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OBSTETRICIATEMA17/1

T TE EM MA A O O-1 17 7: : F FIIS SIIO OP PA AT TO OL LO OG GA A D DE EL L A AM MN NII EM MB T BA TIIC AR RA CO AZ O.. E ZO OP PO OS ST T R RM MIIN NO O.. FISIOPATOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO.
EL LQUIDO AMNITICO:

L DO O LQ QU UIID

1. Concepto y funciones: El lquido amnitico es aqul que rellana baando toda la cavidad amnitica alrededor del feto. Esta cavidad es una estructura que aparece precozmente en la embriognesis, siendo patente en el blastocisto, en el momento de la implantacin, y envolver al embrin primero y al feto despus, crendoles un espacio adecuado para su desarrollo. Las funciones del lquido amnitico fueron descritas ya por Meigs en 1952, resumindolas en: -Proporciona un medio lquido donde al feto se le permiten movimientos activos y pasivos libremente. - Proporciona una proteccin mecnica al feto frente a agresiones externas (amortigua posibles traumatismos abdominales maternos) y el efecto de las contracciones uterinas. - Permitir aislamiento de los miembros y otras partes del feto. Hace difcil la compresin del cordn umbilical. - Proporciona un hbitat adecuado, estril y con temperatura y pH constantes para el buen desarrollo del feto. - Acta en la homeostasis bioqumica fetal. - Ayuda a la acomodacin del feto al canal del parto cuando la bolsa est ntegra y, cuando se rompe, lubrica el canal del parto. 2. Dinmica del lquido amnitico: a) Formacin del lquido amnitico: El origen del lquido amnitico vara a lo largo del embarazo: De la 1 a las 8 semanas: Trasudado del plasma materno a travs del amnios; de hecho, puede haber lquido amnitico sin embrin. De la 10 a las 18 semanas: Su origen estara fundamentalmente en un trasudado del lquido intersticial fetal a travs de la piel fetal inmadura, que es muy fina en estos momentos, siendo pues su composicin similar a la del lquido intracelular del feto. Ms all de la semana 18 el desarrollo fetal determina un engrosamiento y queratinizacin cutneos, que va a impedir la trasudacin a su nivel; a la vez que se inicia la funcin de diversos rganos fetales (rin, pulmn, etc.). El lquido amnitico se va a producir ya activamente por el feto:

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+Diuresis fetal: La orina fetal constituye el origen principal del lquido amnitico. El feto produce grandes cantidades diarias de orina que aumentan conforme avanza la gestacin (aproximadamente un 30% del peso fetal: 7 a 600 ml en el periodo comprendido entre las semanas 14 a 40). Una evidencia de la certeza de esta hiptesis es la prctica ausencia de lquido amnitico en las agenesias renales y en la oclusin de las vas excretoras, as como la disminucin de su osmolaridad. +Fluido traqueal: Las secreciones del epitelio del tracto respiratorio fetal constituyen un aporte de escasa importancia cuantitativa (5080 ml/da), aunque s cualitativa (fosfolpidos, surfactante). +Trasudado de lquidos entre la sangre fetal y la cavidad amnitica, a travs de la placa corial placentaria, el cordn umbilical y la piel fetal va intramembranosa (40-50 ml/da a trmino) +Trasudado materno a travs de las membranas ovulares (corion y amnios) va transmembranosa (10 ml/da). b) Eliminacin del lquido amnitico: -La eliminacin del lquido amnitico hasta la semana 18 se autorregula por el propio proceso de trasudacin. -La vida media del lquido amnitico, a partir de la semana 18, es de 90 minutos, lo que hace que en tres horas, todo el volumen se haya renovado, ello supone un nivel elevado de transferencia de lquido que se realizara de la siguiente forma: +Deglucin fetal y su posterior reabsorcin intestinal constituye la va de eliminacin principal: El feto deglute grandes cantidades de lquido amnitico (>20 mI/hora 500-1000 ml/da a trmino). +Trasudacin a travs de pulmn y piel fetales. +Vasos sinusoidales de la decidua a travs de las membranas. +Trasudacin a travs de placa corial, membranas y cordn umbilical. En resumen, el volumen de lquido amnitico est determinado por tres procesos: a) Movimiento de agua (centrfugo) y solutos (centrpeto) en el interior y a travs de las membranas. b) Regulacin fisiolgica fetal de los flujos de produccin de orina y deglucin, si bien los puntos de intercambio para las distintas sustancias varan en los distintos momentos de la gestacin. c) Influencias maternas sobre el intercambio transplacentario de lquidos. 3.-Volumen del lquido amnitico: No es un volumen que permanezca estable, existiendo diferencias individuales y a lo largo de la gestacin. En la semana 14 su volumen son unos 100 mI.

