KATA PENGANTAR Puji Syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat

dan kekuatan sehingga telah tersusun Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLM-PUAP) Tahun 2013. Petunjuk Teknis ini merupakan penjabaran dari Pedoman Umum yang telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian melalui Peraturan Menteri Nomor 08/Permentan/OT.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) Tahun 2013. Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) merupakan salah satu program terobosan Kementerian Pertanian untuk mengurangi kemiskinan dan pengangguran melalui penumbuhan dan pengembangan usaha agribisnis di perdesaan. Sebagai salah satu kelompok program pemberdayaan, PUAP dilaksanakan secara terintegrasi dengan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM Mandiri). Keberhasilan PUAP sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh pemangku kepentingan, mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan dari tingkat pusat sampai daerah. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih atas kerja Tim Pelaksana PUAP Pusat yang telah menyelesaikan Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana BLM-PUAP tahun 2013 sebagai acuan dan pedoman bagi pemangku kepentingan dalam pelaksanaan PUAP tahun 2013. Jakarta, Januari 2013 Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Selaku Ketua Tim PUAP Pusat,

Sumarjo Gatot Irianto

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

1

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................... ii DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................... iii DAFTAR GAMBAR .............................................................................. vi BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................... 1.1 Latar Belakang ................................................................... 1.2 Tujuan ................................................................................ 1.3 Sasaran .............................................................................. 1.4 Ruang Lingkup ................................................................... BAB II. KELEMBAGAAN GAPOKTAN SEBAGAI PELAKSANA PUAP 2.1 Kelompok Tani .................................................................... 2.2 Gapoktan ............................................................................ 2.3 Komite Pengarah ............................................................... 1 1 2 2 3 4 4 4 8

BAB III. PENYIAPAN DOKUMEN PENYALURAN DANA BLM-PUAP 10 3.1 Penetapan Desa, Gapoktan dan Pengurus Gapoktan Calon Penerima Dana BLM-PUAP ................................... 10 3.2 Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB). ................... 10 3.3 Pengesahan Rencana Usaha bersama (RUB)..................... 11 3.4 Dokumen Administrasi Pendukung Penyaluran Dana BLMPUAP ............................................................................................ 12 3.5 Verifikasi Dokumen Gapoktan Penerima Dana BLM PUAP 14 BAB IV. PENYALURAN DANA BLM-PUAP ........................................ 19 4.1 Pejabat Pembuat Komitmen Mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) dana BLM-PUAP Kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ……………………... ...... 19 BAB V. PEMANFAATAN DANA BLM-PUAP ...................................... 21 5.1 Prosedur Penarikan/Pencairan Dana BLM-PUAP ............. 21 5.2 Prosedur Pemanfaatan Dana BLM-PUAP ........................... 22 BAB VI. PENUTUP ............................................................................. 23 LAMPIRAN

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

2

DAFTAR LAMPIRAN 1. Formulir 1. 2. 3. 4. 5. 6. Formulir 2 Formulir 2 A. Formulir 3. Formulir 5 Formulir 8. Usulan Gapoktan Menjadi Penerima PUAP Tahun 2013 Data Dasar Gapoktan PUAP Data Dasar Anggota Gapoktan Rencana Usaha Bersama (RUB) PUAP Data Dasar Penyelia Mitra Tani (PMT) PUAP Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Provinsi Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Kabupaten / Kota Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Kabupaten / Kota Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Provinsi Format Perjanjian Kerjasama (PK) Format Surat Perintah Kerja (SPK) Format Berita Acara (BA) Serah Terima Uang Dana BLM-PUAP Format Pakta Integritas (PI) Format Kuitansi / Bukti Pembayaran Nomenklatur Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) dan Berita Acara (BA) PUAP TA. 2013 Rekapitulasi Dokumen SPP-LS (Softcopy dan Hardcopy) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Kabupaten / Kota (Softcopy dan Hardcopy) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Provinsi (Softcopy dan Hardcopy)

7. Formulir 8 A. 8. Formulir 8 B. 9. Formulir 9. 10. Lampiran A. 11. Lampiran B. 12. Lampiran C. 13. Lampiran D. 14. Lampiran E. 15. Lampiran F. 16. Lampiran G. 17. Lampiran H. 18. Lampiran I.

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Mekanisme Penyampaian Dokumen, Verifikasi Dokumen dan Penyaluran Dana BLM PUAP 2013

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

3

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Program Pemberdayaan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dilaksanakan oleh petani (pemilik dan/atau penggarap), buruh tani dan rumah tangga tani miskin di perdesaan melalui koordinasi Gapoktan sebagai lembaga yang dimiliki dan dikelola oleh petani. Kementerian Pertanian sejak tahun 2008 telah melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dibawah koordinasi Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM-Mandiri) dan berada dalam kelompok program pemberdayaan masyarakat. Pelaksanaan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) tahun 2013 mengacu kepada pola dasar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Pertanian Nomor 08/Permentan/OT.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) untuk meningkatkan keberhasilan penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan dalam mengembangkan usaha produktif petani dalam mendukung 4 (empat) sukses Kementerian Pertanian yaitu (1) swasembada dan swasembada berkelanjutan, (2) diversifikasi pangan, (3) nilai tambah, daya saing, dan ekspor, dan (4) peningkatan kesejahteraan petani. Strategi dasar yang dilakukan melalui pemberdayaan masyarakat, optimalisasi potensi agribisnis, fasilitasi modal usaha petani kecil, penguatan dan pemberdayaan kelembagaan. Agar pelaksanaan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan negara, diperlukan adanya Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana
4

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

c. b. melaksanakan verifikasi dokumen dan penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 5 . dan d. Tersedianya data dan dokumen yang akurat sebagai dasar untuk penyaluran dana BLM-PUAP. Penyelia Mitra Tani (PMT) Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota.BLM-PUAP tahun 2013 sebagai acuan bagi Gapoktan.3. dan d. b. Mempercepat penyaluran dana BLM-PUAP. Sasaran a. Tersalurnya dana BLM-PUAP. Diperolehnya data dan dokumen yang akurat sebagai dasar untuk penyaluran dana BLM-PUAP. Menyusun Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi lainnya sebagai syarat penyaluran dana BLM-PUAP. Terlaksananya verifikasi dokumen penyaluran dana BLMPUAP. dalam penyiapan dokumen. 1. c. 1. untuk : a.2. Penyuluh Pendamping. Tujuan Tujuan Petunjuk Teknis Verifikasi dan Penyaluran Dana BLM-PUAP adalah sebagai acuan. Tersusunnya Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi lainnya sebagai syarat penyaluran dana BLM-PUAP. Memperlancar pelaksanaan verifikasi dokumen administrasi penyaluran dana BLM-PUAP. Tim Pembina PUAP Provinsi dan Tim PUAP Pusat.

Penutup. c. Penyiapan dokumen penyaluran dana BLM-PUAP.1. b.4. Ruang Lingkup Ruang lingkup Petunjuk Teknis meliputi : a. Pemanfaatan dana BLM-PUAP. Kelembagaan Gapoktan sebagai pelaksana PUAP. Penyaluran dana BLM-PUAP. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 6 . dan e. d.

2.1. 2. dan/atau 4. Gapoktan Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 08/Permentan/OT. Menyelenggarakan musyawarah/rapat anggota kelompok dalam penyusunan Rencana Usaha Kelompok (RUK) berdasarkan Rencana Usaha Anggota (RUA). 3. Sekretaris dan Bendahara. Pengurus kelompok tani mempunyai tugas antara lain : 1. Mengkoordinasikan penyaluran dana BLM-PUAP yang diterima dari Gapoktan kepada anggota sesuai Rencana Usaha Anggota (RUA).2.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 7 . peningkatan kemampuan para anggota dalam mengembangkan agribisnis. Menyampaikan hasil keputusan musyawarah/rapat anggota Gapoktan kepada anggota kelompok tani.BAB II KELEMBAGAAN GAPOKTAN SEBAGAI PELAKSANA PUAP Pengembangan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan) diarahkan pada peningkatan kemampuan Gapoktan dalam melaksanakan fungsinya. penguatan kelompok tani menjadi organisasi petani yang kuat dan mandiri 2. Pengurus terdiri atas Ketua. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan usaha kelompok sesuai hasil keputusan musyawarah/rapat anggota Gapoktan. Kelompok Tani Susunan keanggotaan kelompok tani terdiri atas pengurus dan anggota.

peningkatan atau perluasan usaha tani di sektor hulu dan hilir. penambahan anggota. dalam penyediaan sarana produksi pertanian.160/4/2007 adalah untuk menggalang kepentingan bersama secara kooperatif agar kelompok tani lebih berdaya guna dan berhasil guna.menetapkan bahwa Gapoktan sebagai pelaksana PUAP. antara lain memilih dan memberhentikan pengurus. evaluasi Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 8 . Dalam pelaksanaan PUAP. dan c) Pengurus Gapoktan adalah petani dan bukan Kepala Desa / Lurah dan Sekretaris Desa/Lurah atau yang setingkat dengan jabatan tersebut. penetapan unit usaha otonom. b) Mempunyai kepengurusan yang aktif dan dikelola oleh petani. Pada setiap desa calon lokasi PUAP. Gapoktan yang akan diusulkan sebagai calon penerima dana BLM-PUAP harus mengisi formulir usulan (Formulir-1) yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Kepala Balai Penyuluhan Pertanian (BPP)/Koordinator Penyuluh setempat. pemasaran serta kerjasama dalam peningkatan posisi tawar. Hal-hal yang diputuskan pada musyawarah/rapat anggota. merupakan kumpulan beberapa kelompok tani yang bergabung dan bekerjasama untuk meningkatkan skala ekonomi dan efisiensi usaha dalam satu kawasan desa. permodalan. Kriteria Gapoktan penerima bantuan modal usaha PUAP adalah antara lain: a) Memiliki Sumber Daya Manusia (SDM) untuk mengelola usaha agribisnis. akan ditetapkan 1 (satu) Gapoktan penerima Dana BLM PUAP tahun 2013. peran aktif anggota melalui musyawarah/rapat anggota sebagai forum tertinggi dalam pengambilan keputusan. pengesahan program Gapoktan terkait dengan penyaluran dana PUAP. Tujuan penggabungan kelompok menjadi Gapoktan dalam Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 273/Kpts/OT.

