Anda di halaman 1dari 33

STEP 1 Klarifikasi Istilah Pada step I, merupakan tahapan mengklarifikasikan istilah/konsep yang sulit atau masih belum dipahami.

Dalam tutorial skenario 1 bab perawatan periodontal fase II didapatkan beberapa kata sulit yakni: 1. Pembesaran Gingiva Grade III : Salah satu skor yang menunjukkan derajat pembesaran gingiva, dimana pada grade III Pembesaran Gingiva menutupi tiga perempat atau lebih mahkota gigi. Pembesaran Gingiva ( Gingival Enlargement ) sendiri merupakan suatu keadaan dimana terjadi penambahan ukuran gingiva menjadi membesar dan melampaui batas normal. (Carranzas, 2002) 2. Pseudopocket : atau poket semu merupakan poket yang terbentuk karena adanya pembesaran gingiva tanpa ada kerusakan jaringan periodontal di bawahnya. (Newman dkk, 2006) 3. Pendarahan saat probing : Probing merupakan pemeriksaan menggunakan probe. Pendarahan saat probing menunjukkan adanya inflamasi gingiva awal yang terlihat lebih awal daripada perubahan warna atau tanda visual lainnya dalam inflamasi karena perdarahan merupakan tanda yang lebih objektif.

STEP 2 Rumusan Masalah Pada step 2, merupakan tahapan menetapkan permasalahan yang

ada/bersumber pada skenario. Dalam tutorial ini didapatkan beberapa permasalahan yakni:

1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya? 2. Apa macam-macam perawatan periodontal fase II? 3. Apa perawatan yang sesuai dengan skenario? 4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut? 5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi?

STEP 3 Analisis Masalah Pada step III, merupakan tahapan menganalisis masalah yang telah dirumuskan dalam step II berdasarkan ilmu yang pernah didapat maupun berdasarkan pengalaman, tahapan ini disebut dengan tahap brainstorming. Hasil dari step III yakni: 1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya? Diagnosa : chronic inflammatory gingival enlargement Tanda klinis : adanya pembesaran yang terjadi setempat. Local atau menyeluruh yang diawali pembesaran pada interdental papil dan atau margin gingiva. Hiperplasi cenderung menyebar sampai bagian bukal atau lingual yang dapat membesar hingga menutupi sebagian mahkota, pembesaran berwarna merah pekat atau merah kebiruan, permukaan tipis dan mudah mengalami perdarahan. Etiologi : disebabkan karena dental plak. Factor-faktor yang menyebabkan akumulasi plak adalah kurangnya kebersihan rongga mulut, iritasi ketidaknormalan anatomi dan restorasi yag tidak sesuai serta alat othodontik. 2. Macam-macam perawatan periodontal fase II a. Gingivektomi: menghilangkan seluruh jaringan lunak pada pocket. Dilakukan eksisi pada jaringan gingiva yang bertujuan yang

mengeliminasi pocket akibat enlargement gingival dan false pocket. b. Kuretase: pengerokan dinding pocket untuk menghilangkan epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi untuk memulihkan jaringan lunak yang sakit. c. Operkulektomi: eksisi jaringan operculum yang menutupi gigi.

3. Perawatan yang sesuai dengan skenario: Untuk hasil diagnose gingival enlargement rencana perawatannya adalah: a. Terapi fase I yang bertujuan untuk menghilangkan factor etiologi. Terapi tersebut berupa scalling dan root planning. b. Dilanjutkan dengan terapi fase II (fase pembedahan) yang bertujuan untuk menghilngkan pembesaran gingiva dan pocket yang terjadi. Terapi fase II yang dilakukan tersebut berupa gingivektomi (pembuangan jaringan gingiva). Hal ini bermaksudkan untuk menghilangkan pocket dan keradangan yang terjadi sehingga didapatkan suatu gingiva yang fisologis, fungsional dan estetik baik. Terapi fase II ini harus dilakukan setelah dilakukan fase I agar tidak terjadi kekambuhan atau perawatan yang tidk adekuat.

