REVFISIOVOL6N2

sumario 03 11 17 27 35 45
Luxaciones discales y los problemas por interferencia del disco articular en la articulacin temporomandibular.
Disk luxation and problem by joint disck interference of the temporomandibular.
Jess Martnez Verd, Jos Luis Martnez Gil, Ivn Fuster Antn.
editorial
odos los aos por estas fechas hacemos una valoracin general de lo que nos ha sucedido en el periodo que va a finalizar. Hacemos balance y crtica personal de los acontecimientos y aspectos positivos y negativos, de aquellos que nos gustara mejorar y de aquellos otros que, pensamos, hemos logrado, echamos de menos y deseamos. Hacemos una valoracin en base a la que nos planteamos nuevos y mejores objetivos para el ao que va a comenzar. La superacin es una de las caractersticas intrnsecas del ser humano y, por tanto, un objetivo a conseguir en todo de lo que de l depende. En el mbito de la Fisioterapia nos encontramos justo en ese momento que ao tras ao hacemos de manera espontnea y casi necesaria. En los prximos aos, y muy probablemente en el que va a comenzar, se va a poner en marcha el Ttulo de Grado en Fisioterapia. Todas las Escuelas de Fisioterapia son conscientes y estn inmersas en el profundo cambio que va a sufrir el plan de estudios. Est claro que tenemos unos cimientos que se han ido asentando durante los aos anteriores y que marcan unas directrices a seguir, pero es cada Escuela la que, teniendo como referencia esas bases y siguiendo unos criterios y posibilidades propias, debe elaborar su plan de estudios sin perder nunca la referencia del Espacio Europeo de Educacin Superior. Es ahora el momento obligado de echar un vistazo hacia atrs, analizar minuciosamente, valorar lo positivo y negativo del actual plan, reflexionar detenidamente y sacar unas conclusiones y propuestas de mejora que permitan la elaboracin y diseo del nuevo proyecto que sea capaz de suplir las carencias y reforzar las cualidades que pudiera presentar el actual. El futuro plan de estudios debe ser capaz de ofrecer una mejor y ms completa formacin de profesionales fisioterapeutas, con una base ms consolidada que los capacite para el desarrollo de la profesin. Debe ser capaz de, no solo responder a las necesidades sociales, sino de aumentar la demanda social de las mismas y situar a la fisioterapia y sus profesionales en un lugar destacado dentro del mbito de la salud y social, ofreciendo una imagen real de lo que es esta profesin y su campo de actuacin. Y otra cuestin importante que no se debe pasar por alto es que el plan que est por llegar debe y tiene que ser capaz de asegurar, en la medida de lo posible, que el futuro egresado tenga la posibilidad de incorporarse al mercado laboral con menos dificultad de la que existe actualmente. Son todos objetivos difciles de conseguir, pero no imposibles. Est claro que es posible que el resultado del inmenso esfuerzo que conlleva este proceso no sea del agrado de todos, pero nos tenemos que quedar con el convencimiento de que se ha hecho con el objetivo que el ser humano tiene en todo lo que hace: mejorar. Ahora es el momento de ponerse manos a la obra. Tenemos los medios y tenemos la oportunidad de mejorar la Fisioterapia. Est en nuestras manos, nuestra principal herramienta de trabajo y de lo que nos orgullecemos. Hemos de dejar claro que sabemos utilizarlas.
Fulgencio Buenda Lpez Diplomatura de Fisioterapia de la UCAM.
Resonancia magntica en articulacin temporomandibular.

Sandra Collado Beneyto.
la
Magnetic resonance of temporomandibular joint.
Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboral.

Occupational low back pain and disability at work.
rsula Ocaa Jimnez.
Evaluacin y tratamiento de la articulacin sacroilaca. Caso clnico.

Assessment and treatment of sacroiliac joint. A case report.
Jess Ruiz Illn.
Plagiocefalia posicional: Exploracin y tratamiento de fisioterapia.

Positional plagiocephaly: Physical examination and physical therapy treatment.
M Antonia Murcia Gonzlez.
Normas para la publicacin de artculos en Revista de Fisioterapia.
Fundacin Universitaria San Antonio. Diplomatura de Fisioterapia Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual ISSN: 1.579-7864 D.L.: MU-1353-2002 Edicin realizada para la Universidad Catlica San Antonio por Industrias Grficas LIBECROM, S.A.
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PGINAS 3 A 10
Luxaciones discales y los problemas por interferencia del disco articular en la articulacin temporomandibular
Disk luxation and problem by joint disck interference of the temporomandibular
Jess Martnez Verd Fisioterapeuta colegiado 1274; Murcia. Jos Luis Martnez Gil. Fisioterapeuta Ivn Fuster Antn Fisioterapeuta
Correspondencia: Jess Martnez Verd C/ Cardenal Paya n61. 03430 Onil (Alicante). Telfono: 606908085. E-mail: jmverdu_fisio@hotmail.com Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 03-10
Resumen
Introduccin y objetivos: Los trastornos temporomandibulares incluyen un conjunto de patologas de origen multifactorial, que tienen en comn la posibilidad de alterar funcionalmente el aparato masticatorio. Los objetivos planteados se basan en realizar un estudio de las diferentes patologas de la mandbula provocadas por la interferencia del disco articular. Material y mtodo: Se han utilizado bases de datos como Medlina, Science Direct, Bvs. Catalogos electrnicos como O.P.A.C. de la biblioteca de la U.C.A.M. A dems se ha hecho una bsqueda en abanico partiendo de los artculos encontrados. Resultados y discusin: Se ha realizado una revisin de la biomecnica articular dirigida al movimiento del disco dentro de la articulacin y las posibles patologas que puede provocar con su alteracin. Conclusin: Los trastornos de la articulacin temporomandibular incluyen problemas relativos a las articulaciones y msculos que la rodean. A menudo, la causa del trastorno de la articulacin temporomandibular es una combinacin de tensin muscular y problemas anatmicos dentro de esta. PALABRAS CLAVES Biomecnica temporomandibular, dolor temporomandibular, maxilofacial, subluxacin desorden temporomandibular, mandbula, disfuncin.
Abstract
Introduction and aims: The temporomandibular dysfunctions include a set of pathologies of multifactor etiologic, they have in common the possibility of altering the temporomandibular joint functionally The suggested aims are based on an achievement of a different mandibles pathologies research caused by they joint disc interference. Material and method: database like Medline, Science Direct, BVS, electronics like O.P.A.C. of U.C.A.M. library were used. Moreover a research from other articles is done. Result and discussion: A check of joint biomechanic aimed at discs movement in the joint and the possible pathologies that it can cause if it is disturbed. Conclusion: The disorders of temporomandibular joint include problems related to around muscles. Often, the disorder of temporomandibular joint is caused by a muscle stress and anatomical problems combination in the joint. Key words: Temporomandibular biomecanic, pan temporomandibular, temporomandibular disorder subluxation, mandible, dysfunction.
JESS MARTNEZ VERD, JOS LUS MARTNEZ GIL, IVN FUSTER ANTN LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.
Introduccin Los trastornos temporomandibulares incluyen un conjunto de patologas de etiologa multifactorial, que tienen en comn la posibilidad de alterar funcionalmente el aparato de la masticacin. Las diferentes causas de estos trastornos han sido clasificadas por la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) (1, 2), en colaboracin con la Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas, en tres grupos: - Alteraciones de los huesos craneales y de la mandbula. - Trastornos de la ATM (trastornos internos). - Trastornos de la musculatura masticatoria. Aunque esta es la clasificacin ms utilizada, en la literatura puede encontrarse otras clasificaciones de la patologa temporomandibular (3, 4, 5, 6, 2). Este trabajo tiene como objetivo: - Estudiar la relacin entre el dolor y la inervacin de la articulacin. - Estudiar el movimiento del disco en relacin a la biomecnica articular. - Analizar los trastornos por interferencia del disco articular.
Tabla 1
4
Material y Mtodos Los criterios de inclusin para los artculos seleccionados son: el tener relacin directa sobre los trastornos articulares por interferencia del disco, estar relacionados con las disfunciones, las luxaciones, el dolor y las posibles lesiones discales. Todas las palabras claves utilizadas en las bsquedas han sido traducidas al ingls a travs de la base de datos Biblioteca Virtual Salud (bvs). La bsqueda realizada a travs de la base de datos Pub Med. (Tabla 1). La bsqueda realizada a travs de la Biblioteca Virtual en Salud (Bvs). (Tabla 2) La bsqueda realizada en la base de datos Science Direct. (Tabla 3). Otra bsqueda realizada fue en el catalogo electrnico de la biblioteca de la U.C.A.M. (Universidad Catlica San Antonio de Murcia), denominado O.P.A.C. (Tabla 4). Las restantes referencias encontradas fueron a travs de las bsquedas en abanico, utilizando las referencias
Tabla 2
Tabla 3
de los artculos encontrados y citados anteriormente. Resultados Los Desrdenes Temporomandibulares comprenden las miopatas y artropatas del sistema crneo mandibular. Originan el mayor nmero de dolores
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
Tabla 4
orofaciales despus del dolor dental y periodontal. Las miopatas ms frecuentes son: el dolor miofascial, la mialgia local y el mioespasmo. Las artropatas ms frecuentes son: la luxacin discocondilar crnica, luxacin crnica recurrente y sus consecuencias, la artrosis (7). Las miopatas y artropatas pueden ir asociadas. Estas patologas son ms frecuentes en la mujer (5/1-9/1) y en su patognesis se encuentran implicadas el componente gentico, la parafuncin (estrs con disparo del sistema dopaminrgico) y las alteraciones oclusales. Los trastornos de la articulacin temporomandibular incluyen problemas relativos a las articulaciones y msculos que la circundan (8). A menudo, la causa del trastorno de la articulacin temporomandibular es una combinacin de tensin muscular y problemas anatmicos dentro de las articulaciones (9, 8). A veces, tambin interviene un componente psicolgico. El sntoma ms comn es el dolor delante de la oreja, sobre la articulacin y los msculos masticadores (8). Estos trastornos son ms frecuentes en mujeres de 20 a 50 aos de edad (10). A dems, otros estudios afirman que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 aos presentan disfuncin craneomandibular con ms asiduidad. Al parecer, las condiciones estrognicas de las mujeres hace que este grupo de poblacin sea uno de los ms afectados, aunque deben darse otros factores de oclusin y parafuncin mandibular (11, 12). Inervacin discal: El disco carece de inervacin (13). En cambio en un estudio realizado con 20 ATM de cadveres adultos se encontraron terminaciones nerviosas libres y terminaciones nerviosas de rganos en el parnquima del disco y se asocia con sensacin y propiocepcin. Aunque apenas se encuentran en el lbrum glenoideo, en el ldrum acetabular, en el complejo triangular del
fibrocartlago y en el menisco (15). Las terminaciones libres del nervio son los conductores del dolor y se encuentran en gran nmero localizados en las regiones inervadas de los ligamentos y en la cpsula de la ATM, en la unin posterior del disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la cortical sea. El dolor no se puede originar en las superficies articulares intactas, ya que los tejidos sometidos a carga, como por ejemplo las superficies articulares, el disco, el hueso compacto, no poseen inervacin. En las articulaciones con discos desplazados hay posibilidad de una estimulacin dolorosa por presin debida a una interposicin de la unin discal entre el cndilo y la eminencia articular. Los efectos mecnicos, trmicos o qumicos pueden activar directamente las terminaciones del nervio (13), (Figura 1).
Figura 1. Inervacin sensitiva de la cpsula articular de la mandbula (16 Lee HK, Hwang EH, Lee SR. Relation Between shape of the articular eminence and disc displacement in the temporomandibular joint).
Biomecnica articular: Por su morfologa, la eminencia articular tiende a desplazar el disco (17). La articulacin dispone de estructuras activas y pasivas encargadas de su estabilizacin. Unido al borde anterior del disco articular se encuentra el msculo pterigoideo externo superior. Cuando este msculo est activo, las fibras que se insertan en el disco tiran de l hacia delante y hacia dentro. Este msculo tambin se inserta en el cuello del cndilo. Esta doble insercin impide que el msculo tire del disco por el espacio discal. Sin embargo la protraccin del disco no se produce durante la apertura de la mandbula. Cuando el pterigoideo externo inferior tira del cndilo hacia delante, pterigoideo externo superior permanece inactivo y no desplaza el disco
hacia delante junto con el cndilo. El pterigoideo externo superior se activa slo junto con la actividad de los msculos elevadores durante el cierre mandibular al morder con fuerza (4). En los movimientos de apertura y cierre de la ATM, normalmente, el disco y el cndilo se mueven como complejo integrado. En estudios con resonancia magntica pseudodinmica, revelan que el complejo disco-cndilo gira y se desplaza hacia delante en la fosa glenoidea durante la apertura de la boca, aunque la traslacin condilar es ligeramente mayor que la del disco. A dems el disco realiza una rotacin en sentido antihorario, mientras que el cndilo gira en sentido horario. En la parte inferior del disco, cuando el cndilo se traslada de la posicin de boca cerrada a abierta, ste debe seguir un camino con menor inclinacin que la de la eminencia con el objetivo de mantener una correcta relacin cndilo-disco-eminencia. Si el cndilo se mueve en un plano con una inclinacin igual a la de la eminencia, el cndilo podra perder su contacto con el disco y con la eminencia (12), (Figura 2).
desplazarse hacia delante con el cndilo. Slo cuando la morfologa discal se ha alterado en gran manera, las inserciones ligamentosas del disco influyen en la funcin articular. En caso de normalidad los ligamentos solo limitan de modo pasivo los movimientos extremos (4). Cuando el cierre mandibular encuentra una resistencia, como al morder un alimento duro, la presin interarticular en el lado en que se muerde disminuye. Ello se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobre la articulacin, sino sobre el alimento. La mandbula acta como una palanca sobre el punto de apoyo constituido por el alimento duro y causa un aumento de la presin interarticular en la articulacin contralateral y una disminucin brusca en la homolateral. Esto puede provocar una separacin de las superficies articulares y dar una luxacin. Para evitarlo, el msculo pterigoideo externo superior se activa durante la accin de cierre y el disco gira hacia delante sobre el cndilo, de tal forma que el borde posterior ms grueso del disco mantenga el contacto articular. Con ello se mantiene la estabilidad articular durante el cierre. Cuando los dientes atraviesan el alimento, aumenta la presin interarticular del lado homolateral y el disco sufre una rotacin mecnica hacia detrs (Figura 3) (4).
Figura 2. Movimiento del cndilo en su plano inclinado.
Las superficies articulares no tienen fijacin ni unin estructural. Para que no se pierda la estabilidad de la articulacin actan los msculos, traccionando constantemente desde la articulacin, principalmente los elevadores. A medida que aumenta el tono muscular, el cndilo es empujado contra la fosa mandibular, aumentando la presin interarticular. En esta situacin, el cndilo se sita en la zona intermedia y ms delgada del disco. Cuando la presin se reduce y el espacio discal se ensancha, el disco rota para rellenar este espacio con una parte ms gruesa (4). Durante la traslacin anterior, la combinacin de la morfologa discal con la presin interarticular, mantiene el cndilo en la zona intermedia y se fuerza al disco a
Figura 2. Movimiento funcional normal del cndilo y del disco en toda la amplitud de la apertura y el cierre. El disco gira hacia atrs sobre el cndilo a medida que ste sufre una traslacin hacia fuera de la fosa. El movimiento de cierre es exactamente el contrario que el de apertura.
En un estudio de la valoracin del movimiento del disco en pacientes asintomtico de DTM con Resonancia Magntica, teniendo la boca abierta y cerrada. Se lleg a la conclusin que con la boca abierta y cerrada, el disco se localiza en la zona intermedia y parece estar dentro de la gama de la valoracin normal. El disco parece estar en una zona ms intermedia con la boca abierta (21). Trastornos por interferencia del disco articular. Adherencia / Adhesin discal. Debido a un aumento de la carga esttica en la ATM el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de las superficies articulares. Si esta situacin es temporal y la superficie articular puede despegarse se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijacin es permanente, se trata de una adhesin. Las causas de las adherencias o adhesiones son las que aumentan la tensin en el interior de la ATM: el apretamiento dentario, bruxismo, la masticacin de los alimentos duros, etc. Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de apretamiento o bruxismo. Existe una clara limitacin de la apertura que, tras intentar forzar el movimiento, se suelta. En este momento se produce un chasquido y la articulacin puede volver a moverse con normalidad, sin aparicin de ms ruidos. Una frula de descarga u otro dispositivo de elevacin de la mordida, previenen la aparicin de estas adherencias. Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin reduccin. El disco o las superficies articulares se encuentran daadas, generalmente debido a dicho desplazamiento discal, que es el que condicionar al tratamiento (22). Alteraciones anatmicas de la ATM. Algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el movimiento del disco articular. Se produce un chasquido en un grado determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el de cierre, que el paciente suele poder evitar o reducir con determinadas maniobras. En este caso se distinguen del chasquido por interferencia discocndilo. La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelacin de la articulacin o situaciones de hipomovilidad crnica de la articulacin contralateral. Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay
restriccin, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloqueo cerrado. El tratamiento es educacional: el paciente debe aprender a evitar la interferencia con movimientos mandibulares. Si este tratamiento conservador no funciona, puede que sea necesaria la ciruga, mediante artroscopia o artrotoma (22). Incoordinacin disco condilar. La incoordinacin discocndilo es un trastorno en el que el disco articular no se sita sobre el cndilo en sus movimientos de rotacin o de traslacin. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una elongacin de sus inserciones posteriores y/o un aumento de la tensin de las inserciones anteriores, fundamentalmente del msculo pterigoideo externo. La etiologa del desplazamiento es traumtica, ya sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma (por hiperactividad muscular crnica o inestabilidad ortopdica) que daen la insercin posterior del disco. La clnica vara en funcin del grado de elongacin de los ligamentos, de la deformacin del disco o del tipo de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente, desencadenada por los movimientos mandibulares, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce dolor, generalmente es muscular o debido a degeneracin articular: el desplazamiento anterior del disco suele hacer que el tejido retrodiscal, que est muy inervado e irrigado, sea comprimido por las superficies articulares. La manifestacin ms llamativa y caracterstica de la interferencia discocndilo es la aparicin de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia discocndilo a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis. A dems, apuntan que esta interferencia es un trastorno progresivo, que produce la degeneracin del disco y la aparicin de perforaciones, adhesiones y la enfermedad articular degenerativa. No obstante, otros estudios no han podido demostrar esta progresin. (19) Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloqueo articular cerrado, se distinguen tres cuadros clnicos que son secuenciales: el desplazamiento discal anterior, la dislocacin o luxacin discal con reduccin y la dislocacin o luxacin discal sin reduccin. Este ltimo
IRENE VERACRUZ, M ANTONIA NERN VALORACIN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
cuadro clnico se denomina tambin bloqueo articular cerrado. - El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningn impedimento para la traslacin del cndilo (13). - La dislocacin discal con reduccin es una situacin en que el disco se encuentra luxado hacia delante, de modo que el cndilo para superar la banda posterior del disco y recuperarlo debe avanzarse. El salto de la banda posterior del disco produce un chasquido. Cuando ms tarde se produce este chasquido en el movimiento de apertura de la boca, ms recorrido tiene que hacer el cndilo para recuperar el disco y, por tanto, mayor es la dislocacin discal. Suele existir tambin un chasquido en el cierre de la boca, especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se produce ms cerca de la posicin de cierre de la boca que el primer chasquido. De nuevo, cuanto ms lejos de la posicin de boca cerrada se produce el chasquido, mayor es la dislocacin discal (13). - En la dislocacin discal sin reduccin cada vez que se abre la boca y se produce un chasquido, el disco es empujado hacia delante por el cndilo antes de que pueda ser recapturado, y esto favorece la elongacin de las inserciones posteriores del disco. Finalmente, la dislocacin puede hacerse tan anterior que el cndilo ya no pueda saltar por encima de la banda posterior de disco, y se produzca una dislocacin discal sin reduccin. En esta situacin, el disco queda permanentemente desplazado por delante del cndilo. Los chasquidos articulares de la articulacin afectada desaparecen y aparece una limitacin de la apertura bucal, que se limita a unos 25-30mm. Si el bloqueo es bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusin se ven severamente limitados o prcticamente abolidos (esto diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si es unilateral, se produce una deflexin hacia el lado afectado en la apertura bucal y una abolicin del movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado (13). Si la dislocacin sin reduccin se deja evolucionar, por lo general, el tejido retrodiscal sufre un metaplasma fibroso y el paciente consigue abrir progresivamente cada vez ms. En funcin de la elasticidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-
45mm (22). Subluxacin mandibular. La subluxacin de la ATM es la dislocacin parcial de sus superficies articulares en un movimiento de apertura mxima. Existe una apertura bucal normal, pero hay un salto de la articulacin cuando al forzar ms la apertura, generalmente sin dolor, aunque ste puede aparecer en algunos casos debido a la distensin ligamentosa. La presencia de subluxacin se considera una situacin de hipermovilidad articular. Si el paciente adems tiene una gran flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente sta es ms frecuente en las mujeres. No suele requerir tratamiento, aunque en casos de que provoque artralgia, se debe de hacer una restriccin voluntaria de la apertura mxima (22). Luxacin mandibular. La luxacin mandibular es una dislocacin completa de las superficies articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del msculo pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una situacin de cansancio mandibular por ejemplo, despus de una visita larga al odontlogo-) por una sobrerotacin del cndilo (por un traumatismo o al forzar el movimiento de apertura bucal, por ejemplo). En el diagnstico de una luxacin mandibular aguda el paciente tiene una historia de un traumatismo o hiperextensin de la articulacin y, si es bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una maloclusin aguda manifiesta). Si es unilateral, la maloclusin aguda se caracteriza por una clara desviacin de la mandbula hacia el lado no luxado. El cndilo luxado no se palpa en la cavidad articular, pues se encuentra por delante del tubrculo temporal. Cuando la luxacin se produce repetidamente se habla de luxacin recurrente de mandbula. La luxacin crnica puede ser algo ms difcil de reconocer. A pesar que la mal oclusin es tambin muy aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusin con componente esqueltico. La anamnesis, la inspeccin y la radiologa establecen el diagnstico diferencial (22). Segn Ricard F, en la ATM pueden aparecer dos tipos de disfunciones:
- Disfunciones posteriores del cndilo: el mecanismo traumtico es directo y la lesin est mantenida por un espasmo del haz posterior del msculo temporal. El disco est anterior, se produce un ruido articular durante la abertura de la boca. La abertura est limitada ya que el mecanismo impide que el cndilo descienda. La barbilla se desva del lado homolateral dibujando una C. El disco est anterior y se produce un chasquido con la abertura de la boca. Esta abertura se encuentra limitada por la interposicin del disco que impide el descenso del cndilo. La barbilla desva del lado homolateral (23). - Disfuncin anterior del cndilo: el disco est posterior y se produce un chasquido durante el cierre de la boca. La barbilla se desviada del lado opuesto dibujando una Z. El menisco est posterior y se produce un chasquido con la apertura de la boca. Se le asocia un espasmo del haz posterior del msculo temporal. La barbilla se desva del lado contralateral. Estas disfunciones responden bien a las tcnicas de manipulacin (23). Conclusiones - Los tejidos que se encuentran sometidos a cargas, como el disco, el hueso compacto o las superficies articulares, no se encuentran inervados. Pero en una articulacin con disco desplazado, hay posibilidad de una estimulacin dolorosa por presin debida a una interposicin de la unin discal entre el cndilo y la eminencia articular. - El disco articular se encarga de mantener una correcta relacin entre las dos carillas articulares. Debido a la inestabilidad de esta articulacin, el disco debe adaptarse y posicionarse dentro de la cpsula articular dependiendo del movimiento que realice la articulacin. - Un funcionamiento correcto del disco es imprescindible para que la articulacin trabaje en ptimas condiciones. Cualquier problemas que padezca el disco, se vera relacionado con un trastorno en la oclusin. Bibliografa 1. Neill MC. The American Academy of Orofacial Pain. Temporomandibular disorder. Guidelines for classification, assessment, and management. Chicago: Quintessence; 1993. 2. Rodrguez Romero B, Mesa Jimnez J, Paseiro
Ares G, Gonzlez Doniz M L. Sndromes posturales y reeducacin postural en los trastornos temporomandibulares. Rev Iberoam Fisioter Kinesol. 2004; 7 (2): 83-98. 3. Campos A. Rehabilitacin oral y oclusal. Volumen I. Madrid: Editorial Harcourt, S.A.: 2000. 4. Okeson JP. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. 4th ed. Madrid: Harcourt. 5. Ricard F. Tratamiento de osteopata craneal. Anlisis ortodntico. Diagnstico y tratamiento manual de los sndromes craneomandibulares. Principios y tratamientos en Osteopata. Fisioterapia y reeducacin de los trastornos oclusales, posturales y traumticos. Madrid: Panamericana; 2002. 6. Upledger JE. Terapia Craneosacra II. Ms alla de la duramadre. 1 Ed. Barcelona: Editorial Paidotribo. 2004. 7. Carvajal L. Protocolos de diagnstico y tratamiento quirrgico de la disfuncin interna de la ATM. Revista ADM. 1999 Septiembre-Octubre; 56(5): 196-203. 8. Yap A. Temporomandibular Disorders. NUH Lifeline. 2001 Dec. 9. Pereira JR, Conti PCR. Alteraes oclusais e a sua relao com a disfuno tomporomandibular. Rev FOB. 2001 Jul-Dic; 9 (3/4): 139-144. 10. Bermejo A, Saez R. Differential diagnosis of temporomandibular joint disorders (TMD). Med Oral Patol Oral Cir Bucal [serial on the Internet]: 2005 NovDec; 10(5):468-9. 11. Grau Len I, Fernndez Lima K, Gonzlez G, Osorio Nez. Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol. 2005; 42 (3). 12. Pahkala R, Qvarnstrm M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological or functional variables?. Eur J Orthod. 2004 Aug;26(4):367-73. 13. Isberg A. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. 2nd ed. Espaa: Artes Mdicas Ltda; 2003. 14. Asaki S, Sekikawa M, Kim YT. Sensory innervation of temporomandibular join disk. Journal of Orthopaedic Surgery. 2006; 14(1): 3-8. 15. Wesker K, Schnke M, Schulte E, Schumacher U, Rude J, Voll M. Prometheus. Tomo 3. Madrid: Mdica Panamericana; 2006. 16. Lee HK, Hwang EH, Lee SR. Relation Between shape of the articular eminence and disc displacement in the temporomandibular joint. Korean J Oral Maxillofac Radiol. 2001; 31: 145-151. 17. Schmitter M, Kress B, Ludwig C, Koob A,
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Gabbert O, Rammelsberg P. Temporomandibular join disck position assessed at coronal MR Imaging in asymptomatic volunteers. 18. Balmaceda E, Gay Escoda C. Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular. ORL-DIPS: 2002; 29 (2): 55-70. 19. Fuentes MA, Opperman LA, Buschang P, Bellinger LL, Carlson DS, Hinton RJ. Lateral functional shift of the mandible: Part II. Effects on gene expression in condilar cartilage. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2003 Feb; 123 (2): 160-166. 20. Ricard R. Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular. Rev Iberoam Fisioter Kinesol. 2004; 7(2): 65-82. 21. Burrel i Florida G, et al. Gran Larousse Universal. Barcelona: Editorial Plaza & Jans. 22. Chikhani L, Dichamp J. Bruxisme, sndrome algodysfonctionnel des articulations temporomandibulaires et toxine botulique. Bruxism, temporomandibular dysfunction and botulinum toxin. Annales de radaptation et de medicine physique. 2003; 46: 333337. 23. Diccionario de la Real Academia de la Lengua. 22 Ed. Madrid: Editorial Espasa Calpe: 2001. 24. Katzberg RW, Keith DA, Guralnick WC, Manzione JV, Ten Eick WR. Internal derangements and arthritis of the temporomandibular join. Radiology. 1983; 146: 107-112. 25. Okeson JP. The longterm treartment of discinterferente disorder: J Prosthet Dent. 1988; 60: 611-6. 26. Sipil K. Facial pain temporomandibular disorders. OULU. 2002 Ene.
PGINAS 11 A 15
Resonancia magntica en la articulacin temporomandibular.

