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Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno VPPB

(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)

Timothy C. Hain, MD Dario Yacovino, M.D. Por favor lea nuestra limitacin de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al ndice Page last modified: January 21, 2012 Causas Diagnstico Tratamiento

Generalmente se piensa que el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) se produce por pequeas partculas que se encuentran ubicadas dentro de una parte del odo interno. Uno podra pensar que estas partculas (restos) son como "rocas o piedras en el odo" pero el nombre formal es "otoconia". Estas partculas (piedras) son pequeos cristales de carbonato de calcio derivadas de una estructura del odo interno llamado "utrculo" (figura 1). Si bien el sculo tambin contiene otoconias, stas no son capaces de migrar hacia el sistema de canales (conductos semicirculares). El utrculo puede ser daado por traumatismos de crneo, infecciones u otras afecciones del odo interno, o tambin puede sufrir degeneracin asociada al paso de los aos. Normalmente las otoconias parecen tener un lento recambio. Estas son posiblemente disueltas naturalmente, as como activamente reabsorbidas por las "clulas oscuras" del laberinto (Lim 1973,1984) , las cules se encuentran adyacente al utrculo y la crista , aunque esta idea no es aceptada por todos ( ver Zucca, 1998 , 1998 y Buckingham).

El VPPB es una causa frecuente de "mareos". Si uno considera a todos los pacientes mareados, el 20% sufre VPPB. Si bien el VPPB puede ocurrir en nios (Uneri and Turkdogan, 2003), los adultos mayores son los que con ms frecuencia sufren mareos debido al VPPB. Aproximadamente el 50% de todas las causas de mareos en personas mayores es debida a esta entidad. En un reciente estudio , dentro del grupo de ancianos de una zona urbana se encontr 9% de VPPB no diagnosticado previamente.(Oghalai,J.S, et al, 2000) Los sntomas producidos por el VPPB incluyen mareos o vrtigo, sensacin de embotamiento o aturdimiento, desequilibrio y nuseas. Las actividades que desencadenan los sntomas varan entre las personas, pero los sntomas son al menos siempre precipitados por los cambios de posicin de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girar sobre la cama son los ms comunes "problemas" de movimientos. Debido a que personas con VPPB habitualmente sienten mareos y desequilibrio cuando inclinan su cabeza hacia atrs para mirar hacia arriba , algunas veces se lo llama "vrtigo del estante superior" . La mujeres con VPPB pueden presentar los sntomas cuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza (inclinar la cabeza sobre la batea de lavado). Es comn un patrn intermitente . El VPPB suele presentarse por pocas semanas y luego desaparecer , pero eventualmente puede reaparecer. material suplementario en el sitio CD :
Animacin de las otoconias desplazndose dentro de canal posterior

QUE CAUSA EL VPPB ?

La etiologa ms comn de VPPB en personas por debajo de los 50 aos, es el traumatismo de crneo (head injury). Hay tambin una asociacin con migraa (Ishiyama et al, 2000). En personas mayores (ancianos) la causa ms comn es la degeneracin del sistema utricular de odo interno. El VPPB se hace significativamente mas frecuente con el paso de los aos (Froeling et al 1991). En la mitad de los casos el VPPB es de causa "idioptica", el cul se define como de causa desconocida. Algunos virus pueden afectar el odo interno y causar Neuritis Vestibular(vestibular neuritis), pequeos strokes (eventos vasculares cerebrales) que afecten la arteria cerebelosa antero-inferior(AICA) syndrome") y la enfermedad de Meniere ( Meniere's disease) son conocidas pero infrecuentes causas de VPPB. Ocasionalmente el VPPB puede surgir luego de una ciruga , aqu la causa podra ser la combinacin de reposo prolongado en posicin supina (acostado) y/o traumatismo del odo si la ciruga involucra a este ltimo (Atacan et al 2001). Otras causas de sntomas posicionales sern discutidos mas adelante.

COMO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO DE VPPB ?

