Bexiga Hiperativa Autores 1 Dr. Fernando Almeida 2 Dr. Nelson Batezini Set-2008 1 - O que bexiga hiperativa?

? Bexiga hiperativa um conjunto de sinais e sintomas, o que caracteriza uma sndrome. O principal componente a urgncia miccional, que geralmente est associada polaciria (necessidade de urinar maior ou igual a oito vezes em 24 horas) e noctria (necessidade de acordar duas ou mais vezes para urinar noite). Em muitos pacientes, essa condio pode ocasionar perda urinria decorrente da urgncia miccional. Como conceito, a bexiga hiperativa definida pela Sociedade Internacional de Continncia como a presena de urgncia miccional, acompanhada ou no de incontinncia, com aumento da freqncia urinria (polaciria) e na ausncia de fatores patolgicos locais ou fatores metablicos. 2 - Qual a prevalncia da bexiga hiperativa (BH)? A prevalncia de BH aumenta com a idade. Em indivduos entre 40 e 44 anos de idade, a prevalncia de BH estimada em 3% para homens e 9% para mulheres. Em pessoas com idade igual ou superior a 75 anos, a prevalncia aumenta para 42% nos homens e para 31% nas mulheres. Estima-se que a bexiga hiperativa afeta 34 milhes de americanos. 3 - A bexiga hiperativa (BH) traz alguma conseqncia social para o paciente? Pacientes com BH apresentam um prejuzo significativo da qualidade de vida, com comprometimento psicolgico, social, ocupacional, fsico e sexual, sendo causa de isolamento social, frustrao e ansiedade, podendo acarretar depresso e queda da auto-estima. Alm disso, a necessidade de acordar durante a noite leva a distrbios do sono, cansao e queda da produtividade durante o dia. 4 - Quais as outras consequncias da bexiga hiperativa (BH)? A BH pode trazer disfuno irreversvel para a musculatura detrusora da bexiga e alteraes no esvaziamento vesical, podendo ter como conseqncias deteriorao do trato urinrio superior. Em paciente com espinha bfida h uma deteriorao da funo renal em 53% dos casos, em trs anos, se no tratados. O espectro pode variar desde alteraes mais benignas, como ITU de repetio, at casos mais dramticos de hidronefrose e insuficincia renal crnica. 5 - Quais as causas da bexiga hiperativa (BH)? Basicamente podemos dividir as causas em trs grupos: congnitas, adquiridas e idiopticas Congnitas Entre as causas congnitas situam-se a maioria dos defeitos congnitos do tubo neural, como lipocele, meningomielocele, espinha bfida, agenesias sacrais e leses espinhais ocultas. Adquiridas Nas causas adquiridas, temos as traumticas (trauma crnio-enceflico, trauma raquimedular, leses de nervos perifricos), infecciosas (meningites, mielites), doenas degenerativas (esclerose mltipla, Guilain Barr, tumores), doenas vasculares (acidente vascular cerebral, diabetes) e doenas inflamatrias. Outras causas de BH so ps-cirrgicas (neurocirurgias e cirurgias plvicas) e ps radioterapia (para tratamento de tumores ginecolgicos, urolgicos ou coloproctolgicos).
1

Professor de Urologia e Chefe dos Setores de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da Universidade

Federal de So Paulo (Unifesp/EPM); Ps-Doutorado pela Universidade da Califrnia-Los Angeles-UCLA.

Fellowship em Disfuno Miccional e Urologia Feminina da Unifesp/EPM.

www.medicinaatual.com.br

Idioptica Existe em grupo de pacientes em que nenhuma causa identificada 6 - Como clinicamente o paciente com bexiga hiperativa (BH)? Pacientes com BH apresentam necessidade urgente de urinar, com o risco iminente de perda urinria. Esses sintomas esto usualmente associados com a presena de contraes involuntrias do msculo detrusor. Essas contraes, embora nem sempre passveis de serem demonstradas, surgem durante o enchimento vesical e ocasionam um aumento da presso no interior da bexiga. Quando essa presso supera a presso imposta pelo esfncter, podem ocorrer perdas. 7 - Como surgem essas contraes involuntrias na bexiga hiperativa (BH)? O surgimento dessas contraes pode ter etiologia neurolgica, no neurolgica ou idioptica. A BH neurognica ocorre em pacientes com alteraes neurolgicas em algum nvel do sistema nervoso central relacionado com a mico, como, por exemplo: Cortical acidente vascular cerebral, Alzheimer, demncia por mltiplos infartos e doena de Parkinson. Medular esclerose mltipla, estenose cervical ou lombar, hrnia de disco, trauma raquimedular. Nervos Perifricos leso traumtica do nervo, neuropatia diabtica.