4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut? a. Adanya penyakit sistemik. b. OH pasien harus bagus. c. Tidak ada infeksi akut. d. Adanya motivasi pasien. Persiapan bedah: Pasien harus sudah menjalani perawatan dasar yang menyeluruh dan kondisinya sudah diperiksa ulang serta mempunyai standart kebersihan mulut yang baik sebelum dilakukan operasi. pasien juga harus diberi informasi tentang apa yang dapat diperoleh dari operasi pada fase tersebut, prognosa, keterbatasan atau komplikasi operasi anastesi dan analgesia yang akan digunakan serta kendala pasca operasi.

5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi? Cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi dengan instruksi menyikat gigi secara pelan-pelan serta tidak terlalu menekan dan menggunakan pasta gigi
4

dengan bahan yang tidak mengandung abrasive. Pendarahan bisa berkurang setelah perawatan dilakukan.

STEP 4 MAPPING Step IV merupakan tahapan menarik kesimpulan langkah-langkah belajar yang telah dilakukan sebelumnya yang digambarkan dalam mapping.
Pemeriksaan

Diagnosa

Rencana Perawatan

Fase I

Evaluasi

Fase II

Fase Pemeliharaan

Kuretase

Gingivektomi

Operkulektoni

Dasar Pemikiran

Indikasi dan Kontraindikasi

Prosedur Perawatan

Teknik dan Instrumentasi

Respon jaringan setelah perawatan

STEP 5 LEARNING OBJECTIVE Step V merupakan langkah menentukan tujuan belajar/learning objective yang diharapkan dapat dicapai dalam tutorial ini. Mahasiswa diharapkan dapat memahami dan menjelaskan tentang : 1. Macam perawatan periodontal fase II a. Dasar pemikiran b. Indikasi c. kontraindikasi d. Prosedur e. Tekhnik f. Instrumentasi yang digunakan g. Respon jaringan pasca perawatan periodontal fase II

STEP 6 BELAJAR MANDIRI

STEP 7 MENARIK KESIMPULAN Step VII merupakan tahapan menarik kesimpulan berdasarkan seluruh informasi yang didapat berdasarkan learning objective yang telah ditentukan. 1. GINGIVEKTOMI a. Dasar Pemikiran Gingivektomi berarti eksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket dan keradangan gingiva. Gingivektomi menyediakan visibilitas dan aksesbilitas untuk menghilangkan kalkulus secara komplit dan menghaluskan akar secara menyeluruh, menciptakan lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan gingiva dan pemulihan kontur gingiva secara fisiologis (Newman dkk., 1996). b. Indikasi Gingivektomi 1. Eliminasi dari gingiva enlargement 2. Eliminasi dari supraboni periodontal abses 3. Eliminasi supraboni poket, terlepas dari kedalamannya jika dinding poket adalah fibrous dan kuat (Newman dkk., 1996). 4. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm,yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihanmulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan

menghasilkan daerah perlekatan gingiva yangadekuat. 5. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poketsesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran da n deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingivamerupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yangmemuaskan. yang paling cocok dan dapat memberikan hasil

6. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di manaterdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar. 7. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringanlunak. 8. Flap perikoronal (Manson and Eley. 1993)

c. Kontra Indikasi Gingivektomi 1. Kebutuhan untuk bedah tulang atau pemeriksaan bentuk tulang dan morfologinya 2. Pertimbangan estetik terutama di bagian anterior rahang atas (Newman dkk., 1996). 3. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih keapikal dari pertautan mukogingiva. 4. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaaalveolar. 5. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yangakan dibedah. 6. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni. 7. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik. 8. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia(sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk darimukosa alveolar) (Fedi, dkk. 2004)

d. Prosedur gingivektomi 1. Anestesi lokal 2. Menandai poket. Batas poket harus diientifikasi terlebh dahulu dan diberi tanda tangan dengan menggunakan tang penanda poket. Tanda ini digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. 3. Insisi gingivektomi. Insisi dibuat dengan menggunakan beberapa pisau seperti Swann-Morton no.12 atau 15, pisau Blake yang menggunakan blade disposibel, pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox. Insisi dilakukan disebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat
9

yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade no.12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan interdental. 4. Pemotongan jaringan. Pemotongan jaringan dilakukan dengan menggunakan kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. 5. Scaling dan root planing. Permukaan akar diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus di scaling dan root planing. 6. Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi antara lain untuk melindungi luka dari iritasi, menjaga daerah luka tetap dalam keadaan bersih, mengontrol perdarahan, dan mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan (Manson, 1993)

e. Tekhnik Gingivektomi Gigivektomi Teknik Konvensional. 1. Poket di setiap permukaan dieksplorasi dengan periodontal probe dan ditandai dengan penanda saku (pocket marker). Setiap saku ditandai di beberapa daerah untuk memberikan outline tertentu pada setiap permukaan.

