Anda di halaman 1dari 23

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin >5 mg/dL dan secara klinis tampak pewarnaan kuning pada kulit dan membran mukosa yang disebut ikterus.(Kamilah Budhi Rahardjani: Kadar Bilirubin Neonatus dengan dan Tanpa Defisiensi Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase yang Mengalami atau Tidak Mengalami Infeksi). Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% neonatus cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan keadaan ini. (abdulrahman sukadi, neonatologi IDAI). Angka kejadian hiperbilirubinemia lebih tinggi pada neonatus kurang bulan. Bilirubin berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen. Pada neonatus, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses konjugasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan akumulasi bilirubin tak terkonjugasi didalam darah yang mengakibatkan neonatus terlihat bewarna kuning pada sklera dan kulit. (abdulrahman sukadi, neonatologi IDAI). Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk danbilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melaluiurin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek. 4,9 Pada kebanyakan neonatus baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa neonatus, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan menyebabkan kematian dan bila neonatus tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele nerologis. Dengan demikian, setiap neonatus yang mengalami kuning harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia berat. Tujuan utama dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kernikterus atau

ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung dari hiperbilirubinemia pada neonatus. 1,4,5

BAB II HIPERBILIRUBINEMIA

2.1 Definisi Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total >5 mg/dL (86 mol/L). Hiperbilirubinemia tampak sebagai ikterus, yaitu warna kuning pada kulit dan mukosa yang disebabkan karena deposisi produk akhir katabolisme heme.

Hiperbilirubinemia merupakan kejadian yang sering dijumpai pada minggu-minggu pertama setelah lahir. Hiperbilirubinemia neonatorum telah sejak lama dikenal. Penggunaan istilah Kernikterus telah digunakan sejak awal tahun 1900 untuk menyebutkan pewarnaan kuning pada basal ganglia neonatus yang meninggal akibat hiperbilirubinemia berat. Sejak tahun 1950 hingga 1970, terjadi peningkatan insiden penyakit Rhesus hemolitik dan kernikterus sehingga pediatrisian menjadi lebih agresif dalam penatalaksanaan ikterus. Meskipun demikian, beberapa faktor telah merubah manajemen penatalaksanaan ikterus.1

2.2 Klasifikasi a. Ikterus fisiologis adalah ikterus yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir di minggu pertama kehidupannya, transiet, murni disebabkan oleh peningkatan bilirubin tak terkonyugasi akibat proses fisiologis pada neonates. Proses tersebut antara lain karena penurunan level glukoronil transferase, tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) , belum matangnya fungsi hepar. Jika ikterus fisiologis, maka harus:7 1. Tidak muncul pada hari pertama 2. Total bilirubin serum yang naik harus < 5 mg/dL dengan puncak < 12,9 mg/dL pada hari ke 3 4 untuk bayi aterm dan < 15 mg/dL pada hari ke 5 7 untuk bayi prematur 3. Bilirubin terkonjugasi harus < 2 mg/dL

4. Ikterus tidak menetap > 1 minggu pada bayi aterm dan > 2 minggu bagi bayi prematur b. Ikterus non fisiologis merujuk kepada keadaan sebagai berikut :6 1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam 2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi 3. Peningkatan kadar bilirubin serum > 0,5 mg/dL/jam 4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari (muntah, letargis, malas menetek,

penurunan BB yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil) 5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan

2.2 Epidemiologi Hiperbilirubinemia terjadi pada hampir setiap bayi baru lahir yang mengalami tingkat serum bilirubin tak terkonjugasi lebih dari 30 mmol /L (1,8 mg/dl) selama minggu pertama kehidupan. Insidens hiperbilirubinemia di Indonesia pada bayi baru lahir di beberapa RS pendidikan antara lain RSCM, RS Dr Sardjito, RS Dr Soetomo, RS Dr Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%.
Insidensi ikterus non fisiologis di RSU Dr Soetomo Surabaya 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2007). ( Sari Pediatri, Vol. 10, No. 3, Oktober 2008)

Dalam sebuah studi tahun 2003 di Amerika Serikat, sekitar 4,3% dari 47.801 bayi memiliki total serum bilirubin yang tinggi. Insiden hiperbilirubinemia di dunia dipengaruhi oleh berbagai etnisitas dan kondisi geografis. Insiden lebih tinggi terjadi pada orang asia timur dan indian amerika disbanding orang kulit hitam. Orang Yunani yang hidup di Yunani memiliki insiden yang lebih tinggi daripada yang keturunan yunani yang tinggal di luar yunani.