Su mdico puede hacer el diagnstico de VPPB basndose en su historia clnica, los hallazgos del exmen fsico y los resultados de los test vestibulares y auditivos. Habitualmente la historia clnica y el exmen fsico son suficientes para arribar al diagnstico. La figura a la derecha muestra la maniobra de Dix-Hallpike. En esta maniobra, la persona es llevada de la posicion sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendidad aproximadamente 20 grados hacia atras. Una maniobra de Dix-Halpike positiva, se define como la aparicion de nistagmus (sacudida de los ojos) durante la realizacion de esta maniobra. Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba con un componente torsional , es decir la parte superior de los ojos se rotan hacia abajo. Este test puede ser mas sensible si se utiliza los Lentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un video Frenzel. La mayoria de los medicos especialistas en mareos tienen ambos en su consultorio. Con respecto a la historia, la clave es la observacion de que los mareos son gatillados al acostarse o al guirar en la cama. La mayora de las otras condiciones que causan mareos posicionales empeoran estando de pie ms que acostado (p.e hipotensin ortosttica) orthostatic hypotension. Hay algunas condiciones raras que pueden simular un VPPB. Pacientes con ciertos tipos de ataxia espinocerebelosa (spinocerebellar ataxias) pueden tener sensacin de "giros en la cama" y preferir dormir boca arriba (sobre su espalda) . (Jen et al, 1998). Esta condicin puede ser detectada por medio de un minucioso examen neurolgico , teniendo en cuenta, que generalmente se acompaa de una historia familiar , en donde sus integrantes presentan sntomas similares. La electronistagmografia ENG puede ser necesaria para ver el caracteristico nistagmus (characteristic nystagmus) desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike. Se ha sugerido que el VPPB acompaado de parlisis del canal lateral unilateral es sugestivo de etiologa vascular (Kim et al, 1999). Para un adecuado diagnstico de VPPB con los tests de laboratorio, es importante que el ENG sea realizado en un laboratorio que pueda medir los movimientos oculares verticales. El estudio de Resonancia Magntica Nuclear (RNM) debera realizarse si la sospecha clnica es de stroke o tumor cerebral. El test del silln rotatorio ( rotatory chair test ) podra ser utilizado en pacientes con problemas para lograr el diagnstico. Es posible, pero muy poco frecuente VPPB bilateral (es decir de ambos ambos odos ). material suplementario en el sitio CD : Animacin de la maniobra Dix-Hallpike . material suplementario en el sitio CD : Pelcula que muestra el nistagmus tpico del VPPB BPPV nystagmu s. Pueden ser necesarias ciertas modificaciones en sus actividades diarias para atenuar sus mareos. Use dos o mas almohadas en la noche. Evite dormir sobre su lado "malo". En la maana levntese lentamente y sintese en el borde de la cama por al menos 1 minuto. Evite inclinarse para recoger cosas

del suelo as como extender su cuello (elevar su cabeza) como para agarrar alguna cosa de un estante alto. Tenga cuidado cuando visita al dentista o el saln de belleza y se recuesta sobre su espalda para hacerse lavar el cabello, cuando participa en actividades deportivas o cuando est recostado sobre una superficie plana.

CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL VPPB ?

Tratamiento en el consultorio mdico Tratamiento domiciliario Tratamiento quirrgico

El VPPB ha sido habitualmente descripto como "autolimitado" debido a que los sntomas mejoran o desaparecen dentro de los 6 meses. Los sntomas tienden a mejorar y recaer. La medicacin utilizada para la intolerancia al movimiento (motion sickness), puede algunas veces ayudar a controlar las nuseas asociadas al VPPB pero son por otro lado raramente beneficiosas. Adems, varias clases de maniobras fsicas y ejercicios han demostrado ser efectivos . Hay tres variedades de tratamiento conservador, el cul incluye ejercicios y un tipo de tratamiento quirrgico, los cuales se describirn en la siguiente seccin.

TRATAMIENTO DEL VPPB EN EL CONSULTORIO:Maniobras de Epley y Semont

Generalmente, en el consultorio mdico, se realizan dos tipos de tratamientos para el VPPB . Ambos tratamientos son muy efectivos , con una tasa de curacin de aproximadamente 80 % , de acuerdo a los estudios de Herdman y otros (1993). Si su mdico no est familiarizado con estos tratamientos , usted puede encontrar una lista de profesionales con conocimientos en el tema en la Asociacin de Trastornos Vestibulares (VEDA) ,