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En la semana 20 aumenta hasta 400 mI. En la semana 25 alcanza los 600 mI. Alcanza su mximo volumen en las semanas 32-34 con cantidades cercanas a los 1000 mI. A partir de ah comienza a descender, hasta que en la semana 40 se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 mI. En la semana 42 se ha reducido un 50% (500 mI) y en la semana 44 se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200 mI. 4.-Valoracin del lquido amnitico: En la prctica se estima el volumen de lquido amnitico de forma semicuantitativa mediante la exploracin ecogrfica: a) Se mide el dimetro vertical de la laguna mxima libre de lquido amnitico (normal = 2-8 cm) b) O bien se calcula el llamado ndice de lquido amnitico (ILA; mtodo de Phelan), que no es ms que la suma de los dimetros de las lagunas mximas libres de lquido amnitico halladas en cada uno de los cuatro cuadrantes en que dividimos la cavidad amnitica (ILA normal = 8-24 cm).

5.-Aplicaciones clnicas: En la prctica clnica, la obtencin de una muestra de lquido amnitico por amniocentesis permite realizar una serie de estudios fetales, los principales de los cuales se describen a continuacin: -Estudio del cariotipo fetal. -Valoracin de la madurez pulmonar fetal, mediante la determinacin de la concentracin de fosfolpidos en lquido amnitico. -Valoracin de la afectacin fetal en la isoinmunizacin Rh. -Valoracin del riesgo de defectos abiertos del tubo neural o de defectos de cierre de la pared abdominal anterior, mediante el estudio de la concentracin de -fetoprotena y acetilcolinesterasa en lquido amnitico. -Estudio de infecciones intrauterinas, mediante la deteccin de fragmentos especficos del ADN del agente infeccioso por PCR. Por otra parte, en la fase preparto o durante el inicio del parto es posible visualizar directamente el polo inferior de la bolsa amnitica por amnioscopia con el fin de valorar el color del lquido amnitico. Aunque en condiciones normales el lquido amnitico es de color transparente, si acontece una emisin prenatal de meconio, el lquido amnitico se torna verdoso (lquido meconial).

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POLIHIDRAMNIOS:
Concepto: Se denomina polihidramnios o hidramnios a una acumulacin excesiva de lquido amnitico >1500-2000 mI o, mejor definido, existe el doble de lo normal para la edad gestacional. Tan solo es importante cuando desarrolla una clnica. Las dificultades en la medicin, hacen que el diagnstico clnico de presuncin se establezca cuando la paciente aqueja una sobredistensin abdominal (aumento excesivo del fondo de tero), acompaada de sntomas de compresin de los rganos vecinos El diagnstico de certeza se realiza mediante la ecografa: Dimetro de la laguna mxima > 8 cm I.L.A. > 24 cm. Frecuencia: Se trata de una patologa rara (<0,5%), aunque es ms frecuente en diabticas, embarazos gemelares y en caso de malformaciones fetales. Etiologa: Polihidramnios idioptico (60%): No hay ninguna etiologa demostrable, quizs secundarios a defectos de los receptores de prolactina, relacionada con el balance hdrico. Existe la posibilidad de resolucin espontnea. Malformaciones fetales (20%): Existen tres tipos de malformaciones fetales que ms se asocian a polihidramnios: Defectos abiertos del tubo neural (anencefalia, espina bfida, etc.): En estos casos se produce una trasudacin excesiva a travs de las meninges en la zona del defecto seo. Adems hay un aumento del flujo urinario (y por ende de la diuresis fetal) por la estimulacin de los centros cerebroespinales (al estar stos desprovistos de sus cubiertas protectoras). Malformaciones digestivas: En las atresias esofgicas falla la deglucin. Por otra parte, en los defectos de cierre de la pared abdominal anterior (onfalocele, gastrosquisis) hay un aumento de la trasudacin en la zona del defecto cutneo. Cardiopatas congnitas: Aqullas que provocan una insuficiencia cardaca congestiva acaban originando una anasarca fetal asociada a polihidramnios. Destacar los arcos articos y transposicin de los grandes vasos. Otras: Ascitis y anasarca, arteria umbilical nica, a travs de su etiologa o malformaciones asociadas. Otras causas (20%):

