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ED
ENDOCRINOLOGA
AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (9) BORJA RUIZ MATEOS (10) JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (32) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (10) EDUARDO FRANCO DEZ (10) JORGE ASO VIZN (9)
Autores principales
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (21) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (10) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (9)
Relacin de autores
(17) (25) (10) (13) (18) (16) (18) (18) (9) (9) (9) (27) (10) (10) (10) (2) (17) (28) (2) (14) (10) (23) (10) (10) (9) (6) (19) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) ADRIN HUSILLOS ALONSO ADRIANA PASCUAL MARTNEZ AIDA SUREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNNDEZ LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GMEZ ZAMORA ANDRS CRUZ HERRANZ NGELA DOMINGO SANTOS ANTONIO LALUEZA BLANCO BORJA DE MIGUEL CAMPO BORJA IBEZ CABEZA BORJA RUIZ MATEOS CARMEN OLMOS BLANCO CLARA MARCUELLO FONCILLAS CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ CRISTINA ROCA OPORTO CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ DAVID BERNAL BELLO EDUARDO FRANCO DEZ ELENA LPEZ TIZN ELISEO VA GALVN ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO ESTELA LORENZO HERNANDO FERNANDO MORA MNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL Clnica Universidad de Navarra. Pamplona Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Mstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Nio Jess. Madrid Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (9) (17) (1) (20) (33) (17) (9) (32) (26) (17) (9) (18) (10) (21) (21) (10) (11) (5) (9) (10) (9) (19) (21) (34) (13) (18) (31) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ INMACULADA GARCA CANO IRENE VEGANZONES GUANYABENS ISABEL CARDOSO LPEZ JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZN JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN MIGUEL ANTN SANTOS JUAN PEDRO ABAD MONTES KAZUHIRO TAJIMA POZO LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MANUEL GMEZ SERRANO MANUEL RIGAL ANDRS MARCO SALES SANZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ MARA DEL CARMEN NAVAS MARTNEZ MARA DEL PILAR ANTN MARTIN MARA LUISA GANDA GONZLEZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Hospital La Moraleja. Madrid Hospital Infanta Cristina. Madrid Hospital Virgen del Camino. Pamplona Hospital Infanta Sofa. Madrid Hospital Manacor. Mallorca (8) (22) (18) (4) (23) (11) (10) (29) (24) (9) (19) (16) (9) (17) (28) (10) (30) (10) (17) (10) (3) (12) (15) (7) (18) MARA MOLINA VILLAR MARA TERESA RIVES FERREIRO MIRIAM ESTEBANEZ MUOZ MONCEF BELAOUCHI OLGA NIETO VELASCO ORIOL ALEGRE CANALS SCAR CANO VALDERRAMA PABLO BARRIO GIMNEZ PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PATRICIA GNZLEZ MUOZ PAULA MARTNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCO LVAREZ MARN RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ SANDRA MATEO SUREZ SARA BORDES GALVN SARA PREZ RAMREZ SILVIA PREZ TRIGO SUSANA GARCA MUOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERNICA SANZ SANTIAGO VIVIANA ARREO DEL VAL
(25) Hospital Infanta Elena. Madrid (26) Hospital General Universitario de Alicante (27) H. U. C. San Carlos (Madrid) y Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) (28) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (29) Hospital Universitario Clnic. Barcelona (30) Hospital Clnico de Santiago de Compostela (31) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (32) Hospital Universitario Sant Joan. Alicante (33) U. D. Catalunya Central. Fundaci Althaia. Manresa (34) Hospital Universitario de Puerto Real. Cdiz
Autores
Pg. 3
ED
ORIENTACIN MIR
2,77
Nmero medio de preguntas (de los ltimos 10 aos)
16
La Endocrinologa es una asignatura de importancia media-alta en el MIR en cuanto al nmero de preguntas se refiere. No obstante, no es una asignatura compleja, lo que aumenta su rentabilidad. El tema de patologa tiroidea es el segundo ms preguntado en la historia del MIR de todas las asignaturas (despus de cardiopata isqumica).
6 5 4 3 2 3 2 2 4 3
34
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Hipotlamo-hipfisis
Tiroides
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Diabetes mellitus
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Nutricin y obesidad
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Glndulas suprarrenales
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Orientacin MIR
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Introduccin
Tumores neuroendocrinos
Tendencia general 2001-2010 Tiroides Diabetes mellitus Glndulas suprarrenales Trastornos del metabolismo lipdico Hipotlamo-hipfisis Metabolismo del calcio Nutricin y obesidad Trastornos endocrinos mltiples Trastornos de la diferenciacin sexual Introduccin Tumores neuroendocrinos
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Orientacin MIR
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NDICE
TEMA 1
1.1. 1.2.
INTRODUCCIN ...............................................................................................................................9
Tipos de hormonas ................................................................................................................................ 9 Fisiologa hormonal ................................................................................................................................ 9
TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
HIPOTLAMO-HIPFISIS .................................................................................................................10
Introduccin .......................................................................................................................................... 10 Patologa del hipotlamo ....................................................................................................................... 12 Patologa de la hipfisis anterior ............................................................................................................ 13 Patologa de la neurohipfisis ................................................................................................................ 18
TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
TIROIDES .........................................................................................................................................20
Fisiologa................................................................................................................................................ 20 Sndrome del eutiroideo enfermo o sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea ............................... 21 Bocio simple .......................................................................................................................................... 21 Hipotiroidismo ....................................................................................................................................... 22 Hipertiroidismo ...................................................................................................................................... 24 Tiroiditis ................................................................................................................................................. 28 Ndulo tiroideo ..................................................................................................................................... 30 Carcinoma de tiroides ............................................................................................................................ 31
TEMA 4
4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.
GLNDULAS SUPRARRENALES........................................................................................................33
Sndrome de Cushing ............................................................................................................................ 33 Hiperaldosteronismo primario ................................................................................................................ 36 Feocromocitoma .................................................................................................................................... 37 Incidentaloma suprarrenal ...................................................................................................................... 38 Insuficiencia suprarrenal ......................................................................................................................... 39 Hiperandrogenismos de origen suprarrenal ............................................................................................ 40
TEMA 5 TEMA 6
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.
TEMA 7
7.1. 7.2.
TEMA 8
8.1. 8.2.
TEMA 9
9.1. 9.2.
TEMA 10
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5.
TEMA 11 TEMA 12
12.1. Alteraciones del sexo cromosmico ....................................................................................................... 66 12.2. Alteraciones del sexo gonadal ................................................................................................................ 66 12.3. Alteraciones del sexo fenotpico ............................................................................................................. 66
TEMA 13
ndice
Pg. 7
Curiosidad
ED
ENDOCRINOLOGA
La primera referencia por escrito a la diabetes mellitus se encuentra en un papiro encontrado en Egipto. Su autor fue un sacerdote del templo de Imhotep, mdico eminente en su poca, y en su escrito nos habla de enfermos que coincidan en sntomas de la diabetes: adelgazamiento, hambre y sed continuos, incontinencia urinaria El tratamiento inicial era diettico, como en la actualidad, y consista en una dieta que inclua cerveza, sangre de hipoptamo, menta y, por supuesto, ofrendas a los dioses.
TEMA 1
INTRODUCCIN
Enfoque MIR
Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1. JAK: GH y PRL. Guanidil ciclasa: PAN.
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que domines la fisiologa del sistema endocrino, por eso te recomendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino de que seas capaz de entenderlos, puesto que as ser mucho ms fcil estudiar el resto de temas.
GH
INSULINA
Lipognesis
sntesis
Retencin
Tipos de receptores
- Receptores citoslicos: para hormonas esteroideas. - Receptores nucleares: para hormonas tiroideas. - Receptores de membrana para hormonas peptdicas que actan unidos a distintas protenas: Protena G: PTH, ACTH, TSH, glucagn y receptores adrenrgicos.
Introduccin
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TEMA 2
Tu objetivo aqu es doble: debes entender bien los mecanismos de regulacin hormonal (feed-back), as como los distintos tests de estmulo y supresin de las hormonas. Por otra parte, ciertas partes de este tema han sido bastante preguntadas en los ltimos aos: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), dficit de GH tanto en la infancia como en el adulto (clnica y diagnstico), acromegalia (diagnstico) y SIADH (en forma de caso clnico).
Los factores hormonales hipotalmicos tienen principalmente una accin estimuladora sobre la hipfisis excepto en el caso de la PRL donde existe un predominio de la inhibicin por la dopamina. - TRH: estimula TSH y PRL. - GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonadotropinas). - GHRH: estimula GH. - CRH: estimula ACTH. - Somatostatina: inhibe GH. - Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL. - ADH y oxitocina: producidas por hipotlamo y almacenadas en neurohipfisis. TRH Compuesta por 3 aminocidos (aa), es liberada desde el hipotlamo anterior. Acciones Estimula la secrecin de TSH y la prolactina. GnRH Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas prepticas. Acciones Estimula la secrecin de LH y FSH. Su liberacin es pulstil (cada 60-120 minutos) y es necesaria para una respuesta hipofisaria adecuada (liberacin de FSH y LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sndrome de Kallman, ingesta de opiceos, hiperprolactinemia. Administrada de forma continua inhibe la liberacin de gonadotropinas por desensibilizacin de las clulas gonadotropas hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo. Somatostatina
2.1. Introduccin
Figura 1. Hipfisis.
HPT
Compuesta por 14 aa. Acciones Inhibe Inhibe Inhibe Inhibe Inhibe la la la la el secrecin de GH (accin principal). secrecin de TSH. secrecin exocrina del pncreas. motilidad gastrointestinal. flujo esplcnico.
HPF
GH-RH Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas. Acciones Estimula la secrecin de GH. CRH Compuesta por 41 aa. Acciones
Glndula perifrica
Estimula la secrecin de POMC (proopiomelanocortina), que posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su accin principal es estimular la secrecin de ACTH.
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Hipotlamo-hipfisis
Endocrinologa
Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina) Es liberada desde el ncleo arcuato. Acciones Inhibe la secrecin de PRL. Predomina, en circunstancias normales, sobre las hormonas estimulantes de la sntesis de PRL (TRH y VIP).
ED
liberacin de prolactina pero impiden su accin perifrica), traumatismos en pared torcica. Su secrecin se inhibe por: agonistas dopaminrgicos D2 (levodopa, bromocriptina, apomorfina). Acciones - Lactancia materna (induce y mantiene la produccin de leche): durante el embarazo aumentan los estrgenos y la PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glndula mamaria; en el parto disminuyen los estrgenos y sigue aumentada la PRL, con lo que se produce la secrecin de leche. - Su aumento provoca inhibicin de la GnRH, con hipogonadismo hipogonadotropo y disminucin del deseo sexual. ACTH Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentacin origina ACTH, MSH y -endorfina. Su secrecin es pulstil, siguiendo un ritmo circadiano: es mayor a primera hora de la maana (mximo a las 6.00 am) y disminuye a lo largo del da, siendo indetectable por la tardenoche. Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrs (incluyendo ciruga o enfermedad), por ello no son vlidos los niveles basales. Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo). Acciones - Estimula la produccin de cortisol por la corteza suprarrenal, interviniendo as en la respuesta neuroendocrina al estrs. Su accin es rpida y, minutos despus de ser liberada, se pueden detectar aumentos de la concentracin de esteroides en sangre venosa de las suprarrenales. - Estimula la produccin de andrgenos. - Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarrenal la secrecin de aldosterona, pero no influye en el control de esta hormona. TSH o tirotropina Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina corinica (hCG) con las que tiene en comn la subunidad pero est compuesta adems de una subunidad caracterstica.
Hormonas adenohipofisarias
GH Es la hormona ms abundante en la hipfisis anterior y es la primera que se afecta y desaparece en caso de afectacin de la hipfisis de forma gradual. - GH-RH: estimula su sntesis. - Somatostatina: inhibe su sntesis. Su secrecin se estimula con: hipoglucemia, estrs, sueo, ejercicio, etc. Su secrecin se inhibe por la hiperglucemia. Su liberacin es pulstil y estimulada por el estrs, de manera que raramente son vlidos los niveles basales para el estudio de enfermedades que se cree afecten a esta hormona. Acciones - Aumenta la sntesis heptica de somatomedina C o IGF-1, principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimiento en perodos pre y neonatal no depende de esta hormona). - Anabolizante (aumenta la sntesis protica y el crecimiento de los tejidos). - Lipoltica (liberacin de cidos grasos de los adipocitos). - Hiperglucemiante.
GHRH - Hipoglucemia - Ejercicio - Estrs - Sueo - Traumatismos - Sepsis Otros - Dopamina - -adrenrgicos - Estrgenos - Glucagn - Vasopresina
Figura 3. Regulacin de la hormona de crecimiento.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentracin de T3 y T4, mediante feed-back. Tambin disminuyen su liberacin: somatostatina, dopamina y glucocorticoides. Acciones Estimula la sntesis de T4 y T3. FSH y LH
Prolactina (PRL) Es la nica hormona en la que, en circunstancias normales, predomina la inhibicin de su sntesis (por la dopamina producida a nivel hipotalmico, antiguamente denominada PIF) sobre la estimulacin (producida por TRH) (MIR). Por ello, en casos de seccin del tallo hipofisario, disminuye la secrecin de todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina, que aumenta al cesar su inhibicin. Su secrecin se estimula por: - TRH, VIP y 5HT (serotonina). - Succin del pezn (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones sexuales, sueo, estrs, embarazo y lactancia. - Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona, sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiaceos, metildopa, reserpina, estrgenos (aumentan la
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la ovulacin: el aumento de LH provoca un aumento de estrgenos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovulacin (feed-back positivo). Acciones Estimula la sntesis de hormonas sexuales: - En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folculo ovrico y estimula la secrecin de estrgenos por el ovario mientras la LH interviene en la ovulacin y en el mantenimiento del cuerpo lteo. - En el hombre, la LH estimula la sntesis y secrecin de testosterona en las clulas de Leydig y la FSH estimula el desarrollo de los tbulos seminferos a la vez que regula la espermiognesis.
Hipotlamo-hipfisis
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Manual AMIR
Acciones
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- Aumenta la reabsorcin del agua libre a nivel renal al actuar sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado distal y en conductos colectores, manteniendo as la osmolaridad plasmtica. - A dosis suprafisiolgicas acta sobre los receptores V1, provocando vasoconstriccin. Se estimula por: - Aumento de la osmolaridad (estmulo principal), disminucin de la volemia, disminucin de la presin arterial. - Frmacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropamida, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina. Se inhibe por: - Disminucin de la osmolaridad plasmtica (factor principal), aumento de la volemia o aumento de la presin arterial. - Alcohol, fenitona, clonidina, clorpromacina.
NEONATOS
- Hemorragia intraventricular - Meningitis - Traumatismos - Tumores (glioma ptico, histiocitosis X) - Hidrocefalia - Meningitis - Trastornos congnitos (sndromes de LaurenceMoon-Bield y de Prader-Willi) - Tumores (craneofaringioma, glioma) - Meningitis - Encefalitis (viral y desmielinizante) - Tumores (craneofaringioma) - Traumatismos (fracturas de la base de crneo) - Hemorragia subaracnoidea - Aneurisma vascular - Enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, histiocitosis) - Enfermedad de Wernicke - Tumores
1 MES A 2 AOS
2 A 10 AOS
Hormonas de la neurohipfisis
La neurohipfisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los ncleos paraventricular y supraptico del hipotlamo, desde aqu son transportadas por va axonal hasta la hipfisis posterior donde se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grnulos. Ambas son nonapptidos y nicamente se diferencian en las posiciones 3 y 8. Oxitocina Es sintetizada en ncleo paraventricular del hipotlamo. Acciones - Eyeccin lctea al actuar sobre las clulas mioepiteliales. - Contraccin uterina. Estmulos: relaciones sexuales y succin del pezn.
10 A 25 AOS
> DE 25 AOS
El sndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retraso mental, obesidad y degeneracin retiniana en la infancia (alrededor de los 30 aos suelen quedar ciegos). El sndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obesidad, hipotona muscular y retraso mental.
Tabla 1. Etiologa de la patologa hipotalmica.
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Hipotlamo-hipfisis
Endocrinologa
Clnica de la patologa hipotalmica
- Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad precoz (es la clnica ms frecuente). - Diabetes inspida (por falta de secrecin de ADH). - Otros: trastornos psquicos, obesidad, bulimia o anorexia, somnolencia, termodisregulacin, disturbios esfinterianos, dishidrosis. - Afectacin neurolgica (poco frecuente).
