UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA HISTORIA CLINICA DIARREA

INTRODUCCIN
La diarrea es la evacuacin intestinal frecuente de heces flojas y lquidas. La evacuacin intestinal, tambin llamada heces, son los depsitos del cuerpo que pasan a travs del recto y el ano. Las heces contienen el material restante despus de que el aparato digestivo absorbe los nutrientes y lquidos de lo que usted come y bebe. Si el cuerpo no absorbe los lquidos, o si su aparato digestivo produce lquidos adicionales, las heces sern flojas y lquidas. Las heces flojas contienen ms agua, sales y minerales y pesan ms que las heces slidas. La diarrea de corta duracin se llama diarrea aguda. La diarrea aguda es un problema comn y suele durar de 1 a 2 das, pero podra durar ms tiempo. La diarrea que dura por lo menos 4 semanas se llama diarrea crnica. Los sntomas de la diarrea crnica pueden ser continuos o pueden aparecer y desaparecer. La diarrea es una condicin que puede ser un sntoma de una lesin, una enfermedad, de una alergia, de la intolerancia a ciertos alimentos (fructosa, lactosa), enfermedades producidas por los alimentos o exceso de vitamina C y es acompaada generalmente de dolor abdominal, y a menudo nusea y vmitos. Hay otras condiciones que implican alguno pero no todos los sntomas de la diarrea, as que la definicin mdica formal de la diarrea implica la defecacin de ms de 200 g/da, aunque el peso formal de las heces para determinar un diagnstico, nunca se determina realmente. La diarrea tambin ocurre cuando el colon no absorbe suficiente fluido. Como parte del proceso de la digestin, los diversos rganos excretan grandes cantidades de agua (entre 8 y 10 litros, en un adulto de 80kg), que se mezcla con el alimento y los lquidos ingeridos. As, el alimento digerido es esencialmente lquido antes de alcanzar el colon. El colon absorbe el agua, dejando el material restante como una hez semislida. Sin embargo, si se daa el colon o se inflama, se inhibe la absorcin del agua, resultando en heces acuosas.

La diarrea es comnmente causada por infecciones virales pero tambin a menudo es el resultado de toxinas bacterianas.

FICHA DE IDENTIFICACIN

Tipo de Interrogatorio: Directo Nombre: A.G.R.M Edad: 43 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: Carrera Tcnica Fecha de Nacimiento: 26 de enero de 1968 Lugar de Origen: Estado de Mxico Domicilio Actual: Calle Chapuluac N 7A Colonia. La concepcin Municipio: Tultitln Mxico Telfono: 58791345 Celular: 5534567985

Raza: Mestiza Religin: Catlica Fecha de elaboracin de la Historia Clinica: 21 de agosto de 2011 Persona que elabora la Historia Clinica: Tagle Huitrn Dulce Susana

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

-Abuelo Paterno: Finado a la edad de 55 aos, debido a un accidente automovilstico. -Abuela Paterna: Sin referencias -Abuelo Materno: Finado a la edad de 70aos debido a infarto. -Padre: Tiene 63 aos, padece de Hipertensin Arterial, lleva un tratamiento que la controla. -Madre: 65 aos, sin ninguna enfermedad congnita aparente. -Hijo: 18 aos, en buen estado de salud. -Hija: 22 aos, sin ninguna enfermedad. -Esposo: Tiene 42 aos, padece de sobrepeso.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Sueo: 10 horas diarias de 11pm a 9am. Higiene Corporal: Tiene una higiene corporal diaria y completa, la cual realiza en casa, haciendo uso de jabn y agua potable. La paciente cambia de ropa tanto interior como exterior diariamente. Higiene manual: Comenta ser muy estricta en este aspecto, se lava las manos antes y despus de ir al bao y antes de comer o preparar cualquier alimento. Higiene Dental: Se lava los dientes 3 veces al da usando pasta dental, hilo dental y cepillo dental. En ocasiones tambin hace uso de enjuague bucal.

Higiene de cama: Cambia la ropa de cama cada 2 semanas. Usa detergente y agua para lavar las sbanas y colchas. Hbitos recreativos: Se va a correr diario por las maanas. Propiedad: Vive con su esposo e hijos, la casa es propia y se encuentra en la zona urbana. La propiedad cuenta con 4 recmaras, todas cuentan con buena iluminacin y limpieza. Cuentan con 2 baos de tipo francs, hacen uso de papel higinico. Cuentan con agua potable intradomiciliaria, el agua que ingieren es comprada en garrafones. La basura es recolectada en bolsas que se desechan cada tercer da. Cuenta con servicio de luz elctrica y televisin de paga.

