Anda di halaman 1dari 11

Refarat wilms tumor

I.Pendahuluan Tumor Wilms (nephroblastoma) didefinisikan sebagai tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitif ginjal.1,2 Tumor Wilms ditandai dengan adanya benjolan massa di abdominal, demam, nausea, anoreksia, hematuria dan hipertensi.3,4 Tumor Wilms merupakan kasus yang sering ditemukan dari keganasan ginjal pada anak dan menempati urutan kelima dari seluruh kasus keganasan pada anak. Tumor ini diperkirakan sekitar 25 30% dari semua kanker pada anak. Insidens tertinggi terdapat pada anak dengan usia antara 2 3 tahun. Frekuensi anak lakilaki dibandingkan dengan anak perempuan adalah sama. Frekuensi tumor ini dilaporkan meningkat pada pasien aniridia kongenital, neurofibromatosis, anomali pada sistem genitourinarius dan penderita sindrom Backwith-Wiedemann.1,3 Menurut beberapa laporan, terdapat kemungkinan untuk mendeteksi tumor Wilms pada individu yang memiliki risiko tinggi dengan menggunakan teknik analisis biokimia dan kromosom.1 Penatalaksanaan tumor Wilms meliputi pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi, dimana hal ini tergantung pada stadium dan gambaran patologi.3,4,6 Dengan adanya tulisan ini diharapkan untuk dapat didiskusikan bersama. Melalui tulisan ini, diharapkan kita dapat lebih waspada dan cermat dalam menegakkan diagnosis maupun penatalaksanaan pasien dengan tumor Wilms sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien itu sendiri.

II.Insiden Tumor Wilms merupakan kasus keganasan yang ditemukan pada anak dan menempati urutan kelima dari seluruh kasus keganasan pada anak. Diperkirakan dari 10.000 kelahiran terdapat satu orang anak yang menderita tumor Wilms. Insiden tumor Wilms di Amerika Serikat diperkirakan ditemukan sekitar kurang lebih 500 kasus baru untuk setiap tahunnya dan untuk setiap tahun pula terdapat 7,8 per juta anak yang berumur di bawah 15 tahun menderita tumor Wilms. Frekuensi anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan adalah sama dan insiden tertinggi terdapat pada anak dengan usia antara 2 3 tahun. Anak yang berkulit hitam (negro) insidensnya lebih tinggi (7,9%) dibanding anak yang bekulit putih (6,2%).1,3,7

III.Patologi Tumor Wilms

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan tediri atas blastema, stroma dan epitel. Apabila ditemukan ketiga unsur tersebut dalam satu tumor, disebut berpola trifasik, bila hanya dua unsur disebut bifasik, sedangkan yang hanya terdiri dari satu unsur disebut monfasik (monomorf). Biasanya tumor Wilms menunjukkan pola trifasik.8,9

III.1. Gambaran Makroskopik Dengan pemeriksaan secara makroskopik, biasanya ditemukan massa yang solid, ada gambaran lobulus (lobulated appereance), tetapi lunak. Selain itu massa tumor juga bersifat friable (mudah hancur), permukaan ginjal yang irreguler, dan terdapat pseudokapsul.10 Massa biasanya memenuhi sebagian besar ginjal. Pada beberapa sediaan bentuk kista mungkin tampak jelas, dalam hal ini harus didiagnosis banding dengan Cystic Partially Differentiated Nephroblastoma (CPDN) dan Cystic Nephroma (CN), dimana pada CPDN bentuk kista tidak melewati dengan bebas batas luar organ ginjal, tetapi terbatas pada parenkim ginjal, dan kista ini membuat ginjal tampak hanya terdiri dari septa-septa yang tipis. Bentuk kista pada tumor Wilms biasanya dapat dijumpai pada tumor yang berukuran sangat besar. Diameter dari tumor dapat mencapai lebih dari 10 cm.11 Tumor semula tumbuh pada substansi ginjal, kemudian dengan kapsul terus bertumbuh ke jaringan sekitar terutama pada jaringan lemak disekitar ginjal (perinephric fat). Selain itu juga tumor dapat tumbuh di dalam vena ginjal dan dapat menyebar ke vena cava inferior tapi jarang menyerang sistem kaliks atau ureter.10