Magnetic resonance of temporomandibular joint.
Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta.
Correspondencia: Sandra Collado Beneyto C/ Maestro Cabanes Ballester, 78 03430 Onil- Alicante E-mail: Sandra_kollado@hotmail.com
Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 11-15
Resumen
La resonancia magntica (RM) es uno de los mtodos utilizados para su completo estudio y diagnstico. Este mtodo es utilizado no slo por la informacin anatmica y funcional que aporta, sino porque es una tcnica que evita las radiaciones ionizantes. Contiene gran cantidad de indicaciones y muy pocas contraindicaciones por lo que se considera una buena tcnica. Objetivos: Describir las indicaciones y contraindicaciones de la RM y as mismo su aplicacin en la articulacin temporomandibular (ATM). Material y Mtodos: Consisti en una revisin bibliogrfica mediante bsqueda de artculos en bases de datos e internet. Resultados: Se sigui un protocolo para la obtencin de las imgenes mediante RM, como: la reproduccin anatmica de las estructuras blandas, valoracin de la movilidad y desplazamiento del disco, anlisis mtrico cuantitativo, hipermovilidad condilar y reproduccin anatmica de los tejidos seos. Conclusiones: La RM es importante porque evita las radiaciones ionizantes, se puede aplicar en la mayora de los casos excepto cuando existen elementos ferromagnticos. Puede existir alguna dificultad porque existen problemas de mala interpretacin. Pero para muchos estudiosos es la prueba diagnostica del futuro. Palabras clave: Indicaciones articulacin temporomandibular, Resonancia magntica, Diagnstico ATM.
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Abstract
The magnetic resonance (RM) is one of the methods used for its complete study and diagnosis. This method is used not only by anatomical and functional the information that it contributes, but because it is a technique that avoids the ionizing radiations. It contains great amount of indications and very few contraindications reason because is considered diagnoses in image of the future. Objectives: To describe to the indications and contraindications of the RM and also its application in the joint to temporomandibular (ATM). Material and Methods: It consisted of a bibliographical revision by means of article search in Internet and data bases. Results: A protocol was followed for the obtaining of the images, like: the anatomical reproduction of the soft structures, valuation of mobility and displacement of the disc, quantitative metric analysis, hypermobility to condilar and anatomical reproduction of bony weaves. Conclusions: The RM is important because it avoids the ionizant radiations, can be applied in most of the cases except when ferromagnetic elements exist. Some difficulty can exist because problems of bad interpretation exist. But for many students it is the test diagnoses of the future. Key words: Indications temporomandibular joint, Magnetic resonance, Diagnosis ATM.
SANDRA COLLADO BENEYTO RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.
Introduccin La RM es una prueba inocua, muy til, y en algunos casos imprescindible para detectar enfermedades. Es un avanzado mtodo de obtencin de imgenes del cuerpo humano. Frente a otras tcnicas de radiodiagnstico, permite distinguir con bastante claridad todos los tejidos (grasa, msculos, tendones, ligamentos, vsceras y distintas estructuras), adems de los huesos. Inicialmente se prescriba para explorar el sistema muscoloesqueltico y nervioso, aunque su uso se extiende cada vez ms a otras reas como el estudio del corazn, el abdomen, el trax o el sistema vascular. Los expertos aseguran que se trata de una prueba inocua cuyo principal inconveniente suele ser la sensacin de claustrofobia que produce estar en el interior de una especie de tnel aunque hoy en da existen aparatos abiertos. El siguiente trabajo se centra en mostrar las indicaciones de esta tcnica y su modo de aplicacin en cada caso de la ATM. Se mostrarn datos sobre como detectar una hipermovilidad del disco articular, un problema muscular, etc. mediante su aplicacin. La RM es una tcnica hoy en da de gran uso por su gran poder diagnstico. Los objetivos se centran bsicamente en las indicaciones y la forma de uso en cada indicacin. Material y Mtodos La elaboracin de este trabajo se ha realizado mediante una revisin bibliogrfica sobre la resonancia magntica en la articulacin temporomandibular. Como fuentes de informacin se emplearon las bases de datos: Medline, Science direct, IME y Pubmed, de donde recogimos la mayora de los artculos empleados para la realizacin del trabajo. Tambin se accedi a revistas electrnicas como Scielo y Doyma, tambin se obtuvieron artculos de los buscadores generalistas Google y Altavista. Para el hallazgo de los artculos se realizaron bsquedas en Scielo con los operadores lgicos and combinando las palabras atm y resonancia magntica, y atm y diagnostico. Y con el operador lgico or se combinaron las palabras articulacin temporomandibular o articulacin craneomandibular y resonancia magntica o imagen. Las publicaciones oscilan entre las fechas
comprendidas entre 1993- 2007. En todas las bsquedas se utilizaron las palabras clave: articulacin temporomandibular, diagnostico por imagen y resonancia magntica. Los resultados se obtuvieron dos idiomas: espaol e ingls. Criterios de seleccin: Todos aquellos textos que contuviesen informacin sobre la resonancia magntica en la atm. Criterios de exclusin: Aquellos textos que no tratasen sobre los protocolos para la obtencin de la imagen de la atm y sobre la anatoma y fisiologa de dicha articulacin. En Pubmed se obtuvieron inicialmente 66 referencias con lmites, de los cuales 20 fueron usadas para el trabajo, y en los dems buscadores 23 referencias de los cuales slo 5 nos fueron tiles. RESULTADOS La historia de los desordenes temporomandibulares fechan en 1934 cuando los estudios de los signos y sntomas de este sndrome fueron publicados por Costen. A raz de ese momento no se dej de investigar la articulacin temporomandibular (ATM). Se ha ampliado dicha investigacin con estudios, exploraciones e incluso hoy en da tcnicas de imagen para su total valoracin. La resonancia magntica (RM) es uno de los mtodos utilizados para su completo estudio y diagnstico. Este mtodo es utilizado no slo por la informacin anatmica y funcional que aporta, sino porque es una tcnica que evita las radiaciones ionizantes (1,2, 3, 4). Es adems, la prueba de referencia para identificar las posiciones del disco. No obstante tambin debemos de conocer sus limitaciones, como los problemas de mala interpretacin y la incompatibilidad con objetos ferromagnticos (1, 2, 3). Cuando se realiza una RM en T1 podemos visualizar los tejidos seos y el disco, mientras que en T2 podemos evaluar el grado de inflamacin y el derrame articular. Adems tambin permite valorar la biomecnica del disco y del cndilo (2). As pues se podra determinar que los nicos procesos no detectables son las adherencias y las perforaciones. Recordaremos un poco la anatoma (5, 6, 7, 8, 9, 10,11) de la ATM para poderla valorar mejor en el estudio de la resonancia (Fig 1): La articulacin temporomandibular establece en ambos lados la conexin articular entre el hueso
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mandibular y el hueso temporal del crneo. Estando en oclusin ambas arcadas dentarias, el cndilo de la mandbula se apoya sobre la cavidad glenoide del temporal. Por delante, la superficie articular se prolonga hacia el cndilo del temporal. Entre el cndilo de la mandbula por un lado y la cavidad glenoidea y del cndilo del temporal por otra parte se encuentra el disco articular o menisco, de tejido conjuntivo que es delgado por su parte media y grueso a nivel de sus bordes. La cpsula articular es laxa y se extiende desde las superficies articulares de la cavidad glenoidea y el cndilo del temporal hasta el borde craneal del menisco articular, as como desde el borde inferior de esta hasta el cuello del cndilo del maxilar que est recubierto de una capa fibrocartilaginosa. En el cuello del cndilo maxilar, la cpsula articular desciende en la cara dorsal algo ms que en la ventral. De este modo se forman dos cavidades articulares separadas por medio del menisco articular. Ocasionalmente, puede establecerse una comunicacin entre ambas a travs de una hendidura existente en el menisco. La cpsula articular se refuerza mediante el ligamento temporomaxilar dirigido hacia abajo y de adelante hacia atrs, que se inserta por arriba en la apfisis zigomtica del hueso temporal y por abajo en el cuello del cndilo maxilar. En el lado interno de la articulacin se encuentra el ligamento esfenomaxilar, que comienza a nivel de la espina del esfenoides y de la cisura petrotimpnica del temporal para terminar insertndose en la proximidad de la espina de Spix, formando una arcada sobre la porcin inicial del canal milohiodeo. El ligamento estilomaxilar tiene su origen al igual que el estilohiodeo en la apfisis estiloides, siguiendo un curso hacia adelante y hacia abajo insertndose en la cara interna del ngulo del maxilar. Este ligamento no tiene ninguna accin sobre la articulacin temporomaxilar.
Se seguir un protocolo para la obtencin de las imgenes: - Reproduccin anatmica de las estructuras blandas (1, 2, 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Tanto en la anatoma del disco como en su posicin se muestra con valores de especificad y sensibilidad superiores al 90% (Fig. 2). Es de gran ayuda para valorar el tejido retrodiscal. La posicin discal en sentido sagital se valora
correctamente con tres cortes, (medio, central y lateral), tanto con boca cerrada como con boca abierta. Las imgenes obtenidas debern coincidir con la impresin clnica, si no es as podremos incluir cortes de exploracin adicionales. La posicin en el plano frontal se determina con la boca cerrada y el corte ideal es el posterior dado que el disco en la zona medial y anterior es excesivamente delgado. La morfologa de la cara posterior de unos 26 mm. de dimetro puede tener un aspecto biconvexo, biplanar o aplanado en forma de cua. Esta cua es importante para la estabilidad del complejo disco-cndilo y en caso de fuerzas craneales o dorso-craneales se producir aplanamiento. Si la carga fuese puramente dorsal se producira un desplazamiento sin aplanamiento de dicha zona. El anlisis de la zona bilaminar y el valor de su adaptacin progresiva es de suma utilidad si tenemos en cuenta que el 90% de los dolores derivan de esta zona. En cuento a las adherencias del disco, no siempre provocan limitacin de movilidad. En ocasiones puede coincidir con la posicin fisiolgica del mismo, o puede ser debido a una hipermovilidad del espacio articular superior que compensa la limitacin del inferior. Estas adherencias resultan difciles de diagnosticar. - Valoracin de la movilidad y desplazamiento del disco (2, 3, 10, 12, 13, 17, 18). Para determinar que existe una hipermovilidad del disco se ha de encontrar un desplazamiento anterior del mismo de por lo menos en un corte de la articulacin. Se hablar de desplazamiento parcial cuando se encuentre desplazado slo en alguno de los tres cortes examinados. El 90% de los casos corresponde a desplazamientos de la zona lateral y el 10% a la zona medial. Este desplazamiento conlleva siempre a cierto grado de distensin de la zona retrodiscal. Se hablar de desplazamiento total cuando la cara posterior del disco est desplazada en el corte medial, central o lateral. Dicho desplazamiento se puede encontrar en un 12% de los pacientes asintomticos y en un 85% en pacientes con sintomatologa. Los desplazamientos posteriores se producen raramente, suelen ser por traumatismos. El disco entero se cambia de sitio posterior a la posicin de las 12 horas por encima del cndilo. - Hipermovilidad condilar (1, 2, 8, 18). Es la rotacin del cndilo por delante del cenit de la eminencia articular. Si el paciente no puede volver a
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cerrar la boca desde esta posicin hablaremos de laxitud condilar. - Reproduccin anatmica de los tejidos seos (1, 3). Clsicamente se ha considerado la RM una prueba de escaso valor para analizar los cambios seos, no obstante mediante la realizacin sistemtica de imgenes en T1 y T2 con los modernos aparatos, la resolucin es similar a la tomografa, e incluso se puede mejorar el resultado con diferentes tcnicas de contraste (Fig 3). En dicha reproduccin anatmica se podr valorar la osteoartrosis, que afecta preferentemente al cartlago de la superficie articular y al hueso subcondral; se podr verificar los cambios seos que se han producido despus de las fracturas condilares as como las trasformaciones seas; y finalmente tambin se podr determinar si existe necrosis avascular. Este ltimo proceso se puede presentar de carcter idioptico o asociado a desplazamientos anteriores del disco, discectomias u ostectomias mandibulares entre otras entidades. - Anlisis mtrico cuantitativo (2, 8, 19, 20, 21, 22): Permite una interpretacin de los parmetros anatmicos de forma fiable. Se trazarn lneas y ngulos para realizar las medidas (Fig 4 y 5).
similar a la Tomografa Computarizada, e incluso se puede mejorar el resultado con diferentes tcnicas de contraste (1). Las nicas limitaciones que destacan todos los autores de los artculos encontrados a la hora de realizar una resonancia magntica son la incompatibilidad con objetos ferromagnticos y los problemas de mala interpretacin. El tiempo de exploracin inicialmente era muy largo, pero cada vez se reduce ms, asimismo, la sensacin claustrofbica ya no es tan problemtica porque existen aparatos abiertos y el coste se ha ido reduciendo progresivamente (1, 2). Bermejo le atribuye una especificad del 96% y una sensibilidad del 98% aunque en otros textos se habla de una especificidad inferior (2). No existen muchos trabajos sobre las indicaciones y la forma de realizar la RM, cost mucho encontrar textos en los que se tratase este tema por lo que considero que al ser una tcnica tan avanzada y completa se debera saber ms sobre ella. Conclusiones La RM es importante porque evita las radiaciones ionizantes, sus indicaciones son muy variadas. Permite diagnosticar alteraciones de la posicin, la integridad o la movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cambios seos degenerativos, inflamacin retrodisacal, hemorragias, cuerpos libres, tumores, etc. Es adems un instrumento excelente para valorar el resultado de las intervenciones en la ATM. Consideramos que la RM es la prueba diagnstica del futuro, se investiga da a da para obtener mejores resultados diagnsticos en sus aplicaciones. Bibliografa 1. Valmesada E, Cosme Gay E. Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular. Revista de Otorrinolaringologa. 2002;29(2):55-70. 2. Lpez Lpez J, Chimenos Kstner E, et al. Diagnstico por la imagen de los trastornos de la articulacin craneomandibular. Avances de odontoestomatologa. 2005;21(2):71-88. 3. Pesquera Velasco J, et al. Mtodo de ayuda para el diagnstico de los trastornos de la articulacin temporomandibular. Anlisis discriminante aplicado a los trastornos temporomandibulares. Medicina y Patologa oral. 2005;10:294-300. 4. Tvrdy P. Methos of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint disordes. 2007 [citado
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Discusin Hasta el perfeccionamiento de la RM la nica tcnica de observacin del disco articular era la artrografa, lamentablemente las limitaciones de esta tcnica eran obvias. Adems, dos problemas cuestionaban su validez: la imagen del disco no era directa y el espacio articular se deformaba al introducir el contraste. Las tcnicas de diagnstico por la imagen han mejorado considerablemente en los ltimos aos, y slo cuando tengamos constatados todos los elementos previos, y, en definitiva tengamos una presuncin diagnostica se deber realizar. Segn Bumann y col. las indicaciones de la resonancia magntica son bsicamente el estudio de tejidos blandos y tejidos seos de la atm. Aunque Valmesada y col. no hacen mencin a la posibilidad de estudiar los tejidos seos con resonancia magntica (2). Clsicamente se consideraba la RM una prueba de escaso valor para analizar los cambios seos, no obstante mediante la realizacin sistemtica de imagen en T1 y T2 con modernos aparatos, la resolucin es
02/06/2006];151(1):133-136. Disponible en: http//publib.upol.cz/~obd/fulltext/Biomed/2007/1/133. pdf [Consultado el 10/09/2007]. 5. Emshoff R, Brandlmaier I, et al. Magnetic resonance imaging predictors of the temporomandibular joint pain. The journal of the American dental association. 2003,134(6):705-714. 6. Levandoski R. Manejo de los problemas de la articulacin temporomandibular basado en la evidencia. Parte I: manejo no quirrgico, Fase I. Ortodoncia clnica. 2000;3(4):188-201. 7. Brooks S, Westesson P. Temporomandibular Joint: Value of coronal MR images. 1993;188(2):317321. 8. Langendoen J, Mller J, Jull G. Retrodiscal tissue of the temporomandibular joint: clinical anatomy and its role in diagnosis and treatment of arthropathies. Manual therapy. 1997,2(4):191-198. 9. Sommer O, Aigner F, et al. Cross-sectional and functional imaging of the temporomandibular joint: radiology, pathology, and basic biomechanics of the jaw. Radiographics. 2003,23:1-14. 10. Pardo B, Martnez J, De carlos F, Hernndez LC. Cambios estructurales de la articulacin temporomandibular evaluados por resonancia magntica: realidad o ficcin?.Clnica universitaria de Oviedo. 2004;44(4):44-46. 11. Aoyama S, Kino K, et al. Estudio de las imgenes clnicas y de la resonancia magntica de los desplazamientos laterales del disco de la articulacin temporomandibular. Revista latinoamericana de ortodoncia y odontopediatra. 2003:2-5. 12. Tomas X, Pomes J, et al. Magnetic resonance of temporomandibular joint dysfunction: A pictorial review. Radiographics. 2006;26:765-781. 13. Avell Vecino F.J., et al. La artroscopia en el dao interno de la ATM: resultados clnicos de un estudio prospectivo.. Revista espaola de ciruga oral y maxilofacial. 2004;26(2):86-86. 14. Eberhard D, Bantleon HP, Steger W. Functional magnetic resonance imaging of TMJ disorders. European Journal of Orthodontics. 2000;22(5):489-497. 15. Malteson S, et al. Advanced imaging methods. Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7(4):346-395. 16. Schmitter M, et al. Temporomandibular joint disk position assessed coronal MR imaging in asymptomatic volunteers. Radiology. 2005;236(2):559564. 17. Hirata F., et al. Evaluation of TMJ articular eminence morphology and disc patterns in patients with disc displacement in MRI. 2007 [citado 02/04/2007];21(3):265-271. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1806-83242007000300013&lng=en&nrm=iso [Consultado el 10/09/2007]. 18. Emshoff R, et al. Comparing methods for diagnosing temporomandibular joint disk displacement without reduction. The journal of the American dental association. 2002;133(4):442-451. 19. Akahane Y, Deguchi T. Morphology of the temporomandibular joint in skeletal class III symmetrical and asymmetrical cases: a study by cephalometric laminography. Journal of Orthodontics. 2001;28:119-127. 20. Ueki K, Nakagawa K, et al. The relationship between temporomandibular joint disc morphology and stress in skeletal class III patients. Journal of Orthodontics. 2005,27:501-506. 21. Villafranca C, et al. Cefalometra de las vas areas superiores. 2002 [citado 25/04/2005]; 7(4):407414. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1138-123X2002000500006&lng=es&nrm=iso [Consultado el 10/09/2007]. 22. Olmos AL, Burak MY. Alteraciones hioideas y cervicales que repercuten en la posicin de la cabeza en pacientes con microsoma hemifacial. Revista ADM. 2000;57(1):5-11. 23. Shimazaky, et al. Image quality using dynamic MR imaging of the temporomandibular joint whit truefisp sequence. 2007 [citado 20/09/2005];6(1):15-20. Disponible en: http://www.jstage.jst.go.jp/article/mrms/6/1/15/_pdf [Consultado el 10/09/2007]. 24. Jouvencel MR. Disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM) y whiplash (latigazo cervical). Mecanismo. Disponible en: www.noticiasdelared.net/todo%20sobre%20la%20artic ulacion%20temporomandibular.htm 25. Ikedak K, Ho K, Nowicki BH, Haughton UM. Multiplanar magnetic resonance and anatomic study of the mandibular canal. AJNR.1996;17(3):579-584. 26. Mar Roig A. Valoracin a largo plazo de los resultados de tratamiento mediante osteosntesis con miniplacas es sus diferentes usos de ciruga maxilofacial(tesis doctoral).Universidad de medicina de Barcelona; 2002.
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PGINAS 17 A 26
Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboral

Occupational low back pain and disability at work
rsula Ocaa Jimnez Fisioterapeuta
Correspondencia: Revista de Fisioterapia E-mail: revistafisio@pdi.ucam.edu Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2):17-26
Resumen
Introduccin: El objetivo de este estudio es profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral debida a la patologa lumbar. Material y mtodos: Se realiz una bsqueda bibliogrfica en la base de datos Medline, utilizando como palabras clave: low back pain, disability/insurance, sick leave y disabled persons. Tambin se utilizaron otras bases de datos como: Bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (CSIC), Doyma, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library plus en espaol y la ISBN. Por ltimo, se han obtenido referencias bibliogrficas de la Universidad Catlica de San Antonio. Resultados: La lumbalgia es una patologa de alta prevalencia en la poblacin actual y tiene repercusiones socioeconmicas y laborales de enorme alcance. Constituye la primera causa de incapacidad laboral. Est considerada la principal causa de limitacin de la actividad en personas menores de 45 aos, y la patologa msculoesqueltica ms prevalente en mayores de 65 aos. En la lumbalgia ocupacional intervienen factores fsicos y psicosociales que contribuyen a la presencia del sndrome lumbar en el mbito laboral. Existen estudios publicados que muestran la asociacin e interacciones entre la lumbalgia ocupacional y determinadas variables laborales. Conclusin: La patologa lumbar tiene una influencia considerable en la salud pblica y se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral.
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Palabras clave: Lumbalgia ocupacional, discapacidad, trabajo, factores de riesgo.
Abstract
Introduction: The aim of this research is to gain a better understanding of the contribution of low back pain to the development of temporal and permanent work disability. Material and method: A study through Medline data base has been made, being used some english keywords such as low back pain, disability/insurance, sick leave and disabled persons. A search through Consejo Superior de Investigaciones Cientficas data base (CSIC), Doyma, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library plus in spanish, and ISBN have also been carried out. Finally some bibliographic references from La Universidad Catlica de San Antonio de Murcia have been taken. Results: Lower back pain has a high prevalence among the present population, with extensive social, economic and labor repercussions. Low back pain is the main cause of work disability and its the most common cause of activity limitation in people younger than 45 years, and the most prevalent muskuloskeletal impairment in people aged up to 65 years. In occupational low back pain, both physical and psychosocial factors take part. They contribute to the presence of low back pain syndrome in the labor environment. Some published researches show the association and interactions between lower back pain and determined work-related variables . Conclusions: Lumbar pathology has a considerable influence in the public health and it has become one of the first causes of employee absenteeism. Key words: Occupational low back pain, disability, work, risk factors.
RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
Introduccin Definicin de discapacidad laboral. La discapacidad laboral es la prdida de la capacidad del trabajador para desarrollar las tareas de una profesin u oficio, o la imposibilidad para permanecer ocupado en cualquier empleo remunerado, debido a las propias limitaciones funcionales que causa la enfermedad (1, 2). Otra definicin que podemos encontrar de discapacidad laboral derivada de la columna vertebral es la que se corresponde con la de alteracin anatmica o funcional, o ambas, de la columna, que dificulta, limita o impide la realizacin de las actividades laborales propias del individuo, ya sea de forma transitoria (Incapacidad transitoria o IT) o permanente (IP) (3). Efectivamente, son cada vez ms numerosas las publicaciones mdicas que se ocupan de la repercusin de la enfermedad en la esfera social del individuo, concretamente en el aspecto laboral (4,5). Esta incidencia peculiar de la patologa es especialmente relevante, no slo para el individuo enfermo sino tambin para su familia y toda la sociedad, cuando consideramos enfermedades de alta o altsima morbilidad y baja mortalidad, con alta cronicidad y perdurabilidad en el tiempo. Estas caractersticas son propias de las enfermedades mdicas del aparato locomotor (6), y en concreto, la regin lumbar que es la localizacin dolorosa ms frecuente del aparato locomotor (7). Prcticamente todos los individuos sufrirn un episodio de lumbalgia en algn momento de la vida (entre un 65 y un 90%) (7-13). El dolor lumbar es uno de los padecimientos ms antiguos y frecuentes de la humanidad (7-14), prueba de ello es que es la segunda causa de requerimiento de atencin mdica en los pases industrializados (10-12, 14), se calcula que entre un 3% y un 4% de las consultas atendidas en atencin primaria son debidas a las lumbalgias. nicamente el resfriado comn origina mayor demanda (7, 12, 13). Adems es la tercera causa de intervencin quirrgica, la quinta en frecuencia de hospitalizacin (3, 11) y la tercera de incapacidad funcional crnica despus de las afecciones respiratorias y traumatismos (3, 7, 11).
En los ltimos 30 aos, en las sociedades occidentales, la incapacidad asociada con dolor lumbar se ha convertido en un problema de gran importancia, debido a sus intrincados aspectos individuales, sanitarios, laborales, econmicos y sociales (3, 7-9, 11, 14). En los pases desarrollados constituye la primera causa de incapacidad laboral (IL) (3, 7, 10, 15). La patologa lumbar tiene una influencia considerable en la salud pblica y se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral (3,7,8,10,11,14). La lumbalgia es un grave problema sociosanitario (3), y la dimensin del problema es importante (14). La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica en su prevalencia, sino en la repercusin laboral y los costes de las incapacidades originadas (7-9, 11). Objetivos La presente revisin bibliogrfica est enfocada a profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral debida a la patologa lumbar, y para ello se plantean los siguientes objetivos: - Establecer la incidencia y prevalencia de dicha patologa en la poblacin adulta espaola. - Evaluar la repercusin laboral y econmica que supone en nuestro medio. - Conocer si existen variables individuales (sexo, edad, talla...) y/o sociales (ocupacin, sector productivo, tipo de trabajo...) del trabajador discapacitado, que se asocien con la aparicin de la lumbalgia ocupacional. Material y mtodo Para realizar el estudio, se emple la plataforma de Medline, a travs de Pubmed. El perodo de bsqueda bibliogrfica abarc desde Noviembre de 2006 a Febrero de 2007. El Tesauro nos permiti la traduccin en ingls de los trminos: Lumbalgia y dolor lumbar y discapacidad laboral. Seguidamente hicimos tres bsquedas consecutivas. En la primera introdujimos los descriptores, en ingls: Low back pain y disability/insurance, combinando dichos trminos con el operador lgico AND, dando como resultado 158 artculos, los cuales fueron reducidos a 118 al limitar la bsqueda. Los lmites que se seleccionaron fueron los mismos
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para las tres bsquedas: artculos publicados entre 1990 y 2007, publicados tanto en castellano como en ingls, a texto completo y en humanos. En la segunda bsqueda los descriptores en ingls que introdujimos fueron: Low back pain y sick leave, obteniendo como resultado 143 artculos y reducindose a 122 al limitar la bsqueda. Y en la tercera y ltima bsqueda, los descriptores en ingls introducidos fueron: Low back pain y disabled persons, se obtuvieron 116 artculos y al limitar la bsqueda se redujeron a 96. Se revisaron todos los artculos obtenidos, y fueron incluidos para el estudio aquellos que ms se centraban en nuestros objetivos. Se utilizaron otras bases de datos como: - Doyma - Cochrane Library plus (en espaol) - ndice Mdico Espaol (IME) - Bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (CSIC) De los resultados obtenidos en estas bases de datos, han sido empleados en el presente trabajo algunos de los artculos, mientras que los restantes fueron desechados por mostrar informacin ajena a nuestros objetivos. Tambin se efectu una bsqueda de libros y monografas a travs de la base de datos ISBN, utilizando para ello los mismos descriptores que en la bsqueda de artculos. Se consultaron 5 monogrficos en espaol en la biblioteca de la Universidad Catlica de San Antonio de Murcia (UCAM), y 9 artculos fueron empleados de esta misma Universidad. Conviene sealar, que la mayora de los artculos utilizados para desarrollar este trabajo se han extrado de las bases de datos Doyma, Medline y de la biblioteca de la UCAM. Resultados y discusin Prcticamente todos los individuos sufrirn un episodio de lumbalgia en algn momento de la vida (entre un 65 y un 90%) (7-13). Lo mismo les ocurrir, cada ao, a un 5-25% de la poblacin general, incidencia que aumenta hasta un 50% en edad laboral (7, 10). La lumbalgia, a partir de los 70 aos, y por motivos no bien conocidos, tiende a presentar una menor frecuencia (8). Casi la mitad de la poblacin adulta espaola padece, al menos, un episodio de dolor lumbar en un perodo de 6 meses
(16), pero quiz lo ms interesante que se pone de manifiesto en un estudio realizado por EPISER es que un tercio de los sujetos con lumbalgia en un momento dado refiere un dolor considerable, superior a 5 en una escala analgica visual del dolor graduada de 0 a 10 (8). Un estudio prospectivo (17), realizado durante casi 2 aos, demostr que el dolor lumbar motiv el 3,4% de la demanda atendida en una consulta de atencin primaria, con 5,6 casos por 100 historias clnicas y ao. Representaba, asimismo, el primer sndrome doloroso consultado, por delante de las cefaleas. Est considerada la principal causa de limitacin de la actividad en personas menores de 45 aos y la tercera en mayores de 45 aos (3, 7, 10, 15), slo superada por la cardiopata isqumica y otros procesos reumticos (7), as como la patologa msculo-esqueltica ms prevalente en mayores de 65 aos (3). La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica en su prevalencia, sino en la repercusin laboral y los costes de las incapacidades originadas (7-9, 11). Hay estudios que indican que la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar han permanecido estables durante los ltimos 15 aos (10, 11). Ahora bien, no ocurre as con un fenmeno asociado a las sociedades industrializadas que es la aparicin de una epidemia de incapacidad asociada al dolor lumbar; sta tiene unas tremendas repercusiones socioeconmicas y laborales que, adems, tienden a incrementarse (9-11). Desde la segunda Guerra Mundial en los pases industrializados se ha considerado el dolor lumbar como un fenmeno sanitario de primer orden, con un aumento importante y desproporcionado al incremento de la poblacin, sin relacin con lo que ocurre con otras enfermedades incapacitantes (14). Repercusin laboral. Datos sobre incapacidad y coste socioeconmico. En Espaa la Ley General de la Seguridad Social (LGSS) determina el pago del cuidado mdico en su conjunto y del salario en el caso de incapacidad laboral de los empleados que se lesionen en su puesto de trabajo. El reintegro salarial derivado de la incapacidad transitoria (IT) alcanza al 75% del salario, aunque en algunos convenios pueden establecerse acuerdos que alcanzan el 100% (14). El primer indicador econmico que puede aproximarnos al impacto econmico del dolor lumbar es el absentismo laboral o la IT generada (14). En Espaa, las 55.338 lumbalgias que se registraron de media durante los aos 1993-1997 (14), como motivo de IL,
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causan ms del 5% del total de stas y el 4,8% de las jornadas laborales perdidas, con una duracin media de la baja de 41 das (7). Respecto a la duracin media de la baja existe cierta controversia entre unos estudios y otros (7,14). Un estudio realizado por el EPISER (8) pone de manifiesto que la lumbalgia motiv la prdida de la mayor parte del da en la actividad habitual en 216 personas de 2.192 entrevistadas durante un perodo de tiempo de 6 meses, lo que supona que el 9,9% del total de los entrevistados tuvieron algn episodio de lumbalgia. Si se extrapola a la poblacin general, esto supone que ms de dos millones de personas, en el intervalo de 6 meses, dejan de realizar al menos un da en su actividad laboral habitual. Segn el Instituto Nacional de Estadstica, el 1 de Mayo de 1996 la poblacin espaola mayor de 20 aos ascenda a 29.495.508 personas. Si se extrapolan los resultados del estudio citado previamente a dicha poblacin, la lumbalgia genera ms de 5 millones y medio de consultas en 6 meses (8). En un estudio poblacional publicado, en el que se utilizaron criterios clnicos para medir la incapacidad producida por dolor lumbar, y que se bas en ocho actividades cotidianas, dio como resultado que el 11% de los varones y el 7% de las mujeres perdieron al menos un da de trabajo a lo largo de un ao (18). En un estudio realizado por Gonzlez Viejo y Condn Huerta se muestra que el nmero de das de baja por lumbalgia o IT en Espaa durante los aos 1993-1997, es de 21,95 das, con un intervalo situado entre 19,7 y 24,2 das (14). En el ao 1998 represent un coste por absentismo laboral superior a los 6 millones de euros (11.000 millones de ptas.) y el coste medio anual fue de 1258,49 euros/trabajador (209.666 ptas/trabajador), de tal forma que la magnitud del problema en nuestro pas se sita en trminos superiores al de los pases de la UE (14). Con estos mismos resultados tambin coinciden otros estudios publicados (7,13). El aspecto ms alarmante es que estos datos, lejos de disminuir, van en aumento, de forma que si sigue la progresin actual, podran superar los gastos originados por el SIDA y la cardiopata isqumica (21). Saun y col. (19), observaron que la media de duracin de la incapacidad temporal fue de 112 das (con un percentil 25 de 60 das y un percentil 75 de 183,75 das, lo que corresponde entre dos y seis meses aproximadamente). Ms de la mitad de los casos tuvieron un perodo de incapacidad temporal superior a los 30 das e inferior a 150 y la duracin se produjo en el 77,4% de los afectados (19). Un estudio realizado por Barquinero Canales (13), resalta
que la lumbalgia tiene una importancia capital desde el punto de vista socioeconmico, ya que motiva, aproximadamente, el 11% de todas las IT. En un artculo publicado de Segu Daz y Gervs (10), tambin se refleja que la lumbalgia supone el 11,4% de las bajas por IT en 1999 en Espaa y que el coste anual medio en IT por lumbalgia es de 6 millones de euros (11.000 millones de ptas). Un estudio llevado a cabo por un grupo de mdicos de Fraternidad-Muprespa (20), tambin coincide con estos resultados. El coste mdico es alto, pero es ms el sociolaboral, a consecuencia de la prdida de das laborales que supone en subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a triplicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que se cronifican (10%) (8,10,20,21), consumen el 75% de los gastos que esta patologa genera en un pas determinado (8,10). Ocupa el primer puesto como causa de IT en Espaa (10,20). Segn datos de la Seccin de Estadstica del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, en el ao 1993, se comunicaron 43.328 lumbalgias, con un total de 1.048.448 jornadas laborales no trabajadas y un coste en IT que ascendi a 6.857.076 euros (11.423.889.408 ptas) (12). Los datos correspondientes a 1994 reflejan 45.989 lumbalgias registradas, 970.000 jornadas no trabajadas y un coste de 6.344.238 euros (10.569.501.360 ptas) (12). Cifras de la Mutua de Accidentes de trabajo de 1992, muestran que el 13% de las IT concedidas ene se ao, fueron por enfermedades de la columna, y de ellas, el 67% lo fue por lumbalgia (12). En un estudio (20) llevado a cabo en la Comunidad de Madrid en el ao 2001, se realiz un seguimiento presencial a un total de 594 pacientes con trastornos del sistema osteomioarticular. Los resultados que se obtuvieron de tal estudio fue que la lumbalgia es el diagnstico ms frecuente dentro de estos trastornos, con 228 procesos. De estos 228 casos, a 131 se les dio el alta dentro de los 6 meses siguientes, y supusieron un total de 23.200 das de baja, con una duracin media de la baja de 177 das. En cuanto al impacto econmico, esos 131 casos fueron los responsables de un coste de 560.000 euros, unos 4.277 euros por paciente (ms de 700.000 ptas) (20). Discapacidad y actividad laboral. En la lumbalgia ocupacional pueden intervenir tanto variables relativas al propio trabajador como relacionadas con diferentes factores ocupacionales (3,7,10,15,20,21).
Caractersticas fsicas del trabajador relacionadas con la lumbalgia. Resistencia muscular. Segn diferentes estudios, espaldas con una resistencia muscular pobre incrementan el riesgo de lesiones ocupacionales (22,23), mientras que, por el contrario, una buena forma fsica es una importante defensa para la lumbalgia (24). Ya en 1978, Chaffing et al, sealaron la conveniencia de evaluar la fuerza necesaria para hacer las tareas laborales antes de emplear a los trabajadores con la pretensin de reducir la incidencia de los episodios de dolor lumbar (25). Con posterioridad, Genaidy et al, llevaron a cabo un estudio mediante un programa de entrenamiento fsico para controlar las lesiones por sobreesfuerzo en contextos industriales en los que los trabajadores efectan levantamientos manuales simtricos y asimtricos. Tras el experimento mejoraron la resistencia las personas ocupadas en tareas de levantamiento simtrico, superando en este aspecto a las que realizaron tareas de levantamiento asimtrico de cargas (26). En un estudio efectuado para observar las respuestas de los msculos agonistas y antagonistas del tronco tras una intensa actividad prolongada de flexin lateral del tronco hasta la fatiga, Potvin et al, encontraron que para prolongar la contraccin de flexin lateral se incrementaba la contraccin fatigante de los msculos agonistas del tronco. Tras el experimento, los autores propusieron que la fatiga compromete la coordinacin y que la cocontraccin ayuda a mantener la estabilidad de la columna (27). Flexibilidad. De las investigaciones realizadas asociando el dolor lumbar con la flexibilidad se desprenden opiniones y resultados contradictorios (22,28-30). Para Biering-Sorensen la flexibilidad es un pobre predictor de ataque y severidad de dolor lumbar (22), y para Batti et al, no puede asociarse de forma significativa al aumento de la incidencia de la lumbalgia (28). En el extremo opuesto, Gates establece que los msculos que estn fuertes y flexibles resisten espasmos dolorosos, alargando el futuro de la vida laboral del trabajador (29). En la misma lnea, en una investigacin realizada entre el personal de enfermera, Feldstein et al encontraron que las personas ms flexibles informaron de menos dolor de espalda (30). Edad. La primera presentacin de la lumbalgia es ms
frecuente entre los 20 y los 40 aos (10,15,20), situndose la edad de ms frecuencia para la lumbalgia a los 30 aos (15). En otro artculo publicado (21), tambin se refleja que el pico de afeccin se sita entre los 25 y los 45 aos, es decir, en el rango de poblacin activa. En cambio, un estudio realizado por Prez Torres (31) no coincide con estos datos. En ste, el autor concluye que la lumbalgia puede afectar a cualquier edad, pero mayoritariamente se presenta en los ltimos aos de vida laboral activa y edad de prejubilacin. Bigos et al, en un estudio realizado con personas de 14 a 64 aos en la empresa Boeing sitan a los ms jvenes y a los ms mayores como los que presentan ms riesgo de padecer problemas de espalda (32). Helivaara concluye en uno de sus estudios, que el dolor lumbar se manifiesta de forma distinta segn la edad, los trabajadores ms jvenes son los que presentan mayor riesgo para la adquisicin de dolor en el trayecto del nervio citico, mientras que los trabajadores ms mayores se quejan de dolor indefinido (33). Tambin se seala el incremento de la edad como factor de riesgo para problemas de la espalda en el trabajo (22,34). Sexo. Respecto a esta variable, los estudios realizados muestran resultados contradictorios. Por una parte, algunos autores sealan que durante los aos de trabajo hombres y mujeres tienen, aproximadamente, dolor lumbar con la misma frecuencia (7,10,35). Igualmente, de los resultados obtenidos en el estudio realizado a 3.020 empleados de la empresa Boeing se desprende que el sexo no es una variable predictiva de la lumbalgia laboral (15,28). Por otro lado, en sendos estudios realizados, Anderson y Harvey encontraron un predominio masculino en este campo (36,37). En cambio en otros estudios publicados, refieren que la frecuencia de aparicin es mayor en las mujeres (10,20,21,31). Talla. La talla de las personas no puede considerarse como indicador de lesin lumbar, ya que los estudios realizados presentan conclusiones contradictorias. En una investigacin realizada con trabajadores industriales, los ms altos (con una talla igual o superior a 178 cm) presentaron dolores lumbares con menos frecuencia que los sujetos de estatura media (entre 166 y 177 cm de altura) y los ms bajos (con una estatura igual o inferior a 164 cm) presentaron dolor lumbar con la