ED
inmunes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma hipofisario. Sndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el dficit aislado de gonadotropinas por defecto en su sntesis o liberacin de GnRH con anosmia o hiposmia, criptorquidia y malformaciones renales, sin ginecomastia. Clnica
Adenohipfisis
Neurohipfisis
ADH Oxitocina
- Alteraciones visuales: alteracin en la percepcin de los colores (lo ms precoz), afectacin del quiasma ptico (cuadrantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia bitemporal). - Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparicin de dficits hormonales depende del tiempo de instauracin del proceso. En casos de lesin aguda: ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto en el sndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse es la PRL pues las clulas lactotropas de la hipfisis estn aumentadas). En casos de lesin progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH. La clnica de los dficits hormonales se explica de forma detallada en los captulos correspondientes, en resumen: Dficit de GH (MIR 02, 73): en adultos: atrofia cutnea, disminucin de la densidad sea, aumento de la grasa abdominal y prdida de la masa magra. En nios: retraso del crecimiento, con edad sea inferior a la edad cronolgica, retraso puberal, micropene e hipoglucemia. En diabticos: disminucin de los requerimientos de insulina. Dficit de FSH y LH: en mujeres premenopusicas (hipofuncin ovrica y disminucin de estrgenos): oligoamenorrea e infertilidad. En mujeres postmenopusicas: clnica inaparente. En varones (hipofuncin testicular y disminucin del tamao testicular): impotencia, atrofia testicular, infertilidad, regresin de los caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos: disminucin de la libido, disminucin del vello axilar y pubiano, disminucin densidad mineral sea. Dficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clnicamente menos florido que el hipotiroidismo primario. Dficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpigmentacin ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, prdida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, nuseas, vmitos y posible hipotensin ortosttica; anemia normocrmica normoctica, hiponatremia y eosinofilia. La tiroxina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar a la aparicin de crisis suprarrenal en pacientes con hipopituitarismo, por lo que la reposicin de glucocorticoides siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituitarismo (MIR). Prolactina: su dficit es poco habitual y carente de expresividad clnica, excepto en el postparto, donde existe una imposibilidad para la lactancia (primer sntoma del sndrome de Sheehan). En la mayora de casos (alteracin del tallo hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopituitarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo amenorrea, galactorrea, disminucin de la libido e impotencia. ADH y oxitocina: su dficit es muy poco frecuente en las enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades hipotalmicas donde suele aparecer una diabetes inspida. Diagnstico - Determinacin de los valores basales de hormonas: FSH, LH, estradiol y testosterona, THS, T3 libre y T4 libre. El cortisol basal slo es til en sospechas de dficit (insuficiencia suprarrenal),
Hipotlamo-hipfisis
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4. Sustitucin con GH en caso de estar indicado (ver captulo correspondiente). En el nio su sustitucin se antepone a la de las hormonas sexuales. 5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes inspida. El dficit de prolactina no se trata.
pero no de exceso de produccin (sndrome de Cushing) dado que es una hormona que se influye por el estrs. - Determinacin hormonal tras pruebas de estmulo de la funcin hipofisaria (ver apartado anterior). En el diagnstico del dficit de GH la GH basal carece de utilidad por tener una secrecin pulstil. En cambio, la secrecin de IGF 1 y de su protena transportadora, la IGFBP 3, son estables a lo largo del da. Los niveles de IGFBP3 son menos influenciables por el estado nutricional y especialmente tiles en nios pequeos. A pesar de que existe ms o menos buena correlacin entre la IGF1 y los niveles de GH existen algunas situaciones que pueden hacer este parmetro menos fiable (en edades muy tempranas de la vida los niveles de IGF 1 son muy bajos y los niveles normales se solapan con los valores de deficiencia de GH, en situacin de desnutricin tambin disminuyen los valores de IGF1), por lo que el gold standard es la realizacin de pruebas de estmulo (ver apartado anterior). Habitualmente se requieren dos pruebas de estmulo para el diagnstico. En pacientes con alteraciones del sistema nervioso central conocidas o que presentan otros dficit hormonales hipofisarios un solo test sera suficiente para hacer el diagnstico. En el sndrome de Laron donde existe resistencia a la accin de la GH, se observan niveles elevados de GH y disminudos de IGF 1. El tratamiento en este sndrome no se realiza con GH, sino con IGF 1 recombinante. Tratamiento (MIR) - Etiolgico: en caso de tumor, ciruga transesfenoidal o radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un tratamiento de eleccin mdico (agonistas dopaminrgicos). - Sustitucin de las hormonas afectas: por orden de administracin: 1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues no se afecta la secrecin de aldosterona. 2. Levotiroxina. 3. Sustitucin gonadal. Varn que no desea ser frtil: enantato de testosterona. Mujer postmenopusica: no se sustituye. Mujer premenopusica que no desea fertilidad: estrgenos y progesterona. Mujer o varn que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH dependiendo del nivel de la lesin.
Adenomas hipofisarios
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayora son benignas y de crecimiento lento. Clasificacin Segn el tamao se clasifican en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas (>1 cm). Segn la produccin hormonal se clasifican en: - Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas. - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen tambin PRL. - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes). - Productores de TSH (muy poco frecuentes). - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de hormonas, como la subunidad alfa. En algunas series son tan frecuentes como los prolactinomas y en algunas incluso ms prevalentes. Clnica - Derivada de la produccin hormonal: produccin de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del tallo. - Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par craneal. - Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones visuales, hipopituitarismo y disminucin del nivel de conciencia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerperio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia e hipotensin. El tratamiento son glucocorticoides y ciruga de descompresin urgente.
PRUEBAS FUNCIONALES
Hipoglucemia insulnica Hipoglucemia insulnica Test de ACTH Estimulacin con TRH o metoclopramida Test de TRH (en desuso)
TRATAMIENTO
GH recombinante Hidrocortisona 1er defecto a corregir No se sustituye Lactancia artificial Levotiroxina oral despus de corticoides si dficit de ACTH Esteroides gonadales si no deseo frtil Si deseo frtil LH/FSH
LH/FSH
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Hipotlamo-hipfisis
Endocrinologa
Diagnstico - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si procede, tras estmulo). - Estudio oftalmolgico. - Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC. Tratamiento - Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento. - Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamiento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas. - Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a ciruga y tratamiento mdico. El objetivo de la radioterapia es impedir el crecimiento del resto tumoral y controlar la secrecin hormonal. La tcnica ms empleada en la actualidad es la radioterapia esterotxica fraccionada (RTEF) y permite una menor afectacin del tejido sano adyacente. Otra tcnica posible es la radiociruga que consiste en aplicar una dosis nica elevada de irradiacin sobre la lesin (slo se puede utilizar si la lesin es <3 cm y se encuentra a >3-5 mm del quiasma ptico). En la RTEF no existe limitacin en cuanto a cercana al quiasma y se puede utilizar para lesiones <6 cm.
ED
La complicacin ms frecuente derivada de esta tcnica es el hipopituitarismo que puede aparecer incluso ms de 10 aos despus de haberse administrado. Es necesario por tanto un seguimiento prolongado de estos pacientes. Otras complicaciones: alteracin del nervio ptico, alteraciones cognitivas...
Acromegalia
Etiologa - Aumento de GH hipofisaria (90%), por: Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tamao del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1 (MIR 03, 118). Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma hipofisario. - Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extrahipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalmico o extrahipotalmico.
Figura 5. Adenoma hipofisario que contacta con quiasma ptico.
Fisiopatologa Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anormal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL. Clnica - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia). - HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo (SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel carpiano). - Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la libido e impotencia. - Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mortalidad cardiovascular (MIR 08, 72).
Figura 6. A. Radiografa de crneo de un paciente con adenoma hipofisario (ntese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma hipofisario.
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IGF-1 Normal Descarta acromegaliaa
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- Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. - Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si >50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia familiar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cutneo (acrocordomas). - Alteracin de los campos visuales.
Elevada SOG
Adenoma hipofisario
Diabetes Mellitus Tunel del carpo Riesgo de cncer de clon Impotencia Galacorrea
Tratamiento La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algoritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en segunda lnea, en detrimento de la radioterapia. - Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes en un macroadenoma). - Tratamiento mdico: Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en recidivas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables: octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestinales y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo colelitiasis. Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonista del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los de IGF-1. Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los anlogos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan porque en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin de GH. - Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enfermedad tras la ciruga transesfenoidal o rechazo de la ciruga por el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visuales (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles). - Criterios de curacin: IGF 1 en los lmites normales para edad y sexo del paciente y GH tras SOG <1 ng/ml por RIA.
Analtica - Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia - Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo. Diagnstico La GH basal no es vlida para el diagnstico, por tener una secrecin pulstil. - IGF 1 elevada para el sexo y la edad del paciente. - Ausencia de supresin de GH 2 horas tras la sobrecarga oral de glucosa (75 g de glucosa). (es la prueba ms especfica par el diagnstico de acromegalia). En acromegalia: GH > 1 ng/ml RIA, con IRMA > 0,3 ng/ml. - RM hipotlamo hipofisaria con gadolinio. - Campimetra visual. (Ver figura 8)
Recuerda...
En acromeglico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que sta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
Hiperprolactinemia
Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en mujeres. Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, realizando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de varias determinaciones.
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Endocrinologa
Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) Fisiolgica - Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lactancia. - Sueo. - Estrs. - Relaciones sexuales, estimulacin del pezn. Frmacos (Causa ms frecuente de hiperprolactinemia). - Antagonistas de receptores dopaminrgicos. Metoclopropamida, sulpiride, domperidona. Fenotiacina (clorpromacina). Butirofenonas. - Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa). Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria - Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmica y cese de la inhibicin de PRL. - Lesiones hipofisarias: Prolactinoma. Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas). Tumores que comprimen el tallo hipofisario. Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo hipofisario. Hipofisitis linfocitaria. Otras causas - Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la produccin de PRL. - Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica, tumores ovricos. - Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica. - Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y traumatismos torcicos. Hiperprolactemia idioptica Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? 1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y media de tres determinaciones). 2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de frmacos que aumentan la PRL. 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones torcicas. 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).
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Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH (MIR): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin de la libido, osteoporosis. Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el embarazo y, por tanto, las complicaciones de este crecimiento dan con mayor frecuencia clnica. - En varones suelen ser macroadenomas: Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo. Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminucin de la libido, infertilidad. Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones. Diagnstico - Determinacin de prolactina: siempre en condiciones adecuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia. Valores de 25 a 100 g/L sugieren macroadenoma no funcionante o frmacos. Valores >150 g/L sugieren prolactinoma, si >200 es excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correlacin entre los niveles de PRL y el tamao del prolactinoma. - Estudios de imagen: RM hipotlamo-hipofisaria con contraste (gadolinio). Tratamiento Indicaciones de tratamiento (MIR 10, 73; MIR 08, 73) - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. - Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacional. Si no se trata, se realizar un control peridico de los niveles de PRL. Tipo de tratamiento - Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el tratamiento de eleccin tanto en micro como en macroprolactinomas (MIR 03, 117). Reducen los niveles de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mostrado eficacia similar con menos efectos secundarios y son una alternativa en pacientes que no responden al tratamiento con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica. La cabergolina a altas dosis, como las utilizadas en la enfermedad de Parkinson, podra relacionarse con el desarrollo de enfermedad valvular cardiaca. No obstante, no existen datos concluyentes a dosis bajas del frmaco, como las utilizadas en el tratamiento de los prolactinomas. Se debe realizar ecocardiograma previo al inicio del tratamiento y de control. - Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de sntomas visuales graves que no responden al tratamiento mdico. La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos. - Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico.
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR). Son ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuente la aparicin de macroprolactinomas. Clnica -En mujeres suelen ser microadenomas: Galactorrea
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Prolactinoma y embarazo
- Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L, reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con el resto de frmacos). - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromocriptina.
Recuerda...
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un tumor testicular productor de: -hCG (lo ms frecuente) = Seminoma Estrgenos (derivado de clulas de Sertoli o Leydig)
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Endocrinologa
si es completa y entre el 9% y el 50% si es incompleta). En la diabetes inspida nefrgena la osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmtica tras la deshidratacin y tampoco tras la administracin de ADH.
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- Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el tbulo). - Frmacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina). Tratamiento
TRAS TRAS RESTRICCIN HDRICA ADMINISTRAR ADH INDIVIDUOS SANOS POLIDIPSIA PRIMARIA D.I. CENTRAL COMPLETA D.I. CENTRAL PARCIAL D.I. NEFROGNICA
Osmu >Osmp Osmu >Osmp Aumento Osmu <9% Aumento Osmu <9%
Osmu <Osmp
Osmu <Osmp
Osmu <Osmp
NO aumento Osmu
Tratamiento - Desmopresina (va intranasal u oral): de eleccin - Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacientes inconscientes. - Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse en el tratamiento de la diabetes inspida central parcial son: clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
Recuerda...
Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes: 1 Idioptica 2 Traumatismo craneoenceflico 3 Tumores cerebrales o hipofisarios 4 Ciruga hipotalmica o hipofisaria La clnica tpica con la que hay que relacionar la DI es con la de una persona joven que de manera brusca comienza a beber grandes cantidades de agua. El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con: dficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en parntesis.
El exceso de ADH produce retencin pura de agua libre produciendo dilucin del sodio plasmtico y concentracin del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis. El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo protector contra el exceso de retencin de agua e hiponatremia severa en casos de exposicin prolongada a ADH. Debido a este fenmeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el lquido extracelular se encuentra prcticamente normal. Clnica Sntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las cifras de sodio plasmtico y de la velocidad de instauracin de la misma (en la hiponatremia crnica la clnica es poco llamativa). - Na+ plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas, vmitos, irritabilidad. - Na+ plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscular, convulsiones, estupor.
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- Suplementos orales de cloruro sdico. - Vaptanes: son antagonistas de los receptores de vasopresina (ej. conivaptan, tolvaptan). Existen tres receptores para vasopresina: V1A que produce vasoconstriccin, V2b que induce liberacin de ACTH y V2 que media el efecto antidiurtico a nivel renal). Inducen diuresis hipotnica sin afectar a la excrecin de electrolitos, produciendo incremento en el nivel de Na plasmtico. Estos frmacos son efectivos en el tratamiento de la hiponatremia euvolmica (SIADH) e hipervolmica (cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca). Algunos son de administracin intravenosa y otros oral. No obstante, existe todava poca experiencia de uso en la prctica clnica. Posibles limitaciones para su uso: sed intensa, elevado coste, elevacin demasiado rpida de Na. - Demeclociclina, litio: disminuyen la respuesta a la ADH por lo que incrementan la eliminacin de agua. Sin embargo ambos frmacos tienen potenciales efectos secundarios. No suelen utilizarse. - En caso de hiponatremia grave y sintomtica (normalmente aparece con Na <120) debe realizarse tratamiento con suero salino hipertnico 3 % combinado o no con furosemida. Esta correccin debe realizarse con cuidado para evitar la desmielinizacin osmtica que puede presentarse si se aumenta el Na >10 meq/L en 24 horas. Si el paciente no presenta sntomas la correccin del Na puede realizarse sin prisa, con restriccin hdrica y suplementos orales de cloruro sdico.
Diagnstico Criterios diagnsticos del SIADH (MIR 01,121) - Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratacin). - Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados (>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta normal de sodio y agua) - Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. La determinacin de los niveles de ADH es de poca utilidad. El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en presencia de estrs importante, dolor, hipovolemia, hipotensin u otros estmulos capaces de inducir una liberacin de ADH. Si duda diagnstica: prueba de sobrecarga hdrica (siempre con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas: - Individuos sanos Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas. Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las muestras. - SIADH Eliminan <40% del agua ingerida. Orina no hipotnica. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial se debe realizar con otras causas de hiponatremia (ver manual de Nefrologa). Tratamiento (MIR) La eleccin del tratamiento vendr determinada principalmente por la sintomatologa del paciente. - Tratamiento de la enfermedad de base. - Restriccin de lquidos (800-1000 ml/da), pudiendo asociar diurticos de asa.
Recuerda...
Las acciones endocrinas del litio: Estimula PTH Hipercalcemia Inhibe la accin de la ADH en el tbulo colector DIN Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas Hipotiroidismo primario
TEMA 3
TIROIDES
Enfoque MIR
La fraccin metablicamente activa es la que circula de forma libre, el resto se une a protenas plasmticas: la ms importante es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene mayor afinidad por la T4 , (mayor porcentaje de T3 libre que de T4 libre), prealbmina y albmina. Si hay alteraciones en la concentracin de protenas tambin se altera la concentracin de hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrgenos, hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infeccin por VIH, herona, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG, aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del mismo modo, cuando la TBG est disminuida (andrgenos, dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas totales plasmticas, permaneciendo normales las libres. Por tanto, siempre se debe medir la concentracin de hormona tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40% de la T4 se transforma a nivel perifrico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta ltima apenas tiene efectos metablicos.
Este tema es muy importante para el MIR, as que te aconsejamos que le prestes especial atencin a todos sus puntos: hipotiroidismo (clnica y diagnstico, hipotiroidismo subclnico), enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos: clnica y tratamiento), ndulo tiroideo (PAAF) y cncer tiroideo (tipos, pronstico y tratamiento de cada uno).
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Tiroides
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Acciones
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energtico, incrementando el consumo calrico, y regulan el crecimiento y maduracin de los tejidos y el recambio de prcticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas.
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Calcitonina
Es sintetizada en las clulas C o parafoliculares del tiroides, de origen neuroendocrino. Provoca hipocalcemia terica, aunque no es clnicamente importante en la regulacin del calcio plasmtico. Inhibe la resorcin sea, pudindose utilizar en el tratamiento de la osteoporosis. En su regulacin no interviene la TSH, sino el calcio plasmtico. La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la disminuye.
Regulacin
La TRH hipotalmica activa la secrecin de TSH, que a su vez estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la sntesis y secrecin de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamentalmente la T3, inhiben la secrecin de TSH y de TRH. Es un claro ejemplo de retroalimentacin negativa: si aumentan T4L y T3L, disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH.
HPT TRH HPF TSH Tiroides T3 - Amiodarona - Propiltiouracilo - Propranolol - Dexametasona - Contrastes yodados
Figura 1. Regulacin hormonal tiroidea.
Anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa (aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto).
T4 +
T4
T3
rT3
T3 con
rT3
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la organificacin del yodo y de la sntesis de hormonas tiroideas, por la administracin de forma aguda de grandes dosis de yodo. Induce la aparicin de bocio e hipotiroidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o radioterapia cervical.
Fenmeno de Jod-Basedow
Induccin de tirotoxicosis por la administracin de grandes cantidades de yodo (fenmeno inverso). Ms frecuente en tiroides con patologa previa (bocio multinodular).
Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow Bocio simple o multinodular Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo
Etiologa
- Dficit de yodo: causa ms frecuente de bocio endmico. - Sustancias bocigenas: Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo. Frmacos: litio (el principal), antitiroideos, cido paraaminosaliclico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato potsico, tiocianato. Administracin crnica de yodo: amiodarona, expectorantes. - Dishormognesis: es la alteracin congnita de la sntesis de las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sordera neurgena).
Tiroides
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Clnica
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Etiologa
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Suele ser asintomtico, excepto cuando produce compresin de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retorno venoso que se acenta al elevar los brazos (signo de Pemberton) produciendo mareo y sncope. La ronquera por compresin del nervio recurrente es menos frecuente y sugiere neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No existe clnica de hiper ni hipofuncin tiroidea.