Por outro lado, muitos pacientes apresentam quadro de BH sem leses neurolgicas aparentes. Esses pacientes representam um grande desafio clnico e so caracterizados como portadores de BH idioptica. Existem vrias teorias tentando explicar a fisiopatologia da bexiga hiperativa idioptica, entre elas podemos citar o aumento da sensibilidade da musculatura detrusora acetilcolina, diminuio do controle inibitrio do SNC, aumento de fibras sensitivas ou mesmo presena de leses neurolgicas que no puderam ser identificadas por meio de exames convencionais. Independentemente da etiologia, tais alteraes esto, direta ou indiretamente, associadas com perturbaes do controle funcional da mico. 8 - Quais as implicaes clnicas dessas contraes involuntrias na bexiga hiperativa (BH)? Alm dos sintomas de urgncia, polaciria e noctria, essas contraes podem atingir um limiar em que a presso intra vesical supera a presso de sada (presso uretral) ocorrendo a incontinncia. Em determinados nveis de leses neurolgicas, junto com a contrao detrusora h uma contrao da musculatura do esfncter uretral, caracterizando a dissinergia detrusor esfincteriana. Nesses casos, a presso intravesical pode ser to elevada que pode trazer como conseqncia danos na prpria musculatura vesical (surgimento de divertculos, leses nas fibras musculares do detrusor e substituio das fibras colgenas por fibrose) e danos ao trato urinrio superior, principalmente em pacientes com refluxo vsico-ureteral. 9 - Quais as implicaes fisiopatolgicas dessas contraes involuntrias na bexiga hiperativa (BH)? Quando a presso detrusora no enchimento vesical excede 40 cmH2O, a taxa de filtrao glomerular diminui e a drenagem pielocalicial e uretral deterioram, levando hidronefrose e refluxo vsico-ureteral. Presses elevadas predispem disfuno do trato urinrio superior, infeco do trato urinrio e insuficincia renal crnica. Aumento intermitente da presso detrusora leva hiperreflexia e hipertonia detrusora. Hiperreflexia causa aumento intermitente da presso, principalmente na presena de dissinergia, num crculo vicioso. Sob um longo perodo de presso elevada, a hiperreflexia pode levar descompensao detrusora (arreflexia por falncia miognica) ou hipertrofia detrusora com formao de pseudo-divertculos. Essas alteraes fisiopatolgicas afetam as propriedades viscoelsticas da bexiga podendo levar obstruo mecnica da juno uretrovesical. Aumento contnuo da presso intravesical tambm pode ser decorrncia de detrusor hipertnico ou de bexiga de pequena capacidade, secundria obstruo infravesical.

www.medicinaatual.com.br

10 - Quais so as funes da bexiga? A bexiga possui duas funes bsicas: armazenamento de urina sob baixa presso em um reservatrio continente; esvaziamento peridico da urina armazenada, de forma coordenada, eficiente e completa.