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Diabetes materna mal compensada: No se sabe la causa por la que se asocia a hidramnios pero es un hecho que tras el ajuste metablico cede dicho hidramnios. Isoinmunizacin Rh: Provoca un anasarca fetal asociado a hidramnios. Embarazos gemelares monocorinicos: La transfusin interfetal provoca un polihidramnios en el feto transfundido. Hemangiomas placentarios. Corioangiosis placentaria difusa. Infecciones intrauterinas. Tratamiento materno con litio. Hidrops fetal no inmunolgico, Clnica: Existen dos formas clnicas: Aguda: Aparece de forma brusca entre 20 y <24 semanas. Frecuentemente en gestaciones mltiples Se caracteriza por su instauracin brusca, con una clnica intensa y que puede llegar a ser grave: Gran distensin con dolor abdominal, acompaado de sntomas de compresin: Transtornos circulatorios con circulacin colateral en la mitad inferior del organismo materno; edemas de miembros inferiores, vulva y abdomen; nuseas y vmitos e incluso disnea por la compresin sobre el diafragma. Se produce rpidamente el parto pretrmino con muerte fetal o neonatal, pero no suelen presentar malformaciones. Crnica: Es la ms frecuente. Es el tipo de hidramnios asociado al idioptico o el debido a malformaciones fetales. Se instaura progresiva y solapadamente desde la semana 24, generalmente por encima de la 28. Presenta una clnica parecida a la afeccin aguda pero de menor intensidad y ms paulatina, aunque puede llegar a ser grave tambin. Entraa idntico riesgo de que se produzca un parto pretrmino. Complicaciones: Los riesgos que entraa un polihidramnios pueden resumirse en los siguientes: Parto pretrmino: Es el riesgo ms importante, siendo responsable del aumento de la mortalidad perinatal asociada al hidramnios (cuanto ms grave es el hidramnios, mayor es la mortalidad perinatal) Rotura prematura de membranas que, por la salida brusca e intempestiva de gran cantidad de lquido amnitico, a su vez entraa riesgo de abruptio placentae y de prolapso de cordn. Hemorragias postparto por atona uterina debido a la sobredistensin uterina previa.

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Diagnstico: Tres son los aspectos que se nos plantean dentro del diagnstico: 1) Presencia de polihidramnios: -Determinaciones de volumen mediante diluciones, mediciones ecogrficas, etc. -Altura del fondo uterino y maniobras de Leopold para poner de manifiesto un feto perdido entre un gran volumen de lquido. -La anterior prueba junto a la clnica de compresin, suelen ser suficientemente sugestivas como para establecer el diagnstico. 2) Diagnstico de posibles malformaciones: Ecografa, radiologa, resonancias nucleares magnticas. 3) Asociacin a otras patologas: Diabetes, isoinmunizacin Rh e infecciones. Tratamiento: La conducta clnica a seguir consiste en la valoracin ecogrfica del lquido amnitico y la anatoma fetal ante la sospecha clnica. Seguidamente hay que descartar otras posibles etiologas y establecer el tratamiento que proceda en cada caso (ej. control estricto de la glucemia en caso de diabetes mal controlada) Las posibilidades teraputicas consisten en: Tratamiento conservador: Se halla indicado en el caso de fetos inmaduros, sin que presenten malformaciones y sin complicaciones en la clnica. Se recomiendan las siguientes medidas: -Reposo para aliviar las molestias. -Indometacina: El tratamiento de eleccin en caso de polihidramnios idioptico consiste en la administracin de indometacina a la madre. La indometacina es un inhibidor de las prostaglandinas que provoca una disminucin del flujo plasmtico renal en los fetos, con la consiguiente disminucin del filtrado glomerular y de la miccin fetal. Adems tiene la ventaja de tener un efecto tocoltico. Sin embargo, hay que ser cauto con su administracin y en general limitarlo a tratamientos cortos antes de la semana 32 por el riesgo de efectos secundarios, ya que en tratamientos prolongados por encima de la semana 32 puede ocasionar una constriccin transitoria del ductus arterioso (que se recupera en cuanto se interrumpe el tratamiento), de manera que si se produjera el parto en esas condiciones el neonato tendra riesgo potencial de desarrollar una hipertensin pulmonar (condicin grave para un neonato) -Restriccin de agua y sodio. -Diurticos en caso de edemas importantes. -Amniocentesis evacuadora con tratamiento -mimtico. El problema de la amniocentesis es que el polihidramnios sea recidivante,