Diagnstico
- Exploracin fsica. - Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio simple, deben ser normales. - Pruebas de imagen: ecografa (nos informa del tamao y de la presencia ndulos) y gammagrafa tiroideas. - Radiografa de trax y cuello: valora la posible desviacin traqueal y la presencia de calcificaciones. - TC crvico-torcico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar. Ante paciente asintomtico: 1. Actitud expectante. 2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal): sobre todo en jvenes con bocio grande. La terapia con levotiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obliga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tratamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel seo y cardaco que conlleva. 3. Radioyodo (I131). De eleccin en pacientes de alto riesgo quirrgico y clnica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio y exacerbar la clnica compresiva) e hipotiroidismo. Si el paciente tiene sntomas compresivos o sospecha de neoplasia: ciruga.
- Hipotiroidismo primario (95%): por patologa primaria tiroidea. Dficit endmico de yodo (causa ms frecuente en el mundo). Hipotiroidismo autoinmune (causa ms frecuente en pases desarrollados): hipotiroidismo idioptico, tiroiditis de Hashimoto (causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infancia, causa ms frecuente de hipotiroidismo con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, entre ellas a la enfermedad de Graves. Disgenesias tiroideas (causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito): aplasia, hipoplasia, glndula ectpica. Dishormognesis. Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De Quervain. Ablacin tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanente): yodo radiactivo, ciruga tiroidea, radiacin de neoplasias cervicales. Frmacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potsico, tiocianato): por efecto WolffChaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad de Graves y el feto. Bocigenos. - Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario. - Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalmico. - Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas (raro).
Clnica
Infancia Neonatal (hipotiroidismo congnito): ictericia neonatal persistente, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de alimentacin. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento intratero no est regulado por las hormonas tiroideas (MIR). Hoy en da se previene con el screening de hipotiroidismo congnito, mediante la valoracin de TSH en sangre de taln entre el tercer y quinto da a todos los recin nacidos. Ms adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de la edad sea y de la denticin.
Clnica compresiva
Tratamiento sintomtico
En nios mayores puede producir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal y sntomas iguales a los del adulto.
Vigilar evolucin
Tiroidectoma subtotal
Radioyodo
Adultos Se trata de un cuadro clnico insidioso y progresivo. - Sntomas: cansancio, disminucin del apetito, intolerancia al fro, tendencia al sueo, dificultad para la concentracin, aumento de peso, estreimiento, depresin, demencia. - Signos: voz ronca, piel seca, cada del vello, prdida de la cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame pericrdico, disminucin de las necesidades de insulina en diabticos. - Enfermedades asociadas: sndrome de apnea del sueo, sndrome del tnel carpiano, rabdomilisis, ataxia cerebelosa. Coma mixedematoso Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo grave no tratado. Factores predisponentes: exposicin al fro, infecciones, ciruga... Puede ser mortal.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en reas de dficit de yodo.
3.4. Hipotiroidismo
Es la situacin resultante del dficit de secrecin de hormonas tiroideas, ms frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada, sobre todo por encima de los 60 aos.
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Tiroides
Endocrinologa
TSH HIPOTIROIDISMO 1 SUBCLNICO HIPOTIROIDISMO 1
ED
T3
Normal la rT3 est en el 2 caso Normal
T4 LIBRE
Normal
HIPOTIROIDISMO 2 SD. DE ENFERMEDAD o normal SISTMICA EUTIROIDEA HIPERTIROIDISMO 1 SUBCLNICO HIPERTIROIDISMO 1 ENFERMEDAD DE GRAVES TIROTOXICOSIS FACTICIA POR T4 HIPERTIROIDISMO 2 RESISTENCIA A H. TIROIDEAS TIROTOXICOSIS FACTICIA POR T3 BOCIO MULTINODULAR EN EL ANCIANO
Normal
Hipotiroidismo
Figura 5. Expresin facial en hipo e hipertiroidismo.
Hipertiroidismo
Diagnstico
- TSH: determinacin ms til en el diagnstico (MIR). Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipotiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario). - T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclnico (TSH elevada y T4libre normal) (MIR 03,120). - Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. - Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicridos (en hipotiroidismos primarios), aumento de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rabdomilisis), anemia (normoctica o macroctica).
Tratamiento
- En pacientes cardipatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de forma progresiva. - En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico, debe descartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si sta est, iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda. - Ajuste de dosis (MIR 02, 68): en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca T4L en el lmite superior de la normalidad. Hipotiroidismo subclnico Es una situacin en la que la T4L se encuentra dentro de los lmites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada. Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes con cardiopata isqumica que puede contraindicar el tratamiento con hormona tiroidea. Indicaciones del tratamiento (MIR): - TSH>10 U/mL. - TSH 5-10 U/mL con aTPO positivos, embarazo, nios, bocio, clnica, dislipemia. Contraindicacin del tratamiento en hipotiroidismo subclnico: cardiopata isqumica.
TSH >10 Tratamiento con tiroxina
TSH 5-10 Tratar si: - Embarazo - Nios - Bocio - Anticuerpos antitiroideos - Dislipemia - Clinica sugestiva No tratar y vigilar si: - Ancianos - Cardipatas
Coma mixedematoso (MIR) Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administracin en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.
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Conceptos
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lacin auricular, el aumento del gasto cardaco y la resistencia a dosis habituales de digital. Oftalmopata (MIR 10, 19) Los signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral, mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. La oftalmopata de Graves se debe al aumento del tamao de los msculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmopleja (alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplopia), quemosis, edema periorbitario, lceras corneales y atrofia ptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudiendo cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopata eutiroidea). Mixedema pretibial Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en regin pretibial que son indoloras. Acropaquia tiroidea Dedos en palillo de tambor. Diagnstico (MIR 10, 20) - Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba ms eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La clnica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnstico. - Gammagrafa tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercaptacin homognea. - Ecografa tiroidea: bocio difuso. - Analtica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados. Los TSI son ms caractersticos de la enfermedad de Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativizacin de los TSI durante el tratamiento indica mayor probabilidad de remisin a largo plazo. - Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia normoctica o macroctica, neutropenia con linfocitosis, disminucin del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina. Tratamiento - Tratamiento inicial. Antitiroideos de sntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la sntesis de hormonas tiroideas. El PTU, adems, inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, el PTU en menor proporcin (de eleccin en gestantes). Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ah que los controles leucocitarios frecuentes no sean tiles. El cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre), rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el metimazol, adems, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de administracin: a altas dosis durante todo el tratamiento, con lo que se bloquea totalmente la sntesis de hormona tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroidea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla despus. Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestaciones adrenrgicas y reducen, en cierta medida, la conversin de T4 a T3. til como tratamiento coadyuvante, hasta que son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la crisis tirotxica.
3.5. Hipertiroidismo
- Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endgenas o exgenas). - Hipertiroidismo: exceso de funcin tiroidea. Generalmente estn aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma txico (causa ms frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis). Etiologa (MIR 07, 65) - Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms frecuente). - Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa ms frecuente en ancianos). - Adenoma txico. - Otros: Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora. Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67): amiodarona. Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisario productor de TSH. Tejido tiroideo ectpico (productor de T4 y/o T3): estruma ovrico (tipo de tumor ovrico), metstasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides. Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo. Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.
Enfermedad de Graves-Basedow
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo ms frecuente en mujeres y con predisposicin familiar (se relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial. Etiologa Su etiologa es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma global, producen activacin del mismo (efecto TSH-like), apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la sntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario). Clnica Clnica derivada del hipertiroidismo - Sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpitaciones, disnea, intolerancia al calor, prdida de peso a pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecacin, alteraciones menstruales, apata en ancianos. - Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse thrill), taquicardia, arritmias (fibrilacin auricular, resistente al tratamiento con digoxina) (MIR), aumento de las necesidades de insulina en diabticos, retraccin palpebral con signo de Moebius (prdida de convergencia ocular) y de Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada), piel caliente y hmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uas de Plummer). - Sntomas cardiovasculares: hipertensin arterial. Suelen predominar en los ancianos la insuficiencia cardaca con fibri-
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Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberacin de hormonas tiroideas. Los contrastes, adems, bloquean el paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. tiles en la crisis tirotxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge, tras administracin de yodo radiactivo. En pacientes que van a ser tratados quirrgicamente se utiliza el lugol (tipo de yoduro) para disminuir la vascularizacin de la glndula. Glucocorticoides: reducen la conversin de T4 a T3. tiles en la crisis tirotxica. - Tratamiento ablativo o definitivo: Indicaciones: se administra tratamiento mdico con antitiroideos de sntesis durante 12-18 meses, y posteriormente se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos), se administra un tratamiento ablativo (I131 o ciruga). En mayores de 40 aos, se puede plantear el tratamiento definitivo de entrada. Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroideos 4-7 das antes (para aumentar la captacin tiroidea de I131) y se pueden reanudar a los 4-7 das, sobre todo en casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopata, con el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioiodo. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, exacerbacin de la oftalmopata. Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su administracin), dudas de malignidad (presencia de ndulo), gran tamao, oftalmopata severa (en casos de oftalmopata leve, puede administrarse radioido tras corticoides), <20 aos? (controvertido, cada vez se utiliza ms por la ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131). Ciruga: tiroidectoma subtotal. Previamente se normaliza la funcin tiroidea con antitiroideos y, entonces, se aade lugol unos das. Indicada en recurrencias en los siguientes casos: grandes bocios, pacientes jvenes, oftalmopata grave y enfermedad de Graves con ndulo fro coexistente (MIR). Complicaciones: hemorragia con posible obstruccin de la va area, lesin del recurrente con parlisis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos transitorios o permanentes) y posibles recidivas.
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necesario el tratamiento quirrgico, es preferible en el segundo trimestre. - Tratamiento de la oftalmopata: si es grave, puede ser necesario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas dosis, radioterapia, y en los casos ms graves descompresin orbitaria quirrgica. - Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos.
Enfermedad de Graves-Basedow ATS 12-18m (30% remisin) dosis altas dosis bajas dosis altas dosis altas+L-T4 Curacin (30%) Recidiva (70%) En mayores de 40 aos se plantea desde el inicio I131 o ciruga
I131
Ciruga
CIRUGA
Tiroidectoma subtotal, previo lugol NO Persistencia de hipotiroidismo Lesin del n. recurrente Hipoparatiroidismo Elevado riesgo quirrgico Bocio multinodular / Adenoma tiroideo: en joven, grande o dudas malignidad Enfermedad de Graves: dem + oftalmopata
CI
INDICACIONES
Hipertiroidismo en el embarazo
Nervio recurrente
Figura 7. Glndula tiroidea. Relacin con el nervio recurrente que puede lesionarse durante la ciruga.
Durante el embarazo se producen algunas modificaciones en el metabolismo de las hormonas tiroides y a veces no resulta sencillo realizar el diagnstico de hipertiroidismo. Durante el primer trimestre es fisiolgico el hallazgo de TSH suprimida con hormonas tiroideas normales (por estmulo de la beta hCG sobre el tiroides) y no es preciso tratamiento. Esto se normaliza en el segundo trimestre. Cuando presenta niveles elevados de T4 libre y TSH suprimida se debe tratar con antitiroideos: utilizar durante el primer trimestre PTU (por los casos descritos de atresia de coanas y aplasia cutis con metimazol) y cambiar a metimazol en el segundo y tercer trimestre por los casos recientemente comunicados de fallo heptico agudo con PTU. Podran utilizarse beta bloqueantes a dosis bajas si la paciente
- Embarazo: el tratamiento de eleccin es el PTU a la mnima dosis posible (manteniendo T4L en el lmite alto de la normalidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra propranolol y estn contraindicados el I131 y el yoduro. Si es
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Tirotoxicosis facticia
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presenta mucha sintomatologa. Evitar en el tercer trimestre. El I131 est contraindicado. El objetivo es mantener la T4L en el rango alto de la normalidad, para evitar el hipotiroidismo en el feto. No se recomienda el uso de T4 combinada con antitiroideos durante el embarazo, porque la T4 apenas cruza la placenta, lo que dificulta determinar la dosis mnima de antitiroideos necesaria para el control del hipertiroidismo en la madre. Si es necesario el tratamiento quirrgico, es preferible durante el segundo trimestre.
Por ingestin voluntaria o involuntaria de grandes cantidades de hormona tiroidea. Ms frecuente en mujeres con alteraciones psiquitricas, con profesin paramdica, con sobrepeso u obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. No tienen bocio. Diagnstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75) - Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L disminuida si ingieren T3. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: tiroides de ecogenicidad normal con gammagrafa blanca o hipocaptante.
Adenoma txico
Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma nico, que suele ser de gran tamao (ocasionalmente varios), sobre una glndula por lo dems normal. La malignidad es muy rara. La palpacin del tiroides muestra un ndulo nico. Diagnstico Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa ms frecuente T3-toxicosis. Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: ndulo hipercaptante nico con supresin del resto de la glndula. Tratamiento I131 a dosis altas. Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad. Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico de la pieza.
Tumores trofoblsticos
Ocurre en la produccin excesiva de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidatiforme, o carcinoma embrionario de testculo. Diagnstico - Bocio difuso. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida, hCG muy elevada. - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante.
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tre la TSH se normaliza). Por lo tanto, la elevacin de la T4 libre y la depresin de la TSH, junto con una ecografa compatible (glndula de baja ecogenicidad y muy vascularizada en el eco doppler) son los datos en los que se basa el diagnostico de hipertiroidismo en la mujer embarazada. El tratamiento de la embarazada hipertiroidea se hace con antitiroideos (el propiltiuracilo es el que atraviesa menos la placenta) a la dosis mnima eficaz, para prevenir el hipotiroidismo en el feto. El objetivo ser mantener los niveles maternos de T4 libre y de T3 libre en el rango normal-alto. El tratamiento farmacolgico ajustado evita que se afecte el desarrollo fetal. La administracin combinada de antitiroideos y tiroxina a la madre debe ser evitada pues las hormonas tiroideas apenas cruzan la placenta. El tratamiento quirrgico se practica muy rara vez debido a los riesgos de la ciruga y la anestesia tanto para la madre como el feto. En caso de ser necesario es preferible al final del segundo trimestre o principio del tercero. El yodo radioactivo est contraindicado.
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TG
Normal Estruma: MTS:
TSH/T4L EG TIROIDITIS FACTICIA MOLA ESTRUMA METSTASIS DE CA. FOLICULAR TUMOR TSH
/ / /o / / o normal /
BOCIO
S S No S No
Tiroiditis Fenmeno Jod-Basedow Tirotoxicosis facticia Estruma ovrico (T3) Metastasis funcionantes de cncer folicular (T4)
TIPO I
Gammagrafa normal / ECO-Doppler con de la vascularizacin Tratamiento con antitiroideos
TIPO II (TIROIDITIS)
Gammagrafa abolida IL-6 Tratamiento con glucocorticoides
Recuerda...
Ante un ndulo fro, NO utilizar I131!. Si una paciente con enfermedad de Graves est siendo tratada con metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
Crisis tirotxica
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el aumento de los signos y sntomas de tirotoxicosis, generalmente en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamiento. Es una situacin de emergencia que se presenta como: agitacin, fiebre de 41C o mayor, taquicardia o arritmias, hipotensin, delirium o coma. Tratamiento (MIR 01, 72) - Medidas generales de soporte. - Dosis altas de antitiroideos (de eleccin PTU por su efecto inmediato de disminucin de la conversin de T4 a T3). - Propranolol: como tratamiento sintomtico y por la disminucin de la conversin de T4 a T3. - Otros frmacos que disminuyen la conversin de T4 a T3: glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tratamiento con antitiroideos). Contraindicado el cido acetilsaliclico por competir con las hormonas tiroideas en su unin a protenas transportadoras.
Figura 10. Gammagrafa tiroidea. Obsrvese un ndulo tiroideo hipercaptante que anula la practica totalidad del resto de la glndula (punta de flecha).
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3.6. Tiroiditis Clasificacin
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- Tiroiditis aguda. - Tiroiditis subaguda: Tiroiditis subaguda de De Quervain. Tiroiditis indolora o silente. - Tiroiditis crnica: Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica. Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
Dolor y tumefaccin tiroidea, eritema y calor en la piel que recubre el tiroides y sintomatologa general de infeccin (fiebre, leucocitosis). Tratamiento Antibiticos y drenaje si es preciso.
Figura 12. Gammagrafa de tiroides. Bocio multinodular. Se observan zonas hipocaptantes que alternan con otras hipercaptantes.
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Clnica Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidismo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 aos de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumentado de tamao. Diagnstico - Laboratorio: VSG normal, elevacin de los anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTG). - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. - Gammagrafa tiroidea: hipocaptacin o ausencia de captacin (gammagrafa blanca). Tratamiento Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina. Clnica
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Bocio no doloroso, con funcin tiroidea inicialmente normal y seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede aparecer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con ttulos elevados de aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo. Diagnstico - Laboratorio: elevacin de los anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTG). - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. - Gammagrafa tiroidea (no necesaria): captacin irregular. - PAAF (no necesaria): infiltracin linfocitaria de la glndula. Tratamiento Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizndose con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hipertiroidismo suele ser transitorio y la evolucin natural suele ser hacia el hipotiroidismo.
TIROIDITIS TIROIDITIS ENFERMEDAD LINFOCITARIA DE DE TRANSITORIA HASHIMOTO GRAVES ANTITPO (ANTIMICROSOMALES) ANTITIROGLUBINA TSI
+ ++++ ++
+ -
++++ -
++ ++++
ETIOLOGA
CLNICA
Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior del cuello y clinica general de infeccin Bocio doloroso nodular Dolor cervical anterior, febrcula, hipertiroidismo Bocio no doloroso Hipertiroidismo, posible hipotiroidismo transitorio Bocio indoloro, hipotiroidismo A veces hipertiroidismo inicial autolimitado (hashitoxicosis) Bocio muy duro Sndrome de compresin cervical Hipotiroidismo en el 25%
DIAGNSTICO
Fiebre, aumento de leucocitos con desviacin a la izquierda
TRATAMIENTO
Antibiticos Drenaje quirrgico AAS Corticoides -bloqueantes -bloqueantes Levotiroxina
AGUDA
Bacteriana
SUBAGUDA (DE QUERVAIN) LINFOCITARIA TRANSITORIA (SILENTE) LINFOCITARIA CRNICA (HASHIMOTO) FIBROSANTE (RIEDEL)
Viral
Autoinmune?