2.3 Etiologi 1. Peningkatan produksi bilirubin melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya : Hemolisis yang meningkat misalnya inkompabilitas darah fetomaternal (Rh dan ABO) Peningkatan jumlah hemoglobin polistemia (twin to twin sindrom). Defisiensi enzim kongenital (G6PD,piruvat kinase)

2.Gangguan konjugasi dan transportasi Defisiensi albumin malnutrisi, obat-obatan(aspirin, sulfadiazin), hipoksia menggangu ikatan protein. Defisiensi UDPGt Criggler-Najjar Syndrome Hipotiroidisme, imaturitas hepar, hipoglikemia. Defisiensi ligandin (protein Y, glutation S-transferase B) anoksia/hipoksia.

3. Gangguan ekskresi Obstruksi pada hepar. Misalnya, hepatitis, toksoplasmosis dan sifilis yang menghasilkan toksin yang langsung menyerang hati, anomali kongenital. Obstruksi pada saluran empedu. Misalnya, batu saluran empedu. Peningkatan siklus enterohepatik Penurunan asupan enteral, stenosis pilorik, ileus mekonium,atresia/stenosis usus, Hirschprung Disease

PATOFISIOLOGI Metabolisme bilirubin Bilirubin diproduksi dari degradasi hemoglobin. Hemoglobin didegradasikan oleh heme oxygenase, menghasilkan pelepasan besi dan pembentukan Carbon Monoksida dan biliverdin. Biliverdin kemudian dikonversikan menjadi bilirubin oleh bilirubin reduktase.

Bilirubin yang terbentuk ini bersama albumin diangkut ke hepar. Bilirubin ini disebut bilirubin indirek yang mempunyai sifat larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dapat melalui plasenta. Dalam bentuk bilirubin indirek ini, bilirubin sulit untuk diekskresikan ( karena sifatnya yag larut lemak ) dan bisa dengan mudah melewati sistem saraf pusat, toksik bagi saraf sehingga bisa terjadi kernikterus.5 Pada saat komplek bilirubin mencapai membrane plasma hepatosit albumin terikat pada reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel membrane yang berikatan dengan ligandin (protein Y) mungkin juga dengan protein ikatan sistolik lainnya. Bilirubin indirek dikonjugasikan oleh Uridine Diphophate Glucuronosyltransferase ( UDPGT ) dalam bentuk bilirubin direk. Bilirubin direk tidak larut dalam lemak tetapi larut dalam air, non toxic dan tidak dapat melewati sawar darah otak. Kemudian dikeluarkan dari hepar melalui kanalikuli empedu ke dalam traktus digestivus kemudian keluar bersama dengan feses atau direabsorpsi kembali. Akan tetapi, bilirubin direk tidak dapat langsung direabsorpsi kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk indirek oleh enzim b glukoronidase yang terdapat dalam usus. Reabsorpsi bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonyugasi kembali disebut sirkulasi entero hepatic.5,6

Keterangan gambar : Heme dilepaskan dari hemoglobin sel darah merah atau dari hemoproteins lainnya yang terdegradasi oleh proses enzimatik yang melibatkan heme oxygenase, yang membutuhkan NADPH dan oksigen, dan mengakibatkan pelepasan besi dan pembentukan karbon monoksida dan biliverdin. Metalloporphyrins, analog sintetis heme, secara kompetitif dapat menghambat heme oxygenase aktivitas (ditunjukkan oleh X). Biliverdin yang kemudian dirubah menjadi bilirubin oleh reduktase biliverdin enzim. Karbon monoksida dapat mengaktifkan guanylyl cyclase (GC) dan mengarah pada pembentukan guanosin monofosfat siklik (cGMP). Bilirubin yang terbentuk diambil oleh hati dan terkonjugasi dengan glucuronides untuk membentuk bilirubin monoglucuronide atau diglucuronide (BMG dan BDG, masing-masing), dalam reaksi dikatalisis oleh uridin difosfat dan monofosfat glucuronosyltransferase. Para glucuronides bilirubin kemudian diekskresikan ke dalam lumen usus tetapi dapat deconjugated oleh bakteri sehingga bilirubin yang diserap ke dalam sirkulasi, seperti yang ditunjukkan. Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produkis bilirubin berasal dari katabolisme heme haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 minggu/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek ( 70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat, dan reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkuasi enterohepatik).7

