TINJAUAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
Tanggal MRS
24 Juli 2010
Tanggal pengkajian
26 Juli 2010
Nama
: Tn. K
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status Marital
: Menikah
Suku Bangsa
: Indonesia / Jawa
Alamat
: Betek Mojoagung
Pekerjaan
: Swasta
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. K
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Istri
Pekerjaan
: Swasta
Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD
: 130/90 mmHg
: 82 x/menit
: 36,5 oC
RR
: 24 x/menit
: Tersayat
: Kepala
: Berat (8-9)
Palpasi
Mata
Hidung
Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran
Leher
Dada
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: ympani
Genetalia
Inspeksi
Integumen
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Perkusi
Kekuatan Otot
AKA
AKI
BKA
BKI
Keterangan :
AKI
: Atas Kiri,
Tidak dapat mengangkat sama sekali Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada Pola fungsi kesehatan Persepsi terhadap kesehatan
Pemakai alkohol
AKTIVITAS
Di rumah
Di rumah sakit
skor
skor
Mandi
Berpakaian
Berdandan
Pindah
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
Di rumah
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah
Pola nutrisi
Di rumah
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
Pola eliminasi
Di rumah
Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari
Keadaan Spiritual
Keadaan Psikososial
Data Penunjang
Hasil Laboratorium
HEMATOLOGI
HASIL
NILAI NORMAL
CELL DYN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
LED
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
Billirubin T
Billrubin D
SGOT
SGPT
Kreatinin serum
Urea
Asam urat
IMUNOLOGI
HBS Ag (RPHA)
10,4
7.000
34,8
4.260.000
466.000
29/53
116
0,93
0,37
68
29
1,17
16,5
5,37
Positif
Negatif
37 48 %
0 20 /jam
< 38 u/l
40 u/l
10 50 mg/dl
Terapi pengobatan
Ranitidin
2 x 1 (1 ampul)
Acran
3 x 1 (1 ampul)
Hepa Q
3 x sehari
Cefotaximo
3 x 1 (1 ampul)
Myamit
3 x 1 tablet/oral
II.
ANALISIS DATA
Data
Etiologi
Masalah
Do : kesadaran composmentis
K/U lemah
: N : 85 x/menit
: 37,3 oC
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata
: conjungtiva pucat
Cornea : bintik-bintik
Pola nutrisi
Makan : 2 sendok/sehari
III.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama
: Tn. K
Dx Keperawatan
PERENCANAAN
RASIONAL
INTERVENSI
Do : K/U lemah
Sklera kuning
Abdomen kembung
Kuku kuning
: N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
: 37,5 oC
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria
HE (health education)
Tindakan mandiri
Observasi
Observasi TTV
Skala nyeri
pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien Menjaga kebersihan tubuh pasien meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif
IV.
IMPLEMENTASI
Nama
: Tn. K
Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan
Tanggal
Jam
No
Action
Respon
26 Juli 2010
14.00
Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)
14.30
TD : 120/80 mmHg
: 75 x/menit
: 36,5 oC
RR : 24 x/menit
14.40
14.45
4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit
15.00
15.15
15.30
Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis
Ranitidin
11 gr(Inj.) 1 ampul
Acran
11 gr(Inj.) 1 ampul
Infus Rl 7 tetes/menit
Caprob
21 ampul/IV drip
Tomit
21 ampul/IV drip
Tanggal
Jam
No
Action
Respon
27 Juli 2010
07.00
08.00
TD : 130/90 mmHg
: 37 oC
: 82 x/menit
RR : 24 x/menit
08.15
08.30
09.00
09.30
6. pasien kooperatif
V.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. K
No
Tanggal
Dx keperawatan
Perkembangan
26-07-2010
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
: 36,5 oC
: intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Acran 31 gr
27-07-2010
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
: 36 oC
RR : 22 x/menit
: intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Acran 31 gr
28-07-2010
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
: 37 oC
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
: intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
29-07-2010
O : K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
: 37 oC
RR : 24 x/menit
: intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
VI.
EVALUASI
No
Tanggal / Jam
Diagnosis Keperawatan
Evaluasi
29 Juli 2010
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD
: 130/90 mmHg
: 37 oC
: 80 x/menit
RR
: 24 x/menit
A : masalah teratasi
DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005