Autoinmune
Levotiroxina
Desconocida
Tabla 6. Tiroiditis.
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Gammagrafa tiroidea
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Los ndulos fros o isocaptantes son malignos con mayor frecuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si existe hipertiroidismo clnico o subclnico (si las hormonas tiroideas son normales, el ndulo ser fro o isocaptante con toda probabilidad). Ecografa tiroidea Las lesiones slidas o mixtas son malignas con mayor frecuencia que las lesiones qusticas. Es importante para valorar el tamao del ndulo en el seguimiento. Radiografa de cuello y trax Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de Psamoma (tpicos del carcinoma papilar), las calcificaciones ms densas sugieren carcinoma medular. Tambin sirve para valorar desviacin traqueal. Marcadores tumorales El carcinoma medular provoca elevacin de la calcitonina -basal y tras estmulo con pentagastrina- y del antgeno carcino-embrionario (CEA). La tiroglobulina no es til en el diagnstico de los carcinomas epiteliales, pero s en el seguimiento.
Tratamiento
Ciruga en los siguientes casos: - Ndulos con PAAF sugestiva de malignidad. - Ndulos con PAAF con resultado equvoco y factores que hacen sospechar malignidad. - Ndulos fros con PAAF con proliferacin folicular (MIR 08, 26). - Ndulos fros con clnica sugestiva de malignidad (ver captulo siguiente) (MIR). En el resto de casos, se realiza observacin o tratamiento supresor con levotiroxina, y se repite la PAAF peridicamente. Si el ndulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza ciruga.
Ndulo tiroideo Ecografa TSH, T4L, T3L
Clnica
Tumoracin en cara anterior de cuello, con o sin adenopatas, que puede producir sntomas compresivos (disfagia, disnea, parlisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad).
Diagnstico
Estudio hormonal Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo ms probable es un ndulo caliente, que se confirma con la gammagrafa. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Mtodo de mayor valor diagnstico (MIR). Permite diferenciar de forma fiable los ndulos malignos de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la invasin vascular o capsular en la pieza quirrgica como criterios de malignidad (MIR). Carcinoma papilar: son tpicos los cuerpos de Psamoma y las clulas con ncleos grandes y claros con inclusiones intranucleares. Carcinoma medular: son tpicas las clulas de citoplasma granular, con ncleo excntrico y positivas para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que se tie con rojo Congo. En los ndulos qusticos benignos la PAAF puede ser curativa. Ante un hallazgo de clulas foliculares, la PAAF es concluyente, pero no diagnstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, est indicada la gammagrafa (si hay alteraciones hormonales) o la realizacin de biopsia.
TSH N
PAAF
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PAAF
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Malignidad
Folicular Gammagrafia
Caliente
Fro
Crecimiento
No crecimiento
Ciruga
Seguimiento
Aumento de tamao Ciruga (Tiroidectoma total) Estudio hipertiroidismo Ciruga (Hemitiroidectoma con istmectoma) Ciruga
Tratamiento - Ciruga (MIR): la extensin de la ciruga es controvertida. En general se realiza tiroidectoma total, aunque algunos autores aceptan la hemitiroidectoma ms istmectoma en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) unifocal. Si se realiz hemitiroidectoma y se confirma diagnstico de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidectoma. En cuanto a la linfadenectoma, algunos defienden la diseccin sistemtica de los ganglios paratraqueales y traqueoesofgicos mientras otros lo realizan slo ante evidencia clnica de enfermedad ganglionar. - Ablacin de los restos tiroideos o metstasis con I131 (50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la captacin de I131 por el tiroides), por lo que previamente a su realizacin se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posibilidad es la administracin de TSH humana recombinante, sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo riesgo (16-45 aos con un tumor <de 4cm sin metstasis o pacientes <16 o >45 aos con tumor <de 2 cm sin metstasis), que tambin estimula la captacin de I131 por el tiroides. 24-48 h despus de realizarse se reinstaura el tratamiento supresor con levotiroxina. - Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lmite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclnico yatrognico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios aos de seguimiento podemos disminuir el grado de supresin de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del hipertiroidismo subclnico mantenido. - Otras opciones teraputicas: RT cervical, quimioterapia sistmica (con pobres resultados), nuevos frmacos (inhibidores tirosn kinasa como sorafenib o sunitinib). - Seguimiento: Tiroglobulina (MIR 02, 69): muy til en el seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagnstico), su elevacin indica persistencia de enfermedad o metstasis. Deben solicitarse asimismo niveles de anticuerpos antitiroglobulina, ya que si son positivos pueden falsear el resultado de la tiroglobulina. Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi): se realiza ante signos
Carcinoma papilar
El ms frecuente (70%) y el de mejor pronstico (MIR 09, 234), con dos picos: entre la segunda y tercera dcadas de la vida y otro ms tardo. Es ms frecuente en mujeres. Se trata de una lesin de crecimiento lento, con tendencia a progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios linfticos (metstasis ganglionares frecuentes) (MIR 10, 71; MIR 00, 78). Es raro que metastatice va hematgena. El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centmetro. Anatoma patolgica Generalmente no encapsulado, con formacin de papilas (grupos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), clulas con ncleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abundantes se considera la variedad papilar-folicular.
Recuerda...
Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en: Carcinoma Papilar de tiroides Carcinoma Seroso de ovario Meningiomas
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de persistencia de enfermedad o metstasis, como aumento de la tiroglobulina. Otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, radiografa de trax, gammagrafa sea). Se realizan en casos de aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131 normal, buscando metstasis no captantes de I131. Esto implica peor pronstico porque indica que el tumor se est desdiferenciando. Pronstico Bueno. La afectacin ganglionar se asocia con mayor riesgo de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pronstico (MIR 00, 13).
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y atipias celulares, predominando clulas gigantes multinucleares y en huso. La tincin inmunohistoqumica positiva para queratina y vimentina confirma el diagnstico. Tratamiento Paliativo. Pronstico Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Carcinoma folicular
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes entre 50 y 60 aos, en mujeres y en reas de dficit de yodo. Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga va hematgena, dando metstasis a pulmn, hueso (lesiones osteolticas), sistema nervioso e hgado. Rara vez las metstasis producen tirotoxicosis. Anatoma patolgica Ndulo encapsulado, que con frecuencia slo se distingue del adenoma por invasin vascular y/o de la cpsula. Una variante de peor pronstico es el carcinoma de clulas de Hrthle u oxiflicas. Clnica Tumoracin en regin tiroidea. En ocasiones presenta metstasis en el momento del diagnstico. Tratamiento Igual al carcinoma papilar. Pronstico Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora con lesiones de mayor tamao.
Carcinoma medular
Deriva de las clulas C o parafoliculares, y produce calcitonina (MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y folicular, algo ms en mujeres. En el 80% de los casos es espordico y, en el 20%, familiar, con herencia autosmica dominante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76). Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en familiares del caso afecto mediante estudio gentico (buscando mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se desconozca la mutacin. Los hereditarios con frecuencia son multicntricos o bilaterales y presentan un pico de incidencia en la segunda dcada. Los espordicos suelen aparecer a los 60-70 aos y suelen ser unicntricos. Metastatizan a distancia va hematgena a pulmn, hueso, hgado y suprarrenales. Anatoma patolgica Clulas grandes con citoplasma granular y ncleo excntrico, inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tie con rojo Congo (MIR). Tratamiento - Ciruga: tiroidectoma total con diseccin ganglionar central de los ganglios del cuello (MIR), revisin del compartimiento lateral y extirpacin si est afecto. Antes se debe descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en MEN 2) (MIR 09, 67). - Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supresoras (la TSH no influye en el crecimiento de las clulas C). - Paliativo: radioterapia, quimioterapia, anlogos de somatostatina. - Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la determinacin de tiroglobulina (las clulas C no captan yodo ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinacin de calcitonina y de CEA. Pronstico Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor que el anaplsico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos de los espordicos, y peor en los asociados a MEN 2B.
FOLICULAR
15% Hemtica: pulmn, hueso, SNC Dficit de yodo Epitelio tiroideo Invasin de cpsula Subtipo: clulas de Hrtle S Bueno
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Tiroides
Endocrinologa
Linfoma tiroideo
Carcinoma diferenciado de tiroides <1 cm nico foco No adenopatas No extensin extratiroidea Lobectoma + istmectoma TG y ECO anual
ED
Ms frecuente en mujeres entre 55 y 75 aos, generalmente con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos antitiroideos positivos. El tipo ms comn es el linfoma histioctico o inmunoblstico. Tratamiento
Tiroidectoma total ( linfadenectoma) + I131 rastreo + levotiroxina Ecografa tiroides TG con TSH elevada (a los 6-12 meses)
Ciruga, radioterapia y quimioterapia. Pronstico Depende del tipo y extensin fuera del cuello.
Metstasis
Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamentalmente melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.
TG basal y ECO anual TG tras TSH a los 3-5aos TG tras TSH en 1-2 aos
TEMA 4
GLNDULAS SUPRARRENALES
Enfoque MIR
secrecin patolgica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumores ectpicos) que estimula secundariamente la glndula suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o indetectable.
Te recomendamos especial atencin al sndrome de Cushing (diagnstico sindrmico y etiolgico, caractersticas del Cushing ectpico). Otros temas importantes son la insuficiencia suprarrenal (caso clnico, diferencias entre primaria y secundaria, test de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clnico), el feocromocitoma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que han sido preguntados con frecuencia en el MIR.
Glndula suprarrenal
En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrgenos (capa reticular). En la mdula se producen catecolaminas. La produccin de glucocorticoides est regulada por ACTH, que deriva de la molcula de proopiomelanocortina y cuya liberacin est controlada, a su vez, por CRH, la concentracin plasmtica de cortisol libre, el estrs y el ciclo sueo-vigilia. La produccin de andrgenos tambin est regulada por la ACTH. La secrecin de mineralcorticoides se regula por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente por la volemia y el sodio.
- Enfermedad de Cushing (causa ms frecuente de sndrome de Cushing endgeno en adultos): por excesiva produccin de ACTH de origen hipofisario (microadenoma ms frecuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalmico. Ms frecuente en mujeres. - Por excesiva produccin de ACTH o de CRH ectpico, generalmente a partir de carcinoma pulmonar de clulas en avena (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del timo, pncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro constitucional e hipopotasemia (MIR 03, 126). ACTH-independiente
- Yatrognico por administracin de corticoides exgenos (causa ms frecuente): en estos casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina son bajas (MIR). - Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarrenal ms frecuente en adultos), carcinoma (causa endgena ms frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar (supra-
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ENF. CUSHING TUMOR CUSHING HPF Y SECRETOR IATROGNICO ECTPICOS NO ACTH ECTPICA AGRESIVOS (AGRESIVO) Intolerancia glucdica Alcalosis hipopotasmica Fenotipo HiperCushing florido pigmentacin + cutnea Aumento de Debilidad cortisol y ACTH proximal Aumento de cortisol y ACTH No obesidad
CUSHING SUPRARRENAL Virilizacin (por aumento de andrgenos) Con menos frecuencia: - Ginecomastia en - T. menstruales en la Aumento de DHEA-S y 17cetosteroides
++ Frecuencia
- Frecuencia
Hirsutismo y virilizacin (orientan a carcinoma SR)
Clnica
Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de glucocorticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, 3) Exceso de andrgenos y 4) Exceso de ACTH. - Signos y sntomas: obesidad troncular, HTA, atrofia muscular (miopata cortislica proximal), cara de luna llena, giba de bfalo, fosas supraclaviculares llenas, estras rojo-vinosas, fragilidad capilar, alteraciones psiquitricas, detencin del crecimiento en nios - Analtica: intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%), osteoporosis, hipercalciuria y litiasis renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia - Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica
Por efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides (si predominan, orientan a ACTH ectpico) (MIR 03, 128) Por exceso de andrgenos (en caso de sndrome de Cushing ACTH dependiente y de carcinoma suprarrenal) Por exceso de ACTH (en caso de sndrome de Cushing ACTH dependiente, sobre todo si ectpico)
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Endocrinologa
Diagnstico sindrmico
ED
CUSHING SUPRARRENAL
Test de Nugent o cortisoluria +
CUSHING HIPOFISARIO
Microadenoma: suprime Macroadenoma: no suprime ACTH y cortisol ACTH Ratio >2 pre CRH / >3 post CRH
CUSHING ECTPICO
1 Screening
Confirmacina
Test de Liddle dbil (2 mg de DXM) o Cortisol nocturno o Cortisoluria >3 veces el nivel normal Determinacin de ACTH plasmtica
No suprime
No suprime
Diagnstico etiolgico
Disminuda SUPRARRENAL
Diagnstico etiolgico (MIR 09, 69; MIR 07, 68) - Determinacin de ACTH plasmtica (MIR): distingue entre sndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH 10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL). En el caso de sndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales. En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no diferencian entre la produccin hipofisaria y la ectpica (aunque los ectpicos suelen presentar cifras ms elevadas), por lo que se deben realizar ms pruebas. - Test de supresin fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas durante 48 horas (test de Liddle) o dosis nica nocturna de 8 mg (MIR): supresin si cortisol plasmtico desciende >50% respecto a basal, orienta a etiologa hipofisaria. Si no se suprime, orienta a sndrome de Cushing por ACTH ectpico. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero ms especfico para el diagnstico de enfermedad de Cushing. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen. - Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushing ectpico. - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea produccin de cortisol por inhibicin de 11 hidroxilasa, aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicortisol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a sndrome de Cushig ectpico. - Determinaciones hormonales: los tumores ectpicos presentan cosecrecin de otras hormonas en el 70% de los casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina. Puede ser de ayuda en el diagnstico. - Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio (puede ser normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Cateterismo de senos petrosos inferiores: extraccin de ACTH de senos petrosos y de vena perifrica basal y tras 100 g de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 postCRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar de CRH. - TC suprarrenales (en sndrome de Cushing ACTHindependiente). - Gammagrafa con octretide (Octreoscan): en caso de sospecha de sndrome de Cushing ectpico con pruebas de imagen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
Diagnstico diferencial (sndrome de pseudo-Cushing) La obesidad, la depresin, el alcoholismo y enfermedades que cursan con gran estrs pueden dar falsos positivos en algunas de las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing. El sndrome de Cushing episdico puede ser causa de falsos negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las pruebas peridicamente. Para diagnstico diferencial del pseudocushing se emplea test de CRH ms dexametasona o test de loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si suprimen.
Macroadenoma hipofisario
(Ver figura 4)
Tratamiento
Enfermedad de Cushing - Ciruga transesfenoidal (tratamiento de eleccin: 80-90% de curaciones). Si la ciruga es curativa, se produce una insuficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo definitivo. - Si no curacin: radioterapia hipofisaria. - Si persiste la no curacin: suprarrenalectoma bilateral (que implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamiento sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es fundamental la administracin previa de radioterapia
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ACTH plasmtica
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Recuerda...
El sndrome de Cushing ectpico puede carecer de las manifestaciones habituales y caractersticas del sndrome de Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasmica, miopata proximal e hiperpigmentacin. Esta ltima se da sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a desarrollarse.
<4 cm adenoma
>6 cm carcinoma
Etiologa
- Adenoma (sndrome de Conn): es la causa ms frecuente. Suele aparecer en mujeres de 30-50 aos. - Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 aos. Alteraciones bioqumicas menores. Muy raramente puede ser unilateral. - Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamao, y produce otras hormonas adems de aldosterona (asocia sndrome de Cushing o hiperandrogenismo). - Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o sndrome de Sutherland (herencia autosmica dominante): la produccin de mineralcorticoides se encuentra en estos enfermos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con glucocorticoides que frenen la ACTH.
Gradiente ACTH
SCS = Sndrome de Cushing Suprarrenal Figura 4. Algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing.
No gradiente ACTH
hipofisaria para evitar el sndrome de Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa con hiperpigmentacin y signos de compresin). Sndrome de Cushing suprarrenal - Suprarrenalectoma: unilateral en adenoma y carcinoma, bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular. - Tratamiento mdico: txicos suprarrenales en carcinomas no operables (mitotane (de eleccin), ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona). Sndrome de Cushing por ACTH ectpico - Ciruga del tumor productor de ACTH. - Si no es posible o no curativa: suprarrenalectoma bilateral o txicos suprarrenales. Tratamiento mdico Previo a ciruga o si no hay otra posibilidad teraputica para controlar el hipercortisolismo, se administran txicos suprarrenales: ketoconazol (de eleccin en patologa benigna), metopirona, aminoglutetimida o mitotane.
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Diagnstico sindrmico
- Dieta normosdica y supresin de frmacos (si precisa frmacos antihipertensivos se pueden emplear los alfa bloqueantes y los antagonistas del calcio). - La prueba inicial de screening de hiperaldosteronismo primario es el cociente aldosterona /actividad de renina plasmtica. >25 es sugestivo; >50 es casi diagnstico. El cociente elevado no confirma por s solo el diagnstico y es necesario realizar una PRUEBA DE CONFIRMACIN. - Prueba de sobrecarga salina oral o iv: en sujetos sanos, la sobrecarga sdica suprime la secrecin de aldosterona. La falta de supresin de aldosterona confirma el diagnstico. Puede ser peligrosa en HTA severa, I. cardica, ancianos, nios - Test de captopril: Es equivalente a la anterior. La falta de supresin confirma el diagnstico. - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona no suprime por debajo de 5 ng/ml.