III.2. Gambaran Mikroskopik Dapat terlihat sel-sel blastemal berukuran kecil (yang tidak berdiferensiasi) dimana membentuk suatu agregat yang cukup besar atau terkumpul dalam suatu alur anastomose.8,11 Inti berbentuk bulat sampai oval, hiperkromatik, dan memiliki nukleoli yang kecil.3,11 Sel primitif tubulus, struktur glomeruloid, dan epitel dengan tipe yang sangat bervariasi mungkin dapat ditemukan. Selain itu dapat dilihat elemen-elemen dari striae serat-serat otot yang berdiferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi.10 Elemen mesenkimal lain yang dapat dijumpai adalah jaringan fibrous, lemak, kartilago dan tulang. Sitoplasma biasanya sangat sedikit tetapi kadang menunjukkan gambaran onkositoid.11

IV.Faktor Risiko Beberapa anak dengan kelainan tertentu dapat dimasukan ke dalam kelompok risiko tinggi untuk terkena tumor Wilms. hal ini dapat dipertegas dengan menemukan kelainan genetik yang ada melalui skrining.12 Untuk mengetahui kelainan-kelainan genetik yang berkaitan erat dengan tumor Wilms adalah sangat perlu untuk menegakkan diagnosis dini, karena gejala dini dari tumor Wilms itu sendiri sangat tidak spesifik.4 Berikut ini akan dibahas mengenai berbagai kelainan genetik yang dapat menyertai maupun diikuti oleh penyakit tumor Wilms.

IV.1. Sindrom WAGR (Wilms tumor, Aniridia, genitourinarius Abnormality, Retardasi mental) Aniridia termasuk bentuk malformasi yang jarang, dimana dikarakteristik oleh adanya hipoplasia iris dan kelainan-kelainan okuli lainnya. Berdasarkan laporan dari The National Wilms Tumor Study sebagaimana dikutip dalam tulisan Clericuzio dan Johnson bahwa angka kejadian aniridia adalah 8,4 per 1000 kasus tumor Wilms.11 Pasien dengan aniridia, melalui analisis biokimia memperlihatkan adanya penurunan dari level enzim katalase.5 Risiko untuk terjadi aniridia, malformasi genitourinarius dan retardasi mental secara bersamasama pada tumor Wilms adalah sebesar 30%. Analisis kariotipe pasien-pasien sindrom WAGR biasanya menunjukkan delesi konstitusional meliputi kromosom 11p13. Delesi yang terjadi pada salinan gen PAX6 bertanggung jawab terhadap terjadinya aniridia, selanjutnya delesi gen WT1 pada pasien dengan sindrom WAGR juga dapat menggambarkan sebagai suatu pemicu terjadinya tumor Wilms.11,13

IV.2. Sindrom Beckwith Wiedemann (BWS) Angka risiko untuk terjadinya neoplasia pada BWS sebesar 7,5% dan secara spesifik risiko untuk terjadi tumor Wilms sebesar 3 5%, dan selain itu tumor-tumor lain juga yang dapat menyertai kelainan ini adalah neuroblastoma, adenokortiko Ca dan hepatoblastoma.11,13 Dari studi linkage yang dilakukan dapat ditemukan lokasi gen-gen BWS pada kromosom 11p15, dan sebagian kecil dari pasien BWS menunjukkan adanya abnormalitas kromosom 11p15 termasuk inverse ataupun duplikasi. Pengenalan yang cepat terhadap BWS ini membuka kesempatan untuk memulai penanganan yang cepat dan tepat sekaligus memberikan perhatian yang lebih pada individu yang termasuk risiko tinggi ini.11