Pengesahan pertanggungjawaban pengurus. Rencana Usaha Bersama (RUB). Dalam pengembangannya agar dibentuk Unit Usaha Otonom yang disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan berdasarkan musyawarah/rapat anggota. Tata tertib rapat anggota. 2. 2. 3. penyusunan dan perubahan RUB. d.2. dan Komite Pengarah. tahapan penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP. e. Gapoktan sebagai pengelola dana BLM PUAP paling kurang dilengkapi pengurus yang terdiri atas: (a) Ketua. Musyawarah/rapat anggota dilaksanakan secara periodik sesuai kesepakatan anggota. b. Mekanisme penyaluran dan pemanfaatan dana BLM.PUAP.2.pengembangan pengelolaan unit usaha Gapoktan. Musyawarah/Rapat Anggota Gapoktan Sebagai forum tertinggi dalam pelaksanaan PUAP yaitu musyawarah/rapat anggota. Penyuluh Pendamping. yang dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut: 1.2. 2. (b) Sekretaris dan (c) Bendahara. Tujuan musyawarah/rapat anggota untuk menetapkan : a. c. Musyawarah/rapat anggota dihadiri paling kurang dua pertiga dari jumlah anggota.1. Pola pengembangan usaha agribisnis anggota dan unit usaha otonom Gapoktan. Pengurus Gapoktan Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 9 .

4. antara lain : 1. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 10 . berita acara. antara lain: 1. 2. penyelenggaraan surat-menyurat dan pengarsipan. 5. Sekretaris dan Bendahara adalah petani anggota yang dipilih dalam musyawarah/rapat anggota. pelaporan dan pertanggung jawaban dana BLMPUAP. 3. 2. (b) Sekretaris Melaksanakan administrasi kegiatan Gapoktan PUAP. komite pengarah dan penyuluh pendamping. Untuk menjalankan fungsi organisasi PUAP. pelaksanaan hasil keputusan rapat anggota. pengorganisasian dan pengadministrasian Gapoktan PUAP. pelaksanaan rapat pengurus yang dihadiri pengurus poktan. penandatanganan surat menyurat dan dokumen pelaksanaan PUAP antara lain RUB dan dokumen yang terkait dengan pencairan dana BLM PUAP. masing-masing Pengurus Gapoktan penerima dana BLM-PUAP mempunyai tugas sebagai berikut : (a) Ketua Mengkoordinir. mengorganisir dan bertanggung jawab penuh terhadap kegiatan PUAP. pembuatan dan penyimpanan notulen rapat. dan/atau 6. perwakilan Gapoktan dalam pertemuan dengan pihak lain.Pengurus Gapoktan terdiri atas Ketua. serta dokumen PUAP lainnya.

triwulan dan tahunan keuangan Gapoktan PUAP. wakil kelompok tani. dan/atau 5. 3. RUK. dan atau jadwal pemanfaatan dana yang diusulkan anggota. penumbuhan dan pengembangan unit usaha otonom Gapoktan. Komite Pengarah Kepala Desa/Lurah dapat membentuk Komite Pengarah dengan keanggotaan terdiri atas wakil tokoh masyarakat. penyusunan laporan bulanan. pengadministrasian dokumen RUB. atas persetujuan ketua Gapoktan melaksanakan penarikan/pencairan dana sesuai dengan jadwal pemanfaatan dana oleh anggota. RUA dan kegiatan organisasi lainnya. Komite Pengarah menyelenggarakan fungsi pembinaan dan pengawasan. RUK dan RUA. 4. 2. penyaluran dana BLM-PUAP sesuai dengan RUB. antara lain : 1. Fungsi pembinaan antara lain : saran pertimbangan dalam penetapan RUB. (c) Bendahara Melaksanakan kegiatan administrasi keuangan Gapoktan. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 11 . 2. pembukuan setiap penyaluran dana PUAP kepada anggota dan setoran dana dari anggota. pelaporan bulanan dan laporan tahunan kegiatan Gapoktan.3. penyimpanan dan pemeliharaan arsip pembukuan dana PUAP.3. dan penyuluh pendamping. 4.

maka Kepala Desa / Lurah dapat membentuk Tim Pengawas dengan tugas antara lain : 1. Dalam rangka fungsi pengawasan terhadap penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP tersebut . 5.q Tim Pengawas. pengesahan RUB. 3. BAB III PENYIAPAN DOKUMEN PENYALURAN DANA BLM-PUAP Penyiapan dokumen penyaluran dana BLM-PUAP dilakukan berdasarkan dan melalui tahapan sebagai berikut: Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 12 . Pengawasan penarikan dana BLM-PUAP dan/atau pemanfaatan dana BLM-PUAP. pengesahan dokumen. verifikasi dokumen dan pengajuan RUB. Pengawasan penyaluran dana BLM-PUAP. maka segera dilaporkan kepada Kepala Desa/Lurah c. 2. Apabila diduga terjadi penyimpangan terhadap penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP antara lain pada : tahapan penyusunan RUB. Pengawasan dalam tahapan penyusunan formulir RUB oleh Gapoktan.Fungsi pengawasan antara lain : pengawasan mulai tahap pengusulan. Pengawasan proses verifikasi dokumen dan pengajuan RUB. penyaluran sampai pemanfaatan dana BLM-PUAP. Pengawasan dalam pengesahan formulir RUB. 4.

dan usaha lain berbasis pertanian (tanaman pangan / hortikultura / perkebunan / peternakan). hortikultura. persyaratan dan kuota yang telah ditetapkan. Berdasarkan daftar calon penerima dana BLM PUAP tersebut diatas. peternakan dan perkebunan. dan 4) Peningkatan kesejahteraan petani. Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana BLM-PUAP tahun 2013. Rencana Usaha Bersama (RUB) disusun oleh Gapoktan berdasarkan hasil identifikasi potensi usaha agribisnis di desa PUAP yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping serta memperhatikan usaha yang dapat menunjang 4 (empat) sukses Kementerian Pertanian yaitu 1) Swasembada dan swasembada berkelanjutan. harus memperhatikan kelayakan usaha produktif petani yaitu: 1) Budidaya di sub sektor tanaman pangan.1. Gapoktan dan pengurus Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP yang berasal dari usulan Pemerintah Daerah. 13 Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 . 2.3. Daya saing dan ekspor. Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB). Aspirasi Masyarakat dan Usulan Eselon I lingkup Kementerian Pertanian. Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB) 1. 2) Usaha non budidaya meliputi usaha industri rumah tangga pertanian. Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian atas nama Menteri Pertanian menetapkan Desa. 2. 2) Diversifikasi pangan. pemasaran skala kecil/bakulan. Penetapan Desa. 3) Nilai tambah. Berdasarkan hasil identifikasi dan verifikasi Daftar Nominasi Sementara (DNS) usulan desa. Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana BLM. 3.PUAP 1.2. maka Tim PUAP Pusat menyusun daftar calon penerima dana BLM-PUAP sesuai dengan kriteria.

untuk Tim Pembina PUAP Provinsi 1( satu) dan Tim PUAP Pusat 1(satu) antara lain : (1) Perjanjian Kerjasama. RUB dan dokumen administrasi pendukung yang telah diverifikasi oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dan dinyatakan memenuhi syarat (lengkap dan benar) selanjutnya dibuat rekapitulasi dokumen (Formulir 9A) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 14 . Pengesahan Rencana Usaha Bersama (RUB) 1. diverifikasi oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dengan dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi (Formulir 8B). RUK diajukan oleh kelompok tani kepada pengurus Gapoktan meliputi: a) rincian nama petani anggota.3.000. c) volume usaha dan budidaya. Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi pendukung dibuat rangkap 2 (dua) asli. 3. 2. RUK disusun kelompok tani anggota gapoktan berdasarkan RUA.6. (PK). Rencana Usaha Bersama (RUB) selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Gapoktan dan diverifikasi oleh Penyelia Mitra Tani untuk memperoleh persetujuan Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota (Formulir 3) 3. (4) kuitansi bermatarai Rp.-. Penyusunan RUB harus memperhatikan kelayakan usaha produktif dan kebutuhan petani anggota yang tergambar dalam RUK.6. (5) Berita Acara. 4.000.3. d) nilai usaha dan ditandatangani petani anggota.yang ditandatangani oleh ketua Gapoktan. b) usaha produktif sesuai dengan Pedum PUAP. dan (6) Pakta Integritas. RUB disusun oleh Gapoktan dengan dibantu Penyuluh Pendamping melalui Rapat Anggota (Formulir 3). (2) Nama dan Nomor Rekening Gapoktan (3) Surat Perintah Kerja (SPK) bermaterai Rp. Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan disetujui dan disahkan melalui musyawarah/rapat anggota. Penyusunan RUA harus memperhatikan hasil identifikasi potensi agribisnis yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping. sebagai dokumen PUAP.

1. 4. Format BA Lampiran C.3. SPK ditandatangani PPK dan Ketua Gapoktan. Dokumen Administrasi Pendukung Penyaluran Dana BLMPUAP 3. Format SPK Lampiran B. Berita Acara Serah Terima Uang dana BLM-PUAP yang ditandatangani oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dan ketua Gapoktan.4.4. Usulan menjadi pelaksana PUAP (Formulir 1) dan data dasar Gapoktan PUAP (Formulir 2 dan 2A). Nomor Rekening Bank aktif atas nama Gapoktan yang ditandatangani Ketua dan Bendahara. Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian kepada Gapoktan penerima dana BLM-PUAP di atas materai Rp. Format Perjanjian Kerjasama Lampiran A. 5. Administrasi pendukung Penyaluran Dana BLM-PUAP yang disiapkan oleh Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP adalah : 1. 6. 2. 6. Pakta Integritas (PI) yang ditandatangani oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 15 .-. Rekening Bank Gapoktan dibuka pada bank terdekat dan nama Gapoktan tersebut tidak menggunakan QQ (bila menggunakan QQ tidak dapat diproses).000. 3. Perjanjian Kerjasama (PK) antara Gapoktan dengan Kementerian Pertanian yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dan ketua Gapoktan diatas materai Rp.000. 6.-.

Format PI Lampiran D. Administrasi pendukung Penyaluran Dana BLM-PUAP yang disiapkan oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dan Tim Pembina PUAP Provinsi 1.2.senilai dana BLM-PUAP yang diterima dan diketahui oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota serta disetujui oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian. Foto copy KTP Pengurus Gapoktan (Ketua. Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Kabupaten/Kota (Formulir 8 A).. 3.000.4. 8. Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Provinsi (Formulir 8). 3. 4. Kuitansi / Bukti Pembayaran yang ditandatangani oleh ketua Gapoktan diatas materai Rp. Berita acara verifikasi dokumen administrasi pencairan dana BLM-PUAP di tingkat kabupaten/kota disiapkan oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota (Formulir 8 B). 7. Berita acara verifikasi RUB Gapoktan dan dokumen administrasi pencairan dana BLM-PUAP di tingkat provinsi disiapkan oleh Tim Pembina PUAP Provinsi (Formulir 9). Sekretaris dan Bendahara) yang masih berlaku. Rekapitulasi RUB berdasarkan usaha produktif Gapoktan per Kabupaten / Kota (Lampiran H) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 16 . Format Kuitansi/Bukti Pembayaran Lampiran E. 5. 6.Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian selaku pengguna barang/jasa dengan ketua Gapoktan. Data Dasar Penyelia Mitra Tani (Formulir 5). 2. tidak dibenarkan surat keterangan domisili dan atau surat keterangan sejenis. 6.

