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CUADERNOS DEL ESTUDIANTE

AÑO 3 N° 3

Cuaderno N° 3
NEUROPSICOLOGÍA
Aniversario de los Cincuenta Años de la
Creación de la Carrera de Psicología

EBS II EDICIONES
2006
ISSN 1668-8562
CUADERNOS DEL ESTUDIANTE
Año 1 Nº 3

Estructura Biológica del Sujeto II

Anatomía y Fisiología
Profesor Titular Roberto César Frenquelli
Profesor Adjunto Roberto Cavatorta

Comité Científico

Roberto Cavatorta Robe rto Frenquelli Laura Peirano


Mauricio Cervigni Mariela Hilbe María Rosa Perelló
Gustavo De Vega Alicia Parizzi Daniel Serrani

Comité Editor

Carlos Dante Gómez

Facultad de Psicología
Decano Dr. Ovide Menim
Secretaria Académica Lucía Bertolano
Riob amba 250 Bis – Rosario – Argentina

Impresión
Centro de Estudiantes de Psicología

Edición
200 Ejemplares
ISSN Nº 1668 - 8562
EDITORIAL

Aniversario de los Cincuenta Años de la Creación de nuestra Carrera de Psicología

Cuando el Profesor Roberto Frenquelli me solicitó que escribiera una Editorial para encabezar el conjunto de trabajos
contenidos en este tercer número de los “Cuadernos del Estudiante”, en realidad me estaba llevando a recordar lo que él
mismo ha definido en otro momento como “tiempos fervorosos e imposibles de olvidar”. Pues esta publicación coincide
con la celebración de los veinte años de la Cátedra y los cincuenta años de la creación de la Carrera de Psicología.
Los que escriben sobre acontecimientos vividos hace mucho tiempo y en calidad de testigos inmediatos de los sucesos,
corren el riesgo de -como decía el Dante en el Canto XXXIII-“parlare e lacrimar vedrai insieme”, pues en esos años de
juventud estaban involucrados amigos y colaboradores hoy ausentes ya.
Mi paso por la Carrera de Psicología ocupó el período desde la llamada “Revolución Libertadora” de 1955 a la
Revolución de Onganía de 1966. El historiador Arnold Toynbee aconsejaría a los argentinos enumerar sus Revoluciones,
poniendo el número 1 a la de 1810 y así ubicarse rápidamente en el tiempo. De esta manera también se evitaría el volver
a mencionar con cada “revolución” los nombres tan gloriosos de sus númenes.
Por su parte, Trotsky nos recordaría a cada paso que no hay que confundir revolución con insurgencia o golpe de estado.
Los franceses, a quienes tanto les gusta enumerar, hablan hoy de la Primera República, la Segunda República, etc. Hago
estos comentarios para recrear el ambiente político que acunó a la Primera Carrera de Psicología del país en 1955.
Como Profesor de Anatomía y Fisiología del Sistema Neuroendocrino, yo recibía en los primeros años a no más de 50
alumnos en su mayor parte mujeres, que tenían experiencia docente, cuyas edades estaban más cerca de los 30 que de los
20 años.
Para ayudar a esas alumnas a enfrentarse con cerebros conservados en formol, vestidas con batas blancas y guantes de
goma, yo les decía en la primera clase que no teníamos otro camino, pues el cerebro era “el órgano que segregaba las
ideas”, lo que ya se daba por implícito en el nombre de la materia.
Quizás la decisión de estudiar Psicología cuando se había puesto en marcha la Carrera en la entonces UNL, pasaba por
responder a la milenaria incógnita que se formulaba siempre en esta pregunta: ¿Cómo el conjunto de procesos que
llamamos mente emerge de la actividad del órgano que llamamos cerebro?
Esta pregunta, que siglos atrás acarreaba el riesgo de terminar con el preguntón en la hoguera, puede ser propuesta al
comienzo del siglo XXI con más esperanza de llegar a una respuesta que la esperanza que tenían las alumnas de 1955.
Los diez últimos años del siglo XX fueron llamados la Década del Cerebro; se afirma que en esos años se ha conocido
más sobre la relación mente – cerebro que en toda la historia previa de la Psicología y las Neurociencias.
Las preguntas que las estudiantes de 1955 hacían, me ponían a mí, un neurólogo de formación clásica en neuroanatomía,
neurofisiología y neuropatología (como lo era Freud), en la situación -salvando las distancias- que llevó a Antonio
Damasio a interesarse en el tema y a escribir obras tales como “Descartes´ Error”, “Looking for Spinoza”, “The Feeling
of What Happens”. Damasio es un neurólogo portugués que actualmente trabaja junto a su esposa Hanna en la
Universidad de Iowa en un laboratorio que dirige, muy bien equipado para la neurobiología de la mente, específicamente
para la comprensión de los sistemas neurales que sirven a la memoria, lenguaje, emoción y la toma de decisiones.
Damasio es bien conocido por haber visitado la Argentina y poder comunicarse fácilmente en español.
El estudio del Psicoanálisis como materia apareció en el Programa del tercer año de la Carrera que se creó en 1955, e
influyó en la formación de todos los Psicólogos Clínicos, y se extendía también a las orientaciones de los alumnos en la
práctica profesional ya fuera Educación, Psicología Infantil, Psicología Laboral, etc. En aquellos, el psicoanálisis
ortodoxo alcanzó su máxima popularidad como terapia que luego fue muy modificada cuando Jacques Lacan con su
revisionismo se hizo presente, y contribuyó a un gran grupo de psicólogos rosarinos de la actualidad.
Gerald Holton, Profesor investigador de Física y de Historia de la Ciencia en Harvard, dice en su libro “La Rebelión
contra la Ciencia en el Siglo XX”, que:“en toda sociedad – la forma en que se ve y utiliza la ciencia, como cuerpo de
conocimiento, como fuente de aplicaciones técnicas, como generadora de modelos para el pensamiento y la acción,
como un perturbador desafío a las ideas establecidas -, afecta a su autoridad moral de forma muy parecida a los otros
componentes muy importantes de una cultura, tales como la religión y el arte”. Sigue diciendo Holton: “Desde hace

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EDITORIAL

aproximadamente una década está creciendo un movimiento en un sector de académicos, divulgadores elocuentes y
políticos que constituye un desafío para la propia legitimidad de la ciencia en nuestra cultura. A través de esta campaña,
conceptos tales como El Final de la Era Moderna, El Final del Progreso y el Final de la Objetividad se están haciendo
un lugar incuestionado en la opinión pública. Lejos de ser una frase pasajera o una preocupación de fin de siècle, este
movimiento señala el resurgimiento de una rebelión recurrente contra algunos de los presupuestos de la civilización
occidental que provienen del período de la Ilustración. Un objeto principal de este cambio contracultural es el negar la
afirmación de que la ciencia puede conducir a un conocimiento que es progresivamente mejorable, universalmente
accesible en principio, está basado en el pensamiento racional y es potencialmente valioso para la sociedad en general.
El impacto de esta rebelión reavivada en la vida del científico, en la educación de la juventud, en comprensión pública
de la ciencia en general y en la regulación del apoyo a la ciencia está creciendo perceptiblemente y se ha hecho visible
incluso para los menos atentos. En este vacío del analfabetismo científico en nuestros futuros líderes están creciendo
apresuradamente extrañas nociones sobre la ciencia, los científicos y sus roles en la sociedad”.
No es de extrañar entonces que el último número de una revista ilustrada, muy popular, nos muestre en su tapa una foto a
todo color de Freud, muy resquebrajada, con un gran título que presenta el artículo de fondo: “El Fin del Psicoanálisis”.
Freud, que era un médico neurólogo, hacía su autocrítica diciendo “los defectos de nuestra descripción de la psiquis
probablemente se desvanecerían si pudiéramos ya reemplazar los términos psicológicos por otros fisiológicos o
químicos”. Él no tenía entonces los datos para saber cómo el cerebro de una persona normal o neurótica estaba
organizado.
La Medicina moderna demanda que las terapias propuestas a lo largo de los últimos años sean basadas en la evidencia.
En la última edición del Diccionario de la Real Academia Española, así como también Amado Alonso en su Enciclopedia
del Idioma, se define a la evidencia como la certeza clara y manifiesta de la que nadie puede racionalmente dudar.
Durante los cien años que lleva ya el Psicoanálisis como terapia no ha podido cumplir con la exigencia de esta definición
para poder decir que es una terapia basada en la evidencia. Pero en ayuda del edificio teórico del Psicoanálisis, que
amenazaba derrumbarse, han acudido neurobiólogos como Eric Kandel, Premio Nobel de Medicina (Fisiología) en el
año 2000. Para Kandel “el Psicoanálisis es aún la más coherente e intelectualmente satisfactoria organización de la
mente”. En torno a este grupo encabezado por Damasio y Kandel han aparecido recientemente sociedades de
investigadores en las que en lugar de enfrentarse, colaboran y discuten psicoanalistas y neuropsicólogos. Existe un
Journal y una sociedad de neuropsicoanalistas, que se reúne en congresos anuales y de las que participan otros
investigadores, como Joseph E. Le Doux, Benjamin Libet, Jaak Panksepp, Vilayanur S. Ramachandran, Daniel L.
Schacter y Wolf Singer. Esos investigadores, contando ya con todo el equipamiento de la neurofisiología moderna llevan
al laboratorio y buscan evidencias que permitan apuntalar los principios clave que sostienen el edificio analítico e
impidan su derrumbe. De estos estudios van surgiendo los datos que le faltaban a Freud, y que el permiten a Kandel
opinar lo que citamos más arriba.
En donde las evidencias no surgen tan claras es en la investigación moderna de la teoría del sueño, tan importante para
los psicoanalistas ortodoxos, tan popular en todos los aspectos de nuestra cultura.
Juzgando por el contenido de los artículos que se presentan en estos Cuadernos, el camino para llegar a la formulación
final y dar respuesta al dilema mente – cerebro está bien marcado. Ha quedado atrás la esperanza de que la terapia
psicoanalítica ortodoxa o sus revisiones más modernas puedan aportar soluciones terapéuticas competitivas.
Einstein decía “quiero saber cómo Dios creó este mundo, quiero saber cómo piensa, lo demás son sólo detalles”. Sin
embargo el prestigio de la ciencia moderna está ligado a la dilucidación de esa maraña de detalles. Por eso va este
mensaje esperanzado hacia esos jóvenes estudiantes de las neurociencias que me han hecho renovar estos recuerdos
nostalgiosos pero no lacrimantes. Soy optimista porque todos los años ingresan a la Carrera de Psicología un grupo de
“mentes brillantes”. Que siguiendo el camino trazado por la Cátedra seguirán produciendo trabajos basados en la
evidencia y quizás pudieran terminar su formación en los laboratorios de investigación como los de Antonio Damasio.

Dr. José Mario Gutiérrez Márquez


Neurólogo

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POST DATA

Este tercer número de los “Cuadernos del Estudiante” es otra clara demostración de la continuidad de nuestros esfuerzos.
Con alegría, lo dedicamos a la conmemoración de los Cincuenta Años de la Creación de nuestra Carrera de Psicología.

Para eso, nada mejor que ceder nuestro espacio editorial a quien fuera el primer Profesor de nuestra Cátedra, el Doctor
José Mario Gutiérrez Márquez. Su testimonio, tan lúcido y vigoroso como actualizado, nos permite acceder a su opinión,
en una versión que nos proyecta desde aquel entonces, cuando corría el año 1955, hasta nuestros días. Invitándonos a
reflexionar recursivamente entre los diferentes tiempos.

De la misma manera, también nada mejor que dedicar enteramente esta entrega a Neuropsicología. Un área de vacancia
en nuestro quehacer académico, como ya fuera señalado hace bastante tiempo por la Asociación de Unidades
Académicas de Psicología. Estructura Biológica del Sujeto II ha creado, desde hace ya varios años, un Grupo Especial
dedicado al citado dominio. El mismo está integrado mayoritariamente por Psicólogos jóvenes, que con entusiasmo
mantienen alto su espíritu en pro de una formación adecuada, a través de un Grupo de Estudio, dictando un Seminario
para Estudiantes y participando en Cursos y Carreras de Especialización. Ninguno de estos Docentes tiene renta alguna.
La gran mayoría de los trabajos que aquí se presentan son fruto de su esmerada labor.

El Doctor Daniel Politis, Profesor Titular de Neuropsicología en la U.B.A. ha colaborado generosamente con un trabajo
original sobre Apraxias; también lo han hecho, en calidad de árbitros, la Psicóloga Alicia N. Betria, la Fonoaudióloga
Alicia Trossero y el Doctor Román Garrido.

Para nosotros, la Neuropsicología no es solamente un área de vacancia, un lugar que debe ser ocupado por Psicólogos
deseosos de expandirse por un área de incumbencia de su profesión, que infiltra con derecho propio lo Educativo, la
Salud, lo Laboral, lo Legal. Entendemos que la Neuropsicología está abierta al aporte esclarecedor de otros saberes,
como el caso del Psicoanálisis; prestos al debate epistemológico y metodológico, estamos convencidos que los
desarrollos freudianos vendrán a esclarecer muchos problemas como el caso de los afectos y su vinculación a la
cognición, la toma de decisiones o cualquier otro por el estilo. Como por otra parte ya pasó en 1895, cuando en el
“Proyecto” Freud anticipó la descripción de la sinapsis, antes que Ramón y Cajal o Sherrington.

La cercanía de la Neuropsicología a las Neurociencias, al dado en llamar Paradigma Cognitivo, a la Informática o la


Filosofía de la Mente la tornan un fecundo y prometedor campo. Resulta muy difícil pensar la formación del Psicólogo
sin atender a los ingentes desarrollos de estos dominios. No somos burdamente partidarios de cierta mágica “evidencia”
ligada a lo que ramplonamente suele llamarse “progreso”. Los que somos médicos, sabemos desde hace bastante tiempo
sobre las limitaciones de la dada en llamar “Medicina Basada en la Evidencia”. Sabemos que las “evidencias”, más de
una vez son las de las grandes multinacionales, de los voraces capitales ligados a la industria farmacéutica. O de las
“gerenciadoras” de la Salud.

Pero nada de esto debe impedir que el debate entre “neurociencias” y “logociencias” al interior de la Psicología merezca
un trato de alto nivel. Para debatir con responsabilidad debemos conocer. Sabemos que no podemos arrojar el agua junto
al bebé. Que no es posible detener el desarrollo del pensamiento, de la indagación que va de su mano. Lo que se
enseñaba sobre Atención, Memoria o Sensopercepción en las épocas del Doctor Tramontín, otro Profesor
contemporáneo de Gutiérrez Márquez allá por los épicos tiempos fundacionales, no es para nada lo mismo que hoy. Los
avances en Neuropsicología han sido mayúsculos en estos cincuenta años.

La Universidad Nacional debe ser fundamentalmente el terreno del Pensamiento Crítico. Que no debe ser meramente
declamado. Es menester ponerlo en acción, en hechos. Como creemos que lo estamos haciendo. Como lo sigue haciendo
el Dr. Gutiérrez Márquez, que se reúne semanalmente con sus ex Alumnos Psicólogos en un bar céntrico, en una peña
que llaman “La Comisura”. Sabemos que las comisuras son estructuras que unen diferentes partes del Sistema Nervioso.

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POST DATA

Nuestro primer Profesor sigue uniendo, a sabiendas de que la discusión respetuosa es garantía de lo Académico. Para
merecer este apelativo, la única Evidencia, ahora con mayúsculas y sin comillas, es el rigor del estudio al amparo de una
ética y una estética que sea considerada con nuestra Historia y sus mejores tradiciones, con una Crítica que no se deslice
a mera retórica, más propia de los discursos de barricada cuando no de cierto marketing mezclado con algo del creciente
analfabetismo universitario.

Evidencia que sepa reconocer a los grandes Maestros y sus esforzados legados. Aquellos de los mejores momentos del
florecimiento de nuestra Universidad. Aquellos de los que hemos recibido algunas armas para sostener nuestra capacidad
de pensar, útiles para brindarles a nuestros Estudiantes los elementos necesarios para continuar en el intento de construir
una Cultura Nacional mas digna de ser vivida. Objetivo que todos merecemos, pero que imperiosamente debemos
hacerlo nuestro como Universitarios de ley.

Dr. Roberto César Frenquelli

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ARTÍCULOS ORIGINALES

APRAXIAS
Dr. Daniel G. Politis *

Resumen: Se cononoce con el nómbre de apraxia a la dificultad para la realización de movimientos


proposicionales como consecuencia de una lesión cerebral. Las primeras descripciones datan de comienzos de
siglo XX y fueron realizadas por Liepmann. Este autor plantea la existencia de tres tipos de apraxia, la apraxia
ideomotora, la apraxia ideatoria y la apraxia mielocinética. Este modelo fue retomado por Geschwin, en 1965
dentro de lo que se conoce como el neoconexionismo. Una aproximación distinta en el tema es la de Luria quien
plantea tres etapas en el control del movimiento proposicional (control aferente, eferente y dinámico) y la
alteración de cada una de las mismas. Finalmente en la actualidad han surgido varios modelos en el contexto de
la neuropsicología cognitiva el más difundido ha sido el de Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman (1991, 1997).
Palabras Clave: Apraxia / Apraxia Ideatoria / Apraxia Ideomotora / Neuropsicología / Neuropsicología
Cognitiva.

APRAXIAS

Abstract: Apraxia is difficult to achieve intentional movements as consequence of a brain lesion. A first
description was made by Liepmann in the beginning of the XX century. This author described three apraxias,
ideomotor, ideational and mielokinetic. This model was upgraded by Geschwin, 1965 in context of
neoconnectionism theory. A different approach was posed by Luria who proposed three staged in control of
intentional movements (afferent, efferent and dynamic) and the alteration of each one. Finally the most novel
approach is in the framework of cognitive Neuropsychology, the most popular model is the proposed by
Gonzalez Rothi, Ochipa an Heilman (1991, 1997).
Key Words: Apraxia / Ideatory Apraxia / Ideomotor Apraxia / Neuropsychology / Cognitive Neuropsychology.

Concepto: grandes modelos: el conexionista clásico, el neurofisiológico o


Apraxia es la dificultad o imposibilidad de realizar de subcomponentes y el neuropsicológico cognitivo.
correctamente movimientos proposicionales aprendidos Modelo de Liepmann:
(praxias) como consecuencia de una lesión cerebral, en En el marco de las ideas conexionistas, localizacionistas
ausencia de trastornos elementales sensorio motores, de la época, H. Liepmann (1905, 1908) describió el primer
alteraciones perceptivas o de comprensión del lenguaje (De modelo explicativo para las apraxias de los miembros.
Renzi, 1990). Su modelo se inspira en la propuesta de K. Wernicke
Estos pacientes tienen dificultades para producir gestos (1876) para la afasia y la traslada al campo de la acción.
que ejecutaban normalmente antes de la alteración. En el esquema propuesto por Liepmann, la corteza
Liepmann (1900) es el primero en investigar formalmente sensoriomotora izquierda es dominante para el control del
la apraxia y proponer un modelo explicativo, cuya movimiento de ambas manos, a través del cuerpo calloso. La
conceptualización del tema perdura hasta la actualidad. lesión témporo-parietal (lesión 1) desconecta el centro de la
En el campo de la neurología este término ha sido mano derecha de las aferencias sensoriales, produciendo
utilizado para una gran cantidad de trastornos de la actividad apraxia en ambos brazos. La lesión de la corteza
motora que tienen poco en común con el tipo de déficit para el sensoriomotora (lesión 2) produciría hemiplejia derecha y
cual fue originalmente aplicado, por ejemplo: apraxia apraxia para ambos brazos, una lesión subcortical izquierda
constructiva, apraxia del vestir, apraxia de la mirada, apraxia (que involucra exclusivamente las proyecciones al cuerpo
de la marcha, etc. (Geschwind y Damasio, 1985). calloso (lesión 3), o una lesión del cuerpo del cuerpo calloso
Siguiendo este enfoque, más tradicional en (lesión 4), produciría solo una apraxia del brazo izquierdo.
neuropsicología, en el transcurso de este trabajo nos Una lesión de la cápsula interna (lesión 5), produciría sólo
ocuparemos solamente de las apraxias de los miembros. hemiplejia contralateral. Una lesión de la corteza
En este contexto se consideran gestos aquellos sensoriomotora derecha, produciría solo una hemiplejia
movimientos convencionalizados comunicativos, que están izquierda.
generalmente en una situación donde el lenguaje es posible Además de proponer y mostrar evidencia sobre la
(Nespoulous y cols. 1986). existencia de un sistema para la planificación motora, y que
Los gestos pueden clasificarse en: a) transitivos con éste asienta en el hemisferio cerebral izquierdo, Liepmann
objeto: son aquellos que se realizan sobre el propio cuerpo o el también describió los distintos elementos componentes de este
mundo externo y que involucran la utilización de objetos o sistema. Dichos componentes incluyen: (1) las fórmulas del
herramientas (martillar un clavo, encender una vela con movimiento (secuencias espacio–temporales de movimientos
fósforos, peinarse, etc.). familiares), (2) la habilidad de realizar las inervaciones
b) Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de necesarias para un movimiento y (3) las memorias kinéticas de
herramientas, pero realizados sin ellas, se los denomina los movimientos.
también pantomimas (por ejemplo hacer como que se cepilla Fórmulas de movimiento: son conocidas como secuencias
los dientes). espacio-temporales, como un conocimiento general del curso
c) Los intransitivos: son gestos simbólicos que no de acción a seguir. De naturaleza sensorial, más comúnmente
requieren de objeto alguno (persignarse, saludar con la mano, visual, este conocimiento se puede representar en otras
hacer la venia, etc.). modalidades sensoriales cuando es necesario para la acción.
Revisando la bibliografía existente sobre el tema, podemos En su trabajo de 1905 Liepmann sugiere que se alteran en
dividir los enfoques con los que se ha abordado el tema en tres lesiones témporo– parietales.

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APRAXIAS

Patrones Inervatorios: La función del sistema de patrones Otra característica frecuentemente observada en estos
inervatorios es la de transformar las fórmulas de movimiento pacientes es la disociación automático – voluntaria descripta
en inervaciones precisas que permitan una posición adecuada por Jackson (1874) por la cual un paciente realiza bien en
de los miembros (traducir las fórmulas en patrones precisos de contexto un gesto que no puede realizar en la evaluación (por
inervación muscular), aunque Liepmann no define ejemplo un paciente que no puede realizar el gesto de
explícitamente su localización, se infiere que forman parte del persignarse a la orden, al pasar frente a una iglesia lo realiza
sistema de praxias del lóbulo frontal (área motora automáticamente).
suplementaria). 2) La AIM debida a lesiones del cuerpo calloso, se
Memorias kinéticas: Este autor las define como una caracteriza por una buena ejecución con el miembro superior
relación funcional entre inervaciones que siguen su curso sin derecho a la orden, a la imitación y con los objetos, mala
intervención de la orientación, ni de las imágenes visuales (en ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usa
los modelos más actuales están incluidas en las áreas motoras bien los objetos y en general buena imitación. Se debe a un
más elementales). déficit en la transferencia interhemisférica.
Apraxia Ideatoria (AI):
Podemos definir a la AI como un desorden del plan
ideacional de la acción, que se manifiesta a través de la falla
en el uso de objetos cuando debe realizarse una secuencia
compleja de actos.
Morlaas (1928) fue el primero en enfatizar que los
pacientes con AI también fallan con objetos simples y por esto
infirió que la AI es básicamente una agnosia del uso.
De Renzi (1990) plantea que este término es equívoco y
debería ser reemplazado por el de amnesia de uso, el cual
identifica más claramente a la AI con la idea de Liepmann
(pérdida de fórmulas del movimiento).
El paciente falla porque no puede tener acceso al depósito
semántico donde se almacena la memoria de la manera en que
un objeto debe ser utilizado (amnesia semántica). Considerada
Esquema de Liepmann (1905)
desde esta perspectiva, la AI es un déficit radicalmente
diferente a la AIM, ya que pertenece más al reino de los
Sobre la base de este modelo Liepmann explica los tres déficits conceptuales que al de los desórdenes de movimientos
cuadros clínicos por él planteados: (De Renzi, 1990).
La apraxia ideatoria es el resultado de la pérdida de las Para otros autores también la AI es el resultado de la
fórmulas del movimiento (el paciente pierde la idea del afectación del sistema semántico (De Renzi y Lucchelli 1988,
movimiento), la apraxia ideomotora se debe a la desconexión De Renzi 1990; Liepmann, 1905; Ochipa, Gonzalez Rothi y
entre dichas fórmulas y los patrones inervatorios Heilman, 1989). Esta discusión se retomará al explicar el
(imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un modelo cognitivo para dar más precisiones.
programa motor preciso), y la apraxia mielocinética, por Los pacientes con apraxia ideatoria presentan dificultades
pérdida de los patrones inervatorios (interfiere con la selección para la realización de gestos transitivos con y sin objeto y para
de las sinergias musculares necesarias para llevar a cabo el los intransitivos, tanto a la orden verbal como a la imitación.
movimiento). La utilización de herramientas u objetos se ha planteado
tradicionalmente como la manera de diferenciar entre estas
Cuadros clínicos alteraciones.
Apraxia ideomotora (AIM): La AI se produce como consecuencia de lesiones extensas
Existen básicamente dos tipos de AIM: 1) por lesión del en el hemisferio izquierdo o en pacientes con demencias tipo
hemisferio cerebral izquierdo, 2) por lesión del cuerpo calloso. Alzheimer.
1) La AIM por lesión del hemisferio izquierdo, en general Apraxia Mielocinética (AM):
se asocia a lesiones en la región parietal, tanto Liepmann La AM de Liepmann o Apraxia inervatoria de Kleist
como Geschwind (1965) sostuvieron que las lesiones (1907) es, de acuerdo a las palabras de J. De Ajuriaguerra y R.
parietales causan apraxia por interrupción del fascículo Tissot (1969), una forma intermedia entre la paresia y la
arcuato (este se origina en el plano supratemporal, se arquea apraxia.
alrededor del extremo posterior de la cisura de Silvio, La rapidez, la destreza, y la delicadeza del movimiento
atraviesa el opérculo parietal y pasa a través de la ínsula para están afectadas, independientemente del grado de complejidad
terminar en la región frontal inferior) y automatización de los gestos involucrados.
Estos pacientes presentan dificultades bilaterales (ambos De acuerdo a la descripción de K. Kleist (1907) las
miembros superiores) para realizar gestos intransitivos o alteraciones no eran proporcionales a la complejidad ideatoria
transitivos sin objeto (pantomimas), tanto a la orden verbal sino a la complejidad inervatoria, por ejemplo: encender un
como a la imitación. cigarrillo es ideatoriamente más complejo que manejar una
En este caso los sujetos si bien saben lo que tienen que tijera, pero esto último necesita una inervación, más delicada y
hacer, no pueden ponerlo en práctica, pero cuando el objeto más fina.
está presente facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena La afectación de los miembros es unilateral y contralateral
realización de gestos transitivos con el objeto). a la lesión que asienta en la región premotora.

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DANIEL POLITIS

El control visual mejora los movimientos. Los pacientes independiente, la producción, imitación y/o recepción
con AM presentan dificultades para realizar movimientos (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos).
seriados, coordinados en secuencias (por ejemplo golpear en la El modelo de Gonzalez Rothi y cols (1991) parte de la
mesa con el puño, con el canto y con la palma de la mano propuesta original de Liepmann, y las modificaciones surgen
sucesivamente), pueden realizar los movimientos aislados, sin sobre la base de una serie de disociaciones encontradas en sus
poder coordinarlos en serie. investigaciones y en la bibliografía sobre el tema.
Para muchos autores no está justificado incluir este Las principales disociaciones son: la posibilidad de
trastorno en el campo de las apraxias, J. De Ajuriaguerra y R. separar entre la producción práxica y la recepción práxica, la
Tissot (1969), Heilman y Rothi (1985) sostienen que debería selectividad de las modalidades de ingreso al sistema de
excluirse. Así también Geschwind y Damasio (1985), como praxias, una ruta específica para la imitación de praxias y la
E. De Renzi (1990) en sus respectivas revisiones excluyen posible fragmentación de la semántica en un sistema de acción
esta alteración del terreno de las apraxias. El mismo criterio se y uno de no acción.
utiliza en el presente trabajo. Producción de praxias versus recepción de praxias
Basándose en la asunción de Liepmann que las fórmulas
Modelo de Luria de movimiento o memorias estan representadas en el cerebro
A. R. Luria (1977) estudió las alteraciones del movimiento humano, Heilman, Gonzalez Rothi y Valenstein (1982) y
proposicional desde un enfoque diferente. Este autor considera Gonzalez Rothi y cols. (1985) proponen que existen al menos
que la realización de un acto motor involucra una serie de dos tipos de mecanismos para explicar el rendimiento de los
inervaciones sucesivas, distintas etapas de control para la pacientes apráxicos. El primero, una pérdida o degradación de
ejecución de un movimiento voluntario: a) control aferente, las fórmulas de movimiento, que produciría dificultades tanto
b) control eferente y c) control dinámico. en la recepción como en la producción de gestos; el segundo,
El primero se refiere al análisis a nivel cortical de las un trastorno de egreso de las fórmulas de movimiento, que
aferencias cinestésicas o propioceptivas, provenientes de los produciría solo dificultades en la producción gestual.
receptores de los músculos, huesos y articulaciones. Éste Heilman y cols (1982) proponen que las memorias de
permite el control de la posición de cualquier parte del cuerpo, movimiento (fórmulas) se acumulan en la parte inferior del
aunque se encuentre fuera del campo visual. Una lesión en la lóbulo parietal izquierdo. Así la degradación de los trazos de
región postcentral de la corteza impide este análisis y se memoria descripta se encontraría en pacientes con lesiones
traducirá clínicamente en la dificultad del paciente para parietales izquierdas mientras que las dificultades sólo en el
controlar la posición de su mano si no cuenta con apoyo egreso de dichas memorias no aprecerían con lesiones
visual. A esta alteración Luria la llamó “apraxia aferente”. parietales.
El control eferente es el encargado de garantizar la síntesis En este trabajo Heilman y cols. (1982) evaluaron 20
de las series de movimientos complejos que transcurren en el pacientes con lesiones únicas izquierdas utlizando tareas de
tiempo. Una serie de movimientos, implica una secuencia realización de gestos a la orden y discriminación de gestos.
coordinada de varios movimientos aislados. La lesión en la Los autores encontraron entre los pacientes apráxicos dos
región premotora imposibilita este control e impide al paciente grupos uno con dificultades en la discriminación, los que
la realización de series hábiles de movimientos, que ya no se presentaban lesiones parietales, y otro sin dificultades de
ejecutarán suavemente, sino que cada uno de sus componentes discriminación que presentaban lesiones más anteriores (que
requerirá su propio impulso aislado, perdiendo la melodía del no involucraban el lóbulo parietal), ambos grupos con
movimiento; a esta alteración Luria la llamó “apraxia similares dificultades en la producción de gestos.
eferente”. Este cuadro es similar a la “apraxia mielocinética” Los autores explican esta disociación por una lesión en las
propuesta por Liepmann. fórmulas del movimiento cuando los pacientes no discriminan
La última etapa (control dinámico) garantiza el control del (lesión A de la figura 2), y por una desconexión de estas
objetivo del movimiento, permite la programación de las fórmulas con los patrones inervatorios o una desconexión
acciones, es decir la regulación voluntaria de los movimientos. entre los patrones inervatorios y las áreas motroras primarias
Los pacientes pierden la iniciativa para la realización de (lesión B de la figura 2). Resultados similares fueron
movimientos y su conducta disminuye al nivel más elemental. encontrados por Mc Donald, Tate y Rigby (1994).
Este cuadro se llama “apraxia dinámica” y fue atribuida a la Lexicones de acciones
lesión de la corteza prefrontal. Por analogía con los modelos cognitivos de lenguaje, los
Finalmente podemos referirnos a modelos más actuales autores proponen que el término lexicón puede aplicarse a las
para el estudio de la apraxias que han surgido en el marco de memorias de movimientos (fórmulas) de las que hablaba
la neuropsicología cognitiva. En este contexto podemos citar Liepmann, llamándolas lexicón de acciones o praxicón.
el modelo de Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman (1991, Lexicones de entrada versus de salida de acciones
1997); el modelo de Cubelli y cols (2000); y el modelo de El modelo planteado en la figura 2 sugiere que las fallas
Buxbaum (2001). en la imitación pueden ocurrir en forma concomitante a un
Modelos déficit en la recepción de gestos (figura 2, C), con un déficit
Gonzalez Rothi L y cols. (1991), propusieron un modelo en la producción gestual (fallas de acceso o de egreso) (A o
de procesamiento de praxias que se inscribe dentro del campo B), o en ambas dificultades sumadas (como concecuencia de
de la neuropsicología cognitiva. la degradación de las memorias). Sin embargo Bell (1994) en
La figura 6 muestra el modelo de procesamiento una investigación en pacientes con lesiones únicas izquierdas,
propuesto, según el cual la ejecución de movimientos hábiles al evaluar el reconocimiento y la imitación de pantomimas,
aprendidos está mediada por distintos subsistemas. En los encontró que el rendimiento en estas dos tareas no
pacientes con lesiones cerebrales se puede alterar, de manera correlacionaba. Mehler (1987) y Ochipa y cols. (1994),
reportaron tres pacientes que imitaban gestos

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12 7


APRAXIAS

significativamente peor de lo que discriminaban o producían Una explicación alternativa es que la imitación se pueda llevar
gestos a la orden. a cabo sin pasar por los lexicones de acción (una ruta no
Un paciente reportado por Ochipa y cols. (1994), no lexical para la imitación de acciones) ( figura 4).
mostraba dificultades con la comprensión de pantomimas,
pero tenía un rendimiento significativamente peor para la Figura 3 Modificaciones al modelo de Liepmann para explicar
la alteración selectiva en la imitación de gestos
imitación de gestos que para la producción del mismo set de
gestos a la orden verbal. Ingreso visual

Figura 2. Conceptualización del modelo de Liepmann

Ingreso visual /táctil /auditivo Análisis Visual

Lexicón de entrada
Análisis sensorial de acciones
específico

Lexicón de salida de
Fórmulas de movimiento A acciones

Patrones Inervatorios B Patrones Inervatorios

Sistema motor izquierdo Sistema motor derecho


Otro dato a favor de la existencia de esta ruta no léxica es
que los individuos normales pueden imitar gestos sin sentido.
De acuerdo a los autores la imitación no lexical de acciones
El rendimiento de estos pacientes no puede ser explicado
puede ser mediada por una vía directa entre el sistema visual y
ni por un deficit receptivo sólo, ni por un défict receptivo más
el sistema motor (por ejemplo: corteza de asociación visual y
uno de producción.
corteza premotora).
Para explicar estas disociaciones los autores plantean una
Evidencia adicional para la existencia de esta ruta no
separación entre los procesamientos de ingreso y de salida de
lexical surge del paciente de Mehler (1987) que presentaba
praxias, requiriendo la separación del lexicón de acciones o
dificultades para la imitación solo en los movimientos no
praxicón en dos: un lexicón de entrada de acciones (que
familiares.
contiene la información relativa a los atributos físicos de las
Selectividad de la modalidad de ingreso de la
acciones percibidas), y un lexicón de salida de acciones (que
información:
contiene la información relativa a los atributos de las acciones
Gonzalez Rothi y cols. (1991) postulan un ingreso
a ser realizadas), en forma similar a los modelos de
selectivo en los lexicones de acción de acuerdo a la modalidad
reconocimiento y producción de palabras (Gonzalez Rothi y
de la información.
Heilman, 1996) (figura 3).
Gonzalez Rothi y cols. (1986) reportaron dos pacientes
La recepción conservada de gestos en presencia de un
que realizaban gestos a la orden, pero que no podian
déficit en la imitación de los mismos se puede explicar
comprender o discriminar gestos presentados visualmente (en
entonces por una lesión en la conexión entre ambos léxicos.
ausencia de agnosia visual).
Dado que las pantomimas a la orden verbal estaban mucho
Los pacientes tenían lesiones témporo-occipitales que
menos afectadas con respecto a la imitación, los autores
podían impedir el acceso de un estímulo presentado en forma
sugieren que el lenguaje accedería directamente al lexicón de
visual al lexicón de entrada de acciones. Los autores comparan
salida de acciones sin tener que pasar por el de entrada.
este cuadro con el de la sordera verbal en el lenguaje.
Así la dificultad en la realización de pantomimas a la
Además se han reportado pacientes con dificultades en la
orden junto con dificultades en la imitación de gestos, sería el
realización de pantomimas en respuesta a estímulos
resultado de una disfunción en el lexicón de salida de acciones
presentados en modalidades específicas. Por ejemplo,
o en el acceso al mismo.
Gonzalez Rothi y cols. (1997) describieron casos en los cuales
Procesamiento no lexical de acciones
los pacientes tenían dificultades en la ejecución de
Gonzalez Rothi y cols. (1986) reportaron pacientes que
pantomimas a partir de láminas u objetos (en ausencia de
podían imitar gestos que no podian comprender o discriminar.
agnosia visual), aunque las ejecutaban bien al comando verbal.
Los autores proponen que aunque la imitación requiere
De Renzi y Cols. (1982) encontraron pacientes con
acceso al lexicón de entrada y de salida de acciones, la
dificultades específicas en la modalidad somatoestésica.
comprensión requiere acceso a la semántica, y el paciente
descipto por Gonzalez Rothi y cols. (1986) podía no tener
acceso a la semántica desde el lexicón de entrada de acciones.