DIAGNOSIS Anamnesis 1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) 2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi 3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 4. Riwayat inkompatibilitas darah 5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.4,5,7,9

Pemeriksaan Fisik Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl (1mg/dl = 17,1 mikro mol/L). Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari atau 1000 mikro mol/L

kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. 5,9 Klasifikasi hiperbilirubinemia Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3dst Ikterus terlihat pada Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada hari pertama Ikterus pada usia 14 hari Ikterus usia 3-13 hari Bayi kurang bulan Tinja pucat Tanda patologis (-) Ikterus fisiologis Derajat ikterus Ikterus berat

Ikterus patologis

Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2008)

Pemeriksaan Laboratorium Tabel 4 Evaluasi Laboratorium Hiperbilirubinemia Neonatal Indication Jaundice in the first 24 hours Jaundice excessive for infant's age Receiving phototherapy or TSB level increasing rapidly Assessments TSB or TcB level TSB or TcB level Blood type and Coombs' test CBC and peripheral blood smear Conjugated bilirubin level Consider reticulocyte count; G6PD and endtide carbon monoxide (corrected) levels Repeat TSB measurement in four to 24 hours TSB level approaching exchange transfusion Reticulocyte count; G6PD, albumin, and endthreshold or not responding to phototherapy tide carbon monoxide (corrected) levels Elevated conjugated bilirubin level Urine culture, urinalysis Consider sepsis evaluation Prolonged jaundice (more than 3 weeks) or sick TSB and conjugated bilirubin levels infant Check results of newborn thyroid and galactosemia screen

CBC = complete blood count; G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; TcB = transcutaneous bilirubin; TSB = total serum bilirubin.
Sumber: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation [published correction appears in Pediatrics. 2004;114(4):1138]. Pediatrics. 2004;114(1):300 .

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus.
4,5,9

Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan

kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 mol/L), dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar. 5,11 Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain : Golongan darah dan Coombs test Darah lengkap dan hapusan darah Hitung retikulosit, skrining G6PD atau ETCOc

Bilirubin direk Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.4,5,9 Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat.

Gambar 1. Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care 4thEd, Arnold, 2002 : 414-432)

Tabel Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35 minggu Faktor risiko mayor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah riiko tinggi Ikterus yang muncu dalam 24 jam pertama kehidupan Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD) Umur kehamilan 35-36 minggu Riwayat aak sebelumnya yang mendapat fototerapi Sefalhematom atau memar yang bermakna ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang berlebihan Ras Asia Timur

Faktor risiko minor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang Umur kehamilan 37-38 minggu Sebelum pulang, bayi tampak kuning Riwayat anak sebelumnya kuning Bayi makrosomia dari ibu DM Umur ibu 25 tahun Laki-laki

Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya risiko ikterus yng signfikan, besarnya risiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah risiko makin rendah) Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko rendah Umur kehamilan 41 minggu

Bayi mendapat susu formula penuh Kulit hitam Bayi dipulangkan setelah 72 jam

Sumber: Buku Ajar Neonatologi2

Algoritme Manajemen Semua bayi baru lahir di klinik maupun di rumah sakit harus mengikuti alur manajemen/tata laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang perawatan bayi 1. Setiap neonatus dinilai adakah ikterus pada usia 8-12 jam setelah lahir. 2. Jika ada ikterus cukup berat secara visual sebelum usia 24 jam periksa serum bilirubin total (TSB) atau bilirubin kutaneus total (TCB). 3. Ukur TSB/TCB dan evaluasi setiap jam. 4. Jika TSB/TCB di atas 90 persentil, penyebab ikterus; terapi, bila memenuhi kriteria; ulang TSB setiap 24 jam. 5. Jika tidak melebihi 95 persentil, evaluasi TSB, masa gestasi, usia dalam jam postnatal, dan terapi jika memenuhi kriteria. 6. Jika fasilitas laboratorium ada, lakukan pemeriksaan. bilirubin total serum dan bilirubin direk golongan darah ABO, Rhesus uji antibodi direk (Coombs) serum albumin hitung eritrosit lengkap dengan hitung jenis, morfologi eritrosit, retikulosit. enzim G6PD bila mungkin ETCO, urin