HTA resistente Hipopotasemia Incidentaloma - Retirar diurticos - Dieta normosdica - Suplemento K slo si precisa Screening Ald / ARP
ED
Si el diagnstico se confirma es preciso realizar entonces un diagnstico etiolgico (adenoma vs hiperplasia vs carcinoma)
Diagnstico etiolgico
- TC suprarrenales: muy til especialmente par excluir carcinoma. La diferencia entre adenoma e hiperplasia es difcil por el pequeo tamao de muchos adenomas y la existencia de muchos incidentalomas no funcionantes. - Gammagrafa suprarrenal con norcolesterol: en el adenoma captacin unilateral y en la hiperplasia bilateral (poco sensible). - Si dudas: cateterismo de las venas suprarrenales con determinacin de aldosterona en ambas glndulas para ver si existe lateralizacin en la secrecin.
Diagnstico diferencial
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada): 1. Situaciones en las que hay deplecin de volumen, disminucin de flujo renal o prdida de sodio: estenosis de la arteria renal, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca. 2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Wilms). 3. Sndrome de Bartter (trastorno familiar con normotensin, hipopotasemia y elevacin de renina y aldosterona). 4. Nefropata pierde-sal. - Otros hipermineralocorticismos: 1. Sndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensin, hipopotasemia y concentraciones bajas de aldosterona y de renina). 2. Administracin de regaliz (efecto mineralcorticoide). 3. Hiperfuncin mineralcorticoide no aldosternica: sndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA, dficit de 17 hidroxilasa o 11 hidroxilasa.
Ald / ARP Ratio <10 Pseudohiperaldosteronismos: - Hipercortisolismo - Ingesta regaliz - Sndrome de Liddle - Tumores DOCA
Hiperaldosteronismo secundarios: Sospecha de - HTA esencial hiperaldosteronismo - HTA renovascular primario - HTA maligna - Reninoma Test confirmacin Pruebas de supresin de aldosterona - Expansin volumen (SSF)/ test captopril - Test furosemida - Aldosterona en orina 24 h Aldosterona
Tratamiento
- Quirrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma. - Mdico en hiperplasia bilateral: dieta hiposdica, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene, eplerenona). - En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
Recuerda...
En hiperaldosteronismo primario: Aldosterona y Renina En hiperaldosteronismo secundario: Aldosterona y Renina
Suprime
No suprime Hiperaldosteronismo primario: Aldosteronoma vs Hiperplasia suprarrenal Diagnstico diferencial TC suprarrenales Si dudas: Cateterismo venas suprarrenales
HTA esencial
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citomas (no usar contraste si el paciente no lleva bloqueo ). - Gammagrafa con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina). Sobre todo si extra-adrenal. Otras pruebas que se pueden utilizar son: - Aortografa abdominal (tras bloqueo ): si las pruebas de imagen anteriores son negativas. - Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles, en vena cava superior e inferior. - Contraindicada PAAF. Tambin son tiles el octreoscan y el PET (sobre todo para extra-adrenales y metstasis de feocromocitoma maligno).
Fisiopatologa
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina y adrenalina. Los extraadrenales secretan slo noradrenalina. En raras ocasiones slo producen adrenalina, especialmente cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros pptidos, como cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
Clnica (MIR)
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la manifestacin ms frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache (cefalea). - Paroxismos o crisis: se caracterizan por la trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones, as como HTA paroxstica. Factores desencadenantes de las crisis: presin en la vecindad del tumor, ejercicio fsico, estrs psicolgico, miccin (feocromocitoma de vejiga), angiografa, intubacin, anestesia general, parto, frmacos (betabloqueantes, hidralazina, tricclicos, fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagn), algunos alimentos (queso) - HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertrofia ventricular, retinopata hipertensiva, hemorragia cerebral... - Arritmias cardacas, angina o infarto de miocardio (por el aumento del consumo de oxgeno), nerviosismo, estreimiento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de vejiga urinaria), fenmeno de Raynaud o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de los casos). - Analtica: aumento del hematocrito, hipercalcemia. - Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von HippelLindau.
Diagnstico
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnstica. - Metanefrinas en orina de 24 h: prueba ms especfica (de eleccin). - Catecolaminas en orina de 24 h: prueba ms sensible. - cido vanilmandlico en orina 24 h: poca utilidad. - Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina. - Pruebas farmacolgicas: rara vez estn indicadas. Test de supresin: clonidina (no suprime los niveles de catecolaminas en feocromocitoma y s en HTA esencial), fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma). Test de provocacin: prueba de provocacin con glucagn (peligrosa). Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento con labetalol, antidepresivos tricclicos, IMAO, reserpina, clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salicilato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes. Tambin interfieren frutos secos, vainilla, pltano, cafena, te, chocolate. - Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aunque tambin aumenta en otros tumores neuroendocrinos.
Tratamiento
Quirrgico De eleccin. Suprarrenalectoma laparoscpica. Previo a la ciruga es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 10-14 das con fenoxibenzamina. Tras la ciruga, puede aparecer hipotensin. Mdico - Tratamiento preoperatorio: Bloqueo (siempre indicado durante 15 das preoperatoriamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento mantenido: fenoxibenzamina (MIR) o doxazosina. Bloqueo : siempre debe darse TRAS el bloqueo para evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores 1 y 2, stos ltimos vasodilatadores) (MIR). Indicado si arritmias o ngor. - Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sntesis de catecolaminas). Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la actitud teraputica vara dependiendo de lo avanzada que est la gestacin. Si es durante el primer trimestre, se tratar a la paciente con fenoxibenzamina y despus se extirpar el tumor, mientras que si el diagnstico se realiza en el tercer trimestre, primero se har un bloqueo adrenrgico, tras el cual se realizar una cesrea y seguidamente se proceder a la extirpacin del tumor.
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4.4. Incidentaloma suprarrenal
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la poblacin sana, el 85% son no funcionantes.
Incidentaloma suprarrenal Screening de funcin suprarrenal
ED
No funcionante
Funcionante
Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74)
1. Descartar funcin (produccin hormonal): Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma. Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: sndrome de Cushing. S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OH-progesterona (hiperplasia suprarrenal congnita). Electrolitos (sndrome de Conn): slo en casos de HTA o hipopotasemia est indicado solicitar aldosterona y actividad de renina plasmtica. 2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes segn las caractersticas morfolgicas en las pruebas de imagen (TAC y RM). La PAAF bajo control radiolgico queda reservada exclusivamente para descartar metstasis en pacientes con incidentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna. En general: <4 cm benigno, >6 cm, an con caractersticas de benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda ciruga). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a caractersticas radiolgicas. Sndrome de precushing Adenoma suprarrenal con alteracin de alguna de las pruebas de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnstico de sndrome de Cushing.
Clnica
- Instauracin insidiosa y lentamente progresiva. - Astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos,
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- Test de estimulacin con ACTH (para valores de cortisol entre 3 y 18 g/dL): el cortisol debe aumentar por encima de 18 g/dL. Es la prueba diagnstica de eleccin (MIR 09, 68) en la insuficiencia suprarrenal primaria. - Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal 1a (ACTH elevada) y 2a (ACTH normal o baja). - Hipoglucemia insulnica: en caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal 2a, que no se ha confirmado con los valores basales.
dolor abdominal, tendencia a la hipotensin, disminucin de vello axilar y pbico en la mujer (por dficit de andrgenos suprarrenales), disminucin de los requerimientos de insulina en pacientes diabticos (MIR). - En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR 10, 134): hiperpigmentacin de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presin).
Cortisol basal
Tratamiento
Dolor abdominal Hiperpigmentacin cutneo-mucosa (formas primarias)
- Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/da, repartidos en 3 dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la maana para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona 0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de estrs, infeccin o ciruga, y administrar de forma parenteral en caso de vmitos. Los pacientes deben llevar un brazalete identificativo. - Mineralcorticoides: fludrocortisona. Slo necesarios en la insuficiencia suprarrenal 1a. El mejor parmetro de control de la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmtica.
Laboratorio
- Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254). - Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metablica: slo aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria. - Anemia normoctica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
Recuerda...
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas (como ocurre ante una ciruga o situaciones de estrs) no es necesario administrar mineralocorticoides por el efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
Diagnstico
- Cortisol plasmtico basal: diagnstico si inferior a 3 g/dL. Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 g/dL.
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4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, o a tumor maligno de las suprarrenales (generalmente produccin de otras hormonas asociadas).
ED
hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, alteraciones electrolticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que realizar diagnstico diferencial con estenosis pilrica (hipopotasemia y alcalosis metablica) (MIR 05, 189). - Formas no clsicas: hiperandrogenismo postnatal, con crecimiento acelerado, acn, hirsutismo, trastornos menstruales (oligomenorrea) y virilizacin. Diagnstico - Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se realiza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17-OH-progesterona. Las formas no clsicas pueden no detectarse con el screening. - Si dudoso: estmulo con ACTH, entonces se produce el aumento de 17-OH-progesterona. - Siempre estudio gentico para confirmar y obligatorio en la pareja para consejo gentico. Tratamiento - Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona. Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal. - Si prdida salina: mineralcorticoides. - En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la madre hasta confirmar que el feto es varn, en cuyo caso podra retirarse el tratamiento; si es nia, se debe mantener para evitar la virilizacin. Diagnstico diferencial - Carcinoma suprarrenal productor de andrgenos. Suele ser de gran tamao. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina de 17-cetosteroides. - Tumores ovricos virilizantes que tienen valores normales de DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos niveles de testosterona. El tumor ms frecuente virilizante es el arrenoblastoma. - Las formas no clsicas pueden confundirse con SOP.
TEMA 5
DIABETES MELLITUS
Enfoque MIR Diagnstico
Screening Indicaciones - Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado). - IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad). - Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad perinatal. - Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo. - Edad superior a 45 aos. - Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia. - Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada. - Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans. Mtodos de screening Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En
ste es el tema ms preguntado de esta asignatura (en los ltimos 5 aos, entre 1 y 4 preguntas por ao). Es fundamental que lo domines en su totalidad, aunque los aspectos ms preguntados han sido el diagnstico bioqumico (indicaciones e interpretacin de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de control, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agudas (tratamiento). En los ltimos exmenes han preguntado el mecanismo de accin de las glitazonas.
Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crnica responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.
Epidemiologa
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin general, siendo ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.
Diabetes mellitus
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Otros tipos especficos de diabetes - Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma. - Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma. - Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides (MIR 09, 70), estrgenos y anticonceptivos orales, pentamidina (txico directo para clulas ). - Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de RabsonMendelhall y diabetes lipoatrfica. - Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes MODY y diabetes mitocondrial. MODY es un tipo de diabetes monognica, de herencia autonmica dominante, similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos, hay hiperglucemia leve (rara vez >300 mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas y con menor frecuencia tratamiento con insulina). El trmino MODY ya no se utiliza, denominndose segn el defecto gentico objetivado. Se conocen mutaciones en el gen del factor hepatonuclear 4 alfa, (previamente MODY1), en el de la glucoquinasa (previo MODY 2), en el factor hepatonuclear 1 alfa (previo MODY 3), factor promotor de insulina 1 (MODY 4), factor hepatonuclear 1beta (MODY 5), factor de diferenciacin neurognica 1 (MODY 6). El ms frecuente en nuestro medio es la mutacin de la glucoquinasa (MODY 2). - Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie. - Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria. Diabetes gestacional Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabticas que se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional). Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3er trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa. En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus.
pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl), se recomienda SOG con 75 gr. En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de OSullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas. Criterios diagnsticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64) - Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73) Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso). Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico. - Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada (MIR 09, 72; MIR 07, 71) Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL. Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomtica. - Glucemia alterada en ayunas Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005). - Segn los nuevos criterios de la American Diabetes Association (ADA), las personas con HbA1c igual o >6,5 % pueden ser diagnosticadas de diabetes, sin necesidad de la realizacin de otra prueba confirmatoria. Asimismo, estiman que HbA1c entre 5,7 y <6,5% debera considerarse como una situacin de prediabetes. Es importante conocer que existen diversas situaciones en las cuales la HbA1C no correlaciona bien con la glicemia, como son el dficit de hierro, la anemia hemoltica, las talasemias, diversas hemoglobinopatas, la esferocitosis hereditaria y la insuficiencia renal y heptica avanzadas.
Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto) - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. - Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B. - Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en >70 aos). Estos pacientes requieren de la administracin de insulina para evitar la cetoacidosis. Diabetes Mellitus tipo 2 Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa.
Recuerda...
La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin insuln-dependiente haca referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente no deben utilizarse.
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Patogenia
Diabetes Mellitus tipo 1 Estn implicados tanto factores genticos como ambientales que ocasionan una activacin inmunolgica con destruccin de las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas (no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino). Susceptibilidad gentica La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo mximo se produce en los gemelos monocigticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4. Factores ambientales Actuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genticamente predispuesto. - Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubola, el CMV, retrovirus, etc. - Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz de la vida. Fisiopatologa Se produce destruccin de las clulas del pncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltracin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y son los que actualmente se utilizan. Diabetes Mellitus tipo 2 Susceptibilidad gentica La DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con factores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1 (mayor transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin con el sistema HLA. Presenta una importante agregacin familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi el 100%. Factores ambientales Edad, obesidad, sedentarismo. Fisiopatologa Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes. La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
ED
- Inicio brusco. - Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna) (MIR), polidipsia, prdida de peso, polifagia. - Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72). Caractersticas principales de la DM-2 - Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos. Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios (sobre todo obesos). - Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complicaciones. En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113):
DM-1 EDAD INICIO SNTOMAS TIPO SNTOMAS COMPLICACIN AGUDA PESO COMPLICACIONES CRNICAS TTO. INICIAL TEST DE GLUCAGN (PPTIDO C) ANATOMA PATOLGICA ANTICUERPOS
Pubertad, 30-40 aos Brusco Floridos
DM-2
60 aos Gradual Leves o ausentes
Insulinitis +
Depsito de amiloide -
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabticos con otros factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio fsico regular, educacin diabetolgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticos orales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin arterial, dislipemia). Dieta (MIR) La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la poblacin general, pero con un contenido calrico para mantener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe
Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM-1 - Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.
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de riesgo cardiovascular independiente en pacientes diabticos (estudio DECODE). Puede administrarse mediante inyecciones subcutneas mltiples de insulina o mediante bomba subcutnea de infusin continua de insulina. Inyecciones subcutneas mltiples de insulina: administracin de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la dosis en funcin del autocontrol glucmico, que se realiza frecuentemente. Este tratamiento mejora el control metablico, pero conlleva mayor aparicin de hipoglucemias. Bomba subcutnea de infusin continua de insulina: pequeo dispositivo conectado a un catter colocado a nivel subcutneo, que administra la insulina de forma continua, administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas. Aunque el control glucmico es bueno, NO determina glucemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Adems, existe riesgo de hipoglucemias, as como de cetoacidosis, si se interrumpe o cesa la infusin accidentalmente. No ha demostrado ser ms eficaz que las inyecciones mltiples en el control de la diabetes. Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa: - Hipoglucemias frecuentes o graves o diabticos con neuropata autonmica severa, porque existe riesgo de que la hipoglucemia pase desapercibida. - Cardiopata isqumica y cardipatas. - Enfermedad cerebrovascular. - Nios menores de 7 aos y ancianos. - Enfermedades sistmicas importantes (insuficiencia renal o heptica). Tipos de insulinas En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina disponibles y su perfil de accin:
ser ms riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objetivo primordial debe ser la reduccin de peso. - Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La distribucin de las caloras en pacientes tratados con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias. - Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En pacientes con nefropata diabtica se aconseja su reduccin. - Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total, preferiblemente complejos polisacridos de absorcin lenta. - Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: saturadas <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 10-20%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/da. - Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. Tambin limitar el consumo de alcohol a <30 g/da. - Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al da. Ejercicio La prctica de ejercicio fsico (ejercicios aerbicos) de forma regular es muy beneficiosa en el control metablico, adems de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en la dosis de sta y en la cantidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35 aos sedentarios que van a iniciar ejercicio fsico intenso, considerar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma. Contraindicaciones: Mal control metablico. Diabetes muy inestable. Complicaciones crnicas graves. Cetosis.
Insulina Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de dieta, ejercicio y antidiabticos orales (MIR 10, 04). Dosificacin En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/da. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de peso/da. Tipos de insulinoterapia - Tratamiento insulnico convencional: Administracin de una o dos inyecciones al da de insulina (NPH con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina regular en forma de mezclas fijas de insulina). La administracin de una sola inyeccin de insulina puede ser suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todava cierta secrecin de insulina. Si se administran dos dosis, se repartir 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. - Tratamiento insulnico intensivo: Es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes diabticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares. El tratamiento intensivo disminuye las complicaciones microangiopticas y macroangiopticas frente al tratamiento convencional, siendo ms eficaz en la prevencin de retinopata diabtica (estudio DCCT en DM tipo 1) Adems existe una correlacin entre el control glucmico medido por HbA1c y las complicaciones microangiopticas (estudio UKPDS en DM 2). El papel del control glucmico en la reduccin del riesgo cardiovascular todava no se ha establecido en pacientes con DM tipo 2 de larga evolucin. La hiperglucemia postprandial es un factor
INICIO ANLOGOS DE ACCIN ULTRARRPIDA (LISPRO, ASPRTICA, GLULISINA) RPIDA O REGULAR NPH INSULINA DETEMIR INSULINA GLARGINA
Tabla 2. Tipos de insulina.
