Anda di halaman 1dari 16

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Tn J : 50 Tahun : Laki-laki : Dalam Kota : Islam : 9 Desember 2008

ANAMNESA (Autoanamnesa) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. 5 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala tanpa disertai mual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita tidak mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh

sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya. Pertama penderita juga mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan 4 tahun yang lalu. Penderita sempat dirawat di rumah sakit selama 5 hari. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan berkurang tetapi tidak kembali seperti semula.

PEMERIKSAAN STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Berat Badan Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : Compos mentis : kurang : 36,6 : 70 x/m : 20 x/m : 55 kg : HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg Tinggi Badan : 160 cm

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : lurus : (-) : (-) Deformitas : (-) Tumor : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran : Brachiocephali : normal : simetris : (-) : (-) Deformitas : (-) Fraktur : (-) Nyeri fraktur : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Pulsasi : (-) : kooperatif : ada Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : ada

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.D Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.O.S

Anopsia Hemianopsia

Kanan (-) (-)

Kiri (-) (-)

Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil - Bentuknya - Besarnya - Isokori/anisokor - Midriasis/miosis - Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi - Argyl Robertson Nn.Trigeminus Kanan Motorik - Menggigit - Trismus - Refleks kornea Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm isokor (-) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (+) (+) (-) bulat 3 mm Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

N.Facialis

Kanan

Kiri

Motorik Mengerutkan dahi tidak ada kelainan Menutup mata tidak ada kelainan Menunjukkan gigi sudut mulut tertinggal Lipatan nasolabialis datar Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo (-) (-) (-) (-) Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri asimetris asimetris tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks - Muntah - Batuk - Okulokardiak tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri

- Sinus karotikus Sensorik - 1/3 belakang lidah N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - Biceps - Triceps - Radius - Ulna Refleks patologis - Hoffman Ttromner - Leri - Meyer Trofik Kanan Kurang 1 Meningkat Kanan Kanan

tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri simetris tidak ada kelainan Kiri deviasi kekanan (-) (-) (+) (-)

Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-)

Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat (-) (-) (-) (-)

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus - Paha - Kaki

Kanan Kurang 3 Meningkat (-) (-)

Kiri Cukup 5 Normal (-) (-)

Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis - Babinsky - Chaddock - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo - Mendel Bechterew Refleks kulit perut - Atas - Tengah - Bawah Refleks cremaster Trofik SENSORIK Tidak ada kelainan GAMBAR

Meningkat Meningkat (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia : belum dapat dinilai Hemiplegic : belum dapat dinilai Scissor : belum dapat dinilai Propulsion : belum dapat dinilai Histeric : belum dapat dinilai Limping : belum dapat dinilai Steppage : belum dapat dinilai Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

LABORATORIUM DARAH Hb Eritrosit Leukosit Diff Count Trombosit Hematokrit BSS BSN/BSPP Protein total Globulin Albumin Kalium mmol/l URINE Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin : 12,5 g/dl : tidak diperiksa : 12.000/mm3 : 0/5/2/69/21/3 : 384.000/mm3 : 38 vol% : 114 : tidak diperiksa : 6,5 g/dl : 3,0 g/dl : 3,5 g/dl : 3,8 mmol/l Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliseride Total Lipid Uric Acid Ureum Kreatinin WR/KAHN/VRDL Ck-MB Ck-Nak Na Ca : 47 mg/dl : 101 mg/dl : 125 mg/dl : 173 mg/dl : 1,3 mg/dl : 47 mg/dl : 0,9 mg/dl : tidak diperiksa : 29/i : 94 /i : 143 mmol/l : 2,3

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Sedimen : - Eritrosit - Leukosit - Thorak - Sel Epitel

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Bilirubin FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

- Bakteri Eritrosit Leukosit Telur cacing

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna : tidak diperiksa Kejernihan : tidak diperiksa Tekanan : tidak diperiksa Sel : tidak diperiksa Nonne : tidak diperiksa Pandy : tidak diperiksa diperiksa PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi Arteriografi Pneumografi CT-Scan Lain-lain

Protein Glukosa NaCl Queckensted Celloidal Culture

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak

: tidak diperiksa : dalam batas normal : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : dalam batas normal : tidak diperiksa : tidak diperiksa : Infark cerebri pada daerah capsula interna / putamen corona radiata kanan-kiri : tidak diperiksa

10

RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tibatiba. 1 jam SMRS, saat penderita sedang istirahat, penderita tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Kelemahan pada lengan dan tungkai kanan di rasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk yang kedua kalinya, yang pertama terjadi tahun 2004 dengan lokasi yang sama yaitu lengan dan tungkai kanan. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran Gizi Pernapasan Nadi Suhu Badan Status Neurologicus : Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) : Kurang : 20 x/m : 70 x/m : 36,6C

Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg

11

Nn. Cranialis

: N VII : - Lipatan dahi simetris - Lagopthalmus (-) - Plica nasolabialis kanan datar - Sudut mulut kanan tertinggal N XII : - Deviasi lidah ke kanan - Fasikulasi (-) - Disartria (+) - Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus

:Lka K 1

Lki C 5 Normal Normal : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai

Tka K 3 + B,C

Tki C 5 Normal Normal -

R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI -

: Hemiparese Dextra spastik + parese N VII N XII dextra sentral : Capsula interna hemisferium sinistra : Thrombosis cerebri

12

PENGOBATAN

: IVFD RL gtt xx/m Citicholine 3 x 250 mg IV Vit B1B6 B12 3 x 1 tab peroral Inj.Ceftriaxon 1 x 1 gram iv Diet NB Fisioterapi

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

DISKUSI A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dextra) Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang

Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dextra tipe spastik Tidak ada kejang pada sisi yang lemah Kelemahan lengan dan tungkai kanan tidak sama berat Tidak ada gangguan sensibilitas pada

lumpuh tubuh sebelah kanan Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik

Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dextra tipe spastik Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

14

sinistra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama

Hemiparese dextra tipe spastik Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh tidak

berat sama berat Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 : 0 + 0 + 2 + 9 3 12 :-4 Kesimpulan : Non hemorragic cerebri B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Hemoragia cerebri 2. Emboli cerebri 3. Trombosis cerebri

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktifitas - Didahului sakit kepala, mual dan

Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat (duduk) - Didahului sakit kepala, tapi tanpa

muntah disertai muntah dan mual - Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

15

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk) Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat (duduk) Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

16