Anda di halaman 1dari 12

DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FKUP - RSHS BANDUNG Sari Kepustakaan Nama : Diana Rosifah Divisi : Gastroenterohepatologi Pembimbing

: dr. Hj. Iesje Martiza, SpA(K) Dr. dr. H. Dwi Prasetyo, SpA(K), MKes dr. Hj.Ina Rosalina, SpA(K), MKes, MH.Kes dr. Yudith Setiati Ermaya, SpA, M.Kes Tanggal : Kamis, 7 Juli 2011

MANIFESTASI GASTROINTESTINAL PADA ALERGI SUSU SAPI

ILUSTRASI KASUS Seorang bayi laki-laki berusia 4 bulan dibawa ke emergensi anak karena muntah darah dua kali perhari, sebanyak 3 sendok makan, berupa cairan sisa susu yang disertai darah. Keluhan disertai buang air besar cair pada 3 hari sebelumnya berwarna kehitaman, tanpa lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak pucat, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan lain dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia. Anak mendapatkan susu formula sejak lahir. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat alergi makanan di keluarga ada, yaitu ayah penderita yang sering gatal-gatal bila memakan udang.

PENDAHULUAN Alergi susu sapi (ASS) merupakan salah satu dari reaksi simpang (adverse reaction) susu sapi. Kondisi ini sering disalahartikan dengan intoleransi susu sapi, yang juga merupakan salah satu kondisi akibat reaksi simpang susu sapi. Kedua kelainan kondisi tersebut harus dapat dibedakan dengan baik, oleh karena memerlukan tatalaksana yang berbeda. 1 Susu sapi merupakan salah satu alergen penyebab tersering alergi makanan yang disebut sebagai the big 8 food alergens bersama dengan telur, kedelai, gandum, kacang tanah, kenari, ikan dan kerang. Insidensi ASS bervariasi di berbagai usia dan angka kejadian ASS paling sering terjadi pada bayi. Angka kejadian ASS di usia muda berkisar 2-6% dan angkanya menurun seiring bertambahnya usia (0,1-0,5% pada usia dewasa).1-3 Manifestasi gastrointestinal adalah salah satu gejala yang sering timbul pada ASS. Tanda dan gejala dari ASS seringkali tidak spesifik dan sulit ditentukan secara objektif sehingga dapat berakibat fatal dengan terjadinya failure to thrive atau dehidrasi berat akibat diare atau muntah yang berulang. Ketelitian anamnesis sangat diperlukan untuk mendiagnosis penyakit ini dan juga dibutuhkan diet eliminasi susu sapi dan uji provokasi untuk penegakan pasti penyakit ini.1, 4 Prinsip utama dalam penatalaksanaan ASS adalah dengan menghindari susu sapi dan makanan yang mengandung protein susu sapi. Namun pada pelaksanaannya hal ini tidaklah mudah, mengingat pada masa tersebut diperlukan nutrisi dan diet yang seimbang. Oleh karena itu, penatalaksanaan secara komprehensif yang meliputi diet eliminasi, tatalaksana kegawatan, dan
1

pencegahan sangat diperlukan. Pada bayi dengan risiko tinggi ASS yang diberi ASI, eliminasi diet ibu terhadap susu sapi dan makanan yang mengandung susu sapi dapat menghilangkan gejala-gejala alergi.1, 5, 6 Pada sari kepustakaan ini akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis tatalaksana, pencegahan dan prognosis manifestasi gastrointestinal pada ASS. DEFINISI Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu reaksi yang tidak diinginkan akibat protein susu sapi, yang diperantarai oleh reaksi imunologi melalui IgE mediated dan non IgE mediated.10 Reaksi pada ASS ini bisa terjadi akibat reaksi hipersensitivitas tipe I atau IV.1, 6 ASS harus dibedakan dari intoleransi susu sapi, yang juga merupakan reaksi simpang terhadap susu sapi. Intoleransi susu sapi disebabkan karena sesuatu komponen spesifik dari susu sapi atau karena karakteristik pejamu (seperti intoleransi laktosa, defisiensi laktase). Sedangkan alergi susu sapi merupakan respons imun yang abnormal terhadap susu sapi yang hanya terjadi pada pejamu yang sensitif. Respons imun dapat diperantarai oleh antibodi (IgE) atau diperantarai sel (cell mediated/non IgE mediated) atau gabungan keduanya (mixed IgE mediated-cell mediated) (Gambar 1).1

Gambar 1 Alergi Susu Sapi & Intoleransi Susu Sapi termasuk dalam Reaksi Simpang terhadap Susu Sapi. Sumber: Critenden, 2005.1

Tabel di bawah ini memperlihatkan perbedaan antara intoleransi susu sapi, alergi susu sapi yang diperantarai IgE dan yang tidak diperantarai IgE.