11 - Como essas funes vesicais devem ocorrer? Essas duas funes so determinadas pela musculatura lisa e estriada da bexiga, uretra e esfncter uretral, sob o controle de vrios circuitos neuronais no crebro e medula espinhal. Para que estes fenmenos ocorram nestas condies, absolutamente necessria a integridade do sistema neurolgico que controla estas funes. A falta de maturao do sistema nervoso central ps-natal faz com que a mico seja iniciada e controlada por circuitos neurolgicos reflexos. Em crianas mais velhas e nos adultos, aps maturao dos centros neurolgicos do sistema nervoso central, a mico passa a ser controlada voluntariamente por circuitos localizados no crebro. 12 - Como funciona a bexiga na fase de enchimento em condies normais? Durante o enchimento vesical, a bexiga progressivamente acumula maior quantidade de urina com manuteno de nveis pressricos baixos. Nesta fase, a atividade neuronal predominante do sistema nervoso simptico, originrio dos ncleos intermediolaterais da medula espinhal, entre T10 e L2 e mediado pela noradrenalina. Os efeitos predominantes da atividade simptica so a inibio da atividade parassimptica e a contrao da musculatura lisa uretral e da base da bexiga, mantendo aumentado o tnus de sada da urina da bexiga. Simultaneamente, a musculatura estriada uretral e do assoalho plvico so estimuladas pelos nervos pudendos, levando contrao das mesmas. As contraes da musculatura do esfncter externo, conjugadas s do esfncter interno, mantm a presso uretral maior que a vesical. Esta a base do mecanismo da continncia. Enquanto a resistncia uretral for maior que a presso intravesical, no h fluxo urinrio. Caso, por condies patolgicas, a presso vesical seja anormalmente alta ou a resistncia uretral seja anormalmente baixa, pode ocorrer fluxo urinrio j nas fases iniciais do enchimento vesical. 13 - Como funciona a bexiga na fase de esvaziamento em condies normais? O esvaziamento vesical no s um ato reflexo, envolve coordenao de vias supra-espinhais e controle voluntrio. Durante o esvaziamento vesical, cessa-se a atividade simptica e iniciase a atividade parassimptica que leva contrao detrusora. Simultaneamente findada a estimulao pelos nervos pudendos sobre a musculatura estriada uretral e assoalho plvico, levando ao seu relaxamento, o que possibilita a expulso da urina com mnima resistncia. O principal mediador parassimptico a acetilcolina. Imediatamente antes da contrao vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho plvico, sendo este um provvel estmulo para a contratao vesical. A contrao da musculatura longitudinal interna da uretra, concomitantemente com a da bexiga, leva ao encurtamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da fora vesical e a diminuio da resistncia uretral. Quando desejamos interromper voluntariamente a mico antes do total esvaziamento vesical, realizamos a contrao tanto das fibras estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal, resultando no aumento da resistncia uretral e na conseqente interrupo do fluxo. Estmulos aferentes vesicais tambm esto envolvidos no controle da mico. Normalmente os estmulos aferentes oriundos de receptores localizados na parede e mucosa vesical so conduzidos por fibras mielinizadas de conduo rpida, denominadas fibras A. Contudo, parece existir uma segunda via de conduo atravs de fibras finas, desmielinizadas e de conduo lenta, denominadas fibras C, que em condies normais permaneceriam latentes. 14 - Quais so as presses em uma bexiga normal? Em bexigas normais, a mudana de presso entre vazia e cheia normalmente inferior a 10-15 cmH2O. Presses de mico para homens e mulheres so de 50-80 cmH2O e de 40-65 cmH2O, respectivamente.