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misma frecuencia que los de estatura media (37). Con posterioridad, Helivaara et al, encontraron una relacin entre los sujetos altos y la prevalencia de dolor citico (33). Sobrepeso. A pesar de que la asociacin entre obesidad y lumbalgia, tanto en su establecimiento como en el aumento del nmero de episodios y su cronificacin, est avalado por diferentes investigaciones (15,28), cuando las investigaciones se han realizado en personal laboral, tanto industrial (37) como de enfermera (30), el peso no ha sido relacionado con el dolor lumbar, ya que ste no estaba presente en un alto porcentaje de trabajadores obesos. Factores ocupacionales relacionados con la lumbalgia. Frymoyer et al, realizaron un estudio retrospectivo en
un intervalo de tres aos con objeto de identificar los factores de riesgo y analizar su relacin con el dolor lumbar, y encontraron resultados estadsticamente significativos tanto en factores fsicos ocupacionales como psicolgicos (38). [Tabla 1]. Tabla 1. Factores laborales de riesgo para la lumbalgia segn Frymoyer et al (38). Stubbs et al (39), encontraron una evidencia razonable para asociar los sntomas de espalda con los siguientes factores de trabajo: Trabajo fsicamente pesado Posturas de trabajo estticas Flexiones y giros frecuentes de tronco Levantamientos y movimientos potentes
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Tabla 1.
Trabajo repetitivo Vibraciones En otro estudio sobre las lumbalgias y su relacin con el trabajo (21), los resultados muestran la asociacin e interacciones entre la lumbalgia invalidante y variables laborales como: puesto de trabajo, antigedad en el puesto de trabajo, esfuerzo fsico, levantamiento de cargas, cantidad de peso que se levanta y acciones de flexin, extensin y/o rotacin de la espalda. De este estudio se desprenden resultados muy interesantes, tales como, que el dolor lumbar es 2,5 veces mayor en aquellos trabajadores en cuyo puesto estaban expuestos a esfuerzos y cargas fsicas pesadas y/o a posiciones forzadas en comparacin con los puestos administrativos, de servicios y de tcnicos y profesionales que estn sometidos a menores demandas fsicas. Tambin concluye que la frecuencia de la lumbalgia entre trabajadores cuyas tareas implican levantar grandes pesos es ms de ocho veces superior a la de aquellos que no levantan cargas. El levantar objetos pesados, segn la literatura epidemiolgica mundial, es la causa terminal ms importante en la aparicin de las lumbalgias (21). Fautrel et al, sealaron que las circunstancias en que se producen las lumbalgias profesionales se pueden diferenciar en molestias excesivas ligadas a esfuerzos intensos o agotamientos por cansancio ligados a esfuerzos menos intensos pero repetidos o a las vibraciones (40). La conduccin de vehculos motorizados aparece como causa de dolor lumbar (15,41), y se seala, por tanto, el trabajo de conductor de camiones como una de las profesiones ms daadas, junto con la de manipuladores de alimentos y cuidadores de nios (36). Adems, la vibracin que resulta de la conduccin cuando se combina durante largos periodos de tiempo con levantar pesos y transportarlos (actividades frecuentemente asumidas por los camioneros) aumenta el riesgo de lumbalgia (21,42). Los trabajos aburridos y repetitivos y los trabajos donde se producen vibraciones han sido relacionados con el aumento de dolores de espalda (3,7,10,15,20), encontrndose una relacin entre lesiones de espalda y trabajos que requieren, por parte del trabajador, levantar, flexionar y girar el tronco, fuerte trabajo fsico, mantener la posicin de sentado por tiempo prolongado, operar con maquinaria vibrante, as como la forma de sentarse en el trabajo (7,15,21,43). Las lesiones de espalda en el lugar de trabajo raramente
son causadas por un traumatismo directo, ya que habitualmente son causadas por un sobreesfuerzo (36). Como resultado de este sobreesfuerzo cuando aparecen movimientos fatigosos se produce una disminucin en el nmero y en la rapidez de los movimientos de flexin y extensin del tronco, y como consecuencia de la repeticin de los movimientos de flexin y extensin se desencadena una fatiga que provoca un aumento en el nmero de movimientos en rotacin e inclinacin lateral (40). Cuando se producen cargas inesperadas se desarrollan compensaciones musculares en el tronco que contribuyen a originar el dolor lumbar (44). Asimismo, cuando se llevan a cabo complejos movimientos del tronco a altas velocidades, principalmente con inclinacin y torsin, aumenta el riesgo relacionado con los trastornos lumblgicos ocupacionales (45). Entre los trabajadores sanitarios tambin encontramos lumbalgias relacionadas con la actividad laboral (15, 21,46). En Espaa los estudios realizados con trabajadores de hospitales muestran que los episodios agudos de dolor vertebral de origen mecnico el nivel ms afectado es L4-S1 (46). Respecto a las profesiones u oficios ms afectados de lumbalgia en los hospitales, Casais et al (47), encontraron que las lavanderas y planchadoras referan mayor intensidad de dolor, mientras que los mdicos referan la ms baja. Entre las enfermeras, las que aplican cuidado fsico a los pacientes presentan riesgo para el dolor y la lesin lumbar (29), y la seccin de geriatra ha sido considerada como un trabajo fsico muy pesado y que requiere frecuentemente flexiones y alzamientos por parte de las enfermeras (15,47). Para Nachemson el mayor factor de riesgo de lesin lumbar lo constituye el movimiento de torsin realizado ms de 20 veces al da y con un peso superior a 10 Kg., aumentando el riesgo de dolor lumbar crnico cuando se asocia con diversas patologas vertebrales, como osteoporosis, espondilitis anquilosante o enfermedad de Scheuermann (48). Todas las actividades propias de los trabajadores cuya labor es principalmente manual participan de manera contundente en la aparicin del dolor lumbar. De ah decir, segn los datos presentados, que la lumbalgia est determinada por la actividad fundamental del ser humano: el trabajo (21). Factores psicosociales relacionados con la lumbalgia. Wadell determin que la contribucin de los factores fsicos en la incapacidad de la lumbalgia supone un 40% y la influencia de estrs psicolgico y conducta de enfermedad alcanza un 31% (50). Muchos estudios estn de acuerdo con que la incapacidad
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laboral por lumbalgia est relacionada con la insatisfaccin laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, monotona, poco flexibles, o de servicios), el lugar de trabajo (espacios desagradables, ruidosos...), el ambiente laboral (relacin con los compaeros y empresa), el nivel de ingresos, el status laboral y las compensaciones laborales (3,710,15,20,21,30,32,49). Thorbjornsson et al (49), investigaron la relacin entre los factores fsicos y psicosociales laborales y la lumbalgia durante 24 aos en un estudio retrospectivo, y encontraron como resultado que la monotona en el trabajo, la insatisfaccin social y el estrs social y laboral aumentaban el riesgo de lumbalgia en ambos sexos. El estudio Boeing mostr que entre 700 factores examinados, los factores psicosociales de baja satisfaccin en el trabajo y carencia de compaerismo entre los trabajadores eran los predictores ms fuertes de lesin de espalda durante el trabajo (32) Otras investigaciones (3,7,10,15,20), sealan que los aspectos psicosociales del trabajo causan un mayor nmero de problemas de espalda en el trabajo que los aspectos fsicos, lo que nos indica que los aspectos psicolgicos y sociales son importantes indicadores de riesgo de lumbalgia (32). Factores predictores de discapacidad. Frymoyer resume los factores que predicen discapacidad en la lumbalgia crnica en dos tipos de factores, los orgnicos y los no orgnicos (51). La tabla 2 ofrece un resumen de estos factores. [Tabla 2]. En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un proceso crnico que le incapacita para la actividad laboral (3). Hay muchos estudios en los que se refleja que la duracin de la incapacidad se retroalimenta (3,7,9,10,20). Hay estudios en los que se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de ms de 6 meses de duracin la posibilidad de que vuelva a su puesto es de un 50% (10,20), tras un ao , la posibilidad de regresar es de un 20% (3,10,20), y cuando sobrepasa los dos aos, hay una mnima posibilidad de volver a trabajar (3,52), hay otros autores que sealan que a los dos aos, el alta laboral es imposible (10,20). Cuanto ms tiempo est el paciente sin trabajar, menos probable es el retorno al trabajo (3,9). As la concepcin actual es que los determinantes crticos del mantenimiento de la discapacidad son los factores psicosociales, y la interaccin del paciente con su entorno laboral (51). Como se ha comentado anteriormente, el estrs social
y laboral y la insatisfaccin con el trabajo estn considerados factores de riesgo para la lumbalgia (3,710,15,20,21,30,32,40,49), por lo que antes del regreso a la actividad laboral es necesario efectuar la adecuada evaluacin de los factores psicosociales que puedan influir en el entorno del trabajador (15). Aspectos de la personalidad del paciente, como los trastornos de personalidad, depresin mayor, alcoholismo, abuso de frmacos y ansiedad tambin han sido comparados en relacin a la incapacidad (3,7,10,20). DiFabio et al, encontraron que los ms sumisos a los tratamientos tenan un 10% de reduccin de incapacidad al mes de la primera evaluacin, frente a la reduccin menor del 5% que mostraban los menos cumplidores con la terapia en la misma fecha (53). El miedo y la evitacin son factores que predisponen a la discapacidad, ya que cuando estos estn presentes en los individuos con lumbalgia aguda y subaguda, son factores que predisponen a la transicin a la condicin crnica, a la discapacidad, y al absentismo laboral (54). El miedo y la evitacin del trabajo y la actividad fsica se asocia con mayores niveles de discapacidad en pacientes con lumbalgia crnica (55). Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es asimismo necesario tanto para prevenir las lesiones de la espalda en el mbito laboral (56), como para aumentar su confianza y satisfaccin a lo largo del proceso de recuperacin (57,58), y para lograr que las personas con discapacidad por lumbalgia crnica puedan regresar a la actividad laboral con xito (59). Conclusiones - El dolor lumbar es la segunda causa de requerimiento de atencin mdica en los pases industrializados, la tercera causa de intervencin quirrgica, la quinta en frecuencia de hospitalizacin y la tercera de incapacidad funcional crnica despus de las afecciones respiratorias y traumatismos. - Est considerada la principal causa de limitacin de la actividad en personas menores de 45 aos y la tercera en mayores de 45 aos, as como la patologa msculoesqueltica ms prevalente en mayores de 65 aos. - La patologa lumbar tiene una influencia considerable en la salud pblica y se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral. Constituye la primera causa de incapacidad laboral (IL). - La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica
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Tabla 2. Posibles factores predictores de discapacidad por dolor lumbar crnico (51). en su prevalencia, sino en la repercusin laboral y los costes de las incapacidades originadas, que tienden a incrementarse. - La lumbalgia tiene repercusiones socio-econmicas de enorme alcance. - En la lumbalgia ocupacional intervienen tanto variables fsicas y psicolgicas del propio trabajador, como factores relacionados con la actividad laboral desempeada. - Existe una estrecha relacin entre la aparicin de la lumbalgia y el trabajo realizado. - Existen factores que predicen la discapacidad en la lumbalgia crnica. - En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un proceso crnico que le incapacita para la actividad laboral. - Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es necesario tanto para prevenir las lesiones de la espalda en el mbito laboral, como para lograr que las personas con discapacidad por lumbalgia crnica puedan regresar a la actividad laboral con xito.
Bibliografa
1. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Madrid: Espasa Calpe, 1970. 2. Blanck P.D, Pransky G. Workers with disabilities. Occup Med. 1999;14:581-93. 3. Gmez-Conesa A, Valbuena Moya S. Lumbalgia crnica y discapacidad laboral. Fisioterapia 2005;27(5):255-65. 4. Callahan L.F, Blalock S.J. Behavioral and social research in rheumatology. Curr Opin Rheumatol 1997;9:126-32. 5. Katz P.P. The impact of rheumatoid arthritis on life activities. Arthritis Care Res. 1995;8:272-8. 6. Helmick C.G, Lawrence R.C, Pollard R.A, Lloyd E, Heyse S.P. Arthritis and other rheumatic conditions: who is affected now, who will affected later? Arthritis Care Res. 1995;8:203-11. 7. Rodrguez Cardoso A, Herrero Pardo de Donlebn M, Barbadillo Mateos C. Epidemiologa y repercusin laboral. Jano 2001;61(1408):68-70. 8. Umbra Mendiola A, Carmona L, Pea Sagredo J.L, Ortiz A.M. Impacto poblacional del dolor lumbar en Espaa: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002;29(10):471-8. 9. Barbadillo Mateos C, Rodrguez Cardoso A, Herrero Pardo de Donlebn M. Tratamiento de la lumbalgia. Jano. 2001 Nov 9;61(1408):101105. 10. Segu Daz M, Grvas J. El dolor lumbar. Semergen. 2002 Ene 1;28(1):21-41. 11. Prez-Guisado J. Lumbalgia y ejercicio fsico. En espaol: [citado 26 may 2006]. [aprox. 10 pantallas]. Disponible en: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista24/artlumbalgia37.htm 12. Fernndez Domnguez L. Curso de fisioterapia de la patologa lumbar. Fundacin de estudios y formacin sanitaria, editor. 2001. Madrid. 13. Barquinero Canales C. Lumbalgias. Introduccin. Jano 2001;61(1408):67. 14. Gonzlez Viejo M.A, Condn Huerta M.J. Incapacidad por dolor lumbar en Espaa. Med Clin (Barc) 2000;114:491-2. 15. Gmez-Conesa A, Mndez Carrillo F.X. Lumbalgia Ocupacional. Fisioterapia 2002;24(monogrfico 1):43-50. 16. Von Korff M, Dworkin S.F, Le Resche F, Kruger A. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-83. 17. Segu Daz M. La importancia de la lumbalgia en atencin primaria: una aportacin. Aten Primaria 1996;18:446-67. 18. Walsh K, Crudas M, Coggon D. Low back pain in eight areas of Britain. J Epidemiol Commun Health 1992;46:227-30. 19. Saun Castillo M, Arias Anglada R, Lleget Maymo I, Ruiz Bassols A, Escrib Jordana J.M. Estudio epidemiolgico de la lumbalgia. Anlisis de factores predictivos de incapacidad. Rehabilitacin 2003;37:3-10. 20. Grupo de mdicos de Fraternidad-Muprespa. El dolor lumbar. Jano. 2003 Nov 28-Dic 4;65(1499):43-51. 21. Noriega-Elo M, Barrn Soto A, Sierra Martnez O, Mndez Ramrez I, Pulido Navarro M. La polmica sobre las lumbalgias y su relacin con el trabajo: Estudio retrospectivo en trabajadores con invalidez. Cad. Sace Pblica 2005 Mayo-Junio;21(3):887-97. Ro de Janeiro. 22. Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for lowback trouble over a one-year period. Spine 1984;9:106-9. 23. Cady L, Thomas P, Karwasky R. Program for increasing health and physical fitnes of firefighters. J Occup Med. 1985;27:110-4. 24. Stevenson J.M, Weber C.L, Smith T; Dumas G.A, Albert W.J. A longitudinal study of the development of low back pain an industrial population. Spine 2001;1370-7. 25. Chaffing D.B, Herrin G.D, Keyserling W. Pre-employment strength testing. J Occup med. 1987;6:403-8. 26. Genaidy A.M, Bafna K.M, Sarmidy R, Sana P. A muscular endurance training programa for symmetrical and asymmetrical manual lifting task. J Occup Med. 1990;32:226-33. 27. Potvin J.R, OBrien P.R. Trunk muscle co-contration increases during fatiguing, isometric, lateral venid exertions. Possible implications for spine stability. Spine 1998;23:774-81. 28. Batti M, Bigos S, Fisher L, Hannson T.H, Jones M.E, Wortley M.D. Isometric lifting strength. As a predictor of industrial back pain reports. Spine 1989;14:851-6. 29. Gates S.J. On the job back exercises. Am J Nurs 1988 May;656-9. 30. Feldstein A, Valains B, Vollmer W, Stevens N, Overton C. The back injury prevention project pilot study. J Occup Med 1993;35:114-20. 31. Prez Torres, F. Extracto de la tesis. Lumbalgia crnica: Evaluacin de la secuencia diagnstica y configuracin de la decisin clnica. Impacto sociolaboral. 2000. Valencia. En espaol: [aprox. 2 pantallas] Disponible en:
26
http://www.ser.es/index.html?VisorPrincipal=/Contenidos_Publicaciones/ Revistas/Revista_RER/RER.htm 32. Bigos S, Batti M, Spengler D, Fisher L,Fordyce W. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991;16:1-6. 33. Helivaara M. Risk factors of low back pain and sciatica. Annals of Medicine 1989;21:257-64. 34. Svenson H.O, Anderson G.B. Low back pain in forty to forty-seven year old men. Frecuency of ocurrence and impact on medical services. Scand J Rehabil Med 1983;14:47-53. 35. Biering-Srensen F. Low back trouble in a general population of 30, 40, 50 and 60 year old men and woman. Study desing, representativeness and basic results. Danish Medicine Bulletin 1982;29:289. 36. Anderson G.B. Epidemiologic aspects on low back pain in industry. Spine 1981;14:141-7. 37. Harvey B.L. Self-care practises to prevent low back pain. AAOHN J 1988;36:211-7. 38. Frymoyer J.W, Pope M.H, Constanza M.C, Rasen J.C, Gogging G. Epidemiologic studys of low back pain. Spine 1980;5:419-23. 39. Stubbs D, Buckle P. Back and upper limb dirorders. The Practioner 1992;236:34-8. 40. Fautrel B, Sauverzac C, Rozemberg S, Bourgeois P. Facteurs de risque profesionnels dorigine biomecanique et physiologique et lombalgies. Rev Rhum [ed fr] 1998;65(3bis):7S-10S. 41. Troup J. Causes, prediction and prevention of back pain ar work. Scandinavian Journal of Environment Health 1984;10:419-28. 42. Magnusson M.L, Pope M.H, Wilder D.G, Areskouk B. Are occupational drivers at an increassed risk for developming muskuloskeletal disorder? Spine 1996;710-7. 43. Owen B.D. Posture, exercise can help prevent low back injury. Occupational Helth and Safety 1986;55:33-8. 44. Marras W.S, Rangarajulu S.L, Lavender S.A. Trunk loading and expectation. Ergonomics 1987;30:551-62. 45. Fathallach F.A, Marras W.S, Parnianpour M. The role of complex, simultaneous trunk motion in the risk of occupation related low back disorders. Spine1987;23:1035-42. 46. Santandreu M.E, Snchez J, Gonzlez J, Gmez A. Dolor vertebral entre el personal hospitalario. Rehabilitacin 1994;28:78-84. 47. Casais F, Martn J, Novalbos J.P, Elorza J, Failde I. Aspectos epidemiolgicos del dolor de espalda en el personal laboral de un hospital de Cdiz. Fisioterapia 1995;17:184-90. 48. Nachemson A.L. Advances in low back pain. Clin Orthopaedics 1985;200:266-78. 49. Thorbjonsson C.O, Alfredsson L, Frediksson K, Koster M, Michelsen H. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range occupations. Occup Environ Med 1998;55:84-90. 50. Wadell G. Clinical assesment of lumbar impairment. Clin Orthopaedics 1987;221:210-2. 51. Frymoyer J.W. Back pain and citica. N Eng J Med. 1988;318:291300. 52. Frymoyer J.W. Can low back pain disability be prevented? Baillieres Clinical Rheumatology 1992;6:595-606. 53. DiFabio R.P, Mckey G, Holte J.B. Disability and functional status in patients with low back pain receiving workers compensation: efficacy of physical therapy. Phys Ther. 1995;75:180-93. 54. Fritz J.M, George S.Z, Delito A. The role of fear-avoidance beliefs in acute low back pain: relationships with current and future disability and work status. Pain 2001;94:7-15. 55. Wody S.R, Watson P.J, Roach N.K, Urmston M. Adjustment to chronic back pain-the relative influence of fear-avoidance beliefs, catastrofhizng, and appraisals of control. Behavior Research and Therapy 2004;42:761-74. 56. Daltroy L.H, Iversen M.D, Larson M.G, Ryan J.J, Zwerling C. Teaching and social support effects on knowledge, attitudes, and behaviors to prevent low back injuries in industry. Health Education Quaterly 1993;20:4362. 57. Williams R.M, Myers A.M. A new approach to measuring recovery in injuried workers with acute low back pain: resumption of activities of daily living scale. Phys Ther 1998;78:613-22. 58. Williams R.M, Myers A.M. Functional abilities confidence scale: a clinical measure for injuried workers with acute low back pain. Phys Ther 1998; 78:624-34. 59. Spitzer W.O. Low back pain in the work place: attainable benefits not attained. Brithish Journal of Industrial Medicine 1993;50:285-388.
PGINAS 27 A 34
Evaluacin y tratamiento de la articulacin sacroilaca. Caso clnico