Tabel 1. Perbedaan Reaksi Simpang Susu Sapi


Prevalensi Variasi ras Usia rata-rata Yang berperan Mekanisme Intoleransi laktase Tinggi Tinggi Remaja/dewasa Laktosa Gangguan metabolik Defisiensi laktase usus Gastrointestinal 0,5-2 jam Lactose tolerance test; breath test; stool acidity test ASS yang diperantarai IgE Rendah Rendah Bayi Protein susu Imunologi diperantarai IgE ASS yang tidak diperantarai IgE Rendah Tidak diketahui Bayi dan dewasa Protein susu, atau komponen lain (?) Imunologi: - Cell mediated - Kompleks imun Terutama GI &/ pernafasan >1 jam beberapa hari Tidak ada tes yang sederhana DBPCFC Tidak diketahui

Gejala Onset Diagnostik Pencegahan Primer

Satu atau lebih gejala pada GI, kulit, pernafasan, anafilaksis <1 jam Skin prick test RAST ASI Menghindari protein susu pada usia 0-6 bulan Menghindari protein susu intak Menghilangkan epitop alergenik Hidrolisis protein susu

Sekunder Pilihan susu

Menghindari laktosa Hidrolisis laktosa atau chromatographic lactose removal

Menghindari protein susu intak Menghilangkan epitop alergenik

Sumber: Critenden, 2005.1

EPIDEMIOLOGI Alergi susu sapi merupakan kelainan yang sering ditemukan. Susu sapi merupakan salah satu dari the big-8 alergens, yang terdiri dari: telur, kedelai, gandum, kacang-kacangan, kenari, ikan, dan kerang-kerangan.6 Susu sapi merupakan alergen yang paling sering menimbulkan alergi pada masa bayi, hal ini dikarenakan sistem imun yang masih imatur. Insidens ASS bervariasi menurut usia.1 Angka kejadian ASS pada anak usia berusia di bawah 3 tahun sekitar 2%-3%.5, 7, 8Pada bayi yang mendapat ASI eksklusif ditemukan sekitar 0,5% menunjukkan gejala ASS ringan sampai sedang.8 ASS biasanya bersifat sementara dan toleransi dilaporkan hampir 80% terjadi pada usia 2 tahun. Anak dengan ASS yang tidak diperantarai IgE bahkan mengalami toleransi lebih dini. Dias dkk melaporkan adanya ASS yang menetap sampai usia 10 tahun.8 PATOFISIOLOGI Alergi susu sapi merupakan respons imun spesifik alergen susu sapi yang secara predominan diperantarai IgE (IgE mediated immune response) dan/atau tidak diperantarai IgE atau seluler (cellular immune response).2, 6 Protein susu dibagi 2 fraksi utama yaitu fraksi kasein dan whey dengan rasio 80:20. Penelitian yang dilakukan oleh Shek dkk, melaporkan bahwa kasein merupakan alergen predominan yang menyebabkan ASS.9 Komposisi susu sapi dan susu ibu (ASI), selain mempunyai beberapa persamaan terdapat pula perbedaan yang nyata dalam tipe protein dan homolognya yang memberi kemungkinan bagi sebagian besar protein susu untuk dikenali sebagai asing oleh sistem imun manusia. Pada sebagian besar individu, sistem imun dapat mengenali dan bertoleransi dengan protein susu sapi. Namun,

pada individu yang mempunyai bakat alergi, sistem imun akan tersensitisasi dan bereaksi terhadap protein susu sehingga menyebabkan respons imun yang merugikan.1 Tabel di bawah ini memperlihatkan perbedaan komposisi protein susu sapi dan ASI.
Tabel 2 Komposisi Protein Utama ASI dan Susu Sapi
Protein laktalbumin s1 kasein s2 kasein kasein - kasein kasein Imunoglobulin Laktoferin laktoglobulin Lisozim Serum albumin Lain-lain
Sumber: Crittenden, 2005.1

ASI (mg/mL) 2.2 0 0 2,2 0,4 0 0,8 1,4 0 0,5 0,4 0,8

Susu sapi (mg/mL) 1,2 11,6 3,0 9,6 3,6 1,6 0,6 0,3 3,0 Trace 0,4 0,6

Protein susu dipinositosis oleh antigen presenting cell (APC) dan epitop peptida dipresentasikan kepada sel T. Pada alergi yang diperantarai IgE, sel Th2 efektor berinteraksi dengan sel B melalui IL-4 untuk alih produksi kelas IgE yang spesifik untuk protein susu yang kemudian berikatan pada permukaan mastosit (sensitisasi). Pada kontak berikutnya, protein susu yang berikatan silang dengan IgE pada permukaan mastosit menyebabkan sel tersebut berdegranulasi dan terjadi pelepasan mediator dengan segera (aktivasi). Pengetahuan tentang mekanisme yang diperantarai non IgE masih kurang. Mungkin melibatkan aktivasi sel inflamator melalui interferon-gamma (IFN). Toleransi oral dicapai melalui anergi sel T atau aktivasi sel T regulator (T-reg) yang menekan kerja sel T efektor (Th1 dan Th2) melalui interleukin-10 (IL-10), transforming growth factor-beta (TGF-) atau kontak antar sel.1