www.medicinaatual.com.br

15 - Como o funcionamento vesical na bexiga hiperativa (BH)? A fisiopatologia da bexiga hiperativa no totalmente conhecida. Provavelmente existem vrios mecanismos envolvidos, o que talvez seja uma das explicaes para a diversidade de sintomas descritos e diferentes respostas aos tratamentos disponveis. Geralmente, na bexiga hiperativa h o surgimento de contraes detrusoras involuntrias. Disfunes em vrios nveis podem acometer o trato urinrio levando a distrbios de armazenamento e eliminao da urina. Incapacidade de armazenar urina pode levar incontinncia e a incapacidade de esvaziamento adequado, obstruo. Existem vrias teorias para a elucidao da fisiopatologia da hiperatividade vesical. Um dos postulados sugere que a transmisso do impulso nervoso no detrusor de uma pessoa normal mantida por tempo suficiente para o esvaziamento vesical. Na fase de armazenamento h pequenas reas de atividade, multifocais, que desaparecem espontaneamente. So essas reas multifocais que no desaparecem na hiperatividade, associada propagao dessa, tornado-se em uma contrao clinicamente detectvel, tambm chamada de excitao assincrnica do detrusor pelos seus defensores. 16 - Existem outras teorias para a bexiga hiperativa? Sim. Uma teoria defende que a hiperatividade detrusora pode ser desencadeada por alteraes da inervao sensitiva vesical. Leses que excluem o centro pontino ativam o reflexo mediado por informaes mecnicas, levadas ao centro sacral parassimptico atravs de fibras C amielnicas, desencadeando a contrao detrusora. Outra teoria preconiza alteraes dos neurotransmissores da parede vesical como causa da hiperatividade detrusora. Haveria liberao de ATP pelo urotlio em resposta a distenso vesical, ativando terminaes nervosas subepiteliais que transmitiriam a informao ao SNC, desencadeando a contrao detrusora. Existem outros neurotransmissores, como o neuropeptdeo Y, substncia P, xido ntrico, taquicininas e neurocininas, que tambm desempenhariam efeito semelhante na hiperatividade. 17 - Somente leses neurolgicas podem causar hiperatividade detrusora? No, algumas outras doenas podem levar ao surgimento da bexiga hiperativa (BH). A obstruo infravesical (hiperplasia prosttica, estenose de uretra, prolapsos vaginais) leva a um aumento das presses de mico do msculo detrusor. Esse aumento constante da presso causa uma hipertrofia do detrusor, com alteraes nas suas propriedades viscoelsticas (aumento na taxa muscular de colgeno) e diminuio da quantidade de inervao. Alm disso, presses intravesicais constantemente elevadas causam isquemia, o que justifica a substituio de fibras musculares por tecidos menos contrteis e diminuio da inervao. Alm disso, pode acarretar formao de pseudo-divertculos, com infeces do trato urinrio (ITU) recorrentes devido a resduo urinrio, agravando o dano neurolgico vesical por meio de processo de inflamao transmural e fibrose. Juntos, alta presso intravesical e/ou refluxo vesicoureteral e ITU podem levar a episdios de pielonefrite e dano renal irreversvel. Outra causa de BH de causa no neurolgica a incontinncia urinria de esforo, no bem elucidada ainda. Acredita-se que nessa doena, devido a abertura do colo vesical, hipermobilidade uretral ou defeito intrnseco do esfncter uretral, h extravasamento de urina para o lmen uretral, desencadeando as contraes reflexas do detrusor. H tambm os casos de BH em que no se encontra defeitos anatmicos ou funcionais, nem leses neurolgicas ou outras doenas que possam ser a causa da hiperatividade, sendo ento denominada BH idioptica. 18 - Como se inicia a avaliao da bexiga hiperativa? A anamnese a pea fundamental, pois trata-se de uma sndrome clnica. Uma histria clnica completa deve ser realizada para identificar possveis alteraes neurolgicas, metablicas e locais que possam justificar o quadro, alm do uso de medicamentos. Em homens, ateno especial deve ser dada a avaliao da obstruo infravesical decorrente da hiperplasia prosttica benigna, que pode levar a sintomas de BH. Em mulheres, ateno deve ser dada a histria ginecolgica pregressa, incluindo cirurgias e sua correlao com o incio dos sintomas.