10

Fig. 58-3 Pocket marker makes pinpoint perforations that indicate pocket depth.

Fig. 58-4 Marking the depth of suprabony pocket. A, Pocket marker in position. B, Beveled incision extends apical to the perforation made by the pocket marker. 2. Pisau periodontal (misalnya, Kirkland pisau) yang digunakan untuk sayatan pada permukaan facial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk insisi daerah interdental jika perlu, dan Bard-Parker pisau # 11 dan 12 dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan. Insisi dimulai apikal ke titik yang di tandai dan diarahkan ke koronal ke titik antara

11

dasar saku dan puncak tulang. Ini harus sedekat mungkin dengan tulang tanpa memaparkan untuk menghapus jaringan lunak koronal ke tulang. Paparan tulang tidak diinginkan. Jika itu terjadi, penyembuhan biasanya tidak masalah jika wilayah tersebut ditutup oleh pack periodontal. Bisa digunakan insisi discontinue ataupun continu.

Fig. 58-5 A, Discontinuous incision apical to bottom of the pocket indicated by pinpoint markings. B, Continuous incision begins on the molar and extends anteriorly without interruption.

Insisi harus miring 45 derajat terhadap permukaan gigi dan harus menciptakan pola gingiva normal. Kegagalan untuk bevel meninggalkan sebuah dataran tinggi, permukaan yang berserat akan biasanya untuk mengembangkan kontur fisiologis. Adanya akumulasi plak dan makanan kekambuhan dari kantong. 3. Hilangkan dinding saku dipotong, bersihkan daerah tersebut, dan meneliti permukaan akar. Zona yang paling apikal terdiri dari bandlike ligth zone pita dapat menyebabkan membutuhkan waktu lebih lama dari yang

12

di mana jaringan yang tertempel, dan sisa-sisa kalkulus, karies akar, atau resorpsi akar mungkin ditemukan. Jaringan granulasi dapat dilihat pada potongan jaringan lunak.

Fig. 58-6 Field of operation immediately after removing pocket wall. 1, Granulation tissue; 2, calculus and other root deposits; 3, clear space where bottom of the pocket was attached.

4. Hati-hati

pada

saat

melakukan

kuret

pada

jaringan

granulasidan

menghilangkan kalkulus yang tersisa dan sementum yang nekrosi agar dapat meninggalkan permukaan halus dan bersih. 5. Tutup area dengan pack bedah Gingivektomi dengan Chemosurgery Teknik untuk menghilangkan gingiva menggunakan bahan kimia, seperti Paraformaldehyde 5% atau kalium hidroksida, telah dijelaskan di masa lalu namun saat ini tidak digunakan. Mereka disajikan di sini untuk memberikan perspektif sejarah.

13

The gingivektomi kimia memiliki kelemahan sebagai berikut: 1. Kedalaman tindakan tidak dapat dikendalikan, dan karena itu Jaringan sehat pada poket mungkin ikut terluka. 2. Remodeling gingiva tidak dapat dicapai secara efektif. 3. Epitelisasi dan reformasi junctional epitelium dan pembentukan kembali alveolar crest lebih lambat secara kimia luka dibandingkan yang dihasilkan oleh pisau bedah. Gingivektomi melalui chemosurgery tidak dianjurkan. Laser gingivektomi Laser yang paling umum digunakan dalam kedokteran gigi adalah karbon dioksida (CO2) dan neodymium: yttriumaluminum-garnet (Nd: YAG), yang memiliki panjang gelombang dari 10.600 nm dan 1064 nm. Sinar laser CO2 telah digunakan untuk eksisi pertumbuhan gingiva, meskipun penyembuhan tertunda bila dibandingkan dengan penyembuhan setelah gingivektomi pisau bedah konvensional. Penggunaan sinar laser untuk operasi oral membutuhkan tindakan pencegahan untuk menghindari pancaran sinar pada permukaan instrumen, yang dapat mengakibatkan cedera pada jaringan tetangga dan mata operator. Saat ini, penggunaan laser untuk operasi periodontal tidak didukung oleh penelitian . Penggunaan untuk tujuan periodontal lainnya, seperti subgingival kuret sama dan juga tidak direkomendasi. (Carranza, edisi 09)

