Anda di halaman 1dari 13

STROK PADA DM TIPE 2

abstrak Strok merupakan penyebab kematian terbanyak no 2 dan penyebab utama kecacatan permanen di seluruh dunia. Secara umum pasien dengan diabetes mempunyai resiko besar 1,5-3 kali lebih banyak untuk mendapatkan stroke. Penyakit cerebrovaskuler menyebabkan 20% kematian pada pasien diabetes. Menarik lagi, ada perbedaan yang mencolok antara stroke dengan dengan diebetes dan stroke non diabetes. Lebih penting lagi fakta bahwa diabetes meningkatkan resiko stroke pada usia muda dan pada wanita . Data ini menampilkan pentingnya deteksi dan pengobatan diabetes pada kelompok tersebut. Jurnal ini menyimpulkan berbagai aspek pada stroke dengan DM tipe 2, difokuskan kepada perbedaannya dengan stroke non diabetes. Pendahuluan Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak no 2 dan penyebab utama kecacatan permanen diseluruh dunia. Kejadian stroke di Amerika mencapai 700.000 dengan 150.000 kejadian fatal. Prevalensi sebanyak 2,6% (5,5 jt) menyebabkan pengeluaran sekitar 58 milyar dolar. Pasien dengan stroke atau dengan diagnosa tambahan DM (16-24%). Pasien dengan diabetes punya resiko 1,5-3 kali lebih banyak untuk mendapat stroke dibandingkan dengan yang tidak dan memiliki kecacatan dan kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa ikutan diabetes. Pasien dengan sindrom metabolik memiliki 1,5 kali beresiko terjadi stroke. Ini secara langsung meningkatkan resiko faktor aterogenik pada ekstrakranial dan intrakranial arteri dan sebagai tambahannya, profil lipid plasma yang abnormal, hipertensi dan hiperglikemi. Proses patologi yang berhubungan dengan diabetes seperti resistensi insulin dan hiperinsulinemia, juga berpengaruh terhadap perubahan arterosklerotik pada pembuluh darah. Tergantung dari gula darah atau faktor-faktor pada kardiovaskular. Semua ini secara nyata terbukti berpengaruh pada peningkatan insiden dari infark lakunar tipe silent atau tipe nyata pada pembuluh-pembuluh kecil serebral.

Stroke berbeda pada DM tipe 2 Penyakit serebrovaskular merupakan penyebab kematian 20% pada pasien DM. Menariknya, ada perbedaan antara pasien stroke diabetik dan non-diabetik. Pasien DM lebih sering berkembang menjadi stroke iskemik dan stroke lakunar tipe silent. Sebagai tambahan infark infratentorial juga lebih banyak terjadi pada pasien DM. Pasien DM juga memiliki prognostik yang buruk dengan 2 kali lebih beresiko kemungkinan terjadi stroke kemudian. Diabetes berhubungan secara signifikan pasca disabilitas fungsi neurologi dan lamanya rawatan di Rumah Sakit. Angka kematian meningkat pada kasus ini dan angka harapan hidup 5 tahun hanya 20%. Diabetes juga memperburuk resiko demensia pada stroke. Perbedaan berdasarkan jenis kelamin Diabetes meningkatkan resiko stroke pada usia lebih muda juga pada wanita. Penelitian secara kohort di UK yang melibatkan 41.799 penderita DM dan 202.733 orang sebagai grup kontrol diobservasi mana yang paling beresiko stroke yang disebabkan oleh diabetes pada usia muda dan pada wanita. Angka kejadian dari stroke 11,91 per 1000 orang pertahun pada penderita DM dan 5,55 per 1000 orang pertahun pada grup kontrol. Kejadian stroke pada umur 35-54 tahun memiliki rasio 4,66 laki-laki dan 8,18 wanita. Didapatkan juga faktor resiko menurun berdasarkan usia. Faktor resiko tambahan stroke dengan DM tipe 2 telah diobservasi pada penelitian ini termasuk lamanya menderita DM, merokok, obesitas, atrial fibrilasi, dan hipertensi. Pada temuan ini dibutuhkan pendeteksian dan terapi pada DM usia muda dan pada wanita karena juga menggarisbawahi beban komorbid pada DM secara keseluruhan. Ini bertujuan bagi wanita, bahwa penderita diabetes mempertimbangkan resiko penyakit kardiovaskular yaitu stroke yang fatal. Insiden terjadinya stroke hampir sama dengan insiden relaps pada wanita non-diabetik. Studi DAI mengamati kesamaan resiko untuk terjadinya stroke yang diikuti selama periode 4 tahun pada wanita dan laki-laki diabetes dengan prevalensi penyakit kardiovaskuler (5,5 63 kasus stroke per 1000 orang pertahun) dan secara signifikan peningkatan resiko stroke pada laki-laki dan

