Anda di halaman 1dari 48

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN

Tanggal MRS

24 Juli 2010

jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian

26 Juli 2010

jam 11.30 WIB

Data Subyektif Identitas Pasien

Nama

: Tn. K

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia / Jawa

Alamat

: Betek Mojoagung

Pekerjaan

: Swasta

Penanggung Jawab

Nama

: Ny. K

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Istri

Pekerjaan

: Swasta

Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

Data Obyektif K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

TTV

TD

: 130/90 mmHg

: 82 x/menit

: 36,5 oC

RR

: 24 x/menit

Riwayat kesehatan sekarang

: Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

: Tersayat

: Kepala

: Berat (8-9)

: Lama nyeri 3 hari

Pemeriksaan fisik (Head to too) Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada

Inspeksi

: Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi

: Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi

: Suara dada sonar

Abdomen

Inspeksi

: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi

: Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi

: ympani

Genetalia

Inspeksi

: Tidak terpasang kateter, bersih

Integumen

Inspeksi

: Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi

: Tidak ada odema, turgor kulit normal

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi

: Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKA

AKI

BKA

BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan,

BKA : Bawah Kanan

AKI

: Atas Kiri,

BKI : Bawah Kiri

Tidak dapat mengangkat sama sekali Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada Pola fungsi kesehatan Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS

Di rumah

Di rumah sakit

skor

skor

Mandi

Berpakaian

Berdandan

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Merapikan tempat tidur

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

Pola istirahat dan tidur

Di rumah

: Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

Pola nutrisi

Di rumah

: Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 7 gelas/hari air putih

Pola eliminasi

Di rumah

: BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

CELL DYN

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

LED

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu

Billirubin T

Billrubin D

SGOT

SGPT

Kreatinin serum

Urea

Asam urat

IMUNOLOGI

HBS Ag (RPHA)

Anti HBS (RPHA)

10,4

7.000

34,8

4.260.000

466.000

29/53

116

0,93

0,37

68

29

1,17

16,5

5,37

Positif

Negatif

11,4 17,7 g/dl

4.700 10.300 /cmm

37 48 %

L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

150.000 350.000 / cmm

0 20 /jam

< 140 mg/dl

0,3 1,0 mg/dl

< 0,25 ng/dl

< 38 u/l

40 u/l

L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

10 50 mg/dl

3,6 7,0 mg/dl

Terapi pengobatan

Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Ranitidin

2 x 1 (1 ampul)

Acran

3 x 1 (1 ampul)

Hepa Q

3 x sehari

Cefotaximo

3 x 1 (1 ampul)

Myamit

3 x 1 tablet/oral

II.

ANALISIS DATA

Data

Etiologi

Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

: 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata

: conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

Terpasang infus Rl di tangan kanan

Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Gangguan rasa nyaman nyeri

III.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: Tn. K

Dx Keperawatan

PERENCANAAN

RASIONAL

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman nyeri ditandai dengan

Dx : pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan

Do : K/U lemah

Wajah pasien menyeringai

Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah

Sklera kuning

Abdomen kembung

Perut bagian kanan sedikit membesar

Skala nyeri 3 maxwell

Kuku kuning

Pasien memgangi perutnya

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

: 37,5 oC

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria

pasien mengatakan nyerinya berkurang

ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan

skala nyeri 1 (maxwell)

pasien dalam keadaan tenang

keadaan umum pasien membaik

HE (health education)

lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya

jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien

Tindakan mandiri

Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat

Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi

Memposisikan pasien senyaman mungkin

Observasi

Observasi TTV

Skala nyeri

kolaborasi dengan tim medis

Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik

Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat

Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien

Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat

- mengetahui perkembangan setiap harinya

Mengetahui seberapa nyeri yang dialami pasien

pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien Menjaga kebersihan tubuh pasien meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

IV.

IMPLEMENTASI

Nama

: Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal

Jam

No

Action

Respon

26 Juli 2010

14.00

Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)

1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif

14.30

Melakukan tindakan TTV dengan hasil :

TD : 120/80 mmHg

: 75 x/menit

: 36,5 oC

RR : 24 x/menit

2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

14.40

Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat

14.45

Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku

4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit

15.00

Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering

5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat

15.15

Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat

15.30

Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis

Ranitidin

11 gr(Inj.) 1 ampul

Acran

11 gr(Inj.) 1 ampul

Infus Rl 7 tetes/menit

Cefotaxime 31 gr tablet oral

Caprob

21 ampul/IV drip

Tomit

21 ampul/IV drip

7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal

Jam

No

Action

Respon

27 Juli 2010

07.00

Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S

1. pasien dan keluarga kooperatif

08.00

Melakukan observasi TTV :

TD : 130/90 mmHg

: 37 oC

: 82 x/menit

RR : 24 x/menit

2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

08.15

Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien

3. pasien merasa nyaman dan rileks

08.30

Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga

09.00

Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu

Acran 11 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul

5. pasien kooperatif dan merasa nyaman

09.30

Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif

V.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. K

No

Tanggal

Dx keperawatan

Perkembangan

26-07-2010

Gangguan rasa nyaman nyeri

: pasien mengatakan nyeri pada perut

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

: 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

: intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan program pengobatan

- Acran 31 gr

- Ranitidin 21 gram (1 inj)

27-07-2010

Gangguan rasa nyaman nyeri

: pasien mengatakan nyeri berkurang

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

: 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

: intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan program pengobatan

- Ranitidin 31 gram (1 inj)

- Acran 31 gr

- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering

28-07-2010

Gangguan rasa nyaman nyeri

: pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

: 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

: intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan pengobatan

- Acran 31 gram (injk)

- Ranitidin 21 gram (injk)

- Deksal 21 gram (injk)

29-07-2010

Gangguan rasa nyaman nyeri

: pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit

O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

: 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

: intervensi dilanjutkan

- Mengkaji status nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan pengobatan

- Acran 31 gram (injk)

- Ranitidin 21 gram (injk)

VI.

EVALUASI

No

Tanggal / Jam

Diagnosis Keperawatan

Evaluasi

29 Juli 2010

Gangguan rasa nyaman nyeri

S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD

: 130/90 mmHg

: 37 oC

: 80 x/menit

RR

: 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005