Microalbuminuria.

La microalbuminuria es la aparicin en la orina de una protena sangunea conocida como albmina en pequeas cantidades, pero que no puede ser detectada con mtodos convencionales de diagnstico (cintas reactivas para protenas urinarias), sino que se detecta con mtodos especficos; por lo tanto el trmino microalbuminuria no refleja la medicin de una albmina de menor tamao o algo parecido, si no que es la excrecin de albmina por la orina en pequeas cantidades pero superior a los valores normales. El hallazgo de albmina en orina es un fenmeno normal en todos los individuos; la tasa de excrecin de albmina en adultos sanos 30 a 300 mg/24 hrs; menos o igual a 29mg/g en orina matinal, y menos de 20 mg/min en orina nocturna. (Scielo Rev Med Chile 2012) A partir de estos valores las cantidades excretadas ya no se consideran normales, los valores indicativos de una microalbuminuria son los siguientes: 30 a 299mg/g en orina matinal; 30 a 299 mg/24hrs; 20 a 299mg/min en orina nocturna. (Scielo Rev Med Chile 2012) La orina de 24 horas es el patrn de oro para medir la microalbuminuria, pero se acepta que para escrutinio, pueden usarse colecciones de menor tiempo o de una muestra aislada de orina; pero por la maana si se va a mostrar una muestra aislada es mejor relacionar la albuminuria con la creatininuria (albmina mg/mg creatinina), ya que esta ltima se elimina en forma constante durante el da; los valores normales son: menos de 30mg albmina/creatinina en orina al azar; una microalbuminuria se encuentra entre 30 a 300mg albmina/creatinina. (Unidad de patologa clnica 2009) Existen varios mtodos para medir la albmina entre los que se incluyen radioinmunoensayo, enzima vinculada a inmunoensayo, nefelometra, inmunodifusin radial e inmunoturbidometra. Estos mtodos se automatizan fcilmente y permiten procesar gran nmero de muestras en poco tiempo, pero el problema que tienen es su alto coste y su difcil disponibilidad y accesibilidad. Las tiras y pastillas para detectar microalbuminuria especficas dan un resultado rpido pero slo dan un resultado semicuantitativo y pueden inducir a error por variaciones en la concentracin urinaria y todos los resultados positivos debern ser confirmados por otros mtodos ms especficos, cuando los resultados se expresan en relacin con la creatinina se obvian los posibles problemas inducidos por las variaciones en la concentracin urinaria. El aumento de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y renales crnicas (ECR), trae como consecuencia, la necesidad de buscar marcadores tempranos que sean capaces de identificar sujetos de alto riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares y renales. Uno de los marcadores es la excrecin urinaria de albmina (EUA) en cantidades anormales como sucede en la microalbuminuria, la microalbuminuria ha ido ganando terreno en el mbito del reconocimiento anticipado de individuos en riesgo como pacientes con diabetes mellitus tipo dos o con hipertensin. La deteccin de microalbuminuria es un factor predictivo de dao renal, tanto en pacientes con diabetes

mellitus tipo I o insulinodependientes como pacientes con diabetes mellitus tipo II o no insulinodependientes. La deteccin temprana del dao renal en estos sujetos ofrece la oportunidad de intervencin teraputica con el fin de evitar la progresin hacia la insuficiencia renal crnica.2 Tambin la presencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus puede predecir el desarrollo de alteraciones cardiovasculares propias de la diabetes mellitus.6,7 Adems, se ha demostrado que la presencia de microalbuminuria en sujetos normales puede ser un factor predisponente para desarrollar diabetes mellitus tipo I, como si se tratara de un estado prediabtico. (Asociacin mdica del american british cowdray hospital 2009) El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) corrobor las diferencias de riesgo entre diabticos con o sin MA: quienes tenan MA presentaron un riesgo relativo CV mayor comparado con normoalbuminricos y posee un valor predictivo similar a los FRCV tradicionales, Ms an, para un objetivo secundario como ICC, el riesgo relativo se increment casi cuatro veces (Scielo Rev Med Chile 2012) En estudios de pacientes con DM2 y MA la tasa de deterioro de la VFG vara entre 0 y 3,5 ml/min/ao, y esta tasa tiende a cambiar segn la evolucin de la EUA, ya sea a normoalbuminuria, MA persistente o proteinuria34,35. En 151 pacientes con DM2 y MA del estudio Steno-2 seguidos por 7,8 aos, la tasa de deterioro de la VFG fue diferente segn el cambio en la magnitud de la EUA, ya sea reversin a normoalbuminuria (31%) de 2,3 ml/min/ao, MA persistente (38%) de 3,7 ml/min/ao o proteinuria (31%) de 5,4 ml/min/ao (P < 0,001) 34. En 214 pacientes japoneses con DM2 y MA seguidos por 2 aos, la tasa de deterioro de la VFG fue tambin diferente segn la reversin a normoalbuminuria o MA persistente, 1,8 vs 3,1 ml/min/ao (P < 0,038)36. Sin embargo, en estudios a 4 aos en los indios Pima slo se observa un cambio en la tasa de deterioro de la VFG cuando progresan de MA a proteinuria (1,0 vs 10,1 ml/min/ao), pero no hay diferencia entre normoalbuminuria y MA37. As entonces, la tasa de deterioro de la VFG tiende a ser mayor a mayor EUA, y la disminucin de la EUA desde un estado de MA tiende a traducirse en un menor deterioro de la VFG. El riesgo de desarrollar proteinuria e IRCt en DM2 con MA est claramente establecido. As en la revisin sistemtica de Newman y col, la presencia de MA le confiere un riesgo relativo de 7,5 (IC 95% 5,2-10,9) y 3,6 (IC 95% 1,6-8,4) respectivamente, comparados con normoalbuminricos38. Este riesgo es 5 veces mayor si la VFG se encuentra entre 30 a 59 ml/min39. Eso s en DM2, la MA como predictor de IRCt es claramente inferior a la proteinuria30. As, la MA en DM2 es un predictor de: deterioro de la VFG, proteinuria e IRCt; y puede considerarse un marcador de riesgo renal (Scielo Rev Med Chile 2012) Una vez que se ha diagnosticado la presencia de microalbuminuria en un paciente con diabetes mellitus, la intervencin es inminente, ya que es un marcador significativo en la disminucin de la velocidad de filtracin glomerular, propia de la nefropata diabtica.10 Existen dos estrategias teraputicas eficaces para reducir los niveles de albmina urinarios y disminuir de manera significativa el dao renal. Estas estrategias se basan fundamentalmente en control estricto de la glucemia4 y tratamiento antihipertensivo, utilizando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). (Asociacin mdica del american british cowdray hospital 2009) RESULTADOS DE DIABETES CARE

Base de determinaciones de albmina urinaria estaban disponibles en 3574 (97,8%) participantes diabticos y 5.708 (97,0%) los participantes no diabticos. MA fue detectada en 1151 (32,2%) participantes diabticos y 837 (14,7%) los participantes no diabticos. La edad, la cintura y la cadera, la diabetes, el tabaquismo, la hipertensin, la enfermedad vascular y la hipertrofia ventricular izquierda fueron determinantes independientes de MA en todos los participantes. En los participantes con diabetes, las probabilidades de MA aumentaron un 16% por cada 10,4 aos de duracin de la diabetes y el aumento de un 8% por cada aumento de un 0,9% en la hemoglobina glucosilada (suponiendo un ensayo de GHB con un lmite mximo del 6% en el rango no diabtico).