Las maniobras llevan el nombre de sus inventores , ambas tienen el objetivo de desplazar las partculas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del odo hacia reas menos sensitivas del mismo. Cada maniobra demora aproximadamente 15 minutos para ser completada. La maniobra de Semont (tambin llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posicin acostado sobre uno de sus lados rpidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento. La Maniobra de Epley es tambin llamada maniobra de re-posicionamiento de partculas, procedimiento de re-posicionamiento canalar y maniobra liberadora modificada. Esta se ilustra en la figura 2. Pulse aqu para ver una animacin lenta Click here for a low bandwidth animation. Esta maniobra consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones , permaneciendo en cada posicin por aproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercano al 30 % en un ao, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibracin durante la maniobra de Epley, nosotros no hemos encontrado que sea de utilidad en nuestros pacientes (Hain et al ,2000). El uso de atiemeticos antes de realizar la maniobra puede ser util para prevenir las nauseas. Cuando realice la maniobra de Epley , se aconceja precaucin si aparecen sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de algun miembro, disturbios visuales,etc ) . Ocacionalmente estos sintomas son causados por compresin de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003), si uno continua con el ejercicio, un evento circulatorio crebral (stroke) podria ocurrir. Si el ejercicio esta siendo realizado sin supervisin medica, aconsejamos detener el ejercicio y consultar al medico. Si el ejercico est'a siendo supervisado, dado que el diagnostico de VPPB ha sido bien establlecido, en la mayoria de los casos nosotros modificamos la maniobra, de manera tal que la posicion sea obtenida con movimientos de todo el cuerpo mas que, con movimientos de la cabeza. Luego de haber realizado estas maniobras, usted debera seguir las instrucciones descriptas a continuacin, las cules tienen el objetivo de reducir las posibilidades de que las partculas vuelvan a caer dentro de la parte sensitiva del odo. Material suplementario en site DVD : Animacin de . la Maniobra de Epley Note que esta maniobra es mas rpida en la animacin que la que hacemos en la clnica . Generalmente uno debera permanecer 30 segundos en cada posicin. Material suplementario en site DVD : Pelcula de Maniobra de Semont -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES LUEGO DEL TRATAMIENTO EN CONSULTORIO ( Maniobra de Epley o Semont ). 1. Espere al menos 10 minutos luego de haber realizado la maniobra antes de regresar a su casa. Esto es para evitar el llamado "Giro sbito" (quick spins) o breve ataque de vrtigo producido por el asentamiento de las partculas luego de la maniobra. Evite manejar usted mismo su automvil hasta su casa. 2 .Duerma semi-sentado por las siguientes dos noches. Esto significa dormir con su cabeza en un punto intermedio entre el plano horizontal y vertical , es decir a un ngulo de 45 grados. Lo mas fcil sera utilizar un silln reclinable o colocando almohadas en la cabecera de un sof. (ver figura 3) . Durante el da , trate de mantener su cabeza lo ms vertical posible. Usted no debera concurrir al dentista ni al peluquero. No realice ejercicios que requieran movimientos de la cabeza. Si usted debe afeitarse la barba , debe hacerlo inclinando su cuerpo hacia delante manteniendo su cabeza vertical. Si usa gotas oftlmicas trate de colocrselas sin inclinar la cabeza hacia atrs. Use el shampoo solo en la ducha. . 3. Por al menos una semana, evite posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB nuevamente. Use dos almohadas para dormir. Evite dormir sobre su lado "malo". No gire mucho su cabeza hacia atrs o adelante. Tenga la precaucin de evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado, especialmente con su cabeza girada hacia el sitio afectado. De igual modo tenga precaucin en los salones de belleza, consultorio del dentista y al someterse a cirugas menores. Trate de permanecer lo ms derecho posible. Los ejercicios para el tratamiento del dolor de espalda o lumbar deben ser suspendidos por una semana. No haga ejercicios "abdominales" por al menos una semana y evite nadar estilo "crol" (estilo pecho es posible). Tambin debe evitar inclinar mucho la cabeza como sucede en algunos ejercicios (p.e tocarse los pies con las manos). No comience los ejercicios de Brandt-Daroff inmediatamente luego de la maniobra de Epley o Semont ; espere al menos dos das para hacerlo, a menos que haya sido especficamente indicado por su instructor. 4. Luego de una (1) semana del tratamiento colquese usted mismo en la posicin que generalmente le produca mareos. Debe hacerlo cautelosamente y bajo condiciones en las cuales no pueda sufrir cadas o lesiones. Hgale saber a su mdico como lo hizo. Comentario: Massoud e Ireland (1996) sealaron que las instrucciones post-tratamiento no son necesarias. Respetamos la idea de este autor pero, al momento (2002), nosotros aun creemos que es mejor seguir el precedimiento recomendado por Epley. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CUAL ES LA EVIDENCIA QUE LA MANIOBRA DE EPLEY ES EFECTIVA?