Tata laksana Tata laksana umum meliputi, hidrasi pemberian cairan sesuai dengan berat badan dan usia postnatal, obat obatan (fenobarbital, tin-protoporphyrin), dan pemberian albumin sebelum dilakukan transfusi tukar. Prevensi terhadap ensefalopati bilirubin. Terapi terhadap ancaman ensefalopati bilirubin adalah fototerapi (intensif ), apabila tidak memenuhi kriteria/indikasi fototerapi

Mekanisme kerja fototerapi Baik sinar biru (400-550 nm), sinar hijau (550-800nm) maupun sinar putih (300-800 nm) akan mengubah bilirubin indirek menjadi bentuk yang larut dalam air untuk diekskresikan melalui empedu atau urine dan tinja. Sewaktu bilirubin mengabsorpsi cahaya, terjadi reaksi kimia yaitu isomerisasi, selain itu terdapat juga konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya yang disebut lumirubin yang secara cepat dibersihkan dari plasma saluran empedu. Lumirubin merupakan produk terbanyak dari degradasi bilirubin akibat terapi sinar (fototerapi). Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonjugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Fotoisomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa diekskresikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang dapat diekskresikan melalui urin.

Indikasi Fototerapi Petunjuk fototerapi (menurut AAP, 2004) tertera pada Setiap neonatus yang tidak memenuhi kriteria terapi sinar sebagai berikut: Perhatian: selama fototerapi (intensif ) ulang TSB setiap 2-3 jam / 4-24 jam 1. Apabila TSB = 25 mg/dl bayi sehat, atau = 20 mg/dl bayi sakit/BKB diperlukan transfusi tukar. 2. Bayi dengan hemolitik isoimun dengan fototerapi intensif TSB meningkat diperlukan transfusi tukar. Apabila memungkinkan berikan imunoglobulin 0,5 1 gr/kg > 2 jam, ulangi dalam 12 jam bila perlu. 3. Apabila berat badan turun >12%, dehidrasi berikan formula/ASI peras/cairan intravena (kristaloid). 4. Apabila TSB tidak menurun, atau TSB berubah pada kadar transfusi tukar, atau rasio TSB/albumin melebihi fig. 4 pertimbangkan transfusi tukar. 5. Tergantung penyebab hiperbilirubinemia, setelah terapi sinar distop dan setelah pulang, periksa TSB setelah 24 jam kemudian.

Transfusi Tukar Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah darah pasien yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah pasien tertukar (Fried, 1982). Pada pasien hiperbilirubinemia, tindakan tersebut bertujuan mencegah ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi hiperbilirubinemia karena isoimunisasi, transfusi tukar mempunyai manfaat lebih karena akan membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi darah neonatus. Hal tersebut akan mencegah terjadinya hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki kondisi anemianya.

Indikasi transfusi tukar Gagal dengan intensif fototerapi. Ensefalopati bilirubin akut (fase awal, intermediate, lanjut/advanced) yang ditandai gejala hipertonia, melengkung, retrocolli, opistotonus, panas, tangis melengking.

Darah donor untuk transfusi tukar Darah yang digunakan golongan O. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Pada penyakit hemolitik Rhesus, jika darah dipersiapkan sebelum persalinan harus golongan O dengan Rhesus (-), lakukan cross match terhadap ibu. Jika darah dipersiapkan setelah kelahiran, caranya sama, hanya dilakukan cross match dengan bayinya. Pada inkompatibilitas ABO, darah donor harus golongan O, Rhesus (-) atau Rhesus yang sama dengan ibu atau bayinya. Cross match terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya memakai eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di-cross match terhadap ibu. Pada hiperbilirubinemia non imun, lakukan typing dan cross match darah donor terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi. Transfusi tukar memakai 2 kali volume darah ( 2 kali exchange), yaitu 160 ml/kgBB sehingga akan diperoleh darah baru pada bayi yang dilakukan transfusi tukar sekitar 87%.

Komplikasi Hiperbilirubinemia KERNIKTERUS Kernikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak. Bayi yang mempunyai kadar bilirubin lebih dari 20 mg/dL, akan mengalami kernikterus. Insidensi pada otopsi bayi prematur dengan hiperbilirubinemia adalah 2-16 %. 1, 2, 3, 4 Sawar darah otak (blood brain barrier) adalah suatu lapisan yang terdiri dari pembuluh darah kapiler yang mempunyai sel endotel dengan tight junction khas yang berfungsi membatasi serta mengatur pergerakan molekul antara darah dan SSP. Pada kondisi sawar darah otak normal yang dapat menembus barier ini adalah bilirubin indirek bebas (yang tidak terikat albumin). Pada kondisi abnormal adanya brain injury (trauma serebral) diperberat keadaan hipoksemia, acidemia, hiperkapnia, hipoalbumin, bilirubin yang terikat pun dapat melewati/menembus sawar darah otak.