8 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12


DANIEL POLITIS

Estos hallazgos refuerzan la hipótesis de Gonzalez Rothi y En este contexto el síndrome conocido como apraxia
cols.(1991) sobre los ingresos de modalidad específica de la ideomotora sería el resultado de la alteración del sistema de
información al lexicon de entrada de acciones. producción de praxias. Mientras que las fallas en el sistema
Estos autores proponen en su modelo un ingreso de conceptual de praxias produce dificultades en el
información visual gestual, un ingreso de información visual reconocimiento de las ventajas mecánicas de las herramientas,
de objetos y uno de información audioverbal separados (figura las funciones de las herramientas y objetos, las relaciones
5). entre los objetos y herramientas.

Figura 4 Ruta no léxica para la imitación


Figura 5 Diferentes modalidades de ingreso de la información
Ingreso visual

Ingreso visual
Ingreso Ingreso visual
Análisis Objetos
audioverbal Gestual
Visual

Análisis Análisis
Análisis
Lexicón de Visual Visual
auditivo
Entrada de
acciones

Ruta no
léxica para
la imitación
Lexicón de Lexicón de
Salida de Entrada de
Acciones acciones

Patrones Lexicón de
Inervatorios
Salida de
Acciones

Los autores se basan en la propuesta de Roy y Square Patrones


(1985) de que el procesamiento de praxias es mediado por un Inervatorios
sistema de dos partes, que involucra un componente
conceptual (o semántico) y uno de producción.
Con respecto a esta semántica específica Gonzalez Rothi y
cols. (1991) plantean que dentro del sistema semántico
existiría un subsistema especializado en el conocimiento Ochipa y cols. (1992) utilizaron el término apraxia
semántico de acciones, que incluye tres tipos de información: conceptual para describir el cuadro que resulta de la alteración
las funciones de las herramientas y objetos, las relaciones de la semántica de acciones (sistema conceptual). De esta
(asociaciones) entre los objetos y herramientas y por último el manera los autores tratan de resolver las dificultades
conocimiento de las ventajas mecánicas de las herramientas planteadas tradicionalmente en las definiciones de apraxia
(capacidad de resolver problemas mecánicos, por ejemplo: ideatoria. Ya que con la definición tradicional de AI (desorden
clavar un clavo con una pinza, si no se dispone de un del plan ideacional de la acción, que se manifiesta a través de
martillo). la falla en el uso de objetos cuando debe organizarse una
Gonzalez Rothi y cols. (1997) definen herramienta: como secuencia compleja de actos). Tanto un severo trastorno de
lo que se utiliza para proveer una ventaja mecánica en una producción como una alteración conceptual podrían darle
acción, y objeto: como el que recibe la acción. origen.
Esta concepción se relaciona con la postura de Allport Es por esto que los autores proponen reemplazar el
(1985), quien propone que el sistema semántico es un sistema término apraxia ideatoria, que puede generar confusiones, por
complejo que consiste en múltiples subsistemas relacionados el de apraxia conceptual, para reflejar la alteración de la
con diferentes modalidades de entrada y de salida, semántica semántica de acciones (sistema conceptual de praxias) con
léxica (los significados de las palabras), semántica visual indemnidad del sistema de producción de praxias.
(significados de las imágenes visuales) e incluye un dominio Como evidencia sobre la apraxia conceptual podemos citar
orientado a la acción. un paciente de Ochipa y cols. (1989). Este paciente, zurdo,
Con esta postura teórica las acciones dependen de la después de una lesión isquémica del hemisferio derecho tenía
interacción del conocimiento conceptual relacionado a dificultades para utilizar herramientas en su ambiente natural.
herramientas objetos y acciones (semántica de acción) y la Por ejemplo: utilizaba un cepillo de dientes para comer y una
información estructural contenida en los programas motores. cuchara para cepillarse los dientes. El paciente era capaz de

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12 9


APRAXIAS

denominar estos objetos y señalarlos cuando se le solicitaba Este postulado es apoyado por la propuesta de Riddoch y
(verbalmente) descartando la presencia de una agnosia. Sin Humphreys, sobre la existencia de conexiones asemánticas
embargo no podía señalarlos cuando se le describía su (Riddoch y cols. 1988, Rumiati y Humphreys, 1998).
función, ni podía describir verbalmente las funciones de las Modificaciones al modelo de Gonzalez Rothi, Ochipa y
herramientas. Su déficit no se podía atribuir a problemas de Heilman
comprensión del lenguaje, ya que el paciente podía seguir dos Cubelli y cols. (2000), proponen una serie de
comandos verbales, que no involucraran las funciones de modificaciones al modelo cognitivo de praxias (figura 7).
herramientas. Estos autores sostienen que en el modelo propuesto por
Su dificultad no se podía atribuir tampoco a un trastorno Gonzalez Rothi y cols. (1991, 1997) persisten algunas
severo de producción práxica (AIM), ya que no podía aparear confusiones entre categorías anatómicas y cognitivas.
las herramientas con los objetos sobre los que ellas se utilizan, Las diferencias con el modelo original son:
por ejemplo: martillo - clavo (sugiriendo una pérdida en la 1. Mecanismos de conversión visuo- motor (inspirados en
apreciación de la relación funcional entre las herramientas y los mecanismos de conversión fonema-grafema, de los
los objetos sobre los que ellas actúan). modelos de lenguaje). Estos mecanismos de conversión se
Así la dificultad de este paciente para utilizar herramientas utilizan para transcodificar el análisis visual en programas
sugiere un déficit del sistema conceptual de praxias o motores, ya que (según los autores) no se puede traducir
semántica de acción. directamente el análisis visual en programas motores, sino que
En la figura 6 se muestra la relación propuesta por los se requiere un mecanismo de conversión. Su existencia se
autores entre el sistema semántico de acciones y los léxicos de justifican por la dificultad de algunos pacientes que no pueden
acciones. En el modelo de la figura 6 se grafica con una línea imitar gestos sin sentido.
punteada la separación entre la semántica de acción y otras 2. No existe una conexión directa entre los lexicones de
formas de conocimiento conceptual. entrada y salida, debido a que no hay evidencia empirica que
Además postulan una conexión entre el sistema de lo sustente. Para justificarlo deberían existir pacientes capaces
reconocimiento de objetos y el lexicón de salida de acciones, de imitar mal gestos no familiares, imitar bien gestos
para explicar los hallazgos de la afasia óptica donde los familiares, y no poder acceder al significado de estos últimos
pacientes son capaces de de realizar la pantomima de función (cuadro equivalente a la sordera verbosemántica en lenguaje).
de una herramienta presentada visualmente, la cual el paciente 3. Las rutas lexica y no léxica convergen en un retén
no puede denominar. En el contexto de una habilidad gestual (equivalente al retén fonológico de los modelos de
conservada de denominación por vía táctil o auditiva. lenguaje), cuya función es sostener en una memoria de corto
Figura 6 Modelo de praxias de los miembros y su relación con la semántica
término las representaciones de los
programas motores a ser ejecutados.
Este retén da cuenta del tiempo
Ingreso visual
necesario para traducir las formas
Objetos Ingreso visual abstractas de los gestos complejos en las
Gestual secuencias apropiadas de programas
motores necesarias para realizar la
acción.
Análisis Análisis A partir de esta visión revisada del
Visual Visual modelo los autores proponen que es
posible predecir cinco tipos distintos de
alteraciones apráxicas:
Sistema de Lexicón de Déficit del lexicón de entrada de
Rec onocimiento acciones: se manifiesta por dificultades
Entrada de
de objet os
Lenguaje acciones en la comprensión y discriminación de
Vía no pantomimas por vía visual, con
léxica conservación de la capacidad de imitar
gestos, y de realizarlos a la orden verbal;
Sistema Semánt ico este cuadro es similar al propuesto por
Gonzalez Rothi y Cols. (1986) al que
Acciones denominaron agnosia de las pantomimas.
Lexicón de
Salida de Deterioro de la semántica de
Acciones acciones: imitación conservada,
dificultades para la realización de gestos
a la orden verbal, para la utilización de
herramientas y dificultades para atribuir
significado a los gestos. También van a
Patrones mostrar dificultades en pruebas que
Inervat orios evalúen el conocimiento conceptual de
las acciones (apareamiento de objetos y
herramientas, denominación por función,
etc.). Los pacientes son capaces de
Sistema
motor
discriminar entre gestos familiares y no
familiares. Otra característica es que

10 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12


DANIEL POLITIS

pueden mostrar disociaciones en el rendimiento entre semánticas conservadas, buena comprensión y discriminación
gestos transitivos e intransitivos (los autores postulan que gestual, mala ejecución con el objeto. Aquí también podemos
ambos tendrían distinto tipo de representaciones semánticas). encontrar disociaciones en el rendimiento de los gestos
Este cuadro es similar al propuesto por Ochipa y cols. (1992), transitivos e intransitivos (los autores proponen distinta
que denominaron apraxia conceptual. representación, ya que los transitivos estan modelados por la
Déficit del lexicón de salida de acciones: dificultades para forma y tamaño del objeto a utilizar).
la ejecución a la orden, buena capacidad de imitación, pruebas

Figura 7 Modificaciones al modelo de praxias (Cubelli y Cols.)

Ingreso visual Ingreso visual


Objetos Gestual

Análisis
Análisis
Visual
Visual

Sistema de
Lexicón de
Reconocimiento
Entrada de
de objetos
acciones

Lenguaje
Mecanismos
de conversión
visuomotores
Sistema Semántico
Acciones

Lexicón de
Salida de
Acciones

Retén
Gestual

Sistema
motor

Déficit de los mecanismos de conversión visuomotores: Déficit del Retén gestual: Dificultad en todas las tareas de
dificultades básicamente para la imitación de gestos sin ejecución e imitación, con habilidad conservada para las tareas
significado (no familiares), los autores lo equiparan al cuadro de categorización y juicio (semánticas). Otra característica va
que Ochipa y cols. (1994) denominaron apraxia de a ser una mayor dificultad con las secuencias complejas con
conducción. Aunque en la descripción original Ochipa y Cols. respecto a los gestos simples (como es una memoria de
atribuyen la dificultad a una desconexión entre los lexicones trabajo, los gestos que sobrecargen más su capacidad, van a
(ruta que es eliminada en esta versión del modelo) y las estar más afectados), esto es equiparable al efecto de tamaño
dificultades de imitación son tanto para los gestos familiares, en los modelos de lenguaje.
como para los no familiares.

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* Médico. Especialista en Neurología. Doctor de la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. Sección de
Neuropsicología del Hospital Eva Perón.
Este texto ha sido extraído de la Tesis de doctorado: Nuevas Perspectivas en la Evaluación de las Apraxias. Dr. Daniel G. Politis, Facultad
de Medicina, UBA (2003).

12 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:5-12


REVISIONES

ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS


Carlos Dante Gómez 

Resumen: En el presente artículo se expone la definición neuropsicológica de Atención, los factores externos e
internos que determinan su estabilidad, oscilaciones y volumen, sus tipos clínicos y los componentes cerebrales
que son responsables de la regulación del tono atencional. Se incluyen consideraciones sobre aspectos de la
constitución histórico-social de los mecanismos atencionales en la infancia. Se describen los Instrumentos de
Evaluación Neuropsicológica de la Atención. Se sintetizan las características del Funcionamiento Ejecutivo
según diversos autores, sus estructuras anatomofuncionales y se presenta la sintomatología del Síndrome
Disejecutivo. Finalmente se reseñan los test neuropsicológicos utilizados para valorar las Funciones Ejecutivas
del sujeto.
Palabras Clave: Atención / Funciones Ejecutivas / Neuropsicología / Evaluación

ATTENTION AND EXECUTIVE FUNCTIONS

Abstract: In the present article the neuropsychological definition of Attention is exposed, the external and
internal factors that determine their stability, oscillations and volume, its clinical types and the cerebral
components that are responsible for the regulation of the attentional tone. Also considerations are included on
aspects of the historical-social constitution of the attentional mechanisms in childhood. After the Instruments of
Attentions Neuropsychological Evaluation are described. Below the Executive Functioning characteristics are
synthesized, its anatomo-functional structures, and its present the Executive Syndrome symptoms. Finally
neuropsychological test used to assess Executive Functions are reviewed.
Key Words: Attention / Executive Functions / Neuropsychology / Evaluation

SISTEMAS DE ATENCIÓN hallan las predisposiciones, los intereses, la actividad


Para que el sujeto desarrolle una actividad conciente pulsional, los afectos, etc. (Feld, 2004).
y lleve a cabo programas de acción deliberados es El procesamiento de la información que recibe el
necesario que la información que recibe en gran sujeto puede ser automático o controlado. El
cantidad y en forma desordenada sea seleccionada en procesamiento controlado requiere esfuerzo conciente
función de los objetivos que se proponga, ya sean en por parte del sujeto, mientras que el automático no lo
relación a operaciones perceptivas, motoras, requiere. El tipo de procesamiento controlado es parte
intelectuales o emocionales. La selección de la del Sistema Ejecutivo del que luego se referirá en
información necesaria para la consecución de una meta: detalle en este artículo.
es función de la Atención. Gracias a los mecanismos La regulación del tono atencional depende de tres
atencionales existen inhibiciones del conjunto de componentes cerebrales fundamentales: el Sistema
asociaciones emergentes en el pensamiento y esto reticular, la corteza cerebral y el Tálamo. En la
posibilita que se organice el psiquismo. El actualidad se consideran diversos sistemas de Atención
sostenimiento de la Atención implica que el sujeto es que dependen de distintas bases anatomofuncionales del
capaz de persistir cierta cantidad de tiempo realizando cerebro:
determinada actividad sin distraerse hasta finalizar la  Sistema de Alerta: el estado de alerta o de vigilia
tarea emprendida. Atender es percibir y comprender lo (arousal) Depende de la Formación Reticular y del
percibido a través de evocaciones, asociaciones, tálamo, que se proyectan hacia toda la corteza.
comparaciones, etc. La memoria, la motivación y la  Sistema Atencional Posterior: Depende de estructuras
emoción ejercen una gran influencia en los procesos de cerebrales posrolándicas. Involucra la Atención
la Atención y la percepción. visual, sensorial, auditiva y somestésica, y permite
La Atención posee cierto grado de Estabilidad junto al sujeto procesar información proveniente del
con Oscilaciones, así como también posee un Volumen. exterior.
El Volumen de la Atención indica la cantidad de  Sistema Atencional Anterior: Encargado de regular la
estímulos que el sujeto es capaz de mantener dentro de Atención Selectiva o Focalizada, Dividida y
su campo de lucidez de conciencia. La Estabilidad Sostenida. Dependen fundamentalmente de los
implica que la información seleccionada por los lóbulos frontales y se incluyen como componentes
mecanismos atencionales tiene permanencia en la del Sistema Ejecutivo.
actividad conciente. Las Oscilaciones de la Atención La Atención ejerce diversos roles en el control de la
señalan que los contenidos de la conciencia pueden conducta. Un tipo de control consiste en el control
tener un carácter cíclico. automático (se refiere al control de las acciones en las
Existen diversos factores que determinan la cuales no se necesita participación de la conciencia del
Atención. Entre los factores que provienen del exterior sujeto); otro tipo es el control sin dirección conciente
se encuentran la intensidad y la novedad de los (se refiere a tareas rutinarias que involucran
estímulos (que regulan la estabilidad y las oscilaciones escasamente la conciencia del sujeto); y por último, el
de la atención). Los estímulos internos también influyen control deliberado y conciente (que se requiere para
en el sentido y el volumen de la Atención, entre estos se ejecutar actividades complejas con determinado

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20 13


ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

objetivo) (Norman & Shallice, 1986). Norman y de las estructuras intelectuales la Atención pasará a ser
Shallice denominan a este tipo de control atencional: gobernable y voluntaria.
Sistema Atencional Supervisor (SAS). La constitución de la subjetividad, el clivaje del
Se reconocen también, nueve formas clínicas de la aparato psíquico con sus tópicas configuradas, la
atención (Etchepareborda, 2004): instalación del principio de realidad, hacen posible el
1) El estado de vigilia. sostenimiento de la atención voluntaria en la infancia.
2) El Span (amplitud) Atencional, que suele La Atención es entonces considerada como investidura
evaluarse según la cantidad de estímulos que el sujeto libidinal de un objeto (Janin, 2000, 2004) y los déficit
pueda repetir (como por ejemplo: la cantidad de veces de atención en la infancia deben ser analizados como
que se reproducen los sonidos y colores percibidos del posibles trastornos en los hitos fundacionales de la
juego musical Simon mediante la presión de las subjetividad (Bleichmar, 1993, 2005) y se debe realizar
teclas). un diagnóstico diferencial entre los trastornos de la
3) La Atención Focal regula la atención en la subjetividad y los casos neurológicos.
actividad perceptual, es necesaria para discriminar los
distintos elementos de un estímulo (formas, color, Instrumentos de Evaluación Neuropsicológica
dimensiones, etc.) Durante el proceso psicodiagnóstico, la entrevista es un
4) La Atención de Desplazamiento entre los instrumento de evaluación cualitativa fundamental.
hemicampos visuales está regulada por el sistema Cualquier test psicométrico o proyectivo brinda una
atencional posterior. medida del grado de Atención, ya que ésta es un
5) La Atención Serial es necesaria para efectuar requisito necesario para la ejecución de las consignas.
búsquedas de ciertos estímulos entre otros No obstante, existen tests que ofrecen medidas
distractores. baremadas que son útiles para realizar evaluaciones
6) La Atención Dividida es la que está cuantitativas. Tales test suelen consistir en tareas de
involucrada en la realización de tareas simultáneas ejecución continua (miden la atención sostenida que se
como por ejemplo hablar por teléfono mientras se requiere al realizar un trabajo continuo que el sujeto
conduce un vehículo. debe realizar en forma monótona y sin detenerse);
7) La Atención de Preparación es aquella que pruebas de rastreo (permiten medir la capacidad de
apronta y moviliza recursos disponibles frente a una selección y distribución de la atención); tareas de
tarea cognitiva cuyas posibles respuestas son escucha dicótica (técnica que consiste en presentar dos
previsibles. modalidades de información auditiva, ya sean dígitos,
8) La Atención Sostenida se refiere a la vigilancia letras o palabras, una por cada canal auditivo y de
y alerta necesaria para realizar tareas prolongadas. manera simultánea. La tarea del sujeto consiste en
Existen Test de Ejecución Continua que exploran esta recordar todo el mensaje que se le exigió atender);
función (Continuous Performance Test). técnicas de doble tarea (consiste en ejecutar dos o más
9) La Atención que requiere de Inhibición de tareas a la vez); tareas de vigilancia (consisten en la
respuestas automáticas frente a determinados presentación imprevista de un estímulo auditivo o
estímulos (se evalúa por ejemplo con el test de visual, a lo largo de un periodo de tiempo, en donde la
Stroop, test de Tareas Go/NoGo, etc. Luego se hará tarea del sujeto consiste en detectar dicha señal, para lo
referencia a estos test). Esta modalidad atencional cual es necesario mantener niveles mínimos de
requiere del control de interferencias. activación y alerta).
La observación directa, las entrevistas y las escalas
Constitución Histórico-Social de la Atención de evaluación son componentes de una valoración
Antes de continuar con la evaluación general. Los test y las escalas son útiles para detectar
neuropsicológica de la atención, se considerarán insuficiencias en la atención, pero no son válidos para
brevemente aspectos de la constitución histórico-social establecer diagnósticos. Otros test son:
de los mecanismos atencionales en el niño.
Durante el desarrollo temprano, la atención del niño Test de Detroit para la Atención de Secuencias de
es involuntaria y depende de la interacción diádica entre Palabras (en Gratch, 2000): Se procede a la lectura, por
la madre y el hijo. Los sistemas perceptuales infantiles parte del evaluador, de una secuencia de palabras
son inmaduros y los mecanismos de selección específica monosilábicas a razón de una por segundo. La consigna
de la información son inestables. En los primeros meses consiste en repetir la secuencia escuchada. De esta
de vida, es a la pareja madre/hijo a quien corresponde la manera se mide la vigilancia auditiva y la memoria
configuración de la atención. Los procesos atencionales auditiva inmediata.
del niño comienzan siendo extrínsecos por su origen y
sociales por su naturaleza, con el paso del tiempo el Test de Detroit para la Atención Visual de Objetos
niño será capaz de manejar su atención (en Gratch, 2000): Consiste en la exposición visual de
independientemente y trasformará este proceso en social una serie de objetos a una velocidad de un objeto por
por su origen e intrínseco por naturaleza (Luria, 1975; segundo. La consigna consiste en la respuesta verbal del
en Feld, 1998). La configuración de la Atención sigue examinado acerca de cuál fue el orden de la secuencia
un desarrollo paralelo a la organización de los procesos de objetos presentada.
psíquicos. Con la adquisición del lenguaje y la aparición

14 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20


CARLOS DANTE GÓMEZ

Test de Gordon (Gordon Diagnostic System, 1983; en Caras. Percepción de Diferencias (Thurstone & Yela,
Gratch, 2000): Es un test computarizado, y por lo tanto 1979) Evaluación de las aptitudes perceptivas y de
poco utilizado en nuestro medio. En el monitor aparecen atención. Es un test que puede aplicarse colectivamente
números mientras el paciente debe oprimir una tecla a niños de más de seis años. Consiste en una prueba
cada vez que perciba el número 1 seguido de un 9. Al perceptiva integrada por 60 gráficos, que representan
cometer errores por omisión se obtienen puntuaciones dibujos de caras con trazos elementales. Evalúa las
de inatención, y al cometer errores por comisión se mide aptitudes requeridas para percibir rápidamente
impulsividad. De modo que este test es útil para evaluar semejanzas y diferencias.
déficit de atención y control de la impulsividad.
CL. Cuadrados de Letras (Tea, 1990) Evaluación de
Test de los Diamantes (en Gratch, 2000): Consiste en aptitudes perceptivas y de atención. Sirve para niños de
una lámina que contiene 140 figuras geométricas. El test 11 años en adelante, es una prueba perceptiva, integrada
está diseñado para niños y la consigna es marcar los por 90 elementos formados por cuadrados que contienen
rombos o diamantes que se hallan en la lámina. Se tiene 16 letras distribuidas en cuatro filas y cuatro columnas,
en cuenta el tiempo de ejecución y el número de errores en las que los sujetos deben señalar la que contiene una
cometidos por exceso o por defecto. (Figura 1). letra repetida.

d2, Test de atención (Brickenkamp, 2002) Evaluación


de la atención selectiva y de la concentración. Para
niños a partir de 8 años, adolescentes y adultos. Esta
prueba ofrece una medida concisa de la velocidad de
procesamiento, la atención selectiva y la concentración
mental, mediante una tarea consistente en realizar una
búsqueda selectiva de estímulos relevantes.

Toulouse-Pierón (Toulouse & Pierón, 1986) Prueba


Perceptiva y de Atención Esta prueba perceptiva exige
concentración y resistencia a la monotonía. Está
Fig. 1: Lámina del Test de los Diamantes (en Gratch, 2000) formada por un gran número de cuadrados muy
pequeños, con algunas características diferentes, entre
Test del Número 592 (en Gratch, 2000): es similar al los que el sujeto debe buscar y marcar los que son
test de los diamantes pero en vez de rombos el paciente idénticos a los modelos propuestos (Figura 3).
debe hallar todos los números 592 entre 140 números
distractores de tres cifras cada uno (Figura 2).

Fig. 3: Fragmento de la lámina de Evaluación de las aptitudes


perceptivas y de atención Toulouse-Pierón

Fig. 2: Lámina del Test del Número 592 (en Graych, 2000)
Batería de Evaluación Neurocognitiva Integral
(BENI) (Cardamone, 2005) Incluye varios subtest que
Test de TOVA (Test of Variables of Attention, en miden la Atención y brida información acerca de la
Gratch, 2000): es un test computarizado en el cual se semiología patológica posible. Entre los subtest
expone en el monitor una secuencia de estímulos encontramos: La Prueba de los Meses (se le pide al
visuales y auditivos frente a los cuales el sujeto sujeto que mencione los meses en orden progresivo y
examinado debe responder a la consigna oprimiendo un luego en orden regresivo); la Prueba de los Dígitos (la
microswitch sostenido en su mano. Se constatan los consigna consiste en que el sujeto sume desde cero y de
errores por omisión y comisión, respuestas 6 en 6 hasta llegar al número 66, luego se hace la misma
anticipatorias, tiempo de respuestas, perseveración de operación pero en sentido inverso); Prueba de
respuestas. Intersección de Líneas (el sujeto debe tachar las líneas

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20 15


ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

verticales en una lámina que contiene líneas desarrollo. El proceso de mielinización de esta zona
horizontales, verticales y oblicuas, Figura 4); aumenta desde los cuatro hasta los trece años pero
continúa hasta la adultez. (Portellano-Pérez, 1993). La
corteza prefrontal se conecta masivamente con
estructuras subcorticales (sistema límbico, núcleos de la
base, ganglios basales, cerebelo) y corticales (corteza
parietal, temporal), configurando los circuitos
frontoestriatales, frontotalámicos, frontoparietales, etc.
(Jódar-Vicente, 2004).
El cerebro anterior (configurado por los lóbulos
frontales) posee la misión de evaluar la información
recibida por el cerebro posterior (conformado por los
Fig. 4: (Cardamone, 2005) lóbulos temporales, parietales y occipitales) y se ocupa
Prueba de Captación Selectiva de Letras (el sujeto debe del planeamiento, el auto-monitoreo y la organización
tachar todas las letras E en un conjunto de letras, Figura de actividades motrices y cognitivas. El cerebro anterior
5); posee gran relevancia ya que muchos de sus
componentes tienen funciones asociativas posibilitando
la integración de la información proveniente de diversos
módulos, facilitando la programación de la inteligencia
y el pensamiento abstracto.
En las Neurociencias se relaciona a las funciones
intelectuales superiores con las regiones del lóbulo
frontal. El sector frontal del cerebro ha sido denominado
el “órgano de la civilización” (Goldberg, 2002). Las
funciones ejecutivas (FE) se asientan principalmente
sobre los soportes anatomofuncionales de los lóbulos
frontales y sus conexiones. El sistema ejecutivo es un
Fig.5: (Cardamone, 2005) sistema supramodal de procesamiento múltiple, cuya
sede es el córtex frontal pero en el que intervienen
Prueba de Atención Visuográfica (Es el test de M. diversos módulos cerebrales. Las patologías
Muntada modificado y consiste en tachar círculos entre neurológicas ó trastornos mentales que afectan a esta
un conjunto de figuras geométricas distribuidas en una región cerebral corresponden a tumores cerebrales,
lámina, Figura 6). traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebro
vasculares, esclerosis múltiple, mal de Parkinson,
síndrome de Gilles de la Tourette, esquizofrenia,
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno disocial de la
personalidad, autismo, trastornos por abuso de drogas,
etc.
La sintomatología cognitiva que aparece luego de
injurias que afectan a los lóbulos frontales suele
denominarse: Síndrome Disejecutivo y corresponde a
trastornos del razonamiento y del lenguaje, incapacidad
de generar estrategias para la resolución de problemas,
déficit en el control motor, en la flexibilidad cognitiva,
en la motivación, personalidad, atención, percepción y
Fig.6: (Cardamone, 2005) creatividad, asimismo se presentan dificultades para
anticipar las consecuencias de los actos y aparece escasa
La realización de estas pruebas ofrecen indicadores de inhibición de comportamientos impulsivos (Jódar-
patologías cuya semiología, entre otras, es la siguiente Vicente, 2004).
(según Cardamone, 2005) Distractibilidad Aumentada; Butman y Allegri (2001) señalan que los pacientes con
Latencias; Omisión, repetición y sustitución de lesión prefrontal tienen dificultades para tomar
elementos; Interrupción o discontinuidad en la ejecución decisiones y para regirse por medio del raciocinio
de consignas; Estereotipos; Interferencia atencional; social. Según Damasio (1994), decidir y elegir una
Colateralización fonemática, silábica o semántica; opción de respuesta entre muchas, en un determinado
Inercia patológica; Perseveración, etc. momento y circunstancia, supone conocer la situación
en la cual se exige tal decisión, así como las distintas
FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO alternativas de respuesta y las consecuencias mediatas e
Los lóbulos frontales corresponden a la última inmediatas que acarrearán tales opciones. Realizar esas
adquisición encefálica en la escala de la filogenia y acciones mediante un razonamiento lógico deductivo
equivalen a la tercera parte de la masa total de los demoraría mucho tiempo. Para explicar esta
hemisferios cerebrales. En la dimensión de la ontogenia problemática, Damasio formula la hipótesis del
es una de las últimas regiones en completar su “Marcador Somático”. Esta noción describe la

16 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20


CARLOS DANTE GÓMEZ

asociación entre una situación y un estado somático durante ciertos lapsos de tiempo, fundamentalmente es
específico, configurando un patrón somatosensorial que una memoria a corto plazo. Según sea la modalidad de
califica a cada situación como buena o mala. Así, el información que maneje la Memoria se habla de una
comportamiento se hace más rápido y efectivo. Una MT Verbal o MT No Verbal, también se le llaman
lesión en la corteza prefrontal ventromedial produce Bucle Fonológico y Agenda Visuoespacial. El Bucle
fallas en la utilización de los marcadores somáticos que Fonológico es un sistema de almacenamiento del
guían las decisiones, un paciente con tales daños no material verbal transitorio y sirve para mantener el habla
previene las consecuencias futuras de sus actos, no interna involucrada en tareas que requieren la
sienten los mensajes interoceptivos de peligro. utilización de la memoria a corto plazo. La Agenda
La alteración de los sectores frontales del cerebro Visuoespacial es un sistema que funciona generando y
perturba la dinámica interior de la acción organizada y manipulando imágenes visuales y espaciales que se
voluntaria. Cuando se presentan daños en esta zona se requieren en la resolución de conflictos (Tirapu-
altera la actividad compleja que requiere del auxilio del Ustárroz, et al, 2002). Es conveniente evaluar al Bucle
lenguaje interior para la resolución de problemas. Fonológico y a la Agenda Visuoespacial ya que ambos
Sin embargo, se ha demostrado en numerosos casos componentes proporcionan información al Sistema
clínicos que también existen alteraciones en el Ejecutivo (Tirapu-Ustárroz, et al, 2005). El Bucle
funcionamiento ejecutivo aunque no haya afectación Fonológico puede evaluarse mediante el Subtest de
frontal. Dígitos Directos de la Escala de Memoria de Wechsler.
Las FE fueron estudiadas por Luria (1988), quien –sin Para el examen de la Memoria de trabajo verbal en
llamarlas de esa manera- las conceptualizó como niños puede utilizarse el Subtest de Repetición de
funciones que incluyen a la iniciativa, motivación, Dígitos (WAIS-III), el Subtest de Repetición de la
formulación de objetivos, planificaciones y oración de NEPSY (Korkman et al., 1998), el Test de
autorregulación del comportamiento. Fue Lezak (Lezak, Memoria Auditiva y Visual de Dígitos VADS de E.
1982, 1987; en Tirapu-Ustárroz, 2002) quien acuñó el Koppitz. (Casullo & De Figueroa, 2000); entre otros. La
término de FE para designar un conjunto de capacidades Agenda Visuoespacial se evalúa con la prueba de
cognitivas de alto nivel como las que se requieren para localización espacial de la Escala de Memoria de
la formulación de objetivos, planificación de actividades Wechsler. En niños, la evaluación de Memoria de
para arribar a la meta y ejecución eficaz del plan Trabajo No verbal puede realizarse usando la Prueba de
trazado. Memoria Espacial K-ABC (Kaufman & Kaufman,
No existe una definición universal para las FE. Las 1983); el Juego para Niños SIMON, entre otros.
definiciones usadas por los científicos tienden a Norman y Shallice (1986) plantearon un modelo
acentuar diversos aspectos del Funcionamiento teórico de la atención en el contexto de la acción y
Ejecutivo según los objetivos de sus investigaciones. En definieron el Sistema Atencional Supervisor (SAS)
sentido general, las FE son las responsables de la como un concepto análogo al de sistema ejecutivo.
planificación de eventos futuros, la regulación de la Damasio (1994), con su propuesta del Marcador
afectividad, del control voluntario de la motricidad y de Somático ha enfatizado el gran papel de las emociones
la postergación de las satisfacciones que impone la vida en la toma de decisiones y el razonamiento, incluyendo
social. El sistema ejecutivo interviene cuando las a la autorregulación de la afectividad en el conjunto de
acciones que realiza el sujeto están orientadas hacia FE.
fines, cuando no son rutinarias y emplean una secuencia
temporal de pasos para la consecución del objetivo. Las Evaluación Neuropsicológica de las Funciones
funciones integrantes del sistema ejecutivo son, según Ejecutivas
indica Sánchez-Carpintero (2001), la capacidad de En 1985 Eslinger y Damasio (Tirapu-Ustárroz,
planificar la conducta orientada a una meta, programar 2002) demuestran que existen casos de pacientes con
las acciones necesarias para alcanzarla, monitorear la lesiones frontales que sin embargo producían respuestas
puesta en marcha del plan para comprobar su arreglo al normales en los test que sirven para medir FE y para
objetivo, rechazar la interferencia de estímulos externos detectar afectación frontal. Asimismo, Anderson en el
que no sean relevantes para el plan de acción, poseer año 1991(Tirapu-Ustárroz, 2002) señaló que no tienen
flexibilidad para la corrección de errores o para demasiada validez los test neuropsicológicos para
incorporar conductas nuevas en función de los estímulos detectar las localizaciones de las lesiones. Para afirmar
del entorno que sean relevantes, capacidad para esto se basó en un estudio de 91 pacientes que
reconocer la consecución de los objetivos y finalizar la produjeron respuestas normales frente a test
acción. neuropsicológicos pero que sin embargo por medio de
Existen diversos modelos teóricos que al ser articulados tomografías se comprobó la presencia de diversas
proporcionan una mejor descripción del funcionamiento lesiones focales en el cerebro.
ejecutivo. Baddeley y Hitch (1974; en Tirapu-Ustárroz, Lo expuesto lleva a considerar que la manera más
2002) propusieron un modelo de Memoria de Trabajo adecuada de evaluar a un paciente es considerarlo como
(MT), que resulta un componente del sistema ejecutivo. un caso único, de acuerdo al paradigma ecológico de la
La MT se define como un sistema que interviene en la neuropsicología, y conjugar distintas técnicas para
resolución de tareas de alto nivel cognitivo, como la elaborar el diagnóstico (test neuropsicológicos, técnicas
comprensión del lenguaje, la lectura, el pensamiento de neuroimágenes, evaluación neurológica, entrevista
abstracto, etc. La MT retiene y manipula información

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20 17


ATENCIÓN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

clínica, cuestionarios fenomenológicos, observación Test de Senderos - Trail Making Test (subtest de
directa). la Batería Neuropsicológica Halstead Reitan de Jarvis &
Algunos de los test más utilizados son: Barth, 1994) El propósito de este test es evaluar la
Torre de Hanoi: (TOH-R; Welsh & Huizinga, atención, secuenciación, flexibilidad mental y las
2001) La realización de este test requiere habilidades de funciones de búsqueda visual y motora. La consigna del
planificación de las acciones con el objeto arribar a la test consiste en conectar con trazos de lápiz una
resolución del problema con eficacia. También demanda cantidad de círculos en cuyo interior hay un número o
buen rendimiento en memoria de trabajo, inhibición de una letra. La norma es que se debe seguir la secuencia
respuesta y además, si se videograba el ejercicio, de menor a mayor al conectar círculos con números y en
permite analizar y documentar el habla privada o el orden alfabético con círculos que poseen letras (Figura
grado de interiorización del lenguaje que funciona 8).
monitorizando la conducta (Moreno & Rodriguez,
1998). Consiste en una tabla rectangular con tres
clavijas ubicadas perpendicularmente y a distancias
similares. (Figura 6). En las clavijas se insertan fichas
cilíndricas de diferentes tamaños. La tarea consiste en
mover las fichas desde un estado inicial hacia un estado
final propuesto por el examinador, tratando de realizarlo
con la menor cantidad de movimientos posibles. Se
deben respetar algunas normas: mover una ficha a la vez
y no colocar una ficha mayor sobre una menor. La tarea
debe ser planificada previamente y luego ejecutada. Si
se realiza con mayor número de movimientos de fichas
que el consignado, la ejecución se considera ineficaz.
Existe otra versión llamada Test de la torre de Londres
(TOL: Tower of London) que ha sido elaborada por
Shallice & McCarthy (1982) y rediseñada por Fig. 8: Láminas del Trail Making Test
Schnirman et al (TOL-R; 1998). Esta técnica también
evalúa la capacidad de planificación del Stroop - Test de Colores y Palabras (Golden,
comportamiento y consiste en tres clavijas de distinta 1994) Evalúa si existen dificultades en la lectura de
altura, ubicadas perpendicularmente sobre un zócalo palabras que pueden derivar de daños en el hemisferio
plano, y con tres bolas de diferente color. izquierdo, mientras que el derecho se relaciona con la
identificación de colores. Utilizable en daños cerebrales,
drogadicción, demencia senil, estrés, etc. Resultados de
neuroimagen indican que durante la resolución de esta
prueba se activa la región orbital y cingulado de la
corteza frontal. La técnica consiste en presentar una
palabra escrita en un color cuyo contenido semántico es
incompatible con el color en el que dicha palabra está
impresa (la palabra ROJO se imprime en tinta verde, por
ejemplo). El sujeto deberá decir el color con el que está
Fig. 6: Torre de Hanoi impresa la palabra evitando leer la palabra misma. Esta
técnica evalúa el control de la inhibición de
Test De Clasificación De Tarjetas De Wisconsin interferencias en la atención. Se requiere de atención
(WCST) (Heaton, 1997) Consiste en una prueba de selectiva para discriminar la percepción visual del color
evaluación del razonamiento abstracto y la y percepción visual del grafema. Existe una versión para
perseveración. Valora la habilidad del paciente para niños (Noche-Día) que utiliza en vez de palabras
desarrollar y mantener estrategias de solución de gráficos de soles y lunas.
problemas necesarias para lograr un objetivo. Es Otro tipo de test que evalúa el control de la
sensible a lesiones frontales, y discrimina lesiones inhibición de respuestas son las Tareas de Go/noGo.
frontales de no frontales. Consiste en un mazo de Algunos subtest de la batería neuropsicológica NEPSY
tarjetas que contienen diversas figuras geométricas con corresponden a este tipo (Subtest Golpes y Aplausos,
distintos colores con las cuales el sujeto debe agrupar Subtest de Atención auditiva y de respuestas, Subtest de
según diversas categorías (Figura 7). la Estatua (Korkman et al., 1998).