Nama rekening Gapoktan tidak dibenarkan dengan menggunakan QQ 3. Rekapitulasi RUB berdasarkan usaha produktif Gapoktan per Kabupaten/Kota Provinsi (Lampiran I) 3. 100. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 17 .7. Penulisan Nomor dan Nama Rekening serta alamat kantor Bank (cabang dan unit bank) harus jelas dan tidak boleh salah. Nomor dan Nama rekening harus atas nama Gapoktan dan dibuka bersama oleh ketua dan bendahara Gapoktan. tip ex).000. Verifikasi Dokumen Gapoktan Penerima Dana BLM-PUAP 3.5.000.(seratus juta rupiah). apabila Gapoktan tidak mempunyai stempel maka RUB dan dokumen lainnya tidak perlu distempel (harus konsisten dokumen dari awal) 2. 4..1. RUB dan dokumen lainnya ditandatangani ketua Gapoktan dan dilengkapi dengan stempel Gapoktan. Jumlah dana yang tertera/tertulis di dalam RUB yang akan diusulkan menjadi dana BLM-PUAP tidak melebihi total bantuan sebesar Rp. Verifikasi di tingkat Kabupaten/Kota Verifikasi terhadap RUB dan dokumen administrasi / pendukung di tingkat kabupaten/kota dilakukan oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) yang antara lain meliputi : 1.5. tetapi dapat dicoret ditempat (diatas / dibawah) yang salah kemudian ditulis perbaikan dan dibubuhi tandatangan dari Ketua Gapoktan. Pembetulan tulisan dan/atau angka yang salah di dalam dokumen administrasi tidak dibenarkan dengan cara menghapus (penghapus.

7. dikembalikan oleh PMT kepada Gapoktan melalui Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk diperbaiki dan dilengkapi. Dokumen administrasi lainnya (Perjanjian Kerjasama. 12. Khusus untuk RUB dan kuitansi pembayaran dana BLM-PUAP tidak diperkenankan ada kesalahan baik tulisan ataupun angka. Surat Perintah Kerja. Rekapitulasi dokumen SPP-LS (Softcopy / CD dan hardcopy) dilengkapi dan disampaikan kepada Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi (Lampiran G).2. RUB dan dokumen administrasi pendukung yang belum memenuhi syarat.q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi. 6. RUB dan dokumen administrasi lainnya yang telah dinyatakan lengkap dan benar oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) selanjutnya diajukan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk memperoleh persetujuan 8. 11. Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi RUB Gapoktan (Formulir 8 A) dan berita acara pelaksanaan verifikasi (Formulir 8 B). Pakta Integritas) diisi dan ditandatangani oleh Ketua Gapoktan.5. 3.5. Berita Acara. Kuitansi. (Lampiran G). Verifikasi di tingkat Provinsi Verifikasi terhadap RUB dan dokumen administrasi / pendukung di tingkat Provinsi dilakukan oleh Tim Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 18 . Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota melakukan input data Gapoktan dengan benar ke dalam CD File SPP-LS. 9. RUB dan dokumen pendukung lainnya yang sudah disetujui oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota dikirim oleh tim Kabupaten/Kota kepada Tim Pembina PUAP Provinsi c. 10.

kecamatan. nama desa. 4.q Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi meliputi : 1. nomor rekening. Dan bila telah dilengkapi diteruskan kembali ke Tim Pembina PUAP Provinsi c. Kebenaran data-data yang diinput oleh PMT dan Tim Teknis Kabupaten/Kota dalam CD File SPP-LS meliputi : nomor urut sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pertanian penetapan desa dan Gapoktan. 2. Memastikan bahwa penjumlahan dana dokumen RUB dan dana BLM-PUAP tidak melebihi Rp. Pakta Integritas. Bila RUB dan dokumen administrasi pendukung belum memenuhi syarat.000. Kuitansi. Foto copy KTP pengurus Gapoktan.Pembina PUAP Provinsi c. nama pengurus. Apabila ada dokumen yang belum lengkap. 100. maka Tim Pembina PUAP Provinsi c.q Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi. maka dokumen tersebut dikembalikan kepada Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota untuk diperbaiki dan dilengkapi. maka baris nomor urut Gapoktan tersebut diisi dengan tanda strip (-). buku tabungan Gapoktan. dan jumlah rupiah (Rp.q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi membuat berita acara verifikasi dokumen yang ditandatangani oleh Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 19 . Apabila dokumen telah diverifikasi dengan lengkap dan benar.(Seratus Juta Rupiah). Gapoktan dan pengurus. nama bank cabang/unit. Penulisan nama Gapoktan dalam rekap Formulir 8 (format excel) harus sesuai dengan nomor urut dan nama Gapoktan pada Keputusan Menteri Pertanian tentang desa.000. Berita Acara. Surat Perintah Kerja. nama Gapoktan. Kesesuaian nomor dan nomenklatur dokumen Perjanjian Kerjasama.) (Formulir 8).. 3. 5. 6.

3. dikirimkan kepada Tim PUAP Pusat c. Surat Perintah Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 20 . RUB dan dokumen administrasi pendukung lainnya yang sudah dinyatakan memenuhi syarat.5. Rekapitulasi dokumen SPP-LS (Softcopy / CD dan hardcopy) dilengkapi dan disampaikan kepada Sekretariat Tim PUAP Pusat (Lampiran G) 3. dan bersama berita acara verifikasi (Formulir 9). Verifikasi di tingkat Pusat Dokumen RUB dan dokumen administrasi pendukung yang telah diverifikasi dan benar serta lengkap oleh Tim Pembina PUAP Provinsi c.Ketua dan atau Sekretaris Tim Pembina PUAP Provinsi (Formulir 9). Menerima dan mengadministrasikan dokumen PUAP yang telah dikirim oleh Tim Pembina PUAP Provinsi. 3. 2.q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi dikirimkan ke Sekretariat PUAP Pusat dan Sekretariat PUAP Pusat melakukan sebagai berikut: 1. Menyiapkan. melengkapi dan menanda tangani dokumen administrasi pendukung yang telah disiapkan oleh Gapoktan yang menjadi bagian tanggung jawab Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian.q. seperti Perjanjian Kerjasama (PK). 8. Melakukan pengecekan kelengkapan dan keabsahan dokumen (Fotocopy KTP pengurus Gapoktan dan buku rekening tabungan Gapoktan serta tujuh dokumen / formulir yang telah diisi) Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP dengan menggunakan formulir check-list. Sekretariat Tim PUAP Pusat. 7. selanjutnya dibuat rekapitulasi dokumen (soft copy dan hard copy) sesuai Formulir 8.

Berita acara serah terima uang. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 21 . Pakta Integritas (PI) dan Kuitansi / Bukti Pembayaran.Kerja (SPK).

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 22 . Penyaluran Dana BLM-PUAP dilakukan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS) ke rekening Gapoktan. Rekapitulasi pembayaran kepada Gapoktan penerima dana BLM-PUAP tahun 2013 ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Keputusan Menteri Pertanian tentang penetapan Desa. melalui tahapan : 4. untuk diajukan kepada KPPN Jakarta V. 3. Pejabat Pembuat Komitmen mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) dana BLMPUAP kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) yang ditanda tangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran dalam hal ini diwakili oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). untuk selanjutnya diterbitkan dokumen SPM-LS oleh Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM). dengan melampirkan : 1. KPPN Jakarta V menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).BAB IV PENYALURAN DANA BLM-PUAP Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melalui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian melakukan proses penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan yang memenuhi persyaratan dan kelengkapan dokumen yang telah ditetapkan.1. Gapoktan dan Pengurus Gapoktan Penerima Dana BLMPUAP tahun 2013. 4.

pendukung Transfer dana PUAP ke rekening Tim Teknis Tidak PMT Pengesahan dokumen Kabupaten/Kota Penyul uh Usulan RUB & dok. Mekanisme Penyampaian Dokumen. proses verifikasi dokumen dan penyaluran dana BLM-PUAP tahun 2013 dapat dilihat pada gambar 1 berikut : Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian. pendukung Pendamping Gapoktan Unit Bank Terdekat (tempat gapoktan membuka rekening) Gambar 1. Kementerian Pertanian (Selaku KPA) SPP + SPMLS Direktur Pembiayaan Pertanian (selaku PPK pada Ditjen PSP) KPPN Jakarta V Rekap dokumen SPPLS BPTP Sekretariat PUAP SP2 D Tim Pembina PUAP Provinsi Bank Operasi Verifi kasi Doku men Ya Usulan RUB dan dok.Mekanisme penyampaian dokumen. Verifikasi Dokumen dan Penyaluran Dana BLM PUAP 2013 Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 23 .

5. Prosedur penarikan dana BLM-PUAP dari Gapoktan kepada Kelompok Tani dan petani anggota serta pemanfaatannya sebagai berikut. diharapkan dikelola dengan baik dan berkelanjutan oleh pengurus Gapoktan sesuai dengan Rencana Usaha Bersama (RUB) yang telah disusun Gapoktan. . Pengurus Gapoktan PUAP menginformasikan kepada seluruh petani anggota melalui Poktan bahwa dana BLMPUAP telah masuk ke rekening Gapoktan. 3. Pengurus Poktan meminta kepada seluruh petani anggota untuk menentukan jadwal penarikan sesuai dengan Rencana Usaha Anggota (RUA). Formulir penarikan dana BLM-PUAP harus ditandatangani oleh Ketua dan Bendahara Gapoktan serta dilaporkan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota. 5.1. Penarikan/Pencairan dana BLM PUAP dari Kantor Bank Cabang/Unit Bank Penyalur dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan jadwal pemanfaatan yang disepakati pada Rapat Anggota.BAB V PEMANFAATAN DANA BLM-PUAP Dana BLM-PUAP yang disalurkan dari Kementerian Pertanian kepada Gapoktan dimanfaatkan sebagai modal usaha. 2. Pengurus Gapoktan meminta kepada seluruh Poktan untuk menentukan jadwal penarikan sesuai dengan Rencana Usaha Kelompok (RUK). 6. Dana BLM-PUAP dari Gapoktan disalurkan kepada kelompok tani sesuai Rencana Usaha Kelompok (RUK). 4. Prosedur Penarikan/Pencairan Dana BLM-PUAP 1.