wanita dengan prevalensi penyakit kardiovaskuler (13,7 10,8 kasus stroke per 1000 orang per tahun). Pada kedua umur merupakan faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya stroke. Pada laki-laki tanpa prevalensi penyakit kardiovaskuler, HbA1c, dan merokok adalah factor resiko untuk terjadinya stroke. Pada wanita hanya merupakan komplikasi mikrovaskuler yang berhubungan dengan resiko terjadinya stroke. Pada laki-laki dengan penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit stroke, menggunakan insulin dan menggunakan golongan obat antidiabetik oral yang dihubungkan dengan resiko stroke. Pada wanita dengan riwayat stroke, HDL dan komplikasi mikrovaskuler dihubungkan dengan stroke. Singkatan dan Akronim AF ARB CARDS CIMT DAI HbA1c HDL IRIS LDL LIFE LIPID MI MOSES MRI Atrium Fibrilasi Angiotensin Reseptor Bloker Collaborative Atorvastatin Diabetes Study Carotid Intima Media wall Thickness Diabetes And Informatic study group. Assosiasi diabetologist Italia, dan institut kesehatan nasional Italia. Haemoglobin A1c Hight Density Lipoprotein Insulin Resistance Intervention after Stroke Low Density Lipoprotein Losartan Intervention or Endpoint Reduction In Hipertension Study Long term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease Myocard Infark Morbidity and mortality after stroke Eprosartan vs nivedipine for secondary prevention Magnetic Resonance Imaging ramipril global endpoint trial PPAR Peroxisome proliferator Activated receptor ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in combination with

PROACTIVE PROspective pioglitazone Clinical trial in macrovascular event SPARCL TIA TZD UKPDS VALUE WARIS II Stroke prevention by aggressive Reduction in cholesterol level Transient Ischaemic Attack thiazolidineones UK prospective diabetes study Valsartan Antihypertensive long term use elevation Warfarin Aspirin Reinfarction Study II

Tabel 1. Gambaran klinis stroke pada pasien dengan dan tanpa diabetes Klinis Iskemik : hemoragik Resiko stroke < 55 tahun Frekuensi laki/wanita Infark infratentorial Infark lakunar Volume infark Biasanya lebih banyak Biasanya lebih banyak Tidak ada perbedaan Biasanya lebih sedikit Biasanya lebih sedikit nafas Diabetes Kira-kira 10:1 Lebih tinggi laki- Wanita > laki-laki Bukan diabetes Kira-kira 5:1 Lebih rendah Wanita > laki-laki

Perbedaan dengan Aterosklerosis Diabetikum Data sebelumnya menyarankan aterosklerosis diabetikum untuk menampilkan bentuk-bentuk unik penyebab penyakit aterosklerosis. Kang dkk mengobservasi prevalensi yang tinggi dari aneurisma aorta abdominal pada pasien dengan stenosis carotis tapi tidak pada subgrup pasien diabetes. Kumpulan dari plak diabetes sebahagian cenderung untuk ruptur dan menyebar selama intervensi rekanalisasi untuk pasien; pada pasien diabetes dengan resiko stroke yang tinggi dan kematian selama tindakan endarterektomi dan angioplasty telah beberapa kali dilakukan. Data dari The European Carotid Surgery Trial dan The North American Symptomatic Endarterectomy Trial menunjukkan bahwa diabetes bisa menjadi resiko tinggi iskemik serebral perioperative bahkan kematian. Itu mungkin berarti bahwa perbedaan komposisi plak dan gambaran permukaan bisa