Laberintos de Porteus: (Porteus, 1965) Este test de


Laberintos (TLP) es un test neuropsicológico utilizado
para valorar funciones cognitivas relacionadas a la
actividad de la corteza prefrontal del cerebro, tales
como planificación de la conducta. Evalúa la aptitud
Fig.7: Tarjetas de Wisconsin
para elaborar un plan de trabajo y se relaciona con la
adaptación social. Prueba integrada por dos tipos de

18 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20


CARLOS DANTE GÓMEZ

laberintos: Serie original y Serie extensión. Esta última mazos distintos (A, B, C y D) en donde el propósito es
se utiliza preferentemente con sujetos de 14 años en obtener ganancias económicas. El sujeto debe escoger
adelante. Consisten en laberintos en donde el paciente cartas de los mazos C y D ya que con ellas ganará, a la
debe hallar la solución. larga, más dinero y obtendrá menos pérdidas. Pero si
elige cartas de los mazos A y B, el sujeto ganará en
Test De Copia de la Figura Compleja de Rey (A. breve más dinero pero a la larga perderá más de lo que
Rey, 1980) Es un test “guestáltico” que consiste en tiene. El juego finaliza cuando se levantaron 100 cartas.
copiar primero y reproducir después, de memoria, una Los sujetos normales, luego de comprender las
figura compleja. Su puntuación se basa en el resultado ganancias y las pérdidas que acarrean sus decisiones,
final de la copia (estructura perceptiva global) y en el optan por elegir cartas de los mazos C y D por ser más
número de detalles copiados correctamente (precisión). ventajosas a largo plazo. Pero los afectados por lesiones
Considera el nivel del desarrollo intelectual y frontales juegan con las barajas A y B en forma
perceptivo-motor, atención, memoria visual inmediata, desordenada sin tomar conciencia de las consecuencias
esfuerzo de memorización, rapidez mental. Se utiliza en desfavorables a largo plazo de sus decisiones. Este test
clínica infantil y de adultos, proporcionando indicadores evalúa la capacidad de Toma de Decisiones y se basa en
de estructura espacial, agnosias, apraxias, organicidad. la hipótesis del Marcador Somático de Damasio y arroja
datos sobre posible presencia de lesiones en la región
Iowa Gambling Task (IGT) (Bechara et al, 1994) ventromedial de la corteza frontal.
Esta prueba consiste en un juego de cartas con cuatro

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 Psicólogo. JTP cátedra EBS II Seminario Neuropsicología, Facultad de Psicología UNR. Coordinador Área de
Neuropsicología del Centro de Prevención, Asistencia e Investigación en Uso de Sustancias AVCD, Rosario.

20 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:13-20


REVISIONES

NEUROPSICOLOGÍA DE LA MEMORIA
Arturo Zinny  Ana Borgobello 

Resumen: La Neuropsicología de la Memoria es una tópica de indudable relevancia para la Psicología del
siglo XXI. La mayor parte de los modelos que intentan explicar su funcionamiento, aportando a la
Neuropsicología, provienen de diversos autores que podríamos agrupar dentro de la Psicología Cognitiva. La
Memoria, junto con la Atención, Emoción, Motivación y Sensopercepción, constituyen los llamados Procesos
Psicológicos Básicos o Dispositivos Básicos del Aprendizaje. El objetivo del presente trabajo es hacer un
recorrido por los Modelos Explicativos de la Memoria, entre ellos los elaborados por autores tales como Squire,
Atkinson y Shiffrin, Manier y Purves. Tradicionalmente la Memoria se clasifica en sensorial, a corto plazo o
memoria de trabajo y a largo plazo, está última a su vez se subclasifica en explícita o declarativa (que incluye la
memoria semántica y la episódica) y en implícita o no declarativa (que incluye la memoria procedimental, el
priming, y la memoria emocional). Resulta relevante describir la Anatomía de la Memoria, es decir, las bases
neurofisiológicas de la misma. Además nos referiremos brevemente a una discusión actual: la relación Mente-
Cerebro. Asimismo, los modelos más conocidos provienen directa o indirectamente de la denominada
“Metáfora del Ordenador”. Por dicha razón abordaremos someramente este tema. Nos interesó realizar un
artículo claro, escrito principalmente para que pueda ser comprendido sin inconvenientes por estudiantes de las
diversas carreras universitarias y no sólo por especialistas o profesionales con amplia formación en el tema.
Palabras clave: Neuropsicología / Memoria / Modelos explicativos / Psicología Cognitiva/ Bases Neurales

MEMORY: NEUROPSYCHOLOGICAL MODELS

Abstract: The Neuropsychology of Memory is a main topic for 21st Century Psychology. The different models
explaining the functioning of memory come from authors who can be grouped in Cognitive Psychology. Memory,
Attention, Emotion, Motivation and Perception constitute the Basic Psychological Processes. The purpose of this
paper is making a visit through Theoretical Models of Memory, including authors such as Squire, Atkinson and
Shiffrin, Manier, Purves. Traditionally, Memory can be classified in iconic memory, working memory and long-
term memory, this one can be divided in explicit/declarative memory (which includes semantic and episodic
memory) and in implicit-non-declarative memory (which includes procedural memory, priming, and emotional
memory). We also intend to describe the Anatomy of Memory considering the relevance of the
neurophysiological basis of it. Besides, we are going to briefly refer to the Mind-Brain Relationship and to the
Computer Metaphor. We tried to write an article that could be well comprehend by students and not only for
specialists.
Key Words: Neuropsychology / Memory / Theoretical Models / Cognitive Psychology / Neural Basis

Neuropsicología de la Memoria sistemas de memoria, procesos de codificación,


La mayoría de los modelos explicativos del representación, etc. Mientras que la versión fuerte
funcionamiento de la memoria (o los distintos tipos de representa a la ciencia cognitiva en general y, en
memoria) utilizados en Neuropsicología provienen de particular a la inteligencia artificial; la mente y la
diferentes autores que hoy agruparíamos en la computadora son casos particulares de los sistemas de
Psicología Cognitiva en sentido amplio. Por esta razón procesamiento de “propósito general”, por lo tanto, la
abordaremos brevemente esta temática en el presente descripción teórica abstracta sería válida para ambos
artículo. sistemas.
Para Rivière (1987, p.21), la psicología cognitiva,
Psicología Cognitiva y Metáfora del ordenador explica la conducta a través de entidades mentales para
Muchos científicos consideran que, desde un punto las que reclama un nivel de discurso propio. Algunos
de vista funcional y no de forma, existen similitudes años después la define como una ciencia con pretensión
entre los procesamientos de información que llevan a objetiva en el estudio de la mente (a la que concibe
cabo las computadoras y las que hacemos los humanos, como sistema de conocimiento) (Rivière, 1991, p. 22).
por ejemplo, el cálculo (Ballesteros y García, 1995). Para De Vega (1982), las metáforas en los primeros
Esta creencia dio lugar a la llamada “metáfora del tiempos de los programas científicos cumplen un papel
ordenador”, en la que se plantean las características inspirador en la formulación de hipótesis, pero luego
análogas entre mente y computadora en el pierden esta capacidad obstruyendo la facilitación en la
procesamiento de símbolos abstractos. comprensión de los fenómenos. Estany (1999) sostiene
La “metáfora del ordenador”, según De Vega que esta metáfora sigue siendo un tema de debate en la
(1982), dio lugar a una versión débil y una versión actualidad: se trata de una cuestión de fondo, en la cual
fuerte de la misma, a partir de las cuales se han los modelos se contradicen respecto a si la misma puede
originado dos disciplinas prácticamente separadas. La o no ser predictiva.
versión débil describe datos de las conductas humanas Una de las reservas que Gardner (1987) postula
y corresponde a la psicología cognitiva. La acerca de la metáfora computacional radica en las
computadora representa un apoyo conceptual y, diferencias existentes entre los sistemas biológicos y
eventualmente, puede utilizarse como soporte a mecánicos. Según el autor puede considerarse un error
simulaciones de modelos que incluyen conceptos como estudiar a los seres humanos por fuera de su condición

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:21-27 21


MEMORIA

de organismos vivos evolutivamente condicionados. Para Gardner (2001), en la actualidad, todo indica
Tarde o temprano, la ciencia cognitiva deberá que el cerebro es un órgano con áreas y capacidades
incorporar los temas relevantes de la biología del específicas (con redes neurales concretas) de lo que se
sistema nervioso como lo ha hecho respecto de la creía hace medio siglo. Aunque aun es necesario
inteligencia artificial, ya que los procesos de clarificar la relación mutua entre el funcionamiento
pensamiento son ambivalentes, incluyen frustraciones y neural y las capacidades intelectuales, es pertinente
emociones de los que carecen los sistemas inorgánicos. definir al cerebro en este sentido.

La problemática mente-cerebro Modelos explicativos de la Memoria


Varela (1990) considera que el cognitivismo ha Cuando hablamos de procesos psicológicos básicos
influido enormemente en los estudios realizados acerca o Dispositivos Básicos del Aprendizaje (DBA) nos
del cerebro y, que tanto en neurociencia como en la referimos a memoria, atención, emoción, motivación y
percepción del público general, el cerebro es sensopercepción; los mismos entretejen una red
considerado un dispositivo que procesa información y compleja y necesaria para que el proceso de aprendizaje
reacciona ante el ambiente. se produzca, solamente es posible separarlos con fines
Los recientes descubrimientos acerca del cerebro didácticos, dado que en la realidad son inescindibles
humano tienden a superar las antiguas dicotomías entre (Frenquelli, 2002).
mente y cerebro. De acuerdo a la neurociencia moderna, La memoria es una de las funciones centrales de la
todos los fenómenos mentales son resultado de la actividad intelectual y es la base de nuestro
actividad biológica de los circuitos neuronales del conocimiento (Lezak, 1983, en Tamaroff y Allegri,
cerebro. El desarrollo de dichos circuitos se basa en 1995). Según Ballesteros y García (1995) los seres
parte en programas genéticos, pero también depende en humanos aprenden porque son capaces de beneficiarse
gran medida de las experiencias individuales con el de la experiencia previa. El aprendizaje es el proceso de
medio (Pally, 2000). adquirir nueva información, mientras que la memoria
Los neurobiólogos, según Varela (1990), aseguran refiere a la persistencia del aprendizaje en un estado que
que el cerebro ante lesiones posee plasticidad para pueda ser utilizado más tarde (Squire, 1987, en
adaptarse a nuevos ámbitos sin perder completamente Tamaroff y Allegri, 1995).
su competencia, esta noción no puede ser explicada en Ballesteros y García (1995) definen a la memoria
el paradigma computacional. Tampoco puede ser como un proceso psicológico que sirve para almacenar
explicada la rapidez con la que se realizan las tareas más información, codificarla y registrarla en alguna parte del
comunes de la vida cotidiana. Estas reflexiones, a cerebro. La información se almacena y se recupera
criterio del autor, no implican reducir lo cognitivo a lo cuando resulta necesario. Frenquelli (2002) considera
biológico. que la memoria consiste en almacenar y evocar la
Ferreres (2000) analiza varias definiciones de información o sus consecuencias.
“neuropsicología” y llega a la conclusión de que el Manier (2004) hace una serie de críticas respecto a
denominador común de las mismas radica en que se los modelos de laboratorio que habitualmente se
trata de una disciplina que intenta establecer relación trabajan en psicología cognitiva, específicamente en
entre el cerebro y las funciones psicológicas, basándose relación a la memoria. Postula que la psicología
en dos teorías: teoría psicológica y teoría neural. Según cognitiva clásica tiende a considerar a la memoria como
Portellano Pérez (2004) la neuropsicología forma parte algo que ocurre solamente dentro del cerebro, mientras
de las neurociencias y sería la disciplina específica que, según este autor, el funcionamiento adecuado del
encargada del estudio de las relaciones entre cerebro y cerebro es necesario, pero no es la única condición para
conducta. Como especialidad neurocientífica, pero al que los actos de memoria tengan lugar, son necesarias
mismo tiempo psicológica, se preocupa por estudiar las también, por ejemplo, las conversaciones con otros
bases neuroanatómicas que subyacen a la conducta. seres humanos.

Las tres fases del recuerdo (Signoret, 1987; 1988, en Tamaroff y Allegri, 1995):

1. Memorización 2. Conservación 3. Restitución


o codificación o almacenaje o recuperación
Poner en memoria Archivar en memoria Reponer en memoria

Para que sea posible la Memorización son necesarios estos trazos no son estáticos, los antiguos son utilizados
dos tipos de procesos. Por un lado, el “mantenimiento”, para la incorporación de nuevos trazos. La Restitución
necesario para el pasaje al Almacén a Largo Plazo es la utilización de los trazos mnémicos archivados,
(ALP). Por el otro, la “adquisición”, es decir, la puede darse en forma espontánea: recuerdo, o facilitada:
codificación de la información según los hábitos reconocimiento.
cognitivos del sujeto o según el contexto témporo- En apariencia se trata de un conjunto de funciones y
espacial. La Conservación, a su vez, depende de dos no de una función única. En 1890, William James (en
tipos de acciones: la “consolidación”, la información es Ballesteros y García, 1995), representante del
transformada en trazos durables, y, la “reconstrucción”, funcionalismo (intento de explicación de los fenómenos

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psicológicos como funciones que posibilitan la Uno de los modelos más conocidos sobre el
adaptación de los individuos al medio), divide la funcionamiento de la memoria es el de Atkinson y
memoria en dos: memoria primaria (presente Shiffrin, el mismo divide a la memoria en tres
psicológico) y memoria secundaria (pasado almacenes con registros y tratamiento diferente de la
psicológico). Por tanto, tendríamos, al menos, dos información que procesan: Memoria Sensorial (MS),
archivos, uno sensible a la interferencia y el otro no. Memoria a Corto Plazo (MCP) y Memoria a Largo
Plazo (MLP).

Fig. 1: Modelo de Atkinson y Shiffrin (en Tamaroff y Allegri, 1995)

TRATAMIENTO DE CONTROL
Entrada de - ANÁLISIS - CODIFICACIÓN
información -CRITERIOS DE DECISIÓN
- ESTRATEGIA DE RECUERDO

REPETICIÓN
MEMORIA MEMORIA MEMORIA
SENSORIAL DE CORTO PLAZO TRANSFERENCIA DE LARGO PLAZO
(TEMPORARIO) (PERMANENTE)

DESPLAZAMIENTO
Generador de
respuesta

desaparición Salida de
Información

MODELO DE MEMORIA DE ATKINSON Y SHIFFRIN 1968

Memoria sensorial La evaluación clínica de esta memoria se hace a


La información del medio externo e interno ingresa través de un Span que consiste en la repetición de una
por vías o canales sensoriales, a este ingreso de la serie de dígitos o palabras. La capacidad oscila en 7 ± 2.
información, se la llama “memoria sensorial”. El tiempo (Miller, 1952, en Tamaroff y Allegri, 1995). Para
de esta memoria varía según el tipo de información de algunos autores esto sólo evalúa la atención (Signoret,
que se trate (Khan, 1986, en Tamaroff y Allegri, 1995): 1987, en Tamaroff y Allegri, 1995).
visual (entre 250 y 500 mseg.), auditiva (de 2 a 10 En apariencia, cuanto más tiempo se mantiene algún
segundos) o táctil (aproximadamente 4 segundos). Aun dato en la MCP, más posibilidad tiene esa información
se discute si se trata de un fenómeno central de pasar a la MLP. Existen dos importantes factores que
(comandado por el encéfalo), periférico (la importancia intervienen en este proceso (Brain, 1969, Pribran, 1969,
del fenómeno estaría dada por los efectores externos y en Tamaroff y Allegri, 1995): la afectividad y la
las vías sensoriales) o ambos. Probablemente, se trate de atención.
un registro de la información durante un muy breve Para Pally (2000) la información de la MCP puede
período de tiempo, vinculado con las propiedades físicas provenir tanto de estímulos actuales (la capacidad
del estímulo (Ballesteros y García, 1995). inmediata de repetir un número de teléfono) o también
ser copiadas en ese instante de la MLP, para luego
Memoria a corto plazo envanecerse (por ejemplo, tratar de recordar los
La información que ingresa al almacén de MCP presidentes argentinos del siglo XIX).
puede ser mantenida menos de un minuto para ser Según Frenquelli (2002) la MCP tras el registro
distribuida inmediatamente. Se mantiene en “circuitos sensorial, opera como un almacén de capacidad limitada
reverberantes” y es muy sensible a la interferencia. La (alrededor de la cantidad de elementos postulada por
información se mantiene por contigüidad o por Miller) con una duración de 15 a 20 segundos. Sin
propiedades sensoriales (Tamaroff y Allegri, 1995). Por embargo, no hay acuerdo en cuanto a la duración de la
ejemplo, si alguien nos dijera una frase e misma, por ejemplo, Pally (2000) sostiene que la misma
inmediatamente después se oye un estruendo en la duraría hasta algunos minutos.
habitación, olvidaríamos la frase textual, la interferencia La memoria de trabajo es un modelo de MCP de
habría afectado el dato que se encontraba en ese Baddeley y Hitch. Es el espacio de trabajo o memoria
momento en la MCP. buffer en la cual se mantiene la información mientras
está siendo procesada.

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MEMORIA

Fig. 2: Modelo “Memoria de trabajo” de Baddeley y Hitch (1974, en Tamaroff y Allegri, 1995)

REGISTRO
BUCLE VISUO-ESPACIAL
ARTICULATORIO
ADMINISTRADOR
835691 CENTRAL
758340
razonamiento
la - la - la - la Posa - Latina
toma de decisiones Evolución - U1
coordinación de funciones
casa
masa
raza Supervisa
Ordena

Información Verbal Información Visual


Modelo de Memoria de Trabajo

En este modelo, el sistema está compuesto por un adaptación a nuevos hechos, por lo general se da sin
“administrador central” y dos sistemas esclavos, un intervención de la conciencia y es automática.
“bucle articulatorio” y un “registro visuo-espacial”. El
administrador central es el control atencional, el MEMORIA
componente principal, supervisa y ordena la
información proveniente de los dos sistemas esclavos y
sirve para liberar una parte de sus capacidades a fin de DECLARATIVA PROCEDURAL
realizar las pruebas cognitivas más exigentes. El bucle
articulatorio está destinado al material verbal, utiliza el
lenguaje sub-vocal, mantiene ítems verbales sin EPISÓDICA SEMÁNTICA
necesidad del “administrador central”. El registro MODELO TAXONÓMICO DE LA MEMORIA
visuo-espacial: creación y manipulación de imágenes
visuales. La memoria de trabajo trae de la MLP la Si bien el modelo estructural del funcionamiento de
información necesaria para su funcionamiento. la memoria más influyente en la investigación ha sido el
El agrupamiento de elementos en categorías de Atkinson y Shiffrin, existen otras clasificaciones que
(fenómeno conocido como “chunking”), según revisten interés.
Frenquelli (2002), aumenta la capacidad de registro que Memoria verbal / visual. Según Paivio (1971, en
posibilita el sistema. Tamaroff y Allegri, 1995), las informaciones en
imágenes se memorizan mejor que las verbales
Memoria a largo plazo correspondientes, por lo tanto, pertenecen a dos
La MLP puede durar desde varios minutos a años. sistemas cualitativamente diferentes.
Se almacena según el significado, es decir, se vincula En el sistema imagen, se almacena por analogía, con
con la “codificación semántica”. El sustrato biológico propiedades similares, mientras que en el sistema
de esta memoria sería la síntesis de proteínas que crean verbal, se almacena por unidades discretas ligadas
entre las células circuitos facilitados de transmisión de arbitrariamente a los objetos y/o hechos que
la información (Tamaroff y Allegri, 1995). representan.
Purves et.al. (2003) observan que el cerebro humano Memoria implícita / explícita
es muy bueno para el olvido, olvidamos fácilmente Maza (2003) describe las características de la
cosas que no tienen importancia, mecanismo poco memoria implícita y explícita, clasificación que se
conocido que sería tan importante como retener superpone con las propuestas por otros autores.
información relevante. Memoria explícita o declarativa: episódica y
Tulving (1972, 1983, en Tamaroff y Allegri, 1995) semántica. Tulving (1972, en Tamaroff y Allegri,
clasifica a la MLP en “episódica” y “semántica”, 1995), evalúa la memoria episódica a través de que el
teniendo estas diferentes tasas de olvido, mientras que la paciente cuente una historia, evalúa así el recuerdo
episódica tiende a perderse con el tiempo, la semántica lógico. Postula que la memoria semántica está
tiende a ser más estable. Más tarde, agrega la constituida por los conocimientos lingüísticos y
“procedimental”, memoria asociativa del nivel más bajo culturales (sin referencia personal), constituyendo una
de la jerarquía. Esta clasificación depende de la colección de símbolos. Ambos tipos de memoria se
naturaleza de la información almacenada. Es decir, la conocen como “conocimiento declarativo”,
memoria episódica almacena información sobre conocimiento de algo.
experiencias personales y sus relaciones temporales, la Estaría vinculada con la información codificada de
semántica: almacena información sobre el significado modo que la hace susceptible de ser recordada y, por lo
de palabras, conceptos y clasificación de conceptos y, la tanto, traída a la conciencia. Se denomina “declarativa”
procedimental, se refiere a cómo hacer algo, es la a su estructura representacional. La memoria episódica
conexión entre el estímulo y la respuesta, es la es la que usamos para rememorar eventos y vivencias

24 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:21-27


ZINNY - BORGOBELLO

personales puntuales; sus contenidos se organizan de característica de un conjunto de elementos aparece, este
modo espacio-temporal (Maza, 2003). es activado, la activación se extiende a todos los niveles
Según Pally (2000) la memoria episódica puede ser de la red que contienen ese atributo. Aquellos elementos
llamada también autobiográfica, debido a que refiere a de la red que no comparten ese atributo reciben
eventos específicos del sujeto, tales como la celebración mensajes inhibitorios. El funcionamiento final de la red
del cumpleaños del año anterior o la consulta al médico tenderá a concentrar la activación en una palabra o
de la semana pasada. palabras determinadas y a desactivar otras por
La memoria semántica se refiere a hechos de inhibición. Estos modelos entienden la memoria
carácter general, representamos al mundo de manera humana como resultado de su estructura y
organizada, estructurada, con relaciones jerárquicas de funcionamiento. La información no está en las unidades
inclusión, pertenencia, causalidad, etc. (Maza, 2003). de la red, sino en la fuerza de sus conexiones entre las
Según Pally (2000) es para hechos o conocimientos diferentes unidades.
generales, por ejemplo, quién es el Presidente de Cuba o El conexionismo, según Maza (2003), en contraparte
cuáles son los países que limitan con Argentina. con el modelo cognitivo de los años 50, no parte de la
El tipo de conocimiento es impersonal, distinto del existencia de representaciones discretas almacenadas en
obtenido por la memoria episódica o autobiográfica la memoria que serían recuperadas de un modo serial,
(Tulving, 1989, en Maza, 2003). con una vía de entrada y otra de salida. El modelo
Los sistemas de memoria no son separabels unos de conexionista representa a la mente como un sistema con
otros. Son formaciones complejas en las que están una serie de unidades de procesamiento o nódulos que
implicados múltiples sistemas relacionados (Maza, pueden simular neuronas, que están relacionadas entre sí
2003). por conexiones múltiples de modo que forman redes. La
La memoria implícita o no declarativa / información entra por un lado, sale por otro, pero hay
Procedimental. La capacidad procedimental sería una serie de capas ocultas a través de las cuales esta
filogenéticamente más antigua, mientras que la memoria información se propaga hasta dar lugar al resultado en
declarativa, más reciente, con la aparición de las las unidades de salida.
estructuras temporales mediales, especialmente el En los modelos conexionistas, la información se
hipocampo y áreas corticales asociadas (Tamaroff y representa como un patrón global de activación de una
Allegri, 1995). red neural. En el modelo mental subyacente no existen
Para Pally (2000) la memoria procedimental representaciones clasificadas y memorizadas, ni reglas
(habilidades, hábitos y rutinas) formaría parte de la formales para ponerlas en relación, porque lo que
memoria no declarativa o implícita, junto con el diferencia a una representación de otra es el grado de
fenómeno de priming (formas, engramas, recuerdos activación o inhibición que se propaga en la red para dar
ligados a la propiedades físicas del estímulo) y la lugar a un patrón determinado. Los nódulos o unidades
memoria emocional. El priming perceptivo es un de las redes están conectados de forma unidireccional y
fenómeno que se da sin recolección conciente de datos las conexiones pueden ser excitadoras o inhibidoras. El
por parte del sujeto, una breve exposición a un estímulo aprendizaje se produce cuando dos unidades de una red
facilita la percepción ulteriormente (Dennis Rains, neural se excitan simultáneamente, con lo que se
2004). incrementa la fuerza de conexión entre ellas. Tras
Memoria emocional. Según LeDoux (1994, en repetir muchas veces el sistema de ensayo/error (donde
Pally, 2000) la memoria emocional es el aprendizaje se compara la salida ideal con la real), se produce el
condicionado de respuestas emocionales a una situación aprendizaje (Maza, 2003).
y es mediado por la amígdala. LeDoux (1996, en Maza,
2003) describe las bases neurológicas que sustentan la Sustrato Biológico de los recuerdos
reacción emocional de miedo. El procesamiento del Para Tamaroff y Allegri (1995) los déficit severos de
aspecto emocional de un evento sigue una vía memoria son un síntoma común que sigue al daño
neurológica diferente del procesamiento ideativo, vía cerebral del sistema límbico.
que se caracteriza por ser más rápida. La corteza prefrontal estaría implicada en la MCP
Frenquelli (2002) sostiene que la memoria (memoria de trabajo); a diferencia de la corteza
emocional se establece a nivel subcortical, dejando de temporal interna que interviene en la MLP.
lado los procesos cognitivos superiores. Se supone que En 1959, Penfield y Milner (en Tamaroff y Allegri,
su tiempo de tramitación es más breve, constituyendo 1995), plantean la especificidad del hipocampo en
esto una ventaja ante situaciones amenazantes de la relación a la memoria. Los déficits de la memoria verbal
vida. Esta memoria se caracteriza por ser indeleble, es se relacionan con lesiones temporales izquierdas y un
decir, altamente resistente a la extinción. déficit perceptual no verbal con derechas.
Hallazgos recientes sugieren que la modificación
Conexionismo rápida de proteínas sinápticas ya existentes formarían la
En las últimas décadas han cobrado importancia los memoria en las etapas tempranas, mientras que la
modelos conexionistas que intentan explicar el síntesis de nuevas proteínas darían lugar a la formación
funcionamiento de la memoria humana. Ballesteros de la MLP, dando como consecuencia la construcción
Jiménez (1994) define las redes conexionistas, en las de nuevas sinapsis. Sin embargo, Dennis Rains (2004)
cuales, la información está representada en la memoria considera que aun queda mucho por conocer acerca del
por las conexiones entre las unidades. Cuando una sustrato neuronal de la MLP, particularmente cómo se

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:21-27 25


MEMORIA

da la formación de las nuevas sinapsis que dan lugar a realidad) cuando se encuentran con preguntas que no
recuerdos complejos. pueden resolver.
Las estructuras anatómicas relacionadas con la  Sus funciones intelectuales están relativamente
memoria episódica son las siguientes: hipocampo, intactas al ser medidas por tets estandarizados.
amígdala, hipotálamo (cuerpos mamilares), tálamo
(núcleos anterior y mediodorsal), núcleos del septum, Según Loñ, Serrano y Allegri (2003), el 70% de las
corteza entorrinal y circunvolución del cíngulo. personas mayores de 70 años manifiesta quejas por
Neurobiología de la memoria procedural: el sustrato olvidos. Entre los sujetos que consultan
anatómico no ha sido establecido, sin embargo el rol espontáneamente por pérdida de memoria, el 60% rinde
clave sería jugado por el Neostriado (especialmente el normalmente en las pruebas de evaluación
N. Caudado) (Mishkin 1984, Butter 1985, en Tamaroff neuropsicológica, un 20% posee fallas mnésicas debidas
y Allegri, 1995). a trastornos emocionales, como ansiedad y depresión, y
Según Frenquelli (2002), el hipocampo, visible sólo el 20% restante tiene una enfermedad orgánica
desde la cara basal del cerebro, en situación medial, cerebral que en la mayoría de los casos corresponde a la
tiene relevancia en la memoria reciente. Si se producen enfermedad de Alzheimer.
lesiones bilaterales las funciones intelectuales generales
pueden permanecer en un nivel elevado, pero estas Consideraciones finales
personas muestran incapacidad para aprender nuevos Debido a la exigua publicación existente en nuestro
hechos y destrezas. Esta región corresponde al ámbito acerca de la temática abordada en este artículo,
arquicortex, de solo tres capas celulares. Vinculado al fue necesario recurrir permanentemente a autores de
sistema límbico, tiene múltiples conexiones con otras otras nacionalidades. Cabe destacar que la escasa
regiones del sistema nervioso, por ejemplo con el publicación acorde al perfil dado al presente trabajo se
complejo nuclear amigdalino, alojado cerca del uncus o relaciona con la predominancia en nuestro país de
gancho del hipocampo. paradigmas explicativos no vinculados a la denominada
Psicología Cognitiva.
Algunos trastornos de la memoria En las publicaciones consultadas puede notarse
El olvido patológico es denominado amnesia y, cierta superposición en las clasificaciones: utilizando
según Purves et.al. (2003), puede manifestarse como distintos nombres para referir a las mismas categorías.
incapacidad para almacenar nueva información o verse Es por tal razón que resultó complicado no reiterar
imposibilitado de recobrar recuerdos antiguos de la determinadas explicaciones a lo largo del artículo. A
MLP. pesar de ello, no aparecen contradicciones evidentes
Es un síndrome neurológico causado por un entre los modelos clásicos.
deterioro en la habilidad de aprender nueva información Sin embargo, en la actualidad los modelos
en un paciente cuya atención es normal y el resto de sus conexionistas entran en conflicto con ciertos aspectos de
funciones cognitivas están intactas (Benson, 1978, en los modelos clásicos. Una de las más relevantes
Tamaroff y Allegri, 1995). El déficit global afecta el diferencias radicaría en la ausencia de almacenes de
material verbal y no verbal. (Cohen y Squire, 1980, en memoria en las redes conexionistas, dependiendo el
Tamaroff y Allegri, 1995). funcionamiento de la memoria de la fuerza de las
Otros autores como Kaplan y col. (1990, en conexiones y no de las representaciones archivadas.
Tamaroff y Allegri, 1995) la definen como la pérdida de Es probable que un conjunto de fenómenos tan
memoria manifestada por la inhabilidad total o parcial complejos como los que constituyen la memoria genere
de recordar experiencias pasadas. modelos explicativos alternativos, es más, posiblemente
Los pacientes pueden presentar cuatro todos estos modelos tengan algo de cierto.
características: En las últimas décadas ha habido innumerables
 Todos tienen amnesia anterógrada, son investigaciones destinadas a conocer el funcionamiento
incapaces de aprender nueva información a partir de la de este órgano tan complejo y fascinante: el cerebro. Sin
enfermedad. embargo, y a pesar de los increíbles avances alcanzados
 Amnesia retrógrada, dificultad para recordar respecto a la comprensión de la memoria y el cerebro,
eventos de su MLP que ocurrieron antes de su quedan muchos fenómenos por explicar, tales como cuál
enfermedad. sería el mecanismo neural del olvido, ya que sólo se
 Algunos tienen tendencia a confabular conocen razones funcionales por las cuales el mismo
(incorporación de datos que no tienen un sustento en la ocurre.

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Neurociencia. Buenos Aires. Panamericana.

 Psicólogo. Jefe de Trabajos Prácticos cátedra EBS II Seminario Neuropsicología, Facultad de Psicología UNR.

 Psicóloga. Profesora en Psicología. Jefe Trabajos Prácticos cátedras de Neuropsicología (UNSaM-Sede Rosario), y EBS II
(Facultad de Psicología-UNR). Becaria CONICET Tipo I.

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:21-27 27


REVISIONES

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y


TERAPÉUTICOS
María Laura Luciani *

Resumen: La Neuropsicología surge de la observación clínica de casos en la historia de las Ciencias


Neurológicas. Es una disciplina joven que se nutre de aportes de “disciplinas madres”, siendo interdisciplinaria
y dinámica. Se ocupa de la relación entre la actividad cerebral y las FCS (funciones cerebrales superiores).
Mediante la exploración Clínica Neurológica, la Evaluación Neuropsicológica propiamente dicha (Entrevistas y
Tests) y las Neuroimágenes se arribará a un Diagnóstico, Pronóstico y Estrategia de Tratamiento, conjugando
el Método Clínico con el Método Experimental. El Neuropsicólogo se valdrá de instrumentos idóneos
(Entrevistas Semidirigidas, Pruebas Neuropsicológicas y Proyectivas) para determinar el nivel de disfunción del
Sistema Nervioso Central y las áreas deficitarias involucradas, contemplando variables como edad, sexo,
dominancia, nivel intelectual y personalidad de base, contexto sociocultural, la historia de ese Sujeto en
particular que ofrece sus síntomas para ser investigados y el motivo de consulta. El amplio abanico
sintomatológico abarca desde la niñez hasta la adultez, siendo las etiologías diversas. Se analizan dos tipos de
Trastornos: a)-compromisos cognitivos globales: envejecimiento normal (olvido benigno de la senectud),
deterioros cognitivos y/o demencias orgánicas, alteraciones tímicas responsables de la pseudodemencias,
depresiones orgánicas, trastornos del desarrollo; y b)-síndromes neuropsicológicos secundarios a lesiones tipo
ACV, tumores, traumatismos encefalocraneanos que generan la aparición de afasias, alexias, agrafias,
acalculias, agnosias, apraxias, negligencia, desórdenes visuoperceptivos, visuoespaciales y visuoconstructivos,
trastornos de memoria, atención, depresión, etc. La minuciosa investigación y reconocimiento de estos
desórdenes permitirá diseñar un Diagnóstico diferencial preciso y la planificación de un Tratamiento adecuado.
Palabras clave: Neuropsicología / Evaluación / Tratamiento / Diagnóstico / Pruebas Neuropsicológicas.

NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT. DIAGNOSIS AND THERAPY CRITERIA

Abstract: The neuropsychological science comes from the observation of particular patients in neurological
science. It’s a new discipline with contribution of different sciences, giving it a interdisciplinary and dynamic
profile. Its object is the relationship between brain and mind activities. The diagnosis, prognosis and treatment
arrive from the neurological, neuropsycological and neuroimages assessment, with both: clinical and
experimental methods. The neuropsychologist therapist uses specific instruments to determinate the
dysfunctional Central Nervous System level and specifics areas. It is important to take care of age, sex,
dominance, intellectual level and personality, sociocultural context, the personal history, etc. The studies of
syndromes involves have different etiologies, and the patients are children and adults. There are two kind of
syndromes: a)- global cognitive compromises; b)- neuropsychological syndromes post injuries. The research of
this syndromes gives us the possibility to make a specific diagnosis and treatment.
Keywords: Neuropsychology / Assessment / Treatment / Diagnosis / Neuropsychological Tests.