IV.3. Hemihipertrofi Hemihipertrofi diartikan sebagai pertumbuhan yang berlebih pada separuh tubuh dan sebagian pasien tumor Wilms secara nyata menunjukkan adanya tanda ini. Sesuai dengan yang dikutip dalam tulisan Clericuzio dan Johnson, telah diidentifikasi oleh NWTS sebesar 24,7 per 1000 penderita tumor Wilms serta sebesar 32 per 1000 penderita tumor Wilms sesuai yang diidentifikasi oleh SIOP (International Society of Pediatric Oncology) disertai oleh kelainan ini. Pasien-pasien yang menderita BWS disertai dengan hemihipertrofi merupakan suatu faktor risiko tinggi yang utama untuk menderita tumor Wilms. Hemihipertrofi yang terjadi tanpa BWS tidak menunjukkan adanya faktor keturunan yang terlibat tetapi dapat meningkatkan risiko untuk menderita tumor Wilms nantinya.11

IV.4. Sindrom Perlman Sindrom Perlman ini diturunkan secara resesif autosom. Dikarakteristik antara lain oleh gigantisme fetal, displasia renal, onset dini dari tumor Wilms (termasuk tumor Wilms bilateral), hipertrofi sel Islet (pulau Langerhans), multiple anomali kongenital, retardasi mental dan mortalitas neonatal yang tinggi. Tumor Wilms lebih sering terjadi pada sindrom Perlman dibanding BWS/ hemihipertrofi atau aniridia, sehingga perlu juga diberi perhatian ekstra.11

IV.5. Sindrom Sotos Dulu sindrom ini dipahami sebagai kelainan yang terjadi secara sporadik, tetapi saat ini dapat dipastikan kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan. Sindrom ini mungkin lebih banyak angka kejadiannya dibanding jumlah kasus yang dapat dilaporkan. Telah dapat dilaporkan frekuensi untuk terjadi tumor sebesar 3,9% dan tumor Wilms menjadi neoplasma yang paling sering, sehingga sindrom ini tetap mendapat perhatian yang lebih untuk dilakukan pengawasan suatu penyakit tumor.11

IV.6. Sindrom Denys Drash (DDS) DDS dikarakteristik oleh genitalia yang ambigu, gagal ginjal progresif, dan frekuensi yang tinggi untuk terkena tumor Wilms. Kelainan genital cukup banyak ditemukan pada neonatal dan biasanya pada awalnya nefropati dan tumor Wilms itu sendiri kurang jelas. Sebagian besar kasus ditemukan secara sporadik, dan secara fenotip sering ditemukan bersama-sama dengan sindrom

WAGR, terlebih khusus pada kasus-kasus yang atipikal. Lewat pemeriksaan molekuler ditemukan adanya mutasi gabungan yang merusak jari domain gen WTI.11

V.Skrining Tumor Wilms dari Berbagai Kelainan yang Termasuk Kriteria Risiko Tinggi Pada setiap penderita dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan khususnya pada bagian abdominal, Clericuzio dan Johnson merekomendasikan dilakukan pemeriksaan urin untuk mencari hematuria mikroskopik bersamaan dengan dilakukannya pemeriksaan ultrasound dan pemeriksaan fisik yang rutin untuk mempalpasi abdomen. Karena secara umum terdapat peningkatan kasus neoplasia pada pasien yang menderita sindrom pertumbuhan berlebih. Juga disarankan dilakukan pemeriksaan rutin secara umum pada pasien yang menunjukkan tandatanda pertumbuhan berlebih pada lokasi atau bagian tertentu (pembesaran lokal).11

V.1. Hemihipertrofi BWS Penggunaan USG direkomendasikan untuk dilakukan setiap 3 bulan sampai anak berusia 7 tahun, kemudian diikuti oleh pemeriksaan media secara umum setiap 6 bulan sampai pertumbuhan abnormal dari satu bagian tubuh tersebut menjadi normal. Pemeriksaan CT-scan secara umum saat penderita berumur 6 bulan juga ataupun saat kelainan ini teridentifikasi mungkin juga bermanfaat.11

V.2. Sindrom WAGR Pemeriksaan menggunakan USG direkomendasikan untuk dilakukan setiap 3 bulan sampai anak mencapai usia 7 tahun, kemudian diikuti oleh pemeriksaan medis secara umum setiap 6 bulan sampai tanda benjolan yang semula ada maupun gejala dari sindrom ini menghilang. Evaluasi molekuler terhadap bagian-bagian dari kromosom 11p13 sebaiknya dituntaskan dan ditindaklanjuti walaupun dalam pemeriksaan tersebut tidak menunjukkan adanya delesi, mengingat identifikasi kelainan gen WT1 ini cukup sulit.11,12