mempertinggi resiko kerusakan oleh plak dan stroke emboli selama terapi invasif pada pasien diabetes. Fakta bahwa infiltrat makrofag dan susunan trombus sebagai marker untuk ketidakstabilan plak adalah berupa peningkatan plak aterosklerosis dari pasien diabetes. Struktur tambahan yang spesifik bisa dari aterosklerosis diabetikum yang sudah teridentifikasi termasuk inflamasi dan neovaskularisasi vena menimbulkan intraplak hemoragik. Dari patofisiologi yang ada lapisan intima dan medial dinding vena pada Diabetes Tipe II berubah dan proses kompleks seperti pada glikosilasi matriks ekstravaskuler dan kalsifikasi media. Selanjutnya, efek detrimental tambahan dari otak dengan atrofi otak dan infark ditunjukkan pada pasien Diabetes Tipe II dengan penyakit gangguan arteri. MRI multikontras resolusi tinggi saat ini mampu menampilkan metode untuk kateterisasi non invasive secara invivo. Penilaian prospektif dari MRI dalam menilai plak untuk kemungkinan resiko kejadian atau berulangnya stroke telah diperlihatkan pada dua penelitian terbaru. Pasien diabetes terlihat sangat berisiko tinggi dalam perkembangan plak pada deteksi MRI. Pada 107 pasien memperlihatkan derajat stenosis. Faktor Resiko Hipertensi Hipertensi telah dikenal sebagai faktor resiko yang dapat dimodifikasi untuk stroke. Kemungkinan paling sering yang mengindikasikan resiko relative stroke sekitar 4, yaitu saat tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih tinggi, atau tekanan darah diastolic 99 mmHg atau lebih tinggi. Resiko stroke 2 kali untuk tiap peningkatan 7,5 mmHg tekanan darah diastolic dan agen anti hipertensi telah diperlihatkan mengurangi resikostroke sekitar 38%. Hipertensi 2 kali prevalensinya pada pasien Diabetes Melitus dibanding non diabetic individu dan pada pasien dengan Diabetes Melitus diasosiasikan dengan progresi cepat komplikasi mikrovaskular (retinopati dan nefropati) dan makrovaskular (aterosklerotik). Di dalam UKPDS pengurangan 10 mmHg rata-rata tekanan diastolic menunjukkan pengurangan insiden stroke sebesar 44%. Agen anti dengan stenosis karotis diabetikum tingkat tinggi memperlihatkan awal yang jelas dalam perkembangan plak karotis terlepas dari

hipertensi terbaru, paling sering ARBs, pada kebanyakan penelitian terbaru, termasuk LIFE, MOSES, dan VALUE, sudah didemonstrasikan sebuah pengurangan yang nyata resiko stroke dan insiden rendah diabetes onset baru. Pengobatan denagn rimipril sebagai tambahan terapailain mengurangi resiko stroke sekitar 33% pada diabetes. Yang baru-baru ini dipublikasikan ONTARGET dibandingkan dengan ramipril, ARB telmisatran, dan kombinasi 2 jenis obat pada 25.620 pasien dengan penyakit vascular atau resiko tinggi diabetes. Setelah follow up selama 56 bulan, telmisartan sebanding dengan ramipril yang berfokus pada titik akhir utama (kematian kardiovaskular, MI, stroke, atau hospitalisasi karena gagal jantung) seperti halnya stroke pada semua pasien dan pada sub grup diabetes. Kombinasi kedua obat diasosiasikan dengan lebih banyaknya efek samping tanpa peningkatan keuntungan. Temuan ini dibandingkan dengan efikasi dari angiotensin converting enzyme inhibitor dan ARBs untuk pencegahan sroke. Fibrilasi atrium AF adalah penyebab paling sering dari stroke kardioemboli denga resiko relatif stroke sekitar 5 dan 17. Insiden dan prevalensi AF meningkat sesuai umur. Resiko stroke pada pasien AF juga diasosiasikan berdiri sendiri dengan banyak faktor resiko lain pada diabetes. Ini merupakan bukti yang kuat untuk mendukung penggunaan terapiantikoagulasi oral (seperti warfarin) pada pasien dengan atrial fibrilasi dan untuk resiko tingginya untuk stroke, direkomendasikan pada semua pasien dengan fibrilasi atrial dan diabetes mellitus tipe 2. Namun demikian, beberapa bukti terbaru dari penelitian WARIS II pada pasien dengan MI menyarankan bahwa warfarin mungkin kurang efektif (dan aspirin lebih efektif) dalam mengurangi resiko titik primer kematian, rekuren MI dan stroke iskemik pada pasien dengan diabetes dari pada tanpa diabetes. Gaya hidup Faktor gaya hidup yang bervariasi berhubungan dengan peningkatan risiko stroke. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi berkisar dari merokok sampai 2 kali dan dari alkohol sampai empat kali lebih besar dibandingkan dengan orang-orang yang tidak memiliki kebiasaan seperti ini. Kriteria lain yang masuk diantaranya