Assessment and treatment of sacroiliac joint. A case report.
Jess Ruiz Illn. Fisioterapeuta.
Correspondencia: Jess Ruiz Illn C/ Hurtado Lorente, 38 30820 Alcantarilla (Murcia) Telf: 616 139 501 / 968 890 698 E-mail: jruizillan@yahoo.es
Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 27-34
Resumen
Objetivos: Aplicacin prctica de una evaluacin completa y tratamiento manual en un problema lumbar que pueda tener un origen sacroilaco, comprobar la fiabilidad de los test de provocacin de dolor sacroilaco y movilidad iliosacra para identificar una disfuncin concreta, y comprobar la efectividad de las diferentes tcnicas de terapia manual en las disfunciones iliosacras. Material y Mtodos: Revisin bibliogrfica en la base de datos de Medline a travs de Pubmed. Descriptor: Sacroiliac Joint- Lmite: humanos. Obtengo 2497 artculos. Sacroiliac joint diagnostic" and therapy- Lmite: humanos. Obtengo 136 artculos, recupero 12. Motivos de inclusin: que incluyen aparte de tcnicas de tratamiento manual de la A.S.I. elementos diagnsticos para su evaluacin. Sacroiliac Joint and manual treatment- Lmite: humanos. Obtengo 15 artculos, recupero 5. Motivos de inclusin: que incluyen de tcnicas de tratamiento manual de la A.S.I. Bsqueda de libros de fisioterapia, osteopata y biomecnica en la biblioteca de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia obteniendo 3 referencias. Un paciente de 42 aos con diagnstico mdico de Lumbalgia. Evaluacin completa con ficha de exploracin y tratamiento con diferentes tcnicas de terapia manual durante 3 semanas en 4 sesiones. Resultados: Mejora clnica del paciente tras el perodo de tratamiento. Conclusiones: Relevante importancia realizar una exploracin completa del paciente teniendo en cuenta todas las estructuras que pueden estar implicadas. Los test de provocacin de dolor sacroilaco y de movilidad iliosacra han sido de gran utilidad y fiabilidad. El tratamiento manual ha sido efectivo en este paciente. Palabras clave: Articulacin sacroilaca. Exploracin. Tratamiento manual.
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Abstract
Objectives: Practical application of a complete evaluation and manual treatment in a low back pain that could have a sacroiliac origin, verify the reliability of sacroiliac joint provocation test, and iliosacrum mobility to identify a concrete dysfunction, and verify the efficiency of the different modalities of manual therapy in the iliosacrum dysfunctions. Material and Methods: Bibliographical review in Medline's database by means of Pubmed. Descriptors: "Sacroiliac Joint" - Limit: human beings. I obtain 2497 articles; "Sacroiliac joint diagnostic" and therapy - Limit: human beings. I obtain 136 articles, recover 12. Motives of incorporation: the articles that apart from modalities of manual treatment of sacroiliac joint have diagnostic elements for his evaluation. "Sacroiliac Joint" and manual treatment - Limit: human beings. I obtain 15 articles, recover 5. Motives of incorporation: the articles that indicate modalities of manual treatment of sacroliliac joint. Search of books of biomechanics, osteopathy, and physical therapy in the Catholic University San Antonio of Murcia obtaining 3 references. A 42-year-old patient with Low Back Pains medical diagnosis. Evaluation completes with card of exploration and treatment with different modalities of manual therapy for 3 weeks in 4 meetings. Results: Clinical improvement of the patient after the period of treatment. Conclusions: Relevant importance to realize a complete exploration of the patient bearing in mind all the structures that can be implied. The sacroiliac joint provocation test and iliosacrum mobility have been of great usefulness and reliability. The manual treatment has been successful in this patient. Key words: Sacroiliac joint. Assessment. Manual treatment.
JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO
Introduccin A principios del s. XX la articulacin sacroilaca (A.S.I.) se consideraba la primera causa de dolor lumbar. Despus se fue menospreciando su influencia en las lumbalgias, optando ms por una causa discognica o incluso de carillas articulares (1-3). Actualmente la A.S.I. es aceptada como potencial fuente de dolor lumbar con o sin irradiacin a miembros inferiores (3-5). Don Tigny seala adems que la disfuncin anterior del ilaco es la causa ms comn del sndrome de dolor lumbar idioptico (4). Algunos autores sealan que la A.S.I. provoca dolor referido (de mayor a menor importancia) especialmente en la nalga, regin lumbar, extremidad inferior e ingle. Ocasionalmente en diferentes estudios hay pacientes que presentan dolor en muslo, pantorrilla, tobillo y zona plantar y dorsal del pie (1, 3, 6-8). El dolor suele ser unilateral con una relacin de 4:1 (7). Este tipo de dolores difusos podran radicar en multitud de factores como la compleja inervacin de la articulacin y de los nociceptores primarios situados en ligamentos, carillas articulares, msculo piramidal e incluso nervio citico o raz L5 (1, 4). El rea de 3x10 cm (rea de Fortin), justamente inferior a la espina ilaca postero-superior (E.I.P.S.), se considera como especfica de dolor sacroilaco (2, 3, 6). La prevalencia de la disfuncin sacroilaca en poblacin con dolor lumbar crnico se cifra entre el 13 y el 30% segn estudios que utilizan como mtodo diagnstico inyecciones intraarticulares guiadas por fluoroscopio (1, 7). La A.S.I. es probablemente la articulacin del cuerpo ms difcil de comprender respecto a su biomecnica (9). La A.S.I. une la columna vertebral con la pelvis y ayuda a absorber las fuerzas verticales desde la columna y transmitirlas a los miembros inferiores y viceversa (7, 9). Es una articulacin tipo diartrodia con dos superficies articulares, el sacro y el ilaco, con un rea media de 175 cm2 (1- 3, 7). Los movimientos de esta articulacin se producen sobre ejes transversales, verticales y oblicuos. El sacro realiza movimientos de nutacin y contranutacin en un eje transversal que pasa por la 2 vrtebra sacra coincidiendo anatmicamente con el ligamento axial o interseo, y movimientos de torsin anterior y posterior sobre los ejes oblicuos que pasan desde el extremo superior de la articulacin sacroilaca de un lado al extremo inferior de la articulacin sacroilaca del otro. El ilaco efecta sus
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movimientos de rotacin anterior y posterior sobre un eje transversal que pasa por la 3 vrtebra sacra a la altura del extremo inferior del brazo largo auricular y la espina ilaca postero-inferior (3, 7, 8, 10, 11). Tambin realiza movimientos de rotacin externa e interna sobre un eje vertical-lateral que pasa por la A.S.I (11). La amplitud total de los movimientos de la A.S.I. es muy reducida pero existe, tal y como se ha demostrado en diversos estudios con tcnicas de anlisis de imagen basadas en placas radiogrficas (roentgen stereophotogrammetric) (7, 8) y se cuantifica en menos de 4 grados de rotacin y menos de 3mm de traslacin (1, 7, 8). En las mujeres embarazadas y durante el parto estos movimientos aumentan notablemente su amplitud, debido a la influencia hormonal en la laxitud de los ligamentos (4, 7, 8, 9). La A.S.I. se estabiliza por su potente complejo ligamentoso, destacando el ligamento interseo (es el ms fuerte del cuerpo humano), los ligamentos sacroilacos anteriores y posteriores, los sacrociticos mayor y menor y los ligamentos iliolumbares (1-3, 7). Ningn msculo acta directamente en la A.S.I. y los movimientos se explican por las conexiones de algunas estructuras musculares y fasciales (piramidal, bceps femoral, glteo mayor y menor, cuadrado lumbar, erectores espinales, dorsal largo y fascia toraco-dorsal) con los ligamentos de la articulacin (1-3, 7, 8). Con la edad se ha demostrado que disminuye el movimiento sacroilaco por cambios degenerativos en la articulacin, estos cambios son ms comunes en las estructuras extraarticulares (3, 8). La inervacin de la A.S.I. no esta del todo clara, aunque se puede afirmar que la parte anterior corresponde al plexo sacral y la parte posterior a los nervios espinales. Se ha propuesto que la inervacin predominante es va races L4-S1, con alguna contribucin del nervio glteo superior (1-3, 7, 8, 12). El mecanismo lesional de esta articulacin se ha descrito como una combinacin de carga axial y una abrupta rotacin. Hay muchas causas de dolor sacroilaco, para simplificar podemos dividirlas en intraarticulares (artritis e infeccin) y extraarticulares, que son las ms comunes, entre ellas: entesopatas, fracturas, lesiones ligamentosas y dolor miofascial (8). Los factores de riesgo que pueden estresar la articulacin son una verdadera o aparente dismetra en la longitud de los miembros inferiores, anormalidades de la marcha, ejercicio vigoroso prolongado, escoliosis y sacralizaciones de L5. Otras etiologas son los
traumatismos, accidentes de trfico, lesiones deportivas (patinaje, golf, bolos), levantamientos o inclinaciones prolongados y fuerzas torsionales. El dolor se ve agravado por la sedestacin, tumbarse sobre el lado afecto, y empeora durante la conduccin de automvil, valsalva y flexin de tronco en bipedestacin con las rodillas extendidas (1-5, 8). Para saber que tipo de disfuncin presenta el paciente y para atribuir su dolor a la A.S.I. es necesario realizar una exhaustiva evaluacin, de manera que podamos realizar un tratamiento lo ms correcto posible. Realizaremos por tanto bateras de 5 test de provocacin de dolor sacroilaco, si 3 fueran positivos podramos presumir de alteracin en la A.S.I.; bateras de 4 test de movilidad iliosacra para determinar la posicin del ilaco; palpacin de las estructuras anatmicas de la pelvis; puesta en tensin de los ligamentos plvicos y pruebas de fuerza y extensibilidad de los msculos que pueden intervenir en las disfunciones iliosacras (6, 13-15). En cuanto al tratamiento parece claro que la terapia manual es efectiva en el sndrome de dolor sacroilaco. De sus mltiples tcnicas, las movilizaciones, estiramientos, manipulaciones y tcnicas de energa muscular son las ms utilizadas y las que mejor resultado ofrecen (16-20). Pero todava no esta claro a que nivel actan todas estas tcnicas. Existen diversos estudios que indican que su efectividad radica en la respuesta de los tejidos blandos de alrededor de la articulacin (1, 3, 7, 8, 20). Objetivos Los objetivos son: la aplicacin prctica de una evaluacin completa y tratamiento manual en un problema lumbar que pueda tener un origen sacroilaco, comprobar si la aplicacin de los test de provocacin de dolor sacroilaco y movilidad iliosacra nos pueden ayudar a la identificacin de una disfuncin concreta, y comprobar la efectividad de las diferentes tcnicas de terapia manual en las disfunciones iliosacras. Material y Mtodos Material Bibliogrfico. Revisin bibliogrfica en la base de datos de Medline a travs de Pubmed. Utilizo el descriptor: Sacroiliac Joint poniendo como lmite que se refiera exclusivamente a humanos y obtengo 2497 artculos. Ante tal cantidad de referencias utilizo, con el mismo lmite, los descriptores "Sacroiliac joint
diagnostic" and therapy, obteniendo 136 referencias de las que extraigo 12 artculos, que son los que incluyen aparte de tcnicas de tratamiento manual de la A.S.I. elementos diagnsticos para su evaluacin. Para encontrar artculos ms especficos de tratamiento, utilizo los descriptores: Sacroiliac Joint and manual treatment, obteniendo 15 artculos, de los que recupero 5. Los motivos de inclusin de esta bsqueda son que los artculos indiquen tcnicas de tratamiento manual de la A.S.I. Tambin hago una bsqueda en libros de fisioterapia, osteopata y biomecnica en la biblioteca de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia obteniendo 3 referencias. Un varn de 42 aos acude con un diagnstico mdico de Lumbalgia de 10 das de evolucin y un tratamiento farmacolgico previo con analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos. Se encuentra en situacin de baja laboral. Lo evalo basndome en una ficha de exploracin, que recoge los siguientes datos: anamnesis, dolor y su cuantificacin en la escala visual analgica de 0 a 10, siendo 0 no dolor y 10 un dolor insoportable, palpacin de la musculatura y puntos anatmicos relevantes, sensibilidad, extensibilidad muscular, test de ligamentos plvicos, pruebas de longitud de miembro inferiores, 5 test de provocacin de dolor sacroliaco y 4 test de movilidad iliosacra. Tambin contiene un apartado de tratamiento y otro de evolucin [Anexo 1]. Con los datos obtenidos tras la exploracin puedo presumir que gran parte del dolor que presenta el paciente probablemente tenga su origen en una disfuncin de rotacin posterior del ilaco izquierdo. Partiendo de esta base y sabiendo que el paciente no presenta contraindicaciones le propongo un tratamiento basado en la relajacin y estiramiento de la musculatura acortada, movilizaciones del ilaco insistiendo hacia la rotacin anterior, tcnicas de energa muscular para favorecer la anteriorizacin ilaca, tcnicas de bombeo para relajar la tensin de los ligamentos afectados y manipulaciones para la disfuncin posterior del ilaco. En la primera semana el paciente recibe dos sesiones con un descanso 3 das entre sesin y sesin. En la primera sesin le realizo todas las tcnicas, y en la segunda todas excepto la manipulativa. En la siguiente semana recibe una sesin en la que realizo todas las tcnicas, y la ltima semana recibe una sesin con todas las tcnicas de nuevo. En total recibe 4 sesiones en tres semanas.
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34
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RESULTADOS Al finalizar la evaluacin del paciente con la ficha de exploracin, obtengo: El dolor se produjo de manera repentina al realizar una flexin de tronco. Est localizado en la zona de la A.S.I. izquierda, el paciente lo refiere como punzante, le duele tanto en sedestacin como en bipedestacin, y aumenta con la marcha. En la escala visual analgica (E.V.A.) le otorga un valor de 6. Refiere adems parestesias en todo el miembro inferior izquierdo hasta el pie. Tiene limitacin de la movilidad activa en flexin de tronco, pasivamente aumenta un poco la movilidad pero persiste la limitacin. A la palpacin presenta dolor justo debajo de la E.I.P.S. izquierda, y en el msculo piramidal izquierdo. Presenta acortamiento isquiosural izquierdo y de rotadores externos izquierdos (piramidal, cuadrado crural). Son positivas las pruebas de puesta en tensin de los ligamentos iliolumbar, sacroilaco posterior y sacrocitico menor, todos izquierdos. Inspeccionando la longitud de fmures y tibias en decbito supino con flexin de cadera y rodilla, es normal. Sin embargo el Test de Weber-Barstow es positivo, obteniendo pierna corta izquierda. Midiendo centimtricamente los miembros inferiores la longitud es igual en ambos. Cuatro de los cinco test de provocacin de dolor sacroilaco son positivos: distraccin, compresin, deslizamiento femoral, test de Gaenslen. Los test de movilidad iliosacra indican que la disfuncin procede del ilaco, ya que es positivo el test de flexin de tronco en bipedestacin en la A.S.I. izquierda, el test de flexin de tronco en sedestacin es negativo, el test de Gillet muestra que la E.I.P.S. izquierda no desciende al realizar flexin de cadera homolateral y con el test de supino a sentado la pierna izquierda que aparece ms corta en supino, se alarga en posicin de sentado. Para la relajacin y estiramiento de los rotadores externos realizo tcnicas de masaje de frotacin profunda longitudinalmente sobre las fibras musculares. Los estiramientos de los rotadores externos los divido en uno especfico para el msculo piramidal en decbito supino con ms de 90 de flexin de cadera y realizando rotacin externa junto con presin en el eje del fmur, manteniendo 6 segundos el estiramiento con tres repeticiones; y otro general para rotadores externos en decbito prono con flexin de rodilla utilizando una tcnica de contraccin-relajacin, aumentando en cada repeticin de las tres a realizar la rotacin interna [Figura 1 A-B].
A. Msculo Piramidal.
B. Rotadores Externos (Piramidal-Cuadrado Crural). Figura 1. Estiramientos de Rotadores Externos.
Los isquiosurales los estiro en decbito supino con los antebrazos del paciente cruzados debajo de la zona lumbar para mantener la lordosis y el miembro inferior izquierdo con extensin de cadera y rodilla, aumento la flexin de cadera hasta notar tensin, manteniendo el estiramiento 6 segundos con tres repeticiones [Figura 2].
Figura 2. Estiramiento de Isquiosurales.
Las tcnicas articulatorias las realizo en decbito supino y lateral. En supino con flexin de cadera a 90 y mxima de rodilla, hago circunducciones hacia la rotacin interna y aduccin para movilizar el ilaco anteriormente. En decbito lateral con el ilaco izquierdo en la parte superior apoyo la rodilla del paciente en mi pelvis y realizo extensiones de cadera del paciente empujando en la tuberosidad isquitica con la mano caudal y arrastrando la cresta hacia anterior con la mano craneal [Figura 3 A-B].
Figura 4. Tcnica de energa muscular para disfuncin de ilaco posterior.
A. En decbito supino.
B.. En decbito lateral. Figura 3.Tcnicas articulatorias para disfuncin posterior de ilaco.
Con energa-muscular intento arrastrar el ilaco hacia anterior, para ello coloco al paciente en decbito prono y me sito en su lado izquierdo. Su miembro inferior izquierdo se apoya en mi antebrazo caudal y con mi antebrazo craneal me apoyo en la parte posterior de la cresta ilaca aprovechando el peso de mi cuerpo. Le pido al paciente que flexione la cadera durante 5-7 segundos y resisto el movimiento. Despus le pido que relaje, espero 5 segundos y aumento la extensin de cadera del paciente y ech ms peso sobre mi antebrazo
craneal para llevar el ilaco anteriormente. Repito la tcnica 3 veces [Figura 4]. Para relajar la tensin en los ligamentos utilizo tcnicas de bombeo. Para el ligamento iliolumbar coloco al paciente en decbito supino con flexin de cadera izquierda de 90 y aduccin a la cadera contralateral ejerzo presin en el eje del fmur hasta poner en tensin al ligamento. En este punto realizo compresiones en el eje femoral para traccionar el ligamento y relajaciones, hasta sentir que se libera la tensin. Para el ligamento sacroilaco posterior en supino con flexin de cadera al hombro izquierdo y presin en el eje femoral realizo la misma tcnica. Y para el ligamento sacrocitico menor en supino realizo flexin mxima de cadera y rodilla izquierdas ms aduccin al hombro contralateral junto con presin en el eje femoral, haciendo la misma tcnica de bombeo [Figuras 5 A-B-C]. La tcnica manipulativa que utilizo es semidirecta y en decbito lateral con el ilaco izquierdo en la parte superior. Pongo en tensin la porcin superior del cuerpo del paciente traccionando de su brazo derecho y realizndole una rotacin izquierda hasta sentir el movimiento en L5-S1 y fijo esa posicin. Pongo en tensin la porcin inferior del cuerpo flexionando la cadera izquierda del paciente hasta sentir tensin en la A.S.I. izquierda. Entonces apoyo mi antebrazo caudal en la masa gltea del paciente siguiendo una lnea que une la E.I.P.S. y la E.I.A.S. Afino las tensiones y aplico el thrust dejando caer mi cuerpo sobre el paciente y arrastrando con mi antebrazo caudal el ilaco hacia anterior [Figura 6]. Despus de tres semanas de tratamiento y habiendo recibido 4 sesiones reevalo al paciente. ste me indica que el dolor ha descendido en la E.V.A. hasta 2. Ya no
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A. Ligamento iliolumbar.
Figura 6. Tcnica manipulativa semidirecta para disfuncin de ilaco posterior.
B. Ligamento sacroilaco posterior.
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C. Ligamento sacrocitico menor. Figura 5. Tcnicas de bombeo para ligamentos.
presenta parestesias ni limitacin de movilidad activa ni pasiva. La tensin en los ligamentos plvicos ha disminuido, pero an persiste levemente. La musculatura est ms relajada, aunque le recomiendo que realice estiramientos varias veces a la semana. El test de Weber-Barstow es negativo, la longitud de sus miembros inferiores es la misma. Durante la ltima semana de tratamiento comienza de nuevo su actividad laboral.
DISCUSIN Tras explorar al paciente, identificar un problema de disfuncin iliosacra izquierda y realizar el tratamiento que cre ms apropiado para ello, he observado la efectividad y la importancia de una buena exploracin y un tratamiento correcto. El paciente acudi al fisioterapeuta tras 10 das de reposo relativo y tratamiento farmacolgico. Durante esos 10 das le disminuy el dolor pero le persista, causndole una gran molestia, limitacin de la movilidad y dificultad para la marcha. Despus de recibir tratamiento para una disfuncin posterior de ilaco izquierdo mejor notablemente sus sntomas y signos clnicos. Esto hace pensar que la terapia manual es una herramienta muy til para el tratamiento de pacientes con diagnsticos mdicos de lumbalgia. Pero es necesario afinar aun ms ese diagnstico y buscar la posible causa originaria del cuadro que presenta el paciente. Utilizando una batera determinada de test de provocacin de dolor sacroilaco y de movilidad iliosacra se puede presumir si el problema proviene de la A.S.I. o no. En este caso particular parece que era as. Pero la limitacin de este estudio viene dada porque se trata de un caso particular y nico. Por tanto slo puedo afirmar que la exploracin concreta que realic a un paciente determinado me llev a una determinada disfuncin, y que tras recibir tratamiento mejor. Por lo que este estudio slo vale para incentivar la necesidad de realizar otros estudios ms extensos en cunto nmero de pacientes, duracin de la efectividad del tratamiento en el tiempo, reevaluando a dichos pacientes en fases posteriores, y que todo sea realizado por ms de un examinadorterapeuta.
CONCLUSIN Es imperativo realizar una exploracin completa del paciente teniendo en cuenta todas las estructuras que pueden estar implicadas. Los test de provocacin de dolor sacroilaco y de movilidad iliosacra han sido de gran utilidad y han permitido averiguar que tipo de disfuncin presentaba el paciente en concreto. El tratamiento manual para corregir la disfuncin iliosacra posterior ha sido efectivo en este paciente. Bibliografa 1. Slipman CW, Whyte Ii WS, Chow DW, Chou L, Lenrow D, Ellen M. Sacroiliac joint syndrome. Pain Physician. 2001 Apr;4(2):143-52. 2. Forst SL, Wheeler MT, Fortin JD, Vilensky JA. The sacroiliac joint: anatomy, physiology and clinical significance. Pain Physician. 2006 Jan;9(1):61-7. 3. Hansen HC, Helm S 2nd.Sacroiliac joint pain and dysfunction. Pain Physician. 2003 Apr;6(2):179-89. 4. DonTigny RL. Anterior dysfunction of the sacroiliac joint as a major factor in the etiology of idiopathic low back pain syndrome. Phys Ther. 1990 Apr;70(4):250-65; discussion 262-5. 5. Zelle BA, Gruen GS, Brown S, George S. Sacroiliac joint dysfunction: evaluation and management. Clin J Pain. 2005 Sep-Oct;21(5):446-55. 6. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients. J Manipulative Physiol Ther. 2006 MarApr;29(3):190-5. 7. Foley BS, Buschbacher RM. Sacroiliac joint pain: anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Dec;85(12):997-1006. 8. Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1440-53. 9. Miralles Marrero, Rodrigo C. Biomecnica clnica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Barcelona. Masson; 1998. p. 205-214. 10. Coux, Gilles de. Tratado prctico de osteopata estructural: pelvis- columna. Barcelona. Paidotribo; 2002. p. 14-21. 11. Ricard, Franois. Tratamiento osteoptico de las algias lumboplvicas. Madrid. Panamericana; 2005. p. 9-17. 23-36. 49-65. 182-198. 12. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):165-84. 13. van der Wurff P. Clinical diagnostic tests for the sacroiliac joint: motion and palpation tests. Aust J
Physiother. 2006;52(4):308 14. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jan;87(1):10-4. 15. Cibulka MT, Koldehoff R. Clinical usefulness of a cluster of sacroiliac joint tests in patients with and without low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1999 Feb;29(2):83-9; discussion 90-2. 16. Osterbauer PJ, De Boer KF, Widmaier R, Petermann E, Fuhr AW. Treatment and biomechanical assessment of patients with chronic sacroiliac joint syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 1993 Feb;16(2):82-90. 17. Cibulka MT. The treatment of the sacroiliac joint component to low back pain: a case report. Phys Ther. 1992 Dec;72(12):917-22. 18. Shearar KA, Colloca CJ, White HL. A randomized clinical trial of manual versus mechanical force manipulation in the treatment of sacroiliac joint syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2005 Sep;28(7):493-501. 19. Grgic V. The sacroiliac joint dysfunction: clinical manifestations, diagnostics and manual therapy. Lijec Vjesn. 2005 Jan-Feb;127(1-2):30-5. Review. 20. Tullberg T, Blomberg S,Branth B,Johnsson R. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1998 May 15;23(10):1124-8; discussion 1129.
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ANEXOS
Anexo 1.
Fecha: EXPLORACIN - Anamnesis: - Dolor: No dolor Dolor Insoportable E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Palpacin. Musculatura: Crestas Ilacas: EIAS: EIPS: Pbis: - Sensibilidad: - Test de Ligamentos. Lig. Sacroilaco Anterior: Lig. Sacrocitico Mayor: Lig. Iliolumbar: Lig. Sacroilaco Posterior: Lig. Sacrocitico Menor: - Extensibilidad Muscular. E. P.R. (Isquiosurales): Prueba de Thomas (Psoas): Recto Anterior del Cudriceps: Rotadores Externos (PiramidalCuadrado Crural): Rotadores Internos (Glteo Menor- TFL): Abductores: Aductores: - Pruebas de Longitud de Miembros Inferiores. Inspeccin de longitud de Fmures y Tibias en Flexin de cadera y rodilla: Test de Weber-Barstow: Medicin centimtrica si Positivos pruebas anteriores: Sexo: Edad: Diagnstico Mdico:
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TEST DE PROVOCACIN DE DOLOR SACROILACO - Test de Distraccin: - Test de Compresin: - Test de Deslizamiento Femoral: - Test de Faber: -Test de Gaenslen: TEST DE MOVILIDAD ILIOSACRA - Test de Flexin de Tronco en Bipedestacin: - Test de Flexin de Tronco en Sedestacin: - Test de Gillet: - Test de Supino a Sentado: TRATAMIENTO:
EVOLUCIN: No dolor
Fecha: Dolor Insoportable
E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PGINAS 35 A 44
Plagiocefalia posicional: Exploracin y tratamiento de fisioterapia