14

Perawatan Pasca Gingivektomi 1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi. 2. Jangan minum minuman yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari setelah operasi. 3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi. 4. Gunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur clorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan kontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah oprasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat dalam mulut 5. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang. 6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti. 7. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari. 8. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter. (Manson and Eley. 1993) f. Instrumentasi Gingivektomi Menurut Fedi, dkk (2004), instrument khusus gingivektomi yaitu: 1. Penandaan dasar saku dilakukan dgn alat penanda dasar saku (pocket marker)

15

2.

(1)

(2)

(3) a. Untuk gambar (1) yaitu pisau kirkland

(4)

Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih keapikal dari titik-titik tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16 b. Untuk gambar (2) yaitu jaringan yang telah dieksisi c. Untuk gambar (3) yaitu Pisau Orban
16

Mengeksisi jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil seperti pisau Orban No. 1/2 d. Untuk gambar (4) yaitu Pengambilan jaringan

Electrosurgery/elektrokauterisasi untuk membentuk kontur gingiva fisiologis g. Respon Jaringan Gingivektomi Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan oleh jaringan granulasi. 1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis 2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot 3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka dan bermigrasi 4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin

17

dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan terhubung dengan pembuluh darah gingiva 5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal pada hari ke 16 6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai 7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi 8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap 9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post gingivektomi sama untuk semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas permukaan yang dipotong interverensi dari iritasi dan infeksi lokal.

2.

Kuretase

a. Dasar pemikiran 1. Kuretase merupakan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak poket yang terdiri dari epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi. 2. Dinding lateral poket terdiri dari jaringan granulasi yang terinflamasi 3. Dinding lateral poket yang terinflamasi dan tidak dirawat menjadi tempat koloni dan pertumbuhan bakteri 4. Kuretase gingiva dapat menghilangkan seluruh atau sebagian besar jaringan epitel yang terinflamasi dan sebagai penyempurna proses pembersihan dari jaringan yang terinflamasi pada dinding poket periodontal setelah dilakukan scaling dan root planing b. Indikasi kuretase 1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan baru pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery.

18

2. Sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agresive karena faktor umur, penyakit sistemik, masalah psikologi, atau faktor lain. Namun prognosis dan hasil dari penghilangan poket menggunakan teknik ini kurang baik. Oleh karena itu seorang dokter gigi dan pasien tersebut harus benar-benar mengerti akan keterbatasan perawatan ini. 3. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakukan (Carranza, 2002). c. Kontra indikasi kuretase 1. Periodontal poket dengan dinding fibrotik 2. Periodontal poket yang dalam dan meluas ke mukosa alveolar 3. Periodontal poket dengan dinding yang tipis

d. Prosedur kuretase 1. Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 2. Penskeleran dan penyerutan akar. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali. 3. Penyingkiran epitel saku.

19

Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong 165 Kuretase gingival diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan. 4 Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5. Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisasisa debris. 6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papila Kuretase gingival 166 interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya

20

dilakukan penjahitan. 7. Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan. (dr carranza's ed.9 1996)

e. Teknik kuretase i. Teknik kuretase dasar

1) Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 2) Scaling dan root planing. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, scaling dan root planing diulangi kembali. 3) Penyingkiran epitel saku. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R 4L, atau kuret Gracey no. 13 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan. 4) Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5) Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

21

6) Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan. 7) Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan (Wolff, 2009).

Gambar teknik kuretase dasar

ii.

Teknik kuretase Excisional New Attachment Procedure (ENAP)

1) Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang sesuai. 2) Pembuatan insisi pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flap. 3) Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar.

22

4) Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan. 5) Scaling dan root planing. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar. 6) Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis. 7) Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik. 8) Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja. 9) Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian (Wolff, 2009).