Mekanisme deposisi asam bilirubin pada lapisan lipid membran sel dan mekanisme masuknya bilirubin menembus sawar darah otak ke dalam sel syaraf.

Bilirubin indirek bebas yang bersifat lipofilik Bilirubin indirek bebas yang bersifat lipofilik dapat menembus sawar darah otak dan masuk ke sel neuron otak, selanjutnya terjadi presipitasi dalam memran sel syaraf. Keadaan asidosis, hipoalbulminemia akan meningkatkan jumlah bilirubin bebas ke dalam jaringan otak. Bilirubin indirek dalam plasma berikatan dengan albumin. Suasana asam bilirubin indirek cenderung membentuk mono-anion (bilirubin acid) serta menyebabkan penurunan afinitas albumin-bilirubin indirek. Pada bentuk tersebut akan meningkatkan presipitasi didalam jaringan serta dapat menembus sawar otak. P-glikoprotein (Pgp) adalah suatu substrat dalam sawar darah otak yang dapat membatasi masuknya bilirubin ke dalam SSP. Pada kerusakan sawar otak, zat tersebut mengalami penurunan sehingga bilirubin indirek bebas dapat menembus sawar otak yang mengakibatkan presipitasi bilirubin indirek di dalam SSP. Berdasarkan temuan histologi dan biofisika penelitian Madan (2005) mekanisme toksisitas bilirubin terhadap sel syaraf adalah sebagai berikut. Bilirubin masuk ke dalam sel-sel neuron sehingga menyebabkan, pertukaran Na K berkurang. akumulasi cairan sel syaraf meningkat pembengkakan akson syaraf menurunkan potensial membran dan potensial aksi mengurangi aktifitas auditory brain stem responses mengurangi fosforilasi protein kinase dan synapstosis mengurangi tyrosin uptake sintesis dopamine mengurangi uptake methionine dan thymidine merusak mitokondria pada penelitian memakai isotop 31p secara invitro maupun invivo bilirubin menyebabkan perubahan metabolisme energi sel syaraf. Gangguan neurotransmisi merupakan tahap awal dan toksisitas bilirubin yang bersifat reversibel pada aktifitas auditory brain stem responses. dapat

Patogenesis kernikterus Mekanisme penting terhadap toksisitas bilirubin adalah menghambat enzim fosforilase sinapsis 1 dan reseptor non channel N-methyl-D-aspartate yang berfungsi untuk pelepasan neurotransmiter. Penumpukan bilirubin akan menimbulkan perubahan potensial membran dan potensial aksi yang akan mempengaruhi transmisi neuro- transmiter sinaps. Hal yang esensial pada patogenesis ensefalopati bilirubin dan ireversibel adalah kerusakan mitokondria sebagai akibat dari presipitasi bilirubin acid dalam membran fosfolipid, sehingga menyebabkan disfungsi mitokondria.

Table 1 : Patofisiologi kernikterus (saripediatri IDAI)

Tabel 2 : Manifestasi klinis kernikterus (New England Journal Of Medicine) 5

Manifestasi klinis ensefalopati bilirubin terdiri dari 2 tahapan sesuai dengan proses perjalanan penyakit. Fase akut yang diikuti ensefalopati bilirubin akut, dan fase kronis yaitu ensefalopati bilirubin kronis yang disebut juga kern ikterus. 1. Ensefalopati bilirubin akut. a. Fase awal (early phase) Timbulnya beberapa hari pertama kehidupan. Klinis BBL tampak ikterus berat (lebih dari Kramer 3). Terjadi penurunan kesadaran, letargi, mengisap lemah dan hipotonia. Terapi dini dan tepat akan memberikan prognosis lebih baik. b. Fase intermediate (intermediate phase) Merupakan lanjutan dari fase awal, tindakan terapi transfusi tukar emergensi dapat mengembalikan perubahan susunan syaraf pusat dengan cepat. Fase ini ditandai stupor yang moderat/sedang, ireversibel, hipertonia dengan retrocollis otot-otot leher serta opistotonus otot-otot punggung, panas, tangis melengking (high-pitched cry) yang berlanjut berubah menjadi mengantuk dan hipotonia. c. Fase lanjut (advanced phase) Fase ini terjadi pada BBL setelah usia 1 minggu kehidupan yang ditandai dengan retrocollis dan opistotonus yang lebih berat, tangisnya melengking, tak mau minum/ menetek, apnea, panas, stupor dalam sampai koma, kadang-kadang kejang dan meninggal. Dalam fase ini kemungkinan kerusakan SSP ireversibel/menetap.4

