Anda di halaman 1dari 2

UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI SENAT MAHASISWA UNIT KEGIATAN SENAT (UKS) INSISIVUS

Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121 Telp. (0331) 332924

Kartu Status Pasien


Nama :

Jenis kelamin : Umur Kelas : :

KEADAAN GIGI

DI S

CI S

DI S =.

CI S =

OHI S = DI-S + CI-S =. Kriteria =..

UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI SENAT MAHASISWA UNIT KEGIATAN SENAT (UKS) INSISIVUS
Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121 Telp. (0331) 332924

Hasil Pemeriksaan
Nama :

Jenis kelamin : Umur Kelas : :

Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut : a. Karies Gigi b. Kebersihan mulut : Skor =. : Skor =. Kriteria=..............

Saran

DHE (Sikat gigi 2 x sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur) Tambal pada gigi belakang yang bolong Pembersihan gigi pada Cabut gigi pada .. Pemakaian kawat gigi pada .

Jember, 9 Juni 2012