www.medicinaatual.com.br

Tambm devemos investigar outras causas que podem cursar com sintomas de bexiga hiperativa, como diabetes, insuficincia cardaca, constipao crnica e doenas endcrinas. Ateno tambm deve ser dada a alteraes neurolgicas, histria de cirurgias ou radioterapias prvias, tratamentos para incontinncia urinria ou hiperatividade, alm de traumas e acidentes prvios. 19 - Existe outro recurso clnico que posso utilizar em casos de bexiga hiperativa (BH)? Pode-se utilizar uma ferramenta de grande valia na caracterizao dos hbitos urinrios dos pacientes. O dirio miccional um teste simples e muito importante, que fornece informaes sobre o ritmo miccional do paciente, dbito urinrio diurno e noturno, capacidade cistomtrica funcional, nmero de mices e episdios de perda urinria, devendo ser preenchido, preferencialmente, por um perodo de trs dias. Alm disso, o dirio miccional tem-se mostrado til para avaliar os efeitos do tratamento. 20 - O que deve ser investigado no exame fsico de pacientes com bexiga hiperativa (BH)? O exame fsico fundamental no sentido de confirmar leses neurolgicas e afastar outras doenas que poderiam levar a sintomas semelhantes aos da bexiga hiperativa. A realizao de um exame neurolgico sumrio, observando alteraes da marcha, da sensibilidade perineal e do tnus do esfncter anal, importante para avaliar a integridade do centro medular sacral, responsvel pelo arco reflexo da mico (arco reflexo sacral S2- S3 -S4), e se o componente motor do nervo pudendo est preservado. Deve-se procurar cicatrizes de cirurgias previas ou leses congnitas. A realizao do exame ginecolgico, avaliando as condies da mucosa vaginal, sinais de hipoestrogenismo, prolapsos, vulvovaginites, incontinncia aos esforos, sinais de correo de IUE, cirurgias plvicas ou vaginais prvias, fundamental. No homem, mandatrio o exame digital retal para avaliao prosttica. 21 - Quais exames complementares devem ser solicitados na avaliao da bexiga hiperativa (BH)? Uma vez que a infeco urinria pode desencadear sintomas bastante semelhantes ao da bexiga hiperativa, o exame do sedimento urinrio e, quando indicado (suspeita clnica), a urocultura com antibiograma devem ser realizados de rotina. A presena de hematria sugere a possibilidade de neoplasia ou litase, devendo ser adequadamente investigadas. Pacientes acima dos 50 anos de idade com sintomas de bexiga hiperativa, passado de tabagismo e hematria devem ser avaliados quanto possibilidade de tumor urotelial da bexiga. Dosagens de creatinina e glicemia devem ser realizadas, visto que pacientes em fase inicial de insuficincia renal crnica e pacientes diabticos podem apresentar aumento da diurese e polaciria. Nos homens, dosagem de PSA faz parte da avaliao prosttica. A avaliao urodinmica auxilia no diagnstico e na orientao teraputica dos pacientes com bexiga hiperativa. Ultrassonografia do trato urinrio e da pelve permitem avaliar a presena de massas na cavidade plvica, alm de fornecer informaes sobre resduo ps-miccional e leses do trato urinrio. A presena de resduo ps-miccional inferior a 50 ml considerada normal. 22 - Como funciona o estudo urodinmico(EUD)? A urodinmica um estudo fisiolgico do armazenamento e esvaziamento vesical. Durante a avaliao urodinmica, tentamos reproduzir os sintomas sob condies controladas. A avaliao urodinmica poderia ajudar na orientao teraputica de pacientes com sintomas de bexiga hiperativa, que no responderam ao tratamento inicial menos invasivo e para os quais se planeja uma abordagem mais agressiva. O EUD consiste na introduo de um pequeno cateter no interior da bexiga e um balo retal para avaliar a presso intra-abdominal. Na maioria das vezes, o cateter vesical possui dois canais, um que ir medir a presso no interior da bexiga e outro que ser utilizado para realizar o enchimento vesical com soro fisiolgico. O exame geralmente no gera dor, apenas um pequeno desconforto pela passagem do cateter.

www.medicinaatual.com.br

23 - Existem outras doenas que podem simular bexiga hiperativa (BH)? Diversas condies podem apresentar sintomas semelhantes aos da BH. Devemos sempre excluir a possibilidade de infeco do trato urinrio e genital, cistite intersticial, carcinoma in situ ou invasivo da bexiga, litase, endometriose, amiloidose, corpo estranho e incontinncia urinria de esforo. 24 - Todos os pacientes com bexiga hiperativa (BH) apresentam incontinncia urinria? No. Em torno de 40% dos pacientes com diagnstico clnico de BH apresentam perda urinria por urgncia, sendo mais comum em mulheres do que em homens. Os sintomas de bexiga hiperativa tornam-se mais freqentes com o aumento da idade, devendo ser suspeitada em pacientes idosos com quadro clnico compatvel. 25 - Quais so os objetivos do tratamento da bexiga hiperativa (BH)? Os objetivos do tratamento da BH so: permitir um estado de continncia socialmente aceitvel para o paciente, tornando possvel o retorno ao convvio habitual; eliminar ou diminuir a alta presso intra-vesical; prevenir ou evitar as leses ao trato urinrio superior.

26 - Quais so as opes teraputicas para a bexiga hiperativa (BH)? As opes teraputicas para o tratamento da bexiga hiperativa consistem em: medidas mais conservadoras como as comportamentais, treinamento vesical, biofeedback e exerccios do assoalho plvico; medicamentosa sistmica e intra vesical; neuromodulao; terapia cirrgica.

