SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya AkhIi Waris dari Almarhumah Ibu Hj. Uu Rokayah yang meninggal dunia pada Tanggal 24-12-2010 di RT. 05 RW. 04 Kp. Muara Ciwidey Desa Cilampeni Kec. Katapang Kab. Bandung dari Perkawinannya hanya dikaruniai 2 Orang Anak yaitu saya : No 1 2 Nama Hj. Neni Suryani Meta Siti Jaenab Umur 38 22 Hubungan Alamat Keluarga Anak Kp. Muara Ciwidey Anak RT.05 RW.02 Kp. Muara Ciwidey RT.05 RW.02 Suami Almarhum H. Y oyo Haryono Suami dan anak-anak tersebut di atas adalah merupakan ahli waris yang sah dari Almarhumah Hj. Uu Rokayah Saksi-saksi : 1. 2. Tanda Tangan

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila ternyata dikemudian hari ada hal yang tidak sesuai, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap semua akibat perbuatan hukum yang ditimbulkan karenanya. Cilampeni, Maret 2013

Mengetahui, Nomor : Nomor : Reg.474.3/14/Ds-Clp 2013 Camat Katapang Kepala Desa Cilampeni

NIP

NANDAN RUKMANA