obesitas, aktifitas fisik yang kurang, stress dan konsumsi makanna yang jelek. Obesitas sentral atau viseral berhubungan dengan atrial fibrilasi, hipertensi, peningkatatan gula darah, dan profil lipid darah, yang kesemuanya merupakan faktor risiko bebas untuk stroke sebagaimana munculnya diabetes tipe 2. kemungkina risiko lebih besar pada penderita diabetes dibandingkan dengan yang tidak diabetes. Penelitian lebih lanjut dari Finish Diabetes Preventation Study menunjukkan terjadinya penuruna kejadian diabetes tipe 2 melalui intervensi gaya hidup selama 8 tahun penelitian. Hiperglikemia Kadar gula darah puasa diatas 5.5 mmol/L sangat berhubungan dengan kejadian iskemik serebrovaskular pada pasien dengan penyakit dasar aterotrombotik dan stress hiperglikemia yang menyertai stroke primer akan memperburuk prognosis. Hiperglikemia kronik yang ditandai dengan peningkatan HbA, dimana penigkatan 1,7% risiko stroke dengan peningkatan 1% HbA. Lebih lanjut lagi kadar gula darah post prandial pada penderita non diabetes menunjukkan adanya hubungan dengan kejadian stroke berdasarkan penelitian selama 38 tahun. Penelitian mengenai penurunan kadar gula darah dengan obat antidiabetik oral sering dikaburkan dengan faktor lain seperti lama menderita diabetes, usia pasien dan dan beratnya gejala diabetes. Di UKPDS, bagaimanapun juga penggunaan metformin sebagai pilihan utma untuk pasien diabetes tipe 2 telah menurunkan risiko stroke sebanyak 42% dibandingkan dengan cara yang lama. Pemakaian sulfonil urea selama 10 tahun menunjukkan penurunan risiko kompliksai mikrovaskular pada penderita diabetes tetapi risiko stroke meningkat. Kadar lipid Kadar HDL yang rendah (<0.9 mmol/L) dan kadar trigliserida yang tinggi (>2.3 mmol/L) berhubungan dengan peningkatan kejadian dan kematian akibat stroke. Kadar LDL yang tinggi merupakan penanda stroke pada sebagian besar orang. Ada bebrapa bukti yang menunjukkan bahwa kadar HDL yang rendah yang merupakan kunci dari dislipidemia, secara tipikal terlihat pada pasien diabetes tipe 2, juga berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik. Penelitian meta

analisis selanjutnya menunjukkan bahwa keuntungan terapi statin untuk pencegahan stroke tidak tergantung pada kadar lipid dasar. Gambaran dislipidemia ini adalah sebuah abnormalitas metabolik pada diabetes dan menetap dengan OVERRAl peningkatan risiko stroke. Menurut CARDS, Pasien DM tipe II dan mempunyai peningkatan risiko kardiovaskuler, tetapi tanpa LDL yang tinggi, dapat dilakukan secara random dengan menggunakan atorvastatin 10 mg atau placebo. Terdapat penurunan risiko 48% pada kejadian stroke pertama dengan agen yang aktif dibandingkan menggunakan placebo. Hal ini diperkuat dengan percobaan LIPID menggunakan pravastatin, yang menunjukkan pengurangan risiko stroke antara 39% - 42% pada pasien dengan diabetes dan peningkatan toleransi glukosa dibandingkan dengan plasebo. Hal yang sama, data dari Heart Protection Study menyatakan penurunan 24% dari insiden stroke dengan penggunaan simvastatin dibandingkan plasebo pada pasien dengan DM. Bagaimanapun haruslah dicatat bahwa tidak terdapat penurunan risiko yang signifikan untuk terjadinya stroke berulang dengan simvastatin. SPARCL menunjukkan dosis yang lebih tinggi dari atorvastatin 80 mg mengurangi risiko stroke berulang sekitar 16% terhadap plasebo, bahkan pada pasien dengan stroke atau TIA tanpa didahului dengan penyakit jantung koroner. Sebuah meta-analisis yang baru ini dipublikasikan dari 14 percobaan statin yang dirandom pada 18.686 pasien DM, menunjukkan penurunan risiko stroke yang cukup signifikan pada pasien DM (21% ; 95% CI 7-33 % ) hal ini lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok yang tidak DM ( 16%; 95% CI 7-24% ). Sindrom Metabolik Sindrom metabolik dan derajat resisten insulin adalah faktor risiko yang bebas untuk terjadinya stroke. Dan terdapat tiga kali lipat peningkatan risiko stroke pada orang-orang dengan diabetes dan sindrom metabolik. Sindrom metabolik ditandai dengan beberapa metabolisme yang tidak normal, yang menandakan resisten insulin. CIMT merupakan ukuran baku dari aterosklerosis yang dihubungkan dengan kejadian stroke. Sindrom metabolik yang langsung dihubungkan dengan remodeling arteri karotis, dengan peningkatan CIMT. Diantara pasien DM pada