Positional plagiocephaly: Physical examination and physical therapy treatment.
M Antonia Murcia Gonzlez Fisioterapeuta del Centro de Fisioterapia Los Pinos. Profesora Diplomatura Fisioterapia UCAM.
Correspondencia: M Antonia Murcia Gonzlez Avda. de Los Pinos n 9 Bajo (Centro de Fisioterapia) 30009 Murcia E-mail: marianmurcia@yahoo.es Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 35-44
Resumen
Introduccin: Este trabajo es una revisin bibliogrfica sobre la Plagiocefalia Posicional, basndose en la exploracin y tratamiento de fisioterapia. Esta patologa ha experimentado un considerable incremento en el nmero de casos diagnosticados en la ltima dcada desde la campaa de la AAP (Asociacin Americana de Pediatra) para la prevencin del Sndrome de muerte sbita. El nio es posicionado en supino para el descanso desde su nacimiento, lo que va a generar en muchos casos la adopcin de una posicin preferente que favorecer la creacin de una Plagiocefalia Posicional. La fisioterapia es una de las terapias utilizadas en el tratamiento conservador de esta patologa, por ello se pretende analizar cual es su situacin. Material y mtodos: Para llevar a cabo este estudio se realiza una bsqueda en las bases de datos Medline, Ebsco Host, Pedro, Doyma y en Cochrane Library. Resultados: Se encuentran diferentes mtodos de exploracin y clasificacin de la Plagiocefalia Posicional, y aunque algunos se ellos se asemejan no se observa la existencia de una forma o modelo estandarizado de explorar y valorar los parmetros de esta patologa. En cuanto al tratamiento de Fisioterapia, se encuentra que la mayora de autores hacen referencia a l para indicar las medidas posturales a los padres y para recuperar la movilidad de la columna cervical, ya que se liga esta patologa de forma muy frecuente con el Tortcolis Muscular Congnito. Discusin: Analizando los resultados obtenidos, se puede afirmar que podra resultar indicado realizar un modelo nico de exploracin, valoracin y clasificacin de la Plagiocefalia Posicional. Sobre el tratamiento de fisioterapia, debido a que slo se emplea para recuperar la movilidad de columna cervical, podran realizarse trabajos en los que se estudie el efecto de la terapia manual y la osteopata en esta patologa. Conclusin: La exploracin la Plagiocefalia y su clasificacin no sigue una nica lnea de realizacin, existiendo diversos mtodos. La Fisioterapia se emplea nicamente ligada al Tortcolis Muscular Congnito con el objetivo de recuperar movilidad cervical. Palabras clave: Plagiocefalia, Exploracin, Fisioterapia, Terapia Manual.
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Abstract
Introduction: This work is a bibliographic review of Positional Plagiocephaly, basing on physical examination and physical therapy treatment. That disease have experimented an important increase in number of cases diagnosed during the last decade, since AAPs (American Asociation Pediatrics) campaign for Suddenly Death Syndrome prevention. Infants are usually positioned in supine to sleep since they are born, and this position favours Positional Plagiocephaly in many cases. Physical therapy is one of therapies used in the conservative treatment of this disease, and this is why we will try to analyze its position in relation with the disease. Material and method: To carry out this study, data bases such as Medline, Ebsco Host, PEdro, Doyma and Cochrane Library have been searched. Results: Different methods of physical examination and classification of Positional Plagiocephaly have been found, and although there are similarities among some of them, they do not seem to stick to an existing standardized model to explore and to evaluate disease parameters. As regards physical therapy treatment, the findings are that many authors refer to it to show postural measures to parents and to get over cervical mobility, since this disease has usually been related to Congenital Muscular Torticollis. Discussion: After analyzing the results obtained, it can be said that it should be useful to create a unique model of physical examination, assessment and classification of Positional Plagiocephaly. As regards physical therapy treatment, since it is only used to recover cervical mobility, some works or studies could be carried out to find out the effects of manual therapy and osteopathy in that disease. Conclusions: Plagiocephaly physical examination and its classification do not follow up a unique line of realization, since there are some existing methods. Physical Therapy is bound to Congenital Muscular Torticollis and its main aim is to recover cervical mobility. Key words: Plagiocephaly, Physical examination, Physical Therapy, Manual Therapy.
M ANTONIA MURCIA GONZLEZ PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
Introduccin La Plagiocefalia, conocida tambin como Pagiocefalia deformacional, Plagiocefalia Posicional, Plagiocefalia occipital o posterior, es una patologa que se presenta en los nios recin nacidos o en los primeros meses de vida, consistente en una deformacin del crneo. Esa deformacin craneal se piensa que puede estar producida por una presin mantenida durante largos espacios de tiempo (1). La presin ejercida de forma prolongada en una misma zona del crneo, hace que se pueda producir un aplanamiento de la zona occipital sobre la que apoya, un abombamiento frontal ipsilateral, un abombamiento del occipital contrario, asimetra de la cara y un emplazamiento ms anterior e inferior de la oreja ipsilateral al occipucio aplanado (1, 2). Fig. 1. (7).
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Figura 1. Esquema Plagiocefalia. Inspirado en Littlefield, 2004.
Anatoma y Osificacin del crneo: La cabeza, a nivel seo se divide en crneo y cara. El crneo est formado por un conjunto de huesos que conforman una caja que contiene la masa enceflica, siendo su forma aplanada en la base y abombada a nivel superior (3). El crneo est formado por 8 huesos: Frontal, 2 Parietales, 2 Temporales, Occipital, Etmoides, y Esfenoides. Adems existen los llamados huesos wormianos, que son unos huesos supernumerarios (3,4). Frontal.- Situado en la parte anterior del crneo, por encima del macizo facial (3). Su osificacin es membranosa, exceptuando la espina nasal que es de tejido conjuntivo. El frontal se osifica a partir de dos ncleos o puntos de osificacin (2, 3). Embrionariamente, este hueso se forma en dos partes laterales que quedan separadas por la fisura metpica,
quedando superiormente a la fontanela bregmtica (2). Parietal.- Existen uno a cada lado del crneo. Es un hueso en forma aplanada, y est situado a ambos lados de la lnea media del crneo, por encima de los temporales, detrs del frontal y delante del occipital. Se osifica a travs de un nico punto de osificacin, que se sita en el centro y a travs del cual se va a ir desarrollando la conformacin sea a partir del 2 mes de vida fetal (2, 3). Temporal.- Existen uno a cada lado del crneo, y se localizan en la parte inferior, tras el esfenoides y bajo el parietal (3, 4, 5). Durante la fase fetal el temporal est formado por tres partes (hueso timpanal, escama y peasco), que al desarrollarse se van uniendo quedando a su vez unas cisuras en los lugares donde se unen los fragmentos (3). En la osificacin del temporal se distinguen 2 ncleos de osificacin en la escama, 3 para el hueso timpanal y 3 para el peasco. Tras el nacimiento el hueso timpanal y la escama se unen (2). Occipital.- Se sita en la parte posteromedial del crneo, a nivel inferior. Tiene una perforacin inferior llamada agujero occipital o foramen mgnum (pone en comunicacin la cavidad craneal con el conducto raqudeo) (3, 4, 5). Se distinguen 4 partes en el crneo adulto: 2 masas laterales, la apfisis basilar (anterior) y la escama (posterior), que en el recin nacido permanecen separadas. La osificacin de la escama occipital se produce a travs de un nico centro o ncleo de osificacin; cada masa lateral tiene un nico centro de osificacin, mientras que la escama occipital deriva de 2 ncleos (3). La fusin de las cuatro partes que forman el occipital se produce en torno a los 5-7 aos (1). Etmoides.- Est situado en la parte anteromedial de la base craneal, bajo el frontal (escotadura etmoidal) (3, 4, 5). Su osificacin se produce a partir de 4 ncleos de osificacin, que se unen a los 5-6 aos (2, 3). Esfenoides.-Est situado en la parte media de la base del crneo, localizndose entre etmoides y frontal a nivel anterior, y entre los temporales y el occipital a nivel posterior (3). Tras el nacimiento est separado en cuatro partes: cuerpo (tienen ncleos de osificacin), alas mayores (con un ncleo de osificacin cada una), alas menores (con un ncleo cada una) y apfisis pterigoides (con un ncleo por lmina) (1, 3). Estas partes se fusionan al 8 mes de vida aproximadamente (1). Fontanelas.-Son los espacios existentes entre los
diferentes huesos del crneo, durante el proceso de osificacin de los mismos. Ocupan espacios en los que no se ha desarrollado totalmente la unin de los huesos del crneo. En el recin nacido existen 6 fontanelas: - Anterior o Bregmtica (que es la de mayor tamao). Situada en la lnea media. - Posterior o Lambdoidea, situada en la lnea media. - Lateral anterior o Ptrica (existe una a cada lado). - Lateral Posterior o Astrica (existe una a cada lado). (3). Suturas.-Son unas finas capas conjuntivas existentes entre los huesos del crneo. Reciben los nombres de: Metpica, Lambdoidea, Coronal, Occipitoparietal, Parietoescamosa, Esfenoescamosa, sutura de Mendosa y Sagital. En el nio recin nacido, estas suturas estn muy poco mineralizadas y son casi imperceptibles visualmente. Las muescas tpicas de las suturas comienzan a aparecer en torno a los 2 meses de edad (1). Es importante conocer tanto la anatoma del crneo, como su desarrollo y proceso de osificacin para realizar adecuadamente tanto la exploracin como el diagnstico diferencial de la Plagiocefalia. Fig. 2.
Figura 2. Huesos crneo recin nacido.
Etiologa Plagiocefalia. Sobre los factores etiolgicos de la Plagiocefalia hay que destacar en primer lugar el importante aumento del nmero de casos que se ha observado en la ltima dcada, relacionado con la campaa que lanz la AAP en 1.992 para la prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante. En esta campaa, se aconseja colocar al nio en supino para el descanso, evitando as que adopte o permanezca tiempo en prono sin vigilancia del adulto (1, 6, 7, 8, 9, 10). El mantenimiento del nio durante largos periodos
de tiempo en supino provoca que adquiera una clara preferencia por mantener la cabeza girada hacia un lado, apoyndose sobre un occipucio (derecho o izquierdo). La rotacin preferencial de la cabeza puede tener relacin con la posicin intrauterina, la direccin de la luz de la habitacin, etc. El apoyo sobre un lado de la cabeza ocasiona que se produzca en las primeras semanas de vida del nio un aplanamiento del occipucio sobre el que apoya, dando lugar al comienzo del establecimiento de la llamada Plagiocefalia deformacional o posicional (1, 6, 9). Esta es la principal causa que ha hecho incrementar de forma considerable los casos de Plagiocefalia en los ltimos aos. Otro factor etiolgico es la presencia de un Tortcolis Muscular Congnito en el recin nacido, lo que ocasiona una clara preferencia por mantener la cabeza girada hacia el lado contrario al Esternocleidomastoideo afectado, apoyndose de forma casi permanente en el occipucio contrario, produciendo as una Plagiocefalia (1, 2, 6). Es un predisponerte importante la existencia de un Tortcolis Muscular Congnito, dando cifras como hasta un 90% de los nios diagnosticados con esta patologa que desarrollan una Plagiocefalia (12). Se considera tambin un factor etiolgico la restriccin del espacio intrauterino, la presencia de un embarazo mltiple o una pelvis materna con dimetros estrechos. En todos estos casos, se producir una deformidad craneal que est presente ya en el recin nacido (1, 2, 6, 8, 9). Los nios prematuros tienen un mayor riesgo de desarrollar una Plagiocefalia ya que los huesos del crneo an no presentan consistencia en su formacin y adems estos nios adoptarn en muchos casos posiciones asimtricas en las incubadoras (1, 13). En cuanto a la incidencia, existen estudios que hablan de un 33% de la poblacin, teniendo en cuanta todos los casos de deformidad craneal incluidos los de menor afectacin (11). Otros estudios hablan de un 13% de nios con Plagiocefalia, en una muestra de sujetos sanos (14). Diagnstico diferencial. Se debe hacer un diagnstico diferencial con los casos de craneosinostosis, que es una deformidad craneal en la que las suturas del crneo se cierran precozmente, ocasionando deformidades en el crecimiento de la cabeza del nio (1, 15).
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Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial de la Plagiocefalia Posicional o deformacional con la Plagiocefalia por craneosinostosis lambdoidea en la que hay un engrosamiento de la sutura lambdoidea, producindose un occipucio aplanado de ese lado, mientras que el contralateral aparece prominente. La oreja del mismo lado del occipucio aplanado aparece desplazada posteriormente, y hay un aplanamiento frontal del mismo lado del occipucio aplanado y un abombamiento del lado contrario (1, 6). Objetivos - Estudiar y analizar la bibliografa existente sobre Plagiocefalia, en cuanto a factores etiolgicos, signos clnicos, exploracin y tratamiento. - Realizar una bsqueda sobre los parmetros usados para la exploracin de la Plagiocefalia. - Comprobar si el tratamiento de fisioterapia se usa habitualmente como parte de las terapias que se emplean habitualmente en la Plagiocefalia. - Realizar una bsqueda bibliogrfica sobre el empleo de la terapia manual y la osteopata en la Plagiocefalia Posicional.
Therapy/methods no se obtienen resultados, como tampoco se encuentran al usar Plagiocephaly And Osteopathy/methods. Se amplia bsqueda con los operadores Plagiocephaly And Physical Therapy ya que no se han encontrado resultados en la bsqueda anterior que se refiere al tratamiento de osteopata y terapia manual, y no se encuentran resultados. Utilizando Plagiocephaly And Etiology se encuentran 15 trabajos, de los que son seleccionados 4, descartndose el resto por no ser de inters para este estudio. Usando los descriptores Plagiocephaly And Physical Examination se obtiene 1 resultado, que no es seleccionado por carecer de inters para el tema en estudio de este trabajo. En esta base de datos se realiza una bsqueda en abanico. (Tabla 1). En la plataforma Ebsco Host, se emplea el operador Plagiocephaly y aparecen 57 trabajos. Al seleccionar que aparezca este trmino en el ttulo del trabajo se encuentran 20 resultados, de los cuales se emplean 4 solamente por estar el resto repetidos o no estar relacionados con el tema del presente estudio. Usando Plagiocephaly And osteopathy se encuentra 1 trabajo, el cual es utilizado para este estudio. Al buscar con Plagiocephaly And Manual Therapy se encuentra
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Material y mtodo Para realizar la bsqueda de revisin bibliogrfica y elaborar este trabajo, se ha llevado a cabo una bsqueda en las bases de datos MEDLINE, EBSCO, COCHRANE LIBRARY, DOYMA Y PEdro, as como una bsqueda en abanico. El periodo de bsqueda se realiza desde Abril hasta Septiembre de 2.007. Los operadores lgicos empleados han sido: Plagiocephaly, Osteopathy, Manual Therapy, Physical Therapy y Physical Examination. La bsqueda en la base de datos Medline se realiza usando el operador Plagiocephaly y se obtienen 362 resultados. Se establecen lmites en la bsqueda que consisten en artculos a texto completo gratuitos, escritos en ingls o espaol, en nios de 0-23 meses y publicados en los ltimos 5 aos, obtenindose 9 resultados. Se amplia la fecha de publicacin a los ltimos 10 aos y se obtienen 13 trabajos, de los que se emplean para este estudio 9. Al usar los operadores Plagiocephaly And Therapy se obtienen 24 trabajos, utilizndose 6 nicamente debido a que el resto no son de inters para este trabajo o bien ya se haban encontrado en la bsqueda anterior. Al buscar con Plagiocephaly And manual
Tabla 1. Bsqueda en Medline.
Tabla 2. Bsqueda en Ebsco Host.
1 resultado, que corresponde al mismo trabajo que el encontrado en la bsqueda anterior; y al hacerlo con Plagiocephaly And Physical Therapy se encuentran 7 trabajos, de los que se emplean 4. (Tabla 2). Utilizando Plagiocephaly And Physical examination aparecen 2 trabajos, que ya haban sido encontrados en bsquedas anteriores. Con Plagiocephaly And Assesment se encuentran 7 resultados, de los que se utilizan 2 trabajos solamente por no ser de inters el resto para el tema en estudio. En la base de datos Cochrane Library, se realiza bsqueda con el operador Plagiocephaly y se obtiene un resultado de 6 trabajos, de los cuales se utilizan 3. En la base de datos Pedro, empleando el operador Plagiocephaly se encuentran nicamente 2 trabajos. En Doyma se encuentra 1 artculo usando el operador Plagiocefalia realizando la bsqueda en revista de fisioterapia. Al buscar en revista de fisioterapia Iberamericana no se encuentra ningn trabajo. En la revista de Rehabilitacin se encuentra 1 trabajo, que no se utiliza para este estudio. En los artculos revisados se efecta un estudio sobre la Plagiocefalia, incidiendo sobre todo en la exploracin y en el tratamiento de fisioterapia de esta patologa. Debido al inminente aumento en el nmero de casos de Plagiocefalia diagnosticados se estima que debe hacerse una valoracin exhaustiva de las alteraciones existentes en cuanto a la deformidad del crneo, la asimetra facial, la posible limitacin de los movimientos de columna cervical, la existencia de un tortcolis muscular congnito, as como una exploracin del nivel de desarrollo psicomotor de cada nio para evidenciar si existe o no cierto retraso en sus adquisiciones o bien alguna alteracin motriz aadida (6, 9, 16). Este trabajo pretende estudiar la valoracin y exploracin en fisioterapia de los nios afectados de Plagiocefalia Posicional, as como el tratamiento fisioterpico que se aplica en estos casos. Por este motivo no han sido seleccionados artculos sobre Plagiocefalia que tratan otros aspectos que no son de inters este estudio. Resultados - En cuanto a la exploracin y valoracin de fisioterapia en los nios que presentan Plagiocefalia Posicional se encuentran los siguientes resultados: - La forma de diagnosticar la existencia de una Plagiocefalia en muchos de los trabajos estudiados es la inspeccin del crneo, en la que buscaremos asimetras tanto en la formacin del crneo, como en la implantacin de los
pabellones auditivos y a nivel facial. Esta inspeccin se realiza con el nio en decbito supino y se observa el aspecto de la forma del crneo desde una vista superior (que permitir ver la existencia de un aplanamiento occipital y una zona abombada en el occipucio del lado contrario). En la Plagiocefalia Posicional se encuentra adelantado y ligeramente descendido el pabelln auditivo del mismo lado del aplanamiento occipital, y el frontal del mismo lado presenta una mayor prominencia (1, 2, 6, 9, 10, 17). En esta inspeccin inicial se puede hacer un primer diagnstico diferencial con la Plagiocefalia por sinostosis en la que el pabelln auditivo aparece ms posterior y se palpa un engrosamiento de la sutura lambdoidea. Esto deber ser confirmado por el especialista mdico, y para ello se utilizan pruebas como la radiografa de crneo, en la que se puede ver una disminucin de la lnea de la sutura afectada, aunque es preciso recurrir al TAC para poder establecer el diagnstico definitivo (6, 9, 17). - Es conveniente realizar la inspeccin o exploracin del crneo y la cara del nio no slo observando desde una vista superior y con el nio tumbado, sino mirar desde diferentes lados y ngulos, as como examinarlo en otras posiciones como la sedestacin para confirmar las asimetras (9). - Esparza et al establecen una forma de evaluar la deformidad craneal existente en la Plagiocefalia Posicional, que permite establecer una clasificacin de los diferentes grados de afectacin. De esta forma, trazan una serie de diagonales desde los bordes de las rbitas hasta las zonas de abombamiento y aplanamiento occipital, que les permite cuantificar el ndice de asimetra craneal. Consideran que es una afectacin leve cuando el ndice de deformidad craneal est entre 0-10mm, moderado entre 10-20 mm y grave cuando est por encima de 20mm (18). Fig. 3 (18).
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Figura 3. Trazos diagonales mayor y menor. Inspirado Esparza, 2007.
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- Otros trabajos hablan de la medicin del permetro craneal y el ndice craneal (que es la resultante de la anchura del crneo multiplicada por 100 y dividida entre la longitud, siendo su valor normal de 80 (9). - Muchos trabajos coinciden en la necesidad de explorar la movilidad de la columna cervical en busca de una limitacin preferentemente de la rotacin cervical, que suele ser hacia el lado contrario al aplanamiento occipital, y esto se debe en la mayora de los casos a la existencia de un tortcolis muscular congnito, un tortcolis postural o una posicin preferente que desarrolla el nio para dormir desde que tiene muy pocas semanas. Muestra de esto es el trabajo de BoereBooekamp et al, en el que se hace un estudio de una poblacin aleatoria de nios y se les realiza un seguimiento durante los dos primeros aos de vida, llegndose a la conclusin de que en la poblacin analizada se desarrolla un nmero considerable de plagiocefalias posicionales y en la mayora de esos casos se observa que los nios desarrollan una posicin preferente para el descanso desde las primeras semanas de vida, siendo esta posicin el decbito supino con la cabeza girada hacia un lado (19). - El examen de la movilidad de columna cervical es necesario realizarlo tanto en cuanto a la movilidad pasiva como a la activa. La movilidad pasiva se puede examinar con el nio en supino, girando la cabeza con suavidad hacia un lado y otro para valorar si las rotaciones estn libres o presentan limitacin. Esto debe efectuarse tambin para valorar las inclinaciones laterales. Para evaluar la movilidad activa algunos trabajos hablan de la prueba o test del taburete rotatorio, en el que el fisioterapeuta sostiene al nio sentado sobre l y la madre se sita separada del nio e intenta llamar su atencin. El fisioterapeuta girar el taburete hacia un lado y luego hacia el otro para poder evidenciar si las rotaciones cervicales son completas o aparece alguna limitacin (ya que el nio intentar permanecer mirando a su madre mientras el taburete gira) (9). - Van Vlimmeren et al desarrollan un mtodo para cuantificar la asimetra del crneo, consistente en un dispositivo en forma de tira de material termoplstico que se sita alrededor del crneo, y desde ella se trazan una serie de lneas que permiten cuantificar unos ndices, proporcionando la relacin existente entre la forma transversa del crneo y la posicin exacta de las orejas y la nariz. A esta medicin o forma de exploracin la denominan Plagicefalometra, y la aplican en un servicio de fisioterapia a una poblacin de nios con Plagiocefalia Posicional (20). - Es importante realizar una exploracin ortopdica del nio en busca de alteraciones a otros niveles, como puede ser
la presencia de una desviacin de columna vertebral, o en MMII, apareciendo asociada frecuentemente una luxacin congnita de cadera (9). Se debe realizar una exploracin generalizada para descartar la existencia de otras alteraciones asociadas. Lo ms frecuente es observar la presencia de un Tortcolis Muscular Congnito en un nmero considerable de casos de Plagiocefalia, como muestra el estudio de de Chalain en el que se estudian 183 casos diagnosticados de tortcolis y Plagiocefalia, en donde 44 casos haban sido inicialmente diagnosticados de Plagiocefalia con un mnimo componente de tortcolis muscular. De la poblacin estudiada, un 36.4% de casos tenan Plagiocefalia, y el 30% Tortcolis y Plagiocefalia (21). Otros estudios hablan de que el 75% de las Plagiocefalia Posicionales tienen asociado algn grado de tortcolis (6). - Palpacin de las fontanelas y de las suturas craneales, prestando especial atencin en el estadio evolutivo en el que se encuentran su grado de apertura, siendo importante no palpar un engrosamiento de las suturas o bien un cierre prematuro de las fontanelas. Estos ltimos hechos podran ser debidos a una sinostosis de alguna sutura pudiendo proceder de una craneosinostosis, en cuyo caso debe ser adecuadamente diagnosticada (6, 15, 17, 18). - En los casos de Tortcolis Muscular Congnito se realiza una valoracin de las asimetras craneales y faciales que puedan existir debido al desarrollo de una posible Plagiocefalia Posicional (22). - Carson et al en su trabajo sobre los resultados del uso de un dispositivo asistido en el tratamiento de la Plagiocefalia, realizan la exploracin inicial del nio mediante la inspeccin del crneo el nio evaluando la posicin de las orejas, la nariz, el aplanamiento occipital y la afectacin en el frontal. De esta forma clasifican los nios estudiados en una afectacin que va de media a moderada en algunos casos y en otros de moderada a severa (23). - Teichgraeder et al, realizan la clasificacin de los nios afectados examinando la existencia de asimetras faciales y craneales segn el mtodo Kolar (25). - Exploracin o evaluacin del desarrollo psicomotor del nio, para detectar la existencia de algn retraso en cuanto a la adquisicin de los tems motores. Se debe detectar si existe un retraso en el desarrollo madurativo motriz del nio, y en su caso si est o puede estar relacionado con una alteracin neurolgica aadida (9, 15, 18). Aunque es frecuente que en los casos en los que existe una alteracin neurolgica el nio desarrolle una Plagiocefalia Posicional por la adopcin de una posicin preferente durante el sueo motivada por la patologa que presenta y las asimetras que de ella se generan, lo que no es comn es que los casos de Plagiocefalia Posicional lleven
asociados trastornos de la movilidad general o algn tipo de alteracin neurolgica. En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la Plagiocefalia Posicional se encuentran los siguientes resultados: - En primer lugar cabe destacar que la mayora de trabajos revisados hacen referencia a la fisioterapia y terapia manual en la Plagiocefalia ligando su tratamiento al de un Tortcolis Muscular aadido, bien sea de carcter congnito o posicional. Esto hace que una de las premisas que se emplean en el tratamiento de fisioterapia para esta patologa sea la recuperacin de la movilidad de columna cervical, as como la correccin de los inadecuados hbitos posturales que presenta el nio con Plagiocefalia y que hacen que tenga preferencia por mantener la cabeza girada hacia un lado actuando esto a favor de la deformidad (2, 6). - Es muy importante y de gran influencia tanto la posicin que adopta el nio durante las primeras 4 semanas de vida, como la capacidad y rango de movilidad cervical que desarrolla. Esto hace que las medidas y consejos posturales a cerca de cmo prevenir que la cabeza del nio siga apoyando siempre sobre el mismo occipucio sea imprescindible indicarlos en los primeros meses de vida y siempre y cuando se ha detectado una Plagiocefalia Posicional. Para ello se indicarn tambin ejercicios de rotacin de columna cervical hacia el lado contrario al que tiende a mirar el nio de forma habitual (2, 10). - Carson et al afirman en su trabajo que el uso de un dispositivo craneal asistido durante el sueo del nio con Plagiocefalia Posicional entre moderada y severa antes de los 12 meses de edad, puede reemplazar al tratamiento con casco y fisioterapia (23). - Gobtlib et al en una revisin de los trabajos realizados sobre las manipulaciones en los problemas de deformidades craneales observan que existe cierta escasez de trabajos cientficos que muestren el resultado del uso de esta terapia (24). - En algunos trabajos revisados, los ejercicios y normas posturales que se les deben efectuar a los nios son llevados a cabo por los padres en su domicilio (25). - Mills afirma en una carta al editor de la revista Ther Journal of Pediatrics, que el uso de la osteopata en las deformidades craneales como la Plagiocefalia es seguro, efectivo y bien tolerado por los nios. En estudios realizados con el uso de esta terapia a nios con afectacin de Plagiocefalia, Tortcolis congnita y otitis media raramente es necesario derivar los casos para la aplicacin de ortesis y ejercicios de fisioterapia (26).
- Graham et al, en un estudio realizado con 298 nios con asimetras craneales, aconsejan el uso de una ortesis craneal cuando los nios tienen ms de 6 meses, la aplicacin de fisioterapia cuando son referidos antes de los 4 meses, y ambas terapias en los nios entre 4-6 meses, segn la afectacin que presenten. Afirman que en los casos estudiados donde exista Plagiocefalia y Tortcolis Muscular congnita, el uso de la fisioterapia contribuye a que la deformidad craneal no continu desarrollndose. La fisioterapia aplicada en los casos de Plagiocefalia precozmente, antes de los 3-4 meses es muy efectiva, evitando que se desarrollen asimetras faciales (27). - Brand et al, en un estudio de revisin bibliogrfica sobre el uso de la terapia manual en el Kiss Sndrome (patologa del lactante en la que se encuentra incluida el clico del lactante, Plagiocefalia occipital y otras afectaciones como tortcolis muscular o escoliosis), concluyen que no hay estudios clnicos significativos que demuestren su efecto (28). - Pople et al, tras realizar un estudio retrospectivo de 100 casos de Plagiocefalia observan que 82 casos haban recibido tratamiento conservador consistente en fisioterapia y consejos posturales a los padres y sin el uso de ortesis craneal, siendo su evolucin favorable. El 63% de los casos manifestaron mejora en la Plagiocefalia y el 27% mostraron estabilizacin (29). - La mayora de autores coinciden en que el tratamiento inicial de la Plagiocefalia debe ser conservador, siempre y cuando se haya hecho un diagnstico diferencial con la Craneosinostosis lambdoidea. Este tratamiento inicial debe ser lo ms precoz posible, lo cual actuar de forma decisiva sobre la evolucin que ha de seguir la deformidad del crneo y de la cara. La primera pauta que se da a los padres una vez diagnosticada la patologa es realizar cambios posturales durante el descanso del nio, intentando que apoye sobre el occipucio abombado, y evitando que permanezca largo espacio de tiempo apoyado sobre el occipucio aplanado. Para ello es aconsejable alternar la posicin de descanso sobre cada lado, e intentar introducir el decbito lateral controlado para evitar que el nio pase a prono sin estar vigilado. Se recomienda tambin como medida postural, colocar al nio en posicin prona durante periodos en los que se encuentre despierto siempre y cuando est vigilado por el adulto. De esta forma adems de evitar el apoyo sobre la parte posterior del crneo, se trabajan los msculos erectores del tronco y se contribuye al desarrollo del control ceflico y la parte superior del tronco. (1, 2, 6, 9, 15, 17, 18). Es importante tambin evitar la colocacin del nio durante un largo espacio de tiempo en las sillas de coche tambin conocidas como portabeb, debido a que en ellas se favorece la adopcin de una postura viciosa de cabeza que suele coincidir con la adoptada
