/mm

29 - Como proceder em casos de reconstituio imunolgica durante o tratamento da tuberculose? Na reconstituio imunolgica ocorre um agravamento paradoxal dos sintomas e das alteraes radiolgicas, com febre alta, linfadenopatia, leses expansivas em sistema nervoso central, grandes derrames, apesar do tratamento para tuberculose em curso. Devem-se excluir outras causas, especialmente falha no tratamento da tuberculose e linfoma. A conduta na reconstituio imunolgica : Reaes leves a moderadas: tratar os sintomas e continuar o tratamento da tuberculose e do HIV; Reaes graves: prednisona 1 mg/kg/dia por uma a duas semanas, com posterior reduo gradual. Continuar o tratamento da tuberculose e HIV.

30 - Qual a prevalncia mundial da co-infeco HIV/hepatite C (HCV)? Considerando a populao com infeco pelo HIV, estudos demonstraram uma prevalncia de co-infeco em 30% dos pacientes nos Estados Unidos, 33% na Europa, 13-84% no Brasil e 26% na sia. Importante ressaltar que a populao mais susceptvel co-infeco a de usurios de drogas injetveis e receptores de hemoderivados contaminados. 31 - Existe evoluo desfavorvel do HIV ou do HVC na co-infeco? Com relao influncia do vrus da hepatite C na doena pelo HIV isto j est bem estabelecido na literatura, com pior evoluo da primeira na co-infeco. A doena pelo HCV www.medicinaatual.com.br

acelerada na co-infeco HIV-HCV, com menor tempo para o desenvolvimento de cirrose, carcinoma hepatocelular e cargas virais do HCV significativamente mais elevadas se comparadas com HCV mono-infeco. Existe ainda maior risco de transmisso sexual do HCV na co-infeco HIV-HCV versus HCV isolado. Nota-se tambm maior risco de transmisso materno-infantil, pelo mesmo motivo. Os dados sobre os efeitos do HCV no HIV ainda so contraditrios, com estudos demonstrando no haver efeito, e outro evidenciando discreto aumento na progresso da doena. Importante ressaltar que, pelo maior risco de hepatotoxicidade dos anti-retrovirais nos indivduos com doena heptica, muitas vezes o tratamento do HIV deve ser analisado com cuidado. 32 - Qual o seguimento a ser feito na co-infeco HIV/HCV? Todos os pacientes co-infectados HIV/HCV devem ser orientados a se abster de lcool, ser informados sobre os mtodos de preveno da transmisso das duas infeces, receber vacinas contra hepatite B e hepatite A, se susceptveis, e, finalmente, serem avaliados quanto gravidade da doena do HCV e possibilidade de tratamento. 33 - Existe evoluo desfavorvel do HIV ou do HBV na co-infeco? Assim como na co-infeco HIV/HCV, pacientes com infeco pelo vrus da hepatite B e HIV evoluem desfavoravelmente do ponto de vista da doena heptica. Pacientes com HIV tm maiores ndices de infeco crnica pelo HBV aps a infeco aguda. Apresentam tambm nveis mais elevados do DNA do HBV e conseqentemente maior risco de doena heptica associada ao vrus B, visto que, o risco de complicaes hepticas est associado replicao viral. No est claro se o HBV acelera ou no o curso da doena pelo HIV, porm, com certeza, aumenta a hepatotoxicidade relacionada ao tratamento anti-retroviral. 34 - Qual o seguimento a ser feito na co-infeco HIV/HBV? Os pacientes devem ser orientados a se abster do uso excessivo de lcool, receber vacinao contra hepatite A e avaliao da necessidade de tratamento para hepatite B. Recomenda-se que todos os pacientes HIV positivos sem marcadores de hepatite B recebam vacina contra esta doena. A soroconverso deve ser cuidadosamente acompanhada, visto a menor eficcia da vacina nesta populao. 35 - Qual o risco estimado de transmisso do HIV em acidentes ocupacionais? Em estudos da literatura, o risco de transmisso do HIV em acidentes prfuro-cortantes com agulhas em profissionais de sade de 0,33%. Aps exposio de mucosas, o risco de 0,09%. Um estudo retrospectivo, caso controle, do CDC sobre leso por agulhas de fontes infectadas pelo HIV, identificou como principais fatores de risco para transmisso: leso profunda, sangue visvel no dispositivo, agulha previamente em veia ou artria do paciente, fonte com alta carga viral. A profilaxia com AZT demonstrou ser um fator protetor neste estudo. Para acidentes em que h exposio de pele intacta, s h indicao de acompanhamento se houver evidncia de comprometimento da integridade cutnea (ex: dermatite, abraso, ferida aberta). Aps o acidente, um especialista deve ser imediatamente consultado para avaliar a quimioprofilaxia com anti-retrovirais o mais precocemente possvel. 36 - Qual o risco de aquisio de hepatites B e C em acidentes ocupacionais? O risco de aquisio de hepatite C em acidentes prfuro-cortantes de aproximadamente 1,9%, j para hepatite B depende do estado sorolgico do paciente-fonte. Em acidentes com material de paciente HBsAg positivo, o risco de 1% a 6%; de paciente HBeAg positivo, ele se eleva para 22% a 31%, em profissionais de sade no vacinados para hepatite B. 37 - Como proceder quando o profissional de sade sofrer um acidente ocupacional? Primeiramente o profissional deve ser encaminhado ao setor do hospital que far o atendimento inicial e o seguimento (medicina do trabalho ou servio de controle de infeco hospitalar). O acidente dever ser notificado e avaliado segundo o tipo de exposio e o paciente-fonte. www.medicinaatual.com.br

