HISTORIA CLINICA Nombre: Ligia Torres Edad: 34 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Ocupacin: Desocupada Instruccin:

Primaria completa Procedencia: Morona Santiago Residencia: Morona Santiago Religin: Catlica Etnia: Mestiza Fecha de Ingreso: 09/03/2012 Fecha de Realizacin de HC: 09/03/2012 Motivo de Consulta: Dolor y distensin abdominal, vomito Enfermedad Actual: Paciente diagnosticada de Ca Gstrico tratada con quimioterapia refiere que hace 15 das tras suspender medicacin presenta astenia, dolor abdominal de tipo opresivo de intensidad 8/10 segn EVA, acompaado de distensin abdominal y vomito de tipo bilioso en varias ocasiones; motivos por los cuales es trada a esta casa de salud.

REAS: No refiere

Antecedentes Personales: Antecedentes Personales No Patolgicos: Dieta lquida. No realiza actividad fsica. No ingiere alcohol, ni fuma.

Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarquia: 12 aos Gestaciones: 2 Antecedentes Personales Patolgicos: Paciente diagnosticada de Ca Gstrico hace 7 meses tratada con quimioterapia. Ciclo Menstrual: Regular, con una duracin de 5 das. Partos: 2 Hijos Vivos: 2

Antecedentes Familiares: No refiere Antecedentes Sociales: Riesgo medio Personalidad: Introvertida Estable Fuente: Directa Examen Fsico: Signos Vitales: Pulso: 84 lpm Respiracin: 34 x Estado Nutricional: Malo Facies: Plida Posicin: Decbito dorsal activo Piel y faneras: Piel plida con poca cantidad de panculo adiposo, normotrmica con elasticidad y turgencia conservadas. Cabeza: Normoceflica Ojos: escleras plidas, isocoricas y normoreactivas. Nariz: Permeable Boca: Mucosa oral plida y semihumeda. Cuello: Sin alteraciones TORAX: Cardio-respiratorio sin alteraciones Presin Arterial: 100/80 mm. Hg Temperatura Axilar: 37.6 C

ABDOMEN

Inspeccin: Globuloso, cicatriz en flanco derecho de aproximadamente 3 cm. de longitud. Palpacin: Aumento de la tensin en hipogastrio y fosa iliaca derecha e izquierda, no doloroso. Percusin: Matidez en abanico. Auscultacin: Ruidos hidroaereos conservados.

REGION LUMBAR: Sin alteraciones EXTREMIDADES: Sin alteraciones EXAMEN NEUROLGICO Estado de Conciencia: Vigil Orientacin: Orientada en Tiempo-Espacio y Persona. Atencin, Memoria, Lenguaje, Escritura y Calculo: Sin alteraciones Actividad Psicomotora: disminuida

Nervios Craneales: I: No valorado II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII: Sin alteraciones Sensibilidad: Superficial y Profunda: Conservada Sistema Motor: Tono y Fuerza Muscular conservados, reflejos miotticos y cutneo-mucosos conservados. Examen de Cerebelo: Sin alteraciones Evaluacin de Meninges: Ausencia de signos menngeos Evaluacin de la Marcha: No valorable

EVOLUCIN: Paciente de 34 aos diagnosticada de Ca Gstrico Avanzado tipo III segn la clasificacin de Borman tratada con quimioterapia, al momento de su ingreso se le coloca sonda nasogstrica y durante sus das de hospitalizacin la paciente se mantiene estable, aunque persiste la astenia, el dolor abdominal esta siendo controlado con medicacin para el dolor. Se le realiza un eco abdominal, en el cual se diagnostica de litiasis vesicular, ectasia renal bilateral, inflamacin intestinal, y presencia de lquido libre en cavidad; para lo cual recibe tratamiento farmacolgico; en su sptimo da de hospitalizacin es transferida a Solca.