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en supino y esto fomentar el desarrollo de la deformidad craneal. Con este fin, se aconseja usar esta silla de coche slo para los desplazamientos en este vehculo (6). - Sobre la importancia de la recolocacin postural del nio, algunos autores consideran esta medida tan importante que afirman puede ayudar incluso a prevenir el desarrollo de una Plagiocefalia si se llevaran a cabo en los nios sanos o sin afectacin. Esto debera hacerse evitando que el nio adquiera una posicin preferente de descanso en supino sobre un occipucio. Para ello, desde el nacimiento los padres deberan alternar el apoyo en cada lado del occipital, as como evitar la permanencia en sillitas de coche, e incluso intentar colocar cortos periodos de tiempo al nio en prono cuando est despierto y desde que comience su control ceflico (6, 17). Esto sera actuar desde la prevencin de esta patologa. - Tambin se encuentran coincidencias en cuanto a la eleccin de optar inicialmente por un tratamiento postural y fisioterapia siempre y cuando la deformidad craneal no sea severa y el nio se encuentre en una franja de edad entre los 4-6 meses, incluyndose aqu aquellos casos que son diagnosticados antes de los 4 meses (2, 6, 18, 21). - El inicio precoz de la fisioterapia y el tratamiento postural es decisivo para la evolucin de la Plagiocefalia Posicional, llegando en algunos casos a evitar la colocacin de una ortesis (30). - La colocacin de una ortesis craneal va a depender de factores como el grado de deformidad craneal, siendo los ms indicados de moderada a severa, la evolucin desde su diagnstico tras el tratamiento inicial adoptado de recolocacin posicional y fisioterapia si se ha indicado, y sobre todo la edad del nio. Se considera que la colocacin de la ortesis craneal debe ser preferiblemente antes de los 6 meses (2, 6, 10, 17, 18, 25, 31). La ortesis craneal puede ser tipo casco o una ortesis de bandas. En ambos casos el principio de tratamiento consiste en dejar espacio en aquellas zonas seas aplanadas, y reducir el espacio o tensar en aquellas zonas seas con abombamiento. Estas ortesis se fabrican a medida del crneo de cada nio y deben llevarse durante 23 horas al da, con la vigilancia mdica y de los padres para evitar la formacin de roces y procurar la comodidad en su aplicacin (6, 18). - Ribaupierre et al, en un estudio de 260 casos de nios con Plagiocefalia afirman que la colocacin de un casco en los casos en los que no haba existido mejora considerable con la fisioterapia y osteopata, en edades entre los 4-6 meses haba generado resultados satisfactorios (32). - Kelly et al, afirman en su estudio con 190 nios sobre el crecimiento craneal durante el tratamiento de la Plagiocefalia deformacional, que la colocacin de una ortesis dinmica craneal no slo mejora la deformidad craneal sino que permite
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un crecimiento adecuado del crneo durante su aplicacin (33). - Sin embargo, la ciruga craneal en los casos de Plagiocefalia Posicional es el tratamiento que se lleva a cabo el menor nmero de ocasiones, debido a que la mayora de ellos evolucionan favorablemente con el tratamiento conservador. Este tipo de tratamiento se aplicar en aquellos casos que han sido diagnosticados tardamente y en los que no han evolucionado positivamente con el tratamiento conservador por diversos factores (6, 18, 25). - Pollack et al en un trabajo con 71 nios con Plagiocefalia, aplican un protocolo de tratamiento en el que tras la deteccin de la deformidad craneal, se aplica tratamiento de fisioterapia y postural durante un periodo de 23 meses. Los casos en los que no se encuentra una mejora considerable tras este intervalo de tiempo, son aquellos en los que se decide aplicar una ortesis craneal. Los resultados son muy satisfactorios con este protocolo de tratamiento conservador, y en todos los casos aplicados se trata de una Plagiocefalia sin sinostosis o Plagiocfalia Posicional (34). - Bialocerkowski el al, concluyen en su estudio sobre la aplicacin de tratamiento conservador en los Plagiocefalia Posicional, que muchos autores afirman la efectividad del tratamiento conservador consistente en medidas posturales, fisioterapia y ortesis craneal, pero deben realizarse ms estudios con una mayor metodologa de observacin y clasificacin de los resultados con la aplicacin de estas terapias, comparndose sus resultados (35). - Sergueef et al, muestran la necesidad de un diagnstico de la Plagicocefalia Posicional mediante palpacin de occipucio, movilidad de la sincondrosis esfeno-occipital y occipital-atlas. Resaltan que la osteopata craneal no ha sido propuesta de forma frecuente en el tratamiento de la Plagiocefalia Posicional, pero s en el del Tortcolis Muscular Congnito, que en muchas ocasiones asocia una Plagiocefalia. En los casos estudiados, aparece de forma regular una disfuncin somtica en la movilidad de columna cervical superior. Esta disfuncin parece estar relacionada con una inadecuada posicin intrauterina, un estrs en el parto, etc. Esto predispone al recin nacido a adoptar una posicin preferente durante el descanso. Proponen un diagnstico precoz de esta disfuncin a travs de la exploracin de la movilidad cervical y de la base del crneo (36). Discusin En la revisin bibliogrfica realizada en este estudio a cerca de los trabajos de Plagiocefalia en los que se abarca el tema de exploracin y tratamiento de fisioterapia, se ha evidenciado una afirmacin comn en cuanto al considerable aumento del nmero de casos de Plagiocefalia Posicional en la ltima dcada, desde que en 1992 la AAP lanzase la
campaa Back to sleep para la prevencin de la muerte sbita (1, 6, 8, 14, 17, 18, 19, 37, 38). Esto nos lleva a considerar la importancia que debe tomar la prevencin de la Plagiocefalia Posicional en los recin nacidos a travs de consejos posturales que deben establecerse en forma de protocolo desde el nacimiento del nio, que bsicamente consisten en colocar al nio en decbito supino procurando que se alterne el apoyo en los dos lados de la parte posterior del crneo (occipucio) en cada sueo, lo que evitara que el nio adopte desde las primeras semanas de vida una posicin preferente que por el aumento de presin lleve a que se produzca un aplanamiento del occipucio del lado en el que apoya, al cabo de los 2 primeros meses de vida aproximadamente. Tambin debe aconsejarse el posicionamiento del nio en decbito prono mientras est despierto y vigilado por el adulto durante cortos espacios de tiempo, lo que ayudar a descansar la parte posterior del crneo de las presiones ejercidas en supino y tambin fomentar el desarrollo del control ceflico. En lo que a exploracin de la Plagiocefalia Posicional se refiere se ha podido observar que la mayora de autores coinciden en que parte de una inspeccin del crneo y la cara del nio para evidenciar la existencia de zonas de aplanamiento y abombamiento, as como asimetras. Esta inspeccin debe realizarse desde distintas posiciones y se acompaar de palpacin craneal de las suturas y fontanelas. Prcticamente todos los trabajos coinciden en que es bsico explorar la movilidad de la columna cervical por la enorme proporcin de casos en los que se asocia una Plagiocefalia Posicional a un Tortcolis Muscular Congnito, y tambin porque en muchos casos de Plagiocefalia se puede desarrollar un acortamiento del msculo Esternocleidomastoideo contrario por la posicin viciosa de la cabeza mantenida en el tiempo. Otro punto comn es la importancia de realizar un diagnstico diferencial con la Craneosinostosis Lambdoidea en los casos de Plagiocefalia. Esto se realizar con las diferencias observadas en la inspeccin y la palpacin del crneo, y con la comprobacin mediante pruebas radiolgicas cuando el mdico especialista los considere necesario. Sin embargo, algo que no resulta muy generalizado en los trabajos estudiados es la forma de evaluar y clasificar el grado de Plagiocefalia. Se han encontrado diversas metodologas en la evaluacin y clasificacin de la Plagiocefalia Posicional, siendo todas eficaces y muy explcitas en cuanto a los parmetros calculados, como son los trabajos de Teichgraeder et al, Van Vlimmeren et al, Carlson et al Esparza et al y otros muchos en los que generalmente se calcula un ndice craneal que es el resultante de trazar diversas diagonales en el crneo del nio. (9, 18, 20, 23, 25). Para crear un protocolo generalizado tanto de prevencin como de exploracin, evaluacin, clasificacin y tratamiento segn el tipo de
Plagiocefalia debera existir una nica forma de valorar y clasificar esta patologa, para que todos los profesionales relacionados con ella pudieran emplearla de forma estandarizada. En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la Plagiocefalia Posicional se refiere, en los trabajos revisados se ha encontrado una afirmacin generalizada sobre la aplicacin de la fisioterapia para recuperar la movilidad cervical reducida en los numerosos casos de Plagiocefalia ligada a Tortcolis Muscular de carcter posicional o congnito. Tambin aparece una unanimidad con respecto a la figura del fisioterapeuta en la indicacin a los padres tanto del tratamiento posicional del nio como en la indicacin de los ejercicios para realizar en casa destinados a recuperar y mantener la movilidad cervical (2, 6, 10, 25, 28, 39). En cuanto a la aplicacin de la ciruga en la Plagiocefalia Posicional s parece ser clara la afirmacin de que son raros y escasos los nios que tienen que precisar de este tipo de tratamiento, atribuyndose casi siempre a casos severos y de diagnstico tardo (40). Sobre la aplicacin de la terapia manual no slo a nivel de columna cervical sino tambin a nivel craneal, son pocos los trabajos encontrados que tratan este aspecto. En algunos de ellos, los autores concluyen que no existen estudios importantes que demuestren los resultados del empleo de esta terapia en los casos de Plagiocefalia Posicional (28). Al igual que existe una clara coincidencia en la mayora de autores en cuanto al protocolo de tratamiento con respecto a la edad del nio y al grado de afectacin que presenta, as como a las diversas lneas de tratamiento a seguir en base a su evolucin, debera existir tambin una forma comn de aplicacin del tratamiento de fisioterapia en los casos en los que se decide aplicar un tratamiento conservador, aplicando la terapia manual en la Plagiocefalia Posicional. Es evidente que para ello debieran realizarse trabajos experimentales en los que se pueda evidenciar de forma concluyente el resultado que tiene la aplicacin de esta terapia en la Plagicoefalia. Conclusiones Tras la realizacin de este estudio de revisin bibliogrfica sobre la Plagicoefalia Posicional se obtienen las siguientes conclusiones: - Se ha comprobado que la mayora de autores coinciden en los factores etiolgicos de la Plagiocefalia Posicional, as como en su frecuente asociacin al Tortcolis Muscular de carcter congnito o postural (41, 43, 44). - Sobre la exploracin y clasificacin de la Plagiocefalia Posicional se ha evidenciado que existen diversas formas de valorar los distintos signos de la Plagiocefalia, siendo todas de rigor cientfico. Aunque la clasificacin de esta patologa tiende a estar unificada y generalizada segn el grado de
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afectacin, no es tal la coincidencia en cuanto al mtodo empleado en la exploracin y medicin de los parmetros. - S que existe una evidente coincidencia en los trabajos analizados sobre los criterios teraputicos, que inicialmente van dirigidos al tratamiento conservador, dejando la ciruga en ltima instancia tras observar los resultados del empleo de la fisioterapia, la ortesis y la correccin postural. - A cerca del empleo de la fisioterapia como tratamiento de la Plagiocefalia Posicional, se ha comprobado que en la mayora de trabajos estudiados se menciona esta terapia dirigida a la recuperacin de la movilidad cervical y a los consejos posturales. Su indicacin siempre forma parte del tratamiento conservador inicial, pero no se han encontrado resultados satisfactorios sobre el uso de la terapia manual y la osteopata en esta patologa. Aunque algunos estudios mencionan esta terapia, no se observan resultados concluyentes en los que se haya aplicado la terapia manual y la osteopata en casos de Plagiocefalia Posicional con un nmero considerable de pacientes como para evidenciar claramente los efectos. Bibliografa
1. Martnez R. Osteopata y pediatra. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2005. 2. David D, Menard M. Occipital Plagiocephaly. British Journal of Plastic Surgery. 2000; 53: 367-377. 3. Rouviere A, Delmas A. Anatoma humana.15 edicin. Barcelona: Masson; 1991. 4. Lippert. Anatoma y morfologa del cuerpo humano. 4 edicin: Madrid; 2002. 5. Moore K. Anatoma con orientacin clnica. 3 edicin. Madrid: Panamericana; 1997. 6. Pinyot. Plagiocefalia. Disponible en: www.neurocirugia.com/dignostico/plagiocefalia/plagiocefalia.html. 7. Littlefield T. Cranial remodeling devices: treatment of deformational plagiocephaly and postsurgical applications. Pediatric Neurolgy.2004; 11: 268-277. 8. Hutchison B, Thomson J, Mitchell A. Determinats os nonsysostotic plagiocephaly: a case control study. Pediatrics. 2003; 112 (4): 316-322. 9. Van Vlimmeren L, Helders P, van Adrichen L, Engelbert R. Diagnostic strategies for the evaluation of asymetry in infancy-a review. Euro J. Pedriatrics. 2004; 163 (4-5): 185-91. 10. Hutchison B, Hutchison L, Thomson J, Mitchell A. Plagiocephaly and Brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics. 2004; 114 (4): 970-980. 11. Tahin R. Plagiocphalie postrieure dorigine positionnelle: un mal de socite?.Paeditrica. 2002 ;13 (4) : 19-23. 12. Cheng J, Tnag S, Chen T, Wong M, Wong E. The clinical presentation and outcome of treatment of congenital muscular torticollis in infnats- A study of 1086 cases. Journal Pediatrics Surgery. 2000; 35: 10911096. 13. Littlefield T, Kelly K, Pomato J, Beals S. Pediatrics. 2002; 109 (1): 19-25. 14. Peitsch W, Keefer C, LaBrie R, Mulliken J. Incidence of cranial asymetry in healthy newborns. Pediatrics. 2002; 110 (6): pp.e. 72. 15. Kabbani H, Raghuveer T. Craniosynostosis. American Family Physician. 2004; 69 (12): 2863-70. 16. Miller R, Clarren S. Long-Term developmental outcomes in patients with deformational plagiocephaly. Pediatrics. 2000; 105 (2): 2634. 17. Panero A, Hernndez A, Dorado M, Garca C. Plagiocefalia sin sinostosis y posicin durante el sueo. Revista de Atencin Primaria. 1999; 1 (4): 553-59. 18. Esparza J, Hinojosa J, Muoz-Casado A, Garca I, Muoz A.
44
Enigmas y confusiones en el diagnstico y tratamiento de la plagiocefalia posicional. Protocolo asistencia. Anales de Pediatra. 2007; 67 (3): 243-52. 19. Boere-Boonekamp M, Van der Linden-Kiper L. Positional preference: prevalence in infants and Follox-up alter two years. Pediatrics. 2001; 107 (2): 339-43. 20. Van Vlimmeren L, Takken T, Van Adrichem N, Van der Graaf R, Helders P, Engelbert R. Plagiocephalometry: a non-invasive method to quantify asymmetry of the skull; a realiability study. Pediatrics. 2000; 165: 149-157. 21. Cahlaiz T, Park S. Torticollis Associated with Positional Plagiocephaly: A growing epidemic. Journal of Craniaofacial Surgery. 2005; 16 (3): 411-417. 22. Garca S, Hurtado M, Daz B, Apolo M. Tortcolis congnita: incidencia y actuacin teraputica en neonatos con contractura en el ECMD. Fisioterapia. 2003; 1 (25): 6-14. 23. Carson B, Muoz D, Gross G, Vanderkolk C, James C, Gates J et al. An assistive device for the treatment of positional plagiocephaly. The Journal of Craniofacial Surgery. 2000; 11 (2): 177-183. 24. Gotlib A. Annotated bibliography of the biomedical literature pertaining to pediatrics and manipulation in relation to the treatment of health conditions. Journal of the Canadian Chiropractic Association. 1995; 39: 159-177. 25. Teichgraeber J, Ault J, Bamgardner J. Deformational posterior plagiocephaly: diagnosis and treatment. Craniofacial Journal. 2002; 39 (6): 582-86. 26. Mills M. Consider osteopathic manipulation in next positional palgiocephaly research. The Journal of Pediatrics. 2006; 148 (5): 706-7. 27.Graham J, Gmez M, Halberg A, Earl D, Kretzmon J, Guo X. Disponible en: www.plagiocefalia.com/esp/reposicionador.htlm. 28. Brand P, Engelbert R, Helders P, Offinga M. Systematic review of effects of manual therapy in infants with Kinetic Imbalance due to Suboccipital Strain (Kiss) Syndrome. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2005; 13 (4): 209-214. 29. Pople I, Sandorf R, Muhlbauer M. Clinical presentation and management of 100 infants with occipital plagiocephaly. Pediatric Neurosurgery. 1996; 25: 1-6. 30. Cartwright C. Assesing Asymmetrical of Positional Plagiocephaly. The Nurse Practitioner. 2002; 27 (8): 33-39. 31. Pollack F, Losken W, Fasick P. Diagnosis and Management of Posterior Plagiocephaly. Pediatrics. 1997; 99 (2): 180-185. 32. Ribaupierre S, Vermet O, Rilliet B, Cavin B, Kalina D, Leyraz P. Posterior positional plagiocephaly treated by cranial remodelling orthosis. Swiss med Wkly. 2007; 137: 368-72. 33. Kelly K, Littlefield T, Pomatto J, Mauwarning K, Beals S. Cranial Growth unrestricted during treatment of deformational plagiocephaly. Pediatric Neurosurgery. 1999; 30: 193-199. 34. Biggs W. Diagnosis and Management of Positional Head deformity. American Family Physician. 2003; 67 (9): 1953-6. 35. Bialocerkowski A, Vladosic S, Howel S. Conservative interventions for positional plagiocephaly: a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology. 2005; 47: 563-570. 36. Sergueef N, nelson k, Glonek T. Palpatory diagnosis of Plagiocephaly. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2006; 12: 101-110. 37. Van Vlimmeren L. Back-to-sleep and how to reduce the likelihood of flat heads. Pediatrics. 2007; 2: 408-9. 38. Kane A, Mitchell L, Craven K, Marsh J. Observations on a recent increase in plagiocephaly without synostosis. Pediatrics. 1996; 97 (6): 877-885. 39. Losee J, Mason A. Deformational plagiocephaly: diagnosis, prevention and treatment. Clinical plastic Surgery. 2005; 32: 53-64. 40. Van Vlimmeren L, Helders P, Van Adrichem L, Engelbert R. Torticollis and Plagiocephaly in infancy: Therapeutic strategies. Pediatric Rehabilitation. 2006; 9 (1): 40-46. 41. Bessell-Browne R, Thonell S. Bipartite parietal bone: a rare cause of Plagicoephaly. Australian Radiology. 2004; 48: 248-250. 42. Philippi H, Faldum A, Jung T, Bergmann H, Bauer K, Gross D et al. Patterns of postural asymmetry in infants: a standarized video-based analysis. Journal Pediatric. 2006; 165: 158-164. 43. Stevens P, Downe C, Boyd V, Cole P, Stal S, Edmond J et al. Deformational Plagiocephaly associated with ocular Torticollis: a clinical study and literature review. Craniofacial Surgery. 2007; 18 (2): 399-405. 44. Argenta L, David L, Wilson J, Bell W. An increase in infant cranial deformity with supine sleeping position. Journal Craniofacial Surgery. 1996; 7 (1): 5-11.
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
La Revista de Fisioterapia admite la publicacin de: trabajos originales, revisiones bibliogrficas y cartas al director relativas a la poltica editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan crticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos debern estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con mrgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de pgina. Las pginas debern numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensin no superior a los 25 folios. Se entregar una copia en papel y en soporte electrnico (CD-rom). El procesador de texto deber ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificar perfectamente cada archivo y se entregar nicamente la versin definitiva. Se adjuntar una declaracin jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Los trabajos se enviarn a la siguiente direccin a la atencin de: Jos Ros Daz. Diplomatura de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia. Campus Los Jernimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (Espaa). Correo electrnico: revistafisio@pdi.ucam.edu. Se informar al autor responsable de la recepcin de los trabajos as como de su nmero de referencia. Cada trabajo ser revisado por al menos dos revisores de forma annima. Los autores sern informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptacin del trabajo, bien para la realizacin de las modificaciones oportunas. La portada deber constar del ttulo del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiacin profesional de cada uno de ellos. Se indicar el nombre, direccin postal, telfono y fax, y direccin electrnica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Esta ser la nica pgina del trabajo donde aparecern los nombres de los autores. Si la investigacin se realiz bajo alguna beca, o financiacin del material, medicamentos, etc. se indicar de forma abreviada al final de la portada. En la primera pgina se har constar slo el ttulo del trabajo, en el idioma en el que est redactado el trabajo y en ingls. Se aconsejan ttulos con una extensin entre 10 y 25 palabras.
En la segunda pgina aparecer el resumen en el idioma en que est redactado el trabajo. No sobrepasar las 300 palabras y en los trabajos originales deber estructurarse en: objetivos, material y mtodo, resultados ms relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirn entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si an no aparecen los trminos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminolgico del Index Medicus puede consultarse en espaol en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en ingls en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera pgina aparecer el resumen en ingls seguido de las palabras clave tambin en ingls. La cuarta pgina comenzar con el apartado de Introduccin. En la introduccin se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia. En el ltimo prrafo de la introduccin se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo. El siguiente apartado del trabajo se corresponder con Material y mtodos. Debe contener la informacin para responder a las preguntas con quin o con qu se ha llevado a cabo el estudio? y cmo se ha realizado ese estudio? La metodologa debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados que, en muchos casos, ayudarn a organizar los conceptos y la informacin que se debe reflejar. En el apartado de Resultados se debe responder a la pregunta qu se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podr combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material extra (por ejemplo, los tems de una encuesta) o detalles tcnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de Discusin se interpretarn los resultados encontrados y se analizarn en relacin con otros trabajos publicados sobre el tema. Es til empezar la discusin resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicacin de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparacin contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrtico y aclarar cules son las limitaciones del estudio as como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prctica clnica En el apartado de Conclusiones se debe responder
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de forma clara e inequvoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimientos colocar a continuacin de las conclusiones. En este apartado se incluirn todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autora expuestos ms arriba. Por ejemplo: quien facilita ayuda tcnica, en la redaccin, o un director de departamento que slo proporciona ayuda general. Las ayudas econmicas y materiales deberan aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artculo pero cuya colaboracin no justifica la autora, deberan aparecer como investigadores clnicos o investigadores participantes, y asimismo debera describirse su contribucin asesor cientfico, revisin crtica, recogida de datos, cuidado de los pacientes, etc. Puesto que la persona que lee un artculo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobacin a los datos y conclusiones, stas debern dar su autorizacin, por escrito, a aparecer en esta seccin. Las tablas se incluirn en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su ttulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Debern numerarse correlativamente como Tabla 1, Tabla 2 segn el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deber llevar un ttulo. No usar lneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un ttulo breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el ttulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes smbolos en este orden: * || ** . Asegrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografas, dibujos, esquemas, grficos, todos ellos bajo la misma denominacin: figura 1, figura 2 en relacin a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente ttulo y pie de foto. Las figuras deberan haber sido diseadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografas digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolucin mnima de 200 ppp). Las letras, nmeros y smbolos de las figuras deberan ser claros y
totalmente uniformes, y tener un tamao suficiente para que al reducirlas para su publicacin sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberan faltar ttulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografas de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografas deben ir acompaadas de la correspondiente autorizacin escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debera obtenerse el permiso para la publicacin. Se aconseja un mximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estndar. Evitar el uso de abreviaturas en el ttulo. La primera vez que se usa una abreviatura debera ir precedida por el trmino sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estndar. En cuanto al apartado de Referencias bibliogrficas deben seguirse el estilo de los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomdicas: redaccin y preparacin de la edicin de una publicacin biomdica en su revisin de febrero de 2006, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en la versin original en: http://www.icmje.org/ Las referencias deberan estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliogrficas en el texto mediante nmeros arbigos entre parntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la ltima separadas por un guin. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalizacin del prrafo se colocar siempre despus del parntesis. La referencias bibliogrficas deben ser relevantes y actualizadas en la medida de los posible. Un trabajo original experimental no deber sobrepasar el nmero de 40. Si el trabajo es una revisin bibliogrfica podr llegar hasta 60. Los ttulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como nmero aparte y tambin en el nmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista tambin se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos III
(http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliogrficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.ht ml o www.metodo.uab.es). 1. Artculo de revista estndar Se mencionan los seis primeros autores. Si hay ms, despus del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En espaol [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1:S105. (En espaol [resumen]) 2. Libros y otras Monografas Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En espaol: editores) 3. Captulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espaol: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En espaol: Actas del/de la) 5. Artculo de peridico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).
(En espaol: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artculo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch. htm (En espaol: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografa en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En espaol: [monografa en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En espaol: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Pgina Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En espaol: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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MODELO DE DECLARACIN JURADA
Los abajo firmantes declaramos: 1. Haber participado en el diseo, realizacin o anlisis de los resultados del trabajo ... 2. Haber participado en la redaccin del mismo o en la revisin de su contenido intelectual. 3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaracin. 4. Aprobar su envo para publicacin en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864). 5. Que las fuentes de financiacin estn expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses). 6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobacin para ello. 7. Que el artculo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicacin simultneamente. 8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproduccin del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de la propiedad intelectual de los autores (segn lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
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Resonancia magntica en articulacin temporomandibular.