Gambar 2. Mekanisme Reaksi Alergi Susu Sapi Sumber: Crittenden, 2005.1

Manifestasi gastrointestinal pada alergi susu sapi terutama disebabkan oleh mekanisme reaksi alergi yang tidak diperantarai IgE. Pada beberapa kasus juga dapat disebabkan oleh gabungan reaksi alergi yang diperantarai IgE dan yang tidak diperantarai IgE (mixed IgE and non IgE-mediated allergy).6 MANIFESTASI GASTROINTESTINAL ALERGI SUSU SAPI Manifestasi klinis ASS dibagi berdasarkan mekanisme patogenesis yang berperan, yaitu reaksi alergi IgE mediated dan non-IgE mediated. Reaksi karena mekanisme IgE mediated lebih sering menyerang kulit dan timbul dengan onset yang cepat, yaitu dalam beberapa menit sampai 1 jam setelah paparan dengan alergen. Reaksi alergi karena IgE mediated ini sering disebut dengan immediate hypersensitivity.1 Pada reaksi alergi non-IgE mediated lebih sering menyerang saluran gastrointestinal dan cenderung timbul lebih lambat, dengan onset yang timbul mulai dari 1 jam sampai beberapa hari setelah meminum protein susu sapi. Keadaan ini disebut delayed hypersensitivity.1 Penderita yang mengalami manifestasi gastrointestinal karena ASS dapat memperlihatkan berbagai gejala kinis sesuai dengan lokasi terjadinya inflamasi (Tabel 2).
Tabel 3 Manifestasi Gastrointestinal Alergi Susu Sapi
Alergi saluran cerna (non IgE mediated /mixed) Food & milk colitis Gejala Perdarahan rektum dgn lendir pada bayi Komplikasi Anemia (jarang) Pemeriksaan Penunjang Diet eliminasi (u/ ibu) atau eHF Biopsi kolon Evolusi Resolusi dalam 6-12 bulan Tatalaksana Diet eliminasi diikuti dengan pengenalan kembali susu sapi 6 bln yg akan datang Diet eliminasi, steroid sistemik atau oral

Eosinophilic oesophagitis

Regurgitasi, refluks, anoreksia, disfagia, penolakan makanan, muntah, nyeri lambung Muntah intraktabel &/ diare (2-4 jam) ssdh minum susu sapi

Failure to thrive, penurunan berat badan, striktur esofagus

Endoskopi, biopsi, tes kulit, diet AAF, uji provokasi oral

Berlangsung lama (long lasting)

Food protein induced enterocolitis syndrome Food protein induced enteropathy

Leukositosis, syok hipovolemik, asidosis metabolik, hipotensi

Anamnesis yg mendukung, tes kulit &/ uji provokasi oral Endoskopi, biopsi, skin prick, uji provokasi oral

Anak: resolusi dlm 2-5 tahun Dewasa: resolusi/menetap Resolusi dalam 1-2 tahun

Diet eliminasi diikuti dengan pengenalan kembali susu sapi

Gejala yang mendadak, rasa tidak nyaman di perut, disfagia, penurunan berat badan, muntah, diare

Hipereosinofilia, hematemesis/ perdarahan rektum, ADB, hipoalbuminemia, FTT

Diet eliminasi dan uji provokasi dengan DBPCPT

Keterangan: eHF= extensively hydrolyzed formula, AAF= amino acid formula, FTT= failure to thrive, ADB= anemia defisiensi besi, DBPCPT= double blind placebo controlled provocation test Sumber: Benhamou, 2009.6

Food and cows milk colitis Gejala yang muncul adalah perdarahan rektum ringan disertai lendir yang biasanya terjadi pada beberapa jam pertama kehidupan (apabila terjadi sensitisasi in utero) atau sebelum 3-6 bulan pertama kehidupan. Kondisi umum tetap baik dan gejala bersifat self-limiting. Biopsi rektal memperlihatkan inflamasi eosinofilik tipikal disertai erosi epitel, mikroabses atau fibrosis.10
5