V.3. Sindrom Denys Drash (DDS) Bila didapati adanya tanda-tanda dan gejala dari sindrom ini, dilakukan evaluasi molekuler terhadap WT1. Selanjutnya pasien dengan DDS direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan USG setiap 3 bulan sampai mencapai usia 6 tahun dan juga dilakukan pemeriksaan secara umum

setiap 6 bulan sampai umur 8 tahun atau sesuai kebutuhan. Pada bayi yang berumur 6 sampai 12 bulan, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan CT-scan untuk mengevaluasi sindrom ini.12

V.4. Aniridia Dilakukan pemeriksaan dan evaluasi secara molekuler terhadap gen PAX6 dan WT1. Identifikasi lanjutan dari mutasi gen PAX6 pada pasien dengan aniridia saja sangat menentukan apakah skrining terhadap pasien ini akan dilanjutkan lagi atau tidak. Pemeriksaan secara biokimia mungkin dapat berguna mengingat pasien dengan kelainan ini memperlihatkan penurunan level enzim katalase.5,11

V.5. Sindrom lainnya Pada sindrom Perlman dan sindrom Sotos dilakukan pemeriksaan ultrasound dengan interval 3 bulan sejak ada tanda kecurigaan.11

VI.Stadium Tumor Wilms Sistem staging yang umum digunakan adalah menurut NWTS yaitu:5,8,10,11 I.Stage I : tumor terbatas hanya pada ginjal dan dapat direseksi sempurna. Permukaan kapsul ginjal utuh. Tumor tidak koyak sebelum dan sesudah dikeluarkan. Tidak ada sisi tumor yang muncul di luar daerah eksisi. II.Stage II : tumor meluas keluar ginjal, tapi masih dapat dieksisi sempurna. Dijumpai perluasan tumor secara regional, maksudnya adalah tumor menembus permukaan luar kapsul ginjal sampai menuju jaringan lunak sekitar ginjal. Pembuluh darah yang berada di luar ginjal akan diinfiltrasi oleh sel-sel tumor sehingga mengandung trombus. Tidak ada sisa tumor yang dijumpai pada atau di luar daerah eksisi. III.Stage III : sisa tumor yang non hematogen terlihat jelas pada dinding abdomen sehingga dapat terjadi : i.Keterlibatan nodus limfatikus pada hilus, periaorta atau diluarnya. ii.Sel-sel tumor telah menyebar secara difus di peritoneum iii.Tumor dapat dijumpai pada permukaan peritoneum iv.Tumor meluas di luar daerah operasi baik secara makroskopik atau mikroskopik. v.Tumor tidak dapat direseksi sempurna karena ada infiltrasi lokal ke struktur vital.

IV.Stage IV : metastase hematogen (terutama di paru, hati, tulang dan otak) V.Stage V : kedua ginjal sudah terlibat.

VII.Penyebaran dan Metastasis Tumor Wilms dapat bermetastase dengan cepat dengan penyebaran secara langsung, secara hematogenous, atau melalui penyebaran limfe. Penyebaran secara langsung ke kapsul ginjal dan jaringan lunak perirenal, nodus linfe periaortik, pembuluh darah ginjal, dan pada vena cava hampir selalu ditemukan pada saat didiagnosis.3,8,9 Metastasis pada nodus limfe regional ditemukan pada 15% kasus. Metastasis paling sering terjadi di paru, kemudian hati, peritoneum, dan jarang di tulang dan otak. Neoplasma retroperitoneal pada anak dengan metastase paru lebih cenderung dicurigai sebagai tumor Wilms dibanding tumor solid lainnya, sebaliknya bila terdapat metastase pada tulang saat didiagnosis lebih cenderung untuk dicurigai tumor solid yang lain dibanding tumor Wilms.8 Gejala tambahan yang diakibatkan oleh metastasis ini tergantung dari lokasi metastase dan organ yang terkena. Kematian paling sering disebabkan oleh metastasis di paru, disamping sebagai akibat dari komplikasi terapi yang agresif.10