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recordemos que la totalidad del lquido amnitico se renueva casi a diario, y que adems se pueda producir un desprendimiento de placenta y/o el desencadenamiento del parto. Hoy en da tienen unas indicaciones muy limitadas Tratamiento agresivo: En el caso de madurez fetal suficiente (> 34 semanas) o malformacin fetal extensa hay que finalizar la gestacin. Pronstico: Feto: Aumento morbilidad perinatal, malformaciones y prematuridad. Madre: Mayor morbilidad. Recurrencia: 5-10% en el idioptico.

OLIGOHIDRAMNIOS:
Concepto: Tambin llamado oligoamnios, consiste en la disminucin del lquido amnitico por debajo de lo que es "normal" para la edad gestacional. Existencia de < 500 ml de lquido amnitico a trmino. La dificultad de concretar clnicamente el oligohidramnios en la prctica, pues no existe ninguna sintomatologa de presuncin, hace que el diagnstico se realice mediante ecografa. A diferencia del hidramnios, no existe posibilidad de resolucin espontnea en caso de oligoamnios. Frecuencia: Es <5% de las gestaciones, excepto en las gestaciones postrmino en las que se convierte en un marcador prominente. Etiologa: 1) La ms frecuente de las causas es la gestacin postrmino. 2) Tratamientos farmacolgicos: Tratamiento con inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (indometacina, dosis masivas de metamizol, etc.) tambin pueden ocasionar un oligoamnios transitorio por la exclusin de la cortical renal de la circulacin. IECA. 3) Rotura de las membranas solapada (no diagnosticada hasta ese momento). 4) Malformaciones urolgicas (agenesia renal bilateral, obstruccin vas urinarias): Producen graves oligoamnios, que son ya patentes en edades gestacionales tan precoces como la semana 16 de la gestacin, cuando la orina fetal se convierte en la principal contribucin al lquido amnitico y mantenidos en el tiempo (oligoamnios crnicos). A su vez, entraan

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graves consecuencias fetales: Deformidades posturales, compresiones de cordn e hipoplasia pulmonar (los pulmones requieren para su correcto desarrollo la posibilidad de poderse expandir sin dificultad, por lo que estos fetos suelen morir al nacimiento no por su malformacin urinaria sino por su hipoplasia pulmonar). 5) Insuficiencia placentaria, sea cual sea la edad gestacional. La hipoxia fetal crnica por insuficiencia placentaria (sobre todo en caso de retraso del crecimiento fetal o preeclampsia; y rara vez debido a una transfusin interfetal en un embarazo general monocorinico, que cursa con oligoamnios en el feto transfusor) acaba obligando al feto a recurrir a mecanismos compensadores fisiopatolgicos como la disminucin de la perfusin de los rganos no vitales como los riones, con la consiguiente disminucin de la diuresis. Por ello, el retraso del crecimiento intrauterino que presentan estos fetos, cuando se asocia a oligoamnios indica mal pronstico puesto que el feto est ya recurriendo a mecanismos compensadores patolgicos, es decir que las reservas fetales estn ya disminuidas pudiendo indicar sufrimiento fetal. Los oligoamnios de este tipo suelen ser tardos. 6) Amnios nodoso, es una etiologa excepcional. 7) Causas maternas: Deshidratacin, sndromes vasculo-renales, tabaquismo, hipotiroidismo. 8) Idioptico. Clnica: Es secundaria a la causa etiolgica, aunque se manifiesta casi siempre en forma de hallazgo ecogrfico durante la exploracin por una insuficiencia placentaria o en un examen ecogrfico rutinario. Complicaciones: Si el feto no es un malformado, complicaciones son: -Insuficiencia placentaria -Hipoxia en el feto por compresin del cordn. las principales