Neuropsicología y Epistemología convergen en ella. La interdisciplina logra una suerte de


La Neuropsicología (NP) es una disciplina muy comunión entre el Método Clínico y el Método
joven que merece ser descripta epistemológicamente Experimental, gestándose de este modo “estrategias de
desde el Paradigma de la Complejidad, donde “las evaluación interactivas, procesuales, dinámicas y
dicotomías (por ejemplo, mente-cuerpo) se consideran plurimodales” (Roselli, 2003)
pares correlacionados y no oposiciones. El
conocimiento implica interacción, relación, Hallazgos Neuropsicológicos
transformación mutua, co-dependencia y co-evolución” A lo largo de la historia de las Ciencias
(Kacero, 2004). La experiencia humana resulta Neurológicas aparecieron casos ‘novedosos’ como
multifacética mientras están en permanente articulación Phineas Gage y el Sr. Leborgne, que propulsaron la
lo biológico, lo físico, lo psíquico y lo cultural. El fin es elaboración de nuevas hipótesis que cuestionaron el
‘objetivar’ ciertos aspectos que se van dando en el paradigma científico vigente (Localizacionismo,
proceso de análisis en tanto establecemos relaciones y Holismo) Mediante el caso de Phineas Gage se pudo
articulaciones de los datos. La objetividad y la evidenciar que la corteza prefrontal juega un papel
neutralidad absolutas son imposibles. El Sujeto se crucial en la regulación de orden superior del
construye en los intercambios que ocurren en los comportamiento. En 1848 el Sr. Gage trabajaba como
procesos sociales. Diagnóstico y Pronóstico tienen valor capataz en una compañía ferrocarrilera, tarea que
probabilístico y no determinante. desempeñaba con responsabilidad y además era muy
Distintas teorías coevolucionan hallando diferentes estimado por sus empleadores. Una explosión impulsó
niveles de análisis y modelos explicativos cuyo una barra de hierro que entró por la mejilla izquierda del
entrecruzamiento determina el nacimiento de esta nueva Sr. Gage, atravesando la base de su cráneo,
disciplina, la NP, la cual está muy lejos de ser un específicamente, la barra penetró la parte frontal del
reduccionismo de las `disciplinas madres’ que cerebro y salió por la parte superior de la cabeza. Fue

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

sorprendente que sobreviva a este accidente, como así El Diagnóstico Neuropsicológico


también el hecho de que no tuvo deficiencias Mediante su método interdisciplinario por
neurológicas obvias. No exhibió pérdida sensorial o excelencia se inferirá en el diagnóstico final, el cual va
motora y era capaz de hablar coherentemente. Sin a estar dado por la correlación entre la Semiología
embargo, su comportamiento había cambiado por Clínica, la Evaluación Neuropsicológica (ENP) y las
completo. Antes del accidente era un capataz Neuroimágenes. De esta manera se hace posible
responsable y hábil, luego del accidente no podía implementar un proyecto terapéutico que tienda a
hacerse responsable del trabajo doméstico más rutinario, mejorar el estado y la calidad de vida del paciente.
mostrándose impaciente ante las restricciones o Los desarrollos neuropsicológicos beneficiaron a los
consejos cuando éstos se encontraban en conflicto con Sujetos con lesiones cerebrales y trastornos
sus deseos, era obstinado, caprichoso, vacilante, poco neurológicos del desarrollo. Las pruebas
complaciente con sus compañeros. Su daño era neuropsicológicas posibilitan arribar a las consecuencias
complejo y no estaba confinado a un campo específico cognitivas y emocionales de las lesiones cerebrales, es
del funcionamiento; sí era claro que algo que tiene que decir se constituyen como una herramienta invaluable,
ver con el control de orden superior y la regulación del que sumado a los avances tecnológicos en la detección y
comportamiento fue afectado por su accidente. localización de las lesiones a partir de las
Otro aporte a la Ciencia fue otorgado por Paul Broca Neuroimágenes (PET- Tomógrafo por emisión de
(1824-1880) con su paciente el Sr. Leborgne, más Positrones-, SPECT – Tomografía por emisión de fotón
conocido como el caso “Tan”. El Sr. Leborgne sólo era único-, RMF –Resonancia Magnética Funcional)
capaz de hablar unas pocas palabras, aunque aportan a la Clínica un Diagnóstico y Pronóstico
comprendía el lenguaje y no padecía Trastornos preciso.
Psiquiátricos ya que respondía mediante gestos, con Por lo tanto lo esperable es que cuando el Clínico se
precisión a preguntas. Además los músculos requeridos encuentra frente a los síntomas cognitivos (por ejemplo
para el habla no estaban paralizados o con su en enfermedades de Alzheimer y en demencias
rendimiento habitual descendido, debido a que podía relacionadas) debería acudir al especialista
reproducir sonidos individuales (fonemas) cuando se lo (Neuropsicólogo) que disponga del conocimiento y de
solicitaba. Lo que estaba interrumpido era la habilidad la utilización de instrumentos diagnósticos confiables.
para combinar de forma rápida estos fonemas
individuales para producir el habla coordinada. En vez El Rol del Psicólogo en la Neuropsicología
de ello, su producción verbal estaba reducida a pocos En cuanto a los ámbitos de acción, el Psicólogo
fragmentos cortos, unos de los cuales “Tan”, repetía con abocado a la Neuropsicología puede ejercer su práctica
tanta frecuencia, que llegó a convertirse en su profesional evaluando y diagnosticando al paciente,
sobrenombre. Cuando Leborgne murió, Broca tuvo la realizando un tratamiento terapéutico, en la
posibilidad de examinar el cerebro de su paciente y planificación de la rehabilitación (esta última resulta de
descubrió lo que describió como una lesión en el lóbulo la integración de los resultados de una evaluación para
frontal izquierdo. implementar tratamientos específicos para los déficits
Las dos visiones preponderantes eran, por un lado, del paciente), asesorando al paciente sobre los déficits
la Localizacionista, según la cual se podrían localizar cognitivos, perceptuales y motivacionales, a los
funciones específicas en regiones específicas de la familiares, al equipo de salud, a educadores, a jueces y
corteza; y por otro lado la Holística en la cual la abogados. Otros espacios posibles son la docencia y la
disminución general estaría en función proporcional al investigación.
tamaño de la lesión pero no relacionada con su Objetivos de la Evaluación Neuropsicológica
localización. La ENP procura determinar el nivel de la disfunción
Según Rains (2004), el estudio de sujetos con del sistema nervioso central y las áreas involucradas en
lesiones prefrontales reveló evidencias de deterioro en el déficit que presenta el sujeto. Sus objetivos son la
las áreas de la emoción, la conducta social, la memoria, detección precoz de la disfunción, el diagnóstico
el pensamiento conceptual, el lenguaje, la creatividad, la diferencial (perfiles corticales, subcorticales), la
planeación, la organización de la conducta dirigida a determinación del grado de severidad de la patología y
metas y la revisión y modulación de comportamientos. la identificación de las potencialidades del paciente. Su
función es determinar cómo el individuo procesa la
El Objeto de estudio de la Neuropsicología información y la relación que existe entre sus modos de
El objeto de estudio de la NP es la relación entre la procesamiento de esa información con, por un lado, las
actividad cerebral y las Funciones Cerebrales Superiores estructuras y funciones cerebrales, y por otro lado, con
(FCS): Gnosias, Praxias y Lenguaje; aquí confluyen las conductas manifiestas (una evaluación cognitiva y
teoría neural y teoría psicológica. una evaluación conductual). Es menester considerar las
“Las FCS son productos del aprendizaje humano. características del paciente (edad, sexo, dominancia
Estas son las Gnosias (tiene que ver con el manual, escolaridad) y las características de la lesión
reconocimiento sensoperceptivo), las Praxias (aquellas (localización concreta, tamaño, etiología). Su
actividades motoras con un fin) y Lenguaje. En la base administración implica un proceso dinámico y complejo
de estos conceptos están los llamados Dispositivos en el cual se establece una relación interpersonal cuyo
Básicos del Aprendizaje: Atención, Sensopercepción, análisis también nos aporta información válida para la
Memoria, Motivación-Emoción” (Frenquelli, 2002). interpretación de los resultados obtenidos.

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:28-33 29


MARÍA LAURA LUCIANI

Factores Etiológicos Intervinientes La Instancia De La Evaluación Neuropsicología


Los factores etiológicos de los Trastornos La ENP debe ser meticulosa. Es oportuno
Neuropsicológicos pueden ser secundarios a una reflexionar en lo expresado por Bruno Bettlheim al
enfermedad orgánica cerebral tanto en niños como en referirse al Psicoanálisis como al arte de lo obvio:
adultos: accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémico “fíjense en los detalles. Observe el proceso en sus
y hemorrágico; traumatismos encefalocraneanos; aspectos más nimios. La realidad existe en los detalles,
neoformaciones en SNC; encefalitis herpética y otras y por eso el Psicoanálisis es el arte de lo obvio”.
encefalopatías; deterioros cognitivos subcorticales tipo Según Pedro Pérez García, “La Semiología
Parkinson; demencia orgánicas tipo enfermedad de dinámica extiende su horizonte mucho más allá de la
Alzheimer; enfermedad de Huntington, vasculares y simple clasificación nosográfica.
otras; Trastornos Neuropsicológicos post-quirúrgicos; • Estudia a la persona como una estructura:
Trastornos de base genética; Trastornos cromosómicos; todo gestáltico e individualizado (contexto
Prematuridad y bajo peso al nacer; Infecciones sociofamiliar, historia personal única, organización
(prenatales como la rubéola, VIH); Toxinas (síndrome interna...);
del alcoholismo fetal; envenenamiento con plomo); • Presupone una teoría de funcionamiento
Trastornos nutricionales (síndrome de kwashiorkor, psíquico normal cuyas desviaciones constituye la
marasmo); episodios anóxicos. psicopatología;
• Muestra especial interés en el estudio de los
Neuropsicología Infantil y Neuropsicología del procesos vinculares, tanto para establecer un
Adulto psicodiagnóstico como para desarrollar un tratamiento;
La NP infantil también es denominada NP del • Formula una síntesis aproximativa que permita
desarrollo. Se diferencia de la NP del adulto debido a comprender el funcionamiento anómalo del sujeto y su
que en el adulto el cerebro ya está estructurado y en el indicación terapéutica”.
niño está en desarrollo e intervienen los estímulos del La ENP cuenta con instancias de evaluación tales
medio, los fenómenos genéticos, madurativos y como una exhaustiva `Entrevista Semidirigida con el
biológicos. Por ejemplo, un trastorno de la escritura se paciente` y `Entrevistas con los familiares o personas
considerará en un adulto como Agrafia y en un niño significativas` del entorno que puedan aportar datos
Disgrafía. sobre el desempeño del paciente en el curso de las
Durante la niñez, el cerebro lesionado es capaz de actividades cotidianas, su sintomatología, los
experimentar mecanismos compensatorios que le antecedentes personales y familiares, y el nivel de
permita reorganizarse: “antes de los 5 ó 6 años de edad escolaridad de la persona; es muy importante indagar la
la función lingüística puede ser asumida por el rapidez mental, conservación o pérdida de intereses,
hemisferio derecho cuando las áreas del lenguaje en el tosquedad en el afecto, descontrol o inhibiciones
hemisferio izquierdo están dañadas” (Rains, 2004). sexuales, pérdida de iniciativa o apatía, hiperactividad
Según Concepción Sendín (2000) “Los niños sin sentido, egocentrismo, descontrol emocional,
inteligentes con déficits específicos, sensoriales o capacidades de memoria y atención (día de nacimiento,
motóricos, se ingenian a menudo para resolver las lugar dónde nació, nombre de los padres, hijos, esposa,
tareas mediante estrategias diferentes a las habituales. profesión, nombre del barrio o zona donde trabajó por
Estas pueden ser menos exitosas (consumir más tiempo primera vez). De esta manera se posibilitaría la
o alcanzar soluciones de un nivel de abstracción `Observación del desempeño funcional del paciente en
inferior), pero suficientes para no fracasar”. la vida cotidiana` (bañarse, vestirse, trasladarse,
La ENP siempre se adaptará a la singularidad de alimentarse, controlar esfínteres), la `Observación de
cada Sujeto, especialmente en el campo de la NP las actividades instrumentales en la vida diaria` (uso del
infantil, donde el cerebro en desarrollo posibilita la teléfono, compras, preparado de comida, toma de
presencia de una gran variedad interindividual. Cabe medicamentos, manejo de finanzas, ubicación en
considerar a los niños que no tienen lesión o disfunción lugares conocidos, capacidad de interpretar su entorno,
claras, pero que presentan signos de inmadurez o recuerdo de hechos recientes) y la `Observación del
alteraciones instrumentales en sus aprendizajes. comportamiento del paciente a lo largo del proceso de
Según Portellano Pérez, los niveles de interpretación ENP`: presentación y apariencia física, estado
de los Tests cognitivos infantiles desde una perspectiva emocional (quejas, preocupaciones, tendencias
NP consiste en: “a)- Interpretación dinámica de los obsesivas y paranoides, alucinaciones, conciencia o
resultados; b)- trata de relacionar los déficits con las comprensión de su estado, es decir, capacidad de
estructuras cerebrales subyacentes que han resultado insight), atención y concentración, orientación en
dañadas; c)- facilita mejorar la preparación de persona, lugar y tiempo, lenguaje utilizado (valoración
programas de rehabilitación; d)- ecológica (tiene en de la comprensión y de la expresión; articulación,
cuenta los factores ambientales y su influencia)”. fluencia, capacidad fonética y fonémica, lexical y
Tanto en niños como en adultos la organización sintáctica; ecolalia, perseveraciones), lectura y
cortical ofrece sus distintos niveles de plasticidad comprensión lectora, escritura (grafismos y contenido),
necesaria para la recuperación de funciones. confusión en el pensamiento, capacidad discursiva y
lógica, bloqueos, coherencias, memoria (capacidad en el
relato de los rasgos fundamentales de su biografía,
repetición de dígitos, de palabras), capacidad

30 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:28-33


EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

constructiva (copia de modelos de dibujos elementales), funciones ejecutivas (planificación, secuenciación,


capacidad intelectiva (cálculos elementales, explicación flexibilidad cognitiva, organización).
de refranes y similitudes, valoración de la cualidad del 3. Habilidades específicas: lenguaje y funciones
vocabulario y de la capacidad de razonamiento). Los visuoespaciales.
recursos de exploración son los datos aportados por las 4. Habilidades integradoras: Atención, Memoria y
Entrevistas, las Pruebas Psicométricas, las Pruebas Aprendizaje.
Proyectivas y las Pruebas Neuropsicológicas. 5. Aspectos emocionales estudiados mediante: a)-
Tests gráficos; b)- Test de Rorschach.
Las Pruebas Neuropsicológicas Ejemplos de los sub tests del Test de Weschler
Los Tests Neuropsicológicos consisten en un (WAIS III):
examen sistemático de las capacidades motoras, Sub-test y áreas que investiga:
perceptivas y cognitivas; sirven para determinar el 1. Figuras incompletas: Organización. Atención.
Diagnóstico, el Pronóstico y el Tratamiento según las Visuopercepción.
áreas detectadas con alteraciones y el grado de 2. Vocabulario: Memoria y formación de conceptos
compromiso de las mismas. 3. Dígitos símbolos: Coordinación visuomanual.
Para la obtención de un Diagnóstico 4. Analogías: Formación de conceptos verbales.
Neuropsicológico diferencial se tendrá en cuenta los Abstracción conceptual.
datos aportados por las Entrevistas con el paciente y sus 5. Diseño con cubos: Coordinación visomotora;
familiares, lo observado en el transcurso de las mismas, Análisis y síntesis. Construcción motora;
y respecto de la administración de tests, habitualmente 6. Aritmética: Concentración, atención, memoria.
se realiza un rastreo cognitivo mínimo con la 7. Matrices: Razonamiento abstracto y capacidad de
implementación de pruebas de evaluación, tales como el procesamiento de la información visual.
Mini Mental Test (de 5 a 10 minutos de administración), 8. Dígitos: Atención, concentración.
el Mini test del Reloj, Tests Seriales Frontales. En el 9. Información: Memoria.
caso de detectarse organicidad o disfunción en esta 10. Historietas: Anticipación y organización visual.
administración de base, se requerirá de pruebas más 11. Comprensión: Memoria. Juicio.
complejas (Test de Weschler, Test de Barcelona, Test 12. Búsqueda de símbolos: Velocidad de
de Boston, ADAS, Stroop, Trail Making Test, procesamiento.
Wisconsin, Bender, CUMANIN, Figura compleja de 13. Letras y números: Memoria de trabajo.
Rey, Torres de Londres, etc.) que investiguen las áreas 14. Rompecabezas: Coordinación visomanual.
más afectadas y serán escogidas especialmente para Otras Pruebas neuropsicológicas para la exploración
cada Sujeto. de habilidades son:
Según Pichot, se llama Tests Mentales a una Atención selectiva: Stroop Test; Toulouse-Piéron.
“situación experimental estandarizada que sirve de Distribución espacial de la Atención: Trail Making
estímulo a un comportamiento. Tal comportamiento se Test.
evalúa por una comparación estadística con el de otros Memoria: Batería de Memoria de Signoret.
individuos colocados en la misma situación, lo que Memoria Episódica Verbal: Test del Recuerdo
permite clasificar al sujeto examinado, ya sea Selectivo.
cuantitativamente, ya sea tipológicamente. Sus Memoria Episódica Visual: Figura Compleja de
cualidades son la confiabilidad y la validez”. Rey.
En el intento de articular los modelos de evaluación Memoria de Trabajo: Test de Adicción Auditiva
Neuropsicológica cuantitativa con los de tipo Serial.
cualitativo, convergen el Método Experimental y el Memoria Semántica: Test de Vocabulario de
Método Clínico. En la evaluación se considerará que Boston; Test de Fluencia Verbal.
cada individuo es un sujeto singular, que tanto en niños Memoria Procedural: Torre de Londres, Torre de
como en adultos la plasticidad neuronal provee los Hanoi.
potenciales para la recuperación de funciones, y que en Lenguaje: Test de Vocabulario de Boston; Token
la infancia, el cerebro se encuentra en desarrollo. Por lo Test; Test para examen de Afasia.
tanto se sugiere complementar el diseño de Técnicas Capacidad Visuoespacial y Visuoconstructiva:
Neuropsicológicas con Técnicas Proyectivas (Gráficos, Figura Compleja de Rey; Test del Reloj; Test de
Rorschach), para indagar los recursos subjetivos Retención visual de Benton; Test Guestáltico Visomotor
disponibles, cómo se posiciona el paciente ante lo que le de Bender.
está pasando, cuál es su capacidad de control y Funciones Ejecutivas: Test de Wisconsin; Trail
tolerancia a la frustración y al estrés, qué capacidad de Making Test; Torres de Londres.
reorganización del conjunto de su personalidad posee y Dominancia: Test de Dominancia lateral de Harris.
la resignificación que brinda a situaciones anteriores, es Escritura: PROESC.
decir, su historia previa. Habilidades Intelectuales: WAIS III; WISC III; Test
La ENP General consiste en: de Matrices Progresivas de Raven.
1. La estimación del funcionamiento global.
2. La estimación de las habilidades fundamentales Tratamiento Neuropsicólogico
tales como las Funciones sensoriales motoras El Diagnóstico posibilita el delineado de los
(discriminación fina, dominancia lateral, praxias) y las deterioros cognitivos y las fortalezas residuales de las

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:28-33 31


MARÍA LAURA LUCIANI

personas con lesiones cerebrales. A partir de estos contraste, los adultos que se vuelven afásicos con
perfiles se diseñarán e implementarán programas de frecuencia experimentan sólo una recuperación
reentrenamientos y rehabilitación para lograr su mayor limitada, aunque la recuperación también a veces puede
nivel posible de funcionamiento, compensar los déficits ser casi completa en los adultos”. Los niños recuperan
neurológicos y neuropsicológicos, incrementando la rápidamente el Lenguaje, aún después de una lesión
capacidad conservada del paciente y adaptarla a su severa en el hemisferio izquierdo (sobre todo antes de
medio. los 5 ó 6 años de edad) debido a la reorganización de la
Según Tamaroff y Allegri, hace falta “poner gran especialización hemisférica, es decir, el hemisferio
énfasis en el Diagnóstico y en la Evaluación, porque es derecho adoptaría la función del Lenguaje.
necesario identificar el déficit neuropsicológico y Rains (2004) define cuatro períodos con patrones de
referirlo a un modelo funcional, antes de tratarlo. La recuperación característicos: 1) “Durante el primer año
identificación del déficit y los modelos son las claves de vida: las lesiones producen deterioro
para el Tratamiento”. extremadamente profundo al cual el sistema no es capaz
Los deterioros en los terrenos emocional, cognitivo de adaptarse. 2) Desde un año de edad hasta
y conductual interactúan entre sí. El programa de aproximadamente los 5 años de edad: la reorganización
rehabilitación abarcaría simultáneamente los interhemisférica de la función lingüística tiene lugar
rendimientos alterados de los aspectos emocional, como respuesta al daño al hemisferio izquierdo, lo cual
cognitivo y conductual, promoviendo resultados más resulta en la conservación de la función lingüística pero
favorables y beneficiosos para el sujeto. En lo con un declive en la inteligencia general. En contraste,
emocional se observaría depresión, apatía, impulsividad las lesiones al hemisferio derecho durante este período
y descontrol de la conducta. La personalidad producen efectos similares a los vistos en adultos con
premórbida puede ser radicalmente alterada o adoptar lesiones de hemisferio derecho, no mostrando el
formas desadaptativas. Los cambios pueden ser efectos hemisferio izquierdo una capacidad complementaria
primarios de la lesión o la reacción del sujeto ante los para reorganizase en una forma que permita retomar la
deterioros cognitivos y conductuales asociados. mediación del funcionamiento del hemisferio derecho.
Rains(2004) citando a Lezak dice que cuando el 3) Desde los 5 ó 6 años de edad hasta la pubertad: el
funcionamiento emocional y motivacional del paciente cerebro mantiene una capacidad significativa para
se encuentra alterado, este “deterioro es el más reorganizarse tras lesiones cerebrales, pero esto parece
discapacitante del paciente” (Lezak, 1987). ser, principalmente, intrahemisférico. 4) Luego de la
El conocer de manera detallada (a través de una pubertad: la recuperación es menos evidente a pesar de
rigurosa ENP) el deterioro cognitivo y las fortalezas que existen ciertas excepciones dramáticas, las lesiones
relativas del paciente como consecuencia de una lesión sostenidas en la etapa adulta con frecuencia resultan en
cerebral, permite formular un plan específico de un deterioro persistente”. Es decir, el cerebro de niños
rehabilitación. Convendría tener en cuenta los aportes y de adultos dispone de plasticidad para lograr su
de los familiares y personas del entorno del paciente reorganización cortical para el recupero de funciones;
para obtener información acerca de cómo se muestran y cuando el cerebro se encuentra en desarrollo posee los
cómo evolucionan los deterioros del paciente en el más altos niveles de plasticidad, motivo por el cual las
curso del desempeño de las actividades cotidianas. probabilidades de recupero total de funciones son más
Respecto de lo conductual cabría la posibilidad de altas en niños que en adultos.
elaborar un diseño de programas de rehabilitación que Considerando los cambios cognitivos, conductuales
directamente aborde los cambios conductuales que y emocionales, el Sujeto se desempeñará de manera más
afecten de manera más concreta la vida cotidiana. adaptativa. Las estrategias de rehabilitación incluyen
Rains(2004) advierte tener en cuenta la intervención intervenciones orientadas externamente encaminadas a
de ciertos factores que determinarían el grado de asistir al individuo por medio de la modificación de su
recuperación funcional posterior al daño cerebral. Estos entorno; intervenciones restauradoras encaminadas a
factores son el sexo (en promedio son las mujeres las recuperar la función perdida; intervenciones
que se recuperan más completamente de las afasias), la compensatorias encaminadas al uso del funcionamiento
preferencia manual (las personas zurdas pueden tener residual intacto para desempeñar las tareas que la lesión
representación bilateral del habla), la inteligencia, la cerebral perturbó inicialmente. Cómo el sujeto se
personalidad (personas más optimistas parecen posicione con relación a sus déficits dependerá de los
recuperarse más completamente de una lesión cerebral), rasgos de personalidad premórbidos, los cuales estarán
el momento de la lesión (en el caso de un tumor, la expuestos a matizarse de indeferencia, de tristeza o de
cantidad de destrucción de tejido puede tener menor rabia al asumir el proceso de duelo. Por último merece
efecto sobre la conducta si ocurre en forma gradual en recordarse que lesiones en áreas específicas del cerebro
vez de si ocurre rápido) y la edad al momento de la determinan trastornos conductuales, humorales,
lesión. En cuanto a ésta última, es el factor individual cognitivos y psiquiátricos. Sintetizando: la combinación
más importante. específica del estado psíquico, del déficit adquirido, de
Rains (2004) hace alusión al “Principio de Kennard” las funciones conservadas y del entorno social del
que establece que “mientras más temprano en la vida se Sujeto determinará los Criterios Diagnósticos
presenta la lesión, mejor será la recuperación... Los resultantes de la ENP, quienes orientarán las
niños que se vuelven afásicos antes de la pubertad posibilidades Terapéuticas.
usualmente recuperan el Lenguaje por completo. En

32 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:28-33


EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Bibliografía

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* Psicóloga. Jefe de Trabajos Prácticos cátedra Estructura Biológica del Sujeto II, Seminario Neuropsicología de la
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Rosario.

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:28-33 33


REVISIONES

NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO. CONCEPTOS


FUNDAMENTALES

Mauricio Alejandro Cervigni *

Resumen: El presente artículo ofrece una revisión sucinta de algunos conceptos claves para entender en qué
radica la especificidad de la Neuropsicología del Desarrollo con respecto a la clásica Neuropsicología General.
Asimismo, y apelando a un recurso historicista acerca de sus diferentes orígenes, es que se pretende justificar la
relativa autonomía que goza la Neuropsicología del Desarrollo con respecto a la Neuropsicología General. Por
otro lado, se expone de forma sistemática las distintas argumentaciones y conceptos específicos que aportan
evidencias y explicaciones sustanciosas en favor de dicha separación. Aunque, los principales aportes de la
Neuropsicología del Desarrollo provienen de diferentes ámbitos, es de destacar el valioso legado que han
suministrado distintas disciplinas como la Psicología cognitiva, Neuroembriología, Etología, Neuropediatría,
Neurofisiología, etc. A su vez, el argumento principal sostenido en la actualidad surge fundamentalmente de
distintos estudios clínicos que demuestran de forma clara la total inconsistencia de poder extender los
postulados suministrados por la literatura de la Neuropsicología General al terreno infantil.
Palabras Claves: Neuropsicología del Desarrollo / Neuropsicología General / Neuroplasticidad –
Neurodesarrollo

DEVELOPMENTAL NEUROPSYCHOLOGY. FUNDAMENTALS CONCEPTS

Abstract: The current article offers a brief summary of some key concepts that will help understand where the
specification of Developmental Neuropsychology lies in relationship with the classic General Neuropsychology.
At the same time, and appealing to a historical resource of both sciences regarding their different roots, it is
attempted to justify the relative autonomy that the Developmental Neuropsychology has earned with regards to
the Clasic Neuropsychology. On the other hand, the different arguments and specific concepts which bring
substance evidence and explanations for the division of both sciences are presented in a systematic way. Even
though the main contribution to the Developmental Neuropsychology comes from different fields, it is important
to remark the valuable legacy given by the various scientific fields such as Cognitive Psychology,
Neuroembriology, Neurophysiology, Etology; etc. Also, the argument maintain currently arises mainly from
different clinical studies which show in a clear way the total inconsistency of extending the postulates given by
the General Neuropsychology literature to the infant field.
Key Words: Developmental Neuropsychology / Clasic Neuropsychology / Neuroplasticity / Neurodevelopment.

Introducción: Rains (1994) señala que, llamativamente, el estudio del


Russell Brain inauguró en 1964 el Simposio cerebro ha sido relegado en relación al estudio de otros
Internacional sobre Afasia haciendo referencia a las órganos del cuerpo humano. Al parecer, varias razones
siguientes palabras de Hughling Jackson: “No debemos movilizaron dicha actitud. En primer lugar, fueron
ver esto ni como anatomistas ni como psicólogos: simplemente cuestiones técnico-metodológicas las que
debemos buscar el puente que une ambas cosas. Ese es postergaron dicha búsqueda. Entre estas cuestiones, es
nuestro norte fundamental” y concluyó que dicho de destacar el intrincado acceso al cerebro,
puente era naturalmente la Neuropsicología Profunda. principalmente por la hermética protección que le
Aunque, según Meynert (en Wernicke et.al., 1996), en brinda la bóveda craneana. Sumado a esto, la baja
el estudio del cerebro sólo pueden conseguirse pequeños densidad del tejido cerebral fresco, impedía la
adelantos y posiblemente la verdad final se le escape conservación y mantenimiento estructural de su forma
siempre al ser humano. original, desalentando cualquier tipo de abordaje
El presente artículo es un intento de explicar de manera directo. Cabe aclarar que tampoco es posible reducir a
simplificada la relación y diferencias entre dichas causas la postergación del estudio del cerebro.
Neuropsicología del adulto o Neuropsicología clásica y También, se presentaron razones de otra índole, como
Neuropsicología infantil o del desarrollo. Esta por ejemplo tabúes culturales. La actitud adoptada por
diferenciación se fundamentará en un concepto clave de la medicina medieval en torno a los difuntos fue
la Neuropsicología del desarrollo: la Plasticidad decisiva para generar un marcado abstencionismo en el
Neuronal o Neuroplasticidad. estudio del cuerpo humano post mortem. En la mente
Tal distinción tiene por fundamento erigir una verdadera del hombre medieval la concepción de la salvación de
`ciencia del desarrollo` o si se prefiere una las almas asumía una importancia trascendental. Fue
Neuropsicología infantil de base científica con justamente en las postrimerías del Medioevo, época de
particularidades específicas. Como es fácil comprobar, múltiples epidemias, cuando se exacerbaron a su
la intención de forjar una ciencia del desarrollo de base máxima expresión los temas relacionados con la muerte.
empírica, no ha sido una idea moderna. Más bien, en En el transcurso del siglo XV, toda la Europa
diferentes momentos de la historia han aparecido septentrional se hallaba obsesa con este tema. En la
grandes estudiosos de diferentes disciplinas que producción artística y el pensamiento de la época, se
intentaron resolver este huidizo enigma. puede incluso evidenciar cierta afición a todo lo que se
asocie con la misma muerte. Si bien a partir del siglo

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NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

XVII, con el Renacimiento se empezó a vislumbrar una como prácticamente con la escuela rusa (Vygotski,
creciente secularización del pensamiento (las figuras de Luria, Leontiev, etc.) prefiere mantenerse en una
René Descartes y Leonardo Da Vinci fueron un fiel posición más cauta con respecto a dicho problema.
reflejo de éste período). Fue solo a mediados del siglo Según este autor, es posible a partir de la mitad de este
XIX y gracias al opulento expansionismo industrial y siglo, comprender los procesos cerebrales como una
capitalista, que se pudo consolidar el espíritu científico. actividad neuropsicológica basada en estructuras
Recién con este espíritu moderno, los escritos médicos corticales muy diferenciadas. Si bien el aporte que
comienzan a reflejar cierto interés hacia el fenómeno de ofrece cada una de estas, debe ser comprendido como
la muerte. Uno de los primeros informes de autopsias un proceso funcional y dinámico.
que se conoce, data de la primera década del siglo La psicología moderna permite comprender estos
XVIII. En dicha publicación realizada por Lancisi se procesos como mecanismos relativamente
correlacionan diferentes signos y síntomas clínicos con autorregulados, sociales e histórico-culturales por su
hallazgos patológicos encontrados durante las autopsias acción ambiental, voluntarios y conscientes por el modo
(Rains, 2004). Entonces, fue finalmente con esta nueva de funcionamiento (Feld, 2004).
impronta que el saber médico se vio obligado a Azcoaga (2003) expresa que la irrupción profusa y
profundizar su interés por cuestiones que en otro acelerada de la técnica aplicada a los instrumentos de
momento de la historia le resultaron ajenas. lectura cerebral, pone un coto a la antigua tradición
Finalmente, otro de los posibles limitantes para acceder basada en la anatomía cerebral con sus respectivas
a una comprensión exhaustiva del cerebro, haya sido la evidencias sensoriales. Si bien este autor no desmerece
propia subjetividad humana. La complejidad el valioso aporte que representa la nueva etapa signada
epistemológica que acontece en el acto mismo de tratar por la tecnología, nos advierte de un posible peligro. Es
de comprender el funcionamiento de nuestro cerebro, muy frecuente entre los investigadores que utilizan las
siempre trajo aparejado distorsiones. técnicas antes señaladas, interpretar los resultados a
Presumiblemente, la complejidad que subyace a dicha través de un paradigma netamente anatómico, tratando
acción sea la aparente contradicción de base que futilmente de `localizar` zonas no descriptas en la
ostensiblemente se presenta en toda la episteme bibliografía específica. Más bien, alude Azcoaga, lo que
cognitiva. Con la acción específica de desentrañar la debemos tratar de constatar con estos amplificadores del
compleja trama de la organización mental y cerebral, la cerebro en acción, es básicamente una dinámica de
clásica distancia que separa al observador de lo circulación de la información con desplazamiento en el
observado, el sujeto y el objeto, se desvanece. La tiempo, de la actividad; lo que Hebb definiera como
contradicción mayor, radica precisamente en este “poblaciones neuronales” (cell assemblies). Es por
punto, en esta ardua tarea de echar luz sobre nuestro esto que Azcoaga, con cierta ironía se refiere a este
funcionamiento cerebral-cognitivo y su correlación con hecho de la siguiente manera: “Permítanme decir, sin
la conducta, el observador se debe valer como maldad, que muchos especialistas aún no han
instrumento esencial del propio cerebro, que es a su vez comprendido que viven en otra época y usan el mapeo
el objeto a conocer. En palabras de Omar Khayan como refuerzo del EEG, o informan “hipoflujo” en el
(Wernicke et.al., 1996): “Todavía nadie ha podido SPECT porque no han comprendido que el mapeo es
descorrer el velo de los misterios del mundo. Nos dinámico –es la dinámica de los espectros de
acostumbramos a los sueños que son muy dulces, pero frecuencia- y no han comprendido que el SPECT
sin embargo, el enigma del mundo permanece oculto informa sobre la actividad metabólica de las zonas que
para nosotros hasta la muerte”. están más, o están menos, activas en el cerebro” (en
¿No será que los propios dioses disgustados por nuestra Feld y Rodríguez, 2004).
pedantería humana nos han conducido a un problema Desde luego, como es de esperar, existe una tercera
irresoluto? Como afirmó alguna vez Antón (sucesor de posición que se muestra absolutamente refractaria al
Wernicke en la cátedra de Halle), la magnificencia de hecho de comprender la compleja relación mente-
Meynert consistió precisamente en eso, en intuir que el cerebro a través de sofisticados aparatos electrónicos.
código de la organización de la cognición que yace en En muchos casos, tan drástica posición, desmerece con
nuestro cerebro está más allá de la pobre razón. total ingenuidad cualquier nuevo aporte ofrecido por el
Y a pesar de todo, intentar la búsqueda. progreso científico. Aunque no se pretende desacreditar
esta posición epistemológica, es conveniente aclarar
Nuevas tecnologías en el estudio del cerebro-función. algunos puntos.
Con el advenimiento de las nuevas técnicas de Cualquiera de las dos posturas más radicales, conllevan
imagenología cerebral, ese viejo problema a un eminente peligro metodológico. Pues bien, la
epistemológico podría llegar a quedar en la historia del primera posición, sugiere a través de esa fervorosa
pensamiento de la disciplina, como mero hecho del creencia de que todo programa científico, que involucre
pasado. En esta radical postura, parece percibirse cierta tecnología del más alto nivel, nos faculta para aseverar
cuota de optimismo denodado. Por ejemplo Eisemberg casi de manera absoluta la veracidad de nuestros
(1998) denomina a esta postura como “Psiquiatría postulados. En la postura que se muestra antagónica a
basada en la evidencia”. esta, parece percibirse un peligro semejante. Aunque
Otros, en cambio, atenuando un poco ese optimismo aquí, la naturaleza del planteo parece denotar un claro
iluminista prefieren mesurar dicha posición. Es el caso lastre ideológico, caracterizado por esa constante
de Azcoaga (2003), quien robustecido tanto teórica desconfianza acerca de todo método e instrumento