VIII.Manifestasi Klinik dan Diagnosis Tumor Wilms Hampir semua kasus tumor Wilms ditandai dengan adanya benjolan atau massa di bagian abdominal, dimana Kaplan dan Ehrlich mencatat benjolan ini hampir terdapat pada 90% kasus dan hal ini seringkali ditemukan secara tidak sengaja dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh orang tua penderita maupun dalam pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan oleh seorang dokter.1,3,4,5,11 Kebanyakan penderita dibawa dengan benjolan atau massa yang besar dan terutama terdapat pada bagian lateral abdomen antara iga dengan ileum (flank) atau pada abdomen bagian atas, namun dapat juga memeperlihatkan hanya berupa pembesaran abdomen secara umum. Massa pada flank ini mengikuti pergerakan nafas dan biasanya balotement positif. Sebagian besar tumor Wilms, sekalipun ukurannya besar, bersifat mobile pada palpasi dan ini suatu pertanda prognosisnya cukup baik untuk dilakukan pengangkatan melalui operasi, sebaliknya walaupun kecil namun tumor terfiksasi, ini dapat menyulitkan operasi pengangkatan tumor.10 Salah satu ciri khas tumor Wilms adalah kecepatan pertumbuhannya yang nyata, dimana dari

pengamatan terhadap beberapa kasus terlihat pertambahan ukuran yang jelas dalam jangka waktu semalam. Bahkan pada anak yang dibawah pengawasan pun sebagian besar didapati terjadi pertumbuhan dan penambahan ukuran secara tiba-tiba. Dalam hal lain kecepatan pembesaran mungkin mengikuti perdarahan yang terjadi didalam tumor dan juga berhubungan dengan penurunan Hb serum. Selain itu penonjolan ringan dalam perut yang bersumber dari ginjal dan tidak melampaui garis median, adalah karakteristik.4 Hematuria secara makroskopik jarang terlihat karena lesi tidak selalu menyerang sistem kalikeal, namun secara mikroskopik hematuria dapat dijumpai pada 25% pasien, bahkan ada referensi lain menulis setengah dari kasus tumor Wilms (50%) dapat dijumpai adanya hematuria mikroskopik.5,10 Nyeri dapat timbul pada 20-30% pasien, tetapi ada referensi lain yang menulis bahwa nyeri jarang dijumpai walaupun mungkin gejala ini dapat menjadi gejala awal dari penyakit ini. Referensi lain menulis nyeri yang terjadi pada flank dan abdomen merupakan gejala tambahan yang dapat terjadi pada 25% anak.1,4,5 Hipertensi dapat dijumpai pada 50% kasus. Hipertensi dapat disebabkan oleh desakan pembuluh darah di ginjal, akibat dari iskemia, ataupun karena sekresi renin yang disebabkan oleh tumor itu sendiri. Gejala sistemik lainnya yang jarang muncul adalah demam, mual, muntah dan anoreksia, yaitu hanya terdapat pada sekitar 5% pasien tumor Wilms. Tanda dan gejala lainnya yang dapat dijumpai adalah anemia, kehilangan berat badan dan kelemahan tubuh namun ini jarang terlihat.1,3,5,7,10

IX.Diagnosis Banding Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal dan neuroblastoma intrarenal. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak terlihat kelainn bentuk pielum dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar katekolamin meninggi. Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonografi, sedangakan lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garistengah.4,9,10