Inicia-se a teraputica por opes menos invasivas, como medidas comportamentais, passando por tratamentos mais elaborados, tratamento farmacolgico, cateterismo intermitente ou eletroestimulao, at terapias mais agressivas, como derivaes urinrias e ampliaes vesicais. 27 - Com a terapia comportamental para a bexiga hiperativa (BH)? A terapia comportamental deve ser proposta como primeira linha de tratamento da bexiga hiperativa (BH). Essa terapia baseia-se em informaes obtidas na histria clnica, no dirio miccional e, eventualmente, no estudo urodinmico. Dentre as medidas esto: restrio hdrica, mico programada, mico imediata (prompt voiding), tratamento da constipao, mudana de hbitos alimentares e exerccios plvicos.Em geral, pacientes com BH podem beneficiar-se de exerccios para assoalho plvico associados com outras modalidades de terapia comportamental, como o treinamento vesical e orientaes higinico-dietticas Aconselha-se o consumo regrado de lquidos e alimentos: no beber antes de sair, no beber logo antes de dormir ou evitar ingesto exagerada noite, evitar bebidas que possa produzir ou desencadear sintomas (bebidas gaseificadas ou com cafena). O consumo de vegetais, po e carne de frango diminui o risco de sintomas relacionados com bexiga hiperativa. Obesidade, tabagismo e diminuio da atividade fsica so fatores de risco e devem ser evitados. 28 - Em que consiste a reabilitao da musculatura do assoalho plvico? Consiste em orientaes sobre o funcionamento da bexiga e da musculatura plvica e exerccios passivos e/ou ativos para a musculatura do assoalho plvico. Esses exerccios visam aumentar a fora do assoalho plvico, podendo inibir o reflexo detrusor ou aumentar a presso uretral at que a contrao tenha passado e o detrusor relaxado. Alguns exerccios so ensinados com auxlio de um aparelho de biofeedback ou realizados com auxlio de eletroestimulao ou estimulao por campo magntico. A reabilitao do assoalho plvico deve ser realizada por um profissional com conhecimento especfico na rea. O treinamento deve ser feito com trs seqncias de exerccios, com 8 a 12 contraes mximas de baixa velocidade, sustentadas por 6 a 8 segundos cada uma, 3 a 4 vezes por semana, por um perodo de 15 a 20 semanas.

www.medicinaatual.com.br

29 - Como funciona a eletroestimulao no tratamento da bexiga hiperativa (BH)? A eletroestimulao tem como objetivo reduzir a contratilidade detrusora por meio de estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou perineal. Os mecanismos de ao da eletroestimulao ainda so pouco compreendidos. Uma das teorias defende que a estimulao aferente dos nervos do assoalho plvico levaria, de modo reflexo, inibio da contrao detrusora involuntria. Os estmulos variam de uma nica aplicao a sesses dirias, em mdia, duas vezes ao dia, por at quatro meses. A freqncia utilizada 10 a 50 Hz, com durao de 0,1 a 300 microssegundos. No existe uma padronizao, nem evidncias de que uma determinada conduta seja ideal para todos os casos. 30 - Quais as modalidades do tratamento medicamentoso da bexiga hiperativa (BH)? O tratamento medicamentoso compreende basicamente duas modalidades: opes de uso sistmico ou de uso intravesical. 31 - Quais ss as principais drogas para tratamento da bexiga hiperativa (BH)? As principais drogas no tratamento da bexiga hiperativa so os anticolinrgicos. A principal droga com efeito anticolinrgico disponvel em nosso meio a oxibutinina, uma amina terciria que apresenta efeito antimuscarnico, ao relaxante muscular e anestsico local. Seu principal efeito a inibio por competio dos receptores M1 e M3. , diminuindo a atividade detrusora e aumentando a capacidade vesical funcional. A dosagem pode variar de 2,5 mg duas vezes ao dia a 5 mg trs vezes ao dia. Cerca de 70% (17% a 93%) dos indivduos referem eventos adversos. Outro frmaco a tolterodina, um potente antagonista competitivo mas que no apresenta seletividade para receptores muscarnicos. utilizada na dose de 1 a 2 mg duas vezes ao dia ou na formulao de liberao lenta na dosagem de 4 mg, 1 vez ao dia. Outros frmacos esto disponveis somente no mercado europeu e americano, como o trospium, o solifenacin e o darifenacin, que parecem ter relativa seletividade pelos receptores M3,embora tenham atividade nos 5 tipos de receptores muscarnicos (M1 a M5). Essas drogas so iniciadas em baixas dosagens e podem ter sua ao titulada. 32 - Quais as formulaes disponveis dos anticolinrgicos? Oxibutinina e a tolterodina esto disponveis em duas formulaes, as de liberao imediata e as de liberao prolongada. A primeira particularmente til para uso ocasional, como, por exemplo, ir ao cinema, e tem capacidade de flexibilidade de dosagem. As de liberao lenta possuem a comodidade de posologia em dose nica. No se recomenda o uso concomitante das duas formulaes. 33 - Quais os inconvenientes do tratamento com anticolinrgicos e quais as suas contraindicaes? O inconveniente deste tratamento o alto ndice de abandono, que pode estar relacionado com efeitos adversos freqentes, custo ou necessidade de uso por tempo prolongado. Essas medicaes so contra-indicadas em pacientes com glaucoma de ngulo fechado no operados. Os principais efeitos adversos so boca seca, constipao intestinal e viso turva. 34 - possvel outra via de administrao das medicaes anticolinrgicas para o tratamento da bexiga hiperativa (BH)? Oxibutinina intravesical pode ser usada, requerendo cateterismos regulares. Ela pode ser usada quando a terapia oral inaceitvel devido aos efeitos colaterais. Ela absorvida atravs da parede vesical e passa para a circulao sistmica, evitando o metabolismo de primeira passagem e produo de seus metablitos, que so responsveis pelos efeitos colaterais. Capsaicina intravesical e a resinaferotoxina atuam por antagonismo nos receptores vanilides. Esse bloqueio leva a uma resistncia da ativao das fibras-C sensitivas pelos estmulos naturais, bloqueando o estmulo aferente da bexiga para a medula. 35 - Qual o papel da toxina botulnica tipo A no tratamento da bexiga hiperativa (BH)? Essa toxina pode ser utilizada para injeo na parede vesical (msculo detrusor) em casos refratrios ao tratamento medicamentoso e em pacientes com hiperatividade detrusora neurognica. www.medicinaatual.com.br