Diagnstico: Mediante ecografa: Dimetro de la laguna mxima < 2 cm (siendo grave si es < 1 cm), o un ILA < 8 cm. El feto sano a trmino tolera bien una disminucin leve del ILA (5-8 cm), pero no as oligoamnios marcados (ILA < 5 cm) Deteccin de malformaciones renales. Deteccin de insuficiencia placentaria mediante la cardiotocografa, estudio vascular fetal con Doppler. Tratamiento:

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La conducta clnica consiste en su diagnstico ecogrfico e investigacin etiolgica. Hay que realizar una valoracin ecogrfica de la anatoma y crecimiento fetal y estudio con Doppler para diagnosticar una insuficiencia placentaria. En estos casos hay que realizar un control exhaustivo del bienestar fetal, preparacin fetal para un eventual parto pretrmino si procede mediante la administracin de corticoides para acelerar la maduracin pulmonar, y programacin adecuada del momento ptimo para la finalizacin del embarazo (idealmente antes de que aparezca un sufrimiento fetal). En gestacin postrmino e insuficiencia placentaria, se aconseja terminar la gestacin. En el caso de rotura de membranas, tratar como se indica en el apartado del tema correspondiente. En las formas yatrgenas eliminar la medicacin. En las malformaciones depender del tipo y de la severidad: -Normalmente acabar la gestacin por inviabilidad de la malformacin. -En las patologas renales cabra considerar en ocasiones el drenaje quirrgico de la vejiga distendida, as como en otras estenosis de vas excretoras urinarias si son bilaterales. -Se puede recurrir a la amnioinfusin o replecin de la cavidad amnitica con suero salino a 37C, siendo su principal objetivo el proteger el cordn dentro de las medidas adoptadas para intentar finalizar el embarazo por va vaginal si sta est comprometida dentro del oligoamnios. Tambin permite diluir el meconio en su caso y favorecer los diagnsticos. Pronstico: Feto: -Aumento morbilidad perinatal. -Mortalidad perinatal 1ox; gran mortalidad intrauterina. Madre: Mayor morbilidad: -Mayor frecuencia de parto instrumentado. -Frecuentes patologas asociadas.

LQUIDO AMNITICO MECONIAL:


En condiciones normales el lquido amnitico tiene un color transparente. Sin embargo, en ocasiones puede teirse de verdoso por la emisin intrauterina del meconio contenido en el interior del tubo digestivo fetal. El meconio debe su coloracin verdosa a los pigmentos biliares que contiene. Usualmente se elimina tras el nacimiento, pero puede ocurrir su emisin intrauterina siempre que exista un estmulo del peristaltismo intestinal previo al nacimiento. Slo ocurre en fetos con una maduracin intestinal adecuada ( 34

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semanas), por lo que se detecta sobretodo en fetos postrmino. Tambin influye la presentacin fetal, siendo frecuente en presentaciones podlicas. El aspecto ecogrfico del lquido amnitico no resulta til para el diagnstico de un lquido meconial. El inters clnico radica en que el lquido meconial se debe en el 2% de los casos a una hipoxia fetal, lo que hace que en la prctica este hallazgo, en presentaciones ceflicas, implique la necesidad de induccin del parto y control del bienestar fetal intraparto. El lquido meconial puede ser fluido o espeso, segn la cuanta de meconio que haya pasado a la cavidad amnitica, la capacidad de dilucin del lquido amnitico (que depende del volumen de lquido existente) y lo reciente que haya sido dicha emisin de meconio. Cuanto ms espeso sea mayor es el riesgo de aspiracin meconial del recin nacido. Por ello, algunos autores han planteado la posibilidad de instilar suero fisiolgico al interior de la cavidad amnitica durante el parto (amnioinfusin) para intentar diluir la viscosidad del lquido meconial. En cualquier caso se recomienda la aspiracin de las vas areas al nacimiento para prevenir una posible aspiracin meconial.

EMBARAZO POSTRMINO.
DEFINICIN:
Tambin conocido simplemente como postrmino es aqul que excede de la duracin considerada como lmite superior de lo normal y que est establecida en 42 semanas completas, es decir 294 das contados a partir de la fecha de la ltima menstruacin. Puede tambin definirse como aqul que dura dos semanas ms de la fecha establecida del parto. Aunque se le conoce tambin como postmaduro, este trmino debe restringirse al grupo de nios que nacen con un aspecto clnico especfico y que proceden de embarazos patolgicamente prolongados. Muy pocos de los nacidos de embarazos prolongados son postmaduros. Se sabe tambin que afecta sobre todo a primparas.