2. Ensefalopati bilirubin kronis (chronic bilirubin encephalopathy/kern icterus) Ensefalopati bilirubin kronis disebut juga kernikterus. Perjalanan penyakit berlangsung lamban setelah bentuk akut terjadi awal tahun pertama kehidupan. Secara klinis dibedakan dalam 2 fase. Fase awal, terjadi dalam tahun pertama kehi-dupan dengan gejala klinis hipotonia, hiperefleksi, keterlambatan perkembangan motorik milestone dan timbulnya refleks tonik leher. Fase setelah tahun pertama kehidupan. Gejala klinis refleks tonik leher (tonic-neck reflex) menetap setelah tahun pertama kehidupan terjadi gangguan ekstrapiramidal, gangguan visual, pendengaran, defek kognitif, gangguan terhadap gigi, gangguan intelektual minor dapat terjadi. - Gangguan ekstrapiramidal, koreoathetosis merupakan kelainan umum yang nampak. Ekstremitas atas biasanya lebih berat daripada ekstremitas bawah. Keadaan tersebut disebab- kan adanya kerusakan pada ganglia basalis yang mana merupakan gambaran klasik/khas dari ensefalopati bilirubin kronis.

- Gangguan penglihatan, gerakan bola mata terganggu, paralisis dari upward gaze. Kelainan tersebut sebagai akibat dari kerusakan nukleus nervus kranialis di batang otak. - Gangguan pendengaran, kelainan pendengaran merupakan kelainan yang menetap dan paling berat ditemukan, tuli pendengaran terhadap frekuensi tinggi, baik derajat ringan sampai berat. Kelainan ini disebabkan kerusakan nukleus kokhlearis di batang otak serta nervus auditorius yang sangat peka terhadap toksisitas bilirubin indirek walaupun pada kadar yang relatif rendah. Tampak secara klinis keterlambatan perkembangan bicara, oleh sebab itu pemeriksaan fungsi pendengaran harus dilakukan secepat mungkin pada bayi berisiko tinggi terhadap ensefalopati bilirubin kronis. Pada anak dengan gangguan ini sering diberikan alat bantu dengar atau implant koklea dan memberikan hasil yang baik. - Gangguan pada gigi, dapat dijumpai adanya displasia dental-enamel setelah usia bayi bulan ke9. - Gangguan/defek kognitif, pada kernikterus tidak mencolok atetosis atau korea dengan defek pendengaran yang terjadi dapat memberikan impresi salah dari gangguan mental (mental retardasi).4,5,6 Tanda-tanda dan gejala-gejala kernikterus biasanya muncul 2-5 hari sesudah lahir pada bayi cukup bulan dan paling lambat hari ke-7 pada bayi prematur. Tanda-tanda awal bisa tidak terlihat jelas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, pendarahan intrakranial dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. Lesu, nafsu makan jelek dan hilangnya refleks Moro merupakan tanda-tanda awal yang lazim. Selanjutnya, bayi dapat tampak sangat sakit, tidak berdaya disertai refleks tendo negatif dan kegawatan pernapasan. Opistotonus, dengan fontanela yang mencembung, muka dan tungkai berkedut, dan tangisan melengking bernada tinggi dapat menyertai. Pada kasus yang lanjut terjadi konvulsi dan spasme, kekakuan pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya menggenggam.2