Gejala dapat dicetuskan oleh pemberian susu formula tetapi dapat pula terjadi pada bayi yang diberikan ASI eksklusif dan ibu tetap mengkonsumsi protein susu sapi. Sebagian besar bayi biasanya hanya alergi terhadap susu sapi, namun sekitar 20% dapat beraksi terhadap telur atau protein makanan yang lain. Perbaikan klinis biasanya sangat baik dengan hilangnya gejala dalam 5 hari setelah ibu berpantang makanan/minuman yang mengandung susu sapi atau mengganti susu formula dengan preparat susu yang dihidrolisis. Bentuk alergi ini biasanya menghilang dalam beberapa bulan dan pengenalan kembali susu sapi dapat dilakukan antara usia 6 dan 12 bulan.10 Eosinophilic oesophagitis Kelainan ini menunjukkan peningkatan angka kejadian dalam 15 tahun terakhir. Biasanya terjadi pada dewasa pria pada usia 20-30 tahun namun akhir-akhir ini terdapat peningkatan angka kejadian pada anak. Kelainan ini didefinisikan sebagai infiltrasi eosinofil pada esophagus dan berkaitan dengan refluks yang resisten terhadap terapi proton pump inhibitor.10 Gejala yang dikeluhkan adalah perasaan tidak nyaman di kerongkongan, disfagia dan sulit/menghindari makan makanan yang kering atau berserat. Anak biasanya memperlihatkan gejala nyeri perut, muntah atau regurgitasi dan mual yang dapat berakibat terjadinya gangguan pertumbuhan. Endoskopi dapat memperlihatkan gambaran normal, plak keputihan atau area kemerahan, kadang disertai adanya striktur esophagus. Biopsi memperlihatkan infiltrasi eosinofil yang padat (>15-20/lapang pandang) pada dinding esophagus. Komplikasi esofagitis ini dapat berupa stenosis esophageal dan impaksi makanan.10 Eosinophilic oesophagitis biasanya disebabkan oleh mekanisme reaksi alergi gabungan IgE dan non IgE-mediated. 10, 11 Identifikasi alergi harus dikonsultasikan pada ahli alergi-imunologi oleh karena berbagai antigen dapat menjadi penyebab. Diet eliminasi dengan formula elemental (asam amino) atau semielemental memberikan perbaikan gejala pada 30-70% pasien). Penggunaan steroid topikal atau sistemik seringkali diperlukan terutama jika peradangan berlangsung lama.6, 11 Food protein-induced enterocolitis Kondisi alergi ini ditandai dengan muntah intraktabel dengan/atau diare berat yang disertai lendir dan darah sehingga dapat menyebabkan syok hipovolemik dan letargi. Gejala timbul dengan onset akut, terjadi 1-3 jam setelah minum susu sapi. Anak dengan kelainan ini sering di-work up sebagai sepsis. Laboratorium selama episode akut seringkali memperlihatkan reaksi leukositosis dengan peningkatan jumlah bentuk leukosit imatur (non-segmented neutrophils). Mekanisme yang terjadi adalah non-IgE mediated sehingga IgE spesifik tidak dapat dideteksi dalam serum. Biopsi kolon menunjukkan abses kriptik dengan infiltrasi peradangan difus. Alergi ini dapat disebabkan oleh protein lain selain susu seperti kedelai, beras, kentang dan ayam.6, 11 Milk protein-induced enterocolitis mengalami perbaikan setelah dilakukan diet eliminasi selama 2-3 tahun, sedangkan pada kasus yang disebabkan oleh solid food protein-induced enterocolitis mengalami perbaikan yang lebih lama. Pasien dengan gambaran klinik yang tidak jelas membutuhkan endoskopi atau biopsi untuk menyingkirkan adanya infiltrasi eosinofil sebagai etiologi.6

Food protein-induced enteropathy Bentuk alergi ini muncul setelah beberapa hari atau minggu setelah pemberian susu sapi., ditandai dengan kembung, diare, muntah, penurunan berat badan sampai failure to thrive. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan eliminasi/uji provokasi. Biopsi saluran cerna diperlukan untuk mengidentifikasi pasti kelainan pada level jaringan dan untuk menyingkirkan kelainan yang lain. Biopsi jaringan usus halus memperlihatkan gambaran atrofi vilus parsial berbentuk plak dan hiperplasia kripta disetai peningkatan jumlah limfosit intraepitelial. Adanya kehilangan protein dan darah ke lumen usus menyebabkan hipoalbuminemia dan anemia. Kondisi ini biasanya terjadi pada bayi di bulan pertama kehidupan dan memberikan respons dengan baik dengan eliminasi susu sapi.6,
11