IMPORTANCIA E INCIDENCIA:
La morbimortalidad fetal se incrementa con el paso de cada semana. Aumenta sobre todo la mortalidad intraparto, y las causas ms comunes incluyen la hipertensin, el parto prolongado, la desproporcin pelvi-fetal, las malformaciones, el lquido meconial y la anoxia. Entre las malformaciones que lo provocan son bien conocidas la anencefalia y la hipoplasia suprarrenal pues ninguno de estos fetos libera cortisol suprarrenal (factor madurador)

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La mortalidad aumenta de tres a cuatro veces ms en las semanas 43 y 44, respectivamente. La incidencia vara entre el 4 y el 14% de todos los partos, con una media del 9%. Hoy sabemos que muchos de ellos (ms del 50%) no lo son en realidad, debido a: - Desconocimiento de la fecha de la ltima menstruacin. - Variabilidad de la frmula menstrual. - Desconocimiento del momento de la ovulacin e implantacin gestacional. Todos los clculos de edad gestacional basados en la fecha de ltima menstruacin suponen que la ovulacin acontece 14 das ms tarde, mas esto no siempre es as, hoy en da sabemos que el momento de la ovulacin vara incluso en mujeres con ciclos regulares, variando as la frecuencia menstrual, que se considera normal cuando acontece entre 22 y 35 das, variando entonces el momento de la fecundacin. Por ltimo, la ovulacin sabemos que acontece 14 das antes de la menstruacin y que la ventana de implantacin dura cinco das. Por ello son numerosas las gestaciones prolongadas (70%) que slo son gestaciones de trmino con desconocimiento del momento de la ovulacin. Es pues, fundamental recomendar realizar una ecografa vaginal en el primer trimestre. De esta forma la incidencia real de prolongacin desciende al 1-3%:
INCIDENCIA DE EMBARAZO POSTRMINO SEGN MTODO DE CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

Por fecha ltima menstruacin Por exploracin ecogrfica precoz Combinando ambas

7.5% 2.6% 1.1%

Como no disponemos del mtodo capaz de identificar los autnticos prolongados, el mdico debe manejar a todos los que superan la semana 42.

EL RECIN NACIDO POSTMADURO:


El neonato postmaduro (casi todos ellos proceden de embarazos prolongados) muestra: - Piel arrugada, especialmente en las palmas y las plantas, que se descama en placas. - Escasez de tejido celular subcutneo. - Cuerpo alargado y delgado que sugiere inanicin. - Ojos abiertos, est alerta y tiene cara de viejo. - Uas largas. - Tincin meconial.

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Aspecto de recin nacidos envejecidos y desnutridos. El significado de este sndrome no est claro. No todos los postmaduros son fetos flacos, aunque muchos lo son por acompaarse de restriccin del crecimiento, hipoxia, oligoamnios y aguas meconiales. Por todo ello la mortalidad est elevada y pueden presentar lesiones cerebrales residuales. Slo un 10-20% de los fetos postrmino nacen con un sndrome de postmadurez, hasta la semana 43, pero asciende al 33% en la 44. Se ha sugerido que el postmaduro sera consecuencia del envejecimiento placentario y que la piel arrugada del no estar protegida por la vrnix. Hay numerosos recin nacidos de embarazos prolongados que tienen peso normal o incluso excesivo, ello muestra que la insuficiencia placentaria es poco importante o limitada al postmaduro.

ETIOLOGA:
Mientras no se conozca el mecanismo de inicio del parto no se podr aclarar por qu motivos algunos embarazos se prolongan en exceso. Los conocimientos actuales apuntan a que la iniciacin del mecanismo del parto es un mecanismo complejo, que probablemente se produce con la maduracin del cerebro fetal, la cual influye sobre diversos tejidos fetales (hipotlamo, hipfisis, glndula suprarrenal, pulmones y riones), as como sobre la placenta, amnios y corion, induciendo finalmente cambios en los tejidos maternos (decidua, miometrio y crvix) As, los principales agentes implicados en el desencadenamiento del parto parecen ser el cortisol, los estrgenos y las prostaglandinas. Por tanto, las causas del embarazo prolongado pueden residir en cualquiera de los siguientes tejidos: - Cerebro fetal: Por retraso en su proceso de maduracin. - Hipfisis fetal: Los casos de anencefalia se suelen asociar a embarazo prolongado. - Glndula suprarrenal fetal: La hipoplasia suprarrenal fetal primaria tambin se suele asociar a embarazo prolongado. - Placenta: La deficiencia de la enzima sulfatasa placentaria (muy rara) provoca una menor produccin de estrgenos y tambin se asocia a embarazo postrmino. - Membranas fetales y decidua materna: Constituyen las principales fuentes de prostaglandinas. Su disminucin al final del embarazo, bien intrnseca (sntesis disminuida o excesiva metabolizacin) o extrnseca (por consumo crnico de inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, tales como los salicilatos) tambin puede ocasionar un embarazo postrmino.