X.Penatalaksanaan Tumor Wilms Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan,

radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan.5,14 Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan.6,14 Prinsip penanganan tumor Wilms secara umum berdasarkan protokol yang dikembangkan oleh NWTS, meliputi pembedahan, kemoterapi, dan terapi radiasi.5,14,15 Pemilihan jenis terapi yang akan diberikan didasarkan pada histologi tumor, staging, dan juga keadaan klinik.5,11,15 Hampir selalu penangannya dilakukan secara kombinasi, jarang dari ketiga jenis terapi diatas diberikan sendiri.3 Pemberian kemoterapi dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan setelah pembedahan atas dasar penelitian sekitar 16 32% dari tumor mudah ruptur, dimana tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk menurunkan risiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih mudah direseksi secara total. Saat ini ada lima macam obat sitostatika yang terbukti dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu: aktinomisin, vinkristin, adriamisin, cisplatin dan siklofosfamid.15 Pemberian terapi radiasi bersama-sama dengan operasi dan kemotrapi. Tujuan utama terapi radiasi adalah mencegah terjadi rekurens lokal dan regional. Idealnya radiasi diberikan pada post operasi tumor Wilms dan harus diberikan sepuluh hari setelah operasi, karena bila terlambat dapat meningkatkan risiko terjadinya rekurensi.14

XI.Prognosis Prognosis pada anak dengan tumor Wilms tergantung dari gambaran histologi tumor, stage saat didiagnosis, umur anak, dan penanganan secara multidisipliner oleh ahli bedah anak atau ahli bedah urologi, ahli onkologi anak, dan ahli radioterapi.5,14 Stage yang rendah dan gambran histologi yang favorable menunjukkan prognosis yang baik. Sebaliknya, gambaran histology yang unfavorable, terdapat keterlibatan nodus limfatikus, adanya trombus tumor dalam vena cava inferior, dan terjadi rupture pada tumor sebelum dilakukan operasi, adalah hal-hal yang memperburuk prognosis. Satu pengecualian yaitu, pasien dengan tumor stage I dimana gambaran histologinya unfavorable, prognosisnya relatif sama dengan yang favorable.14

DAFTAR PUSTAKA

1.Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Bedah anak. Dalam: Hassan R, dkk, editor. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2002. hal. 207. 2.Lintong PM. Ginjal dan Saluran Kencing Bagian Bawah Seri Bahan Ajar Patologi Anatomi 2. Manado: Bagian Patologi Anatomi FK Unsrat; 2000. 3.Freig SA, Fonkalsrud EW, Burnison CM, et al. Wilm Tumor. In : Haskell CM, editor. Cancer Treatment. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1990. p. 481 8. 4.Voute PA, De Kraker J. Pediatric Oncology. In: Van de Velde CJH, Bosman FT, Wagener DJTH, editors. Oncology. Bohn: Stafleu Van Loghum; 1996. p. 641 40. 5.Kaplan LM, Ehrlich RM. Wilms Tumor. In: Edelmann CM, editor. Pediatrics Kidney Disease 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1992. p. 2121 5. 6.Malone PSJ. Renal Tumours of the Newborn. New York: Churcill Livingstone; 1994. p. 523 6. 7.Barr LL. Handbook of Pediatric Imaging. New York: Churcill Livingstone Inc; 1991. 8.Williams G, Mallick NP. Renal Neoplasm. In: Color Atlas of Renal Disease 2nd ed. Barcelona: Wolfe Publishing; 1994. p. 154 5. 9.Merati SW, Silitonga LR. Tumor Wilms. Laboratorium/ Instalasi Patologi Anatomi FKUP/ RHS Bandung. Majalah Kedokteran Bandung 1997; 29: 133 6. 10.Exelby PR. Wilms Tumor 1991 Clinical Evaluation and Treatment. Urologic Clinics of North America 1991; 18:589 97. 11.Babyn POC, Gyepes M, Angio D, et al. Wilms Tumor. Hematology/ Oncology Clinics of North America 1995; 9: 1145 337. 12.Jones PK. Controversies and Advances In the Management Wilms Tumor (review). Arch Dis Child 2002; 87:241 4. 13.Sanberg AA. Congenital Chromosomes Anomalies and Neoplasia. In: Human Cancer and Leukimia. New York: Elsevier Science Publishing Co; 1990. p. 120 46. 14.Constine LS, Paidas C, Schwartz CI, et al. Pediatric Solid Tumor. In : Rubin P, editor. Clinical Oncology 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2001. p. 300 35. 15.Lisme TE. Terapi Sitostatika pada Tumor Wilms. Horison1999. p. 584 90.