A toxina botulnica uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum. Para o ser humano, essa a mais venenosa toxina conhecida produzida naturalmente. A neurotoxina ligase com terminaes colinrgicas perifricas e inibe a liberao de acetilcolina na placa neuromuscular. Como resultado do bloqueio sinptico, ocorre uma paralisia flcida. Estudos demonstram uma melhora de 82% da urgncia e 86% da incontinncia com este tratamento. 36 - Quais os efeitos colaterais e as contra-indicaes do uso da toxina botulnica no tratamento da bexiga hiperativa (BH)? O principal efeito colateral a reteno urinria aps a aplicao, ocorrendo em torno de 5%. Os efeitos colaterais da toxina botulnica (TB) so raros. Antes da aplicao da TB, os pacientes devem ser alertados da possibilidade de hipocontratilidade do detrusor, com subseqente necessidade de autocateterismo, at que os efeitos da toxina regridam. A TB deve ser evitada em pacientes com doenas neuromusculares, como miastenia gravis e em uso de aminoglicosdeos, que podem potencializar a fraqueza neuromuscular. A melhora dos sintomas dura aproximadamente seis a nove meses, sendo necessrias novas aplicaes aps este perodo. 37 - Como feito a aplicao da toxina botulnica no tratamento da bexiga hiperativa (BH)? realizada a aplicao da toxina em 30 pontos diferentes da parede vesical sob viso endoscpica. Evita-se o trgono vesical devido possibilidade de paralisia da sua musculatura, o que poderia levar ocorrncia de refluxo vsico-ureteral. 38 - Existe outro tratamento para bexiga hiperativa na falha dos anteriores? Outra opo para falha dos tratamentos no invasivos a neuromodulao sacral. Esse procedimento realizado por meio de um gerador de pulso, um dispositivo conhecido como InterStim (Medtronic, Inc, Minneapolis , Minn.), semelhante a um marca passa cardaco, implantado no tecido subcutneo e conectado a um eletrodo posicionado no forame sacral S3. Apesar desse dispositivo ser utilizado h mais de 10 anos, o primeiro implante realizado no Brasil somente ocorreu em 2005 na Universidade Federal de So Paulo UNIFESP-EPM, pelo Setor de Disfuno Miccional da Disciplina de Urologia. O mecanismo de ao no controle das contraes involuntrias ainda no est totalmente esclarecido. A implantao do dispositivo feita geralmente em duas etapas. A primeira consiste no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo, com objetivo de avaliar a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade da estimulao e identificar o local ideal para posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo um teste teraputico antes da implantao definitiva. O dispositivo de teste permanece por 3 a 7 dias. Nessa ocasio, o paciente reavaliado; havendo uma melhora maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se ao implante do estimulador definitivo no subcutneo. 39 - Qual o papel da cirurgia no tratamento da bexiga hiperativa? Em pacientes que no respondem aos tratamentos descritos anteriormente, existe a possibilidade de utilizao de mtodos cirrgicos para o tratamento da bexiga hiperativa. Ampliao vesical ou a substituio vesical so os procedimentos mais efetivos para aliviar a hiperatividade detrusora. Ampliao vesical pode ser feita usando leo, clon, estmago ou ureter. O uso de leo encontra maior aceitao no meio urolgico. Nesses procedimentos, a bexiga aberta coronalmente, sagitalmente ou em forma de U, dependendo da tcnica. Um segmento intestinal de 15 a 30 cm aberto na sua face antimesentrica e submetido a detubulizao, desfazendo a eficincia peristltica do segmento, o que melhora a capacidade de conteno de urina. Faz-se ento a sutura na abertura vesical. Se houver refluxo vesicoureteral, os ureteres podero ser reimplantados. Na substituio vesical, a tcnica semelhante, porm a parede vesical retirada e confeccionada uma neobexiga com o intestino. Os ureteres so reimplantados e a neobexiga pode ser suturada na uretra nativa (ortotpica) ou realizada uma derivao externa por um conduto (heterotpica). 40 - Quais os inconvenientes das duas tcnicas para o tratamento da bexiga hiperativa? Essas tcnicas carregam significante morbidade, pois, pelo enfraquecimento proposital do detrusor, esvaziamento incompleto da bexiga ocorre em mais de 50% dos pacientes, www.medicinaatual.com.br

