Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Sindroma Nefrotik (SN) adalah kelainan keadaan klinik yang khas ditandai oleh

Proteinuria massive, hipoalbuminemia dan edema yang biasanya disertai dengan atau tanpa hiperkolesterolemia. Di Amerika Serikat di laporkan kejadian tahunan penyakit tersebut adalah 2-5 per 100.000 anak usia < 10 tahun. Angka prevalensi kurang lebih 15,5 per 100.000 orang usia <16 tahun. Angka kejadian tersebut lebih tinggi pada anak-anak Asia dan

afrrika. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per tahun. perbandingan anak laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Pada anak-anak, sindroma nefrotik kelainan minimal merupakan suatu penyakit

primer pra sekolah dengan puncak insidensi terjadi pada usia 3-4 tahun, walaupun dapat juga terjadi pada semua umur. Kejadian sindroma nefrotik anak adalah 15 kali lebih sering

dari pada orang dewasa. Sebagian besar kasus sindroma nefrotik pimer terjadi pada anak dan disebabkan oleh jenis lesi minimal. Usia kepada macam sindroma nefrotiknya.4 Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) terjadinya penyakit tersebut tergantung

yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu. Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropati membranosa, glomerulosklerosisfokal segmental, glomerulonefritis membrano proliferatif. Di klinik (75%-80%)

kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal Kebanyakan SN pada anak memberikan respon terhadap pengobatan kortikosteroid (prednison / prednisolon), hanya 10 20% yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan kortikosteroid. Disebut SN sensitif steroid (SNSS) bila penderita memberikan respon dan terjadi remisi dalam empat minggu pengobatan dengan kortikosteroid, sedangkan bila tidak mengalami remisi disebut SN resisten steroid (SNRS). Walaupun presentase SNRS dalam jumlah kecil, namun jika tidak tertangani dengan baik dalam kurun 3 tahun akan mengalami komplikasi ekstrarenal dan berkembang menjadi gagal ginjal terminal. Mengingat pengobatan sindrom nefrotik pada anak memerlukan kecermatan dan ketelitian dalam pemberian obat, seperti dosis dan indikasi pemberian. Perlu pembahasan lebih lanjut dengan runtut mengenai tata laksana pada sindrom nefrotik steroid dependen atau steroid sensitif dan sindrom nefrotik steroid resisten.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sindrom nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria masif

(proteinuria >2+ dengan dipstik, atau protein urin >40 mg/m2/jam, atau >50 mg/kgbb/hari, atau rasio protein:kreatinin >2 mg/mg); hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL), edema, dan hiperkolesterolemia. Terdapat beberapa definisi atau batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik, antara lain : 1. Remisi, yaitu proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4mg/m2 LPB/jam) selama 3 hari berturut turut dalam 1 minggu. 2. Relaps, yaitu proteinuria > 2+ (proteinuria > 40 mg/m2 LPB/jam ) selama 3 hari berturut turut dalam 1 minggu. 3. Relaps jarang, yaitu relaps yang terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal, atau kurang dari 4 kali per tahun perngamatan. 4. Relaps sering (frequent relapes), yaitu relaps terjadi > 2 kali dalam 6 bulan pertama atau > 4 kali dalam periode satu tahun. 5. Dependen steroid, yaitu keadaan dimana terjadi relaps saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan, dalam hal ini terjadi 2 kali berturut turut. 6. Resisten steroid, yaitu suatu keadaan tidak terjadinya remisi pada pengobatan prednison dosis penuh 2 mg/kg BB/hari selama 4 minggu.

2.2 Epidemiologi Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, (80%) pada usia < 6 tahun saat diagnosis dibuat , dan laki-laki dua kali lebih banyak dari pada wanita. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun. 2.3 Etiologi Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1) Primer atau idiopatik ( ~ 90% kasus) a) Minimal change nephrotic syndrome (MNCS) 84,5% b) Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) 9,5% c) Membranous nephropathy (MN) 3,5% d) Membrano proliferative glumerulonephritis (MPGN) e) Mesangial proliferative glumerulonephritis (Mes PGN) 2,5% 2) Sekunder (~ 10% kasus) a) Infeksi (HIV, Hepatitis, Malaria, Toxoplasmosis, Sipilis, dan infeksi bakteri) b) Obesitas c) Toxin atau obat ( NSAID, Interferon, lithium) d) Malignansi (lymphoma, leukimia) e) Penyakit sistemik (SLE Nefritis, nefropati dabetikum, tiroiditis)

2.4 Patofisiologi 1. Proteinuria Penyebab proteinuria pada SN adalah kerusakan fungsi atau struktur membran filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus terdiri dari endotel fenestra sebelah dalam, membran basalis dan sel epitel khusus dibagian luar yang dikenal dengan podosit.