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MAURICIO CERVIGNI

asociado al paradigma cientificista. Entonces, así se Una analogía semejante a la aquí planteada se dio en los
presupone que con la incorporación de tecnología a tiempos de Galileo. Este, por medio de la creación del
nuestra “humana tarea” de comprender la psiquis del telescopio, comprobó la veracidad de la teoría
hombre, nos alistaremos inexorablemente a una copernicana sobre la rotación de la tierra. La conducta
alienación cada vez mayor de nuestro objeto de estudio, de sus adversarios ante dicha evidencia, fue
perdiendo de vista algo nodal, como es la subjetividad simplemente la de negarse a percibir la verdad de los
humana. El equívoco fundamental de esta postura parte hechos, declinando por todos los medios a utilizar tal
del hecho de asociar cualquier instrumento que amplíe instrumento para contrastar sus falsas creencias con la
nuestras capacidades de percibir algún fenómeno, con el clara evidencia ofrecida ante sus ojos.
momento o sistema socio-político que lo engendró.
Probablemente la posición más adecuada con respecto a (2004) “la Neuropsicología representa la disciplina
dicho planteo, surja de una posición de tipo Aristotélica, encargada de explicar materialmente como se asientan
bregando siempre por el complejo justo medio. los fenómenos de la psiquis humana”. En tanto, en
opinión de Gaillard (en Feld, 2004) “la Neuropsicología
Origen de la Neuropsicología clásica es definida como el estudio de las relaciones entre el
Se encuentra relativamente difundido el origen de la funcionamiento cerebral y las conductas humanas
Neuropsicología general o clásica. Se le adjudica normales y patológicas”. En palabras de Hécaen y
principalmente al distinguido neurólogo Pierre Paul Albert (en Ferreres, 2000) “la Neuropsicología estudia
Broca, como fundador primigenio de dicha disciplina. las relaciones existentes entre la función cerebral y la
Su original aporte trascendió luego de aquella famosa conducta humana”. Finalmente, para Tamaroff y
presentación ante la Sociedad de Antropología de París, Allegri (1995) “la Neuropsicología es la ciencia que
de un paciente que padecía un bloqueo en el habla, junto estudia los trastornos de la actividad cerebral superior,
con una parálisis del lado derecho de su cuerpo. Este como la afasia, los trastornos visuoespaciales, gnosias,
paciente, de nombre Leborgne, pasó a la historia con el praxias, memoria, atención, etc; provocado por un daño
nombre de “Tan” ya que dicha expresión era la única cerebral adquirido sea de etiología vascular,
posible dentro de su marco semántico. Posteriormente, traumática, tumoral, degenerativa o infecciosa”.
con la muerte de Leborgne, Broca a través del estudio Como puede advertirse en muchas de estas definiciones,
anátomo-clínico logró constatar que en el cerebro de el método que caracterizó y que aún caracteriza a toda la
éste, se hallaba una lesión que comprometía el tercio Neuropsicología clásica fue/es el método lesional
inferior de la circunvolución frontal inferior del (método que correlaciona determinadas observaciones
hemisferio izquierdo. Concluyendo que el aspecto clínicas con ciertas lesiones focales perpetradas a través
motor del lenguaje se encuentra asociado con una región de la autopsia del paciente), a su vez, resulta inexacto
localizada del cerebro; específicamente, el tercio reducir ésta a dicho método. Por ejemplo, los test
posterior del giro frontal inferior izquierdo (actualmente mentales surgidos al final de la primera guerra mundial,
conocida como área de Broca). Posteriormente, otro fueron una clara evidencia de una forma alternativa de
neurólogo llamado Carl Wernicke, demostraría que el correlacionar lesiones focales asociadas a determinadas
daño producido a una parte distinta del cerebro, capacidades cognitivas, sin recurrir al método en
específicamente en el área posterior izquierda cuestión.
(actualmente conocida como área de Wernicke)
generaba un tipo diferente de afasia. La misma se La nueva Neuropsicología del desarrollo
caracterizaba por la pérdida parcial o total de En el caso de la Neuropsicología infantil su génesis
comprender el lenguaje (afasia de Wernicke). Con esta aparece algo más desdibujada. En opinión de Feld
serie de hallazgos, se constituye una verdadera (2004), dicho origen se apoyó en un conjunto de teorías
disciplina de base científica, denominada que buscaron una explicación de la organización
Neuropsicología. Prontamente, con tan alentadora cognitiva. Por un lado, la pedagogía y psicología
comprobación, se sucedieron un sinnúmero de estudios educacional, se empeñaron en desentrañar los
de similares características, capaces de correlacionar mecanismos subyacentes que aparecen en todo proceso
anatomo-clínicamente diferentes funciones mentales. de aprendizaje formal del niño. En segundo lugar, la
En la actualidad no existe una definición precisa que neuropediatría sentó las bases neurofisiológicas y
encuadre completamente el campo de la neuroanatómicas, por las cuales se fundamenta el
Neuropsicología. Más bien, lo que aparece, es una concepto de maduración y desarrollo del sistema
pléyade de definiciones que demarcan acotadamente nervioso. Asimismo, tanto la etología, como la
algún aspecto de la misma, recortando en general su psicología comparada, localizaron patrones de similitud
amplio campo de estudio. Por ejemplo, para Ferreres y diferenciación entre las conductas típicas del niño en
(2000), “la Neuropsicología se define como la desarrollo y otra especie animal. También, fue
disciplina que trata de entender y explicar los apreciable el valioso aporte que brindaron las
fenómenos psicológicos en términos de las actividades investigaciones embriológicas, aumentando
neuroquímicas, neurofisiológicas y neurofuncionales significativamente el conocimiento del proceso de
del cerebro. En esta disciplina se incluye el estudio del formación del sistema nervioso central (tanto a nivel
lenguaje, gnosias y praxias, dispositivos básicos del prenatal como postnatal), siendo este el asiento de las
aprendizaje y la conducta como la atención, memoria, funciones psicológicas. Finalmente, fue importante el
sensopercepción, cognición”. En cambio, según Feld aporte brindado por las diferentes escuelas psicológicas,

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NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

especialmente la psicología cognitiva, en la desarrollo. Los mismos en muchas situaciones suelen


comprensión del desarrollo y ejecución de las Funciones ser tomados erróneamente como sinónimos,
Psicológicas Superiores. desconociendo con este proceder la sutil (pero no
En el presente, nadie discutiría el valor de construir una irrelevante) distancia conceptual que distingue a ambos
Neuropsicología abocada específicamente al desarrollo términos. Como afirma Azcoaga (1985), el primero de
óntico evolutivo. En primer lugar, porque, cuando estos nos remite al desenvolvimiento del organismo en
intentamos relacionar la arquitectura cerebral adulta con función del tiempo, mientras que por maduración se
su respectiva respuesta, lo hacemos sabiendo que sus entiende básicamente al curso inexorable –biológica y
estructuras funcionales se encuentran (por lo menos en genéticamente determinados-, advertidos en distintas
la mayoría de los casos) relativamente consolidadas. En áreas y diferentes momentos del crecimiento del niño.
cambio, en el niño dichas estructuras se encuentran en Estos dos procesos, maduración y desarrollo,
proceso de formación, y que, por lo tanto, para llegar a interactúan mutuamente conformando una díada
un momento estable del desarrollo serán necesarios una indisoluble, a la que sumado el aprendizaje,
compleja interacción de factores genéticos, biológicos, recíprocamente complementario, caracterizan la propia
madurativos y ambientales. Para Gaillard (2004) la naturaleza del desarrollo humano. Este proceso, que en
Neuropsicología de desarrollo estudia las relaciones todos los casos es determinado de manera multicausal,
existentes entre el cerebro en proceso de consolidación se fundamenta en un complejo juego de fenómenos
y el desarrollo de las conductas del niño. Este autor socio-culturales, biológicos y ambientales. Es por esto
subraya que la diferencia fundamental con respecto a la que si queremos entender con toda la profundidad el
Neuropsicología clásica radica en que la organización fenómeno del desarrollo debemos integrar estos tres
cerebral difiere notablemente en el niño del adulto. El tópicos.
daño estructural producido en el cerebro adulto es En sintonía con lo antes expuesto, desde el paradigma
menos reversible y derivaría en distintos déficit o de la Neuropsicología infantil se puede afirmar que la
secuelas neurológicas, mientras que en el cerebro dinámica de funcionamiento cerebral en la infancia
infantil las posibilidades de recuperación serían tiene una lógica particular y diferente a la del adulto.
elevadas. A la vez, con esta descripción se sugiere que el
Esta característica reviste una importancia colosal, ya desarrollo temprano no consiste en un mero mecanismo
que en la relativamente estable organización cerebral automático de crecimiento unidireccional, sino más
adulta, los factores ambientales no proporcionan bien, constituye un proceso dialéctico entre la
grandes alteraciones a las mismas, en el caso del niño en maduración de las estructuras cerebrales y las
proceso de desarrollo los estímulos ambientales cobran influencias socioculturales (Vygotski,1978). La
un significativo valor. Fueron de indudable valor para el estructura morfológica del cerebro no asegura por sí
surgimiento de esta nueva especialidad, definida por misma la presencia de la totalidad de las aptitudes
algunos autores como Neuropsicología del desarrollo psíquicas, sino que provee la potencialidad para
(Ajuriaguerra, 1977) o como Neuropsicología infantil, forjarlas en la experiencia socio-cultural. Asimismo,
conceptos tales como Períodos Críticos, para que dicha funcionalidad se manifieste se hace
neuroplasticidad, Principio de equipotencialidad, necesario que -mediado por un proceso de aprendizaje-,
apoteosis selectiva o muerte neuronal selectiva, etc. se interiorice el mundo de los objetos y fenómenos
Dichos conceptos emergieron como producto directo del humanos.
estudio de la conducta humana a través de múltiples A su vez, cabe aclarar que las potencialidades
disciplinas. cognitivas y conductuales están limitadas por la propia
maduración cerebral. Dicho en otros términos, la
Por otra parte, el nivel de correlación entre la maduración de toda la arquitectura cerebral impone
maduración y la conducta que aparece en el cerebro de ciertas restricciones al desarrollo cognitivo del sujeto,
un adulto son anátomo-funcionales, en cambio en el aunque dicho límite no es inamovible. Este fue uno de
niño pequeño este nivel de correspondencia es incierto. los descubrimientos más sorprendentes de Vygotski.
La razón subyacente de semejante diferencia es Esta particular visión del desarrollo, que según él se
explicada porque en el cerebro inmaduro intervienen encuentra en todos los casos mediada por variables
drásticamente una multicausalidad de factores que socio-históricas, permitió vislumbrar que los límites
regulan el correcto funcionamiento de todo el sistema impuestos por la estructura nerviosa podían ser de
nervioso. Según Purves (2003) el desarrollo del sistema alguna forma “vulnerados”.
nervioso (SN) es el resultado de una interacción de Una diferencia de perspectiva parece observarse en las
variables extremadamente compleja, que incluye varios posturas más radicales del campo neurocientífico. Es el
aspectos. En términos generales, el desarrollo inicial del caso de algunos biólogos y genetistas, que sostienen una
SN comprende el nacimiento de neuronas, su relación mucho más determinante en lo que respecta al
ramificación (formación de conexiones axónicas y desarrollo cerebral. Para estos, debido a que el cerebro
dendríticas) y su consecuente elaboración de sinapsis, es la base material donde se asientan las funciones
favoreciendo todo esto el surgimiento en el hombre de mentales, se hace indispensable entender al genotipo
conductas cada vez más complejas. como único regulador del desarrollo mental y
Además, para entender en qué radica la especificidad de ontogénico (Gaillard, 2004).
la neuropsicología infantil debemos hacer una distinción La posición más mesurada parece ofrecerla una posición
entre dos términos generales, como son maduración y más intermedia en este tradicional problema de herencia

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versus ambiente. Tanto Eisemberg (1998), como descendientes, una envoltura que contiene todas las
Gaillard (2004) coinciden en que es necesario concebir oportunidades de la vida”.
al neurodesarrollo como un proceso complejo y de
naturaleza multicausal. En palabras de Eisemberg, Aportes de la Pedagogía a la Neuropsicología del
“naturaleza y crianza actúan en reciprocidad y no en desarrollo
oposición. Los descendientes heredan, junto con los Los primeros aportes de la Neuropsicología infantil
genes, a los padres, a los amigos y a los lugares en los provinieron especialmente de reeducadores de
que habitan…El entorno ontogenético es un legado que deficientes sensoriales y retardados mentales (Feld,
guía el desarrollo, un vínculo crucial entre padres y sus 2004). Entre estos se destaca el monje benedictino del
siglo XVI, Juan Ponce de León quien diera los primeros
pasos en la educación de sordomudos. Además, sociales. Según afirma, existe en los primeros estadios
contribuciones de importantes pedagogos europeos del desarrollo del niño una clara prevalencia emotiva, y
signaron un precedente importante en el campo que con la pronta socialización se irá conformando el
educativo y en la psicología aplicada al aprendizaje. Los pensamiento (De Ajuriaguerra, 1977). Aunque su
más renombrados fueron Juan E. Pestalozzi (1746 – singular aporte estuvo dado por su concepción de que el
1827) y Juan F. Herbart (1776- 1841), quienes a través movimiento es el motor principal de la organización
de ideas humanísticas produjeron notables cambios en psicológica.
la pedagogía. También, aportaron su cuota de Un especial reconocimiento merece Vygotski, psicólogo
conocimiento diferentes escuelas especiales a finales de ruso, nacido en el año 1896 por su singular visión del
siglo XIX, abocadas al concepto de reeducación desarrollo. Según afirma Vygotski (1978), debemos
pedagógica. Los nombres más conocidos en esta nueva entender el aprendizaje, como simple internalización de
área fueron Itard, Pereiré y Seguín. Finalmente, fueron los instrumentos culturales que surge por medio de la
los célebres Bourneville y Cláparede, aunque en adquisición de sistemas de mediación preexistentes a los
diferentes contextos, los encargados de fundar centros niños y a los docentes mismos. Acuña el concepto de
especiales encargados de educar niños con retrasos “zona de desarrollo próximo”, dejando un fuerte sesgo
mentales de diferentes grados. en el mundo psicopedagógico y pedagógico. Su idea
central estriba en que los chicos no adquieren
Aportes de la psicología cognitiva conocimientos sólo por su propia actividad. Más bien, lo
El suizo Jean Piaget, quien motivado por el deseo de que el niño puede hacer ahora por su cuenta, y lo que
entender y explicar la naturaleza del pensamiento y la puede dominar de su producción, resulta de una
inteligencia en los niños, representa de manera interacción con los adultos, mediante la cual se
insoslayable un singular referente. Dicho autor ofrece internalizan los instrumentos culturales. El tránsito de
una teoría constructivista del aprendizaje. Según Ageno los alumnos por las zonas de desarrollo próximo es un
(1989), para Piaget, el sujeto es un sujeto epistémico o caso del proceso central, definitorio de la formación de
cognoscente que se encuentra en una constante cualquier función psicológica. Es por esto, que se
interacción con la realidad que procura conocer, relaciona a Vygotski como el primer psicólogo moderno
asegurando por este medio sus continuas adaptaciones y que explicó los mecanismos a través de los cuales la
readaptaciones al mismo. Asimismo, para mantener un cultura se convierte en parte de la naturaleza del
necesario equilibrio en esos intercambios se ve obligado individuo.
a interactuar con su entorno activamente. Al postular que las funciones psicológicas son un
En congruencia con lo explicitado por Ageno, resulta producto de la actividad cerebral, Vygotski se convirtió
erróneo catalogar a Piaget como un mero en el primer defensor de la combinación entre la
maduracionista, que considera que el desarrollo psicología cognitiva experimental con la neurología y la
intelectual del niño está determinado exclusivamente fisiología. Proclamó que todo ello debía comprenderse
por una variable temporal. Menos aún, como simple en términos de una teoría marxista de la historia de la
ambientalista, donde el desarrollo del sujeto estaría sociedad humana (Roselli 2000; Ageno, 1989).
determinado primordialmente por el medio ambiente Vygotski amplió el concepto de mediación en la
social y físico. Piaget puede ser catalogado como interacción hombre-ambiente al uso de signos; al igual
interaccionista, ya que aseveraba que el desarrollo que los sistemas de herramientas, los sistemas de signos
cognitivo es en todos los casos producto de factores (lenguaje, números) han sido creados por las sociedades
tanto internos como externos al individuo. a lo largo de la historia humana. Estaba convencido de
Piaget afirma que todo niño comienza su vida con unos que la internalización de los sistemas de signos
pocos reflejos elementales determinados innatamente, culturalmente elaborados acarreaba transformaciones
como gritar, asir y succionar. Estos reflejos innatos, con conductuales y tardías en el individuo. Para Vygotski
los cuales el bebé comienza a vivir, se modifican (1978) el sistema de actividad del niño está determinado
gradualmente a causa de la interacción con el medio en cada etapa específica tanto por el grado de desarrollo
ambiente, desarrollándose a través de dichos procesos orgánico como por el uso de los instrumentos.
las subsecuentes estructuras físicas y, posteriormente, Otro claro exponente de la psicología cognitiva fue
mentales. David Ausubel, que ha intentado explicar de qué
Otro precursor fue Wallon, quien esgrimió una manera aprenden los niños a partir de material verbal,
concepción del desarrollo basada en un proceso de crisis tanto oral como escrito. Su teoría del aprendizaje por
y conflicto, integrando en esta teoría factores bio- recepción significativa expresa que en todo proceso de

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NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

esta índole, la persona que aprende recibe información una nueva forma de interpretar las funciones cerebrales
verbal, vinculándola activamente a los acontecimientos superiores.
previamente adquiridos. De esta forma, ambas Uno de los continuadores indiscutidos de la obra de
informaciones, es decir, tanto la nueva información, Pavlov fue Alexander R. Luria. Este autor se valió tanto
como así también la información más antigua, se de algunos postulados de célebres neurofisiólogos rusos
modifican mutuamente. Para Ausubel el aprendizaje y la (como Pavlov, Séchenov, Monakov, entre otros) como
memorización pueden mejorarse en gran medida si se del psicoanálisis, para tratar de desentrañar el
crean y utilizan marcos de referencia organizados. Para enigmático acertijo del cerebro humano. Apoyado en
este autor, dichos marcos deben estar centrados, esta tradición, Luria se opuso a la idea mecanicista de
fundamentalmente, en un almacenamiento sistemático y concebir al cerebro como masa gris uniforme e
lógico de la información. En su opinión, la existencia de indiferenciada. Defendió el “Principio de
una estructura pertinente en el sistema de pensamiento Equipotencialidad del cerebro”, en oposición al
mejora el aprendizaje y proporciona a la nueva “Principio de localización”. Según Luria (1972), el
información un significado potencialmente mayor. Principio de equipotencialidad debe entenderse como la
Dicho aporte se sostiene en dos hechos fundamentales. manera en que“las distintas zonas de la corteza
Primero, proporcionando un “modelo cognitivo” que dé contribuyen en igual proporciones a las funciones
cuenta de cómo influye la incorporación de nuevos psicológicas superiores, de modo que si se elimina o
contenidos conceptuales en las sedimentadas estructuras daña una parte de la corteza, otra posee la capacidad
cognitivas. A su vez, el valor pragmático de dicho potencial de mantener la función”.
modelo redunda en posibles beneficios en lo que De esta forma, Luria se acercará a postulados más
respecta a tratamientos de rehabilitación en pacientes holistas del cerebro, ya que dicho mecanismo será la
que padecen disfunciones en el procesamiento premisa más sugestiva en la batalla contra el
cognitivo, especialmente en los dispositivos básicos del localizacionismo. Aunque el término localizacionismo
aprendizaje (memoria, atención y percepción). lleve a cuestas aquel viejo lastre negativo impuesto por
Otro representante de capital importancia que participó su fundador Francis Gall, quien describiera
en los debates en torno a las teorías cognitivas del exageradamente el cerebro compartimentado en 35
aprendizaje fue el contemporáneo Jerome Bruner. Si centros nerviosos cada uno de estos asociado a una
bien este autor coincide con Piaget en muchos aspectos capacidad mental, en la actualidad es correcto entender
de la teoría del desarrollo, básicamente en que la dicha posición con la idea de que es loable localizar en
maduración y el medio ambiente están en permanente áreas específicas de la corteza sus correspondientes
interacción, su posición es más radical en lo que se funciones psicológicas. En reacción a la corriente antes
refiere al aspecto evolutivo del aprendizaje y a sus definida se gesta la postura Holista o Globalista del
implicaciones en la enseñanza. Bruner ancla sus cerebro, quien tuviera como principal exponente al
opiniones en un concepto básico de la teoría de la reconocido Pierre Flourens. Para este autor, como alude
instrucción, subrayando el papel del profesor en los Rains (2004) no existe localización de función dentro de
procesos de enseñanza y aprendizaje. De la misma la corteza cerebral. Pues bien, para Flourens resulta más
forma que Ausubel, señala la importancia de la importante la cantidad de tejido dañado en una lesión,
estructura, aunque centrándose especialmente en el que la zona específica del daño.
papel que juega el docente más que en el estudiante. Sin embargo, Luria no es un anti-localizacionista
Además, en sintonía con lo expresado por el padre de la extremo, ya que conocía perfectamente que dicho
teoría epigenética del desarrollo, Piaget, advirtió la principio estaba acotado a ciertas zonas de la corteza, a
existencia de una interacción mutua entre la maduración la proporción del daño y fundamentalmente, a la edad
de las estructuras cognitivas y el medio ambiente; y el del sujeto en el momento de ocurrida la lesión.
posterior influjo que ejercían ambas en el desarrollo de En trabajos posteriores, Luria (1978) estudiará al
la inteligencia. Aunque el interés de Bruner estuvo cerebro como “Sistema Funcional Complejo”. Con este
centrado especialmente en las variables ambientales, marco, se aproximará en cierto modo a Vygotski en
mientras que Piaget, puso su acento en las regularidades cuestiones relacionadas con el desarrollo estructural,
universales del desarrollo proporcionadas innatamente. manifestando la importancia que adquieren las variables
sociales en los primeros períodos del desarrollo.
Legado y refundación de la Neuropsicología
moderna por Alexander Luria Aportes de Neuroembriología y Neuropediatría
Un exponente de singular peso fue el celebre Según Feld (2004), una de las contribuciones más
neurofisiólogo ruso Ivan. P. Pavlov, qué a través del importantes de la neuroembriología, que allanó el
estudio de la actividad nerviosa superior (corteza camino a posteriores estudios, fue la proporcionada por
asociativa), contribuye a entender la moderna doctrina trabajos que correlacionaban directamente la motricidad
de los analizadores corticales y su relevancia directa en en fetos de precoz desarrollo con estimulación externa
el aprendizaje. Con esta teoría, dicho autor, comprueba específica. Por este medio se pudo comprobar que
el carácter dinámico, flexible y plástico de la corteza dichos movimientos no respondían a simples reflejos.
cerebral, augurando de esta forma una nueva manera de Además como pudo advertirlo el propio Piaget, los
entender el funcionamiento del cerebro humano como reflejos primarios acaecidos en la precoz etapa del
base material del pensamiento. Luego de los resultados desarrollo sensorio-motriz, constituye un capital de
arribados por Pavlov a principio de siglo XX, comienza indispensable valor en la regulación de la conducta. Los

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reflejos innatos constituyen una sugestiva área de experiencias tempranas en las posteriores adquisiciones
interés en el estudio del neurodesarrollo, especialmente cognitivas. En proporción a toda otra criatura viviente,
el grado de incidencia que los mismos representan en la el “vástago humano” padece de una clara inmadurez de
conformación psíquica del individuo. base. Este detalle filogenético, favorecido por
Francois Gaillard (2004) expresa que según Kennedy y concomitantes neurofisiológicos que son propios del
Dehay las estructuras cerebrales no están mundo humano, nos ofrece una pauta certera de nuestra
suficientemente conformadas hasta aproximadamente naturaleza social y cultural. Si bien esta prolongada
los diez años de edad del niño. Esta extendida inmadurez del desarrollo ocasiona en el niño una
maduración del desarrollo humano demuestra obligada dependencia a otro ser autosuficiente como
claramente la importancia que adquiere las primeras
puede ser la madre, a su vez, dicho fenómeno tiene por acaecidas durante el desarrollo temprano tienen serias y
fundamento erigir un complejo arsenal conductual, que sostenidas consecuencias en la vida del sujeto.
permita una constitución subjetiva integral.
Esta prolongada inmadurez del cerebro humano, es Aportes de la Etología
posibilitada por la cualidad plástica del sistema Como se sabe, la etología es rama de la ciencia que
nervioso. Dicho mecanismo fue uno de los hallazgos estudia comparativamente los patrones de
más revolucionarios en materia neurofisiológica que se comportamientos humanos y animales dentro de un
ha podido comprobar en las últimas décadas. medio ambiente establecido (natural o artificial, como
Como postulan Lores Arnaíz (2003) y Hernández- puede ser el caso de un laboratorio). Además, un interés
Muela et al, (2004) fue Ramón y Cajal a principios del fundamental que ha caracterizado en gran medida a los
siglo XX, uno de los primeros estudiosos en bosquejar etólogos es hallar las raíces innatas del comportamiento
el refinado mecanismo de la plasticidad neuronal. Para social (Gaillard, 2004).
el neurofisiólogo español era evidente que el daño Un concepto de singular valor que se ha gestado en el
estructural producido en un cerebro adulto tendría interior de dicha disciplina fue el de “Período Crítico” o
necesariamente secuelas irreparables, mientras que la “Período Ventana”. Esta cualidad particular del sistema
misma lesión acaecida en la estructura nerviosa de un nervioso fue ampliamente estudiada por el célebre
niño las posibilidades de rehabilitación eran auspiciosas. etólogo Konrad Lorenz. Dicho autor, a través del
Aunque, estas premonitoras especulaciones de Ramón y estudio sistemático de las conductas de los patos,
Cajal fueron claves en la diferenciación entre la esclarece uno de los dispositivos pre-programado
funcionalidad del cerebro adulto y del niño, no son en la filogenéticamente definido como imprinting. El
actualidad del todo certeras. Si bien la cualidad plástica imprimig no más que ese dispositivo natural que lleva a
del cerebro parece ser una capacidad propia del niño, todo animal a afirmarse a alguna imagen u objeto
hoy se sabe que la misma puede ser extendida a todas (generalmente su progenitor) en el lapso del período
las etapas del desarrollo ontológico del ser humano. crítico. Para Lorenz y colaboradores el imprinting era
Según Purves (2003) el desarrollo del SN es el resultado básicamente un ejemplo de aprendizaje pre-programado
de una interacción extremadamente compleja entre realizado en el transcurso de determinado período
diversas variables. En términos generales, el desarrollo neurológicamente sensible de un individuo o animal,
inicial del SN comprende el nacimiento de neuronas, fijándose por tal razón de forma permanente. Como
sus ramificaciones (formación de conexiones axónicas y sostiene Purves (2003) el concepto de período crítico
dendríticas) y la sinaptogénesis, que favorecen al fue acuñado principalmente por algunos etólogos para
surgimiento de conductas cada vez más complejas. distinguir patrones de conductas innatas (agacharse ante
La neuroplasticidad es la capacidad del cerebro de la inminente embestida de un predador, romper el
reorganizarse y modificar sus funciones, logrando cascarón del huevo que los contiene, etc), de aquellas
adaptarse a los cambios externos e internos. La otras conductas que exigen para su aparición ciertas
plasticidad de las células nerviosas permite la experiencias específicas durante un período limitado en
reparación de los circuitos neurales dañados e integra el desarrollo postnatal temprano. Es decir, por período
diversas áreas corticales para ejecutar funciones sensible o crítico debe entenderse aquel momento del
modificadas (Hernández-Muela et al, 2004). desarrollo en el cual se improntan con mayor facilidad
Aunque dicha cualidad plástica del cerebro no es las experiencias acontecidas en dicho lapso, dejando por
privativa de edades tempranas, ésta se ve lo tanto en este organismo experiencias indelebles
significativamente menguada en la edad adulta. (Gioia, 1989).
Otro de los descubrimientos de notable valor en materia Si bien las primeras investigaciones de esta naturaleza
neuropediatría fue proporcionado por el mejor se dirigieron a animales inferiores en la escala zoológica
conocimiento de cómo repercuten las variables afectivas (palomas, gansos, pollos y patos), prontamente, dichos
en la conformación de la estructura nerviosa. estudios se extendieron a primates y al propio ser
Precisamente, como lo revelan diferentes estudios, el humano.
cuidado que recibe el niño en las primeras etapas de la Fue Harry Harlow, quien a través del estudio del
vida tiene un impacto duradero en el desarrollo, en la comportamiento social en monos proporcionó una
capacidad de aprendizaje y en la habilidad de nueva concepción del desarrollo y comportamiento
autorregulación afectiva y conductual. Las experiencias humano. Uno de los hallazgos de Harlow fue esclarecer
negativas o la ausencia de adecuada estimulación en que medida el establecimiento de “vínculos
adecuados” en las diferentes etapas del desarrollo

40 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:34-42


NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

posibilitan un comportamiento normal adulto. Según mecanismo ofrece una ventaja evolutiva de singular
este autor, tanto la ruptura como así también la valor, garantizando la supervivencia de la especie a
disfuncional sociabilización propinada en los primeros través del cuidado directo de su progenitor. Además,
meses de vida dejarán secuelas deletéreas en el dicho recurso también opera en una lógica ontogénica,
desarrollo normal adulto. Lo que posibilitó dichas favoreciendo el desarrollo singular de múltiples formas.
aseveraciones fue precisamente los experimentos que En palabras de Bowlby “…los procesos del desarrollo
montaron Harlow y su grupo en torno a monos pueden ser mejor entendidos como el producto de la
expuestos a diferentes estímulos. Por un lado, se interacción de una dotación genética única con un
comenzaron analizando las consecuencias producidas en particular ambiente. Además para mejor entendimiento
los monos que habían sido expuestos a un aislamiento de cómo operan los vínculos primarios en el desarrollo,
total en los primeros meses de vida. En segundo lugar, Asimismo, el ambiente de adaptación evolutiva del
se estudiaron las consecuencias acontecidas en monos infante tiene consecuencias vitales para la
expuestos a un aislamiento social parcial en los mismos supervivencia de las especies, y que la relación de
plazos de tiempo. Los resultados obtenidos permitieron apego influye directamente en la capacidad del niño
describir dos cuadros psicopatológicos respectivos, para afrontar el estrés, impactando en la maduración
según el programa de estimulación a que fueron de los sistemas de control cerebral que vienen a regular
expuestos cada grupo. El primero de estos grupos las funciones del apego”.
(aislamiento social total) manifestó un cuadro semejante Para concluir, y en consonancia con lo expresado por
al síndrome depresivo humano, es decir, aparecieron Bowlby, debemos afirmar que la comprensión profunda
conductas de aislamiento, incapacidad lúdica, conductas de las complejidades del desarrollo solamente puede ser
exageradas y grotescas de miedo, etc. El segundo de los alcanzada por medio de la integración de la psicología
grupos estudiados, manifiesta un cuadro similar al de la del desarrollo, el psicoanálisis, la biología y las
esquizofrenia, caracterizado por posturas catatónicas, neurociencias. (Frenquelli, 2002).
miradas erráticas, movimientos estereotipados, e incluso
reacciones de extrañamiento hacia su propio cuerpo. Cabe aclarar, que con este acotado marco referencial, de
Finalmente, Harlow luego de estas comprobaciones ninguna manera se pretende agotar la innumerable lista
diferencia claramente el fenómeno de “privación” del de de autores y teorías que brindaron sustanciosos aportes
“deprivación”. Aludiendo, el primero de estos términos para dar un mejor entendimiento a los aspectos
a la ausencia absoluta de contacto social a partir del fundamentales del desarrollo.
nacimiento hasta un periodo pre-determinado, mientras
que por “deprivación” entiende a aquel fenómeno de Conclusión
aislamiento ocurrido luego del establecimiento de Es necesario afirmar nuevamente que la
relaciones sociales precoses. Neuropsicología del desarrollo goza de cierta autonomía
Estas observaciones dirigidas hacia los períodos críticos propia con respecto a la Neuropsicología clásica. Su
en los animales de experimentación tiene importantes principal divergencia se fundamenta en que, mientras
implicaciones clínicas, en especial, para el sistema que en la Neuropsicología clásica, el intento de analizar
visual humano, y por extensión a todo el desarrollo del qué nivel de correspondencia existe entre zona
comportamiento humano más general. Otro de los lesionada y su consecuente repercusión cognitiva se
dominios donde los períodos críticos adquieren una forjaron en general a través de la observación de
relevancia demostrable, es precisamente en el lenguaje. estructuras neuroanatómicas y neurofisiológicas
De esta forma, es dable enfatizar la importancia maduras (estables). En cambio, en lo que respecta a la
resultante de los programas de estimulación temprana Neuropsicología infantil sus observaciones se esgrimen
en la potenciación de las capacidades cognitivas en estructuras en formación, por lo tanto, el nivel de
(Purves, 2003). correspondencia entre zona afectada y compromiso
Uno de los distingos categóricos que separa la especie cognitivo es en todos los casos incierto. A su vez, la
humana de cualquier criatura animal, es su inerme complejidad que encierra tan sutil “mecanismo”, exige
constitución biológica, propiciada por su larga una nueva forma de abordaje que supere nuestra
dependencia a uno de los progenitores, en general su anquilosada herencia cartesiana. Además, se hace
madre, garantizando de esta forma su subsistencia. indispensable romper con nuestro tradicional sectarismo
Si bien esta prolongada inmadurez del desarrollo de escuelas -cada una empeñada en enfatizar un aspecto
ocasiona en el niño una obligada dependencia a otro ser del fenómeno del desarrollo-, para así lanzarnos a una
autosuficiente como puede ser la madre, a su vez, dicho búsqueda sinérgica del fenómeno que nos concierne. Es
fenómeno tiene por fundamento erigir un complejo necesario vencer esa tendencia “natural” a formar
arsenal conductual, que permita una constitución antinomias mentales, que corrompen una mirada íntegra
subjetiva integral. Este detalle filogenético, propio del de nuestro objeto de estudio.
mundo humano, ofrece una pauta certera de nuestra Es por esto, que todos los conceptos desarrollados a lo
naturaleza social y cultural. largo del presente artículo deben ser revisados a la luz
A esta tutela obligada, que Bowlby (1976) definiera con de esta premisa, y si es necesario, redefinirlos en una
el nombre de apego, resulta esencial identificarla como nueva disciplina integradora como es la
un recurso natural pre-programado genéticamente, que Neuropsicología del Desarrollo.
tiene una doble finalidad. En primer lugar, este

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:34-42 41


REVISIONES

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* Psicólogo. Jefe Trabajos Prácticos Cátedra Estructura Biológica del Sujeto II, Seminario Neuropsicología; Auxiliar de Primera
en cátedra Residencia Clínica, Facultad de Psicología, UNR. Auxiliar de Segunda en cátedra de Destrezas y Habilidades,
Facultad de Medicina, UNR. Secretario General y Adscripto Instituto Rosario de Investigación en Ciencias de la Educación
(IRICE/CONICET).

