As Representaes Sociais dos Profissionais de Sade Mental acerca do Modelo de Ateno e as Possibilidades de Incluso Social1

Social Inclusion Practices: professionals social representations about the mental health assistance model 1
Adriana Leo
Terapeuta ocupacional, mestre e doutoranda em Enfermagem na Universidade de So Paulo. Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira Cesar, CEP 05403-000, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: drileao@usp.br

Resumo
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados dispositivos estratgicos para a mudana de modelo de ateno em sade mental e apresentam proposies que vo ao encontro dos conceitos da Reabilitao Psicossocial. Buscou-se compreender na pesquisa realizada, como ocorrem as prticas de incluso social voltadas para as pessoas com a experincia do sofrimento psquico, no intuito de contribuir para a avaliao deste servio, considerado um importante avano no processo da Reforma Psiquitrica Brasileira. O objeto de estudo so as representaes sociais dos profissionais sobre prticas de incluso social realizadas pelos servios substitutivos em sade mental. Utilizamos como conceitos norteadores da pesquisa a Reabilitao Psicossocial e a desinstitucionalizao italiana. Os dados coletados, por meio de entrevistas semi-estruturadas, foram submetidos anlise do discurso, a partir da qual foi possvel reconhecer algumas categorias empricas, dentre as quais, sobre o modelo de ateno em sade mental, tratada neste artigo. A anlise das categorias empricas foi realizada sob a tica da representao social. Dentre os resultados obtidos, observamos que os discursos revelaram concepes representativas do modelo psiquitrico tradicional. Tais representaes podem vir a ser superadas a partir de uma maior clareza do projeto institucional do CAPS e de discusses dentro das equipes interdisciplinares. Palavras-chave: Incluso social; Servio de sade mental; Reabilitao psicossocial.

Snia Barros
Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo e Assessora de Gabinete da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira Cesar, CEP 05403-000, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: sobarros@usp.br\ 1 Este artigo parte da dissertao de mestrado intitulada As prticas de incluso social: o desafio para os servios de sade mental, de Adriana Leo, sob orientao da Prof Dr Snia Barros, na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Financiamento: CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, processo: 135289/2005-0.

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Abstract
Psychosocial Attention Centers (CAPS) are considered strategic devices for changing the assistance model concerning mental health and present proposals that involve concepts of Psychosocial Rehabilitation. This research study aimed to understand how social inclusion practices for people who have experienced psychological suffering occur, and also to contribute to the evaluation of this service, as it is considered an important advance in the process of Brazilian Psychiatric Reform. The objects of the study are the professionals social representations on social inclusion practices that are performed by the substitutive mental health services. The guiding concepts of this study are Psychosocial Rehabilitation and the Italian deinstitutionalization. The data, collected by means of semi-structured interviews, were submitted to discourse analysis, from which it was possible to recognize empirical categories. One of them is the mental health assistance model, which is studied in this article. The analysis of the categories was carried out according to the view of Social Representation. Among the results, it was possible to observe that the discourses revealed concepts that represent the traditional psychiatric assistance model. These representations can be overcome through a higher clarity of CAPS institutional project and discussions within the interdisciplinary teams. Keywords: Social inclusion; Mental Health Assistance Model; Psychosocial Rehabilitation.

Os Centros de Ateno Psicossocial: desafios e possibilidades para a promoo da incluso social

Os Centros de Ateno Psicossocial CAPS tm se destacado dentro do contexto da Poltica de Assistncia Sade representando um dos avanos significativos da Reforma Psiquitrica. Ao desempenharem o papel de articuladores da rede comunitria de cuidados em sade mental, apresentando-se tambm como um equipamento substitutivo, os CAPS constituem, aliados a outros programas e aes, a principal estratgia do Ministrio da Sade para reverter o modelo de ateno centralizado na assistncia hospitalar psiquitrica. Os CAPS tm por objetivo oferecer s pessoas portadoras de sofrimento psquico um tratamento que alia o acompanhamento clnico e os cuidados de reinsero social de seus usurios por meio do acesso ao trabalho, ao lazer, pelo exerccio dos direitos civis, bem como pela construo ou reconstruo dos laos comunitrios e familiares (Brasil, 2004). As ofertas desse servio, de acordo com Saraceno (1999), apresentam proposies que vo ao encontro dos conceitos preconizados pela Reabilitao Psicossocial. Um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica encontra-se exatamente neste ponto, visto que a excluso social em essncia um problema de teor poltico, estando diretamente vinculada ao aspecto econmico, devido precarizao do emprego, assim como desagregao familiar e social. No caso de pessoas portadoras de transtornos mentais severos e persistentes, a excluso social pela via do trabalho ainda mais delicada, em decorrncia sobretudo dos estigmas atribudos doena, acrescido ao fato do desemprego apresentar-se como um problema at mesmo para pessoas em condies normais de produtividade e competitividade. De acordo com Castel, o processo de excluso social pode designar a situao de todos aqueles que se encontram fora dos circuitos vivos das trocas sociais (1997, p. 20). Assim, a excluso social no se restringe apenas desintegrao do mercado de trabalho mas refere-se tambm a uma ruptura nos laos sociais e familiares. Essa dissociao que inclui o vnculo social foi denominada de desfiliao por Castel (1989).