PICO
DURACIN
10-20 min
30-90 min
2-5 h
Insulina bifsica: mezclas con proporciones prefijadas de distintos tipos de insulina (rpida con NPH, anlogos de accin rpida con NPH modificada), con mayor proporcin de NPH. La insulina glargina se administra una vez al da y, al carecer de pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
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TIPO A
Lispro Regular NPH Ultralenta
TIPO B
Anticuerpos contra el receptor de insulina Clnica: a veces hipoglucemia por anticuerpos activadores Tratamiento: corticoides
Alteraciones postreceptor Clnica: mujeres con hiperandrogenismo y acantosis nigricans Tratamiento: metformina, tiazolidinedinedionas
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Complicaciones de la insulinoterapia - Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina (poco frecuente, >200 UI/da). - No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica (MIR), edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento), fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba. Alergia a la insulina Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyeccin), reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones sistmicas (urticaria o anafilaxia). Estas ltimas muy raras; las ms frecuentes son las reacciones locales. Resistencia a la insulina (MIR) Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto: - Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina. - Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la unin de la insulina. - Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales. La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El tratamiento consiste en la administracin de corticoides. Existen mltiples sndromes que asocian resistencia a la insulina. La acantosis nigricans (hiperpigmentacin de la piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma: - Obesidad (causa ms frecuente): sobre todo si hay defecto postreceptor. - Sndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jvenes con hirsutismo y poliquistosis ovrica (sntomas de hiperandrogenismo). Se debe a la ausencia o disfuncin del receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas). - Sndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuerpos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podran utilizarse inmunosupresores y, como ltima opcin, azatioprina. En algunos casos el cambio a un anlogo de insulina puede ser til. - Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento con antirretrovirales en el VIH. - Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, sndromes de
Figura 2. Lugares de inyeccin de la insulina.
Hipoglucemia (MIR 05, 72) Es la principal complicacin de los diabticos en tratamiento insulnico, siendo ms frecuente en DM tipo 1 con tratamiento intensivo. Los pacientes diabticos, a medida que progresa su enfermedad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la prdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsables de la clnica adrenrgica inicial (sudoracin, nerviosismo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente sntomas neurolgicos (mareo, confusin, trastornos de la conducta, prdida de conocimiento y convulsiones). El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de absorcin rpida oral y, posteriormente, de absorcin prolongada. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagn i.m. Lipodistrofia atrfica Es una alteracin del tejido graso subcutneo en los puntos de inyeccin de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas de inyeccin.
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Efectos secundarios Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y duraderas que las producidas por la insulina. Aumento de peso. Contraindicaciones Embarazo (MIR), nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs intercurrente. - Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida, nateglinida) Mecanismo de accin Estimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz. En nuestro pas puede asociarse a metformina. Indicaciones Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales. Sensibilizadores de insulina - Biguanidas (metformina, butformina) Mecanismo de accin Inhiben la neoglucognesis heptica (MIR 08, 70), mejorando la sensibilidad heptica a la insulina (MIR 05, 71). Indicaciones Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulnica (MIR 10, 75). Efectos secundarios Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidiabticos orales. Contraindicaciones (MIR 04, 41) Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca reagudizada, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o ciruga), embarazo, nios. - Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) Mecanismo de accin Activan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso) (MIR 05, 71; MIR 03, 125). Indicaciones Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o est contraindicada. Efectos secundarios Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido). Contraindicaciones Insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lactancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia cardaca o riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaucin, ya que ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardaca a pacientes de riesgo. Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol) Mecanismo de accin Inhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de
Edema insulnico En los pacientes diabticos con mal control crnico, tras un episodio de descompensacin hiperglucmica, el tratamiento insulnico puede provocar la aparicin de edemas en tobillos, prpados y regin sacra, que se resuelve espontneamente. Presbicia insulnica Se produce como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, siendo ms frecuente tras iniciar tratamiento con insulina por la disminucin de la glucemia de forma rpida. Al igual que el anterior se resuelve espontneamente. Fenmeno de Somogyi (MIR) Es la hiperglucemia de rebote despus de un episodio de hipoglucemia, debida a la liberacin de hormonas contrarreguladoras. Es ms frecuente en nios. Se debe sospechar ante una hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina lenta de la noche. Fenmeno del alba Es la hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida a la secrecin nocturna de la GH durante el sueo. Se evita aumentando la dosis de insulina. La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia de un fenmeno de Somogyi nocturno o de un fenmeno del alba. La distincin entre ambos es importante por la distinta actitud teraputica que conllevan. Se realiza determinando la glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenmeno de Somogyi y alta en el fenmeno del alba).
Disminuida Fenmeno Somogyi Hiperglucemia matutina en respuesta a hipoglucemia nocturna Hay que disminuir la dosis de insulina nocturna
Normal o aumentada Fenmeno del alba Hiperglucemia (por aumento de GH) Hay que aumentar la dosis de insulina nocturna
Antidiabticos orales No estn indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio (MIR 09, 71). Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratndose con insulina (MIR 06, 71). Secretagogos - Sulfonilureas Mecanismo de accin Estimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos). Tipos Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar en insuficiencia heptica leve-moderada). Indicaciones En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
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disacridos en monosacridos. Efectos secundarios Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales. En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorcin. Contraindicaciones Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas. Incretinas Se denomina efecto incretina a un efecto fisiolgico que consiste en mayor secrecin insulnica tras la ingestin oral de glucosa frente a la administracin de una cantidad equivalente de glucosa por va intravenosa. Est inducido mayoritariamente por la accin de dos hormonas gastrointestinales, el GLP 1 y el GIP, conocidas globalmente como incretinas. El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por disminucin de GLP 1 y GIP. Mecanismo de accin Potencia el efecto incretina. Incrementa, de forma glucosa-dependiente, la secrecin de insulina de las clulas pancreticas (no produce por tanto hipoglucemias). Reduce la secrecin inapropiada de glucagn, tpica en la DM 2. Enlentece el vaciamiento gstrico. Prdida de peso (los anlogos de GLP 1). Existen dos grupos farmacolgicos: 1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) (es la responsable de la degradacin de GLP 1 y GIP): sitagliptina y vildagliptina. Indicaciones: en monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por s solos no logren buen control y metformina no sea adecuada por contraindicacin o intolerancia. Combinado con metformina, sulfonilureas, glitazonas o insulina Efectos secundarios: cefalea, hipoglucemia si se combina con otros frmacos. 2. Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradacin por la DPP4: Exenatida y liraglutida (administracin subcutnea). Efectos secundarios: molestias abdominales, cefalea, disminucin del apetito. Indicaciones: tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 asociado con metformina y/o sulfonilureas en pacientes que no alcanzan un control glucmico adecuado con las dosis mximas toleradas de estos tratamientos orales. Otros tratamientos Trasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancreticos Suele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin protege simultneamente al pncreas.
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contina siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermedades intercurrentes, as como en diabetes gestacional. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que est presente en las personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece estimacin del control diabtico en los 3 meses anteriores (MIR) ya que la vida media de los hemates es de 120 das. La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del control metablico, principalmente en la gestacin (estimacin de tres semanas previas). En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los dems factores de riesgo cardiovascular: - Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos), obesidad. - Se recomienda AAS en prevencin primaria en cualquier paciente con diabetes y riesgo cardiovascular incrementado, lo cual incluye a la mayora de varones >50 aos y mujeres >60 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, obesidad, albuminuria, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular). - Se debe dar AAS en prevencin secundaria en diabticos con historia de enfermedad cardiovascular (angina, IAM, by-pass, claudicacin, enfermedad vascular perifrica...) o de enfermedad cerebrovascular. Objetivos de control metablico segn la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46) - IMC <25 kg/m2. - Glucemia basal 90-130 mg/dL. - Glucemia postprandial <180 mg/dL. - HbA1c <6,5-7%. - Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropata y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg. - LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL). - Triglicridos <150 mg/dL. - HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.
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intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposicin es siempre necesaria. El momento de su administracin depende de las cifras iniciales de potasio. Slo si el potasio inicial es alto (>5 mEq/L) no se administrar en las dos primeras horas. En los dems casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con insulina hasta reponer potasio. Bicarbonato sdico Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO3 <5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensin o taquipnea molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2. Antibioterapia Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma o se sospecha infeccin como causa desencadenante, o si es idioptica. Heparina A considerar su administracin subcutnea profilctica en CAD graves o de aparicin en edades avanzadas. Evolucin La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardas (IAM e infecciones, sobre todo neumonas) y no por la propia cetoacidosis. En los nios, una causa de muerte es el edema cerebral provocado por el desequilibrio osmtico entre el cerebro y el plasma cuando se corrige rpidamente la glucemia (MIR 03, 116). Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (coma hiperglucmico hiperosmolar) Es una complicacin tpica de la DM tipo 2, aunque tambin puede aparecer en los DM tipo 1. Fisiopatologa Los pacientes tienen suficiente insulina (endgena o exgena) para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia. Aparece una deshidratacin profunda provocada por la diuresis hiperglucmica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa de deshidratacin. Clnica Se instaura de forma ms lenta, en das o semanas. - Sntomas dependientes del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurolgica (hemipleja transitoria). - Deshidratacin extrema, con hipotensin, signos de hipoperfusin, sequedad cutneo-mucosa, aumento de la viscosidad sangunea y aparicin de trombosis (IAM, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda). - Infecciones frecuentes, sobre todo neumona y sepsis por microorganismos gram negativos. Analtica 1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mg/dL). 2. Osmolalidad srica muy elevada. 3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto (por deshidratacin grave). 4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creatinina, BUN y urea). 5. No aparece acidosis metablica, o es leve, con HCO3 alrededor de los 20 mEq/L. Si est presente y los cuerpos cetnicos son negativos, se debe sospechar acidosis lctica por hipoperfusin o infeccin. 6. Sin elevacin de cuerpos cetnicos, generalmente.
Se instaura en 8-12 horas. Adems de la clnica cardinal caracterstica de la diabetes, aparece: - Fetor cetsico (olor a manzana). - Respiracin de Kussmaul (taquipnea para compensar la acidosis metablica a veces junto con dificultad respiratoria). - Nuseas, vmitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetnicos). - Deshidratacin (sequedad de mucosas) e hipotensin. - Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma. La presencia de fiebre sugiere infeccin. Analtica - Hiperglucemia (>300 mg/dL). - Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina (acetoacetato y -hidroxibutirato). - Acidosis metablica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con aumento de anin GAP. - Disminucin del HCO3 plasmtico. - Leucocitosis (no indica necesariamente infeccin). - Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para posteriormente descender por debajo de lmites normales. - Hipertrigliceridemia. - Hipomagnesemia. - Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia). - Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratacin). - Aumento de la amilasa srica (para descartar pancreatitis: lipasa srica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK. Diagnstico diferencial Ha de plantearse con otras causas de acidosis metablica con anin GAP aumentado (alcohlica, urmica y en algunas intoxicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glucemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoacidosis diabtica, alcohlica o del ayuno. La cetoacidosis alcohlica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la administracin de glucosa y tiamina. La acidosis lctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa. Tratamiento Insulina Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se administra insulina regular o rpida, va intravenosa, en bomba de perfusin continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correccin de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resistencia a la insulina debida a los cuerpos cetnicos). Cuando la glucemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutnea (administrando la primera dosis de insulina subcutnea una hora antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmtica desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cetnicos en el plasma, pero la administracin de insulina se debe mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68). Fluidoterapia El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se administran soluciones salinas (MIR) por va intravenosa y, cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se inicia la administracin de suero glucosado al 5% por la misma va para evitar la hipoglucemia y edema cerebral. Potasio Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento
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Endocrinologa
Tratamiento Fluidoterapia El dficit de lquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida ms importante en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar es la administracin rpida de grandes cantidades de lquidos i.v. (MIR). El tipo de lquidos a administrar es similar a la cetoacidosis diabtica: suero salino isotnico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero salino hipotnico), seguido de suero glucosado cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123). Insulina Pauta similar a la de cetoacidosis diabtica. En ocasiones, la DHH puede resolverse con la reposicin de lquidos sin necesidad de insulina, aunque sta acelera la respuesta. Potasio Administracin de forma ms precoz que en la CAD debido al desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal. Bicarbonato sdico No est indicado normalmente, slo en caso de acidosis lctica. Antibiticos En caso de presencia o sospecha de infeccin. Heparina Administracin de heparina subcutnea de bajo peso molecular por el riesgo incrementado de trombosis. Evolucin
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Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 10, 74), aunque depende de la causa subyacente. La presencia de neumona o sepsis por gram negativos indica pronstico desfavorable. Hipoglucemia Es ms frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina. Principales desencadenantes - Omisin o retraso de una comida. - Ejercicio muy intenso - Administracin de insulina o de ADOs en exceso. Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesidades de insulina disminuyen. Fisiopatologa Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos mecanismos compensatorios: disminucin de la liberacin de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principalmente el glucagn aunque tambin las catecolaminas que actan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actan el cortisol y la GH). En un paciente diabtico de larga evolucin, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y, dado que los sntomas adrenrgicos iniciales dependen de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean percibidas por el paciente.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Manifestaciones clnicas - Nuseas, vmitos, dolor abdominal - Poliuria, polidipsia - Deshidratacin - Disminucin del nivel de conciencia Datos de laboratorio - Hiperglucemia >300 mg/dl - Acidosis metablica con anin GAP aumentado - Aumento de cuerpos cetnicos en orina - Hipertrigliceridemia - Aumento de transaminasas - Leucocitosis con desviacin izquierda Complicaciones - Fracaso renal agudo prerrenal - Pancreatitis - IAM - Infecciones - Edema cerebral (en nios) - Hidratacin (3-5 litros de salino fisiolgico despus paso a glucosado al 5% cd gluc <250 mg/dl) - Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora) - Potasio (salvo hiperpotasemia o insuficiencia renal) - Bicarbonato (slo si Ph <7) - 1-2% mortalidad - Causa ms frecuente de muerte: IAM e infecciones
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR
Manifestaciones clnicas - Disminucin del nivel de conciencia - Convulsiones - Deshidratacin Datos de laboratorio - Hiperglucemia >600 mg/dl - Hiperosmolaridad >350 mOsm/Kg - Acidosis metablica leve Complicaciones - Fracaso renal aguda prerrenal - Pancreatitis - CID - Infecciones
MANIFESTACIN CLNICA
TRATAMIENTO
- Hidratacin (10-12 litros de salino fisiolgico y despus glucosado al 5% cd gluc <250 mg/dl) - Insulina i.v. (a dosis bajas) - Potasio (salvo hiperpotasemia o insuficiencia renal) - Bicarbonato (si acidosis lctica) - Alta mortalidad (hasta 50% en algunas series) En general 15% - Procesos trombticos o infecciones
PRONSTICO
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Clnica
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el control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el abandono del hbito tabquico. Otras complicaciones de la diabetes 1. Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la poblacin general. Tpicamente se relacionan con la diabetes las mencionadas a continuacin: Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aeruginosa) (ver manual de Otorrinolaringologa). Mucormicosis: Producida por microorganismos de los gneros Mucor, Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o despus de un episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguinolentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adyacentes por necrosis. - Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugular interna y de los senos venosos cerebrales. - Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento. Colecistitis enfisematosa: Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiticos de amplio espectro. Pielonefritis enfisematosa: Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma. 2. Dislipemia diabtica (MIR 02, 65): secundaria al dficit de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se caracteriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y LDL pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control metablico. 3. Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agregabilidad plaquetaria. 4. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemida si el paciente es hipertenso. 5. Lesiones cutneas (ver manual de Dermatologa): Necrobiosis lipdica diabtica: Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn que generalmente aparece en la superficie anterior de las piernas. Dermopata diabtica: Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulceracin central que curan dejando cambio difuso de color marrn (manchas brillantes). Es la lesin ms frecuente. Ampollosis diabtica: Causa desconocida. Candidiasis cutnea y vaginal Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas articulares (contractura de Dupuytren). Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda que simula la esclerodermia. Pie diabtico: los pacientes diabticos son ms susceptibles a la aparicin de lceras en los pies. En muchas ocasiones, la neuropata diabtica del propio paciente y las alteraciones macrovasculares hacen que estas lceras al inicio pasen desapercibidas por lo que es importante que el paciente sea informado adecuadamente del cuidado y la observacin diaria de los pies. La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamiento precoz. ste se fundamenta en el reposo, desbridamiento quirrgico, curas locales y, si existiera infeccin sobreaadida, antibiticos de amplio espectro.
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, sudoracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos con neuropata autonmica. - Sntomas neuroglucopnicos: desde cefalea y somnolencia hasta las convulsiones y coma. Tratamiento - Si el paciente est consciente, lo ms adecuado es utilizar la va oral, administrando hidratos de carbono de absorcin rpida. - Si el paciente est inconsciente, se pondr glucagn por va subcutnea o intramuscular, para acudir seguidamente al hospital donde se pondr por va intravenosa suero glucosado.
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Figura 1. Paratiroides.
PTH SEA
Resorcin sea (hipercalcemia)
VITAMINA D CALCITONINA
Resorcin sea Inhibe la resorcin sea
Parathormona (PTH)
Sntesis en las glndulas paratiroides. Su funcin es mantener la calcemia en lmites normales. Para ello: Acciones: activa la resorcin sea, activa la reabsorcin tubular renal de calcio e inhibe la de fsforo, y activa la 1-hidroxilacin de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalcemia e hipofosforemia. Regulacin: la hipocalcemia aumenta su liberacin, y la hipercalcemia la disminuye.
RENAL
Reabsorcin de calcio Reabsorcin Excrecin de Reabsorcin de calcio y calcio y fsforo fosforo fsforo (hipofosfatemia) No directamente, mediado por la vitamina D Absorcin de calcio y fsforo Hipercalcemia e hiperfosfatemia
DIGESTIVO
Calcitonina
Se sintetiza por las clulas parafoliculares del tiroides o clulas C. Funciones: inhibe la resorcin sea (MIR), provocando hipocalcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio. Regulacin: su liberacin es estimulada por la hipercalcemia.
6.2. Hipercalcemia
Calcio plasmtico superior a 10,4 mg/dL.