La mayora de los mdicos que tratan pacientes con mareos, aceptan que la maniobra de Epley es efectiva, sin embargo, son pocos los ensayos clnicos rigurosos que lo han demostrado hasta el momento. La razn de sto es ,en parte, debido a que pocos mdicos estn dispuestos a dejar al paciente sin ningn tratamiento. Una reciente revisin de Cochrane sobre la maniobra de Epley concluye que:
Hay evidencia que la maniobra del Epley es un tratamiento seguro para el VPPB del canal posterior, aunque est basado en los resultados de slo dos pequeos trabajos controlados randomizados con relativo corto seguimiento de pacientes. No hay buena evidencia que demuestre que la maniobra de Epley permita una resolucin a largo plazo de los sntomas. No hay buena evidencia que compare la maniobra de Epley con otras terapias: fsicas , mdicas o quirrgicas para el tratamiento del VPPB del conducto posterior.

A pesar de que nosotros estamos firmemente convencidos que la maniobra de Epley es superior que la simple observacin clnica o que el tratamiento supresor vestibular, aceptamos que son necesarios mejores estudios. La maniobra de Epley o cualquier maniobra similar, habitualmente no provee resolucin a largo plazo de los sntomas , pero an es mejor que otras alternativas. Hilton, M; Pinder, D, Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------QUE PASA SI LAS MANIOBRAS NO LOGRAN SOLUCIONAR EL VPPB?

Estas maniobras son efectivas en aproximadamente 80% de los pacientes con VPPB (Herdman et al, 1993). Si usted est entre los otros 20%, su doctor puede querer que usted comience con los ejercicios de Brand-Daroff , como se describe mas adelante. Si la maniobra es efectiva pero los sntomas reaparecen o responde slo parcialmente (aproximadamente 40 % del tiempo segn Smouha, 1997), puede aconsejrsele otro ciclo de maniobras. Los ejercicios de "habituacin" son tiles algunas veces si todas las otras maniobras (Epley, Semont, Brandt-Daroff) han sido probadas; en esencia estos consisten en una serie de ejercicios posicionales ms intensos y prolongados. Cuando todas las maniobras han sido probadas y el diagnstico es claro, pero los sntomas son an intolerables, el tratamiento quirrgico (taponamiento del canal posterior) debe ser considerado. El VPPB frecuentemente recurre. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tiene recurrencia en el primer ao, cerca de la mitad de los pacientes tiene alguna recurrencia (Hain et al, 2000; Nunez et al; 2000; Sakaida et al, 2003). Si el VPPB recurre, en nuestra prctica generalmente repetimos el tratamiento con algunas de la maniobras antes descriptas, y luego seguimos con una serie de ejercicios de Brandt-Daroff una vez al da. En algunas personas, el vrtigo posicional puede ser eliminado pero persistir el desequilibrio. En esos casos, puede ser razonable iniciar un curso de rehabilitacin vestibular general, debido a que estos pacientes pueden necesitar compensar la asimtrica masa del utrculo o persistir el vrtigo debido a una cupulolitiasis. La Rehabilitacin vestibular convencional es eficaz , an sin maniobras especficas (Angeli, Hawley et al.2003; Fujino et al., 1994).

TRATAMIENTO EN CASA (domiciliario) DEL VPPB:

EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF Pulse aqu para ver una animacin lenta Los ejercicios de Brandt-Daroff son un mtodo para tratamiento del VPPB, generalmente usados cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia es de 95% pero es ms arduo que el tratamiento en consultorio.Estos ejercicios puden tomar mas tiempo que la otras maniobras - el rango de respuesta es de aproximadamente 25% en una semana (Radke et al,1999). Estos ejercicios son realizados en tres series por da durante dos semanas. En cada serie , uno realiza la maniobra 5 veces. 1 repeticin = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos)
Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-Daroff Horario Maana Medio da Tarde Ejercicio 5 repeticiones 5 repeticiones 5 repeticiones Duracin 10 minutos 10 minutos 10 minutos