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REVISIONES

ATENCIÓN Y REPRESENTACIÓN DESDE EL SÍNDROME DE


HEMINEGLIGENCIA
Ana Borgobello *

Resumen: El presente artículo pretende describir los procesos neuropsicológicos básicos que se alteran cuando se padece el
denominado “Síndrome de heminegligencia”, como así también las discusiones teóricas que suscita la explicación del mismo. El
síndrome de heminegligencia es, probablemente, uno de los más fascinantes cuadros clínicos dados a consecuencia de daños
cerebrales. El mismo causa a las personas que lo padecen innumerables consecuencias en su vida cotidiana debido a la
incapacidad de detectar los estímulos en el hemiespacio contralateral a la lesión y, con frecuencia, en la relación familiar debido
a que quienes lo padecen suelen no reconocer el trastorno que los aqueja. Es más frecuentemente causado por lesiones derechas
que por lesiones izquierdas, probablemente esto se deba a la especificidad hemisférica, la dominancia atencional en ambos
hemisferios parece ser distinta. En la bibliografía suele encontrarse la denominación de este síndrome como negligencia
unilateral (García de la Rocha, 2001; García Peña y Sánchez Cabeza, 2003; Rodríguez y Feld, 2004), exclusión (Dennis Rains,
2004) o heminegligencia (Berthier et. al., 1992; Tamaroff y Allegri, 1995; Allegri, 1998; Fontan Scheitler, 2001; Donoso, 2002)
indistintamente, siendo más frecuente en los autores consultados esta última denominación. La negligencia como síntoma
neuropsicológico o conductual refiere a la falta de atención en atender a un estímulo en la mitad del espacio contralateral,
siendo la respuesta al mismo alterada o ausente (García de la Rocha, 2001). Sin embargo, Bisiach (en Ellis y Young, 1992),
sugiere pensar a la heminegligencia como un déficit en la construcción de representaciones mentales y no como tradicionalmente
se lo ha considerado, un déficit atencional.
Palabras clave: Neuropsicología / Síndrome de Heminegligencia / Atención / Representación / Hemiespacio

ATTENTION AND REPRESENTATION IN HEMINEGLECT SYNDROME

Abstract: This paper consist in a description of the “Hemineglect syndrome” from the basic neuropsychological aspects. The
neglect is one of the most interesting clinical syndromes caused by brain damage. The people with neglect have important
consequences in everyday life because they can’t recognize the stimulation in the left side of the body. They frequently cannot also
recognize the disabilities caused by the syndrome giving them problems with the family relationships. It is more often caused by
right injuries than left injuries. The reason is probably because the attentional dominance of the brain is more specific for right
brain hemisphere. In bibliography there are different names for this syndrome, but usually is denominated neglect or
hemineglect. The neglect as neuropsychological syndrome refers to a deficit of attention in the left side of the body space, being
the answer wrong or absent. Nevertheless, some authors think the hemineglect as a deficit in the construction of mental
representations and not as traditionally has been considered it, as an attentional deficit.
Key words: Neuropsychology / Hemineglect syndrome / Attention / Representation / Body hemispace

Definición del síndrome de heminegligencia atendiendo a los dos criterios mencionados


Es interesante leer que la Real Academia Española anteriormente (percepción visual básica, alteraciones o
(1994) define negligencia como "descuido", "omisión" déficits simples y alteraciones o déficits complejos).
o “falta de aplicación”. Y, debido a que el prefijo Berthier et. al. (1992) definen al síndrome de
“hemi” implica mitad, la heminegligencia sería heminegligencia unilateral como una alteración en la
descuido u omisión referido solamente a la mitad, atención que genera un defecto en la detección,
característica central del cuadro clínico. reconocimiento y respuesta a estímulos provenientes del
García Peña y Sánchez Cabeza (2003) consideran que la lado contralateral a la lesión cerebral.
descripción de los déficits visuo-perceptivos está Allegri (1998) considera que la negligencia es una falla
dividida en un gran número de categorías: negligencia para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se
unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la presenta contralateral a la lesión cerebral. Esta falla está
percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuo- primariamente dirigida a estímulos o acciones que
espaciales, déficits de las funciones de análisis visual y ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica y
desórdenes en la síntesis visual, entre otros. Aunque la misma no es debida a trastornos elementales
cada uno de estos términos representan síntomas sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993, en Allegri
reconocidos por sus diferentes autores, hay que recordar 1998).
que en la actualidad no existen límites claramente Fontan Scheitler (2001) sostiene que el síndrome de
establecidos en todos los déficits. heminegligencia es una falla atencional. Considera,
Las clasificaciones relacionadas con los déficits siguiendo a Mesulam, que la atención está modulada
visuoperceptivos (entre los que se encuentra la por dos tipos de influencias:
heminegligencia), utilizan varios criterios: la relación 1. Una modalidad o dominio específico
anatómica-funcional de las estructuras corticales (sonidos, estímulos táctiles, caras, colores, etc.)
implicadas con estas funciones, las basadas en las ejercidas por grupos neuronales dedicados o
repercusiones clínicas y en la expresión del déficit especializados en cada modalidad en la corteza
(síndromes y déficits clínicos), y las basadas en el cerebral.
intento de simplificar tan variada clasificación

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53 43


HEMINEGLIGENCIA

2. Una modalidad o dominio simple, ni relacionada a una sola estructura anatómica,


inespecífico, que se realiza a través de: ni evaluada con un solo test.
- La sustancia activadora reticular Cabe destacar que sólo una fracción de la información
ascendente (S.A.R.A.) del tronco cerebral, por que ingresa a nuestro sistema nervioso puede ser
influencias denominadas "abajo-arriba". procesada en un tiempo dado. Para enfocar la
- Las cortezas pre-frontal, parietal conciencia sobre la parte relevante se necesitan
posterior y límbica, a través de una modulación mecanismos que además inhiban la intrusión de
denominada "arriba-abajo". estímulos distractores. Es a este conjunto de procesos
La manifestación colectiva de estas modulaciones se neurológicos al que se le llama “atención” (Mesulam,
entiende como “matriz atencional”. La matriz atencional 1992, en Tamaroff y Allegri, 1995).
se manifiesta por el nivel de vigilancia, la eficiencia Según Mesulam el proceso atencional es dividido en
detección de estímulos, la tendencia a la búsqueda de dos clases mayores, una atención "tónica" responsable
nuevos estímulos, la resistencia a la interferencia, el de la vigilancia y concentración, y una atención
poder de mantenimiento del foco atencional y la "selectiva" que se ocupa de la dirección de la atención.
capacidad de procesamiento. La atención "tónica" se relaciona en forma directa con
Por tanto, el síndrome de heminegligencia reflejaría el el ciclo sueño-vigilia y la formación reticulada del
compromiso en un sistema de dominio específico, es tronco cerebral, y su alteración determina los síndromes
decir, la falla atencional del adulto se debería a confusionales y el coma. La atención "selectiva" es la
trastornos funcionales en la modulación del sistema habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los
(Fontan Scheitler, 2001). aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración
Allegri (1998), siguiendo a Zomeren y Brouwer, de estos mecanismos determina la conducta de
sostiene que la definición misma de “atención” no es negligencia.

Tipo De Atención Función Localización Patología

vigilancia y coma, estado


Tónica formación reticulada
concentración confusional

Selectiva dirección de la atención corteza cerebral negligencia


Proceso Atencional (Tamaroff y Allegri, 1995)

Allegri (1998) sostiene que la atención selectiva plaza desde una perspectiva diferente, debían
involucra cuatro aspectos: imaginarse situados en los escalones de la catedral,
 sensorial: relacionado a los estímulos mirando hacia el lado opuesto. En esta ocasión, los
presentes en el espacio externo (extracorporal), pacientes describían los edificios que habían
o referido al propio cuerpo (personal). “negligido” en la primera descripción. Esta
 motor: corresponde a la tendencia a realizar investigación demuestra que la memoria de los
movimientos exploratorios y de búsqueda con pacientes sobre los edificios estaba intacta.
la cabeza, ojos y miembros. Bisiach considera que las representaciones mentales de
 límbico: es la importancia afectiva y un acontecimiento y los procesos de atención necesarios
motivacional que se le da a los estímulos. para examinar esta representación no deben ser
 representacional: es la atención relacionada a separados. Sugiere que es más sencillo pensar que el
la imagen mental. déficit compromete la construcción de representaciones
Tamaroff y Allegri (1995) sostienen que los primeros mentales que como tradicionalmente se lo ha
tres aspectos (sensorial, motor y límbico) son los considerado, un déficit atencional. Desde su punto de
involucrados en la “conducta de negligencia”. La vista, la negligencia se debe a una alteración en una
severidad de estos síndromes varían desde lo sutil estructura espacial interna que interfiere en la habilidad
(inatención) hasta lo dramático (negligencia). Sin del paciente para formar una representación mental del
embargo, Dennis Rains (2004), considera, además, una lado contralateral a la lesión del espacio real o
explicación alternativa, considera a partir de los imaginado.
experimentos realizados por Bisiach y col. que la García de la Rocha (2001), plantea cuatro hipótesis para
extinción (o heminegligencia) puede constituir una explicar los mecanismos subyacentes de la negligencia
perturbación en la representación interna del espacio. sensorial (inatención). La primera de ellas es
Bisiach y cols. (1978, 1981, en Ellis y Young, 1992), en denominada “sensorial”, habría una falla en la
el marco de un proyecto de investigación con personas configuración de la entrada sensorial al cerebro. La
heminegligentes, pedían a sus pacientes que imaginaran segunda de las hipótesis refiere al “esquema corporal”:
que estaban en una plaza mayor (conocida por ellos) debido a que los parietales contienen el esquema
frente a la catedral y que describieran lo que veían. Los corporal y median la percepción espacial, sus lesiones
pacientes con negligencia izquierda describían los provocan que el paciente no sea capaz de reconocer ni la
edificios en el lado derecho y omitían los del lado mitad de su cuerpo ni la mitad del espacio. La tercera
izquierdo. Luego se pedía que describieran la misma hipótesis recibe la denominación de “amorfosíntesis” y

44 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53


ANA BORGOBELLO

explica el síndrome de negligencia como un defecto en La extinción de estímulos simultáneos se presenta


la sumación espacial de las propiedades del estímulo cuando el defecto en la atención no es tan marcado, el
complejo. La cuarta hipótesis es la más conocida, reconocimiento de estímulos (somestésicos, visuales,
“atencional”, ya las primeras publicaciones sobre el auditivos) puede ser apreciado en el hemicuerpo
síndrome de negligencia se referían a la misma como afectado. Sin embargo, al ser presentados estímulos
consecuencia de defectos en la atención. idénticos bilaterales y simultáneos, el paciente habitual-
Ellis y Young (1992) sostienen que el debate entre los mente ignora el estímulo en el hemicuerpo contralateral
defensores de las teorías atencionales y representacio- a la lesión. Este defecto, puede observarse en una sola
nales de la negligencia continuará durante algunos años. modalidad (por ejemplo: auditiva) o ser multimodal.
Además, en su opinión, el punto central es que la La aloestesia se aprecia cuando se estimula el
negligencia no constituye una condición unitaria, sino hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral, ya que
un grupo de déficits interrelacionados que deben ser ciertos pacientes con defectos graves en la atención
separados. Es justamente ese el motivo por el cual no refieren haber percibido el estímulo somestésico en el
creen necesario considerar una explicación unitaria de hemicuerpo homolateral a la lesión cerebral. Este
todos los aspectos de la negligencia. Una de las razones fenómeno puede observarse también en otras
que los llevan a esta consideración es que no todos los modalidades sensoriales.
pacientes con negligencia presentan las mismas Se denomina hemiacinesia o hemiinintención a la falta
características, algunos omiten la parte izquierda de las de utilización espontánea de un miembro en ausencia de
imágenes mentales, no todos tienen problemas para déficit motor. Los pacientes se comportan como si
vestirse y sólo algunos son anosognósicos (incapaces de estuvieran hemipléjicos, pero pueden realizar
reconocer su enfermedad). Consideran posible que movimientos normalmente cuando se los estimula a
todos estos déficits se encontraran en los casos más prestar atención y a mover su hemicuerpo afectado. En
severos o que fueran causados por alteraciones en algunos pacientes la hemiacinesia puede empeorar
mecanismos funcionales distintos. cuando se les ordena realizar movimientos simultáneos
Si bien la mayor parte de los autores definen a la con ambas extremidades (extinción motora). Cuando el
heminegligencia fenoménicamente similar, como un síndrome de negligencia es secundario a lesiones del
defecto en la detección y respuesta a estímulos que se hemisferio derecho, puede observarse que los pacientes
encuentran en la mitad del cuerpo opuesta a la lesión presentan dificultades en mantener una postura o
cerebral, no logran acordar respecto a la explicación de movimiento por un tiempo determinado, como mantener
la misma. Se suelen encontrar, fundamental y la boca abierta o los ojos cerrados (impersistencia
mayoritariamente, explicaciones “atencionales” (la motora).
heminegligencia constituye una falla atencional), pero La negligencia hemiespacial se observa en pacientes
son también abundantes en la bibliografía explicaciones que suelen tener grandes dificultades para la ejecución
“representacionales” y “preceptuales”. de pruebas en el espacio extrapersonal contralateral a la
lesión cerebral. Por ejemplo, si se les solicita que
Características del síndrome de heminegligencia en dibujen una flor, dibujarán sólo la mitad (ver Fig. 8).
el adulto También puede observarse este tipo de comportamiento
Los pacientes heminegligentes pueden cometer errores en pruebas de bisección de la línea (ver Fig. 1 y 6) o de
que comprometen el lado izquierdo durante la lectura, al marcar con un círculo letras o diseños distribuidos
desplazarse de un lado a otro (se golpean contra las aleatoriamente en un papel. Cuando existe negligencia,
cosas que están a su izquierda), al vestirse (se colocan la las líneas o las letras no son marcadas en el hemiespacio
ropa sólo en el lado derecho del cuerpo) y al comer afectado.
(dejan comida en el lado izquierdo del plato), afectando Algunos pacientes también presentan hemianopsia
de este modo enormemente su vida diaria (Ellis y (ceguera en la mitad del campo vistual). Hay pacientes
Young, 1992). que se dan cuenta de que tienen una hemianopsia y que
Berthier et.al. (1992) describen al síndrome de cuando se les pide explorar el espacio giran la cabeza y
negligencia unilateral como una alteración en la los ojos para explorar ambos lados del espacio, mientras
atención que genera un defecto en la detección, que aquellos con anosognosia y negligencia unilateral
reconocimiento y respuesta a estímulos provenientes del no miran hacia el lado hemianóptico y no compensan el
lado contralateral a la lesión cerebral. Las características defecto (Donoso, 2002).
más destacadas de este síndrome son: hemiinatatención, Si bien los pacientes con negligencia visual tienen a
extinción de estímulos simultáneos, aloestesia, menudo hemianopsia izquierda, no es correcto atribuir
hemiacinesia y negligencia hemiespacial. sus problemas a la hemianopsia, ya que el defecto
La hemiinatatención es un defecto en la atención en aparece en tareas que permiten el libre movimiento de
ausencia de déficits elementales. Cuando la atención del los ojos. Además, existen muchos pacientes con
paciente es dirigida hacia su hemicuerpo afectado, el defectos campimétricos izquierdos sin negligencia
estímulo no puede ser reconocido. Los pacientes con de- izquierda (Ellis y Young, 1992).
fectos graves en la atención generalmente no reconocen Donoso, (2002) sostiene que la negligencia es más
los miembros afectados como suyos y suelen negar estar importante y persistente con lesiones del hemisferio
hemipléjicos (anosognosia). derecho (dominante para la atención dirigida al espacio
externo) pero también puede verse con lesiones del anosognosia y la negligencia unilateral tienden a
hemisferio izquierdo. Con el paso del tiempo la disminuir, y es excepcional que dure más de 12 meses.

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HEMINEGLIGENCIA

Características del síndrome de heminegligencia en En coincidencia con Ajuriaguerra, los autores han
el niño comprobado que estos niños no miran su miembro
afectado ni se chupan el dedo de ese lado tal como
Génesis de la construcción del esquema corporal sucede habitualmente en el periodo de lactancia normal.
Según Rodríguez y Feld (2004), durante los primeros Siguiendo a Fredericks, postulan que se trata de un
cuatro meses de la vida se producen transformaciones trastorno específico de la conducta, ya que el paciente se
biológico-funcionales que llevan a la construcción muestra como si la mitad de su cuerpo no existiera.
neurofisiológica de algunos rasgos del esquema corporal Ejemplifican lo expuesto con cinco casos clínicos, dos
que tienen como claro antecedente las necesidades de los cuales presentan lesiones izquierdas, dos lesiones
biológicas y de satisfacción, que a su vez están en derechas y una bilateral. Tres de los casos expuestos son
correspondencia con el propio cuerpo y con el cuerpo de nacidos pretérmino, demostrando la prevalencia de
la madre. Es influenciado por la actividad espontánea y lesiones cerebrales en niños nacidos antes de la
por el movimiento que, a partir del momento en que completa gestación. Los dos niños con lesiones derechas
opera una relativa separación del cuerpo con el espacio y el que presenta lesiones bilaterales, poseen trastornos
circundante comienza una cierta autonomía cinestésica hemiatencionales izquierdos. Cabe destacar que en
y propioceptiva. El proceso de ensayo automático de la adultos, la heminegligencia es mucho más frecuente
prensión, al igual que la postura tónico-cervical como consecuencia de lesiones derechas.
asimétrica (que prepara al niño para la observación), Portellano Pérez (2000) indica que los niños de escaso
constituyen antecedentes valiosos ya que al ir peso al nacer forman una nueva población pediátrica
imprimiendo conductas ajustadas, van cediendo paso a con riesgo de presentar alteraciones neuropsicológicas y
nuevas elaboraciones. Así, cuando el niño o niña llega trastornos del desarrollo. El autor sostiene que, según
al fin del primer trimestre puede ver su propia mano, en estudios recientes, estos niños presentan frecuentemente
el proceso de coordinación ojo-mano con graduales y alteraciones en pruebas de neuroimagen morfológica,
más elaborados procesos de reajuste de actividad con disminución del peso y tamaño cerebral, viéndose
sensorio-motora y visual y de éstas con respecto a los afectadas diversas áreas del encéfalo. Cabe destacar que
objetos circundantes. Los músculos extrínsecos de los constituyen más del 1,5% de los nacimientos y el
ojos participan también de este proceso de reajuste al estudio de su rendimiento neurocognitivo es en la
realizar experiencias exploratorias. actualidad un tema en debate, siendo esta discusión
Por lo expuesto, se puede definir al esquema corporal inexistente hace algunas décadas.
como la representación que logra el niño de su propio Las alteraciones neurológicas y neuropsicológicas en
cuerpo y de éste con respecto a los demás y al medio niños de escasa edad constituyen un número importante
circundante. La integración de la información de casos según la bibliografía consultada. Los niños
propioceptiva, cinestésica, laberíntica y social (como nacidos antes de término, además de ser una población
determinante psicológico) son los elementos que que cada vez tiene mayores posibilidades de
explican las síntesis cada vez más complejas y supervivencia, puede ser considerada como una
dinámicas de esta formación. población en riesgo de sufrir este tipo de déficits. Por
Si bien, tal como lo presentan los autores, no existe esta razón, debería ocupar un lugar más destacado en la
unanimidad de criterios acerca del concepto de esquema bibliografía, ya que el conocimiento permitiría una
corporal, se puede afirmar que los diferentes autores que actuación precoz.
han abordado el tema, conceden importancia a la
información sensorial proveniente del propio cuerpo e Fisiopatología
incluso la información somestésica, continua, variable, Neuropatología del síndrome de negligencia
principalmente propioceptiva, táctil y viseral, tiene Si bien es posible que ocurra el síndrome de negligencia
participación de primera magnitud en todo este flujo como consecuencia de en lesiones de ambos hemisferios
continuo de informaciones sensoriales actuales y cerebrales, es más frecuente y pronunciado en lesiones
pasadas (Frederiks, 1977, en Rodríguez y Feld, 2004). del hemisferio cerebral derecho. Este síndrome ha sido
El síndrome de heminegligencia atencional en la descrito en asociación con lesiones del lóbulo parietal
infancia inferior, de la región frontal dorsolateral, del gyrus
El niño construye su esquema corporal activamente cinguli, del tálamo y del neostriado. Como estas
basándose en la actividad exploratoria, actividad que estructuras están ampliamente interconectadas, se ha
puede definirse como atencional. La heminegligencia en sugerido que la atención hemiespacial depende de un
la infancia, tal como la definen Rodríguez y Feld sistema de interconexiones entre estructuras reticulares
(2004), es un déficit del proceso atencional que el niño (formación reticular mesencefálica), subcorticales
necesita para elaborar su esquema corporal. A menudo (tálamo), límbicas (cíngulo) y neocorticales (lóbulos
los niños con alteraciones en su hemicuerpo presentan parietal y frontal) probablemente más desarrolladas en
déficits funcionales en sus miembros afectados que no el hemisferio cerebral derecho (Berthier et.al., 1992).
pueden ser acabadamente explicados por las dificultades Ellis y Young (1992) también sostienen que la
motoras. La heminegligencia es una alteración del negligencia suele encontrarse en pacientes con lesiones
esquema corporal que puede ocurrir en edades muy cerebrales derechas.
precoces de la vida, alteración que, si bien no es Dennis Rains (2004) sugiere que el hemisferio derecho,
infrecuente, no ocupa destacado lugar en la bibliografía. a pesar de estar especializado en el procesamiento de la
información espacial, su especialización es menor que la

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ANA BORGOBELLO

del hemisferio izquierdo con respecto al lenguaje (no se La asimetría izquierda-derecha daría cuenta de que el
han demostrado áreas análogas a Broca y Wernicke para hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos
el procesamiento espacial). Esta es una de las razones hemiespacios mientras que el izquierdo esencialmente
por las cuales el síndrome de heminegligencia puede ser al derecho. Heilman y col 1980 (en Tamaroff y Allegri,
causado por lesiones tanto izquierdas como derechas, 1995) mostraron desincronización del EEG en el
aunque son más frecuentes y graves aquellas causadas hemisferio izquierdo después de estimulación del
por lesiones derechas. campo visual contralateral, mientras que la
García de la Rocha (2001) explica que la negligencia desincronización del hemisferio derecho ocurre con
unilateral puede provocarse por lesiones en muy estimulación de cualquiera de los dos campos. Reivich
diferentes regiones cerebrales, tales como la corteza de y col. (1983,1984, en Tamaroff y Allegri, 1995) con
la unión témporo-parietal, áreas límbicas como el giro Tomografía por emisión de positrones han demostrado
del cíngulo, áreas subcorticales como el tálamo y la que el hemisferio izquierdo es activado por estímulo
formación reticular mesencefálica. contralateral y el derecho por estímulos bilaterales.
Siguiendo a Heilman, Valenstein y Watson propone que Las investigaciones presentadas por los autores sugieren
la inatención o negligencia sensorial es un desorden de que el hemisferio cerebral derecho contiene las
la alerta-atención inducido por una disfunción en una unidades neurales para la modulación de la atención en
red córtico-límbico-reticular. Esta red estaría compuesta ambos hemiespacios, mientras que el izquierdo sólo
por la formación reticular mesencefálica que actúa sobre contiene las unidades que controlan el hemiespacio
el núcleo reticular del tálamo, la vías córticofugales derecho.
(procedentes del córtex de asociación unimodal) y la García de la Rocha (2001), explica que el hemiespacio
áreas de asociación polimodal y supramodal que mismo es un concepto complejo debido a que se puede
parecen tener capacidad de inhibición más difusa sobre definir según: el hemicampo visual (posición de los
el núcleo reticular y originan, tras el análisis cortical, un ojos), la posición de la cabeza y la posición del cuerpo.
aumento de alerta generalizada. Sin embargo, según la autora, el sustrato neural
De modo que la inatención unilateral puede ser subyacente a esta organización hemiespacial
consecuencia de lesiones unilaterales en la formación egocéntrica de los hemisferios no se conoce
reticular mesencefálica, ya sea por pérdida de inhibición suficientemente.
del núcleo reticular (disminuiría la transmisión talámica Localización intrahemisférica
al córtex), o por falta de "alertización" del córtex, o Según Mesulam, (1992, en Tamaroff y Allegri, 1995),
ambas. La lesiones en la corteza unimodal originan los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados
pérdida contralateral en la sensación correspondiente o por una perturbación que sobreviene a nivel de una red
incapacidad para sintetizar los estímulos sensoriales integrada por la modulación de la atención dirigida
contralaterales. Las colaterales corticotalámicas desde hacia el espacio extrapersonal, red que hace intervenir
estas cortezas al núcleo reticular sirven a la habituación la corteza parietal posterior (representación sensorial
o atención. Las lesiones unilaterales de las cortezas interna), la corteza límbica y cingular (valencia de
polimodales o supramodales que proyectan a la motivación), la corteza frontal (coordinación de los
formación reticular mesencefálica y al núcleo reticular programas motores de exploración) y la formación
causan inatención contralateral porque el sujeto no reticulada (nivel de despertar subyacente). La lesión de
puede ser alertado o procesar estímulos complejos alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales
contralaterales. Si la lesión es en el lóbulo parietal puede dar lugar a una conducta de heminegligencia,
inferior, debido a sus proyecciones recíprocas con las cuyos rasgos clínicos reflejaran especialización
áreas polimodales y el sistema límbico, el sujeto puede anatómica (Tamaroff y Allegri, 1995).
ver mermada su capacidad para determinar la Considerando como base el TAC de cerebro, la lesión
importancia del estímulo. parietal es la más frecuente (Bisiach y col. 1979,
Tamaroff y Allegri (1995) estudian dos aspectos de la Heilman y col. 1983, Vallar y col. 1986, en Tamaroff y
localización lesional, la asimetría hemisférica y la Allegri, 1995) pero no es exclusiva, también puede
topografía intrahemisférica en las heminegligencias. aparecer por lesión frontal (Heilman y col. 1972, en
Asimetría Hemisférica Tamaroff y Allegri, 1995), lenticular (Heir y col.1977,
La heminegligencia cuando es evaluada en Tamaroff y Allegri, 1995) y talámica (Watson y col.
sistemáticamente se encuentra en el 31 al 46% de 1979, en Tamaroff y Allegri, 1995).
lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones En cuanto al pronóstico, los estudios de seguimiento de
izquierdas (Hecaen y Angelergues, 1963; Gainotti, los pacientes con negligencia han mostrado que entre
1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971, los 8 a 12 meses post-ACV (accidente cerebro vascular)
Weintraub y Mesulam 1987, en Tamaroff y Allegri, en un tercio de los casos persiste el síndrome (Colombo
1995). Hecaen (1962, en Tamaroff y Allegri, 1995). y col, 1982, en Tamaroff y Allegri, 1995).
Revisando una serie de lesiones retrorolándicas, Evaluación neuropsicológica
presentan 59 pacientes con negligencia, 51 tenían lesión El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia,
derecha, 4 izquierdas y 4 bilaterales. La frecuente considerada más un síndrome con manifestaciones
asociación entre negligencia y lesión derecha en variadas que un déficit neurológico singular. Según
pacientes diestros habla de una representación García Peña y Sánchez Cabeza (2003), la importancia
asimétrica para el proceso de atención selectiva. fundamental de este síndrome radica en las limitaciones
funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren.

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HEMINEGLIGENCIA

El Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un
y Halligan, 1987) fue desarrollado para evaluar a mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar
pacientes que presentaban negligencia unilateral visual monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se
y proporcionar información al terapeuta sobre cómo realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas,
esta alteración afecta a la capacidad del paciente en la cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar
realización de sus actividades de la vida diaria. figuras y formas, y bisección de líneas).
Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo
Test que valoran la presencia de negligencia unilateral (García Peña y Sánchez Cabeza, 2003)
Título Autor Descripción
Line Bisection Test Schenkenberg et al 1980 Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud.
Cancellation Tests Mesulam 1985 Consta de cuatro tests de cancelación, dos que incluyen letras y
dos con símbolos.
Unilateral Inattention Test Toglia, 1991 Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva
dinámica.
The Indented Paragraph Caplan, 1987 Se solicita al sujeto que lea un párrafo en voz alta en el que el
Test margen izquierdo es variable.
Behavioral Inattention Test Wilson et al 1987 Consta de seis tests convencionales y nueve funcionales como
marcar por teléfono, leer un menú, etc.

Según García de la Rocha (2001) para explorar la que, pese a ser conscientes del estímulo, no responden a
negligencia atencional o sensorial se deben utilizar él, sin que exista una paresia que lo justifique.
estímulos somestésicos como para la exploración de Para explorar la akinesia es clásica la tarea de
sensibilidad, auditivos y visuales. Los estímulos deben respuesta cruzada, se instruye al sujeto para que
presentarse al azar en uno y otro campo estimular responda con el brazo derecho a un estímulo situado en
(hemiespacio, hemicuerpo). el hemiespacio izquierdo y con el brazo izquierdo al
Ante la estimulación simultánea bilateral, el paciente situado en el hemiespacio derecho:
con extinción sensorial informa únicamente del  Existe déficit sensorial o negligencia sensorial
estímulo aplicado en el lado ipsilesional. Cuando al si no responde a un estímulo contralesional usando el
explorar una posible heminegligencia la respuesta a brazo ipsilesional (es decir, el lado no afectado por la
estímulos en el lado contralesional sea normal, se debe negligencia).
realizar una estimulación doble simultánea a la  Existe akinesia de evocación externa si falla al
búsqueda de un fenómeno de extinción. movilizar la extremidad contralesional ante un estímulo
El defecto negligencia espacial se puede detectar en la presentado en el espacio ipsilesional.
conducta cotidiana del paciente (sólo come de medio La impersistencia motora se explora pidiendo al sujeto
plato, sólo lee la mitad de un párrafo o escribe que mantenga durante 20 segundos una posición (por
únicamente en una mitad de la hoja) o explorar ejemplo ojos cerrados, boca abierta).
mediante tareas clásicas. En el Test de "cancelación" o La evaluación deberá contemplar aspectos
de tachado (ver Fig. 6 y 7), se le pide que tache las contemplados por tests clásicos como por evaluación
líneas dibujadas en un papel colocado ante él. Falla en cualitativa, dando de ese modo lugar a una
tachar las líneas situadas en el lado contralesional de la rehabilitación basada en las características particulares
página. El test se puede hacer más sensible si en la del sujeto.
página hay estímulos, que debe tachar, y distractores,
otros dibujos, que no debe tachar. Durante la Ejemplos clínicos
exploración por “Test de bisección de una línea” (ver Los ejemplos clínicos grafican el modo en que se
Fig. 1), el paciente heminegligente desplaza la línea presenta el síndrome de heminegligencia. Los mismos
media hacia el lado ipsilesional (del mismo lado de la fueron extraídos de diferentes fuentes bibliográficas que
lesión cerebral); puede ser más evidente si se usan son consignadas oportunamente.
líneas largas o si se colocan en el espacio contralesional.
También puede ser utilizados la copia de un dibujo (ver Heminegligencia y anosognosia: caso 1
Fig. 4 y 5) o dibujo espontáneo y la colocación de los Donoso (2002), relata un caso poniendo énfasis en la
números en la esfera de un reloj (ver Fig. 3). anosognosia del paciente. El paciente en 1972 sufrió un
Los pacientes con hemi-asomatognosia no reconocen accidente cerebrovascular con hemiplejía, hemianestesia,
sus extremidades contralesionales y lo niegan hemianopsia y negligencia unilateral izquierda, con
explícitamente (verbalmente) incluso ante la evidencia, escaso compromiso de conciencia. Este paciente (por lo
o bien lo aceptan de modo impersonal: "sí, deben ser demás muy adecuado en su actitud y su lenguaje) negaba
mías pues están unidas a mi cuerpo", pero se refieren a el defecto motor. Al preguntarle por qué estaba
ellas como objetos (ver ejemplo de casos 1 y 2). Hay, hospitalizado dijo "tengo los bronquios malos"; al
por lo general, un componente intencional pues suelen preguntarle por qué no se levantaba, respondió: "el
olvidarse de su aseo y vestido. doctor ordenó que no me levantara". Al pedirle levantar
Con respecto a la negligencia intencional o motora, el brazo izquierdo dijo "¡Ahí voy!" y se quedó inmóvil;
García de la Rocha (2001) plantea que existen pacientes

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al insistirle un momento después confabuló diciendo "ya incapacidad. Además suponía que podía caminar, decía
lo hice". En otras oportunidades levantaba el brazo que más temprano se había levantado al baño.
derecho por el izquierdo. Al pedirle levantar ambos El mismo paciente, tres semanas más tarde reconocía el
brazos y compararlos dijo: "el derecho está... 10 cm más defecto motor, pero no le preocupaba (anosodiaforia).
alto". Cuando le mostraban su brazo hipotónico, Al obligarlo a fijar su atención en la mano paralizada, a
justificaba la inmovilidad diciendo "en este momento veces la criticaba por su torpeza (personificación), otras
estoy cansado" y no se interesaba por analizar su veces creía que era de otra persona, del médico o de su
esposa (somatoparafrenia).

Paciente LL (Tamaroff. y Allegri, 1995)

Fig. 1: Test de bisección de líneas. Fig. 4: Copia de una bicicleta

Un caso de dislexia por negligencia


Ellis, Flude y Young (1987, en Ellis y Young, 1992)
describieron un caso de una paciente, VB, que
presentaba una dislexia por negligencia. Cuando se le
pedía que leyera pasajes de un texto, con frecuencia leía
sólo la mitad derecha de cada línea, “negligiendo” la
mitad izquierda. Esta tendencia podía eliminarse
simplemente girando la página 90° de modo que las
líneas impresas discurrieran de abajo arriba en lugar de
hacerlo de izquierda a derecha.
Cuando leía las mitades derechas de las líneas de
escritura horizontal normal, VB equivocaba algunas
palabras. Cometía los mismos tipos de errores cuando se
Fig. 2: Dibujo a la orden de un círculo, una le presentaban palabras aisladas para que las leyera. Con
margarita y una casa. tiempo ilimitado para cada palabra cometía errores
aproximadamente en el 8 % de las palabras aisladas;
con un límite de tiempo de alrededor de 2 segundos por
palabra, la proporción de errores se incrementaba hasta
alrededor del 15%.
Cuando VB cometía un error leyendo una palabra,
tampoco podía comprenderla. De modo que cuando se
le pedía que leyera palabras y que las definiera,
equivocaba la definición refiriéndola a la palabra que
erróneamente estaba leyendo. Los errores parecían por
tanto localizarse en los procesos visuales iniciales, antes
de que se produjeran los procesos de reconocimiento o
comprensión verbales.
Aunque alrededor del 12% de los errores de negligencia
de VB implicaban la simple omisión de las letras
Fig. 3: Dibujo de un reloj a la orden. iniciales, en la mayoría de los errores la paciente
sustituía las letras iniciales de las palabras estímulo por
otras letras. Esto ocurría incluso cuando se le

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HEMINEGLIGENCIA

proporcionaban listas especiales de palabras que eran Fig. 6. Test de cancelación


(García de la Rocha, 2001)
susceptibles de leerse erróneamente como consecuencia
Fallo en el tachado de las líneas más a la izquierda
de errores de omisión o sustitución de la letra inicial. Es del paciente.
más, VB tendía a sustituir el mismo número de letras
que había omitido.

Fig. 5: Copias de figuras por un paciente con


negligencia visual. Antes de copiarlo identificó la
figura como un cubo. “Aparentemente estaba muy
satisfecha de su trabajo y no trató de cambiar nada
cuando se le proporcionaron indicaciones verbales
sobre sus errores. Nótese que la figura estímulo es
simétrica, de modo que no existe razón intrínseca
alguna por la que la mitad izquierda pudiera ser más
difícil de copiar” (Ellis y Young, 1992, p.77).

Fig. 7: Test de cancelación con distractores


(García de la Rocha, 2001) Hoja de exploración
del Test Barcelona.

Heminegligencia en niños
Rodríguez y Feld (2004) presentan una serie de casos
clínicos de heminegligencia unilateral en la infancia:
Paciente 1. Lesión hipodensa extensa de hemisferio Heminegligencia y anosognosia: caso 2
izquierdo. Al cuarto mes mira su mano izquierda pero En algunos casos, la negligencia se asocia a una
no la derecha. Al décimo sexto mes su miembro derecho incapacidad para reconocer que uno presenta una
es más lento y toma objetos cruzando la línea media con discapacidad, una negación o “anosognosia”. Bisiach
su miembro superior izquierdo. (1988, en Ellis y Young, 1992) proporciona un ejemplo
de un paciente con una parálisis y un trastorno
Paciente 2. Bebé pretérmino. Atrofia central del polo campimétrico izquierdos, que era anosognósico para
occipital derecho. Heminegligencia izquierda al ambas alteraciones:
presentar objetos de ese lado del hemiespacio. Experimentador: ¿Está bien su brazo izquierdo?
P: Sí.
Paciente 3. Atrofia central y cortical bilateral. E: Déme su mano izquierda.
Heminegligencia derecha a los dos años y medio. P: Aquí la tiene [sin hacer ningún movimiento].
Presenta déficit de seguimiento visual y desinterés por E: ¿Dónde está?
los objetos presentados de ese lado del hemiespacio y P: [Sigue inmóvil]... Aquí, delante de usted.
trastornos en la utilización motora del miembro superior E: [El examinador eleva ostentosamente su dedo índice
derecho. El niño mejora con rehabilitación terapéutica. en el campo visual derecho del paciente y le dice]...
Agarre mi dedo con su mano izquierda... ¿Bien?..
Paciente 4. Evaluado al año y siete meses. Bebé ¿Puede usted mover de algún modo su mano izquierda?
pretérmino. No hay etiología definida del daño. P: [El paciente duda]... Déme sólo un poco de tiempo
Heminegligencia izquierda que se manifiesta al para pasar del pensamiento a la acción.
presentar objetos del ese lado del hemiespacio. Mejora E: ¿Por qué no necesita usted ningún tiempo para pasar
con rehabilitación terapéutica. del pensamiento a la acción cuando usa su mano
Paciente 5. Niño pretérmino. Ligera atrofia central y derecha?
medial, hemiplejía derecha. Heminegligencia derecha P: Puedo moverla bien. Sólo... a veces hay reacciones
que se manifiesta con el desinterés hacia los objetos ilógicas en la conducta; algunas positivas y algunas
colocados a la derecha de su rostro. Mejora con negativas.
rehabilitación terapéutica. E: [El examinador coloca la mano izquierda del paciente
en el campo visual izquierdo del paciente]... ¿De quién
son estas manos?