Etiologa (MIR)
- Hiperparatiroidismo primario (causa ms frecuente de hipercalcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son ms frecuentes que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (aislados o en el contexto de MEN). - Tumores malignos (causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados) (MIR): por destruccin sea (mieloma mltiple, cncer de mama), por aumento de los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmn, rin y aparato urogenital). En estos casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si fuera necesario, asociar tambin el tratamiento mdico de la hipercalcemia. - Frmacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diurticos de asa producen hipocalcemia).
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- Hipercalcemia hipocalcirica familiar (herencia autosmica dominante: hipercalcemia asintomtica e hipocalciuria con niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados). No se recomienda tratamiento (ni mdico ni quirrgico) puesto que son asintomticos y estas medidas no suelen corregir el aumento de calcio. - Intoxicacin por vitamina D. - Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granuloma sarcoidtico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades granulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis, candidiasis, enfermedad por araazo del gato, silicosis, beriliosis, enfermedad de Wegener. - Frmacos: vitamina A, acido retinoico, estrgenos y antiestrgenos usados en tratamiento del cncer de mama, aminofilina iv. - Hipercalcemia idioptica de la infancia (sndrome de Williams): malformaciones congnitas mltiples (estenosis artica supravalvular, retraso mental y cara de duende), asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la vitamina D. - Asociadas a un aumento de recambio seo: hipertiroidismo, inmovilizacin. - Hiperparatiroidismo secundario: hipersecrecin de PTH producida por cualquier situacin que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las alteraciones seas caractersticas del hiperparatiroidismo. La causa ms frecuente es la insuficiencia renal crnica (la retencin de fsforo provoca un descenso del calcio para mantener el producto calcio-fsforo, y aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con restriccin del fsforo en la dieta (MIR 00, 69). - Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se vuelven autnomas tras un tiempo ms o menos prolongado de estimulacin en el hiperparatiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia.
Fsforo
/ Normal PTH
/ Normal Vitamina D
(Destruccin sea) - Metstasis ltica - Hipertiroidismo - Intoxicacin por vitamina A - Hiperparatiroidismo secundario y terciario por IRC
Epidermoide
Renal
NEOPLASIA
Agudo De la neoplasia o
Recuerda...
La hidratacin con suero salino en una hipercalcemia siempre es necesaria porque aumenta las prdidas urinarias de calcio. Cundo se dan corticoides? 1. Causa tumoral 2. Secundario a vitamina D
Causas endocrinolgicas de hipercalcemia (MIR 05, 75) Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provoca hipercalciuria sin hipercalcemia.
Clnica
Depende de la instauracin aguda o crnica: - Asintomtico (hallazgo casual). - Crisis hipercalcmica con insuficiencia renal, acortamiento del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilacin progresiva y coma. - Formas crnicas: calcificaciones metastsicas, nefrolitiasis, nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica.
Etiologa
Adenoma paratiroideo nico: lo ms frecuente (MIR). Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayora hereditarios: MEN 1 y MEN 2A. Adenoma paratiroideo doble o mltiple: poco frecuente. Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
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Endocrinologa
Clnica
Hiperparatiroidismo primario clsico (Actualmente poco frecuente) - Afectacin renal: nefrolitiasis (clculos de oxalato clcico y de fosfato clcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insuficiencia renal a largo plazo). - Afectacin sea: ostetis fibrosa qustica (disminucin del nmero de trabculas, aumento de osteoclastos gigantes multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorcin subperistica de falanges y crneo en sal y pimienta). La afectacin renal y la sea no suelen aparecer a la vez. - Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal. - Manifestaciones neuropsiquitricas: alteracin de la capacidad de concentracin, depresin. - Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vmitos, pancreatitis, lcera duodenal (en los casos de MEN 1 relacionado con gastrinoma: sndrome de Zollinger Ellison). - Manifestaciones reumatolgicas: pseudogota, condrocalcinosis. - Queratopata en banda. Hiperparatiroidismo actual - Asintomtico (forma ms frecuente de presentacin actualmente) (MIR). - Osteopenia y osteoporosis, dolores seos difusos. - Litiasis renal: sntoma ms frecuente. - HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperinsulinismo y otras alteraciones inespecficas, como astenia y dificultad para la concentracin.
ED
- Gammagrafa de sustraccin talio-tecnecio o tecnecio-MIBI. - TC: til en glndulas de localizacin mediastnica. - Tcnicas invasivas: arteriografa o cateterismo venoso selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con obtencin de muestras para PTH. tiles si no se localiza con las pruebas anteriores.
Tratamiento
Ciruga Es el nico tratamiento curativo. Segn la afectacin glandular vara la tcnica quirrgica. Tcnicas quirrgicas - Adenoma: se extirpa la glndula patolgica tras explorar las dems, para descartar la existencia de ms de una glndula afecta. - Hiperplasia: paratiroidectoma subtotal (extirpacin completa de tres glndulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectoma total con trasplante de una porcin de una de las glndulas a los msculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo. Indicaciones (MIR 08, 67) - Pacientes menores de 50 aos. - Pacientes mayores de 50 aos con: Presencia de clnica: litiasis renal, dolores seos Elevacin del calcio srico ms de 1 mg/dL por encima del lmite superior del valor normal de cada laboratorio. Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave. Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms de un 30%. Calciuria mayor de 400 mg/24 horas. Reduccin de la masa sea en ms de 2.5 desviaciones tpicas por debajo de los valores normales de t-score. Dificultad para el seguimiento mdico. Enfermedad de base que complica el manejo. Voluntad expresa del paciente. Complicaciones - Inmediatas: hipocalcemia post-quirrgica (por hueso hambriento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo). - Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parlisis del recurrente. Tratamiento mdico - Hidratacin adecuada. - Evitar diurticos e inmovilizacin prolongada. - Evitar excesos de calcio en la dieta. - Bifosfonatos (uso crnico limitado) y, en mujeres postmenopusicas, estrgenos. - Vigilancia peridica de posibles alteraciones renales u seas que plantearan la necesidad de tratamiento quirrgico.
Diagnstico
Hipercalcemia Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a hemoconcentracin o a hiperproteinemia, fundamentalmente hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios normocalcmicos, por lo que puede ser til la determinacin de calcio inico. PTH elevada (MIR 06, 75) Debe determinarse simultneamente con la calcemia. Ambas son las pruebas ms importantes en el diagnstico. Hipofosfatemia Ocasionalmente el fsforo es normal. Hipercalciuria Es frecuente, aunque tambin pueden aparecer normocalciuria e hipocalciuria. Localizacin Los estudios de localizacin preoperatoria NO son necesarios (MIR). Lo ms til es la revisin de las glndulas por un cirujano experto (El nico estudio de localizacin necesario es localizar a un cirujano experto). En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciruga, se requieren estudios de localizacin (bsqueda de adenomas ectpicos o de una quinta glndula): - Ecografa de cuello.
Recuerda...
La asociacin en una persona >40 aos de: osteopenia, poliuria y urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (pedir calcio!).
6.4. Hipocalcemia
Calcio srico inferior a 8,1 mg/dL.
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- Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): parestesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en comadrn), signo de Chvostek (contraccin de los msculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo larngeo. - Alargamiento del intervalo QT e inversin de onda T. - Convulsiones. - Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificacin de los ganglios de la base. - Cataratas, calcificaciones subcutneas.
- Hipoparatiroidismo: sndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciacin del tercer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones congnitas), sndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipoparatiroidismo adquirido (tras ciruga de tiroides o de paratiroides). - Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo y malnutricin. Induce resistencia a la accin de la PTH y disminuye su secrecin. En pacientes con hipomagnesemia severa la hipocalcemia no se corregir sin normalizar primero los niveles de magnesio. - Malabsorcin intestinal (MIR). - Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la accin de PTH, con aumento de sus niveles. - Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltracin de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo). - Frmacos: antiepilpticos, foscarnet. - Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, sndrome de lisis tumoral, rabdomilisis. - Pancreatitis aguda. - Metstasis osteoblsticas: cancer de prstata y mama. - Acidosis metablica, alcalosis respiratoria.
Diagnstico
Hipocalcemia con disminucin de la PTH y, con frecuencia, hiperfosfatemia (MIR). Se debe descartar hipomagnesemia.
Tratamiento
- Hipocalcemia aguda: gluconato clcico i.v. - Hipocalcemia crnica: calcio oral y 1,25 (OH)2-vitamina D.
Clnica
Depende de la velocidad de instauracin, desde asintomtica hasta urgencia vital. Los ms frecuentes son los sntomas neuromusculares y neurolgicos.
Signo de Trousseau
Hiperreflexia
Signo de Chvostek
Convulsiones
Figura 4. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.
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Pseudohipoparatiroidismo IA
Fsforo
ED
(El ms frecuente)
/ Normal PTH
/ Normal
- Defecto protena Gs. - Anomalas somticas: osteodistrofia hereditaria de Albright (talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acortamiento del 4-5 metacarpianos). - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia. Pseudohipoparatiroidismo IB - Incapacidad de sntesis de AMPc nefrognico tras PTH. - No alteraciones somticas. - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia. Pseudohipoparatiroidismo II - Falta de respuesta fosfatrica a PTH, aunque si se produce un aumento de AMPc tras infusin de PTH. - No alteraciones somticas. - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: AMPc, no fosfaturia. Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo Presencia del fenotipo caracterstico sin anormalidades bioqumicas (calcemia y fosfatemia normales).
6.5. Pseudohipoparatiroidismo
Trastorno hereditario con signos y sntomas de hipoparatiroidismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia perifrica a la PTH, que est elevada.
Tipos (MIR)
PTH protena Gs AMPc nefrognico eliminacin renal de fosfato (fosfaturia) y reabsorcin de calcio.
Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo.
PHT
Gs
cAMP
Acciones
PHP1a
PHP1b
PHP2
PTH
Normal
MORFOLOGA
N Alterada N N Alterada
DFICIT PROTENA G
No Si No No S
RESPUESTA FOSFATRICA
+ +
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TEMA 7
Tema de moda en los ltimos aos, y con tendencia al alza, debido a la creciente importancia de la nutricin en la prctica clnica. Mrate las complicaciones asociadas a la obesidad y la evaluacin del estado nutricional (importancia de la prdida de peso, protenas viscerales).
Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2. Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2. Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2. Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2. - Segn el ndice cintura/cadera (C/c): Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y mayor o igual a 0,9 en mujeres. Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres. El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo androide. Actualmente, ms que el ndice cintura/cadera, se considera el permetro de la cintura como un buen marcador de riesgo cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en hombres y >89 cm en mujeres. - Segn la etiologa: Primaria (95% de los casos): etiologa multifactorial. Se han implicado mltiples factores, entre los que destaca la leptina. Secundaria: sndrome de Cushing, sndrome de PraderWilli, sndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, sndrome de ovario poliqustico, dficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sndromes hipotalmicos (tumor, traumatismo o lesin).
Tratamiento
Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el ejercicio fsico. Deben ir acompaados siempre de modificacin de la conducta para asegurar un xito teraputico a largo plazo. Las prdidas de peso de cerca de un 10% son muy beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular (disminucin de la morbimortalidad y de las complicaciones). Dieta hipocalrica (fundamental en el tratamiento) Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la proporcin de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500-600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda asociar suplementos vitamnicos si se aportan menos de 1500 kcal/da. Ejercicio fsico Se recomienda la realizacin de ejercicio aerbico, adaptado a la edad y forma fsica del individuo. El ejercicio presenta numerosos beneficios: reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular, mejora el control glucmico y la sensibilidad a la insulina, disminuye la tensin arterial, mejora la capacidad pulmonar, ayuda en el control del peso, disminuye el riesgo de cncer de colon y mama. Influye asimismo en el perfil lipdico aumentando los niveles de HDL. Pacientes que van a comenzar un programa de ejercicio intenso y que previamente tenan una vida sedentaria deben someterse a una revisin mdica para evaluar posibles riesgos, ya que en caso de patologa cardiaca, ejercicio demasiado intenso podra favorecer a taqiarritmias, infarto de miocardio No obstante, los beneficios derivados del ejercicio superan a estos posibles riesgos. Frmacos - Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la absorcin de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto
Clasificacin
- Segn el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet (MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la altura (en metros); se considera: Normal: 18,5-24,9 kg/m2. Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2. Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
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Nutricin y obesidad
Endocrinologa
secundario. - Sibutramina (anorexgeno): inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye la ansiedad y aumenta el gasto energtico. Como efectos secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estreimiento. Est contraindicado en hipertensin arterial no controlada. Este frmaco est retirado del mercado en Espaa por riesgo de patologa cardiovascular. Otros pases estn estudiando si retirarlo tambin o no. - Fluoxetina: indicacin en obesidad asociada a estados depresivos y trastornos obsesivos compulsivos. - Topiramato: puede ser til al disminuir la frecuencia de atracones. Puede asociarse a ISRS. - Fibra diettica con efecto saciante para tomar antes de las comidas y disminuir el apetito. Ciruga baritrica Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tratamiento mantenido con dieta, ejercicio y frmacos. Hay que valorar el riesgo quirrgico y anestsico y determinar la ausencia de trastornos psiquitricos. Las tcnicas restrictivas (gastroplastia, banda gstrica) pueden complicarse con vmitos y reflujo gastroesofgico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, derivacin biliopancretica, cruce duodenal) producen malabsorcin, dficits vitamnicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario. Las tcnicas mixtas (by-pass gstrico) combinan los dos mtodos y son las ms utilizadas. El efecto secundario ms frecuente, tanto en el perodo precoz como en el tardo, son los vmitos. Adems dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad de los pacientes, se realiza colecistectoma profilctica (MIR 10, 76). Lpidos
ED
Deben aportar el 30-35% del valor calrico total. La distribucin de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, nata), 10% poliinsaturadas (cidos grasos omega3 y omega6: pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se recomienda un consumo mximo de 300 mg/da de colesterol. Vitaminas Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificacin no produce enfermedad) (MIR). (Ver tabla 1) Minerales y oligoelementos En su mayora, su aporte est garantizado con el consumo de una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su dficit o exceso tambin puede producir patologas. Por ejemplo, el exceso de flor produce fluorosis (tincin irreversible de los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras que el dficit de flor provoca el desarrollo de caries y el de magnesio, parestesias e incluso tetania.
Desnutricin
Marasmo o desnutricin calrica (MIR) Desnutricin crnica debida fundamentalmente a disminucin de la ingesta calrica, con disminucin del peso corporal, disminucin de la grasa corporal y de las protenas somticas (emaciacin de miembros y tronco, disminucin de la circunferencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de piel cubriendo a hueso. Estos individuos no tienen edema y ste es un signo importante que distingue al marasmo de la desnutricin proteica. Kwashiorkor o desnutricin proteica Desnutricin aguda (semanas) por disminucin de aporte proteico o cuando los requerimientos proteicos estn incrementados, como en el curso de situaciones de estrs (infecciones graves, intervenciones quirrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa subcutnea y el compartimiento de protenas somticas estn respetados (apariencia engaosa de bien nutrido). Existe una importante disminucin de las protenas viscerales con edema secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronstico que
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EXCESO
Cefalea (pseudotumor cerebrii), astenia, hipercalcemia Hipercalcemia
A (RETINOL) D (CALCIFEROL) E (TOCOFEROL) K TIAMINA (B1) RIVOFLAVINA NIACINA (CIDO NICOTNICO) PIRIDOXINA (B6) FOLATO (CIDO FLICO) CIANOCOBALAMINA (B12) CIDO ASCRBICO (C)
Ceguera nocturna, xeroftalmia, esterilidad masculina Raquitismo/osteomalacia Neuropata perifrica, retinopata, anemia hemoltica Hipocoagulabilidad y hemorragias Beri-beri, encefalopata de Wernicke Ms frecuente en alcohlicos Ocular Pelagra: diarrea, dermatitis y demencia (puede aparecer en el sndrome carcinoide) Glositis, afectacin SN (neuropatia, depresion, convulsiones) Frecuente en alcohlicos o toma de isoniazida Anemia megaloblstica, trombocitopenia y leucopenia. Defectos del tubo neural en recin nacidos Anemia megaloblstica Neurolgica (degeneracin subaguda medular) Escorbuto (gingivorragias, petequias, infecciones, hiperqueratosis folicular)
la desnutricin calrica y existe una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Mixta o caquexia o desnutricin proteico calrica Aparece en pacientes con marasmo que presentan algn proceso agudo productor de estrs. Es la forma ms frecuente en las poblaciones hospitalarias.
forma continua durante un perodo de tiempo variable (de 8 a 24 horas). La nutricin debe administrarse ms all del ploro si existen problemas en el vaciado gstrico (MIR 01, 63). Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo intestinal, fstulas intestinales de alto dbito (>500 ml/da) e intolerancia a las sondas. Complicaciones (menores que en la nutricin parenteral): diarrea, vmitos, aspiracin pulmonar, obstruccin de la sonda. Nutricin parenteral Administracin de soluciones de elementos nutritivos en el torrente sanguneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v. suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de las necesidades nutritivas se aportan por esta va-. Segn la va de acceso puede ser perifrica (vena ceflica o baslica) o central (vena subclavia o yugular interna). Las vas perifricas se utilizan en perodos cortos porque en tiempos prolongados se producen flebitis. Indicaciones Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales de pacientes con procesos mdicos o quirrgicos ms all de 7 das (MIR 08, 74), por va digestiva: - Fstulas intestinales de alto dbito. - Pancreatitis agudas graves: tambin puede utilizarse la nutricin enteral administrada post-ploro (sonda nasoyeyunal). - Peritonitis con leo intestinal. - Sndrome del intestino corto: reseccin intestinal masiva. - Obstruccin intestinal. - Intolerancia a nutricin enteral. - Enteritis por radio o quimioterapia.