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De acordo com Demo (2002), no regime capitalista a incluso social deve ocorrer pela vinculao ao mercado de trabalho, apresentando-se mais estrutural e garantida do que pela via da assistncia. Para esse autor, a insero social exige muito mais do que assistncia, sobretudo insero laborial e supremacia da cidadania (p. 7). Diante dessa problemtica, no que concerne assistncia, a Reabilitao Psicossocial, enquanto restituio ao acesso dos direitos de cidadania, necessita contemplar a dimenso dos meios de produo, pois somente dessa maneira possvel reverter a imagem de improdutiva e desprovida de direitos que a pessoa portadora de transtorno mental frequentemente carrega (Vianna e Barros, 2002). Os CAPS, sendo um servio destinado a promover a Reabilitao Psicossocial, avanam em direo construo de um outro modelo de ateno, em substituio aos servios hospitalares psiquitricos que tm por objeto de interveno a doena mental e no a pessoa em seu contexto de vida. Contrariamente, o projeto do CAPS apresenta como preocupao central o sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida quotidiana (Brasil, 2004, p. 14). Se por um lado temos os progressos no processo da Reforma Psiquitrica, por outro, esto presentes os problemas decorrentes dessa nova modalidade de assistncia, que devem ser questionados e problematizados em busca de respostas sempre parciais, dada a dinamicidade da realidade. Atravs de resultados de pesquisas realizadas em alguns CAPS, supomos que esses servios tm enfrentado certas dificuldades no que se refere Reabilitao Psicossocial, por ainda centralizarem as aes em atendimentos clnicos e ambulatoriais e em menos proporo nas prticas de reinsero social (Tavares e col., 2003; Andreoli e col., 2004). Diante dessa conjuntura, e considerando tambm a importncia de apreender alguns dos limites e das potencialidades para promover a incluso social das pessoas que passaram pela experincia do sofrimento psquico no modelo proposto pela Reforma Psiquitrica, que foi realizada a pesquisa de mestrado que deu base ao presente texto, cujo objeto de estudo so as representaes sociais que uma categoria de atores desse processo, no caso os profissionais, possuem acerca das prticas de incluso social inseridas

nessa outra perspectiva de modelo de ateno em sade mental. A conduta dos profissionais e as aes realizadas, refletem a ideologia - que no se desvincula da linguagem - presente no cotidiano dos servios substitutivos e que prope-se a estimular processos de autonomia e de incluso social dos seus usurios. A importncia das representaes sociais est no fato de que elas expressam as condies reais vivenciadas e apresentam ncleos positivos de transformao e de resistncia na forma de conceber a realidade (Minayo, 1998, p. 173). Anteriormente realizao da coleta de dados, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica e Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (CEP-EEUSP), conforme a Resoluo n 196 de 10/10/1996, do Conselho Nacional de Sade, a qual dispe sobre as normas de pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto obteve a aprovao por meio do processo n 461/2005 de 31/08/2005. Neste artigo buscamos apresentar um dos resultados da pesquisa, a saber: as concepes dos profissionais acerca do novo modelo de ateno representado pelos CAPS, modelo este no qual encontram-se inseridos e consideram-se envolvidos com as prticas de incluso social.

Percurso Metodolgico
Para tratar do objeto desse estudo as representaes sociais dos profissionais acerca das prticas de incluso social - a abordagem mais adequada a pesquisa qualitativa que deve ser entendida como uma tentativa de obter profunda compreenso dos significados e definies da situao tal como as pessoas nos apresentam. Essa abordagem parte do pressuposto de que o mundo est permeado de significados e smbolos e que a intersubjetividade um ponto de partida para captar reflexivamente os significados sociais (Minayo, 1998). A desinstitucionalizao, segundo a perspectiva da Psiquiatria Democrtica italiana, e a Reabilitao Psicossocial foram os conceitos eleitos como referncia nesse estudo, por apresentarem proposies que fundamentam as prticas de incluso social. Compreendemos o termo Reabilitao Psicosso-