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RIESGOS: Sufrimiento fetal intraparto. Bien por compresin del cordn debido a la disminucin del lquido amnitico, bien por envejecimiento e insuficiencia placentaria, lo que conlleva a un incremento del nmero de cesreas. Oligoamnios. El volumen de lquido amnitico disminuye progresivamente a partir de la semana 34 y este descenso contina al prolongarse el embarazo. La causa de ello parece ser una disminucin de la produccin de orina fetal (principal fuente de lquido amnitico). Los casos de oligoamnios bruscos o marcados entraan mayor riesgo de sufrimiento fetal. Aspiracin meconial. Existe una mayor incidencia de lquido amnitico meconial (coloracin verdosa) en embarazos postrmino. La emisin intrauterina de meconio en la mayora de las ocasiones traduce slo una madurez de la funcin intestinal fetal. La presencia de un lquido amnitico meconial entraa mayor riesgo de que pueda ocurrir un sndrome de aspiracin meconial al nacimiento (paso de meconio a la orofaringe y tracto respiratorio inferior). El sndrome de aspiracin meconial (SAM) es una complicacin grave del embarazo prolongado y no siempre tiene traduccin en el registro de la frecuencia cardaca fetal, por lo que su diagnstico puede ser tardo. Este riesgo es tanto ms grave cuanto ms espeso sea el lquido amnitico meconial, situacin que se observa cuando la emisin del meconio ha sido reciente o existe poca capacidad de dilucin del mismo por la presencia de un oligoamnios. Macrosoma fetal (> 4000 g). Es una complicacin frecuente del embarazo postrmino porque los fetos suelen seguir creciendo en el seno materno. Existe el doble de fetos macrosmicos en embarazos prolongados que a trmino. La macrosoma fetal entraa mayor riesgo de partos distcicos y mayor morbilidad neonatal. Traumatismo fetal. Como con frecuencia los fetos son macrosomas, las lesiones por distocias de hombros y las craneales son ms frecuentes. Sndrome del RN postmaduro. Son fetos que nacen con la piel arrugada por prdida de la grasa subcutnea, muchas veces con piel teida por una exposicin prolongada al meconio, sufren frecuentemente acidosis en el momento del nacimiento. Calcificaciones placentarias. A nivel de la placenta suele existir un acmulo progresivo de depsitos de calcio conforme progresa el embarazo. Esto se traduce en un mayor nmero de placentas grado III por ecografa en embarazos a trmino y post-trmino. Sin embargo, este proceso es variable y no es un buen indicador del funcionalismo placentario.

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RIESGOS DEL EMBARAZO PROLONGADO


SEMANA COMPLICACIONES (%) MACROSOMAS (%)

40 41 42

5,6 20,0 28,5

10,4 20,0 34,0

DIAGNSTICO:
Bsicamente se efecta por la valoracin de la edad gestacional y la monitorizacin fetal. El control estricto del bienestar fetal, anteparto e intraparto, logra prcticamente eliminar el riesgo de mortalidad fetal postrmino y reduce la morbilidad fetal. Se logra mayor seguridad cuando se combinan los procedimientos diagnsticos de que disponemos: 1. Valoracin de la edad gestacional mediante la fecha de la ltima menstruacin y ecografa efectuada dentro del primer trimestre o por ambas. 2. La prueba ms simple sera valorar la percepcin materna de movimientos fetales. La disminucin o ausencia de percepcin de movimientos fetales constituye un signo de alarma y obliga a una evaluacin ms detallada del estado fetal. 3. Valoracin por ecografa de: -Volumen del lquido amnitico (un lquido amnitico normal suele asociarse a buen pronstico; por el contrario, la presencia de oligoamnios marcado entraa mayor riesgo de morbimortalidad perinatal) y grado de envejecimiento placentario (placenta tipo III de Granum) -Crecimiento fetal y hacer una estimacin del peso fetal. Deteccin de los macrosomas. -Valorar la actividad fetal intrauterina.