Nutricin artificial
Indicaciones Se debe prescribir nutricin artificial a un paciente que cumpla alguno de los siguientes criterios: - Si lleva ms de 7 das sin alimentarse. - Si se prev que no vaya a poder alimentarse en los prximos 10 das. - Si presenta una prdida de peso aguda mayor del 10% del habitual. Nutricin enteral Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea funcionante), se intentar utilizar la va enteral por ser ms fisiolgica, presentar menos complicaciones y ser ms barata. La nutricin enteral puede administrarse por va oral, o, si esto no es posible (disfagia, coma, anorexia), por va enteral mediante sondas (nasogstricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u ostomas cuando se prev que la nutricin enteral se va a prolongar ms all de 4-6 semanas (gastrostoma, yeyunostoma). Administracin: en sondas gstricas se realiza de forma intermitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de aspiracin), mientras que en sondas intestinales se realiza de
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Endocrinologa
Complicaciones - Mecnicas: neumotrax, trombosis, embolia gaseosa. - Metablicas: hiperglucemia, sobrecarga de lquidos, hipofosfatemia. - Infecciosas: sepsis por contaminacin del catter. - Hepticas: aumento de transaminasas, colestasis heptica, hipertrigliceridemia.
ED
TEMA 8
Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en los ltimos aos. Ahora suelen caer dos preguntas por ao, sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento.
Clasificacin fenotpica
(Ver tabla 1)
Clasificacin etiolgica
Hiperlipoproteinemias primarias - Hiperlipemia familiar combinada (HFC): Herencia autosmica dominante.
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I IIA IIB III IV V
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LIPOPROTENA
QM LDL LDL y VLDL IDL VLDL QM y VLDL
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FENOTIPO
C PLASMTICO
No No
TG PLASMTICOS
N
SUERO A 4 C
Lechoso Anillo sobrenadante Transparente Turbio Turbio Turbio Turbio Anillo sobrenadante
ATEROGENICIDAD
Ninguna +++ +++ +++ + +
Tabla 1. Hiperlipoproteinemias.
HCL FAMILIAR PREVALENCIA HERENCIA PATOLOGA EDAD DE COMIENZO COLESTEROLEMIA (MG/DL) LIPOPROTENAS XANTOMAS CARDIOPATA ISQUMICA PREVALENCIA EN FAMILIARES DE 1ER GRADO ASOCIACIN CON DM, HTA Y OBESIDAD
0.2% AD monognica Defecto del receptor LDL Nacimiento Heterocigoto 300-550 Homocigoto >600 Aumento de LDL Frecuentes 30-55 aos En homocigotos <20 aos No
HCL POLIGNICA
3-4% Polignica Desconocida Generalmente >20 aos 280-320 Aumento de LDL Ausentes 60 aos
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Muy rara AR Alteracin de la Apo E 4-5 decenio de la vida 300-1.000 y TG de 200 a 1.000 IDL y VLDL residuales HDL y LDL bajas Palmares >40 aos
Si
Si
50%
50%
10-20%
Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IV) o hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia (IIb). El fenotipo de un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo. Clnica: inicio en la 2 dcada de aterosclerosis prematura, xantelasmas y arco corneal. Asociacin frecuente a obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sndrome metablico). Diagnstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o IV) y deteccin de anomalas lipdicas mltiples en el 50% de los familiares de primer grado. Para el diagnstico, se precisan al menos 3 generaciones afectas. Tratamiento: se dirige al lpido predominante en el momento del estudio. - Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76):
Herencia monognica autosmica dominante (se conoce el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad gentica monognica ms frecuente. Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los niveles de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000 mg/dL en homocigotos). Clnica: en heterocigotos, aparicin hacia los 30-40 aos de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendinosos (muy tpicos), xantelasmas y arco corneal. En los individuos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta ms precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los 10 aos y xantomas cutneos planos desde el nacimiento en lugares expuestos. Diagnstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de los familiares de primer grado. Estudio gentico.
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Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas. En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con afresis de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante heptico. - Hipercolesterolemia polignica: Herencia polignica, con defecto desconocido. Es la hiperlipemia primaria ms frecuente. Clnica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cerebral, manifestndose a partir de la sexta dcada. Diagnstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL). Diagnstico diferencial con las otras formas de hipercolesterolemia: afectacin del 10% de familiares de primer grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendinosos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45). Tratamiento: dieta y estatinas.
ED
OBJETIVO LDL
<100 mg/ dl
INDICACIN FARMACOS
130 mg/ dl Si 100-129 opcional*** 160 mg/dl 190 mg/dl Si 160-190 opcional***
<130 mg/dl
<160 mg/dl
*Equivalentes a ECV: DM, insuficiencia renal crnica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea (AIT, estenosis carotdea >50%, ictus por enfermedad carotdea ), arteriopata perifrica. **FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 mujeres). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR. ***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar tratamiento farmacolgico, pero no est obligatoriamente establecido. Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos: TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30. Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias.
Tratamiento
Figura 1. Xantelasmas.
Hiperlipoproteinemias secundarias - Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa, sndrome nefrtico. - Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2 incluso con buen control), obesidad y sndrome metablico, alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos orales, insuficiencia renal crnica. - Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholismo, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, sndrome de Cushing. La ms frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con aumento de VLDL, disminucin de HDL y LDL pequeas y densas). Si estn aumentados TG y LDL en el paciente diabtico, la prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la fraccin LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pancreatitis es alto y sera prioritario su tratamiento (MIR 07, 14).
- Modificaciones higinico-dietticas: siempre son las primeras medidas a tomar (MIR) y se debe mantener, aunque posteriormente se utilicen frmacos. Caloras necesarias para mantener o conseguir el normopeso. Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada <10%, resto monoinsaturada). Colesterol <300 mg/da en prevencin y <200 mg/da en tratamiento. Ejercicio fsico (reduce la glucemia y la TA)(MIR 10, 78). Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco, HTA... - Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255). - Frmacos: si persiste la alteracin lipdica tras 3-6 meses de medidas higinico-dietticas (MIR 05, 78). Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato). - Mecanismo de accin: aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa. - Efectos: disminucin de VLDL y TG, aumento de HDL. Efecto variable sobre LDL. - Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (fenotipos IIb, III, IV y V). - Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cutneas, colelitiasis, rabdomilisis (en insuficiencia renal crnica y, sobre todo, si se asocian a estatinas). - Contraindicaciones: insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica, nios, embarazo. Resinas (colestiramina, colestipol). - Mecanismo de accin: disminuyen la absorcin del colesterol, por bloqueo de la circulacin enteroheptica del colesterol y los cidos biliares. - Efectos: disminucin de LDL. Pueden aumentar los TG. No modifican las HDL. - Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa).
Objetivos de control (MIR 09, 75; MIR 07, 75; MIR 03, 119;
MIR 00, 80) Atencin: en pacientes con DM y ECV, el objetivo es LDLc <70 mg/dL. FRCV (factores de riesgo cardiovascular) (MIR 09, 76): 1. Edad (>45 aos en hombres y post-menopausia en mujeres). 2. HTA . 3. Tabaquismo. 4. Diabetes Mellitus. 5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 aos en hombres, 65 aos en mujeres) en familiares de primer grado. 6. HDL <40 mg/dL. 7. Aumento de LDLc.
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Otros frmacos cada vez menos utilizados en la actualidad: - Probucol: disminuye LDL. - Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL. - Seleccin de frmacos hipolipemiantes:
Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a estatinas. Puesto que no se absorben son el frmaco de eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los nios (MIR). - Efectos adversos: dispepsia. La administracin de otros medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas. Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina). - Mecanismo de accin: inhibicin de la HMG-CoA reductasa, aumentando el nmero de receptores LDL. - Efectos: disminucin de LDL, con ligero aumento de HDL y disminucin leve de TG (la atorvastatina es la que ms desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular tanto en prevencin primaria como en secundaria. La estatina ms potente hoy en da es la rosuvastatina, por encima de la atorvastatina (2 ms potente). - Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y dislipemias mixtas en las que predomine la hipercolesterolemia. Indicada su asociacin con resinas en hipercolesterolemias graves, ya que sus mecanismos de actuacin son sinrgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mixtas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de eleccin para la asociacin el fenofibrato), elevndose el riesgo de rabdomilisis (MIR 04, 76) (se retir del mercado la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los niveles de CPK. - Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestinales, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK, rabdomilisis (riesgo aumentado si asociacin con fibratos, insuficiencia renal, hipotiroidismo). - Contraindicaciones: en nios, embarazo e insuficiencia heptica. Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas proporciona mayores reducciones de colesterol. cido nicotnico: su efecto ms importante es la elevacin de los niveles de HDL y a dosis altas disminuye el LDL y la produccin heptica de VLDL. Se dej de utilizar por sus efectos secundarios, especialmente episodios de flushing. Actualmente se encuentra comercializado junto con laropiprant (inhibidor de prostaglandinas) para intentar conseguir una mejor tolerancia.
TRATAMIENTO COMBINADO
Estatina + Ezetimibe Fibrato (fenofibrato) + Estatina Estatinas + fibratos Resinas + fibratos
TG Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol TG 200-500, sin enf. coronaria <2 FR Medidas dietticas, seguimiento, valorar fibrato TG 200-500, con enf. coronaria
Figura 2. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el control de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicridos >500, por el riesgo de pancreatitis aguda.
TEMA 9
Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los detalles, qudate con las ideas bsicas (componentes principales de cada sndrome), puesto que el resto no es rentable para el MIR.
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Endocrinologa
- Progresin histolgica: hiperplasia adenoma o carcinoma. - Multicntricos recurren tras la ciruga. - Herencia autosmica dominante.
ED
- Screening se realiza un estudio gentico para la identificacin del protooncogen RET en sangre perifrica (MIR). Indicado en: Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. Tambin debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no presenten el fenotipo. CMT aparentemente espordicos (6% son familiares). - Actitud ante los portadores: CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que se debe realizar una tiroidectoma total profilctica a los 5 aos (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma. Deteccin del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual. Deteccin de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por vida si MEN 2-A. Familias con probada herencia de CMT en los que no se ha hallado mutacin: test de pentagastrina anual con determinacin de calcitonina.
PATOLOGAS
Dada la frecuente asociacin de la DM tipo 1 con otras patologas autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa (screening de enfermedad celaca).
Recuerda...
Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, hay que sospechar: sndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
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TEMA 10
Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro general de cada uno y el test diagnstico. Importante la asociacin de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a eritema necroltico migratorio. Constituyen un grupo heterogneo de neoplasias que se originan de clulas neuroendocrinas derivadas de la cresta neural, glndulas endocrinas Estas clulas durante el desarrollo embrionario se dividen por todo el organismo y por lo tanto estas neoplasias pueden hallarse en diversos rganos. Son tumores neuroendocrinos: cncer de pulmn de clulas pequeas, feocromocitoma, neuroblastoma, tumores endocrinos de islotes pancreticos (insulinoma, glucagonoma), carcinoides, cncer medular de tiroides. Algunos marcadores tumorales plasmticos de estos tumores son: cromogranina A, enolasa neuronal especfica. En el estudio anatomo patolgico la tincin para cromogranina, sinaptofisina indica estirpe neuroendocrina.
- Epidemiologa: procede de clulas del pncreas, suele ser grande y maligno. - Clnica: el denominado sndrome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis (eritema necroltico migratorio) (MIR), depresin, trombosis venosa profunda (Deep Vein Trombosis). - Tratamiento: la ciruga es el nico tratamiento curativo. Si no es posible, octretido y, para la dermitis, zinc o aminocidos.
10.3. Somatostatinoma
- Epidemiologa: tumor grande y con frecuencia maligno, que procede de las clulas del pncreas. - Clnica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea. - Tratamiento: ciruga.
10.1. Insulinoma
Es un tumor derivado de las clulas de los islotes pancreticos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente. En nios debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de las clulas ). Suele estar situado en el pncreas. Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad es la ocupacin por el tumor de la vena mesentrica inferior (MIR). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser mltiples con mayor frecuencia.
Clnica
- Hipoglucemia de ayuno de larga evolucin, con predominio de sntomas neuroglucopnicos. - Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crnico y al aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
Diagnstico
- Test de ayuno de 72 horas (MIR). Durante la prueba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insulina y pptido C. El diagnstico se comprueba si hay niveles elevados de insulina plasmtica en relacin con glucemia <45 mg/ dL, insulina/glucemia >0,3. - Localizacin (difcil pues suele ser de pequeo tamao) (MIR): TAC abdominal, arteriografa selectiva, muestreo venoso portal transheptico, ecografa endoscpica o intraoperatoria (prueba ms sensible).
Tratamiento
- Quirrgico: enucleacin del tumor (de eleccin) (MIR 00, 73); si no se encuentra el tumor, pancreatectoma escalonada (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de insulina). - Mdico: diazxido (txico de las clulas), octretido, estreptozotocina y doxorrubicina, si es maligno.
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Endocrinologa
sibilancias y valvulopata derecha (insuficiencia tricuspdea lo ms frecuente). - Diagnstico: Aumento de 5-OH-indolactico y de 5-hidroxitriptfano: metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado slo en sndrome carcinoide (MIR). Localizacin: TAC abdominal, enema bario, RX trax, octreoscan ( ms del 75% de estos tumores presentan receptores de somatostatina). - Tratamiento: Ciruga: en tumores de pequeo tamao de apndice y recto y en los gastrointestinales. Mdico: en metstasis - Octretide. - IFN-. - Sintomtico: antidiarreicos (loperamida), antihistamnicos para la rubefaccin y broncodilatadores.
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Recuerda...
Dentro de los tumores derivados de clulas del pncreas, el insulinoma suele ser de muy pequeo tamao y benigno; mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamao (y adems nicos). Estos tumores pueden secretar varios pptidos simultneamente, aunque alguno de ellos no sea activo.
TEMA 11
HIPOGLUCEMIAS
Enfoque MIR
sumo de glucosa por tumores extrapancreticos (sarcomas, mesoteliomas y fibromas).
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
Diagnstico Concepto
La hipoglucemia viene definida por la trada de Whipple: - Sntomas compatibles con hipoglucemia. - Demostracin bioqumica de dicha hipoglucemia (glucemia en sangre venosa <50 mg/dL). - Desaparicin de los sntomas tras la ingesta. Los sntomas se clasifican en: - Sntomas adrenrgicos (primera fase): palpitaciones, sudoracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos con neuropata autonmica. - Sntomas neuroglucopnicos (segunda fase): somnolencia, cefalea, trastornos visuales, confusin, alteraciones del comportamiento, focalidad neurolgica, convulsiones y coma. - Hipoglucemia de ayuno (MIR) Medir glucosa, insulina, pptido C, cortisol, y frmacos (sulfonilureas). Test de ayuno (para descartar insulinoma): duracin de 72 horas, siempre que no aparezcan sntomas; medir insulina, glucosa y pptido C. Hipoglucemia insulnica (para descartar insulinoma e insuficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia espontneamente y la sospecha es alta. - Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5 horas: poco sensible y especfica.
Etiologa (MIR)
- Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4 horas postingesta. Causas: Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectoma, gastroyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma (sndrome de dumping tardo); por vaciamiento gstrico rpido y absorcin brusca de glucosa con liberacin excesiva de insulina. Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis. Idioptica. - Hipoglucemia de ayuno: aparicin en situacin de ayuno. Causas: Produccin insuficiente de glucosa: dficit hormonales (hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzimticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), dficit de sustrato (hipoglucemia cetsica del nio pequeo, desnutricin grave, fase final de embarazo), cirrosis heptica (falta de glucgeno heptico), insuficiencia renal severa, etilismo. Por exceso de utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exgena, sulfonilureas, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabtica), con-
INSULINA EXGENA
-
INSULINOMA
-
Tratamiento
- Paciente consciente: administracin oral de hidratos de carbono de absorcin rpida. - Paciente inconsciente: administracin intravenosa de soluciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer, o glucagn 1 mg intramuscular. - Tratamiento etiolgico.
Hipotlamo-hipfisis Hipoglucemias
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TEMA 12
Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado que en el MIR 2004 y 2008 han preguntado el sndrome de Klinefelter. Estudia bsicamente las generalidades de cada sndrome y el diagnstico (hormonas y cariotipo).
El testculo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructuras mllerianas, que suprime el desarrollo de stas (trompas de Falopio, tero y parte superior de vagina), y testosterona, que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epiddimo, conductos deferentes y vesculas seminales). La dihidrotestosterona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testosterona mediante la 5--reductasa (MIR 08, 249), induce la formacin de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales femeninos. El sexo fenotpico est casi completado al final del primer trimestre; al final del embarazo se forman los folculos ovricos y descienden los testculos.
Hermafroditismo verdadero
Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de testculo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales ambiguos variables. Tratamiento Extirpacin de gnadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
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Endocrinologa
- Sndrome de Morris o resistencia andrognica completa o sndrome de feminizacin testicular: causa ms frecuente de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la accin de la testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o femeninos, salvo los testculos, que no descienden (se pueden encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto de descenso: hernia inguinal). Desarrollo puberal femenino normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de amenorrea primaria); la vagina es corta terminando en fondo de saco y falta de vello axilar y pubiano.
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- Sndrome de Reifenstein o resistencia andrognica incompleta. Se produce por una mutacin en el receptor de andrgenos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos con mama femenina, pero su comportamiento es masculino. - Sndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gnadas indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea primaria en la pubertad.
TEMA 13
SNDROME METABLICO
CRITERIOS SNDROME METABLICO SEGN ATPIII (PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77)
- Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabtico). - Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres). - HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres). - TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante). - TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
Tabla 1. Criterios sndrome metablico segn ATPIII.
Se denomina sndrome metablico a la coexistencia de varios factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascular; no requiere un tratamiento especfico, tan slo el control de cada uno de los factores por separado. Existen diferentes criterios para la definicin de sndrome metablico, los ms utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjunta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prcticamente los mismos que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obligatorio y vara segn razas, siendo ms estricto que en la ATPIII (en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm).
Recuerda...
El LDL alto NO es un criterio de sndrome metablico.
Pg. 67
ED
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NOTAS
Pg. 68
Hipotlamo-hipfisis
Endocrinologa
ED
Hipotlamo-hipfisis
Pg. 69
ED
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Pg. 70
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