HOMBRO DOLOROSO

Dra. Ana Mara Werner C.

Curso de Reumatologa - Coyhaique 2011

INTRODUCCION
El hombro constituye una compleja estructura anatmica, funcin es dotar de movilidad a la extremidad superior. Articulacin de mayor movilidad del aparato locomotor. Articulacin inestable y propensa a las lesiones. Cuando se llega al punto en que se excede la capacidad de resistencia, adaptacin y regeneracin de los tejidos, se producen las lesiones (msculo-tendinosa inflamatoria periarticular). Prevalencia en la poblacin general, se estima entre 16 26%. En atencin primaria cada ao aumenta un 1% los episodios de hombro doloroso en la poblacin mayor de 45 aos.

BMJ. 2005;331:1124-8.

CUADROS CLINICOS
1. Patologa del manguito de los rotadores
* Sndrome de pinzamiento subacromial * Tendinitis del manguito de los rotadores * Tendinitis calcificada * Rotura del manguito rotador

2. Patologa del bceps braquial

* Tendinitis bicipital * Rotura bicipital

3. Bursitis del hombro

* Bursitis subacromial * Bursitis subcoracoidea * Bursitis escapulotorcica

4. Capsulitis adhesiva del hombro 5. Patologa miofascial del hombro

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL
Producido por la compresin y roce que sufre el manguito de los rotadores y el tendn de la porcin larga del bceps, entre el extremo superior del hmero y el arco coracoacromial, al efectuar movimientos de elevacin del brazo por encima del nivel del cuello. Arco coracoacromial estructura rgida formada por la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulacin acromioclavicular y el ligamento coracoacromial.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1991; 269:162-163. Am Fam Physician 1998; 57:667-679.

Anatoma del hombro

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL
Factores extrnsecos: estrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatmicas del arco coracoacromial.
Forma y tamao del acromion Engrosamiento del ligamento coracoacromial Alteraciones de la superficie articular acromioclavicular inferior Inestabilidad de la articulacin glenohumeral

Factores intrnsecos: zona crtica de escaso aporte vascular en el rea prxima a la insercin humeral del tendn.

Clin. Orthop. Relat. Res. 1991; 269:162-163

Acromion tipo I

: plano, acromion normal

Acromion tipo II : prominente y ms curvado hacia abajo. Acromion tipo III : ganchudo o en forma de gancho y curvado hacia abajo. Obstruye paso del tendn del supraespinoso.

SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

Yocum

Hawkins Neer

Si las tres son (+) sensibilidad 100 %

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Suele afectar al tendn del supraespinoso primariamente, puede extenderse a los restantes tendones del manguito. En la mayora de los casos secundario a un sindrome de pinzamiento subacromial, otras causas:
Depsito de cristales de hidroxiapatita (tendinitis calcificada). Sobreesfuerzo en alguna actividad determinada.

Desarrollo y evolucin clnica: agudos o crnicos.

1. 2. 3. Bolsa subacromial Manguito rotador Glenohumeral

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS AGUDA

Caracterstica de individuos jvenes tras un sobreesfuerzo fsico repetido. La afectacin del supraespinoso provoca dolor abduccin activa del brazo. Arco de abduccin doloroso : 60 - 70 hasta los 120 Reversible y buen pronstico.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS CRONICA

Desarrollo de los sntomas ms gradual y sin antecedentes de sobrecarga funcional del hombro. Dolor localizado sobre la cara anterior y lateral del hombro, puede irradiarse al deltoides y trapecio. Dolor se exacerba por la noche. Curso clnico progresivo, se agrava con los movimientos de elevacin y rotaciones del brazo. Arco de abduccin doloroso. Dolor palpacin subacromial. Afecta a pacientes adultos y es causado por pequeas agresiones laborales o deportivas repetitivas.

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TENDINITIS CALCIFICADA
Producida por el depsito de cristales de hidroxiapatita. Hallazgo radiolgico casual (tendinopata calcificada). Depsitos clcicos frecuentemente son bilaterales. Pueden ser secundarios: trastorno metablico proceso tendinoso degenerativo de larga evolucin.

TENDINITIS CALCIFICADA

CLINICA
Tendinitis aguda de inicio abrupto e intenso. Dolor agudo constante e incapacitante con gran limitacin en los movimientos. Mejora clnica no se acompaa de la desaparicin de la calcificacin sino de la resolucin del proceso inflamatorio local.

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

En los jvenes rara vez se produce una rotura del MR. Se requiere un traumatismo importante (deportistas) que origine una rotura aguda. Las roturas ms frecuentes son de instauracin crnica. Se producen en pacientes mayores de 40 aos, en especial ancianos. En su mayora son consecuencia de un SPSA de larga evolucin.

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

La degeneracin tendinosa (fibrosis y atrofia) producida con el envejecimiento o en tendinitis crnica predispone al desarrollo de pequeos desgarros o microrroturas que pueden evolucionar hacia roturas espontneas parciales y posteriormente completas, muchas veces sin desencadenante traumtico evidente. Clnica: - impotencia funcional para la elevacin del brazo
- dolor es variable, localizado en la cara anterior del hombro

Curso clnico progresivo, incapacitando al paciente para sus actividades laborales y de la vida diaria. Hallazgo clnico comn: debilidad del hombro y atrofia de los msculos del manguito.

PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL

TENDINITIS BICIPITAL
Constituye la segunda entidad de importancia, por su frecuencia. Afecta a la porcin larga del bceps (corredera bicipital del hmero). Debido a proximidad, el tendn bicipital se lesiona junto con el MR. Asociacin en la mayora de los casos al SPSA del MR. Otros casos consecuencia de lesiones deportivas o laborales (levantamiento de peso, transporte de carga en los brazos).

TENDINITIS BICIPITAL

CLINICA
Dolor localizado en la regin anterior del hombro, se irradia por la cara anterior del brazo. Palpacin de la corredera bicipital dolorosa. Maniobra de Yergason (reproducir el dolor)

PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL

ROTURA BICIPITAL
La mayor parte ocurren en el extremo proximal de la corredera bicipital, en pacientes ancianos, rara vez rotura en pacientes jvenes. La rotura completa del bceps es clnicamente evidente, dolor brusco en la cara anterior del hombro.

Protuberancia muscular en la porcin distal del brazo, correspondiente al vientre muscular afectado.

BURSITIS DEL HOMBRO

BURSITIS SUBACROMIAL
En la mayora de los casos forma parte del SPSA, siendo la bursitis un fenmeno reactivo a la friccin mecnica con que cursa el proceso. La bursitis subacromial aguda produce dolor local intenso, ms evidente a la palpacin. La bursitis subacromial crnica es clnicamente indistinguible de una tendinitis del MR.

Bursitis subacromial

CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

Cuadro de dolor y limitacin global de la movilidad del hombro. Producido por la retraccin de la cpsula articular debido al desarrollo de fibrosis con adherencias de la cpsula. Conocido tambin como Hombro congelado. Etiologa habitualmente desconocida. Asociada a enfermedades (Diabetes Mellitus, Patologa tirodea y pulmonar) Otros procesos actan como factor desencadenante (Patologa de partes blandas del hombro, Traumatismo local, IAM, ACV, Ciruga torcica o del hombro, Tratamiento farmacolgico)

CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

CLINICA
Historia natural del proceso evoluciona en tres fases: Primera etapa o fase dolorosa: aparicin insidiosa de dolor difuso en el hombro que va en aumento hasta aparecer dolor en reposo y nocturno, se acompaa de establecimiento de rigidez progresiva. Fase adhesiva: dolor va cediendo, la rigidez se convierte en el sntoma principal y se establece una atrofia muscular secundaria. Fase de resolucin: recuperacin espontnea, lenta y gradual, que puede durar uno o dos aos.

PATOLOGIA MIOFASCIAL DEL HOMBRO

El hallazgo de dolor y contractura muscular en el trapecio o el deltoides es muy frecuente en la poblacin general. El hombro es una de las localizaciones sintomticas preferentes en pacientes con dolor miofascial por contractura muscular, bien de origen idioptico, bien secundario a artrosis cervical.

DIAGNOSTICO

Anamnesis Examen fsico minucioso Radiografa de hombros

Proyecciones recomendadas:
AP-brazo en 30 rotacin externa, ayuda evaluar espacio glenohumeral, osteofitos subacromiales. Axilar, ayuda visualizar el acromion y el proceso coracoides, calcificaciones del ligamento coracoacromial.

DIAGNOSTICO
Ecografa: tcnica de eleccin, permite visualizacin dinmica de las estructuras dolorosas, y ha demostrado poseer una excelente correlacin con los hallazgos de la resonancia magntica.
Arthritis Rheum. 1996; 39 (Suppl): S135

Es un excelente mtodo de evaluacin del manguito de los rotadores y de la porcin larga del bceps realizado por un profesional experto en hombro.
Journal of the American College of Radiology. 2011; 8: 602-609

Adems pone en evidencia alteraciones que pasan inadvertidas despus de una exhaustiva exploracin clnica.
Arthritis Rheum. 1997; 40 (Suppl): S138 Ann Rheum Dis. 2002; 61:132-136 Ultrasound in Medicine & Biology. 2011; 37:1392-1398

DIAGNOSTICO

Resonancia Magntica: Reservada para casos seleccionados, en los que con la ecografa no se logre llegar a un diagnstico exacto o persistan dudas diagnsticas. Artroscopa: Procedimiento teraputico menos agresivo que la ciruga abierta convencional. Identificacin y diagnstico preciso de las lesiones del espacio subacromial, del MR y glenohumeral.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO

Lesiones agudas (sntomas intensos: tendinitis, bursitis)

- Reposo funcional primeros das. - Aplicacin local de fro. - AINE dosis plena. - Tratamiento rehabilitador

Lesiones crnicas
- AINE por semanas, mientras exista dolor. - Tratamiento rehabilitador

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO

Infiltraciones locales con corticoides y anestsicos

Opcin teraputica importante por su seguridad y efectividad.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2009; 23:193-219

Tratamiento fisioteraputico y rehabilitador

Debe instaurarse tan pronto como la situacin clnica del paciente lo permita. Objetivos: - restablecer la movilidad del hombro. - acelerar la recuperacin de las lesiones. - fortalecimiento muscular.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se plantea despus de varios meses de fracaso del tratamiento conservador. Requiere diagnstico preciso del tipo de lesin y del estadio evolutivo de sta.

Adecuada seleccin de pacientes a ciruga

Factores que influyen: - edad (pacientes jvenes y deportistas).
- demandas funcionales y grado de actividad fsica. - tipo concreto de lesin y su gravedad.

Ancianos, sedentarios y escasa demanda funcional - tratamiento conservador.

Muchas Gracias!