Magnetic resonance of temporomandibular joint.

Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboral.

Evaluacin y tratamiento de la articulacin sacroilaca. Caso clnico.

Plagiocefalia posicional: Exploracin y tratamiento de fisioterapia.

Normas para la publicacin de artculos en Revista de Fisioterapia.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

Figura 2. Movimiento del cndilo en su plano inclinado.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

IRENE VERACRUZ, M ANTONIA NERN VALORACIN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

Resonancia magntica en la articulacin temporomandibular.

Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta.

SANDRA COLLADO BENEYTO RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

SANDRA COLLADO BENEYTO RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.

SANDRA COLLADO BENEYTO RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

SANDRA COLLADO BENEYTO RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboral

rsula Ocaa Jimnez Fisioterapeuta

Palabras clave: Lumbalgia ocupacional, discapacidad, trabajo, factores de riesgo.

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

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RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

RSULA OCAA JIMNEZ LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

Evaluacin y tratamiento de la articulacin sacroilaca. Caso clnico

Jess Ruiz Illn. Fisioterapeuta.

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

B. Rotadores Externos (Piramidal-Cuadrado Crural). Figura 1. Estiramientos de Rotadores Externos.

Figura 2. Estiramiento de Isquiosurales.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

Figura 4. Tcnica de energa muscular para disfuncin de ilaco posterior.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

Figura 6. Tcnica manipulativa semidirecta para disfuncin de ilaco posterior.

B. Ligamento sacroilaco posterior.

C. Ligamento sacrocitico menor. Figura 5. Tcnicas de bombeo para ligamentos.

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34

JESS RUIZ ILLN EVALUCACIN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIN SACROILCA. CASO CLNICO

Fecha: Dolor Insoportable