Dari kepustakaan lain diperoleh manifestasi gastrointestinal lain dari ASS, yaitu: Cows milk induced gastritis Manifestasi gastrointestinal ini disebabkan oleh mekanisme alergi mixed IgE mediated and non IgE mediated. Bentuk alergi ini muncul pada usia neonatus sampai usia remaja. Limapuluh persen kasus mempunyai riwayat atopik dan eosinofilia. Pemeriksaan patologi memperlihatkan infiltrasi eosinofil pada mukosa dan submukosa lambung. Gejala yang muncul antara lain muntah sesudah makan, nyeri perut, anoreksia dan hematemesis. Penelitian yang dilakukan oleh Aanpreung dan Atisook menyatakan bentuk gastritis karena ASS mungkin tidak memperlihatkan bentuk eosinophillic gastritis.12 DIAGNOSIS Evaluasi penderita dengan kemungkinan ASS dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang lengkap dengan mempertimbangkan berbagai diagnosis banding antara ASS dengan penyakit lain pada saluran pencernaan termasuk intoleransi susu sapi (efek toksik atau kelainan metabolik), infeksi (virus, bakteri dan parasit), penyakit seliak, inflammatory bowel diseases, iskemia usus, gangguan pada kandung kencing, insufisiensi pankreas atau keganasan pada saluran cerna. Anamnesis dapat menentukan kemungkinan penyebab alergi, jumlah yang dimakan/minum, waktu munculnya reaksi, faktor lain (aspirin, latihan, alkohol) dan karakteristik reaksi yang muncul. Reaksi yang diperantarai IgE bersifat onset yang cepat, sedangkan yang tidak diperantarai IgE onsetnya lebih lambat. Beberapa kelainan dapat disebabkan kedua mekanisme dan bervariasi dalam onset.10 Pada beberapa kasus, ASS memerlukan tes invasif untuk penegakan diagnosis, namun sebagian besar kasus, diagnosis ditegakkan berdasar pada determinasi IgE spesifik, hasil dari diet eliminasi dan respons terhadap uji provokasi makanan.10 Double-blind placebo controlled food challenge (DBPCFC) telah menjadi gold standar untuk penegakan diagnosis ASS. Tetapi, oleh karena risiko yang dapat terjadi ketika dilakukan uji provokasi, pemeriksaan penunjang lain dengan efikasi yang sama lebih disukai, yaitu diantaranya adalah skin prick test (SPT), pengukuran kadar IgE terhadap antigen spesifik dan patch test. Penelitian yang dilakukan oleh Garcia dkk menyatakan bahwa hasil pemeriksaan SPT dan IgE serum spesifik mempunyai nilai duga positif sekitar 95%.13 Skin prick test dan kadar IgE spesifik tidak dapat digunakan untuk mediagnosis ASS yang tidak diperantarai IgE, namun patch test dapat
7

dilakukan. 14 Mauro dkk menyatakan bahwa bila SPT positif terhadap 3 komponen protein susu (kasein, -laktoglobulin dan -laktalbumin) maka penderita kemungkinan besar memberikan respons positif terhadap uji provokasi (oral food challenge), dengan nilai duga positif yang tinggi (92,3%).15 Ketika mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami hipersensitivitas terhadap susu sapi, beberapa pemeriksaan laboratorium standar dapat digunakan. Penderita dengan eosinophilic esophagitis dan eosinophilic gastritis memperlihatkan eosinofilia pada darah perifer. Penderita dengan allergic eosinophilic gastritis berat dapat ditemukan anemia, darah pada feses, penurunan kadar protein serum, albumin. Endoskopi dan biopsi dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan endoskopi dapat menunjukkan adanya inflamasi mukosa gastrointestinal dan menyingkirkan etiologi lain, seperti inflammatory bowel disease, neoplasma, atau penyakit infeksi. Gambaran histologi bervariasi sesuai dengan sindrom klinis. Pada eosinophilic oesophagitis, pemeriksaan endoskopi memberikan berbagai macam gambaran, mulai dari normal, daerah pucat dan kemerahan. 6 Biopsi biasanya jarang dilakukan, namun pemeriksaan ini mungkin diperlukan pada kasus food protein-induced colitis yang berat.4, 11 TATALAKSANA Prinsip utama tatalaksana ASS adalah menghindari alergen (diet eliminasi protein susu sapi) dan pada saat yang sama mempertahankan keseimbangan nutrisi bagi ibu dan bayi.1, 6 Pemberian ASI tetap dilanjutkan dan ibu menghindari makanan yang mengandung susu sapi dan protein dari sapi (termasuk daging sapi). Pada beberapa kasus, protein kedelai pun harus direstriksi.3 Pemberian formula yang dihidrolisis secara menyeluruh (extensively hydrolyzed formulas, eHF) terbukti efektif sehingga sering dipakai sebagai pengganti formula susu sapi pada penderita ASS. Formula ini mengandung campuran asam amino dan peptida yang diproduksi dari kasein atau whey sapi yang telah dicerna sebelumnya (predigested) dan dapat di toleransi oleh 95% anak-anak yang menderita ASS.3 Apabila anak yang menolak minum eHF (dikarenakan rasanya yang pahit atau tidak enak) atau bila gejala tidak membaik setelah pemberian eHF selama 2-4 minggu, maka sebagai alternatif dapat digunakan penggunaan formula asam amino (AAF). Namun kendala penggunaan AAF adalah harga yang lebih mahal dibanding eHF. Pemberian AAF mempunyai efikasi sekitar 99%, dipertimbangkan sebagai alternatif sekunder setelah eHF.4 Pada tahun 2000, Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics menyatakan bahwa susu kedelai (soy formula) merupakan pilihan yang tepat bagi bayi ASS. Pada April 2006, Committee on Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) menyatakan bahwa soy formula tidak direkomendasikan untuk bayi ASS yang berusia kurang dari 6 bulan. Hal ini dikarenakan reaksi alergi yang timbul terhadap protein kedelai ini lebih sering terjadi pada bayi tersebut. Bila soy formula akan diberikan pada bayi berusia > 6 bulan, maka harus dilakukan uji provokasi terlebih dahulu.7 Penelitian yang dilakukan oleh Aanpreung dan Atisook12 menyatakan penderita ASS mengalami perbaikan dengan penggantian susu sapi dengan soy formula. Penelitian yang dilakukan oleh Harikul dkk juga memperlihatkan bayi dengan ASS mengalami perbaikan dengan pemberian soy
8