studi IRAS bahwa diabetes dan kadar glukosa darah puasa masing-masing dihubungkan dengan kenaikan CIMT, menandakan bahwa hiperglikemia kronik, atau metabolisme abnormal, menyebabkan aterosklerosis. Penelitian The Stop Aterosclerosis in Native Diabetics menunjukkan penurunan cepat yang signifikan dari CIMT pada pasien yang diobati untuk mencapai target LDLKolesterol ( 1,8 mmol/L) dan tekanan darah sistolik ( 115 mmHg)

dibandingkan dengan pasien dengan target standar (LDL-kolesterol 2,5 mmol dan tekanan darah sistolik 130 mmol). Pasien dengan DM tipe 2 dengan ditemukannya bising karotis, mempunyai risiko stroke pertama sebesar 6 kali lebih besar dibanding pasien tanpa bising. Retinopati diabetik merupakan manifestasi mikrovaskuler paling banyak pada pasien DM, juga sebagai tanda untuk risiko terjadinya penyakit mikrovaskuler otak. Hiperurisemia Hiperurisemia adalah faktor risiko yang kuat kejadian stroke pada pasien umur pertengahan dengan DM, dan merupakan faktor risiko kardiovaskular bebas lainnya. Proteinuria Faktor risiko yang dapat dikenali dari proteinuria jika ditemukan lebih dari 300mg/hari, hal ini merupakan faktor risiko bebas dan kuat terjadinya stroke pada pasien dengan DM tipe 2. Bagaimanapun, tidak ada hal yang langsung menunjukkan bahwa proteinuria menyebabkan komplikasi makrovaskular maupun penurunan ekresi protein urin dapat menunda atau mencegah terjadinya stroke. Kadar kreatinin sebesar 130 mol/L atau lebih juga telah dilaporkan menjadi faktor predisposisi yang kuat terjadinya serangan stroke yang pertama. Faktor risiko yang tidak dapat diperbaharui Diantaranya yaitu umur. Umur merupakan faktor risiko yang penting dalam suatu populasi. Bagaimanapun, DM merupakan faktor risiko relatif yang lebih besar terjadinya stroke pada pasien muda. DM meningkatkan risiko

terjadinya stroke lebih dari 10 kali lipat pada pasien dengan umur dibawah 55 tahun. Indikator dari prognosis yang tidak baik setelah stroke Percobaan dari UKPDS, hiperglisemia kronik yang dimonitor menggunakan HbA merupakan faktor risiko terjadinya stroke. Rasio pada kasus stroke yang mematikan 1,37 per 1% meningkat pada HbA16 . Jenis kelamin, tekanan darah sistolik, stroke berulang dan jumlah sel darah putih merupakan faktor predisposisi untuk kasus stroke yang mematikan dengan analisis multivariat. Penelitian Copenhagen stroke menyatakan AF dan hipertensi sebagai faktor predisposisi yang mengakibatkan prognosis yang jelek, yang terjadi pada wanita dan riwayat TIAs. Pasien DM bahkan lebih rentan dimana mereka telah mengalami stroke pertama. Pasien dengan risiko stroke berulang ditingkatkan 12 kali lipat dan bahkan dua kali lipat lagi dibandingkan pada pasien pasien non DM dengan riwayat stroke. Pasien DM yang mengalami TIAmeningkatkan risiko stroke selama minggu pertama setelah terjadinya TIA. Kematian setelah stroke berulang pada pasien DM meningkat, hal ini disebabkan pilihan terpai selama ase akut terbatas seperti : Trombolisis sistemik dihubungksn dengan peningkatan risiko perdarahan. Resisten aspirin merupakan hal yang umum terjadi, lebih dari