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ANA BORGOBELLO

P: Suyas. dejaron la idea que la recuperación no se debe producir


E: [El examinador coloca entonces la mano izquierda sólo a nivel físico sino dentro de un contexto social.
del paciente entre sus propias manos]... ¿De quién son En las últimas décadas se ha generado importante
estas manos? interés por la rehabilitación de las personas que han
P: Suyas. sufrido daño cerebral. Según Mateer (2003), varios
E: ¿Cuántas son? factores han contribuido a ello: el incremento de las
P: Tres. tasas de supervivencia y el optimismo de los expertos
E: ¿A visto alguna vez un hombre con tres manos? acerca de la capacidad de reorganización cerebral y la
P: Una mano es el extremo de un brazo. Puesto que recuperación de las funciones perdidas.
usted tiene tres brazos, tiene que tener tres manos. Suele sostenerse que en el enfoque terapéutico de
pacientes con heminegligencia es importante la
Fig. 8: Dibujo a la copia de una estimulación cognitiva (Diller y col 1977, en Allegri,
margarita (García de la Rocha,
1998). Asimismo, se ha hablado del posible uso de
2001)*
sustancias dopaminérgicas en el tratamiento del
síndrome de heminegligencia dado que en animales se
ha mostrado una interrupción de la vía nigroestriatal
contralateral (Feeney y col 1979, Marshall, 1979,
Corwin y col, 1986; Fleet y col., 1987, en Allegri,
1998).
García Peña y Sánchez Cabeza (2003) plantean que los
procesos relacionados con la percepción visual básica y
compleja de los objetos, así como otros procesos
relacionados con la integración de la información
sensorial (discriminación derecha-izquierda, trastornos
del esquema corporal) son determinantes para la
adecuada ideación, planificación motora y ejecución de
los movimientos propositivos (praxias). Si la realización
* El paciente "desatiende" el
de las actividades de la vida diaria requiere del
lado izquierdo de la flor. adecuado funcionamiento de las diferentes estructuras
del sistema nervioso central, su valoración y tratamiento
Fig. 9: Dibujo del reloj (García serán necesarios para conseguir el mayor nivel de
de la Rocha, 2001)** independencia posible en aquellas personas que han
sufrido daño cerebral.
Las actividades de la vida diaria a las que debe apuntar
la rehabilitación pueden clasificarse en dos grandes
grupos: básicas (alimentación, aseo personal, vestido) e
instrumentales (preparación de alimentos, manejo de
dinero, realización de compras, utilización de
transportes públicos).
La rehabilitación cognitiva puede ser definida como la
“aplicación de procedimientos, de técnicas v la
utilización de apoyos con el fin de que la persona con
déficit cognitivos pueda retomar de manera segura,
productiva e independiente a sus actividades
cotidianas” (Mateer, 2003).
Rodríguez y Feld (2004) consideran que el diagnóstico
temprano en niños es de carácter fundamental para la
** Tras dibujar la esfera el paciente
coloca el número 12 y el 6. Al solicitarle
terapéutica y para asegurar de este modo el
que coloque los demás números escribe reconocimiento del esquema corporal y el espacio que
los de su derecha. Se le insiste: "¿Falta los rodea. La habilidad “recuperada” dependerá del
algo?". Inspecciona de nuevo el dibujo y grado de lesión adquirida. Algo similar sucede con la
concluye: "Ya está".
posibilidad de los adultos de recuperar funciones,
mientras antes sobrevenga la intervención, mayores
Rehabilitación
posibilidades de neurorrehabilitación habrá.
Los primeros especialistas en el campo de la
Mateer (2003) define siete principios para la práctica de
rehabilitación fueron neurólogos que trabajaron en
la rehabilitación cognitiva dirigida a diferentes
Alemania, Rusia e Inglaterra durante la Primera y
trastornos ocasionados por daño cerebral:
Segunda Guerra Mundial con soldados víctimas de daño
(1) La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada.
cerebral. Sus observaciones de pacientes con daños
Es necesario tener en cuenta el nivel de conciencia de la
focales del cerebro mejoraron el conocimiento acerca de
enfermedad que tiene la persona, su capacidad de auto
los trastornos de lenguaje, percepción, memoria y
iniciar y autorregular su comportamiento, el grado de
funciones ejecutivas (Luria, 1966, en Mateer, 2003) y
afectación de las diferentes funciones cognitivas y las

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HEMINEGLIGENCIA

necesidades de la familia. Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o


(2) Un programa de rehabilitación cognitiva requiere del ayuda al paciente a través de su adaptación a los
trabajo conjunto de la persona, la familia y los déficits, modificando los parámetros de la tarea y
terapeutas. llevando a cabo adaptaciones de la misma así como de
(3) La rehabilitación cognitiva debe centrarse en su entorno para facilitar la función. También se utilizan
alcanzar metas relevantes, en función de las capacidades los puntos fuertes del paciente para compensar la
funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. pérdida de la función. Este tipo de estrategias suele ser
(4) La evaluación de la eficacia de una intervención utilizada para pacientes que poseen un bajo potencial de
cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades aprendizaje. Una limitación importante que presenta
funcionales. Las evaluaciones de los resultados este tipo de estrategias es la falta de generalización de
funcionales se basan en el rendimiento del individuo aprendizajes por la especificidad de las tareas.
antes y después de la rehabilitación. Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las
(5) Un programa de rehabilitación debe incorporar técnicas con el fin de estimular las funciones
varias perspectivas y diversas aproximaciones. El perceptivas afectadas por la lesión basándose en los
terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la principios de recuperación del sistema nervioso central
persona debe cumplir poco a poco y a medida que se y estimulación de nuevas conexiones neuronales para el
evidencie su progreso. restablecimiento de la función. Se basa en que las tareas
(6) Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta de lápiz y papel o en la computadora que estimulan las
los aspectos afectivos y emocionales que el daño habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica
cognitivo conlleva. Tras el daño cerebral es muy de las mismas cuando se estimulen en otras actividades
frecuente que aparezcan síntomas de depresión y cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas
ansiedad. Sin embargo, son quizás más preocupantes los tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño
sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control funcional del paciente.
de las habilidades cognitivas que crean conductas de En la actualidad se sugiere el uso de las dos estrategias,
evitación y el desarrollo de profecías negativas considerando el potencial para aprender del paciente, su
autocumplidas. En la actualidad, en vez de separar el capacidad para generalizar la información, la severidad
tratamiento de los síntomas cognitivos y emocionales de de la lesión, su estado general de salud, edad y sistema
la persona, se pretende brindar un tratamiento integrado de apoyo (recursos) de los que dispone.
que reconozca la interdependencia de estos dos aspectos Las estrategias de intervención específicas para el
(Ben- Yishay y Daniels-Zide, 2000, en Mateer, 2003). Síndrome de Negligencia son técnicas diversas pero,
(7) Los programas de rehabilitación deben tener un según sostienen García Peña y Sánchez Cabeza (2003),
componente de evaluación constante, ya que es de forma general pueden ser clasificadas en:
necesario evaluar la utilidad de la intervención en cada - recomendaciones generales,
caso individual. - técnicas de compensación,
Asimismo, Mateer (2003) identifica elementos - reentrenamiento específico en
importantes a la hora de planificar, implementar y actividades de la vida diaria,
evaluar un programa de rehabilitación. Es necesario - técnicas de activación del hemisferio
comprender los procesos subyacentes al daño y su afectado
evolución; identificar las fortalezas, debilidades y estilo - y tratamientos farmacológicos.
de vida premórbidos (antes de que sobrevenga la De estas las que mayor eficacia han mostrado son el
enfermedad); realizar una evaluación completa de las entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo
capacidades cognitivas preservadas y alteradas; evaluar visual apropiado, la activación del miembro superior del
las demandas y apoyos disponibles en el ambiente lado no atendido, las técnicas de rotación del tronco y el
actual y futuro; evaluar el nivel de conciencia y uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la
capacidad de autorregular las emociones y actividad que se encuentra afectada por este déficit.
comportamientos. La autora también considera Los autores aseguran que un aspecto importante en la
relevante conocer el grado de comprensión que tiene la neurorrehabilitación es la generalización e impacto
familia acerca de las dificultades conductuales y ecológico en el funcionamiento diario. El mismo
comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo constituye un reto de estudio teórico, experimental y
que pueden brindar y sus expectativas hacia el clínico (incluyendo la observación en contextos reales
tratamiento. de la vida cotidiana).
El análisis de la información correspondiente debe ser Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de
llevado a cabo por un equipo multidisciplinario con la los procesos perceptivos-cognitivos, así como del
capacidad de compartir datos y coordinar servicios, de movimiento por parte del sujeto, ya que determinan en
este modo se incrementará la posibilidad de identificar y gran medida el éxito de las técnicas de intervención
administrar programas de rehabilitación efectivos. seleccionadas para el tratamiento. De igual relevancia es
Las diferentes pautas de tratamiento para la considerar el grado y análisis de las actividades junto
rehabilitación son muchos y variados, sin embargo, con el potencial del paciente para aprender, ya que
pueden clasificarse, según García Peña y Sánchez variando las características de la tareas y del entorno se
Cabeza (2003), en dos grandes grupos: estrategias puede aumentar el nivel de independencia funcional del
adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación sujeto.
o restauración.

52 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53


ANA BORGOBELLO

Bibliografía

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 Psicóloga. Profesora en Psicología. Jefe Trabajos Prácticos cátedras de Neuropsicología (UNSaM-Sede Rosario), y EBS II
(Facultad de Psicología-UNR). Becaria CONICET Tipo I.

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:43-53 53


REVISIONES

EXAMEN COGNOSCITIVO MINI - MENTAL (MMSE)


Mariela Hilbe 

Resumen: El Examen Cognoscitivo Mini - Mental ( MMSE) desarrollado por M. F. Folstein en


1.975. Es una prueba breve y sencilla empleada habitualmente como un instrumento práctico en el
"screening" del deterioro cognitivo, su estimación y la evaluación de los cambios producidos en el
tiempo. El MMSE consta de seis apartados en los que se evalúa distintas funciones cerebrales como
orientación temporo – espacial, capacidad atencional, memoria, lenguaje y praxias
visuoconstructivas. Este primer rastreo cognitivo nos permite realizar una aproximación al estado
mental del paciente y a partir de aquí construir la evaluación más ampliada.
Palabras Clave: Evaluación Neuropsicológica / Deterioro cognitivo / Funciones Cerebrales /
Screening Neurocognitivo

COGNOSCITIVE EXAMINATION MINI-MENTAL (MMSE)

Abstract: The Mini Mental State Examination (MMSE), developed by M. F. Folstein in 1975, is a
brief, quantitative measure of cognitive status in adults. It can be used to screen for cognitive
impairment, to estimate the severity of cognitive impairment at a given point in time, to follow the
course of cognitive changes in an individual over time, and to document an individual’s response to
treatment. The MMSE has demonstrated validity and reliability in psychiatric, neurologic, geriatric,
and other medical populations. Test form includes a stimulus for the Comprehension, Reading,
Writing, Memory, Attention and Drawing tasks.
Key Words: Neuropsychological Assessment / Cognitive Impairs / Cerebral Functions /
Neurocognitive Screening.

Introducción screening del deterioro cognitivo, su estimación y la


“La evaluación neuropsicológica en un paciente evaluación de los cambios producidos en el tiempo.
demente es un arte y una ciencia en donde el El Mini-Mental, como instrumento de rastreo
neuropsicólogo debe pesquisar las alteraciones o cognitivo se ha convertido en una herramienta
modificaciones de las funciones normales que declinan imprescindible para la evaluación del deterioro en
muchas veces con la edad” (R. Allegri 1.999) ancianos o en otras personas que puedan presentar un
El diagnóstico de la demencia se basa deterioro significativo.
fundamentalmente en la evaluación clínica y ésta Aunque el diagnostico etiológico de demencias es
requiere de una exhaustiva valoración de las funciones totalmente anatomopatológico, el planteamiento más
cognitivas. práctico y acertado es descartar con absoluta seguridad
Podemos dividir la evaluación neuropsicológica en todas las enfermedades reversibles o que puedan
dos niveles de complejidad: uno consistente en la beneficiarse de tratamiento, como la demencia
administración de escalas breves, estandarizadas y alcohólica o secundaria a drogas, problemas
sencillas como el Examen Cognoscitivo Mini - Mental metabólicos, deprivaciones ambientales.
y un segundo nivel de mayor complejidad en el que se El MMSE es una prueba destinada para ser
administra baterías más complejas con el objetivo de administrada en forma individual. No tiene límite de
demarcar el estadio evolutivo, la severidad del deterioro tiempo. Se la debe administrar en un lugar propicio,
y establecer los dominios de la función cognitiva que se confortable y sobre todo, libre de ruidos distractores así
hallan afectados para facilitar el diagnóstico diferencial como de intrusiones.
y para orientar el plan terapéutico. El examinador deberá estar familiarizado con la
prueba y sobretodo con las instrucciones referentes a las
Consideraciones generales diferentes escalas.
El presente trabajo pretende detenerse en los Se ha de verificar antes de comenzar la prueba si el
aspectos teóricos generales y el modo de aplicación del sujeto tiene algún déficit sensorial visual o auditivo y
Examen Cognoscitivo Mini–Mental, en adelante MMSE requiere el uso instrumentos, como anteojos y/o
o Mini Mental. audífonos, para que los tenga en el momento de la
El MMSE es la adaptación española del MINI evaluación.
MENTAL STATE EXAMINATION, fue desarrollado El Mini Mental puntúa como máximo un total de 30
por M. F. Folstein en 1975. La versión anterior validada puntos y los ítem están agrupados en cinco apartados
en España es el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo que comprueban orientación, memoria inmediata,
(MEC). atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y
El MMSE es una prueba breve y sencilla empleada construcción.
habitualmente como un instrumento práctico en el

54 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:54-57


MINIMENTAL

EXAMEN COGNOSCITIVO MINI MENTAL (MMSE)

Orientación: Recuerdo:

Fecha 1 Casa 1
Día 1 Pelota 1
Mes 1 Árbol 1
Año 1
Estación del año 1
Lenguaje
Institución 1
Piso 1 (Denominación)
Provincia 1 Reloj 1
Ciudad 1 Lápiz 1
País 1
(Repetir frase)
Registro: “El flan tiene frutillas y frambuesas” 1

Pelota 1 (Leer y ejecutar)


Bandera 1 “Cierre los Ojos” 1
Árbol 1
(Instrucción)
Atención: Tome el papel con su mano derecha 1
Dóblelo por la mitad 1
O 1 93 Póngalo sobre las rodillas 1
D 1 86
N 1 79 (Escritura)
U 1 72 Escribir frase con sujeto y verbo 1
M 1 65
PUNTAJE ............/30

Praxias
(Copia) 1

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:54-57 55


MARIELA HILBE

El Mini-Mental evalúa: Se recomienda que cada pausa sea de 1 segundo


Orientación témporo-espacial: Proporciona aproximadamente, y se le repite la serie hasta 5 veces,
información acerca de la capacidad de orientación en aunque en este apartado sólo se registran las respuestas
espacio y tiempo. obtenidas tras la primera serie. La intención de las
Memoria de corto y largo plazo: fijación y repeticiones es que se aprenda las palabras si le es
evocación (la capacidad que tiene la persona para posible, porque se le volverán a preguntar en el apartado
registrar información en la memoria y para recordar la de memoria diferida. Asignar un punto por cada palabra
información). repetida correctamente sin importar el orden.
Capacidad de atención: mide la capacidad de
atención, concentración y abstracción que tiene la Atención: “imagínese la palabra MUNDO, puede
persona. deletrearla de atrás para adelante...” O “puede restar
Capacidad de lenguaje: Indica la capacidad que de 7 en 7 a partir de 100...”. Se termina después de 5
tiene la persona para expresarse mediante palabras, para respuestas correctas.
repetir y para seguir instrucciones básicas. Determina Se prefiere utilizar el deletreo inverso de la palabra
también la capacidad para la escritura, la comprensión mundo a las seriaciones de 100 – 7 ya que se ven menos
verbal (repetición y articulación) y escrita. influenciadas por la educación (Tamaroff L y Allegri, R.
Praxias y habilidad visuoconstructiva: la repetición 1995). Se registra un punto por cada letra o número
del dibujo (pentágono) indica la capacidad de correcto, con un total de 5.
percepción viso-espacial, concentración, organización y Recuerdo: “¿Se acuerda las palabras que le dije hace
coordinación motora (fina) que tiene la persona. un momento y usted repitió?”
Las principales críticas realizadas al MMSE Se puntúa cada palabra correcta, máximo 3. Si
consisten en que permite distanciar la demencia de otros alguna palabra no se recuerda se puede ayudar con
trastornos en población sin dificultades de aprendizaje. facilitaciones, esto no se puntúa pero nos permite
Al evaluar a un paciente con este instrumento es obtener mas información sobre las fallas mnésicas del
necesario tener en cuenta el sesgo relacionado con el paciente.
predominante componente lingüístico. Myers (1987)
evaluó su aplicación en gente que tenía dificultades de Edad Años de Educación
aprendizaje y encontró que era inapropiado para 6- 8 9 - 11 12 13 - 16 17 - 18
65-69 26 27 27 28 29
personas con niveles moderados o severos de
70-74 25 26 27 27 28
minusvalía y en gente con nivel leve de minusvalía pero
75-79 23 24 25 26 27
sin habilidades de lecto-escritura. 80-84 23 23 24 24 25
Otra crítica es que no examina la función ejecutiva y 85-89 23 23 23 24 25
además es poco sensible en la detección de los síntomas 90-95 23 23 23 23 24
más tempranos de una demencia, especialmente en los
individuos con un nivel funcional más elevado.
Lenguaje:
Modo de aplicación: Denominación: se le muestra al paciente un reloj y una
Como se mencionó anteriormente, la aplicación del birome y se le dice:“¿ Me puede decir qué es esto?”
Mini Mental es sencilla, no obstante implica una previa Se reconocen como correctos el nombre de los
preparación ambiental y de quien lo administra, con elementos no su función (“lo que sirve para escribir”).
relación a las condiciones físicas necesarias Puntaje total 2.
(iluminación), conocimiento de las funciones que se Repetición de frase: “Repita esta frase : El flan tiene
evalúan, escolaridad del paciente (posibilidad de frutillas y frambuesas”. Se debe pronunciar la frase
modificar la prueba), disponibilidad de baremos. pausada y claramente. Se asigna un punto si la
Cada pregunta puede ser efectuada hasta tres veces repetición es correcta.
si el sujeto parece no haber comprendido o no intenta Se ha adaptado la frase original ya que su traducción
responder. Debemos asegurarnos que el sujeto del inglés resulta sin lógica e incomprensible (Tamaroff
comprendió la tarea. & Allegri, 1995)
Lectura comprensiva: Se le entrega al paciente un papel
Indicaciones: con la escritura: “CIERRE LOS OJOS” y se le dice
Orientación temporal y espacial: se pregunta al “Haga lo que dice acá”. Se puntúa 1 si cumple la
paciente sobre estos ítem. “¿Qué día es hoy, que consigna.
mes...?” “¿Sabe donde estamos, Cómo se llama este Comprensión de órdenes: se le dice al paciente “Tome
lugar..., en que piso nos encontramos, como se llama el papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y
nuestra provincia?... póngalo sobre sus rodillas” .
Se da un punto por cada respuesta correcta y se Se registra 1 punto por cada orden realizada. No
obtendrá un máximo de 10 puntos. deberá permitirse al sujeto que comience la prueba hasta
que se le haya impartido las tres directivas completas.
Registro: “Le diré tres palabras y una vez que yo haya Escritura: el paciente debe escribir una frase, en lo
terminado Ud. repítalas, PELOTA, BANDERA, posible con sujeto y verbo. Se otorga 1 punto.
ARBOL, ahora repítalas...”.

56 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:54-57


MINIMENTAL

Praxias visuoconstructivas: debe copiar los - 10/24 puntos: demencia leve a moderada
pentágonos. Puntuación 1 si la copia es buena. Se - 6/9 puntos: demencia moderada a severa
evalúa la relación espacial entre los componentes. - 0/6 puntos: demencia severa.
Puntuación: Conclusión:
En el Mini Mental se otorga un punto por respuesta La evaluación a través del MMSE no es nunca un
correcta. En el caso de responder incorrectamente o en procedimiento mecánico y no puede realizarse
forma incompleta o de intentar responder sin lograrlo el aisladamente, como instrumento único y sin la
puntaje será 0 (cero). formación profesional adecuada.
La puntuación determina la normalidad o el grado de La valoración cognitiva siempre debe estar
deterioro que puede sufrir una persona. Los resultados precedida por una entrevista exhaustiva y combinada
deben ser interpretados de acuerdo a diferentes criterios del paciente y su entorno. Este paso fundamental nos
tales como la edad, el nivel educacional y otras proporcionará datos que orientarán la exploración. A
variables personales. partir de la entrevista, se comienza con las evaluaciones
La estandarización permite evaluar el déficit y mínimas a fin de orientar el diagnóstico y determinar si
establecer comparaciones entre grupos normativos. es necesario o no proseguir con los estudios.
Los tests tienen como referencia un punto de corte El Mini Mental es el test breve más difundido
óptimo que lleva asignada una probabilidad determinada internacionalmente. Podríamos definirlo, para concluir,
de pertenecer a un grupo u otro (normal-patológico), es como un screening neurocognitivo inicial, cuya
decir, entendemos el punto de corte como el principal aportación es la de ser un instrumento de
rendimiento promedio obtenido por el grupo control de detección del deterioro cognitivo con la ventaja de que
una población determinada y el que se esperaría que puede administrarse en poco tiempo.
alcanzara cada persona. El mayor mérito del MMSE es que nos permite
En las distintas versiones del MMSE aparecen realizar una primera aproximación al estado mental del
distintos puntos de corte, el mas aceptado es el de 26. paciente y a partir de esto construir la evaluación más
Sin embargo, como se mencionó en párrafos ampliada.
anteriores, habrá que considerar la edad y escolaridad La posibilidad del reconocimiento temprano y la
del paciente, estas variables producirán corrimientos en tipificación del síndrome demencial junto con un
los resultados esperables. adecuado manejo de los trastornos mentales y físicos
La tabla de puntuación anterior muestra los distintos que conlleva, pueden evitar tratamientos costosos e
puntajes y el nivel de deterioro considerado. inapropiados y dar a los pacientes y a sus familias ese
- 27 puntos o más: Normal. La persona presenta una tiempo indispensable y necesario para enfrentar la
adecuada capacidad cognoscitiva. situación.
- 25/26 puntos : dudoso o posible demencia

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 Licenciada en Psicología, J. T. P. Cátedra Estructura Biológica II. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de
Rosario. J. T. P. Cátedra Neuropsicología. Facultad de Psicopedagogía. Universidad Nacional de San Martín.

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:54-57 57


REVISIONES

¿EN QUÉ CONSISTE EL TRASTORNO DISLÉXICO?


María del Rosario Maita *
Resumen: El presente trabajo tiene por objetivo realizar una aproximación teórica al trastorno disléxico,
proporcionando una descripción del cuadro desde diferentes autores. A su vez, se desarrollan algunos
conceptos acerca del diagnóstico e intervención terapéutica. A pesar de no existir consenso sobre la
especificidad de las dislexias, hay acuerdo entre los diferentes autores en aceptar como rasgo central del cuadro
un déficit en el procesamiento fonémico, que causa un severo y persistente retraso en el aprendizaje de la
lectura. Sin embargo, éste síntoma no es factor suficiente para diagnosticar una dislexia, siendo en éste sentido
de suma importancia el diagnóstico diferencial.
Palabras clave: Trastorno Disléxico / Procesamiento Fonémico / Diagnóstico Neuropsicológico.

WHAT DOES DYSLEXIC DISORDER INVOLVE?

Abstract: The aim of the present article is to supply a theoretical approach to the dyslexic disorder, providing a
description of it from different authors. Also, some concepts about diagnostic and treatment are provided. In
spite of the fat that there is no agreement about the specificity of dyslexia, there is consensus among different
authors in considering that the central characteristic of the disorder is a deficit in phonemic processing which
causes a severe and persistent delay in learning to read. However, this symptom is not enough to diagnose a
dyslexia, in this sense a differential diagnosis is very important.
Key words: Dyslexic Disorder / Phonemic Processing / Neuropsychological Diagnosis.

¿Qué es la dislexia? nivel socioeconómico y el grado escolar, sea en los


La dislexia puede ser definida como “... una procesos de decodificación, de comprensión lectora y
alteración de origen neurológico, a menudo genética, en su expresión escrita.”
que interfiere en la adquisición y el procesamiento del Dados los complejos procesos neuropsicológicos
lenguaje. Es de gravedad muy variable y se manifiesta que confluyen en el aprendizaje de la lectura y en el
por las dificultades en el lenguaje receptivo y expresivo, acto de leer, existen varios tipos de dislexias. Molina
incluido en el procesamiento fonológico, en la lectura, García y cols. (1998) ofrecen la siguiente clasificación:
en la escritura, la ortografía, la caligrafía y en Dislexia visuoespacial o diseidética
ocasiones en la aritmética.” (Calderón Astorga, 2004) Se caracteriza porque al lector le resulta muy difícil,
Bravo Valdivieso (1995), afirma que el término y a veces hasta imposible, convertir los signos gráficos
dislexia fue utilizado por primera vez, a fines del siglo integrados en un texto en un todo estructurado con
pasado, por la oftalmología y por la neurología, siendo significado, dado que al leer comete ciertos errores
actualmente empleado también por la neuropsicología y paraléxicos (por ejemplo, labrar por ladrar, pata por
por la psicopedagogía, para describir un trastorno del tapa), siendo, sin embargo, capaz de deletrear todos los
desarrollo cognitivo y verbal, cuya principal componentes gráficos de la palabra sin cometer errores.
característica es un retardo severo y persistente para La lectura de este tipo de personas suele ser muy lenta
aprender a leer no explicable por factores pedagógicos, porque son muy analíticos, generalmente no pueden
socioculturales o emocionales, en niños sin retardo llevar a cabo una decodificación fonética si no es a
intelectual. través de un proceso de deletreo auditivo.
Molina García y cols (1998) definen la dislexia, “Coltheart (1981) interpreta que el problema de
desde una perspectiva neuropsicológica, como un este tipo de dislexia radica en que los sujetos
trastorno específico que algunas personas poseen para únicamente logran un acceso visual aproximado, o lo
procesar la información procedente del lenguaje escrito que es lo mismo, una tendencia a aceptar como
como consecuencia de ciertos déficits neuropsicológicos suficiente un solapamiento no perfecto entre la palabra
de los sistemas funcionales que son responsables de presentada y la respuesta dada.” (Molina García y
dicho procesamiento, bien sean de tipo evolutivo, bien cols., 1998, p. 38).
de tipo adquirido, a pesar de disponer de un nivel de Desde el punto de vista etiológico, la razón de dicho
inteligencia normal y de un potencial de aprendizaje problema radica en que estas personas poseen un déficit
adecuado a sus edades cronológicas. Tales déficits funcional a la hora de procesar la información de forma
pueden dar lugar a distintos síntomas lectores (y a veces simultánea u holística, como consecuencia de una
escritores, tanto a nivel gráfico como ortográfico), que disfunción de las áreas corticales cerebrales parieto-
permiten suponer la existencia de varios tipos de occipitales, en las que se sitúa el área de Wernicke.
dislexia. Dislexia auditivo-temporal o disfonética
Bravo Valdivieso (1995), define a la dislexia como: La dificultad radica en que las personas no son
“...desorden específico en la recepción, en la capaces de reconocer las correspondencias entre
comprensión y/o en la expresión de la comunicación grafemas y fonemas, ni tampoco en reconocer la
escrita, que se manifiesta en dificultades reiteradas y independencia relativa secuencializada de los elementos
manifiestas para aprender a leer. Se caracteriza por un integrantes de las palabras desde el punto de vista
rendimiento inferior al esperado para la edad mental, el fonético, lo cual les impide la lectura con significado de

58 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:58-62


TRASTORNO DISLÉXICO

palabras poco conocidas o la decodificación de palabras las letras, en la presión de la escritura; disgrafía motriz
sin significado (pseudopalabras). Por ello los errores o caligráfica, donde el componente motriz se encuentra
más típicos que cometen estas personas son alterado y hace que la forma de las letras sea
sustituciones de unos fonemas por otros, omisiones difícilmente reconocible, disgrafía disléxica, lo que
(sobre todo de nexos de unión entre palabras y de los implica una proyección de la dislexia en la escritura. La
comienzos y finales de la palabra), uniones de palabras secuencia de la escritura está alterada, en sus aspectos
cuando escriben. A su vez, suelen hacer inferencias a estáticos (alteración de la simetría de las letras), en sus
partir de indicios mínimos (por ejemplo, a partir de la aspectos dinámicos (uniones y separaciones indebidas,
primera o última letra de una palabra), lo cual les lleva a alteración del orden de las sílabas dentro de la palabra y
sustituir unas palabras por otras que son similares del propio orden de las palabras). En fases posteriores
semánticamente hablando, pero diferentes aparece la disortografía, dificultades para el uso
fonéticamente. correcto de las reglas de ortografía, desde las que se
Desde el punto de vista etiológico, la razón de estos llaman de ortografía natural a las del nivel más
problemas radica en que a estas personas les resulta complejo, la disonografía la cual implica presencia de
imposible o muy difícil procesar la información de trastornos gramaticales en la escritura (pobreza verbal,
forma serial o secuencializada, como consecuencia de problemas de concordancia y de sintaxis).
una disfunción de las áreas corticales cerebrales parieto- En ocasiones también se une a dificultades de
temporales, en las que se sitúa el área de Broca. pronunciación, con mayor incidencia en la dificultad de
Dislexia profunda o mixta. pronunciación de palabras nuevas, largas o que
Los lectores cometen errores de tipo semántico, contengan combinaciones de letras del tipo de las que le
visual y derivativos, e igualmente son incapaces de leer producen dificultades en la lectura.
correctamente palabras abstractas, funcionales y Una característica relevante en estos niños (as) son
pseudopalabras. Es por tanto un tipo de dislexia difícil los problemas de falta de atención o déficit de
de tratar. atención. Debido al esfuerzo intelectual que tienen que
La explicación etiológica más plausible es suponer realizar para superar sus dificultades perceptivas
que estas personas tienen serios déficits funcionales en específicas, suelen presentar un alto grado de fatiga, lo
todas las áreas neuropsicológicas implicadas en el cual produce una atención inestable y poco continuada.
procesamiento de la información lingüística del Razón por la cual el aprendizaje de la escritura y la
hemisferio cerebral izquierdo, actuando en dicho lectura, les parecen aburridos y poco motivadores.
procesamiento el hemisferio derecho en forma vicaria. Además se pueden sumar en algunos casos desinterés
Dislexia superficial o semántica por el estudio e inadaptación personal.
La manifestación característica está dada por el También podría verse acompañada por bradilexia,
hecho de que las personas que la padecen pueden un ritmo lento en la lectura y en la escritura, o
acceder a las formas fonológicas de las palabras taquilexia, ritmo excesivamente rápido en leer o
consideradas como un todo y las unidades fonológicas escribir y que naturalmente impide una adecuada
están intactas, pero les resulta muy difícil integrar la comprensión. Así como de sincinesias, movimientos
significación del texto y diferenciar la relación entre las que se caracterizan por la contracción no voluntaria de
partes del mismo. un grupo muscular (Calderón Astorga, 2004).
Desde el punto de vista etiológico, no está claro en La lectura en las dislexias
donde radica el déficit funcional de este tipo de Es frecuente encontrar errores desde el
dislexia, aunque son muchos los autores que se inclinan desconocimiento de más o menos letras, hasta las
por suponer que el problema básico radica en una adiciones, omisiones, repeticiones, inversiones, cambios
disfunción del cuerpo calloso, lo cual da lugar a que de línea, lectura con falta de ritmo, ausencia de
exista una interferencia negativa entre ambos puntuación, acentuación y entonación, dificultades en
hemisferios y una no dominancia hemisférica bien sílabas compuestas, inversas, palabras largas o nuevas, o
delimitada (este tipo de dislexia es bastante cuestionado con acumulación de dificultades de pronunciación,
por parte de ciertos autores fuera del ámbito dificultades con la g y la j, con la c y la z, confusiones
anglosajón). en letras simétricas :d/b, p/q, d/p, letras de
Es de suma importancia tener en cuenta que, en el pronunciación similar : m/n, m/p, b/p, b/m... Cuando
trastorno disléxico, convergen múltiples factores: son mayores, típicamente inician la lectura de una
genéticos, neurológicos, psicológicos, pedagógicos y palabra larga y acaban con otra que aparentemente
socioeconómicos, que configuran un cuadro polimorfo, inventan. Esto es debido a que por falta de agilidad y
cambiante según las edades de los niños, y dependiente práctica no hacen la adecuada previsión de lo que viene
del lenguaje familiar y de su situación escolar. La a continuación, como hacen los buenos lectores. Por
superposición de estos factores determina que su eso, en la reeducación hay que acompañarlos al leer y
diagnóstico no sea siempre sencillo. (Bravo Valdivieso, corregir con suavidad sus errores para que puedan hacer
1995) un aprendizaje correcto y reestructurar sus hábitos y
Algunas de las dificultades que acompañan la automatismos lectores. (Oltra Abarca, 2004)
dislexia son las siguientes
En una gran generalidad la dislexia va unida a La escritura en las dislexias
disgrafía, (dificultades en el trazado correcto de las Bravo, Pinto y Bermeosolo (1987), elaboraron una
letras), en el paralelismo de las líneas, en el tamaño de “escala de disortografía disléxica” a partir de un estudio

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:58-62 59


ROSARIO MAITA

que efectuaron con niños disléxicos entre 9 y 13 años de lectura, no parece posible delimitar con exactitud un
edad, de nivel socioeconómico bajo, y un grupo área específica donde se concentre una eventual
equivalente de niños lectores normales. anomalía cerebral disléxica.
Los principales errores ortográficos cometidos en el No hay acuerdo unánime sobre la especificidad de
dictado por los disléxicos y que no poseían los lectores las dislexias, aunque haya una fuerte convergencia en
normales, fueron los siguientes: sustituciones de que todos los disléxicos presentan deficiencias en el
palabras, sílabas o letras por otras no dictadas; procesamiento fonémico. La variabilidad interindividual
omisiones de palabras, sílabas o letras; distorsiones o del fenómeno incide en su definición y en la
cambios de una parte de la palabra a partir del segmento determinación de cuáles son los elementos centrales y
inicial; agregados de elementos no dictados; cuáles son los periféricos de éste trastorno del
asociaciones del final de una palabra con el inicio de la desarrollo.
siguiente; disociaciones o cortes incorrectos. Los La personalidad del niño disléxico
autores señalan, que las sustituciones de palabras y las Es en el aula en donde se puede detectar
omisiones en el grupo disléxico pueden explicarse por la inicialmente la dislexia por el retraso en el aprendizaje
dificultad que tienen para escribirlas correctamente, lo de la lecto-escritura.
cual los induce a cambiarlas u omitirlas. Las Como se mencionó anteriormente, es característico
asociaciones incorrectas, en cambio, dependerían más que destaquen por la falta de atención. Debido al
bien de insuficiencias para efectuar el análisis fonémico esfuerzo intelectual que tiene que realizar para superar
de las palabras, lo cual les impide cortar adecuadamente sus dificultades perceptivas específicas, suelen presentar
las sílabas (Bravo Valdivieso, 1995). un alto grado de fatigabilidad, lo cual produce una
Según Oltra Abarca (2004), cuando se le pide al atención inestable y poco continuada. Evidentemente
niño que escriba de una manera espontánea, los aprendizajes de lectura y escritura les resultan
generalmente se producen estos fenómenos: áridos, sin interés, no encontrando en ellos ninguna
1.- Dificultad inicial para imaginar la historia o si la motivación que atraiga su atención. Este problema se
ha imaginado adecuadamente, se siente incapaz de agudiza con el tiempo si el aprendizaje de la lecto-
expresarla por escrito o reacio a hacerlo. Consume escritura se retrasa, pues el trabajo escolar exige cada
mucho en tiempo antes de iniciar el trabajo. A veces es vez más de estas habilidades y el niño se distancia cada
preciso sugerirle los temas y el cómo expresarlos. vez más de lo que ocurre en el aula. El desinterés por el
2.- El niño necesita un tiempo excesivo para escribir estudio en general se agudiza cuando el medio familiar
su relato. Puede tardar 15 o 20 minutos para escribir dos y escolar son poco estimulantes. Las calificaciones
líneas, aunque esto es un caso extremo. escolares son bajas y con frecuencia son marginados del
3.- La escritura en sí puede ser indicativa, por el tipo grupo y llegan a ser considerados (y a considerarse a sí
de letra, la mayor o menor disgrafía, la forma a veces mismos) como niños con retraso intelectual.
incorrecta de tomar el lápiz, la forma de realizar los La posición de la familia y con frecuencia de los
óvalos de las letras. Se puede observar agarrotamiento a docentes también es creer que el niño tiene un retraso
la hora de escribir. El niño puede manifestar cansancio. evolutivo, o más frecuentemente que es un “vago”, lo
La letra inicialmente correcta, se va desestructurando, el que se le reprocha continuamente, con consecuencias
niño pierde el control que a veces ejerce inicialmente a negativas para la personalidad del niño, que se revela
costa de grandes esfuerzos. frente a esa calificación con conductas disruptivas para
4.- Discrepancia entre lo escrito y el lenguaje oral llamar la atención o se hunde en una inhibición y
del niño. (Por eso a veces convendría evaluar a los niños pesimismo cercanos a la depresión. (Oltra Abarca,
disléxicos oralmente y no por escrito). A veces utilizan 2004)
una sintaxis extraña, omiten palabras en especial los Diagnóstico de las dislexias
nexos y las palabras de función, dándose cuenta de ello Según Molina García y cols. (1998), si se admite que
en ocasiones al releer el texto. Igualmente el uso de los la etiología de la dislexia es tipo neuropsicológico, y
signos de puntuación apenas responde a las normas que existen diversos tipos de dislexia, un único
sintácticas. diagnóstico de tipo psicométrico tradicional carece de
Algunas características generales del trastorno sentido, como también resulta insuficiente un
disléxico diagnóstico de tipo conductual únicamente. Es decir, el
-Sus manifestaciones tempranas pueden aparecer a diagnóstico de las dislexias no puede ser nomotético,
nivel del desarrollo del lenguaje en la etapa preescolar, sino idiográfico y diferencial, basado en técnicas que
y prolongarse en la vida adulta, a pesar de los permitan conocer cuáles son los procesos
tratamientos. neuropsicológicos deficitarios e indemnes. Sin embargo,
-Los trastornos disléxicos parecen, según diversos tanto el diagnóstico psicométrico tradicional como el
investigadores, sobrepasar el problema lector e invadir conductual pueden ser también útiles como
algunas áreas del pensamiento verbal simbólico y de la complemento del diagnóstico neuropsicológico
habilidad para procesar los símbolos fonológicos. diferencial.
-En su origen se han encontrado diferencias Con respecto a las ventajas que ofrece el diagnóstico
cerebrales, tanto anatómicas como funcionales, con los psicométrico tradicional, Molina García y cols. (1998)
niños de aprendizaje normal, y una clara relación con destacan su facilidad de aplicación y su objetividad
factores genético familiares. Sin embargo, dada la interpretativa. Entre las desventajas, ubican la no
amplitud del proceso cognitivo y verbal implícito en la obtención de pautas operativas diferenciales para la