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cial, conforme definio fornecida pela Organizao Mundial da Sade, como um processo e no uma tcnica, que tem como objetivo oferecer aos indivduos inadaptados em decorrncia do transtorno mental, condies para exercer suas potencialidades e capacidades de forma independente na sociedade (OMS, 2001). Assim, a construo da cidadania, bem como a restituio da contratualidade do indivduo nos aspectos da rede social, do habitat e do trabalho como valor social, so os eixos norteadores do processo de Reabilitao Psicossocial. Tendo como finalidade a ampliao dos espaos de negociao para a realizao das trocas sociais, os profissionais de sade mental devem estar atentos a estes pontos (Saraceno, 1999). A recusa e a crtica funo do hospital psiquitrico e da psiquiatria, bem como a proposio de novas formas de lidar com o sofrimento psquico, tiveram nfase com o movimento social denominado Psiquiatria Democrtica Italiana, no incio da dcada de 1960, cujo representante mais importante foi Franco Basaglia. A proposta de desinstitucionalizao desse movimento representa a desmontagem dos aparatos cientficos, tecnolgicos, jurdicos e culturais criados para solucionar a questo da doena mental pela via da excluso. O tema central da desinstitucionalizao na perspectiva basagliana o confronto das questes psiquitricas com as contradies sociais. Assim, colocada em discusso a restituio dos direitos, a complexidade das necessidades, as possibilidades das pessoas acometidas pelo transtorno mental, bem como a finalidade da instituio psiquitrica em relao estrutura social (Niccio e col., 2005). Dessa forma, a proposta no processo de desinstitucionalizao deslocar o olhar para a existncia sofrimento em relao ao corpo social, retirando o indivduo dos parnteses colocados pela psiquiatria. A finalidade desse processo a inveno de sade e a reproduo social do paciente, buscando a sua autonomia, a produo de sentido e de sociabilidade (Rotelli, 2001). Como cenrio desse estudo, elegemos o Centro de Ateno psicossocial CAPS II, localizado na cidade de So Carlos, Estado de So Paulo, para um estudo de caso. Foram considerados sujeitos da pesquisa os funcionrios que estiveram presentes numa reunio de equipe, ocasio onde foi apresentada a proposta do

estudo, bem como aqueles outros profissionais indicados pelos prprios entrevistados e que se consideraram envolvidos nas atividades de incluso social. A coleta de dados foi realizada atravs de onze entrevistas semi-estruturadas que foram gravadas e imediatamente transcritas. O instrumental terico utilizado para a anlise dos textos foi a Anlise do Discurso, uma proposta criada pelo francs Michel Pcheux, na dcada de 1960. Essa abordagem possibilita um entendimento do texto de forma mais aprofundada, levando em considerao a realidade social e histrica em que foi produzido o discurso. Na rea da sade, a Anlise do Discurso possibilita compreender o discurso de forma dinmica, sendo possvel reconhecer e interpretar as concepes acerca de um dado objeto conforme o contexto de sua produo (Vianna e Barros, 2003). A anlise dos discursos foi realizada obedecendo a seguinte seqncia proposta por Fiorin (apud Vianna e Barros, 2003): leitura repetida dos discursos; anlise das vrias possibilidades de leitura do texto; anlise da estrutura do texto, procurando depreender as figuras e os temas; identificao dos valores, crenas e concepes dos sujeitos; identificaes das argumentaes presentes no discurso e reconhecimento da emergncia das categorias empricas, a partir dos temas depreendidos. Para Minayo (1998), as categorias empricas so responsveis por captar as contradies no aspecto emprico da realidade a ser pesquisada. Para a anlise das categorias empricas foi utilizada a representao social que, conforme Minayo (1998), definida como sendo um conjunto de conceitos, afirmaes e explicaes, utilizado pelas pessoas para a compreenso e construo da realidade, e que possibilita a valorizao do conhecimento popular, o senso comum. Nesse estudo, verifica-se a importncia da representao social como categoria de anlise da concepo das prticas de incluso social dos projetos assistenciais, atravs da viso de mundo dos profissionais que compem a equipe do CAPS, pois o senso comum, objeto de estudo das representaes sociais, deve ser visto como conhecimento legtimo e motor das transformaes sociais. A anlise deste conhecimento capaz de revelar no a lgica e a coerncia, mas sim a natureza contraditria na qual esto inseridos os atores sociais (Spink, 1993).