Primero ubquese sentado (posicin 1). Luego acustese de un lado (posicin 2), con la cabeza mirando hacia arriba en posicin media (45 grados). Una forma fcil de recordar es; imagnese que alguien est parado a 2 metros frente a usted , y usted le est mirando la cara . Permanezca en esa posicin por 30 segundos , o hasta que el mareo desaparezca, luego vuelva a la posicin sentado (posicin 3) . Permanezca sentado por 30 segundos , y luego acustese sobre el lado opuesto (posicin 4), y repita la misma rutina. Estos ejercicios deberan realizarse por dos semanas, tres veces por da, o por tres semanas , dos veces por da. Esto debe sumar 52 series en total. En la mayora de las personas, la completa mejora de los sntomas se obtiene luego de las 30 series, o aproximadamente en 10 das. En casi un 30 % de los pacientes , el VPPB recurrir dentro del ao. Si el VPPB recurre , usted podr agregar 10 minutos de ejercicios a su rutina diaria (Amin et al, 1999). El ejercicio de Brandt-Daroff, as como las maniobras de Semont y Epley, son comparadas en un artculo por Brandt (1994), listado en la seccin de referencias. Cuando realice la maniobra de Brand-Daroff, se aconceja precaucin si aparecen sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de algun miembro, cambios en la vision) . Ocacionalmente estos sintomas son causados por compresin de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003). Es esta circunsatancias aconsejamos no continuar con los ejercicios y consultar al medico. Material suplementario en site DVD Animacin del ejercicio de Brandt-Daroff . Note que esta maniobra es mas rpida en la animacin que la que hacemos en la clnica . Generalmente uno debera permanecer 30 segundos en cada posicin. Material suplementario en site DVD : Pelcula del ejercicio de Brandt-Daroff. MANIOBRA DE EPLEY EN DOMICILIO. Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar. La maniobra de Epley descripta antes puede ser hecha en su casa. Por ejemplo http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html se muestra el protocolo de autotratamiento de Epley. Nosotros podemos recomendar los ejercicios de Epley en casa para nuestros pacientes que tienen el claro diagnostico de VPPB. Hay sin embargo, varios problemas que pueden surgir . Si el diagnostico de VPPB no ha sido confirmado , uno podra estar intentando tratar otras patologas (como un tumor o problemas vasculares cerebrales) con ejercicios posicionales-- Esto es poco probable de ser til y puede retrasar el apropiado tratamiento .Un segundo problema es que la maniobra de Epley en casa, requiere el conocimiento de el lado "malo". Algunas veces esto puede ser complicado de establecer. Complicaciones como la conversin (ver mas adelante) puede ocurrir durante la maniobra de Epley, las cuales son mejor manejado en el consultorio del medico que en su casa . Por ultimo, ocacionalmente durante la maniobra de Epley , sntomas neurolgicos pueden surgir por la compresin de las arterias vertebrales .En nuestra opinin , es mas seguro hacer la primera maniobra de Epley en el consultorio medico , donde rapidas medidas pueden ser tomadas si surgen algunas de 'estas eventualidades.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL VPPB.

(TAPONAMIENTO o "PLUGGING DEL CANAL POSTERIOR). Si los ejercicios descriptos anteriormente no son eficaces en controlar los sntomas , stos han persistido por un ao o ms, y el diagnstico es muy claro, podra recomendarse un procedimiento quirrgico llamado "Taponamiento o plugging del canal posterior". El taponamiento del canal posterior bloquea la funcin de ese conducto sin afectar el funcionamiento de los otros canales. Este procedimiento posee un pequeo riesgo de disminucin auditiva , pero es efectivo en el 90% de los pacientes que no han respondido a ningn otro tratamiento. Solo cerca del 1 % de nuestros pacientes eventualmente han sido sometidos a este procedimiento. La ciruga no debera ser considerada hasta que las 3