Podosit memiliki tonjolan tonjolan menyerupai kaki (foot processes), diantara tonjolan tonjolan tersebut, terdapat celah diafragma, yang berperan penting dalam pemeliharan fungsi filtrasi glomerulus. Terdapat dua mekanisme yang berperan pada patogenesis SN, yaitu pertama secara imunologis sel T memproduksi circulating factor, berupa vascular permeability factor (VPF) yang merupakan asam amino identik dengan vascular endothelial growth factor (VEGF). Hal ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler gromelurus sehingga terjadi kebocoran protein. Mekanisme kedua adalah terdapatnya defek primer pada barier filtrasi glomerulus yang mengakibatkan celah diafragma melebar.

Zat zat terlarut yang dapat melewati sawar gromelurus ditentukan oleh besarnya molekul. Molekul > 10 kDa akan ditahan sehingga tidak dapat melewati sawar tersebut (size selectivity barrier ). Bila ada gangguan pada mekanisme ini menyebabkan proteinuria baik protein dengan berat molekul besar (proteinuria nonselektif). Faktor lain yang dapat mempengaruhi adalah adanya daya elektrostatik dari muatan negatif permukaan molekul pada epitel foot processes yang dibentuk oleh sialoprotein kapiler, heparan sulfat membran basalis gromelurus dan podokaliksin (charge-selectivity barrier). Gangguan pada daya elektrostatik tersebut menyebabkan proteinuria selektif (protein dengan berat molekul < berat molekul albumin dapat melewati membran filtrasi gromelurus). Kerusakan struktur dan sawar elektrostatik ini menyebabkan banyaknya protein plasma yang melewati filtrasi gromelurus. Pada penderita SNRS diduga selain charge selectivity barrier juga berperan size selectivity barrier yang menyebabkan proteinuria yang keluar selain berat molekul rendah (selektif) juga protein dengan berat molekul tinggi (non-selektif).

2. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.

3. Edema Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, sehingga cairan bergeser dari intravaskular ke jaringan interstitium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengekserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ektraselular meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema akibat teraktivasinya sistem renin angiotensin aldosteron terutama kenaikan konsentrasi hormon aldosteron yang akan mempengaruhi sel sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi ion natrium sehingga eksresi ion natrium (natriuresis) menurun. Selain itu juga terjadi kenaikan aktivasi saraf simpatetik dan konsentrasi katekolamin yang menyebabkan tahanan atau resistensi vaskuler glomerulus meningkat, hal ini mengakibatkan penurunan LFG dan kenaikan desakan starling kapiler peritubuler sehingga terjadi penurunan eksresi natrium.

4. Hiperlipidemia Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di

perifer (penurunan pengeluaran lipoprpotein, VLDL, kilomikron, intermediate densitiy lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

2.5 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah edema menyeluruh dan terdistribusi mengikuti gaya gravitasi bumi. Edema sering ditemukan dimulai dari daerah wajah dan kelopak mata pada pagi hari, yang kemudian menghilang, digantikan oleh edema di daerah peritibial pada sore hari. Asites sering ditemukan tanpa udem anasarka, terutama pada anak kecil dan bayi yang jaringannya lebih resisten terhadap pembentukan edema interstitial dibandingkan anak yang lebih besar. Efusi transudat lain sering ditemuakn, seperti efusi pleura. Bila tidak diobati edema dapat menjadi anasarka, sampai ke skrotum atau daerah vulva. Dalam laporan International Study Of Kidney Diseases In Children (ISKDC), ditemukan 22% disertai hematuri mikroskopik, 15 20% disertai hipertensi, dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat sementara.

2.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain : 1. Urinalisis dan bila perlu biakan urin 2. Protein urin kuantitatif, dan dapat berupa urin 24 jam atau rasio protein / kreatinin pada urin pertama pagi hari.

3. Pemeriksaan darah, antara lain : a. Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED) b. Kadar albumin dan kolesterol plasma c. Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan rumus Schwartz d. Kadar komplemen C3 bila curiga Lupus Eritematous Sistemik, pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (Anti Nuclear Antibody) dan anti ds-DNA.

2.7 Penatalaksanaan 1. Terapi awal sindrom nefrotik : a. Prednison 2 mg/kgBB per hari selama 6 minggu (dosis maksimum 60mg) b. Kemudian dilanjutkan prednison dengan dosis 1,5 mg/kgBB per hari selama 6 minggu ( maksimum 40 mg). c. Kombinasi prednison 2mg/kgBB per hari selama 6 minggu ditambah

Cyclophospamid 2mg/kgBB selama 12 minggu, keduanya diberikan bersamaan. Dosis prednison setelah 6 minggu tetap diturunkan menjadi 1,5mg/kgBB per hari hingga 12 minggu. 2. Terapi pada relaps sindrom nefrotik relaps jarang : a. Prednison 2 mg/kgBB per hari, diberikan sampai proteinuria negatif atau hasil proteinuria negatif selama tiga hari. b. Kemudian dilanjutkan prednison dengan dosis 1,5 mg/kg BB per hari, diberikan hingga 4 minggu. Penggunaan prednison 2 mg/kgBB per hari, pada keadaan kambuhan dapat diberikan hingga nilai proteinuria normal selama 3 hari.