60 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:58-62


TRASTORNO DISLÉXICO

implementación de un tratamiento individualizado y no fonológicas y las dificultades de pronunciación, pueden


tener en cuenta el potencial de aprendizaje del individuo orientar hacia la dislexia. A su vez, la lateralidad
al despreciar las posibilidades de aprendizaje interactivo cruzada o no definida, suele ir ligada a la dislexia. (Oltra
o dinámico. La importancia de utilización de este tipo Abarca, 2004)
de diagnóstico radicaría en tener garantías de que no Podría dividirse el diagnóstico o la evaluación de
estamos frente a un niño deficiente mental, ya que si así las dislexias en:
fuera no estaríamos en condiciones de suponer que las -Una evaluación clínica (entrevistas clínicas con el
dificultades en el aprendizaje de la lectura paciente y la familia y administración de pruebas
corresponderían a trastornos disléxicos. psicométricas)
En relación al diagnóstico conductual, sostienen que -Una evaluación neuropsicológica
su principal objetivo es conocer cuáles son los errores Con respecto a las pruebas neuropsicológicas, el
lectores que el niño o joven comete en la forma más WISC (Escala de inteligencia de Wechsler para niños)
exhaustiva y objetiva posible y en el contexto más es el test de inteligencia más utilizado, por la amplia
natural en el que se producen tales errores. Esto último información que proporcionan sus subtests y la
implicaría, que el análisis de los errores lectores posibilidad de establecer un perfil, que permite conocer
cometidos por el alumno debería realizarse en el interior detalles del funcionamiento cognitivo.
del aula y en el contexto de la actividad didáctica tal y Generalmente se admite, que en el WISC los niños
como se produce en la práctica cotidiana. Es decir, no disléxicos puntúan más alto en la escala manipulativa
debería realizarse la observación en situaciones que en la verbal. Las pruebas de Dígitos, Información,
artificiales de gabinete. De forma que, la misma debería Aritmética y la de Claves están asociadas a los
ser realizada por el docente, siendo muy conveniente problemas de dislexia, los niños con este problema
además, que paralelamente la realicen otras personas puntúan bajo en ellas por cuanto las habilidades que se
ajenas al aula, para poder controlar los posibles sesgos y exigen en ellas tienen que ver con la memoria a corto
la fiabilidad de los resultados. El diagnóstico plazo . (Oltra Abarca, 2004)
diferencial, tiene como propósito no solamente En relación a las pruebas de lecto-escritura, Oltra
determinar si un niño es disléxico, sino también el Abarca (2004), sugiere el T.A.L.E. (Test de Análisis de
descubrimiento del tipo de dislexia que padece. Este Lectura y Escritura), que permite una análisis detallado
diagnóstico requiere la comparación de múltiples datos por niveles de edad y escolarización de los problemas
obtenidos, a través de diversas técnicas diagnósticas que aparecen en todas las áreas y modos de la lecto-
(entre ellas las antes mencionadas) y debe ser realizado escritura: letras, sílabas, lectura, comprensión lectora,
en forma multidisciplinar. dictado, copiado. Si se considera necesario por la mayor
“La mayoría de las pruebas neuropsicológicas incidencia de problemas de lenguaje, se puede utilizar el
utilizadas para el diagnóstico diferencial de la dislexia ITPA (El test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas).
provienen del ámbito de la afasiología. Sin embargo, El aspecto psicomotriz se puede ver mediante las
han sido simplificadas ya que en el caso de las dislexias pruebas de Mira-Stambak y el área de integración
no cabe sospechar una lesión cerebral, sino simplemente mediante el test Gestáltico-Visomotor de Lauretta
una disfunción en los procesos neuropsicológicos Bender. Un buen indicador inicial y que se puede
directamente implicados en la adquisición de la lectura.” aplicar inicialmente en el aula, proporcionando
(Molina García y cols., 1998). Sin duda, existen casos información al evaluador posterior, es el test de la figura
en los que se sospecha que podría existir una lesión humana de Goodenough.
cerebral, en los que sería posible el empleo de pruebas Una alternativa para medir la inteligencia con escaso
más sofisticadas e inclusive la utilización de técnicas componente verbal, son la matrices progresivas de
neurológicas propiamente dichas, como ser EGG, Raven.
tomografía computerizada, etc. La percepción visual en niños pequeños se puede
Según Oltra Abarca (2004), en el diagnóstico evaluar con el test de Frostig, que tiene un programa
diferencial de un niño disléxico hay que descartar: para recuperar las deficiencias encontradas.
- Defectos de la visión Intervención terapéutica
- Defectos de la audición Se hablaba mucho tiempo atrás de reforzar el área de
- Un coeficiente intelectual por debajo de lo normal lateralidad, orientación espacial, grafomotricidad,
- La existencia de una perturbación emocional orientación temporal y seriaciones. Empero, los últimos
primaria descubrimientos en el campo, consideran necesario
- Que el problema sea debido a mera falta de además el "sobreaprendizaje". Volver a aprender la
instrucción. lectoescritura, pero adecuando el ritmo a las
- Que haya problemas de salud graves que posibilidades del niño, trabajando con técnicas lecto-
mediaticen el aprendizaje escritoras en forma agradables y útiles para el niño,
- Que no se den lesiones cerebrales diagnosticables y propiciando el éxito, en lugar del fracaso que está
que puedan afectar al área del lenguaje. acostumbrado a cosechar.
- Que pueda darse el diagnóstico de algún retraso El niño disléxico debe estar en un aula regular y
grave de desarrollo. recibir el tratamiento y apoyo profesional durante horas
Algo que puede guiar en el diagnóstico, además de extracurriculares, recibiendo así las lecciones ordinarias
las dificultades de lecto-escritura, es la existencia de con los otros estudiantes (Calderón Astorga 2004).
dificultades similares en la familia. Las dificultades

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:58-62 61


ROSARIO MAITA

El trastorno disléxico es fácil de sospechar si las


Consideraciones finales personas que rodean al niño conocen las características
No hay un acuerdo unánime sobre la especificidad del mismo. Es importante la detección precoz, y es
de las dislexias, aunque haya una fuerte convergencia, necesario a su vez, ser cautelosos y no caer en el error
entre los autores consultados, en que todos los de diagnosticar a un niño de disléxico sólo por presentar
disléxicos presentan deficiencias en el procesamiento algunos de los síntomas característicos o por manifestar
fonémico. La variabilidad interindividual del fenómeno un retraso en la adquisición de la lecto-escritura. En este
incide inevitablemente en su definición y en la sentido, el diagnóstico diferencial es de suma
determinación de cuáles son los elementos centrales y importancia. Al respecto, considero de utilidad la
cuáles son los periféricos de este trastorno del distinción realizada por Bravo Valdivieso (1995) entre
desarrollo. lo que él denomina “trastornos específicos de
Esta última característica facilita la confusión en la aprendizaje” (TEA) y “problemas generales para
delimitación entre las dislexias y el retardo lector aprender”. Los TEA, son trastornos derivados de
originado en otras causas. Los diversos estudios sobre el alteraciones del desarrollo neuropsicológico, intrínsecos
tema no muestran diferencias en el proceso mismo de la a los niños, entre los cuales se encuentran las dislexias.
lectura, ni en los errores que todos cometen Los mismos están circunscriptos a dificultades
inicialmente, sino en los factores que explican el fracaso específicas y persistentes, en las que se han encontrado
para aprender y su persistencia. Así por ejemplo, las con frecuencia alteraciones en el desarrollo del lenguaje
dislexias, se asocian principalmente con deficiencias en desde los primeros años. Por contrapartida, los
el procesamiento de los fonemas, previas a la edad “problemas generales para aprender”, son
escolar; en cambio el retardo lector puede originarse en perturbaciones más globales, que afectan a un mayor
otros factores, tales como el atraso en la maduración del número de niños en el aprendizaje de diversas materias
lenguaje, en deficiencias metodológicas en la y que pueden tener orígenes diversos, como ser
enseñanza, o en interferencias emocionales que afectan derivados de situaciones socioculturales, pedagógicas y
tanto el aprendizaje de la decodificación como de la emocionales, que no provienen primariamente de
comprensión. anomalías intrínsecas del desarrollo infantil. Sin duda,
No todos los niños aprenden de acuerdo con una ambos tipos de dificultades requieren de distintos
velocidad y ritmos esperados y muchos presentan enfoques de diagnóstico y de rehabilitación. Esta
durante los primeros años un ritmo de aprendizaje muy distinción no descarta, sin embargo, la presencia de
lento, sin ser por esta circunstancia disléxicos. dificultades mixtas.

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* Psicóloga. Becaria Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica. IRICE/ CONICET- UNR.

62 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:58-62


CONSENSO

CONSENSO DE EXPERTOS DEL ÁREA DE LA SALUD SOBRE EL


LLAMADO "TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN
HIPERACTIVIDAD"

Los abajo firmantes, profesionales de reconocida todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un
trayectoria en el campo de la psicología, la psiquiatría, "déficit" neurológico. (Berger, M, 2005; Janin, B, 2004)
la neurología, la pediatría, la psicopedagogía y la Nos hemos encontrado con niños en los que se
psicomotricidad, queremos hacer llegar al Ministerio de diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros
Salud, por consenso, la siguiente solicitud: psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han
Asistimos en nuestra época a una multiplicidad de sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones,
"diagnósticos" psicopatológicos y de terapéuticas que etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños que
simplifican las determinaciones de los trastornos han sido víctimas de episodios de violencia, abuso
infantiles y regresan a una concepción reduccionista de sexual incluido. (Bleichmar, S., 1998; Touati, B, 2003;
las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento. Janin, B, 2004)
Esta concepción utiliza de modo singularmente A la vez, los medios de comunicación hablan del
inadecuado los notables avances en el terreno de las tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia,
neurociencias para derivar de allí, ilegítimamente, un divulgando sus características y los modos de detección
biologismo extremo que no da valor alguno a la y tratamiento. Se banaliza así tanto el modo de
complejidad de los procesos subjetivos del ser humano. diagnosticar como el recurso de la medicación. En el
Procediendo de manera sumaria, esquemática y carente límite, cualquier niño, por el mero hecho de ser niño y
de verdadero rigor científico se hacen diagnósticos y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve
hasta se postulan nuevos cuadros a partir de sospechoso de padecer un déficit de atención, aún
observaciones y de agrupaciones arbitrarias de rasgos, a cuando muchísimos de esos niños exhiben una perfecta
menudo basadas en nociones antiguas y confusas. Es el capacidad de concentración cuando se trata de algo que
caso del llamado síndrome de “Déficit de atención con y les interesa poderosamente. (Armstrong, 2000)
sin hiperactividad” (ADD/ADHD). (Lasa Zulueta, 2001, Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen
pág 11; Cáceres, L., 2000; Misés, R, 2004; Golse, B, ser motivos de consulta muy frecuentes y que complican
Armstrong, Th, 2000; Morin, E., 1994; Fourneret, P., la vida del niño en tanto lo muestran como fracasado allí
2004). donde se expone a la mirada social. El "no atiende en
Este diagnóstico se realiza generalmente en base a clase", aparece como una queja reiterada de los adultos,
cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el que engloban con esa frase gran parte de las dificultades
tratamiento que se suele indicar es: medicación y escolares.
modificación conductual. Hay escuelas primarias en las que una cantidad
El resultado es que los niños son medicados desde alarmante de alumnos están medicados por ADD sin
edades muy tempranas, con una medicación que no cura que se formulen preguntas acerca de las dificultades que
(se les administra de acuerdo a la situación, por presentan los adultos de la escuela para contener,
ejemplo, para ir a la escuela) y que en muchos casos transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la
disimula sintomatología grave la cual hace eclosión a que están sujetos esos niños dentro y fuera de la escuela.
posteriori o encubre deterioros que se profundizan a lo Es decir, se supone que el niño es único actor en el
largo de la vida. En otros casos, ejerce una pseudo proceso de aprender. (Frizzera, O, Heuser, C, 2004;
regulación de la conducta dejando a su vez librado al Untoiglich, G, 2004)
niño a posteriores impulsiones adolescentes en razón de Pensamos que los niños que no pueden sostener la
que no ejerce modificaciones de fondo sobre las atención en relación a los contenidos escolares, que no
motivaciones que podrían regularlas, dado que tanto la permanecen sentados en clase o que están abstraídos,
medicación como la "modificación conductual" tienden como "en otro planeta", expresan a través de estas
a acallar los síntomas, sin preguntarse qué es lo que los conductas diferentes conflictivas. (Bergés, J, 1990)
determina ni en qué contexto se dan. Y así, pueden En una época en que los adultos están en crisis, este
intentar frenar las manifestaciones del niño sin cambiar tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del
nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del niño, contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran
en sus angustias y temores. (Gaillard, 2004; Levin, E, la importancia del ámbito en el que el niño se
2004; Lasa Zulueta, 2001) desenvuelve. (Armstrong Th, 2000; Duché, D, 1996;
Es decir, lo primero que se hace es diagnosticarlo de Berger, M., 2005; Jensen et al, 1997)
un modo invalidante, con un "déficit" de por vida, luego En tanto el ser humano es efecto de una historia y un
se lo medica y se intenta modificar su conducta. entorno, imposible de ser pensado en forma aislada,
Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida tenemos que pensar también en qué situaciones, en qué
psíquica infantil a un paradigma simplificador. En lugar momento y con quiénes se da este funcionamiento. La
de un psiquismo en estructuración, en crecimiento familia, fundamentalmente, pero también la escuela, son
continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que instituciones que inciden en esa constitución.
Instituciones marcadas a su vez por la sociedad a la que

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69 63


TDAH

pertenecen. (Armstrong Th, 2000; Winnicott D, 1971; partir de cuestionarios (como si fueran observadores no
Massie, H. y Rosenthal, J, 1986; Shore, A N, 1994; implicados) y el sostener que todo observador está
Bick, E, 1968; Rodulfo R, 1992). comprometido en lo que observa, forma parte de la
¿Los niños desatentos e hiperactivos dan cuenta de observación y que los padres y los maestros están
algo de lo que ocurre en nuestros días? Padres absolutamente implicados en la problemática del niño,
desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan por lo que no pueden ser nunca "objetivos". (Ya a
superados por las exigencias, un medio en el que la comienzos del siglo XX el físico Heisenberg planteó
palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser que el observador forma parte del sistema). A la vez el
confusas, ¿incidirán en la dificultad para atender en cuestionario utilizado habitualmente está cargado de
clase? (Duché, D, 1996; Fernández, A, 2000; Golse, B., términos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es
2003; Fourneret, P, 2004; Jensen, PS, 1997) “inquieto” para alguien puede no serlo para otro). Esto
Tampoco se ha tomado en cuenta la gran último lleva a pensar que es imposible realizar un
contradicción que se genera entre los estímulos de diagnóstico de un modo rápido y sin tener en cuenta la
tiempos breves y rápidos a los que los niños se van producción del niño en las entrevistas. (Cramond, 1995;
habituando desde temprano con la televisión y la Duché, 1996; Calmels, D, 2003; Tallis, J, 2004).
computadora, donde los mensajes suelen durar unos Desde nuestra perspectiva, nos encontramos con un
pocos segundos, con predominio de lo visual y los niño que sufre, que presenta dificultades, que esas
tiempos más largos de la enseñanza escolar centrada en dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos
la lectura y la escritura a los que el niño no está para investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo.
nada habituado. (Golse, B, 2001; Jensen, PS, 1997; Es importante también destacar que muchas veces lo
Armstrong Th, 2000) que se considera no es tanto este sufrimiento sino la
Por todo esto es totalmente inadecuado desde el perturbación que la conducta del niño causa en el medio
punto de vista de la salud pública unificar en un ambiente, por lo cual la medicación funciona como un
diagnóstico a todos los niños desatentos y/o inquietos intento de aplacar a un niño que se "porta mal".
sin una investigación clínica pormenorizada. Aún cuando los medios científicos hablan de las
Así, en las escuelas hay niños desatentos que se contraindicaciones de las diferentes medicaciones que
quedan quietos y desconectados, otros que se mueven se utilizan en estos casos, (Carey, W, 1998, 1999, 2000,
permanentemente, algunos que juegan en clase, otros 2001; Diller, L, 2003) llama la atención la insistencia
que reaccionan inmediatamente a cada estímulo sin con la que los medios propagandizan el consumo de
darse tiempo a pensar... Un niño que no atiende, que se medicación como indicación terapéutica privilegiada
mueve desordenadamente, generalmente atiende de otro frente a la aparición de estas manifestaciones. (Diller, L,
modo y a otras cuestiones diferentes a lo esperable. Y 2003; Lasa Zulueta, 2002; Safer, D, 1996)
no puede ser englobado en una entidad nosográfica Todas las drogas que se utilizan en el tratamiento de
única. (Janin, B, 2000, 2002, 2004; Berger, M, 2005; los niños que presentan dificultades para concentrarse o
Flavigny, Ch, 2004; Duché, D, 2001; Tustin, 1981; que se mueven más de lo que el medio tolera, tienen
Bleichmar, S, 1998). contraindicaciones y efectos secundarios importantes,
No desconocemos la importancia de los trastornos como el incremento de la sintomatología en el caso de
neurológicos, de los desarrollos actuales en neurología y los niños psicóticos, así como consecuencias tales como
del recurso de la medicación como privilegiado en retardo del crecimiento. (Benasayag, L, 2002)
ciertas patologías. Pero consideramos que en este caso En diferentes trabajos, con respecto al metilfenidato,
se atribuye a un déficit neurológico no comprobable se plantea que:
problemas muy diferentes. (Benasayag, L, 2002; Tallis, - No se puede administrar a niños menores de seis
2004; Rodulfo, M, 2005; Solter A, 1998) años.
Hay consenso en la comunidad científica que lo que - Se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome
se denomina ADD/ADHD refleja situaciones complejas, de Gilles de la Tourette).
ligadas a diferentes patologías. Sin embargo, esto suele - Es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque
no ser tomado en cuenta. (Lasa Zulueta, 2002; incrementa la sintomatología.
Benasayag, L, 2002; Cáceres, L, 2000; Valentin, E, - Deriva con el tiempo en retardo del crecimiento.
1996; Daumerie, N, 2004; Gibello, B, 2004; Warren, - Puede provocar insomnio y anorexia.
1997) - Puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con
Pensamos entonces que se agrupan con ese nombre historia de convulsiones o con EEG anormal sin
múltiples expresiones del sufrimiento infantil que ataques. (P. R. Vademécum, 2005)
merecen ser consideradas en su singularidad y tratadas Con respecto a las anfetaminas en general, éstas han
teniendo en cuenta su multideterminación. sido prohibidas en algunos países (como en Canadá),
Es decir, la diferencia se da entre pensar que: a) una además de ser conocida la potencialidad adictiva de las
manifestación implica un cuadro psicopatológico y una mismas. (CADRMP, 2005)
causa orgánica y que de ahí se deriva un tratamiento o Con respecto a la atomoxetina, se ha llegado a la
que: b) una manifestación puede ser efecto de múltiples conclusión de que produce (en forma estadísticamente
y complejas causas y que hay que descubrir cuáles son y significativa):
por consiguiente, cuál es el tratamiento más adecuado. -aumento de la frecuencia cardíaca
También, hay oposición entre la idea de que el -pérdida de peso, pudiendo derivar en retardo del
diagnóstico puede ser hecho por padres y/o maestros, a crecimiento

64 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69


CONSENSO

-síndromes gripales la posibilidad de ser tratado de acuerdo a las dificultades


-efectos sobre la presión arterial específicas que presenta.
-vómitos y disminución del apetito - Que la medicación sea el recurso último (y no el
-no existe seguimiento a largo plazo. (Vademécum, primero) y que sea consensuada por diferentes
2005) profesionales.
También nos preguntamos, ¿la medicación dada para - Que se tome en cuenta el contexto del niño en la
producir efectos de modo inmediato (efectos que se dan evaluación. La familia, pero también el grupo social al
en forma mágica, sin elaboración por parte del sujeto), que el niño pertenece y la sociedad en su conjunto,
como necesaria durante largo tiempo, no desencadena pueden facilitar o favorecer funcionamientos
adicción psíquica al ubicar una pastilla como disruptivos, dificultades para concentrarse o un
modificadora de actitudes vitales, como generadora de despliegue motriz sin metas.
un "buen desempeño"?. - Que se acote en los medios la difusión masiva de la
Frente al avance de la difusión de este "síndrome" y existencia del trastorno por déficit atencional (cuando es
la posibilidad de inclusión de la medicación en el PMO un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los
(Programa Médico Obligatorio), teniendo en cuenta profesionales) y, sobre todo, el consumo de la
todo lo anteriormente expresado, los abajo firmantes, medicación como solución mágica frente a las
proponemos: dificultades escolares.
- Que la evaluación de cada niño sea realizada por
profesionales expertos en la temática y que se le otorgue

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Éditiones Cazaubon, Boulogne, pág 20-24
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66 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69


CONSENSO

Untoiglich Gisela (2003) Investigación doctoral "Aspectos histórico libidinales en los niños con diagnóstico de déficit atencional", en curso Beca
UBACyT 2003 - 2007
Vademécum On Line (2005)
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Warren A. Weinberg, MD, Caryn R. Harper, MS, Caitlin Davies Schraufnagel, BA, Roger A. Brumback, MD University of Texas Southwestern
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Pediatrics, April 1997 • Volume 130 • Number 4 • p665 to p669
Winnicott, D. R. (1971) Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires, Hormé.

Comité de expertos:

Lic. Beatriz Janin – Psicóloga – Directora de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA –
Profesora de Post-grado de la Facultad de Psicología – UBA.

Dra. Silvia Bleichmar –Dra en Psicoanálisis de la Universidad de París VII. Profesora de la Facultad de Psicología de la UBA,
Maestría en Psicología Educacional: Modulo: Subjetividad y Aprendizaje. Profesora de Post-grado de la Universidad
Nacional de La Plata y de la Universidad de Córdoba

Prof. Dra. Marisa Punta Rodulfo – Prof de Clínica de niños y adolescentes – Fac de Psicología – UBA.

Dra. Silvia Schlemenson Dra en Psicología Titular regular Cat. Psicopedagogía Clínica Facultad de Psicología UBA

Dr. Jaime Tallis – Neuropediatra – Coordinador del Equipo interdisciplinario en Aprendizaje y Desarrollo del Hospital Carlos G.
Durand.

Dr. León Benasayag – Neuropediatra – Especialista en Neurología, en Neuropediatría y en Electroencefalografía – Profesor Fac
de Medicina UBA. -

Lic. Alicia I. Stolkiner - Lic en Psicología - Prof Regular de Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicología de la UBA -
Profesora del Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria y de la Maestría en Salud Mental Comunitaria,
Universidad Nacional de Lanús.

Dra. María Lucila Pelento – Psicoanalista Asociación Psicoanalítica Argentina.

Prof. Dr. Ricardo Rodulfo - Prof de Clínica de niños y adolescentes – Fac. de Psicología – UBA.

Dr. Mario Ignacio Brotsky – Pediatra – Docente UBA

Dr. Héctor Daniel Vázquez – Pediatra – Director del curso “Familia” en la Sociedad Argentina de Pediatría

Dr Jose R. Kremenchuzky - Coordinador del Grupo de Estudio Interdisciplinario de Trastornos en el Desarrollo y el Aprendizaje -
Comité de Pediatria Ambulatoria. SAP

Dr. Abel Monk – Pediatra – Coordinador del Comité de Pediatría Ambulatoria – Sociedad Argentina de Pediatría.

Prof. Sara Slapak – Decana de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires

Dra. Mariana Rodriguez Ponte – Jefa del Servicio de Pediatría Hospital M. T. Calcuta de Ezeiza

Dra. Mónica Oliver – Psiquiatra infantil – Coordinadora del Comité de Salud Mental y Familia de la SAP.

Lic. Silvia Viviana Pugliese - Responsable del área de Psicología del Hospital de Niños de San Juan Coordinadora del Comité de
Maltrato Infanto-Juvenil del Hospital de Niños de San Juan

Dra. Marité Cena – Médica psicoanalista – Miembro del Consejo Académico de la Escuela Argentina de Psicoterapia para
Graduados – Miembro directivo de la Institución Referencia Buenos Aires.

Lic. María Cristina Rojas – Psicóloga – Miembro de la Asociación Argentina de Psicoterapia de Grupo – Profesora de la Carrera
de Especialización en psicoanálisis con Niños de UCES/APBA.

Lic. Alicia Fernández – Psicopedagoga - Docente universitaria: Universidad de Buenos Aires (Facultad de Psicología, Postgrado),
Universidad del Salvador (Licenciatura en psicopedagogía).

Lic. Gisela Untoiglich – Investigadora UBA – Docente Fac de Psicología UBA

Dr. Osvaldo Frizzera – Psicoanalista APA – Profesor de la Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de
UCES/APBA

Dr. Juan Carlos Volnovich – Médico - Psicoanalista

CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69 67


TDAH

Lic. Aída Saks – Psicóloga - Directora de Casa Verde.

Clara Roitman - Dra en Psicología - Miembro Didacta Asociación Psicoanalítica Argentina. Coordinación Doctorado en
Psicología UCES

Lic. Silvia Dubrovsky - Directora Area Educación Especial Secretaría de Educación- GCBA

Prof. Juan José Calzetta – Prof Titular Psicología Evolutiva: Niñez – Facultad de psicología – UBA.

Prof. Clara R. de Schejtman - Profesora Adjunta Regular Psicologia Evolutiva-niñez Facultad Psicología UBA

Dr. Isidoro Gurman – Médico Psicoanalista Asociación Psicoanalítica Argentina – Presidente de Agrupo.

Dra. Maria Ines Vardy. Medica Psiquiatra Infanto/juvenil. UBA Docente del Curso Superior de Psiquiatría Infantil. Htal de
Clinicas Gral San Martin

Dr. Esteban Levin. Director de la Escuela de Formación en Clínica Psicomotriz y problemas de la infancia

Lic. Mabel Rodríguez Ponte – Psicóloga – Docente de la carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA

Lic. Rosa Silver – Psicóloga – Docente de la carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA – Docente
Psicología Evolutiva- niñez UBA.

Lic. Elsa Kahansky – Psicóloga – Docente Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños de UCES/APBA.

Lic. Gabriel Donzino – Psicólogo – Coordinador científico Revista Cuestiones de Infancia – Profesor UCES.

Marta Tessari – Psicopedagoga - Profesora en psicopedagogia Univ Nacional del Comahue - Presidenta de la Asociacion de
Psicopedagogos de Capital Federal

Dr. Ruben D. Efron - Medico psicoanalista y psiquiatra infanto-juvenil - Docente de la UBA y de la UNLA Miembro de la Mesa
Directiva de la Asamblea Permanente por los Derechos Humanos

Dr. Emiliano Galende Coordinador Doctorado Internacional en Salud Mental. Departamento de Salud Comunitaria Universidad
Nacional de Lanús

Dra. Gilou García Reynoso – Psicoanalista

Licenciada Graciela Misirlis - Lic. En Ciencias de la Educación, Asesora de la DGCyE Buenos Aires.

Lic. Graciela B. Guzner - Profesora en Ciencias de la Educación - Directora del Instituto Superior de Formación Docente 17 La
Plata

Dr. Julio Marotta – Médico psicoanalista

Lic. Estela Gurman – Psicóloga - Secretaria científica de Agrupo

Analía Wald - Catedra de Psicopedagogía Clínica. Jefa de trabajos prácticos.

Alejandra Taborda - Dra en Psicologia - Prof. Adjunto de la Universidad Nacional de San Luis

Jorge Corsi - Licenciado en Psicología - Director de la Carrera de Especialización en Violencia Familiar – UBA.

Dra. Ana Lía Ruiz – Doctora en psicología – Prof. Posgrado UBA y UCES.

Manuel Hernanz Ruiz - Doctor en Psicologia Especialista en Psicologia Clinica. España Profesor de la Universidad de Deusto.
Bilbao

Miriam Fridman Wenger - Psicologa-psicoterapeuta- Psicoanalista Servicio Medico Pedagogico Ginebra- Suiza

Dra. Janeth Pombo Ruiz - Dra en Medicina - Neuróloga – Psicoanalista Santiago de Compostela – España.

Lic. Rubén Dimarco – Psicólogo – Profesor posgrado UBA- Director CISAM.

Lic. Aurora Favre – Psicóloga – Profesora posgrado UBA – Directora CISAM.

Dra Norma Castagnino-Pediatra- Jefa del Servicio de Gastroenterologia del H Niños R.Gutierrez

68 CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69


CONSENSO

Dr. Víctor Cichowolsky – Pediatra – gastroenterólogo.

Lic. Jorge Garaventa – Psicólogo – Creador y moderador del foro Psicología y niñez

Dra. Alicia Sánchez Suárez - Española - Médico psiquiatra

Xabier Tapia Lizeaga – Psicólogo clínico - Profesor-tutor en la Universidad Nacional de Educación a Distancia de Bergara
(Gipuzkoa-País Vasco) – España.

Lic. Mercedes Lugones – Psicóloga – Roma – Italia.

Lic. Isabel Lucioni – Psicóloga psicoanalista – Miembro fundador de SPS – Profesora titular en la UAI.

Lic. Patricia Ramos - Lic. en Psicología – Psicoanalista - Coordinadora de Doc. e Investigación del Srrvicio de Salud Mental del
Htal. Ramos Mejía, Gob. de la Ciudad.

Lic. Ana Berezin, lic. en psicología, supervisora en el servicio de psicopatología del hospital Gutiérrez.

Dr. Vicente A. Galli Medico Psiquiatra Psicoanalista. Miembro Titular en Sociedad Argentina de Psicoanálisis.- Full Member en
International Psychoanalytical Association - Integrante de la Comisión de Doctorado, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires .UBA. Ex Director Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud y Acción Social de la
Nación

Lic. Susana Toporosi Psicoanalista de niños y adolescentes Coordinadora de Psicopatologia de Adolescencia del Hospital de
Niños Ricardo Gutierrez. Buenos Aires.

Lic. Graciela Guilis Psicoanalista Directora del Programa de Salud Mental-CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales)

Isabel V.Marazina Psicanalista. Analista Institucional. Mestre en Psicología Clínica pela Potificia Universidade Católica de Sao
Paulo. Supervisora clínico institucional do Centro de Atenção Psicosocial Infantil da Mooca. Prefeitura Municipal de
São Paulo.Brasil

Dr.Jorge W.Diaz Walter Medico Pediatra Psicologia Médica.Secretario Asociación de Ayuda Materna ÑuÑu

Lic. Stella Maris Calvo Psicóloga – Coordinadora Programa Adolescencia - Htal de Clínicas

Dr. Abel Fainstein Medico Especialista en Psiquiatria. Psicoanalista. Ex Presidente de la Asoc. Psicoanalitica Argentina

Dr. Daniel Witkowski.Médico de Planta del Departamento de Medicina Familiar del Htal. Francés. Especialista en medicina
Familiar

Dr. Julio A. Siede - Especialista en Medicina Familiar - Docente Asociado. Encargado de Enseñanza. Cátedra de Medicina
Familiar. OSPeCOn. UBA - Prof. Adjunto. Cátedra de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UCES

Lic. Isabel Monzón - Lic, en Psicología, psicoanalista, escritora.

Carlos Dante Gómez Psicólogo – UNR- JTP Seminario Neuropsicología-Cátedra Estructura Biológica del Sujeto II- Adscripto en
Instituto Rosario de Investigación en Ciencias de la Educación (IRICE/CONICET)- Comité Editorial "Cuadernos del
Estudiante".

(Siguen las firmas)

Si acuerda con este documento, envíe su adhesión con un e-mail donde diga: Adhiero a Consenso sobre ADHD (con
nombre completo, número de documento, títulos y cargos en instituciones) a:
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CUADERNOS DEL ESTUDIANTE 2005 Nº3:63-69 69


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La propuesta de intercambio que aquí les solicitamos estará sometida a la aprobación del Comité Editor de
la Revista “CUADERNOS DEL ESTUDIANTE”.
Para efectuar dicho canje enviar a: Facultad de Psicología – Riobamba 250 Bis – Rosario – Argentina
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Ps. Carlos Dante Gómez, Tel.: 0341- comunicarse con
155.914725 Ps. Ana Borgobello
carlosdantegomez@yahoo.com.ar borgobello@cerider.edu.ar
ÍNDICE

EDITORIAL
Aniversario de los Cincuenta Años de la Creación
de nuestra Carrera de Psicología
Dr. José Mario Gutiérrez Márquez 1-2

POST DATA
Dr. Roberto César Frenquelli 3-4

ARTÍCULOS ORIGINALES

Apraxias
Dr. Daniel G. Politis 5-12

REVISIONES

Atención y Funciones Ejecutivas


Carlos Dante Gómez 13-20

Neuropsicología de la Memoria
Arturo Zinny - Ana Borgobello 21-27

Evaluación Neuropsicológica. Criterios Diagnósticos y Terapéuticos


María Laura Luciani 28-33

Neuropsicología del Desarrollo. Conceptos Fundamentales


Mauricio Alejandro Cervigni 34-42

Atención y Representación desde el Síndrome de Heminegligencia


Ana Borgobello 43-53

Examen Cognoscitivo Mini - Mental (MMSE)


Mariela Hilbe 54-57

¿En qué Consiste el Trastorno Disléxico?


María del Rosario Maita 58-62

GUÍAS Y CONSENSOS

Consenso de Expertos del Área de la Salud sobre el llamado


"Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad" 63-69

BOLETÍN DE INTERCAMBIO 70
Cuadernos del Estudiante es una
publicación periódica de la Cátedra
Estructura Biológica II (Anatomía y
Psicofisiología) de la Facultad de
Psicología de la Universidad Nacional de
Rosario. Es mediatizada por la Secretaría
de Material de Estudios del Centro de
Estudiantes. Su finalidad es producir
textos de estudio vinculados a su área de
interés, de manera ágil, precisa y
económica. En ellos podrán volcar sus
obras todos aquellos interesados en la
temática; únicamente se aceptarán
trabajos originales e inéditos, excepto los
que hayan sido comunicados en
congresos, jornadas u otro tipo de
eventos afines. Para su aprobación es
menester enviar al Comité Científico dos
copias papel, tamaño A4, letra Times
New Roman 12, y otra en diskette,
preferentemente con una extensión de
unos cincuenta mil caracteres.

Fotos de Tapa:
ERIC R. KANDEL
ALEXANDER R. LURIA

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