DAFTAR PUSTAKA 1. Abdurachman Sukadi, Ali Usman, Syarief Hidayat Efendi. 2002. Ikterus Neonatorum. Perinatologi. Bandung. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS. 64-84. 2. Behrman, Kliegman, Jenson. 2004. Kernicterus. Textbook of Pediatrics. New Yorkl. 17th edition. Saunders. 596-598. 3. Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS. 97-103 4. http://rarediseases.about.com/cs/kernicterus/a/090703.htm 5. http://www.cdc.gov/ncbddd/dd/kernicterus.htm 6. http://emedicine.medscape.com/article/975276-overview#a0104 7. http://www.kernicterus.org/ 8. James E. Colleti;2007 An emergency medicine approach to neonatal hyperbilirubinemia dalam Emergency Medicine Clinic of North America, Elsevier Saunder :2007. 9. Clohety JP. Neonatal Hyperbilirubinemia. Dalam: Manual of Neonatal Care, Edisi ke 3. Boston: Little Brown Company;1991:289-99. 10. Abdulrahman S. Hiperbilirubinemia. Sholeh M, Ari Y, Rizalya Dewi, Gatot IS, Ali U, penyunting. Neonatologi. Jakarta:IDAI;2008.h.147-169.

Anda mungkin juga menyukai

  • Revisi RM 37-Rj Anak
    Revisi RM 37-Rj Anak
    Dokumen4 halaman
    Revisi RM 37-Rj Anak
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Daftar Hadir Perawat
    Daftar Hadir Perawat
    Dokumen4 halaman
    Daftar Hadir Perawat
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Data Iqa Fixed
    Data Iqa Fixed
    Dokumen6 halaman
    Data Iqa Fixed
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Family Folder
    Family Folder
    Dokumen18 halaman
    Family Folder
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Revisi RM 37-Rj Anak
    Revisi RM 37-Rj Anak
    Dokumen4 halaman
    Revisi RM 37-Rj Anak
    musthafa afif
    Belum ada peringkat
  • Cover
    Cover
    Dokumen1 halaman
    Cover
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Trauma Kornea
    Trauma Kornea
    Dokumen28 halaman
    Trauma Kornea
    Meirina Khairat
    Belum ada peringkat
  • Abort Us
    Abort Us
    Dokumen9 halaman
    Abort Us
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Acara Mfa 2010
    Acara Mfa 2010
    Dokumen6 halaman
    Acara Mfa 2010
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Karsinoma Sel Kecil Serviks
    Karsinoma Sel Kecil Serviks
    Dokumen16 halaman
    Karsinoma Sel Kecil Serviks
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Morning Report 3
    Morning Report 3
    Dokumen8 halaman
    Morning Report 3
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Status Psikiatri
    Status Psikiatri
    Dokumen16 halaman
    Status Psikiatri
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Diagnosa Mata
    Diagnosa Mata
    Dokumen18 halaman
    Diagnosa Mata
    Norma Lia Sari
    100% (1)
  • Email Dari Indosat
    Email Dari Indosat
    Dokumen3 halaman
    Email Dari Indosat
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Acute Abdomen
    Acute Abdomen
    Dokumen2 halaman
    Acute Abdomen
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • COVER Anestesi
    COVER Anestesi
    Dokumen1 halaman
    COVER Anestesi
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Original It As
    Original It As
    Dokumen2 halaman
    Original It As
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Influenza
    Influenza
    Dokumen17 halaman
    Influenza
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Ratih 02
    Ratih 02
    Dokumen5 halaman
    Ratih 02
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Bab V
    Bab V
    Dokumen7 halaman
    Bab V
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Sap Fix
    Sap Fix
    Dokumen12 halaman
    Sap Fix
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • LL LLLLL
    LL LLLLL
    Dokumen23 halaman
    LL LLLLL
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Abs Trak
    Abs Trak
    Dokumen2 halaman
    Abs Trak
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Kolera
    Kolera
    Dokumen20 halaman
    Kolera
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Hasil Penelitian MP Masitah
    Hasil Penelitian MP Masitah
    Dokumen20 halaman
    Hasil Penelitian MP Masitah
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Lembar Pengesahan 1
    Lembar Pengesahan 1
    Dokumen1 halaman
    Lembar Pengesahan 1
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Print Cover Asesmen Geriatri
    Print Cover Asesmen Geriatri
    Dokumen1 halaman
    Print Cover Asesmen Geriatri
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Bab V
    Bab V
    Dokumen3 halaman
    Bab V
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat
  • Skripsi
    Skripsi
    Dokumen8 halaman
    Skripsi
    MusLiha Mustari 'Ieeya'
    Belum ada peringkat
  • Ritkesdas Individu
    Ritkesdas Individu
    Dokumen17 halaman
    Ritkesdas Individu
    Musthafa Afif Wardhana
    Belum ada peringkat