4. Bilamana pemanfaatan Dana BLM-PUAP tidak sesuai dengan siklus dan peluang usaha yang terdapat dalam Rencana Usaha Bersama (RUB). BAB VI . Prosedur Pemanfaatan Dana BLM-PUAP 1. yang selanjutnya dikembangkan menjadi Lembaga Keuangan Mikro Agribisnis (LKM-A). Dana BLM-PUAP harus ditumbuhkembangkan secara berkelanjutan oleh Gapoktan sebagai modal dasar Unit Usaha Otonom simpan pinjam. Dana BLM-PUAP yang diterima oleh kelompok tani disalurkan kepada petani anggota sesuai Rencana Usaha Anggota (RUA) 5.7. 3. dan diketahui oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota.2. 2. Dana BLM-PUAP dimanfaatkan sebagai modal usaha produktif di sektor pertanian sesuai dengan RUB/RUK/RUA yang telah disepakati. Setiap transaksi dilaksanakan secara transparan dan dibukukan serta bukti transaksi harus disimpan secara tertib oleh Bendahara Gapoktan. maka Gapoktan PUAP dapat melakukan perubahan rencana usaha yang telah diputuskan melalui musyawarah/ Rapat Anggota (RA) dengan Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua Gapoktan.

PENUTUP Keberhasilan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh pelaksana PUAP mulai dari tingkat Pusat. Tim Pembina PUAP Provinsi maupun Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota. maka proses penyelesaian dokumen diharapkan dapat dipahami oleh pelaksana di tingkat provinsi dan kabupaten/kota maupun Gapoktan. pelaksanaan sampai dengan dukungan Pemerintah Daerah dalam mendorong pelaksanaan dan pengembangan PUAP. mulai dari tahap persiapan. Untuk itu diharapkan Petunjuk Teknis Verifikasi dan Penyaluran Dana BLMPUAP ini dapat menjadi acuan dalam melengkapi dokumen administrasi pelaksanaan PUAP tahun 2013. Dalam upaya meningkatkan keberhasilan PUAP. .

LAMPIRAN .

dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya. Kelompok : : : : : : : : 6.) Diketahui Kades/Lurah Ttd + Stempel Kepala Balai Penyuluh Pertanian/ Balai Penyuluh Kecamatan Ttd + Stempel (……………………………) (…………….. Pengurus Gapoktan Ketua Sekretaris Bendahara 3. Aset Usaha Gapoktan .Jumlah Ternak (sebutkan) : …………………………. ... mengusulkan untuk dapat melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) tahun 2013. Alamat Gapoktan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi 4. Nama Gapoktan 2. Ha . Keanggotaan Jumlah Anggota Berasal dari : : ……… Orang Petani : ……….………………………………………………………………. Ketua Gapoktan. Tanggal Pendirian 5. Bersama ini kami Pengurus Gapoktan.….……………………………………………………………….Total luas lahan anggota : ………..... ...FORMULIR 1 USULAN MENJADI PELAKSANA PUAP 1. Ttd + Stempel (…………………………….……………) ..

Ketua Sekretaris Hp. Tanggal Pendirian/Pengukuhan Gapoktan Tanggal Pendirian : ………/……….. Sekretaris Bendahara Hp./………… Tahun RUB : ……….FORMULIR 2 DATA DASAR GAPOKTAN PUAP Pas Foto (Ketua) 4x6 1. Ttd + Stempel (…………………………….………………………….) . Pengurus Gapoktan Ketua Hp. Nama Gapoktan 2. 2013 Ketua Gapoktan. Telp : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 3. Alamat Gapoktan Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa No. 4./………… Tanggal Pengukuhan : ………/………. Rekening Gapoktan Nomor Rekening Nama Cabang Bank Alamat Cabang Bank : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… ……. Bendahara 5.

Tahun RUB : ………………………………………………. Nama Gapoktan 2.. No. :………………………………………………. (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 s/d n Nama Poktan (2) .FORMULIR 2A DATA DASAR ANGGOTA GAPOKTAN 1..

Tanaman Pangan 1. Alamat Gapoktan 4.. 2 Budidaya (on-farm) 1....FORMULIR 3 Rencana Usaha Bersama (RUB) PUAP 1...) .. Hortikultura 1..1.. Ekor dll) 3 Nilai (Rp..3..... Alamat Cabang Bank : : : : : : : : : : : : Satuan Volume (Ha.. Industri Rumah Tangga Pertanian 2. Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (Bakulan dll) 2. Pengurus Gapoktan Ketua Sekretaris Bendahara 5..... Perkebunan II.. Tahun RUB 2. Tanggal Pendirian/ pengukuhan Gapoktan Tanggal Pendirian Tanggal Pengukuhan 5.. Usaha Lain Berbasis Pertanian TOTAL ..1..…..2. Non Budidaya (off-farm) 2. Usaha Produktif 1 I. Nama Cabang Bank 7. 000) 4 No. Nama Gapoktan 3..2.4. Peternakan 1.2013 Disetujui Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota Ketua Gapoktan Ttd + Stempel (……………………………. Nomor Rekening Gapoktan 6.3..) Ttd + Stempel (………………….

…/……….. Nama PMT Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa Nomor Telepon/HP Nomor KTP : ………………………………………… : ………………………………………… : L/P *) : ………………………………………… : Belum Nikah/Nikah/Duda/Janda *) : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ……………….. Nomor Rekening 10.) . Tahun Penerimaan *) Coret yang tidak perlu ……... Nama Cabang Bank 11. 6. 3. Alamat Cabang Bank 12. Wilayah Kerja Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan 8. 2. ttd (……………………………. 4.FORMULIR 5 DATA DASAR PENYELIA MITRA TANI (PMT) PUAP Pas Foto (Penyelia) 4x6 1.…………………….…………. 2013 Penyelia Mitra tani. 5. Pendidikan Terakhir 9. : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : Dipl 3/Dipl 4/S1/S2 *) : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… 7.

...) TOTAL RUPIAH ttd (.Formulir 8 DATA REKAPITULASI RENCANA USAHA BERSAMA (RUB) GAPOKTAN (Provinsi) Propinsi : Kabupate n NO: NAMA GAPOKTAN ALAMAT GAPOKTAN DESA KECAMATAN NAMA BANK BANK CABANG / UNIT NOMOR REKENING JUMLAH (Rp..) *) Ditandatangani oleh Ketua / Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi ..........................................

......2013 Menyetuju i..………..……………………………........ Tim Pembina PUAP Propinsi *) ttd (.................................) *) Ditandatangani oleh Ketua / Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi .

..........Formulir 8A Kabupaten : Provinsi : NO NAMA GAPOKTAN 1 2 DATA REKAPITULASI RENCANA USAHA BERSAMA (RUB) GAPOKTAN (Kabupaten/Kota) ALAMAT GAPOKTAN DESA 3 BANK NAMA BANK 5 KECAMATAN 4 CABANG / UNIT 6 NOMOR REKENING 7 JUMLAH (Rp.....) *) Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Teknis PUAP Kabupaten .............) 8 TOTAL RUPIAH ttd (....................

.....……..................………....2013 Menyetuju i.…………………………...) *) Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Teknis PUAP Kabupaten . Tim Teknis PUAP Kabupaten/kota *) ttd (.......…...............

. 11..... 8.... 6. Verifikator. 14.. Apabila terjadi kelalaian / kesalahan dalam pengisian dokumen administrasi pencairan dana BLMPUAP serta data pendukung lainnya yang menyebabkan dana BLM-PUAP tidak dapat terkirim ke rekening Gapoktan (retour). 7. 1. 4.. Jenis Dokumen Usulan Gapoktan Menjadi Penerima PUAP (Formulir 1) Data Dasar Gapoktan PUAP (Formulir 2) Data Dasar Anggota Gapoktan (Formulir 2 A) Rencana Usaha Bersama (Formulir 3) Data Dasar Penyelia Mitra Tani (PMT) PUAP (Formulir 5) Data Rekapitulasi RUB Gapoktan (Formulir 8 A) Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Kabupaten/Kota (Formulir 8 B) Perjanjian Kerjasama (PK) (Lampiran A) Surat Perintah Kerja (SPK) (Lampiran B) Berita Acara (BA) Serah Terima Uang Dana BLM-PUAP (Lampiran C) Pakta Integritas (PI) (Lampiran D) Kuitansi/Bukti Pembayaran (Lampiran E) Rekapitulasi Dokumen SPP-LS (Softcopy dan Hardcopy) (Lampiran G) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Kabupaten/Kota (Softcopy dan Hardcopy) (Lampiran H) Foto copy KTP Pengurus Gapoktan Foto copy Buku Tabungan Gapoktan Validasi Nama dan Nomor Rekening Gapoktan Hasil Verifikasi (√) Lengkap & Benar Tidak Lengkap Demikian Berita Acara ini kami buat. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan..Tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP.... 16 17 18... PUAP . Jabatan : (Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota) : : dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 Kabupaten ... 5.... 3..Tanggal …………. 2.. Jenis dokumen yang diverifikasi antara lain : No.. 15.. Penyelia Mitra Tani (PMT) Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota*) ( *) Ditandatangani Kabupaten/kota oleh ) Ketua Tim Teknis ( ) NIP..Formulir 8 B BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUAP 2013 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini ……………….. 12... maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab mutlak kami selaku pihak yang melakukan verifikasi. sudah diverifikasi oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUAP 2013. 9. 13...Provinsi ..

.Tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP.......... *) **) Dilampirkan daftar Gapoktan per kabupaten/kota..... yang berjumlah . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan. Tim Pembina PUAP Provinsi **)...Tanggal ………….....Kabupaten (Kabupaten ... bila tidak disebutkan satu persatu Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Pembina PUAP Provinsi ........ NIP.. Jabatan : : : dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 Provinsi .....dst) *) sudah diverifikasi oleh Tim Pembina PUAP Provinsi untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUAP 2013... Demikian Berita Acara ini kami buat....Formulir 9 BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUAP 2013 DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini ………………...