formula. Oleh karena itu, di Negara berkembang, apabila eHF tidak dapat diberikan karena masalah biaya, soy formula masih dapat diberikan.12 Pada tahun 2007, Vandenplas dkk mempublikasikan algoritma diagnosis dan tatalaksana ASS pada bayi. Algoritma ini dibagi berdasarkan metode pemberian makan (ASI atau susu formula) dan berdasarkan beratnya gejala.4(Lampiran) Untuk bayi dengan ASI eksklusif, diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi pada diet ibu selama 2-4 minggu. Bila gejala menghilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali dengan protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka diagnosis ASS dapat ditegakkan. Bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain. Tatalaksana ASS pada kelompok ini adalah pemberian ASI dapat diteruskan dan ibu harus menghindari susu sapi dan produk turunannya pada makanan sehari-harinya sampai usia 9-12 bulan atau minimal 6 bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi dapat diulang kembali, bila gejala tidak timbul berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.4 Untuk bayi yang mengkonsumsi susu formula, diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi yaitu dengan cara mengganti susu formula berbahan dasar susu sapi dengan eHF (untuk kelompok dengan gejala klinis ringan atau sedang) atau AAF (untuk kelompok dengan gejala klinis berat). Eliminasi dilakukan selama 2-4 minggu. Bila gejala menghilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali dengan protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka diagnosis ASS dapat ditegakkan. Bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain. Tatalaksana ASS pada kelompok ini adalah pemberian eHF (untuk kelompok dengan gejala klinis ringan atau sedang) atau AAF (untuk kelompok dengan gejala klinis berat). Penggunaan formula khusus ini dilakukan sampai usia bayi 9-12 bulan atau minimal 6 bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi dapat diulang kembali. Bila gejala tidak timbul kembali, berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya. Pada bayi yang sudah mendapat makanan padat, maka perlu penghindaran susu sapi dalam bubur atau biskuit bayi. 4 Medikasi Berbagai medikasi dapat mengurangi gejala yang disebabkan oleh reaksi simpang akibat susu sapi. Antihistamin dapat mengurangi gejala alergi di mulut dan gejala yang diperantarai IgE di kulit, namun tidak dapat menghentikan reaksi sistemik. Kortikosteroid sistemik efektif untuk mengontrol penyakit pada kasus alergi makanan multipel atau bila antigen penyebab tidak dapat diidentifikasi, dan terutama untuk eosinophilic oesophagitis kronis. Epinefrin digunakan apabila terjadi reaksi anafilaksis. Terapi terbaru lainnya, seperti anti IL-5 (mepolizumab) juga berguna sebagai terapi tambahan untuk eosinophilic gastroenteropathies refrakter yang berat dan kelainan hipereosinofilia lainnya.6 Beberapa penelitian melaporkan bahwa imunoterapi oral merupakan pengobatan yang menjanjikan, terutama pada kasus alergi makanan berat dan persisten. Pada penelitian baru-baru ini, imunoterapi oral telah berhasil dilakukan sebagai alternatif terapi bagi ASS persisten pada anak >4 tahun.16
9