Alimentacin: La hora aproximada de consumir alimentos es a las 3 de la tarde, normalmente come en 30 min. Su alimentacin incluye legumbres, alimentos ricos en fibra, lcteos, carnes. Ingesta por semana: Huevo: Diario, consumiendo nicamente la clara del huevo. Leche: Diario Carne: 1 veces a la semana, no utiliza aceite para la coccin de la misma. Frutas y verduras: Diario, por las maanas consume meln acompaado de yoghurt y queso cottage, en la comida acompaa su plato de ensalada mixta y ms tarde come una manzana. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS La paciente refiere haber sido operada de la vescula hace 1 ao. Presenta alergia ante las sulfas, produciendole prurito en todo el cuerpo. PADECIMIENTO ACTUAL La paciente acude a consulta debido a que el da anterior present fiebre de 39C, presenta dolor abdominal tipo clico e intolerancia a la comida, ya que despus de ingerir alimentos se presentan nuseas y vmito. Refiere que ha tenido deposiciones de hasta 6 veces por da. INTERROGATORIO POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO No presenta: Disnea, taquipnea, ortopnea, epistaxis, hemoptisis. SISTEMA CARDIOVASCULAR: No presenta: taquicardia, bradicardia, cianosis, palpitaciones, vrtigo, claudicacin intermitente, acfenos. SISTEMA NERVIOSO: No presenta: Cefalea, parestesias, convulsiones.

SISTEMA DIGESTIVO: No presenta: Queilitis, queilosis, caries, adoncia, asialia, bruxismo, pirosis, Presenta: Dolor, nuseas, vmito hiporexia, diarrea, flatulencia. SISTEMA GENITO-URINARIO: No presenta: Dolor renal, disuria, incontinencia urinaria, poliuria. SISTEMA TEGUMENTARIO: No presenta: Lesiones primarias ni secundarias.

SISTEMA LINFOHEMATICO: Presenta: Fiebre No presenta: Edema, hemorragias, petequias, equimosis. SISTEMA OSTEO-MIO-ARTICULAR: No presenta: Mialgia, distrofia muscular, atralgias. EXPLORACIN FSICA - T.A: 110/70 - F.R: 18 x min. - PULSO: 77x min. - TEMPERATURA: 37.5C - FC: 74 x minuto. PARAMETRO ANTROPOMTRICOS: - PESO: 65 kg. - TALLA: 1.60 cm - IMC: 25 INSPECCIN GENERAL De sexo femenino, de edad aparente menor a la real, de constitucin delgada. La paciente se muestra cooperadora a la hora de la exploracin, demuestra dolor en el abdmen a la hora de la exploracin. Se encuentra consciente y orientada, al momento de la exploracin la paciente se encontraba afebril. Cabeza: La piel del cuero cabelludo se encuentra hidratada, el cabello tiene buena implantacin e higiene.

Cara: Las cejas son pobladas al igual que las pestaas, los prpados estn integros, presenta buena midriasis y miosis. Los ojos son simtricos. Presencia de ligera palidez en la cara. La nariz no presenta ninguna lesin, es de forma cncava con narinas alargadas. A la exploracin de nariz se encontr abundante mucosidad y vellosidades. Los senos paranasales presentan buena transluminacin lo que descarta la presencia de cualquier enfermedad como sinusitis. La boca presenta una coloracin uniforme a la del resto de la cara. Piezas dentales completas, con una vula normal de acuerdo al tamao de la boca. La faringe presenta una ligera inflamacin debido a los vmitos que ha presentado.

Los pabellones auriculares presentan una buena implantacin, son flexibles, el conducto auditivo no presenta ninguna lesin aparentemente. A la exploracin, es visible la membrana timpnica, la cual presenta un color aperlado. Cuello: Presenta buena movilidad, con un pulso carotdeo sensible al tacto. Los ganglios no se encuentran inflamados. Trax: La forma del trax es normolnea, a la auscultacin de ruidos cardiacos se nota la presencia nicamente del primer y segundo ruidos cardiacos, siendo ms perceptibles en el foco pulmonar. Presenta buena amplexacin y amplexin. No presenta lesiones y el color es uniforme al cuerpo. En la exploracin de campos pulmonares, hay presencia de murmullo vesicular as como de frmito vocal. Sin presencia de estertores. Abdmen: Abdomen bien definido. Con presencia de una cicatriz debido a una cesrea. Presenta dolor en epigastrio, con peristaltismo aumentado. No hay presencia de hepatomegalia ni esplenomegalia. Extremidades: Crestas iliacas a la misma altura, ,la coloracin es uniforme, la piel aparentemente hidratada sin presencia de lesiones. Los pies se encuentran sin callosidades y con buena higiene en las uas. * Tcnicas Diagnsticas: Coprocultivo: Para detectar la presencia de alguna bacteria que cause la diarrea. Diagnstico: - Dx sintomtico: Presenta dolor abdominal tipo clico, nuseas despus de cada alimento y debilidad.

- Dx signolgico: Presenta palidez, vmitos, deshidratacin, temperatura. - Dx. Sindromtico: Sindrome diarreico, debido al aumento en las deposiciones diarias y a la alteracin de la consistencia de las heces. - Dx. Integral: Diarrea Tratamiento: Dieta baja en grasas. Tomar electrolitos para la hidratacin, no comer grasas ni productos lcteos. Salicilato de Bismuto: 2 tabletas cada 3 horas. Pronstico: Bueno para la vida.