maniobras / ejercicios (Epley, Semont, y Brandt-Daroff) han sido realizados y fallaron.Ver el artculo de Parnes (1990, 1996) en referencias para mayor informacin. Hay otras alternativas quirrgicas. El Dr Gacek (Syracuse, New York) ha escrito extensamente acerca de una especial seccin del nervio vestibular. Dr Anthony (Houston, Texas), es defensor del taponamiento del canal posterior asistido por lser. Nosotros creemos que estos procedimientos, los cuales requieren marcada habilidad quirrgica , tienen una pequea ventaja sobre el procedimiento de Taponamiento del canal. Por supuesto que , siempre es aconsejable cuando planee hacerse una ciruga , elegir el cirujano que tenga la mayor experiencia posible en el tema. Las complicaciones son raras. (Rizvi and Gauthier, 2002). Hay varios procedimientos quirrgicos los cuales creemos son desaconsejables para pacientes con VPPB intratable. La Seccin del Nervio vestibular si bien es efectiva, elimina ms de lo necesario del sistema vestibular. La Laberitectoma y saculotomia son tambin inapropiadas debido a la reduccin o prdida de la audicin que estos procedimientos producen.

VPPB ATIPICO
VPPB del canal lateral, VPPB del canal anterior Cupulolitiasis , Vestibulolitiasis, Patrn multicanal.