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As Representaes Sociais dos Trabalhadores de Sade Mental: os CAPS compondo um novo modelo de ateno
De acordo com Costa-Rosa e col. (2003, p. 19), as transformaes da prtica assistencial em sade mental, na lgica do Modo Psicossocial, passam a ter influncias no Brasil a partir da dcada de 1980, quando o termo psicossocial designa os novos dispositivos institucionais (Centros de Ncleos de Ateno psicossocial CAPS e NAPS) que aspiram a outra lgica, outra fundamentao terico-tcnica, que no mais as do paradigma psiquitrico. Utilizamos aqui o conceito de paradigma definido por Kuhn como sendo um conjunto de leis, conceitos, modelos, analogias, valores, regras e critrios para a avaliao de teorias e formulaes de problemas, e princpios metafsicos. (Kuhn, 970, apud Barros, 2004, p. 30). Nessa modalidade de ateno, a finalidade das aes assistenciais interdisciplinares incide sobre a incluso social das pessoas com transtornos mentais. Assim, o olhar direciona-se para outros aspectos da vida do indivduo e suas necessidades de ordem biolgica, social e econmica, no mais tendo a cura como meta das intervenes e sim o exerccio da contratualidade, para alm das limitaes impostas pelo sofrimento psquico. Ao optar por estruturar as diretrizes polticas da sade mental e suas prticas dessa forma, assume-se o conceito de desinstitucionalizao referente a seu aspecto de crtica e negao do paradigma psiquitrico (Costa-Rosa e col., 2003). Nesse sentido, a concepo de desinstitucionalizao e os preceitos da Reabilitao Psicossocial perpassam todo o discurso de modelo assistencial que vem sendo implantado e tem sido um norte e um argumento para a poltica dessa rea (Cambraia, 2004, p. 104). Assim os CAPS atuais, inspirados nos CAPS e nos NAPS da dcada de 1990, tornaram-se, com base na Portaria 336/02, uma modalidade de servio. Assim, dentre as categorias empricas identificadas na anlise dos dados da pesquisa, apresentamos neste artigo o modelo de ateno, seguindo a definio de Campos (1992, p. 16), que o considera como sendo um conceito que estabelece intermediaes entre

o tcnico e o poltico, configurando-se em algo que no apenas tcnico e nem somente poltico. O modelo de ateno deve ser um projeto composto por interesses e necessidades da sociedade, das noes disciplinares, de diretrizes polticas e dos modos de gesto dos sistemas pblicos. As concepes dos profissionais acerca do modelo de ateno giraram em torno dos seguintes temas apreendidos: as diretrizes polticas na rea de sade mental, o modelo de ateno representado pelos CAPS, as necessidades dos recursos humanos e a concepo de doena mental.

Diretrizes polticas
A anlise dos discursos revelou algumas crticas s diretrizes colocadas pela poltica nacional de sade mental, no que se refere reduo dos leitos psiquitricos. A ausncia de um servio para atendimento de emergncia na cidade de So Carlos revela a necessidade do hospital psiquitrico e a sua defesa enquanto um espao potencialmente teraputico: E2 No o hospital que vai fazer a excluso do paciente, quem vai fazer a excluso a mentalidade de quem est trabalhando l dentro. E9 O hospital pode ser uma coisa muito ruim. muito ruim porque deixaram que ele chegasse a ser uma coisa ruim, mas poderia ser perfeitamente muito bom e continuar sendo um hospital. No entanto, a presena e a expanso dos CAPS so vistas como facilitadoras do processo de incluso social, diferentemente do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico, conforme notamos nos discursos seguintes: E3 O CAPS j a porta da incluso social porque no tinha, era hospital psiquitrico ou fundo de casa amarrado. Notamos, pela anlise das frases temticas, uma contradio: por um lado, considera-se que o CAPS, por si s, represente a incluso social, e que o hospital psiquitrico um dos produtores da excluso (frase E3) o que refora a concepo de que a internao exclui porque isola, afasta da famlia e impede a circulao das pessoas pelos espaos. Por outro lado, a excluso no produto do equipamento de sade (frase E2 acima), havendo ento uma defesa desta insti-

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tuio na rede assistencial (frase E9 acima). A afirmao da necessidade do hospital especializado mostra a representao da psiquiatria e de sua forma de interveno, a internao como a maneira de tratamento mais segura e que, portanto, deve ser mantida desde que transformada. De acordo com Birman e Costa (1994, p. 50), a transformao da instituio psiquitrica em espao teraputico significa o prprio tratamento dos sintomas psicotizantes do hospital, pois assim possvel proporcionar sade mental para os indivduos que a ele recorrem. Contudo, preciso questionar a teraputica dessa instituio diante de sua funo social: O que representa esta frmula ambgua de teraputica de um espao social (o hospital) como condio de possibilidade da Sade mental?. Segundo os discursos abaixo, a implementao do CAPS na cidade de So Carlos foi acompanhada de mudanas na gesto de outras reas dos servios pblicos, o que foi pontuado como benfico, no intuito de efetivar relaes intersetoriais, sobretudo com centros comunitrios, para promover a incluso social: E11 Comeou a reavaliar tudo, mudar o modelo e esse modelo no foi mudado s na Sade mental, foi junto [Secretaria da] Cidadania, comeou a desmontar aquela forma assistencialista... E9 Essa incluso dos centros comunitrios no projeto, s que eles [coordenao dos centros comunitrios] nunca aceitaram isso. Agora com as chefias novas esto tentando pra ver se consegue, a vamos ter um instrumento um pouco mais aforado de incluso social, que a oficina de trabalho. Pudemos verificar ainda, que a intersetorialidade como uma das bases para o desenvolvimento das prticas de incluso social, apareceu nos discursos de maneira recorrente. consenso na literatura sobre o assunto que para a construo de rede de ateno e rede social, a intersetorialidade um dos aspectos primordiais. Nesse sentido, ressaltamos a necessidade de interlocuo das demais polticas pblicas com a rea da sade mental.