08.........(Diisi nama ketua Gapoktan) selaku Ketua Gapoktan berkedudukan di Desa …………………… Kecamatan ……………………….. Jakarta Selatan dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan demikian sah mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2... Kabupaten ………………….../..... Pasar Minggu........... ........Tanggal.633656/2013 TA.. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili GAPOKTAN ……………………. ………………….... 2013... Propinsi ……………………….... Ir..1.bulan . yang diangkat berdasarkan kesepakatan dalam rapat anggota dan telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian sesuai lokasi desa PUAP. selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No.... tanggal 5 Desember 2012... Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan yang selanjutnya disebut PUAP adalah bagian dari pelaksanaan program PNPM-Mandiri melalui bantuan modal usaha untuk menumbuhkembangkan usaha agribisnis sesuai dengan potensi pertanian desa sasaran. b.Lampiran A : Formulir PK PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN DAN GAPOKTAN ... Mulyadi Hendiawan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas.....160/B/KPA/01/2013 tanggal 02 Januari 2013 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yaitu Pejabat yang diberi kewenangan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan atau tindakan sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor: 018. 3.... Bahwa PIHAK KESATU adalah wakil Pemerintah Pusat sebagai pengelola dana BLM-PUAP Kementerian Pertanian Republik Indonesia yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Nomor 01/kpts/OT..... Ragunan.... MM. .. TENTANG BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ......./2013 Nomor : (Diisi oleh Gapoktan) Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari keinginan bersama untuk memberdayakan dan meningkatkan akses petani terhadap sumber daya produktif dan permodalan melalui BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLMPUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2013.........../PSP/PK-PUAP/..... maka pada hari ini...... Tahun dua ribu tiga belas diadakan Perjanjian Kerjasama antara : 1......... PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan: 1... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Ketua Gabungan Kelompok Tani …………………………............

....... sumber daya) dan keakraban untuk meningkatkan dan mengembangkan usaha anggota.......................... b............................. musiman maupun tahunan.... atas nama………………… . bulanan...(terbilang....... Kelompok tani (Poktan) adalah kumpulan petani/peternak yang dibentuk atas dasar kesamaan kepentingan. sebagai bantuan usaha kepada petani anggota sebesar Rp... PIHAK KESATU menyerahkan dana BLM-PUAP kepada Gapoktan................... kesamaan kondisi lingkungan (sosial.............. pemasaran dan jasa penunjang.. Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka menumbuh kembangkan usaha agribisnis di perdesaan.................... b........ PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian menyalurkan dana Bantuan langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp………………………………......) yang bersumber dari DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian TA 2013.... Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi PARA PIHAK atas pengembangan usaha agribisnis melalui Bantuan Langsung Masyarakat.... mingguan. 8................ agroindustri. Petani adalah perorangan warga negara Indonesia beserta keluarganya atau korporasi yang mengelola usaha di bidang pertanian yang meliputi usaha hulu... MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 3 Maksud dan tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah: a... usaha tani...) kepada PIHAK KEDUA.............…………………...... HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Pasal 4 (1) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KESATU adalah: a................................. Rencana Usaha Bersama (RUB) adalah rencana usaha untuk pengembangan agribisnis yang disusun oleh GAPOKTAN berdasarkan kelayakan usaha dan potensi desa yang telah disepakati oleh seluruh anggota................... c.. sebagai Rekening Penerimaan dan Rekening Penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat oleh GAPOKTAN kepada Anggota............. PIHAK KESATU bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti .............. Perjanjian kerjasama adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tentang pengembangan sistem pelayanan keuangan petani melalui BLM-PUAP untuk membiayai usaha produktif sektor pertanian dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan..2............ Rekening Gabungan Kelompok tani adalah nomor rekening Gabungan Kelompok tani yang ada di Bank...... 5...... (terbilang.. 4.. 3. Gabungan Kelompok tani (GAPOKTAN) PUAP adalah kumpulan beberapa Kelompok tani yang bergabung dan bekerja sama untuk meningkatkan skala ekonomi dan efisiensi usaha....... Cabang……………….. 6. Usaha produktif adalah segala jenis usaha ekonomi yang dilakukan oleh petani/kelompok tani di perdesaan dalam bidang agribisnis yang mempunyai transaksi hasil usaha harian............. 7............... Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah bantuan dana kepada petani/kelompok tani untuk pengembangan usaha agribisnis di perdesaan yang disalurkan melalui GAPOKTAN dalam bentuk bantuan modal usaha................ ekonomi....... Pasal 2 Ruang lingkup perjanjian yang disepakati meliputi Perjanjian BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)....(alamat)....... 9.....

....................... perubahan Keputusan dan Peraturan Pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)..... Menyalurkan dana bantuan modal usaha sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB).. pemberontakan di wilayah Republik Indonesia... PIHAK KEDUA mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP........... f.... b.............(dengan nomor rekening ...... PENYELESAIAN SENGKETA Pasal 7 (1) Apabila terjadi sengketa antara PARA PIHAK mengenai perjanjian ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah mufakat. PIHAK KEDUA menolak dan mengembalikan dana BLM-PUAP pada PIHAK KESATU................... d... kebakaraan.. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Pasal 8 (1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam..... penggunaan serta perkembangan pelaksanaan PUAP kepada PIHAK KESATU. c. PIHAK KEDUA berkewajiban menyalurkan dana kepada anggota sesuai Rencana Usaha Bersama (RUB).............. sesuai pedoman atau petunjuk teknis yang ada................. dengan Nomor Rekening........ Cabang. kekacauan wilayah.......... dan penyalurannya kepada anggota... e. Melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota sesuai ketentuan yang berlaku............ (5) Jika dengan cara musyawarah dan arbitrase tidak tercapai kesepakatan.kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai dengan RUB PUAP........................ maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.. atas nama Gapoktan .. Cabang....... keributan............................ PELAPORAN Pasal 6 a................. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku..... (4) Tiap Pihak akan membayar arbiter sendiri.... . Melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima..................... b... (2) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah: a..... Dana Bantuan Langsung disalurkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA menjadi bantuan modal usaha kepada Gabungan Kelompok tani dalam rangka pengembangan usaha agribisnis perdesaan............ dan kedua arbiter yang telah ditunjuk Para Pihak akan memilih arbiter yang ketiga yang akan menjadi Ketua Majelis Arbitrase tersebut.... (Alamat)... kekacauan..... TATA CARA PENYALURAN BLM-PUAP Pasal 5 Penyaluran dana BLM-PUAP dilaksanakan dengan cara PIHAK KEDUA membuka Rekening Penampungan di Bank ... dan huruhara.......... (3) Arbitrase yang akan dibentuk terdiri atas 3 (tiga) orang arbiter yang seorang ditunjuk oleh PIHAK KESATU dan seorang lagi ditunjuk oleh PIHAK KEDUA. (2) Apabila tidak dicapai kata sepakat dalam musyawarah sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase.. melaporkan penyaluran.... (Alamat) .. timbul peperangan... berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank ....

.. M uly a d i H e n d i a w a n. (2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure)....... Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK di atas materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.... Ketua Gapoktan Ir.... Materai 6000 TTD + DI STEMPEL ...salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini.. PIHAK Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian......... JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 9 Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir sampai 31 Desember 2013..... PENUTUP Pasal 10 Hal-hal yang belum diatur di dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan pelaksanaan........ (3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure)..... 196006251985031003 . masingmasing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.. PIHAK KEDUA KESATU Gabungan Kelompok Tani . MM NIP.............

........................ tanggal 5 Desember 2012 • Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Nomor: 01/Kpts/OT..... Kabupaten : ................ • Peraturan Menteri Pertanian Nomor: 08/Permentan/OT.....................Lampiran B : Formulir SPK S URAT P E RINT A H KERJ A Nomor : .....1...................................../Kpts/OT.......633656/2013 TA...................................140/……..140/……......tentang Penetapan Desa. Ketua Gapoktan sesuai Keputusan Menteri Pertanian Nomor tanggal ............................................................................ Desa : .... 8... Ragunan Pasar Minggu ...160/B/KPA/01/2013 tanggal 2 Januari 2013 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yaitu Pejabat yang diberi Kewenangan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan atau tindakan yang mengakibatkan pengeluaran Anggaran Belanja................ ................... • Keputusan Menteri Pertanian Nomor ............................../Kpts/OT............ Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLMPUAP) tahun 2013..........140/1/2013 Tanggal 17 Januari 2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP)............ Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLM-PUAP) tahun 2013........08.Jakarta Selatan 12550 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Berdasarkan : • Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor 018. Provinsi : .... Harsono RM No........ Nama Gapoktan : .............. Yang bertanda Nama NIP Jabatan Alamat tangan di bawah ini : : Ir............................./2013 tentang Penetapan Desa../2013 Tanggal : ................./.. dengan ini memberikan perintah kerja kepada: Nama Jabatan : : .../2013 ……………................................. 2013................................................................................................. MM : 196006251985031003 : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian : Jl................. Alamat : ..... 3 Gedung D Lt. Kecamatan : ...../PSP/SPK-PUAP/.. Mulyadi Hendiawan............................

... MEKANISME PELAKSANAAN PASAL 2 1................... ................... pada Bank .......................... dan penyalurannya kepada anggota................ PIHAK KESATU bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai RUB PUAP......... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK KESATU untuk mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP antara lain: a.... 3.......... 2 .................. Menyalurkan dana bantuan modal usaha kepada anggota sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB)........................Nomor Rekening*) : ... PIHAK KEDUA melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima....... 2. (......................) yang bersumber dari DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian TA 2013................... atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan butir (1) pada huruf (a) dan (b) pada pasal 2 (dua) ini....................... Alamat .................................... b............ selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK KESATU memberikan perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan Penguatan modal untuk Gabungan Kelompok Tani sebagai berikut: PELAKSANAAN PEKERJAAN PASAL 1 1..... pertanggungjawaban keuangan......... 2........ PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank .... Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku............... cabang ………………………(alamat)……………….... ........ Cabang ......................... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp........... dengan nomor rekening: ........

. dan huru-hara.. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) PASAL 3 (1) (2) (3) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam......... sesuai ketentuan yang berlaku. PIHAK KEDUA melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota. tanggal 5 Desember 2012......... sejumlah Rp ........ pemberontakan di wilayah Republik Indonesia.. melalui Bank ...... (8)... Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure)............ PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANA PASAL 4 a..... kekacauan wilayah... kebakaran.08....... Perubahan Keputusan dan peraturaan pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).. dengan nomor rekening : .. b....... Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).. Mekanisme pencairan dana dilaksanakan sekaligus secara langsung (LS) oleh KPPN Jakarta V (139)..... Biaya yang timbul atas pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Tahun Anggaran 2013 Nomor: 018. keributan.... (Alamat).......... c...) atas nama Gabungan Kelompok tani .... salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini.1................... Segala biaya yang timbul atas transaksi perbankan serta biaya yang terkait dengan administrasi penarikan dana oleh Gapoktan ditanggung oleh PIHAK KEDUA...... kekacauan... SANKSI Pasal 5 Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi kondisi yang tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan. Cabang....... 2013............ maka: (1) PIHAK KESATU dapat menunda pencairan dana BLM-PUAP dan menghentikan sementara proses pencairan sampai permasalahan selesai.... (…….4.... timbul peperangan.. 3 .633656/2013 TA....................