Hay otras variantes menos frecuentes de VPPB, las cules pueden ocurrir espontneamente as como, luego de las maniobras de Brand-Daroff o Epley / Semont. Se piensa que esto es debido a la migracin de los residuos otoconiales dentro de otros canales (anterior o lateral), distinto al posterior. Estas tambien pueden ser debido a otras condiciones como; lesiones del tronco cerebral o cerebelo ( cerebellar), pero la experiencia clnica indica que estas son infrecuentes. No hay hasta el presente datos reportados con respecto a la frecuencia y alcance de estos sndromes luego del tratamiento. El autor de este articulo estima que ocurre aproximadamente en 5% de las maniobras de Epley y cerca del 10% luego de los ejercicios de Brand-Daroff. En practicamente todos los casos, con la excepcin de la cupulolitiasis , estas variantes de VPPB luego de las maniobras, resuelven dentro de la semana sin ningn tratamiento especial , pero cuando sto no sucede, hay procedimientos disponibles para tratarlos. En la prctica clnica, el VPPB atpico surgido espontneamente, primero es tratado con las maniobras para VPPB tpico, y los tratamientos especiales como los que se explicarn a continuacin, deberan ser realizados cuando hayan fallado los tratamientos clsicos. Cuando el VPPB atpico es producido luego de una maniobra de Epley, Semont o Brand-Daroff, ejercicios especficos deben ser iniciados tan rpido como sea posible. En pacientes en los cules el tratamiento fsico falla, especialmente en situaciones donde el comienzo es espontneo, deben indicarse procedimientos diagnsticos adicionales , como RMN (resonancia magntica nuclear). La razn de sto es buscar otras causas de vrtigo posicional ( positional vertigo ) El VPPB del canal lateral (Lateral canal BPPV) es el mas comn de las variantes de VPPB atpicos, entre 3-9 % de los casos (Korres et al, 2002). La mayora de los casos son vistos como consecuencia de la maniobra de Epley. Este se diagnostica por la presencia de nistagmus Horizontal que cambia de direccin a medida que el odo es colocado hacia abajo. Mas detalles acerca de VPPB del canal lateral as como una ilustracin del ejercicio para hacer en su casa podr encontrarla Aqu. here El VPPB del canal anterior tambin es infrecuente, y un reciente estudio sugiere que se presenta con un frecuencia del 2% de los casos de todos los VPPB (Korres et al, 2002). Este se diagnostica por la presencia de nistagmus posicional que bate hacia abajo con un componente torsional durante la posicin de Dix-Hallpike, o un nistagmus batiendo hacia arriba y torsional cuando se incorpora de la posicin. En la literatura hay diferentes sugerencias acerca de la direccin del componente torsional de la fase rpida del nistagmus en el VPPB del canal anterior. En nuestra revisin , el nistagmus durante la maniobra de Dix-Hallpike hacia un lado es mas probable que sea debido a la excitacin del canal anterior en el lado opuesto. Esto debera causar nistagmus hacia abajo as como un componente torsional con fase rpida hacia el odo afectado. De este modo, la direccin del componente torsional cuando est adems batiendo hacia abajo nos indica cual odo es el afectado. VPPB del canal anterior puede ser provocado por una maniobra de Dix-Hallpike realizada sobre el lado opuesto, en otras palabras, si usted se marea hacia el lado derecho, el odo afectado podra estar en el lado opuesto. Algunos autores han sugerido que como los canales anteriores estn orientados cercanos al plano sagital , VPPB del canal anterior puede ser provocado por la maniobra de Dix Hallpike en ambas direcciones as como tambin con la posicin de "cabeza colgando" (Bertholoz et al, 2002). El nistagmus batiendo hacia arriba (upbeating ) en posicin sentado puede ser muy persistente mientras las otoconias se depositan en la cpula del canal anterior.El VPPB del canal anterior es raro, debido probablemente, a que el canal anterior se encuentra en la parte ms alta del odo. Restos otoconiales tenderan naturalmente a caer fuera de la mitad posterior del canal anterior . Por la geometra del odo, VPPB del canal anterior podra ser consecuencia de una complicacin de la maniobra del Epley. Los restos otoconiales podran tambin localizarse temporariamente en el rea comn entre los canales semicirculares , la cual se comparte entre el canal anterior y posterior.Con los restos depositados en esta rea comn , uno debera esperar que el nistagmus sea puramente torsional. Durante la fase descendente de la maniobra de Dix Hallpike, cuando los restos otoconiales estn cayendo hacia la ampolla , el nistagmus torsional debera batir alejndose del odo enfermo. Por otro lado durante la fase ascendente de la maniobra de Dix-Hallpike, cuando los restos estn moviendo hacia el vestbulo , el nistagmus torsional debera batir hacia el odo enfermo. La Cupulolitiasis es una condicin en la cual los restos otoconiales estn adheridos a la cpula del conducto semicircular , mas que sueltos en el canal. La Cupulolitiasis no es una complicacin del tratamiento , pero es parte del espectro del VPPB. El mecanismo hipottico est basado en los hallazgos patolgicos de depsitos en la cpula , realizados por Schuknecht y Ruby en tres pacientes que sufrieron VPPB durante su vida (Schuknecht 1969; Schuknecht et al 1973). Moriarty y colaboradores encontraron depsitos similares en 28% de 566 huesos temporales. Schuknecht seal que la hiptesis de la cupulolitiasis falla en explicar la caracterstica latencia y el patrn de disparo del nistagmus as como las remisiones (Schuknecht et al.1973). Es decir, la cupulolitiasis debera resultar en un constante nistagmus. Este patrn ha sido visto algunas veces (Smouha et al.1995). la Cupulolitiasis podra ocurrir tericamente en cualquier canal: horizontal, anterior o posterior , cada uno con un patrn propio de nistagmus posicional. Algunos autores sostienen que ambas teoras : la cupulolitisais y la canalolitiasis pueden ser correctas (Brandt et al.1994). Si se sospecha cupulolitiasis, parece lgico tratar al paciente con la maniobra de Epley con vibracin , o alternativamente usar la maniobra de Semont. Sin embargo, no hay estudios que indiquen la estrategia mas efectiva en la cupulolitiasis. La Vestbulolitiasis es hipotticamente una condicin en la cul los restos otoconiales estn presentes del lado Vestibular de la cpula , mas que de el lado canalar. En teora , hay restos sueltos , cerca pero no fijos a la cpula del canal posterior , posiblemente en el vestbulo o en el comienzo del canal semicircular. Estudios patolgicos de VPPB han encontrado aproximadamente igual cantidad de restos fijos en ambos lados de la cpula (Moriarty et al.1992), sugiriendo que restos libres tambin podran encontrarse en ambos lados. Para el mecanismo de vestibulolitiasis , cuando la cabeza es movida , las partculas u otros restos podran desplazarse desde el vestbulo hacia la ampolla , o dentro de la ampolla impactar contra la cpula.. Este mecanismo sera parecido a la cupulolitiasis, teniendo un nistagmus persistente pero con intermitencias , debido a que los restos son mviles. Hay muy pocos datos disponibles con respecto a la frecuencia del este patrn, y ningn dato respecto al tratamiento. Patrn Multicanal . Si los restos otoconiales logran entrar dentro de un canal , Por que no podran entrar en ms de uno?. Es comn encontrar nistagmus horizontal o vertical hacia abajo (Downbeating) en personas con tpico VPPB del canal posterior. Dentro de otras explicaciones posibles , la ms probable es la presencia de restos en mltiples canales.

MORE INFORMATION

Material suplementario en site DVD Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar.
REFERENCES CONCERNING BPPV:

Literatura Publicada referida anteriormente:

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