enfrentou inicialmente resistncias de outros atores do municpio, como por exemplo, dos funcionrios das Unidades Bsicas de Sade, da direo dos centros comunitrios e de alguns trabalhadores da rea de sade mental. Os discursos apontaram ainda, as famlias como um dos plos de resistncia: E11 S vamos conseguir fazendo com que ela [a famlia] entenda a mudana de modelo, fazendo com que entenda que hoje ela no fica mais de folga porque ela estava acostumada no outro modelo que ficava de folga... Mas, contraditoriamente a essa culpabilizao, o sofrimento das famlias reconhecido: E11 Tambm para elas o internar um sofrimento, ela tambm sofre com a crise, sofre com esse processo e o CAPS possibilitou a estabilizao disso. A afirmao de que as famlias no se responsabilizavam pelo seu membro, delegando a tutela para o hospital psiquitrico, um dos reflexos dos papis de culpabilizao e de cumplicidade atribudos s mesmas no modelo psiquitrico tradicional (Saraceno, 1999). Observamos assim, que o paradigma manicomial, que tem por objeto de interveno a doena mental e no a pessoa e suas demandas, permeia os discursos dos profissionais no servio de sade mental, que visa funcionar de acordo com um outro paradigma, ou seja, o psicossocial. O risco maior para o processo de transformao do modelo de ateno justamente a reproduo, nos servios substitutivos, das bases terico-prticas do modelo psiquitrico clssico, que fundou a noo de doena mental como sinnimo de desrazo e patologia, que fundou o manicmio como lugar de cura e que fundou a cura como ortopedia e normalizao (Amarante e Torre, 2001, p. 33). Para que seja fornecido um suporte adequado s famlias, que tenha sentido e responda s implicaes da problemtica do sofrimento mental, preciso que os profissionais sejam capacitados e conheam as representaes que as famlias possuem sobre as experincias singulares de convivncia com o seu familiar adoecido, o que desenvolver um outro olhar para a conduta dos familiares. Outra representao social ancorada no paradigma manicomial a concepo do CAPS em si como a incluso social:

O modelo de ateno
Na cidade de So Carlos, anteriormente implantao do CAPS, em 2002, o atendimento sade mental era basicamente ambulatorial. De acordo com as frases temticas, a implantao desse modelo de ateno
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E3 O que o CAPS hoje? O CAPS incluso social, no ? Ele incluso social, o ponto de partida, o fato do paciente estar saindo dos hospitais e vindo para c, os usurios j esto tendo a incluso social na prpria famlia. A segregao que o hospital psiquitrico representa uma das faces da excluso social, uma vez que o usurio ao no conseguir exercer suas trocas sociais e permanecer numa situao de vida muitas vezes sem significados ou transformaes concretas que produzam movimentos de incluso social, pode estar excludo desse processo. Desse modo, Salles (2005, p. 212), na pesquisa em que procurou analisar o cotidiano das pessoas no perodo entre as hospitalizaes psiquitricas, concluiu que, mesmo no estando internada, a pessoa com transtorno mental continua excluda em decorrncia da ideologia manicomial que ultrapassa os muros do manicmio e passa a ser concretizada nas relaes do paciente mesmo quando ele est fora da internao, na comunidade. Por outro lado, tambm compreendido nos discursos, que o CAPS no um sinnimo de incluso social, mas uma estratgia para estimular esse processo ao enfrentar a cultura estigmatizante, ao buscar construir rede social, ao estimular a autonomia do usurio, ao evitar internaes e possibilitar outras formas de tratar o sujeito: E1 O objetivo do CAPS realmente esse, o carro chefe a incluso social do paciente. Salientamos que se o CAPS no executar seu projeto institucional de acordo com os princpios que a Reforma Psiquitrica lhe atribui, rumo incluso social, a mudana de modelo ficar comprometida, atravancada, reproduzindo a lgica baseada na excluso, no mais pela conteno fsica ou qumica, mas sim pela no viabilizao de aes imprescindveis a esse processo. Nessa direo, as frases temticas denunciam a necessidade de investimentos, caso contrrio, exercero o papel de meros reprodutores de aes assistencialistas: E9 A tendncia se continuar do jeito que est a transformao do CAPS em pequenos manicmios. A verdade nua e crua, se no der verbas, se no se transformar isso em prioridade e se no se encontrar formas de comunicar...