necessitando de cateterismo intermitente para o completo esvaziamento. Tambm h produo de muco pelo segmento intestinal, podendo causar obstruo e dificultando o cateterismo. Alm disso, h aumento na freqncia de infeces, provavelmente decorrente da produo de muco e da maior dificuldade de esvaziamento. H risco de malignizao na neobexiga, necessitando de cistoscopias regulares. Por fim, complicaes metablicas podem ocorrer como diminuio de vitamina B12, acidose e perda de clcio sseo. 41 - Existem alternativas a esses inconvenientes dos tratamentos cirrgicos da bexiga hiperativa (BH)? A procura de mtodo que evitasse esses inconvenientes fez surgir o procedimento chamado auto-ampliao ou miomectomia, que significa a retirada parcial da musculatura detrusora, mantendo-se ntegra a mucosa. Existe ainda um procedimento para portadores de hiperatividade detrusora com esfncter dissinrgico que a esfincterotomia endoscpica. O resultado a diminuio da presso intravesical, por deixar de existir resistncia contrao vesical. Alternativa esfincterotomia endoscpica seria o bloqueio esfincteriano por injeo de toxina botulnica (150 Unidades Internacionais) injetada diretamente na regio uretral. O uso de stent colocado no nvel da uretra membranosa seria outra maneira de diminuir a resistncia uretral decorrente da dissinergia esfincteriana externa. 42 - Leitura recomendada Abrams P, Wein AJ. Introduction: overactive bladder 2000;55:(5A):1-2. and its treatments. Urology

Abrams P, Khoury S, Wine A. Incontinence. Plymouth UK, Health Publication, 1999. Al-Buheissi S et al. A simple validated scale to measure urgency. J Urol 2008;179:1000-1005. Amend B et al. Effective treatment of neurogenic detrusor dysfunction by combined high-dosed antimuscarinics without increased side-effects in press. Eur Urol, 2008 Andersson KE, Appell R, Awad S, Chapple C, Drutz H, Finkbeiner A, J. Fourcroy J, Haab F, Wein. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, CardozoL, Khoury S, nd Wein A (ed). Incontinence, 2 International Consultation on Incontinence, pp. 479-511, 2002. Blaivas JG, Groutz A: Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, and management overview. In: Walsh PC et al (ed.) Campbell - Walsh Urology. Philadelphia,WB Saunders, 9th ed., 2007 Couillard DR, Webster GD. Detrusor instability. In: Urologic Clinics of North America 1995;22:593-612. Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga hiperativa: tratamento loco-regional. In: Projeto diretrizes, 2006. Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga hiperativa: terapia comportamental e reabilitao do assoalho plvico. In: Projeto diretrizes, 2006. Mark SD, Webster GD. Detrusor hyperactivity. In: Raz S. Female Urology, 2 Company, 1996. p. 231-243
nd

ed. W.B. Sauders

Wagg AS, Cardozo L, Chapple C et al. Overactive bladder syndrome in older people. BJU 2007;99:502-509.

www.medicinaatual.com.br