A profilaxia com medicao antirretroviral, se indicada, dever ser iniciada preferencialmente at duas horas aps o acidente, no devendo ultrapassar 48 horas, e ser mantida por 28 dias. No paciente fonte, caso a sua sorologia para HIV seja desconhecida, dever ser realizado um teste rpido, para que a profilaxia ps-exposio do profissional de sade seja indicada ou no. Dever ser avaliado tambm o risco de aquisio de hepatite B, verificando-se a necessidade de uso de imunoglobulina para hepatite B (HBIG) e vacinao do profissional. A sorologia para hepatite C do paciente-fonte tambm deve ser verificada, para seguimento adequado do profissional. 38 - Como feito o seguimento do profissional de sade que se sofreu acidente ocupacional? O profissional dever ser acompanhado por seis meses aps o acidente. Sorologias para HIV, hepatite B e C devem ser realizadas no momento da exposio, com seis semanas, trs meses e seis meses. O profissional dever ser orientado a fazer uso de preservativos nas relaes sexuais e considerar a suspenso do aleitamento materno durante o tratamento anti-retroviral, alm de no doar sangue at o final do acompanhamento. 39 - Como proceder em vtimas de violncia sexual? O uso de profilaxia antirretroviral em situaes de exposio sexual tem sido investigado em diversos estudos. Em situaes de exposio sexual que envolvam violncia, como estupro e outras formas de agresso sexual, a quimioprofilaxia com antirretrovirais deve ser indicada. Para essas situaes, o Ministrio da Sade vem constituindo uma rede de servios qualificados e credenciados. A dispensao de antirretrovirais para esta finalidade ser realizada exclusivamente nestes servios. Para mais detalhes, consultar o documento Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Decorrentes de Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade. Nas situaes de violncia sexual em que a sorologia do agressor desconhecida, a quimioprofilaxia deve ser muito bem avaliada, medindo-se os riscos e os benefcios de sua indicao, conforme o tipo de exposio e o risco potencial da contaminao. Devem ser considerados os fatores clnico-epidemiolgicos envolvidos e a motivao do indivduo exposto para tomar a medicao, aps exposio dos riscos e benefcios. Recomenda-se que a quimioprofilaxia com antirretrovirais seja iniciada em um prazo mximo de 72 horas, preferencialmente, dentro das primeiras horas aps o contato sexual de risco. A pessoa exposta deve ser informada sobre a falta de garantia de eficcia desta conduta, alm de ser orientada sobre os possveis efeitos colaterais e sobre a necessidade de adeso estrita ao esquema. Deve-se esclarecer que a proteo conferida pela profilaxia no absoluta, nem mesmo com incio precoce e adeso completa ao esquema. Outros fatores a serem avaliados so contracepo de emergncia e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no-virais e hepatite B. 40 - Deve-se realizar a profilaxia em parceiro(a) de indivduo com infeco pelo HIV aps exposio sexual? De acordo com as diretrizes nacionais publicadas em 2011 pelo Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Programa Nacional de DST e AIDS, naquelas situaes em que acidentalmente um indivduo sabidamente infectado pelo HIV potencialmente expe o(a) parceiro(a) no-infectado, a quimioprofilaxia com antirretrovirais deve ser indicada. Recomenda-se seguir os mesmos prazos para violncia sexual, ou seja, iniciar preferencialmente nas primeiras duas horas, no mximo at 72 horas, e manter por 28 dias. Recomenda-se leitura: Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008 - Suplemento III - Tratamento e preveno (publicado em janeiro 2011, www.aids.gov.br ) 41 - Literatura recomendada Alberti A, Clumeck N, Collins S et al. (The ECC Jury). Short statement of the first European Consensus Conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected patients. J. Hepatology 2005;42:615624.

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Benson CA, Kaplan JE, Msur H, Pau A, Holmes KK. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2005;40:S131235. Bonacinia M, Louieb S, Bzowejd N, Wohlc AR. Survival in patients with HIV infection and viral hepatitis B or C: a cohort study. AIDS 2004,18:2039-2045. Currier JS, Havlir DV. Complications of HIV disease and antiretroviral therapy. Topics in HIV Medicine International AIDS SocietyUSA 2004;12(1). Deeks SG, Grant RM, Wrin T et al. Persistence of drug-resistant HIV-1 after a structured treatment interruption and its impact on treatment response. AIDS 2003;17:361-70. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. April 7, 2005. http://AIDSinfo.nih.gov. Jevtovic DJ, Salemovic D, Ranin J, Pesic I et al. The prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Medicine 2005;6:140-143. Lawn SD, Bekker LG, Miller RF.Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. Lancet 2005;5:361-73. Magder LS, Mofenson L, Paul ME et al. Risk factors for in utero and intrapartum transmission of HIV. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2005;38:87-95. Miller V, Sabin C, Hertogs K, et al. Virological and immunological effects of treatment interruptions in HIV- 1 infected patients with treatment failure. AIDS 2000;14:2857-67. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/AIDS. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV, 2008. (incluindo suplemeto II, atualizao de incio de teraputica ARV e suplemento IIITratamento e Preveno) www.aids.gov.br Ministrio da Sade do Brasil. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes, 2010. www.aids.gov.br Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States. MMWR 2005;54(RR-2):1-28. Stein JH. Managing cardiovascular risk in patients with HIV infection. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2005;38:115-123. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11):1-42.

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