No Congresso Brasileiro de CAPS, realizado em 2004, foi constatado que esse equipamento tem sido alvo de crticas por parte de alguns militantes do movimento da Reforma Psiquitrica, assim como de trabalhadores e gestores que pedem a ateno para o risco de manicomializao desses servios. Diante desse quadro, preciso um mecanismo de avaliao interdisciplinar a fim de compreender e analisar os processos de gesto e assistncia dos CAPS. Um instrumental metodolgico de avaliao deve contemplar a constituio plural e interdisciplinar desses servios, e nesse intuito defende-se que esse instrumento seja construdo a partir da esfera da sade coletiva, juntamente com a sade mental (Onocko-Campos e Furtado, 2006). Outro subtema analisado refere-se localizao do servio. A implantao do CAPS junto a recursos comunitrios representa uma inverso visvel da ateno hospitalar, pois os dispositivos hospitalocntricos funcionam geralmente em lugares afastados, onde os seus internos mantm-se alheios ao que acontece na cidade. A instalao desses servios em casas, bairros ou centros de cidade, possibilita que os usurios, ao terem acesso vizinhana e a estabelecimentos comerciais irem e virem da padaria, comprarem guloseimas no baleiro do ponto do nibus, enfim, vivenciarem a rotina do lugar desenvolvam em si e na comunidade o sentimento de pertencimento (Guljor, 2003, p. 138). Contraditoriamente a esta proposio sobre a localizao do servio substitutivo prximo a recursos comunitrios, referida na frase temtica abaixo (E9) a necessidade de um lugar mais afastado, o que est de acordo com a implantao de hospitais psiquitricos, sobretudo, em regies isoladas da cidade, o que faz parte da lgica manicomial e no da proposta dos CAPS: E9 Um espao mais amplo, trreo, uma chcara, onde o pessoal tenha um espao, onde possa ter uma quadra. Um espao fundamental porque ns temos pacientes que ficam andando o dia todo, esquizofrnicos. Basaglia (2005, p. 50) descreve as pessoas institucionalizadas, cujos sintomas apresentados so confundidos muitas vezes com a prpria doena e constituem uma sndrome: a apatia, o desinteresse e o lento e montono caminhar de cabea baixa, sem rumo, pelos corredores ou pelos ptios fechados.
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No entanto, acreditamos que os CAPS tm a possibilidade de romper com essa lgica, a partir do momento que concretamente promovam o protagonismo de cada usurio frente sua vida. Para isso, tem por objetivo a reconstruo dos vnculos sociais, familiares e comunitrios, devendo estimular a autonomia gradativamente para que o usurio no desenvolva dependncia ao tratamento e ao espao do servio. A alta, nesse sentido, conseqncia da estruturao dessa rede social, da condio psquica e do projeto teraputico desenvolvido com o usurio (Brasil, 2004). Atravs dos textos tambm foram reveladas as possibilidades encontradas para a incluso social, as quais se apresentam prximas aos conceitos de Reabilitao Psicossocial: E2 O MOVA uma questo belssima. (...) [A professora] luta com dificuldades muito grandes, mas ela o embrio de alguma coisa que sim, vai existir no futuro, mostra que possvel. E7 Ns temos uma usuria que (...) quando teve alta foi para o centro comunitrio do bairro dela, aonde participou fazendo pes, salgadinhos, ela mesma fazia, aprendeu a fazer, depois vendia, ento isso para ela foi muito bom. Tais prticas referem-se ao estabelecimento de relaes intersetoriais, cujos resultados observados foram: aquisio de carteirinha para gratuidade nas passagens de nibus; projetos envolvendo a alfabetizao MOVA (Movimento de Alfabetizao de Adultos); o retorno a uma atividade produtiva a partir de encaminhamentos para centros comunitrios e cooperativas do municpio; o estabelecimento de relaes, trocas afetivas com a comunidade, por meio de festas ou eventos comemorativos e o uso dos recursos comuns vizinhana do CAPS; o estmulo ao desenvolvimento de uma conscincia mais crtica dos usurios e a percepo de si, por meio de uma oficina de jornal.