Gambar 2. pertahanan insulin dan perkembangan stroke

Gangguan Metabolik Primer

Akibat factor resiko vaskuler

patologi

Manifestasi klinis

Factor resiko yang tidak dapat diubah : Gen umur

Hipertensi Dislipidemia Hiperglikemi Arterosklerosis Otak arteri besar arteri kecil Aorta Pembuluh darah koroner hiperkoagulasi

Tahanan insulin

Hiperinsulinemia Inflamasi Trombosis

STROKE

Factor resiko yang t dapat diubah : Nutrisi Kelebihan berat badan Aktifitas kurang Obat - obatan

Fibrinolisis Disfungsi endotel

Penderita diabetes hanya menunjukkan efek sedikit dengan terapi aspirin. Peran pertahanan insulin Meskipun strategi terapi menyebutkan demikian jauh, risiko untuk kejadian makrovaskular menyisakan peningkatan dan disana menyisakan beban penyakit sisa yang luas. Sebuah perbandingan dari ini yang diakibatkan oleh efek pertahanan insulin, yang ditunjukkan menjadi factor risiko stroke bahkan tanpa diabetes. TZDs ( glitazones ) berperan sebagai PPAR agonis dan menyebabkan pendekatan baru untuk penatalaksanaan bagian ganda diabetes tipe 2. TZDs mengurangi tahanan insulin pada pasien diabetes dan telah menunjukan keefektifan

pada non diabetes dengan riwayat penyakit sekarang TIA atau stroke iskemik. Aksi pleiotropik TZDs dengan sel sel serebrovaskuler, memuncak pada perlambatan perubahan arterosklerosis. Sebagai tambahan dari efek penurunana glukosa, TZDs meningkatkan hemodinamik otak, mengurangi stress oksidasi dengan mengatur ekspresi gen pro aterosklerosis dan mengurangi tahanan insulin. Aktivasi PPAR terjadi tidak hanya di perifer tetapi juga di sentral system saraf dan sel sel mikroglia, yang dengan segera mengikuti iskemia otak akut, mempengaruhi prognosis poststroke. Di sekitar lokus infark PPAR menghambat aktivasi makrofag dan mikroglia dan ekspresi sitokin proinflamasi dan perlekatan molekul dengan apoptosis yang menyertai. Efek perlindungan syaraf ini menunjukkan kegunaan TZDs untuk stroke. Tabel 3 Rekomendasi untuk manajemen factor resiko
Gejala / Faktor Resiko Hiperkoagulasi / Atrial Fibrilasi Berhenti merokok Hiperglikemi Resisten insulin Dislipidemia Hipertensi Microalbuminuria / proteinuria Skrining untuk vaskulopati terkait diabetes Tatalaksana Warvarin,aspirin, clodidogrel aspirin dan dipyridamole Terapi tingkah laku, pengganti nikotin, bupropion Metformin, sulphonylurea, IZD, meglitinide, GLP-1agonist, DPP-4 inhibitor, insulin Penurunan berat badan, metformin, IZD Statin, fibrate, asam nikotinat, ezetimibe, colestyramine ACE inhibitor, ARB, CCB, thiazide diuretic, beta-blocker, direct rennin inhitor, dan anti hipertensi lainnya. penurunan tekanan darah agresif : ACE inhibitor, ARB skrining mata, pemeriksaan pada kaki, penilaian penyakit arteri koronaria, pengukuran ketebalan media intima karotis (aterosklerosis karotis subklinik) dan indeks pergelangan tangan kaki.(penyakit arteri perifer asimptomatis )
ACE : Angiotensin-Converting Enzyme ; ARB : Angiotensin Receptor Blocker, CCB : Calcium channel blocker; DPP-4: dipeptidylpeptidase-4. GLP-1 : glucagon-like peptide 1; thiazolidinedione.