Gambar teknik kuretase ENAP. A, Insisi bevel internal pada apikal dasar poket, B. Setelah dilakukan eksisi, scaling dan root planing

23

Perawatan Pasca Kuretase Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca kuretase. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien : 1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi. 2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumurkumur 1 hari setelah operasi. 3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi. 4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang. 5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti. 6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari. 7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter. 8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan sempurna dan kontrol plak sempurna (Newman dkk., 1996). f. Instrument Kuretase 1. 2. 3. 4. Skeller Kuret Universal Hoe Gracey Kuret Skeler elektrik

24

g. Respon Jaringan Pasca Kuretase Segera setelah kuretase, jendalan darah mengisi sulkus gingiva, yang secara total ataupun parsial memisahkan lining epithelial. Hemorargi terjadi pada jaringan dengan dilatasi kapiler dan leukosit polimorfonuklear tampak pada area perlukaan. Kemudian diikuti dengan proliferasi jaringan granulasi yang cepat dengan penurunan jumlah pembuluh darah sebagai tanda kematanagn jaringan (Newman dkk., 1996). Restorasi dan epitelisasi sulkus terjadi 2-7 hari. Serabut kolagen immatur nampak dalam 21 hari. Serabut gingiva sehat terpisah dari gigi dan masuk dalam epitel diperbaiki selama proses penyembuhan. Penyembuhan setelah scaling dan kuretase ini menghasilkan pembentukan epitelium junctional yang panjang dan tipis. Kadang-kadang epitelium panjang dipotong oleh windows dari perlekatan jaringan ikat (Newman dkk., 1996). Penampakan klinis setelah kuretase, gingiva tampak merah terang dan hemorargik segera setelah kuretase. Sesudah 1 minggu, gingiva tampak mengalami penurunan menuju apikal pada posisi gingiva margin. Gingiva masih tampak kemerahan dibanding normal tetapi berkurang dibanding hari sebelumnya. Pada minggu kedua dengan oral hygiene yang baik, warna gingiva normal, konsistensi, tekstur permukaan dan kontur gingiva kembali normal dan margin gingiva beradaptasi denagn baik pada gigi (Newman dkk., 1996). 3. Operculectomy Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula.

25

Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy dilakukan dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).

a.

Dasar Pemikiran Operculectomy Operculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih

memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011).

b. Indikasi 1. Adanya operculum pada distal M2, daerah bagian oklusam M3 yang belum erupsi sempurna 2. Ada keluhan pada pasien yang merasa tidak nyaman pada daerah distal M2 saat mengunyah 3. Pencegahan infeksi akibat deposit makanan yang bisa terjadi akibat deposit pada operculum. 4. Pencegahan dari terjadinya kista, bahkan lesi maligna. (PEDERSEN, 1988) (Birnbaum, 2002)

26

c.

Kontraindikasi 1. Masih adanya peradangan yang terjadi 2. Adanya abses pada daerah tersebut 3. Pasien yang tidak menghendaki tindakan pembedahan (Birnbaum, 2002) (PEDERSEN, 1988)

d.

Prosedur 1. Kunjungan I a) Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta komplikasi toksisitas sistemik yag ditimbulkan. b) Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril. c) Untuk mengurangi rasa sakit dapat diaplikasikan anestesi topikal. d) Usap dengan antiseptik. e) Operculum/perikoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris dibawah operculum dibersihkan. f) Irigasi dengan air hangat/aquades steril. Pada keadaan akut tidak boleh dilakukan tindakan kuretase maupun surgikal. g) Instruksi pada pasien agar kumur-kumur air garam hangat tiap 1 jam, banyak istirahat, makan yang banyak dan bergizi, menjaga kebersihan mulut. h) Pemberian antibiotik, bila perlu berikan juga analgesik kemudian pasien dianjurkan untuk datang kembali pada kunjungan berikutnya. i) Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna mendpatkan drainase, bila perlu pasang drain (bila dipakai drain sebaiknya pasien diminta datang kembali setelah 24 jam, guna melepas atau mengganti drainnya) 2. Kunjungan II Bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda: a) Lakukan operculectomy (eksisi perikoronal flap).
27

b) Jaringan di bagian distal M3 perlu dipotong untuk menghindari terjadinya kekambuhan perikoronitis. c) Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril. d) Aplikasikan periodontal pack. e) Instruksi pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tak ada keluhan, 1 minggu kemudian). 3. Kunjungan III a) Pack dibuka, bila keadaan baik maka: 1) Menentukan apakah gigi yang terlibat (M3) akan dicabut atau dipertahankan, keputusan ini didukung oleh pertimbangan apakah gigi tersebut nantinya akan berkembang tumbuh/tumbuh pada posisi yang baik atau tidak. 2) Adanya bone loss pada permukaan distal M2 juga merupakan pertimbangan untuk dilakukan pencabutan terhadap M3. Untuk

mengurangi resiko bone loss disekitar gigi molar, gigi M3 yang impacted harus dicabut dan sebaiknya pencabutan dilakukan sedini mungkin.

e.