tos acerca deste tema no momento da mudana do modelo de ateno. As frases temticas revelam que os profissionais identificam dificuldades no cotidiano do servio, devido ausncia de formao dos profissionais de sade mental para a atuao na perspectiva da ateno psicossocial, necessitando de maiores conhecimentos, tanto no que se refere ao aspecto clnico, quanto s questes psicossociais, no sentido de realizar aes com os usurios que, de fato, sejam promotores de incluso social. Desse modo, reproduzem em seus discursos a necessidade de formao e aperfeioamento. E2 Pouco conhecimento, pouco estudo continuado sobre o que a doena mental. E7 Sinto essa dificuldade agora de saber o que poderamos fazer para estar pondo eles para fora. Eu no sei como agir. A capacitao e a superviso dos recursos humanos em sade mental que consolidaro uma nova abordagem de prtica assistencial, tendo em vista que prdios novos e portas abertas no garantem projetos teraputicos que respeitem a autonomia de sujeitos portadores de transtornos mentais, nem a sua incluso social (Oliveira e Alessi, 2003, p. 38). Um outro entrave assinalado na rea de recursos humanos foi a insuficincia do nmero de funcionrios e a necessidade de incluso de outros profissionais para a realizao de oficinas, visitas domiciliares, abordagem com as famlias e resoluo de situaes jurdicas. E1 No tem tempo para pegar mais uma oficina e fazer, acho que precisaria de mais terapeutas, de mais psiclogos... A promoo da incluso social dos usurios do CAPS esbarra no desafio de suprir essas demandas dos recursos humanos. Para que seja efetivada a mudana paradigmtica e no apenas a reformulao de antigos princpios, necessrio estabelecer rupturas nas questes conceituais e prticas que envolvem os profissionais nos novos servios de ateno sade mental (Amarante e Torre, 2001).

Necessidades dos recursos humanos

Outro tema analisado nos discursos referem-se s necessidades dos recursos humanos no que diz respeito formao profissional e a insuficincia de profissionais no servio. No pretendemos nos aprofundar na ampla discusso em torno do trabalhador de sade mental, mas evidenciar as representaes dos sujei-

Concepo de doena mental

De acordo com Minayo (1998, p. 176), as representaes de sade/doena manifesta de forma especfica as concepes de uma dada sociedade como um todo.

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Cada sociedade tem um discurso sobre sade/doena e sobre o corpo, que corresponde coerncia ou s contradies de sua viso de mundo, que ir refletir na estruturao social. As representaes sociais dos profissionais com relao ao transtorno mental so relevantes para a mudana de modelo de ateno ao compreendermos que a concepo que temos de um dado objeto determina a maneira como lidamos com ele. Esse tema surgiu nos discursos, com consideraes em torno das caractersticas do transtorno mental, de algumas possveis causas, das dificuldades decorrentes, da cura, da relao de normalidade e da impossibilidade para estar no mercado produtivo. O desencadeamento das crises nos transtornos mentais foi atribudo ao descontrole, pela insatisfao de alguma necessidade, como a de ser ouvido (frase E6) e a soluo estaria tambm pautada nas reflexes e direcionamento impulsionado pela vontade (frase E8): E6 s vezes dependendo de alguma coisa que eles perguntam pra gente, o que aconteceu na casa deles ningum d ateno, essa hora que a pessoa pira. E8 Se pensasse dava um pulo, todos ns temos uma fora interior contra os males. (...) No precisava estar a toa, pra l, pra c, assistindo televiso, assistindo filme, jogo... Os discursos acima so representaes do senso comum influenciadas pelas concepes propostas no sculo XIX. Na obra do francs Esquirol, a doena mental tinha como base de existncia o comportamento moral e social do indivduo com reflexo nos hbitos, no carter, nas aes e nas paixes. Como conseqncia, restituir a condio de normalidade significa sintonizar a razo e a vontade (Barros e Egry, 2001). Outro aspecto da doena mental depreendido dos discursos refere-se cura. As caractersticas de incurabilidade, instabilidade no curso da doena e de cronificao (frases E1 e E9) tm repercusso no discurso dos entrevistados e, no que diz respeito incluso social, isto assinalado como um dos agravantes para o retorno ao mercado de trabalho (frase E9), e, portanto os indivduos com a experincia do sofrimento mental permanecem sob a insgnia da incapacidade e da improdutividade (frase E9), bem como marcada a desvalorizao do seu poder contratual.