3. Pilihan terapi untuk sindrome nefrotik relaps sering (frequent) : a. Prednison 2 mg/kg BB per hari, diberikan hingga proteinuria negatif selama 3 hari. Kemudian diturunkan dosis menjadi 1,5 mg/kgBB per hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB per hari selama 2 bulan. Total pengobatan selama 3 4 bulan. Pengobatan dengan glukokortikoid (prednison) dapat diindikasikan untuk dilanjutkan pemberianya jika tidak ditemukan adanya efek samping atau tampak ada perbaikan minimal > 4 minggu. b. Oral cyclophospamide 2mg/kgBB per hari selama 12 minggu, dimulai bersamaan dengan terapi inisiasi prednison 2 mg/kgBB per hari. Cyclophospamid yang merupakan sitotosik agen dapat diberikan bersamaan atau kombinasi dengan prednison. Dari hasil penelitian didapatkan hasil yang signifikan terjadi remisi sebesar 72% dan menurunkan frekuensi relaps hingga 5 tahun atau lebih. c. Mycophenolate mofetil 25 36 mg/kgBB per hari (dosis maksimum 2 g/hari) diberikan 2 kali sehari selama 1 sampai 2 tahun. Mycophenolate mofetil lebih efektif digunakan bersamaan dengan prednison 1,5 mg/kgBB pada saat dosis prednison diturunkan (setelah nilai proteinuria normal). d. Cyclosporine A 3 5 mg/kgBB per hari, diberikan 2 kali sehari selama 2 5 tahun. Memiliki efek nefrotoksik sehingga jarang dipakai dalam praktek klinis.

4. Terapi pada sindrom nefrotik sensitif steroid / dependen steroid : Pada sindrom nefrotik dependen steroid sangat bergantung pada glukokortikoid (prednison) dapat dapat kambuh jika dosis diturunkan atau dihentikan. Mengingat efek samping dari glukokortikoid seperti obesitas, hipertensi, katarak dll, sehingga diperlukan pengobatan alternatif yang lebih aman dan memiliki efek yang baik untuk sindrom nefrotik jenis ini. Antara lain : a. Cyclophospamid 2 3 mg/kgBB per hari diberikan 8 12 minggu. b. Tacrolimus 0.05 0.1 mg/kgBB per hari, diberikan dua kali sehari. c. Mycophenolate mofetil 24 36 mg/kgBB per hari (maksimum 2g/hari). Pada penelitian di eropa, membandingkan antara glukokortikoid dengan beberapa obat seperti cyclophospamid, mychopenolate mofetil, clorambucil, tacrolimus atau torambucil dapat menurunkan resiko relaps tanpa pemberiaan glukokortikoid. 5. Terapi pada sindrom nefrotik resisten steroid Sindrom nefrotik resisten steroid meningkatkan resiko mengalami komplikasi dan secara progresif dapat berkembang menjadi gagal ginjal terminal. Tujuan terapi pada sindrom nefrotik resisten steroid adalah pengendalian proteinuria dan memelihara fungsi ginjal. Berdasarkan guidelines EBM terdapat 3 kelompok kategori dalam pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid, antara lain : 1) immunosuppresif, 2) imunostimulator dan 3) non-immunosuppresif. a. Immunosuppresif Calnecerium inhibitor, mycophenolate mofetil, methylprednisolon dan sitotoksik agen (cyclophospamid ).

b. Immunostimulator Levamisole c. Non-immunosuppresif Pada pengobatan ini merupakan pengobatan konservatif antara lain ; ACE Inhibiotr, Angiotensin Reseptor Blocker (ARB) dan vitamin E.

Disamping terapi utama, juga diberikan terapi supportif untuk membantu memperbaiki keadaan, antara lain : 1. Manajemen hipertensi Kontrol tekanan darah sistolik < 90 mmHg Diet rendah garam, olahraga atau aktivitas dan kurangi BB pada anak dengan obesitas. ACE Inhibitor atau ARB dapat digunakan untuk manajemen hipertensi, dan merupakan lini pertama sebagai antihipertensi. Efeknya dapat menurunkan proteinuria karena sifatnya sebagai nefroprotektan dan mengontrol tekanan darah. ACE Inhibitor atau ARB direkomendasikan pada sindrom nefrotik resisten-steroid.

2. Manajemen edema Diet rendah sodium 1500 2000 mg per hari. Penggunaan diuretik ; loop diuretik, tiazide diuretik Dan infus albumin 25%.

2.8 Komplikasi