Teknik Operculectomi Teknik Operculectomy ini dapat dilakukan menggunakan

elektrosurgikal atau dengan pisau bedah. Teknik operculectomy adalah sebagai berikut: 1. Melakukan anestesi 2. Pembedahan memindahkan wedge distal dengan no.12 Bard-Parker pisau dan membentuk kontur margin gingiva. 3. Membersihkan luka dengan melakukan irigasi dan menempatkan

pelindung penenang seperti periodontal pack di area bedah jika diperlukan (Tilakraj,2003).

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan operculectomy:


28

1. Pembedahan tidak boleh dilakukan selama kondisi akut kecuali ada antibiotik yang sesuai 2. Operculectomy berulang tidak dianjurkan 3. Operculectomy molar ketiga tidak dianjurkan kecuali gigi diperlukan dalam lengkungan 4. Cedera pada saraf lingual selama operculectomy gigi molar tiga rahang bawah harus dihindari (Tilakraj,2003).

f.

Instrumen operculektomi : 1. Scalpel dengan bentuk khusus untuk memudahkan pengambilan. 2. Elektrokauter cara ini lebih efektif karena dapat eksisi sekaligus menyumbat ujung pembuluh darah yang terpotong sehingga luka eksisi tidak perlu dijahit. Sering kali dijumpai operkulektomi dikerjakan tanpa pertimbangan yang matang sehingga sering terjadi pembentukan kembali operkulum di sekeliling koronadentis. Untuk tindak anoperasi ini infeksi akut harus mereda atau hilang. Kadang-kadang terdapat trauma oklusal yang berasal dari cusp gigi molar ketiga rahang atas (gigi antagonis) sehingga operculum pada gigi molar ketiga rahang bawah terjadi ulserasi dan meradang (infeksi). Pada keadaan tersebut cusps gigi molar ketiga rahang atas perlu di asah bahkan kadang perlu dicabut agar operculum yang meradang (infeksi) dapat bebas dari trauma oklusi dan memulai masa penyembuhan dari keadaan ulserasi yang meradang (infeksi) (Syafriadi dkk, 2006)

29

Gambar tindakan operculektomy

g.

Respon Jaringan Pasca Operkulectomi Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan

dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan oleh jaringan granulasi. 1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis 2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot 3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka dan bermigrasi 4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan terhubung dengan pembuluh darah gingiva

30

5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal pada hari ke 16 6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai 7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi 8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap 9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post operculectomy sama untuk semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas permukaan yang dipotong interverensi, sitemik dari iritasi dan infeksi lokal.

31

DAFTAR PUSTAKA Carranza F.A, Jr., Michael G. Newman. 1996. The treatment plan, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 8th edition.

Philadelphia:WB Saunders Co., p: 399-401. Carranza F.A., et.al.. 2006. Carranzas Clinical Periodontology, 10th edition. St. Louis:Elsevier. Carranza F.A., Michael G. Newman, Henry H. Takei. 2002. Carranzas Clinical Periodontology, 9th edition. Philadelphia:WB Saunders Co. Syafriadi dkk. 2006. Buku Teks Bedah mulut Bathla Shalu &Manish. 2011. Periodontic Revisited. TN Tilakraj.2003.essentials of pedodontics.Jaypee Brothers Medical Publisher :90 Balaji.2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. Elsevier India Sumber: Buku petunjuk praktikum periodonsia, bagian periodonsia fakultas kedokteran gigi Universitas Jember, 2012 Wolff,Larry. 2009. Periodontal Surgery. Available at : http://www1. Umn .edu/perio/dent6613/Flap_Sx.pdf Manson, DJ., BM Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta : Hipokrates Peter F, Arthur R, John L. 2004. Silabus Periodonti edisi 4. Warren Birnbaum, Stephen M. Dunne .2009. Oral Diagnosis The Clinicians Guide. Oxford:Elsevier

32

33