Estas so concepes representantes da cultura manicomial ainda presente. E1 No porque estabilizou que a pessoa est pronta para ser jogada l na rotina da sociedade e fazer tudo que uma pessoa dita normal faz, ele vai ter sempre as barreiras dele, do que pode e do que ele no pode... E9 No tenho muitas iluses tambm no. Muitas no, na verdade eu no tenho quase nenhuma (riso), de que vo ter uma incluso social plena, que so seres produtivos. No so. No adianta a gente ficar sonhando que vai porque no vai. E9 A partir do segundo surto a tendncia a cronificao e a pessoa, no adianta a gente se iludir que vai voltar a ser produtiva como era antes, a ser aceita numa empresa, no vai. Para a medicina, a cura significa a soluo definitiva dos problemas de sade, a restituio do funcionamento regular do organismo. De acordo com Juc (2005), o quadro de esquizofrenia representa a incurabilidade e, conseqentemente, a falncia da psiquiatria quanto ao restabelecimento da sade mental de forma plena. Nesse caso, o que se alcana um estado de quase normalidade em que h uma imposio permanente de limites. Por outro lado, comear a conceber a doena mental como uma patologia da liberdade, cujo indivduo acometido perde os direitos de ir e vir, de ter opinio e credibilidade, de ser respeitado em seus desejos e de ter trabalho (Osinaga, 2004, p. 10), direciona o olhar para o sujeito que sofre e assim, a teraputica deve ter por objetivo ampliar a capacidade de autonomia, pois isto representativo e sinnimo de cura (Campos, 1992). A existncia da doena, bem como a necessidade de tratamento, no so negados, o que se coloca em discusso so as formas de lidar com a pessoa em sua existncia-sofrimento. Nesse caso, a desinstitucionalizao a ser perseguida nos servios substitutivos aquela que considera que o problema a ser solucionado a remoo de barreiras para a reproduo de sentidos, de vida e de sociabilidade, o que significa um processo de singularizao e ressingularizao das pessoas (Rotelli e col., 2001). Nessa perspectiva, contrariando as ltimas afirmaes anteriores (E1 e E9) a respeito da incurabiliSade Soc. So Paulo, v.17, n.1, p.95-106, 2008 103

dade, cronificao e descrdito, as possibilidades aparecem timidamente no discurso seguinte: E11 Lgico que no tem cura, ele vai tomar remdio, um transtorno mental severo e tal, mas ele lida com essa realidade com muita tranqilidade porque tem a questo do valor social, do reconhecimento da famlia e da sociedade, da prpria autoestima dele que tudo contribui positivamente. O sofrimento psquico comea tambm a ser compreendido sob uma outra abordagem, em que o sujeito visto muito alm de sua doena, buscando explorar suas potencialidades. Estabelecer aes pautadas na perspectiva da incluso social demanda a desconstruo da desesperana e dessa forma, a substituio da profecia sobre o futuro centrada na doena pelo reconhecimento das diferenas individuais, da variedade de tipos de rede de pertinncia dos sujeitos (Valentini e Vicente, 2001, p. 51). Nos discursos analisados foi possvel notar que alguns conceitos e afirmaes em torno da doena mental esto de acordo com a proposio de um novo modelo de ateno. Entretanto, tambm so desveladas nas frases temticas muitas concepes representativas do modo tradicional psiquitrico. Temos a convivncia de diferentes vises de mundo acerca da doena e, consequentemente, dos meios de lidar com o indivduo, que certamente se expressam na prtica cotidiana do servio.

scio-econmicas, no que se refere ao mercado de trabalho e da insuficincia das Polticas Sociais, entre outros aspectos. Constatamos, alm disso, que o momento de transio dos paradigmas est refletido nos discursos por meio de compreenses das prticas representativas do modelo de ateno pautado no hospital psiquitrico, juntamente com novas perspectivas de ateno baseadas no modo psicossocial. Barros (2004) afirma que os CAPS, principais dispositivos de mudanas do modelo de ateno, enfrentam um momento de transio paradigmtica, do paradigma dominante, o psiquitrico, para o paradigma emergente, a sade mental, sendo necessrios novos discursos, bem como prticas inovadoras para tratar o transtorno mental sob outra lgica. Dessa forma, a explicitao das ideologias presentes no servio de sade mental pode contribuir positivamente para a avaliao e posterior transformao dos discursos, e, posteriormente, da realidade em que esto inseridos os atores envolvidos no processo de incluso social das pessoas com experincia do sofrimento psquico. Nesse sentido, as prticas consideradas de incluso social, dentro do servio substitutivo, que so, por sua vez, condizentes com as representaes do modelo tradicional psiquitrico podem ser superadas a partir das discusses dentro das equipes interdisciplinares. Assim, o projeto institucional que sustenta as aes do CAPS tambm deve apresentar clareza em suas diretrizes.

Consideraes Finais
Para que os servios substitutivos de sade mental cumpram com o seu objetivo de incluso social, de acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira, devem buscar aes que possibilitem e estimulem a realizao de trocas sociais, principalmente em sua rede social nuclear a famlia, que solicita dos profissionais sensibilidade para lidar com o seu sofrimento sem culpabilizaes; devem buscar ainda o enfrentamento ao estigma e a produo de autonomia da pessoa acometida pelo transtorno mental, tambm pela via do trabalho. A mudana de modelo de ateno em sade mental est atrelada a essas prticas que vo alm da rea da sade e demandam debates mais intensos em torno da complexidade do sistema de sade como um todo, das relaes intersetoriais, bem como das condies
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Recebido em: 03/07/2006 Reapresentado em: 22/06/2007 Aprovado em: 10/07/2007

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