PENCEGAHAN Strategi pencegahan ASS terdiri dari 3 tingkat, yaitu (1) pencegahan primer terhadap sensitisasi awal; (2) pencegahan sekunder terhadap pencetus reaksi alergi; (3) pencegahan tersier dengan induksi toleransi pada individu yang telah tersensitisasi.1 Pencegahan Primer terhadap Sensitisasi Riwayat atopi pada keluarga merupakan faktor risiko terjadinya ASS. Pemberian ASI selama 4-6 bulan merupakan strategi perlindungan yang sangat penting untuk mencegah ASS, terutama pada bayi dengan risiko. Sejumlah kecil protein susu sapi yang diminum oleh ibu dapat ditansfer kepada bayinya melalui ASI, sehingga ASI eksklusif tidak menjamin bayi tersebut terbebas dari ASS. Pada bayi yang berisiko timbul ASS, ibu dianjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung protein susu sapi selama masa menyusui.1 Pada bayi yang tidak dapat ASI karena berbagai alasan, maka diberikan susu formula. Dari beberapa penelitian prospektif, pemberian susu formula yang terhidrolisis (baik partially hydrolyzed formulas maupun eHF) pada awal masa bayi, memberikan perlindungan yang lebih baik dibanding formula yang mengandung protein susu sapi intak, khususnya pada bayi yang berisiko (riwayat atopi pada keluarga).1, 17 Dengan melakukan microbial challenge dalam bentuk probiotik yang terkandung dalam makanan (misalnya Lactobacillus dan Bifidobacterium pada produk susu yang difermentasi) dapat memperbaiki ketidakseimbangan Th1/Th2 dan menginduksi aktivitas sel T regulator pada binatang percobaan.1 Saat ini probiotik mulai banyak ditambahkan kedalam susu formula bayi bersamaan dengan oligosakarida (prebiotik), yang dapat menginduksi berkembangnya mikrobiota Bifidobacterium di intestinal. Hal ini menyerupai efek yang ditimbulkan oleh ASI. Namun demikian, penggunaan probiotik, prebiotik, dan berbagai komponen parasit intestinal untuk mencegah alergi masih terus diteliti.1 Regulatory cytokines dalam ASI, seperti transforming growth factor-beta (TGF-), memegang peranan penting dalam menimbulkan berbagai respon yang sesuai terhadap antigen makanan selama fase awal bayi, ketika sistem imun saluran gastrointestinal sedang berkembang.1 Susu sapi formula umumnya kurang mengandung regulatory cytokines. Penttila dkk melakukan uji coba pada tikus, diperoleh hasil bahwa penambahan immunoregulatory factor ke dalam susu sapi akan memperkuat timbulnya toleransi oral tehadap berbagai antigen makanan. Kapasitas immunoregulatory dari ASI diharapkan dapat dijadikan acuan untuk meningkatkan tolerogenisitas terhadap susu formula di masa yang akan datang.1 Pencegahan Sekunder: Pemberian Protein Susu Sapi yang Hipoalergenik Bagi individu yang sudah tersensitisasi susu sapi, pencegahan ASS dilakukan dengan menghindari protein susu sapi intak. Pembuatan susu formula hipoalergenik dilakukan dengan cara menghancurkan epitop alergenik melalui proses hidrolisis protein susu sapi yang menyeluruh menjadi peptida-peptida yang berukuran lebih kecil, yaitu < 1500 kDa.7 Formula ini telah berhasil mencegah timbulnya gejala alergi pada sebagian besar bayi dan terbukti efektif baik untuk reaksi alergi IgE mediated maupun non IgE mediated.1
10

