FORMAT CHECK LIST PENILAIAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT DIARE DEHIDRASI BERAT NO. A. 1.

BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut pasien/keluarga dengan ramah dan sopan 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan salam dan mempersilakan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 0 Tidak dilakukan 1 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan Merespon reaksi klien 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan respon dengan tepat kepada klien Percaya diri 0 Tidak dilakukan 1 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Menjaga privasi klien 0 Tidak dilakukan 1 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/sampiran SKOR MAKSIMAL : 5 B. 6. CONTENT Menanyakan keluhan klien 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan keluhan klien dengan sopan dan jelas (apa yang dikeluhkan) Menanyakan apakah anak menderita diare? 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan kepada ibu apakah anaknya menderita diare atau tidak Jika jawabannya Ya. Tanyakan sudah berapa lama diarenya dan adakah darah dalam tinja. Nilai 0 1

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan kepada ibu sudah berapa lama anak mengalami diare dan adakah darah dalam tinja anaknya. Melakukan inspeksi dan mempersiapkan senter untuk inspeksi mata: Melihat keadaan umum anak. Apakah: a. Letargis atau tidak sadar? b.Gelisah dan rewel/mudah marah? Melihat apakah matanya cekung. Memberi minum pada anak. Apakah : a. Tidak bisa minum atau malas minum. b. Haus, minum dengan lahap. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan inspeksi dengan benar dan urut. Melakukan palpasi dengan mencubit kulit perut anak untuk mengetahui turgor. Apakah kembalinya: a. Sangat Lambat (lebih dari 2 detik) b. Lambat. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan palpasi dengan benar dan sesuai. Jika diare terjadi < 14 hari dan tidak ada darah dalam tinja, pastikan anak menderita diare dehidrasi berat dengan memeriksa apakah ada dua atau lebih tanda-tanda sebagai berikut: letargis atau tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum atau malas minum, dan cubitan kulit perut kembali sangat lambat. 0 Tidak dilakukan 1 Menentukan diagnosis dengan benar. Jika Ya, informasikan pada ibu, bahwa anaknya mengalami diare disertai dehidrasi (keadaan kurang cairan) berat 0 Tidak dilakukan 1 Menjelaskan dengan sempurna Melakukan tindakan/pengobatanyaitu : Beri cairan & makanan sesuai rencana terapi C (lihat di halaman lampiran) dan

13.

14.

15.

Tablet Zinc 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai Melakukan tindakan/pengobatan jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lain yaitu: RUJUK SEGERA Jika masih bisa minum, berikan ASI dan larutan oralit selama perjalanan. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai Melakukan tindakan/pengobatan jika ada kolera di daerah tersebut, yaitu memberi antibiotik untuk kolera 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai SKOR MAKSIMAL : 10

C. 16.

17.

18.

19.

TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 0 Tidak dilakukan 1 Menjelaskan secara urut/runtut Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0 Tidak dilakukan 1 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 0 Tidak dilakukan 1 Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien

20.

Melakukan pendokumentasian 0 Tidak dilakukan 1 Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, inti tindakan pendidikan kesehatan dan hasilnya, tanda tangan dan nama terang. SCORE MAKSIMAL : 5 JUMLAH SCORE SELURUHNYA : 20 NILAI AKHIR

TOTAL SCORE =21 NILAI : .. NAMA PENGUJI :