196006251985031003 Keterangan : Nomor yang sama diisi data yang sama. 4 .(2) PIHAK KESATU dapat meminta laporan dan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA dan apabila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negara akan dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai peraturan yang berlaku. Materai 6000 N a ma Ketua Gapoktan Ir. M uly a d i H e n d i a w a n. MM. TTD + Stempel PIHAK KESATU Yang Menyerahkan. PIHAK KEDUA Yang Menerima. *) Jelas dan tidak boleh salah. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. NIP.

.

... tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertanda 1...... bulan .......8....... 3..................... Propinsi. dengan nomor................/................. Nama Jabatan Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp........ Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .. (dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ....…… dengan nomor rekening Gapoktan : .../PSP/PK-PUAP/.... MM NIP...../PSP/SPK-PUAP/..... tanggal ..........) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan Gapoktan .............. cabang.. tanggal . Lt........... Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp...... 2013. : Ketua Gabungan Kelompok tani ................ selanjutnya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA............Lampiran c : Formulir BA BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ……/………….....Desa............................ TTD + Stempel Nam a Ketua Gapoktan Ir............ 2013../2013.....kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank...... Jakarta Selatan bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU... PIHAK KEDUA Yang Menerima............../.......Kecamatan... MM : 196006251985031003 : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No........... Ragunan...... : ......... Mulyadi Hendiawan................……… (alamat)……......... 196006251985031003 PIHAK KESATU Yang Menyerahkan......../PSP/BA-PUAP/……/2013 Tanggal : Pada hari ini .../2013....................... Nama 2...............Gedung D. M uly a d i H e n d i a w a n...... berkedudukan di Jl...... N I P Jabatan tangan dibawah ini: : Ir.. tanggal . (Terbilang: ............(Terbilang : ........ 3.......... Kabupaten..

.

.... saya bersedia dikenakan sanksi moral..... 2. . berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih.. (1) (2) Keterangan : (1) Tanda tangan Ketua Gapoktan dan stempel Gapoktan (2) Nama Jelas Ketua Gapoktan . dalam rangka penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaaan (BLM-PUAP) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan ini menyatakan bahwa saya : 1...Ir.Lampiran D: Formulir PI PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini.... MM 2... Ketua Gapoktan : ... Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini.. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini... sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... 2013 1........ Pengguna Barang/jasa : ... Akan melaporkan kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dana BLMPUAP ini... 3................ transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini......... 4......... Jakarta... Tidak akan melakukan praktek KKN.. Mulyadi Hendiawan...

. a........…………………2013 Mengetahui/Menyetujui..... Jumlah uang Terbilang Untuk pembayaran : Rp.................Propinsi .........) NIP...........MM) NIP.................... 6000 TTD + Stempel (…………………………………………….......... Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian......... Ketua Gapoktan ………………………….... Kecamatan...........) Nama jelas Ketua Gapoktan (.......................Kabupaten.......... Setuju dibayar................... : .............. Jakarta.............di Desa........ .. : Dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) sesuai Rencana Usaha Bersama yang telah disyahkan dari Gapoktan...............… Materai TTD + Stempel Rp....Lampiran E : Formulir kuitansi KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian....... (Ir............... Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota Yang menerima.........n Kuasa Pengguna Anggaran..Mulyadi Hendiawan... 196006251985031003 ..

...../ 01 2013 01 23 . ./ 01 2013 01 21 ... . ../ 01 2013 01 14 ..../ 3 2013 .. ......./ 01 2013 01 16 ..... .. .......... ...../ 20 2013 ...../ 17 2013 ...... ./ 10 2013 ........../ 12 2013 ... . ./ 5 2013 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . ... ./ 01 2013 01 18 .../ 2013 01 19 .... 2013 PROVIN SI ACE NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../ 01 2013 01 11 ./ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 /PSP/PK-PUAP/ 20 /PSP/PK-PUAP/ 21 /PSP/PK-PUAP/ 22 /PSP/PK-PUAP/ 23 1 H Aceh Barat Aceh Barat Daya Aceh Besar Aceh Jaya Aceh Selatan Aceh Singkil Aceh Tamiang Aceh Tengah Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Utara Bener Meriah Bireuen Gayo Lues Kota Banda Aceh Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kota Sabang Kota Subulussalam Nagan Raya Pidie Pidie Jaya Simeulue ........ ./ 01 13 2013 .../ 01 2013 01 2 .. . . .... .../ 01 2013 01 9 .../ 01 2013 01 7 ... ......./ 01 2013 01 4 ./ 15 2013 ... X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./ 8 2013 .... .. ..Lampiran F NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA........./ 01 6 2013 ........ ./ 22 2013 ..... .

...../ 02 2013 02 4 ......Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. ./ 29 2013 ......... ..../ 02 32 2013 ...... .../ 02 6 2013 ..../ 02 2013 02 26 . . ............ ........ ... ....... ../ 02 2013 02 9 ./ 22 2013 ... ./ 02 2013 02 14 . ..... . ..... 2013 PROVIN SI SUMATERA UTARA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ........ ... ..... ... ./ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 /PSP/PK-PUAP/ 20 /PSP/PK-PUAP/ 21 /PSP/PK-PUAP/ 22 /PSP/PK-PUAP/ 23 /PSP/PK-PUAP/ 24 /PSP/PK-PUAP/ 25 /PSP/PK-PUAP/ 26 /PSP/PK-PUAP/ 27 /PSP/PK-PUAP/ 28 /PSP/PK-PUAP/ 29 /PSP/PK-PUAP/ 30 /PSP/PK-PUAP/ 31 /PSP/PK-PUAP/ 32 /PSP/PK-PUAP/ 33 2 Asahan Batu Bara Dairi Deli Serdang Humbang Hasundutan Karo Kota Binjai Kota Gunungsitoli Kota Medan Kota Padang Sidempuan Kota Pematang Siantar Kota Sibolga Kota Tanjungbalai Kota Tebing Tinggi Labuhan Batu Labuhanbatu Selatan Labuhanbatu Utara Langkat Mandailing Natal Nias Nias Barat Nias Selatan Nias Utara Padang Lawas Padang Lawas Utara Pakpak Bharat Samosir Serdang Bedagai Simalu ngun Tapanuli Selatan Tapanuli Tengah Tapanuli Utara Toba Samosir ...... . ./ 02 2013 02 11 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .../ 2013 02 19 ./ 20 2013 ./ 17 2013 ........ . ../ 02 2013 02 16 . ./ 02 2013 02 2 .. ./ 8 2013 ./ 02 2013 02 7 ...../ 02 2013 02 30 ...../ 24 2013 . ...... ../ 02 2013 02 33 .../ 02 25 2013 .. ...../ 15 2013 ../ 12 2013 ....../ 02 13 2013 .. ....... . .... X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./ 02 2013 02 28 ./ 5 2013 ........./ 02 2013 02 18 .../ 02 2013 02 23 ../ 3 2013 ... .../ 27 2013 . ......... ..../ 10 2013 .../ 31 2013 ./ 02 2013 02 21 ...

.../ 5 2013 ./ 15 2013 ../ 03 2013 03 4 .. .... 2013 PROVIN SI SUMATERA BARAT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. .... .. ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .../ 03 6 2013 ./ 03 2013 03 14 ..... . ./ 3 2013 ........./ 03 2013 03 11 ./ 8 2013 . .. ......./ 03 13 2013 ./ 03 2013 03 16 ..... ./ 12 2013 ..... ... . ./ 17 2013 ..../ 2013 03 19 ../ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 3 Agam Dharmasraya Kepulauan Mentawai Kota Bukit Tinggi Kota Padang Kota Padang Panjang Kota Pariaman Kota Payakumbuh Kota Sawahlunto Kota Solok Lima Puluh Kota Padang Pariaman Pasaman Pasaman Barat Pesisir Selatan Sijunjung Solok Solok Selatan Tanah Datar .... ....... X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (....... ... .../ 03 2013 03 7 ../ 03 2013 03 9 ./ 10 2013 . .. ....... ............./ 03 2013 03 18 .../ 03 2013 03 2 ....

.. .. . ./ 04 2013 04 9 ......./ 10 2013 ../ 04 2013 04 11 .. .../ 04 2013 04 2 ../ 3 2013 . 2013 PROVIN RSI IA U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ... ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../ 04 2013 04 7 . ..../ 04 2013 04 4 .............. .......... . ./ 04 6 2013 ...../ 8 2013 .... X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (... ./ 5 2013 ...../ 04 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 4 Bengkalis Indragiri Hilir Indragiri Hulu Kampar Kepulauan Meranti Kota Dumai Kota Pekanbaru Kuantan Singingi Pelalawan Rokan Hilir Rokan Hulu Siak .. ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./ 12 2013 .

./ 5 2013 ...../ 05 2013 05 2 .. .../ 10 2013 .. ../ 05 2013 05 4 . .. ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . . . 2013 PROVIN SI JAMBI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..... ....../ 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 5 Batang Hari Bungo Kerinci Kota Jambi Kota Sungai Penuh Merangin Muaro Jambi Sarolangun Tanjung Jabung Barat Tanjung Jabung Timur Tebo ....../ 8 2013 ./ 05 2013 05 9 .... .../ 05 2013 05 11 .... .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA..../ 05 2013 05 7 ..../ 3 2013 ./ 05 6 2013 ......... X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..... ....

...../ 06 2013 06 11 ../ 06 13 2013 .. ....... . . .. .. ......... ...... ..... ...../ 06 2013 06 4 ./ 15 2013 .......... ./ 06 2013 06 7 .../ 06 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 6 Banyuasin Empat Lawang Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kota Palembang Kota Prabumulih Lahat Muara Enim Musi Banyuasin Musi Rawas Ogan Ilir Ogan Komering Ilir Ogan Komering Ulu Ogan Komering Ulu Selatan Ogan Komering Ulu Timur .../ 8 2013 .. ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..... ./ 10 2013 .../ 5 2013 . . X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (../ 12 2013 .. .... 2013 PROVIN SI SELATAN SUMATERA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../ 06 2013 06 2 ....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.../ 06 6 2013 ..../ 06 2013 06 9 ./ 06 2013 06 14 ..../ 3 2013 ..

2013 PROVIN SI BENGKUL U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .. ............/ 10 2013 ...... ..../ 07 2013 07 2 ... ..../ 07 2013 07 9 ..../ 5 2013 ... ../ 07 6 2013 . ..../ 07 2013 07 4 ........ ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. . X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.. .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./ 8 2013 . ./ 07 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 7 Bengkulu Selatan Bengkulu Tengah Bengkulu Utara Kaur Kepahiang Kota Bengkulu Lebong Muko Muko Rejang Lebong Seluma ./ 3 2013 ...../ 07 2013 07 7 ....