Pada sebagian kecil kasus ASS, eHF masih dapat menimbulkan gejala alergi pada bayi yang sangat sensitif, sehingga untuk mengatasinya diperlukan AAF.1 Pencegahan Tersier dengan Induksi Toleransi pada Individu yang telah Tersensitisasi (Imunoterapi Spesifik) Pencegahan tersier dilakukan untuk menyembuhkan gejala dan tanda alergi, antara lain dengan imunoterapi. Spesific immunotherapy (SIT) bertujuan untuk menginduksi pengaturan sistem imun pada individu yang tersensitisasi, dengan cara mengontrol paparan terhadap alergen dan sering dimodifikasi untuk mencegah timbulnya reaksi simpang.1 Selain SIT, pencegahan tersier dilakukan dengan oral desensitisasi. Meglio dkk membuat protokol desensitisasi oral pada anak ASS IgE mediated yang berat. Menurut protokol tersebut peningkatan dosis protein susu sapi secara bertahap selama beberapa bulan meningkatkan toleransi terhadap susu sapi pada sebagian besar penderita. Namun hasilnya masih perlu dikonfirmasi denngan penelitian lebih lanjut.1 PROGNOSIS Alergi susu sapi adalah suatu kelainan yang berlangsung sementara. Pada suatu penelitian dikatakan bahwa pada usia 3 tahun, 85% anak akan mengalami toleransi alamiah terhadap protein susu sapi.18 Penelitian baru-baru ini memperlihatkan bahwa ASS yang diperantarai IgE dapat menetap sampai usia 8 tahun pada 15-58% anak.19, 20 Berdasarkan beberapa penelitian, bayi ASS non-IgE mediated mempunyai angka kesembuhan yang lebih tinggi dibanding bayi ASS yang memiliki kadar IgE tinggi. Selain itu, bayi ASS IgE mediated mempunyai risiko yang lebih besar untuk timbulnya alergi terhadap makanan lain, asma, dan rhinokonjungtivitis sebelum usia 10 tahun.5 Alergi susu sapi karena IgE mediated sebanyak 86% akan mengalami perbaikan pada usia 5 tahun, tetapi 14% anak menunjukkan gejala yang menetap pada usia 5 dan 10 tahun. Oleh karena itu, anak yang berusia 6 tahun dan masih menderita ASS IgE mediated, kecil kemungkinannya untuk sembuh spontan dalam jangka waktu yang singkat.2 KESIMPULAN Alergi susu sapi (ASS) merupakan salah satu dari reaksi simpang (adverse reaction) susu sapi dan masih merupakan masalah yang sering ditemukan, terutama pada bayi sehubungan dengan sistem imun yang masih imatur. Manifestasi gastrointestinal adalah salah satu gejala yang sering timbul pada ASS yang seringkali tidak spesifik dan sulit ditentukan secara objektif sehingga dapat berakibat fatal. Ketelitian anamnesis sangat diperlukan untuk mendiagnosis kelainan ini dan juga dibutuhkan diet eliminasi susu sapi dan uji provokasi untuk penegakan pasti penyakit ini. Berbagai pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mendiagnosis ASS, antara lain SPT dan pemeriksaan IgE serum spesifik. Namun pemeriksaan tersebut hanya menunjukkan adanya sensitisasi saja. Sampai saat ini, uji provokasi dengan DBPCFC merupakan gold standard. Tatalaksana ASS yang paling efektif sampai saat ini adalah dengan melakukan diet eliminasi dari susu sapi dan berbagai makanan yang mengandung protein susu sapi serta pemberian eHF (untuk kasus yang ringan dan sedang) atau AAF (untuk kasus yang berat).
11

DAFTAR PUSTAKA 1. Crittenden RG, Bennett LE. Cows milk allergy: a complex disorder. J Am Coll Nutr. 2005;24:582s-91s. 2. Host A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89:33-7. 3. Brill H. Approach to milk protein allergy in infants. Can Fam Physician. 2008;54:1258-64. 4. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92:902-8. 5. Kneepkens CM, Meijer Y. Clinical practice. Diagnosis and treatment of cows milk allergy.2009. Eur J Pediatr. 2009;168:891-6. 6. Benhamou AH, Michela G, Dominique C, Eigenmann PA. An overview of cows milk allergy in children. Pediatr in rev. 2009;139:300-7. 7. Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, Anderson K. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. . MJA. 2008;188:109-12. 8. Dias A, Santos A, Pinheiro JA. Persistence of cows milk allergy beyond two years of age. J allergy. 2009;7:5-9. 9. Shek LPC, Bardina L, Castro R, Sampson HA, Beyer K. Humoral and cellular responses to cow milk proteins in patients with milk-induced IgE mediated and non-IgE mediated disorders. Original Art Allergy. 2005;60:912-9. 10. Mansueto P, Montalto G, Pacor ML, Pellitteri ME, Ditta V, Bianco CL, dkk. Food allergy in gastroenterologic diseases: review of literature. World J Gastroenterol 2006;12:7744-52. 11. Bona J, Clavera A, Guallara I, Plazab AM. Allergic proctocolitis, food-induced enterocolitis: immune mechanisms, diagnosis and treatment. Allergo et Immunopathol. 2009;37(1):36-42. 12. Aanpreung P, Atisook K. Hematemesis in infants induced by cow's milk allergy. Asian Pas J Allergy Immunol. 2003;21:211-6. 13. Garca-Ara C, Boyano-Martnez T, Daz-Pena JM, Martn-Muoz F, Reche-Frutos M, MartnEsteban M. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows milk protein in the infant. J Allergy Clin Immunol 2001;107:185-90. 14. Canani RB, Ruotolo S, Auricchio L, Caldore M, Porcaro F, Manguso F. Diagnostic accuracy of the atopy patch test in children with food allergy-related gastrointestinal symptoms. Allergy. 2007;62:738-43. 15. Mauro C, Claudia M, Tullio F, Sandra L, Stefano MS, Valentina P, dkk. Correlation between skin prick test using commercial extract of cows milk protein and fresh milk and food challenges. Pedatr Allergy Immunol. 2007;18:583-8. 16. Zapatero L, Alonso E, Fuentes V, Martnez MI. Oral desensitization in children with cows milk allergy J Invest Allergol Clin Imunol. 2008;18(5):389-96. 17. Hays T, Wood RA. A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:810-6. 18. Hst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy 1990;45:587-96. 19. Saarinen KM, Pelkonen AS, Mkel MJ, Savilahti E. Clinical course and prognosis of cows milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:86975. 20. Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cows milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7.

12