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-La estimacin de la funcin placentaria mediante Doppler umbilical tiene un valor muy limitado en el embarazo postrmino. 4. La valoracin de la frecuencia cardaca fetal por cardiotocografa constituye la prueba ms utilizada en nuestro medio para el control del bienestar fetal a trmino y postrmino. El hallazgo de datos sugestivos de sufrimiento fetal (variabilidad reducida de la frecuencia cardaca fetal, deceleraciones repetidas, taquicardia, etc) obliga a finalizar un embarazo posttrmino. 5. Amnioscopia: En caso de que el crvix sea permeable, se puede visualizar el color del lquido amnitico mediante la realizacin de una amnioscopia. Aunque su significado es dudoso, resulta prudente programar una induccin del parto cuando se halle un lquido amnitico meconial. La combinacin de la valoracin ecogrfica, monitorizacin fetal no estresante y estresante (test de oxitocina o prueba de Pose) y la amnioscopia constituir el denominado perfil biofsico fetal. 6. Estudio de la madurez pulmonar en lquido mediante amniocentesis por presencia de meconio, valoracin del ndice lecitina/esfingomielina. 7. Valoracin de la madurez del cuello uterino (ndice de Bishop)

ndice de Bishop Parmetro\Puntuacin Posicin Consistencia Borramiento Dilatacin Altura fetal 0 Posterior Firme 0-30% 0 cm -3 1 Intermedia Intermedia 31-50% 1-2 cm -2 2 Anterior Blanda 51-80% 3-4 cm -1, 0 3 >80% >5 cm +1, +2

FINALIZACIN DE LA GESTACIN: El aumento de morbimortalidad justifica la actuacin sobre estos embarazos. Se es unnime en que el momento del inicio debe serlo en la semana 42 y no antes, pero todos los hospitales disponen de unidades de da obsttricas donde se manejan stos con tococardiografa, control clnico cervical, ecografa y amnioscopia, de ser sta factible, cada cuatro o cinco das a partir de la semana 40. Si durante estos exmenes el cuello estuviera favorable o apareciese cualquier complicacin del registro tococardiogrfico o de la cantidad o del color del lquido amnitico, se recurre a madurar y/o inducir el parto.

Prof.J.V.RAMREZ

OBSTETRICIATEMA17/16

Si los resultados indican bienestar fetal, se mantendr una conducta expectante hasta la semana 42, despus todos concordamos que debe tomarse ya una conducta activa, siendo la conducta ms generalizada la de inducir el parto el da 295 como mximo. 1. El cuello est favorable: Induccin del parto con amniorrexis + oxitocina. 2. El cuello no est favorable, ndice de Bishop menor de 7, debe recurrirse a induccin del parto, siempre con monitorizacin cardiotocogrfica, practicando la amniorrexis y utilizando bien la oxitocina 3 UI en gotero de 500 cc o, como realizamos hoy da, favorecindola con: -Derivados prostaglandnicos por va vaginal (misoprostol, Cytotec ) tabletas de 100 mg, cada tres horas. -Supositorios vaginales con 2 mg de prostaglandinas E2. -Prostaglandinas intracervicales en gel (Prepidil) 0,5 mg. -Prostaglandinas en tiras de colocacin intracervical (0,5 mg). Estos productos tienen la gran ventaja de su doble efecto: -Maduran y dilatan el crvix. -Actan como primer mensajero sobre la oxitocina desencadenando contracciones uterinas. Aunque todos son eficaces y todos precisan de monitorizacin, son recomendables las prostaglandinas en tiras pues, de presentarse cualquier anomala de la contraccin, pueden retirarse. Con ellos un 90% de los casos dan a luz por va vaginal entre 12 y 48 horas. De fracasar, debe recurrirse a cesrea. La cesrea electiva est justificada ante una macrosoma fetal superior a 4.500 4.000 g asociados a otras patologas (diabetes, cesrea anterior, etc.), y todo ello independiente de las condiciones del cuello uterino. Por todo lo visto anteriormente, el embarazo cronolgicamente prolongado entraa mayor riesgo de inducciones de parto, partos instrumentales y cesreas.