...../08 2013 9 .../08 12 2013 . ./08 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 8 Kota Bandar lampung Kota Metro Lampung Barat Lampung Selatan Lampung Tengah Lampung Timur Lampung Utara Mesuji Pesawaran Pringsewu Tanggamus Tulang Bawang Tulang Bawang Barat Way Kanan . .... . ../08 13 2013 . ./08 2013 11 ./08 5 2013 ../08 2013 7 ./08 6 2013 ../08 10 2013 .... ./08 2013 14 ...... ......../08 2013 2 .. X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./08 3 2013 .. ............Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... ......./08 2013 4 . ./08 8 2013 ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . 2013 PROVIN SI LAMPUN G NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . .. ....... ..............

.Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA./ 3 2013 .. .../ 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 9 Bangka Bangka Barat Bangka Selatan Bangka Tengah Belitung Belitung Timur Kota Pangkal pinang . 2013 PROVIN KEPULAUAN SI BANGKA BELITUNG NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ........./ 09 2013 09 4 .../ 5 2013 .. ..../ 09 2013 09 7 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..../ 09 2013 09 2 .. ..../ 09 6 2013 ... X X X X X X X / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.... ..... .. .

.Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA./ 2013 10 4 ............ / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . .... ../ 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 10 Bintan Karimun Kepulauan Anambas Kota Batam Kota Tanjung Pinang Lingga Natuna .../ 2013 10 5 .. RIA U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../ 6 2013 ../ 2013 10 3 . ........ 2013 PROVIN SI KEP../ 10 2013 10 7 ../ 10 2013 10 2 ... . . .

. 2013 PROVIN D.) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..... ./11 6 2013 ../11 2013 3 ... ./11 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 11 Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Utara Kepulauan Seribu ....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. .K..../11 2 2013 ... .. ..... / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..I SI JAKARTA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../11 2013 4 ......./11 2013 5 ...

. ..... .../12 2013 24 ......./12 8 2013 ./12 2013 5 .../12 2013 4 . ./12 2013 23 ../12 2013 10 .... ... .. .. ..... .........../12 13 2013 ....... ../12 6 2013 ........./12 2 2013 .. ...../12 2013 26 ./12 12 2013 ... . . . ......./12 2013 7 ........./12 2013 16 ./12 2013 15 .. .... / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..../12 20 2013 ../12 2013 14 ../12 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 12 Bandung Bandung Barat Bekasi Bogor Ciamis Cianjur Cirebon Garut Indramayu Karawang Kota Bandung Kota Banjar Kota Bekasi Kota Bogor Kota Cimahi Kota Cirebon Kota Depok Kota Sukabumi Kota Tasikmalaya Kuningan Majalengka Purwakarta Subang Sukabumi Sumedang Tasikmalaya .../12 2013 19 .... .../12 2013 21 ../12 11 2013 .. .. ... ..../12 2013 3 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .. .... ../12 2013 17 ...... ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. ..../12 18 2013 ... ....../12 25 2013 . . 2013 PROVIN SIBARAT JAWA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./12 2013 22 ......../12 2013 9 ......

../13 2013 10 . ./13 2013 30 ./13 2013 33 . ....... ./13 25 2013 .. .../13 2013 21 ... .... ../13 32 2013 . ..../13 2013 3 .... / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . 35 ../13 2013 28 . ../13 11 2013 ../13 2013 4 . ....../13 2 2013 ..../13 34 2013 ..../13 20 2013 .. ............/13 2013 15 .....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA...../13 2013 31 ./13 2013 7 ... .. .........../13 2013 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./13 12 2013 ....... ../13 2013 5 ...../13 2013 23 . .... .............../13 13 2013 . .... ../13 2013 9 ..... ....... .. 2013 ...... ....../13 2013 29 ../13 6 2013 ... ./13 2013 26 . ..... ./13 2013 16 ../13 2013 19 .........../13 2013 22 ..../13 2013 24 . .. ....... . . ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./13 8 2013 .. . .. ...... ./13 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 13 Banjarnegara Banyumas Batang Blora Boyolali Brebes Cilacap Demak Grobogan Jepara Karanganyar Kebumen Kendal Klaten Kota Magelang Kota Pekalongan Kota Salatiga Kota Semarang Kota surakarta Kota Tegal Kudus Magelang Pati Pekalongan Pemalang Purbalin gga Purworejo Rembang Semarang Sragen Sukoharjo Tegal Temanggung Wonogiri Wonosobo .../13 2013 14 ..../13 27 2013 ...... 2013 PROVIN JAWASI TENGAH NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./13 2013 17 ......./13 18 2013 ..

........... .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... ../14 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 14 Bantul Gunung Kidul Kota Yogyakarta Kulon Progo Sleman .../14 2013 4 . / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./14 2013 5 .... ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... 2013 PROVIN SI D./14 2013 3 .. . YOGYAKARTA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./14 2 2013 ...I..

./15 2013 33 ... ... ./15 2013 28 ../15 2013 17 ./15 2013 21 . . .. ..../15 2013 14 ...... ..... ... .... 2013 PROVIN SI JAWA TIMUR NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .. ../15 6 2013 ........ . ...... ..... . .... ... .......Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. ... ...../15 12 2013 ./15 2013 31 .../15 2013 23 .... ..../15 2013 16 ....../15 37 2013 .. .../15 20 2013 ../15 2013 36 ..../15 2013 29 ./15 2013 26 ./15 27 2013 .../15 2013 4 ......) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ........ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. ...... ./15 11 2013 ./15 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 15 Bangkalan Banyuwangi Blitar Bojonegoro Bondowos o Gresik Jember Jombang Kediri Kota Batu Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun Kota Malang Kota Mojokerto Kota Pasuruan Kota Probolinggo Kota Surabaya Lamongan Lumajang Madiun Magetan Malang Mojokerto Nganjuk Ngawi Pacitan Pamekasan Pasuruan Ponorogo Probolinggo Sampa ng Sidoarjo Situbondo Sumenep Trenggalek Tuban Tulungagung ../15 2013 5 ../15 2013 22 ./15 25 2013 ../15 2013 19 ...../15 2013 10 .... ../15 8 2013 ./15 13 2013 ........./15 2013 7 .... ../15 2013 30 . ...... .... ...../15 18 2013 ./15 34 2013 .. . ./15 2 2013 .......... ..... .... .......... ....../15 2013 24 .../15 2013 9 ./15 2013 15 .... ..../15 2013 35 ./15 2013 3 ./15 32 2013 ......./15 2013 38 .... .. ...........

.../16 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 16 Kota Cilegon Kota Serang Kota Tangerang Kota Tangerang Selatan Lebak Pandeglang Serang Tangerang . ./16 2 2013 ... ... 2013 PROVIN SI BANTE N NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../16 2013 5 ....... ./16 2013 4 ...../16 8 2013 ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..... . .... ..../16 2013 3 ......./16 6 2013 ../16 2013 7 . ..

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA..... 2013 Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 17 Badung Bangli Buleleng Gianyar Jembrana Karangasem Klungkung Kota Denpasar Tabanan / / / / / / / / 09 /PSP/PK-PUAP/ X / ......../17./17... 2013 PROVIN SI BALI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . 2013 9 ..../17. 2013 5 ... 6 2013 .. 2013 4 ... 8 2013 ./17./17... 2 2013 ...../17.../17../17.... 2013 7 .. 2013 3 .../17.........

...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA........../18. 2 2013 ./18.... 2013 3 .... 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 18 Bima Dompu Kota Bima Kota Mataram Lombok Barat Lombok Tengah Lombok Timur Lombok Utara Sumba wa Sumbawa Barat / / / / / / / / 09 10 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./18./18.. 2013 7 ..../18....../18. 2013 10 .../18.. 2013 5 ..... 2013 4 ./18... 6 2013 . 8 2013 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ../18.... 2013 PROVIN SI NTB NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./18.... 2013 9 .........

..../19...../19.. 18 2013 .../19..... 2 2013 .. 2013 16 ./19......./19. 2013 4 ./19..../19.. 2013 3 .... 2013 19 ./19./19. 20 2013 ..... 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 19 Alor Belu Ende Flores Timur Kota Kupang Kupang Lembata Manggarai Manggarai Barat Manggarai Timur Nagekeo Ngada Rote Ndao Sabu Raijua Sikka Sumba Barat Sumba Barat Daya Sumba Tengah Sumba Timur Timor Tengah Selatan Timor Tengah Utara / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.... 2013 9 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..... 2013 5 .......... 2013 17 ..... 2013 10 ./19. 2013 21 ../19.... 8 2013 ...../19. 13 2013 ...... 2013 15 ../19......./19. 11 2013 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA./19...../19.. 2013 PROVIN SI NTT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .... 2013 7 ......../19....../19. 12 2013 .... 6 2013 .../19.../19.../19.... 2013 14 .

./20 2013 3 ...... . ....../20 2 2013 . / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (...../20 11 2013 .../20 13 2013 . . 2013 PROVIN SI KALIMANTAN BARAT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . ........./20 2013 10 . ../20 8 2013 .. . ..../20 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 20 Bengkayang Kapuas Hulu Kayong Utara Ketapang Kota Pontianak Kota Singkawang Kubu Raya Landak Melawi Pontianak Sambas Sanggau Sekadau Sintang ........ .../20 12 2013 .../20 2013 4 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA........./20 2013 7 ...... . .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..../20 2013 9 ... ..../20 2013 14 ./20 2013 5 ..../20 6 2013 ... . .....

. .... / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.... ../21 2013 5 ..../21 6 2013 ............... .... ./21 2013 10 ......../21 2013 3 ...../21 2013 7 .. 2013 PROVIN SI KALIMANTAN TENGAH NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....... ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .... ../21 2013 9 . ./21 2013 4 .../21 12 2013 . ..../21 2 2013 ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.../21 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 21 Barito Selatan Barito Timur Barito Utara Gunung Mas Kapuas Katingan Kota Palangka Raya Kotawaringin Barat Kotawaringin Timur Lamandau Murung Raya Pulang Pisau Seruyan Sukamara ... . ./21 13 2013 .. ../21 2013 14 ./21 8 2013 .. ./21 11 2013 .... ..

......... ..... ....../22 2013 3 ./22 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 22 Balangan Banjar Barito Kuala Hulu Sungai Selatan Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Utara Kota Banjarmasin Kota Banjarbaru Kotabaru Tabalong Tanah Bumbu Tanah Laut Tapin . / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. ..... . . 2013 PROVIN SI KALIMANTAN SELATAN NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . ....../22 6 2013 ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . ../22 2 2013 ../22 8 2013 .. . .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../22 12 2013 ../22 13 2013 ........ ............./22 2013 9 ./22 2013 4 .../22 2013 7 ../22 2013 10 .../22 11 2013 ... .../22 2013 5 . ....

.. ./23 12 2013 ...... .......... . . .../23 2013 7 ... ..../23 2013 5 ... ./23 8 2013 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... ....../23 2013 3 ..../23 13 2013 .../23 2 2013 .. / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./23 2013 10 ........... .. .. ./23 2013 14 ............ 2013 PROVIN SI KALIMANTAN TIMUR NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..../23 6 2013 ..../23 2013 9 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... ./23 11 2013 ./23 2013 4 .../23 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 23 Berau Bulungan Kota Balikpapan Kota Bontang Kota Samarinda kota Tarakan Kutai Barat Kutai Kartanegara Kutai Timur Malinau Nunukan Paser Penajam Paser Utara Tana Tidung . .

..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./24 2013 3 . ......... ../24 2013 9 .. .../24 2013 5 . ...../24 8 2013 . .../24 2013 14 .. 2013 PROVIN SI UTARA SULAWESI NOMOR PROVINSI 24 KABUPATEN/KOTA NO 1 .../24 2013 15 ... .../24 2013 10 ... .. .. ....../24 2 2013 ........../24 2013 4 ........... ../24 6 2013 .. ./24 11 2013 ../24 12 2013 .. / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./24 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X Bolaang Mongondow Bolaang Mongondow Selatan Bolaang Mongondow Timur Bolaang Mongondow Utara Kepulauan Sangihe Kepulauan Siau Tagulandang Biaro Kepulauan Talaud Kota Bitung Kota Manado Kota Tomohon Kotamobagu Minahasa Minahasa Selatan Minahasa Tenggara Minahasa Utara .........../24 13 2013 .. ./24 2013 7 ..... . ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.

/25 2 2013 .... 10 ./25 2013 5 .../25 2013 3 .... ./25 ... . 2013 .../25 2013 7 ........ 2013 PROVIN SI TENGAH SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../25 2013 9 . ... ......./25 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 25 Banggai Banggai Kepulauan Buol Donggala Kota Palu Morowali Parigi Moutong Poso Sigi Tojo Una-Una Toli-Toli ..... .../25 8 2013 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./25 11 2013 ...../25 2013 4 .........Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA....... 2013 09 10 11 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. ../25 6 2013 ... / / / / / / / / . .

/26.) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./26../26...../26. 2013 24 . 6 2013 . 18 2013 .../26.... 2013 17 .... 2013 19 .. 8 2013 ..... 2013 9 .. 2013 10 .... 2013 23 ./26./26.... 2013 15 . 2013 22 . 2013 PROVIN SI SELATAN SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . 2013 7 ./26.... 2013 3 ......./26.... 2013 5 . 2 2013 ../26....../26............... 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 26 Bantaeng Barru Bone Bulukumba Enrekang Gowa Jeneponto Kepulauan Selayar Kota Makasar Kota Palopo Kota Parepare Luwu Luwu Timur Luwu Utara Maros Pangkajene Kepulauan Pinrang Sidenreng Rappang Sinjai Soppeng Takalar Tana Toraja Toraja Utara Wajo / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (../26......./26.../26......../26....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... 2013 21 ....... 20 2013 ./26.... 11 2013 . 2013 4 ./26..../26...../26...... 2013 16 ./26....... 12 2013 ./26. 2013 14 ../26....../26........./26.. 13 2013 ..

2013 PROVIN SI SULAWESI TENGGARA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .../27 ..... ... ../27 2013 4 . 2013 09 10 11 12 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. ..... ./27 8 2013 ..../27 2013 5 ..... 2013 ...../27 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 27 Bombana Buton Buton Utara Kolaka Kolaka Utara Konawe Konawe Selatan Konawe Utara Kota Bau-Bau Kota Kendari Muna Wakatobi ............ ......../27 ./27 11 2013 .../27 2 2013 ./27 2013 3 ... ./27 6 2013 .../27 2013 7 . ./27 2013 9 .... / / / / / / / / / / / / ...... 10 ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . 12 2013 ...

./28 2 2013 ...../28 6 2013 ../28 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 28 Boalemo Bone Bolango Gorontalo Gorontalo Utara Kota Gorontalo Pohuwato ... ..../28 2013 4 .. ..../28 2013 3 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.... .. 2013 PROVIN SI GORONTALO NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..... / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../28 2013 5 ........ .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .

/29 2 2013 ........ ......./29 2013 4 . 2013 PROVIN SI BARAT SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ... ....... / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (... ./29 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 29 Majene Mamasa Mamuju Mamuju Utara Polewali Mandar ../29 2013 3 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. ../29 2013 5 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..

. 2013 ... 2013 ./30.. 2013 ./30. 2013 . 2013 ....../30. 2013 ......./30.../30... 2013 PROVIN SI MALUK U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 30 Maluku Tenggara Barat Buru Buru Selatan Kepulauan Aru Kota Ambon Kota Tual Maluku Barat Daya Maluku Tengah Maluku Tenggara Seram Bagian Barat Seram Bagian Timur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 ..... 2013 ./30. 2013 / / / / / / / / 09 10 11 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (......./30../30..../30.Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA......... 2013 .......... 2013 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ../30... 2013 ./30....

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI UTARA MALUKU NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../31. 2 2013 ....../31. 2013 3 ....../31. 2013 4 ....../31. 2013 5 ....../31. 6 2013 ....../31. 2013 7 ....../31. 8 2013 ....../31. 2013 9 ....../31. 2013 Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

31

Halmahera Barat Halmahera Selatan Halmahera Tengah Halmahera Timur Halmahera Utara Kepulauan Sula Kota Ternate Kota Tidore Kepulauan Pulau Morontai

/ / / / / / / /

09

/PSP/PK-PUAP/ X /

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI BARAT PAPUA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../32. 2 2013 ....../32. 2013 3 ....../32. 2013 4 ....../32. 2013 5 ....../32. 6 2013 ....../32. 2013 7 ....../32. 8 2013 ....../32. 2013 9 ....../32. 2013 10 ....../32. 11 2013 ....../32. 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

32

Fak-Fak Kaima na Kota Sorong Manokwari Maybrat Raja Ampat Sorong Sorong Selatan Tambrauw Teluk Bintuni Teluk Wondama

/ / / / / / / /

09 10 11

/PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X /

Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI PAPUA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../33. 2 2013 ....../33. 2013 3 ....../33. 2013 4 ....../33. 2013 5 ....../33. 6 2013 ....../33. 2013 7 ....../33. 8 2013 ....../33. 2013 9 ....../33. 2013 10 ....../33. 11 2013 ....../33. 12 2013 ....../33. 13 2013 ....../33. 2013 14 ....../33. 2013 15 ....../33. 2013 16 ....../33. 2013 17 ....../33. 18 2013 ....../33. 2013 19 ....../33. 20 2013 ....../33. 2013 21 ....../33. 2013 22 ....../33. 2013 23 ....../33. 2013 24 ....../33. 25 2013 ....../33. 2013 26 ....../33. 27 2013 ....../33. 2013 28 ....../33. 2013 29 ....../33. 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

33

Asmat Biak Numfor Boven Digoel Deiyai Dogiyai Intan Jaya Jayapura Jayawijaya Keerom Kepulauan Yapen Kota Jayapura Lanny Jaya Mamberamo Raya Mamberamo Tengah Mappi Merauke Mimika Nabire Nduga Paniai Pegunungan Bintang Puncak Puncak Jaya Sarmi Supiori Tolikara Waropen Yahukimo Yalimo

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

/PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian

Lam piran G REKAPITULASI DOKUMEN SPP-LS (LANJUTAN LAMPIRAN G) G) (LANJUTAN LAMPIRAN (LANJUTAN LAMPIRAN G)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 NO. REKENING

13 JUMLAH BANTUAN

14 BANK

15 CABANG BANK

16 MA 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111

17 URAIAN DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013

18

19

20

21

22

23

24

25 SPP-LS NOMOR /SPP-LS/…….../PSP/…../2013

26

27 MAX GAPOKTAN

NO PENGURUS PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA NAMA GAPOKTAN URUT KETUA SEKRETARIS BENDAHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan : 1 Nomor Urut (Kolom 1) diisi sesuai dengan urutan pada SK Mentan 2 Nama Provinsi dan Kabupaten (Kolom 1 dan 2) diisi lengkap semua baris 3 Nomor PK dan BA (Kolom 19 dan 22) diisi sesuai dengan daftar Nomenklatur pada Lampiran F 4 Tanggal PK dan BA diisi oleh Kantor Pusat (Kolom 20 dan 23) 5 Max Gapoktan (Kolom 27), diisi sesuai dengan jumlah Gapoktan yang akan diproses 6 Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy

NOMOR SK GAPOKTAN (MENTERI) NOMOR TANGGAL SK

KOD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

NOMOR & TANGGAL PK NOMOR & TANGGAL BA NOMOR SPTJB NOMOR TANGGAL KOD NOMOR TANGGAL ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 01 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 /SPTJB/……../PSP/…./2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 02 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 03 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 04 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 05 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 06 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 07 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 08 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 09 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 10 …../PSP/BA-PUAP/.../2013

TANGGAL ………… 2013

.............. ) Keterangan : Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy .) (11) Usaha Lain Berbasis Pertanian (12) Total Off Farm TOTAL On Farm + Off Farm (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (13) (14) 1 2 3 4 5 dst TOTAL …………........Lampiran H REKAPITULASI RUB BERDASARKAN USAHA PRODUKTIF GAPOKTAN PER KABUPATEN / KOTA : : : RUB (Rupiah 000) Budidaya (On-Farm) Non Budidaya (Off-Farm) Industri Rumah Tangga Pertanian (10) TAHUN PROPINSI KABUPATEN No... dll...... Kecamatan Desa Nama Gapoktan Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan Total On Farm Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (Bakulan. ……………………………… 2013 Ketua Tim Teknis Kabupaten / Kota (...

..……… 2013 Ketua Tim Pembina Propinsi/Sekretaris (... Kabupaten/ Kota Jumlah Gapoktan Budidaya (On-Farm) Tanaman Pangan (8) Non Budidaya (Off-Farm) Total On Farm (12) Hortikultura Perkebunan Peternakan Industri Rumah Tangga Pertanian (13) Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (14) Usaha Lain Berbasis Pertanian (15) Total Off Farm (16) TOTAL On Farm + Off Farm (1) (2) (3) (9) (10) (11) (17) 1 2 3 4 5 dst TOTAL …………..…............... …………………………... ) Keterangan : Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy .................Lampira n I REKAPITULASI RUB BERDASARKAN USAHA PRODUKTIF GAPOKTAN PER PROVINSI : : TAHUN PROPINSI KABUPATEN : RUB (Rupiah 000) No.................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful