Anda di halaman 1dari 20

Diskusi kasus

CA SERVIKS

oleh : GUNALAN KRISHNAN G 0007513

KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Alamat : Grasak RT40. Gondang, Sragen Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga Nama Suami : Tn. S Umur : 42 tahun Pekerjaan : Petani Agama : Islam B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan bercak-bercak perdarahan dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang wanita, P1A0, 35 tahun, datang dengan keluhan bercak-bercak perdarahan dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu, dalam sehari ganti pembalut 2 sampai 3 kali. Awalnya kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien mulai mengeluhkan sering perdarahan lewat jalan lahir, kalau sedang perdarahan, perut dan pinggang terasa sakit disertai badan terasa panas juga lemas. Untuk mengurangi gejala pasien berobat ke dokter setiap kali perdarahan, perdarahan sembuh tetapi apabila obatnya habis perdarahan kembali terjadi, karena perdarahan tidak sembuh dokter menyarankan untuk dirawat di RSUD Sragen. Sebelumnya pasien mengeluh keputihan sejak satu tahun lalu. Awalnya keputihan tidak bau, tetapi sejak satu bulan ini keputihan dirasakan menjadi bau dan banyak Pasien mengeluh keluar bercak darah saat berhubungan badan dengan suaminya. Pasien masih mengalami menstruasi, dan pasien juga mengeluh nyeri yang sangat pada saat menstruasi sampai tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien tidak mengeluh terdapat benjolan di perut bagian kiri. Tidak terdapat keluhan buang air besar dan buang air kecil. Nafsu makan biasa tetapi berat badan menurun 4 Kg dalam satu bulan ini. Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke RSUD Moewardi dan didiagnosis menderita Ca cervix.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat asma, DM, alergi, penyakit jantung, hipertensi disangkal Riwayat operasi disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit tumor maupun kanker Tidak ada anggota keluarga yang menderita riwayat penyakit asma, DM, hipertensi maupun alergi. 5. Riwayat Perkawinan Kawin : 1 kali Masih kawin : ya Dengan suami sekarang : 17 tahun 6. Riwayat Menstruasi Menarche : 12 tahun Lamanya haid : 7 hari Siklus haid : 30 hari Darah haid : Banyak Sakit saat haid : (+) sampai mengganggu aktifitas Haid terakhir : dua minggu yang lalu 7. Riwayat Obstetri Kehamilan I : Perempuan, partus spontan oleh dukun bayi, sekarang berusia 15 tahun 8. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) selama 5 tahun ini. Sebelumnya menggunakan kontrasepsi pil bulanan. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Pasien Keadaan umum Kesadaran Vital Sign

BB TB Status Generalisata Mata Gigi geligi

: Sedang : Compos mentis : TD : 120/70 mmHg N : 80 kali/menit S : 37 C Rr : 20 kali/ menit : 42 kg : 152 cm : Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/: Dalam batas normal

Kelenjar tiroid Leher Thorax

Abdomen

Hati Limpa Ekstremitas 2. Status Ginekologi Inspeksi Tampak flek darah, tidak terlihat adanya massa di vulva Vaginal Toucher (VT) Flour (+) fluxus (+) Vulva dan uretra Vagina Portio

: Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran limfonodi : Jantung : S1S2 reguler, bising jantung (-) Paru : Vesikuler. Suara tambahan (-) Payudara : Tampak simetris kanan dan kiri, tidak teraba masa, retraksi putting susu (-), discharge (-) Tidak ada pembesaran kelenjar getah benig di daerah calvikula maupun axial : Supel, nyeri tekan pada perut kiri bawah, tidak teraba massa, peristaltic (+) 12 kali/menit : Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran : edema 4 kuadran (-)

: Tenang : Dinding vagina terinvasi massa tumor 1/3 tengah : Berubah menjadi lesi masa tumor exofitik ukuran 6 cm
Berbenjol, rapuh mudah berdarah

Cavum uteri : Dalam batas normal Adnexa : Parametrium kiri kaku, kesan terinfiltrasi Rectal Toucher Tonus muskulus sfingter ani : cukup Ampula recti : tidak kolaps Mukosa rectum : licin, tidak teraba massa Cancer free spase (CFS) : 100%/50%

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah HB Hct AE AL AT Differential Neutro% Lymph% Mxd% Neutro# Lymph# Mxd# Gol. Darah GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT HbsAg : 5,7 : 18,4 : 2,82. 106 ul : 5,6 103 /ul : 4,0. 103 /ul : 58,2 % : 29,1 % : 12,7 % : 2,4 . 103 /ul : 1,2 . 103 /ul : 0,5 . 103 /ul :B : 92 mg/dl : 32,9 mg/dl : 0,74 mg/dl : 25U/l : 11 U/l : Negative

Patologi Anatomi Kesimpulan: epidermoid karsinoma cervik uteri berdiferensiasi baik EKG Kesimpulan: irama sinus takikardi 112x/mnt E. DIAGNOSIS Carsinoma servix stadium IIB dengan pansitopenia F. TUJUAN PENATALAKSANAAN 1. Antibiotik untuk profilaksis infeksi 2. Penghenti perdarahan 3. Pembentukan sel darah merah

G. TERAPI - Mondok di bangsal - Perbaikan KU Tranfusi sampai dengan Hb 10 g/dl - Periksa laboratorium darah lengkap - Biopsi PA - Inj. Ampisilin 1 gr/ 8 jam - Injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam - Sulfas ferosus 2x1

Resep R/ Inj Ampisilin 1gr vial No.III 3 dd inj 1 Aquabidest cc 25 No.II Cum spuit cc 5 No. III S imm

R/ Asam traneksamat tab mg 500 No.III 3 dd tab 1

R/ Sulfas ferosus tab mg 300 No.II S 2 dd tab 1

Pro: Ny.S ( 35 th)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias squamous, adenoma, dan jenis campuran (Priyanto & Nuranna, 2006). EPIDEMIOLOGI Kanker serviks masih merupakan kanker yang menduduki urutan pertama dari kejadian kanker keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita di seluruh dunia dan diperkirakan terdapat 493,000 kasus baru dan 274,000 kematian pertahun pada tahun 2002. Seluruh dunia rasio mortality to incidence adalah 55%. Dari data berdasar pathological based registry cankers serviks uteri menempati urutan pertama diantar kanker lainnya, diikuti kanker payudara di tempat kedua. Jenis kanker lain yang cukup banyak pada wanita adalah kanker ovarium dan kanker korpus uteri. Di Indonesia kanker serviks merupakan kanker terbanyak pada wanita di RS dr. Ciptomangunkusumo, kanker serviks merupakan 76,2% dari 1.717 kanker ginekologi dari tahun 1989-1992 dengan angka survival secara keseluruhan pada 5 tahun berkisar anatara 56,7%-72%. Selain itu, selama kurun waktu 5 tahun (1975-1979) di RSUP Sardjito terdapat 179 dari 263 kasus (68,1%). Melihat data-data tersebut, maka penatalaksanaan yang komprehensif termasuk pencegahan dan deteksi dini harus dilakukan dengan baik (Wiknjosastro, 2009) Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak adalah 45-50 tahun. Periode latendari fase prainvasif untuk menjadi invasif sio yang memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya dari 9% dari wanita berusia < 35 tahun menunjukkan kanker serbiks yang invasive pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun. Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, telah disepakati secara nasional untuk melakukan program deteksi dini (pelacakan) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun dan menyediakan sarana penanganannya, untuk berhenti setelah usia 60 tahun. Yang penting dari deteksi dini adalah cakupannya. Bahkan direncanakan akan ada pelatihan tenaga sukarelawati untuk mengenali bnetuk porsio yang mencurigakan untuk dapat di pap smear oleh dokter/bidan di puskesmas atau puskesmas keliling sebagaimana disarankan oleh WHO. Salah satu etiologinya adalah HPV (Human Papilloma Virus), maka kanker serviks memiliki beberapa faktor resiko yang umumnya terkait dengan suatu pola penyakita akibat hubungan seksual. Dengan demikian dapat disimpulkan penyimpangan pola seksual merupakan faktor resiko yang sangat berperan. Faktor lain yang dianggap merupakan faktor resiko anatara lain faktor hubungan seksual pertama kali pada usia muda, faktor kebiasaan merokok, dan pemakaian kontrasepsi secara hormonal (Priyanto & Nuranna, 2006).

FAKTOR RESIKO KANKER SERVIKS Faktor resiko kanker serviks dibagi menjadi 2 kategori yaitu : 1. Faktor Resiko Mayor Infeksi HPV (Human Papilloma Virus), khususnya kelompok resiko tinggi seperti HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35,39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, dan 70. Hingga sat ini lebih dari 100 tipe HPV sudah dapat diisolasi. Infeksi HPV ini berhubungan dengan lesi intraepithelial serviks, yaitu (1) hubungan yang kuat seperti HPV tipe 16, 18, 31, 45 ; (2)

Hubungan sedang seperti HPV tipe 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, dan (3) Hubungan lemah seperti HPV tipe 6, 11, 26, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 56. Distribusi geografis tipe HPV berbeda untuk tiap Negara. HPV tipe 16 dan 18 yang paling sering ditemukan di dunia. Dimana HPV tipe 16 umumnya ditemukan di Negara barat seperti eropa, USA, dan lain-lain. Sedangkan untuk tipe 18 bnayak ditemukan di Asia. HPV merupakan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual dan merupakan faktor resiko mayor dari kanker serviks (Priyanto & Nuranna, 2006) 2. Faktor Resiko Minor Menurut daianda (2007) resiko minor kanker serviks adalah : - Menikah usia muda (<18 tahun) - Mitra seksual multiple - Terpapar IMS (Infeksi menular seksual) - Merokok - Defisiensi vit A/Vit C/Vit E - Usia tua (> 35 tahun) - Riwayat penyakit kelamin seperti kutilgenital - Paritas atau jumlah kelahiran yang banyak - Pengunaan alat kontrasepsi hormonal ETIOLOGI Sebab langsung dari kanker serviks sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Diduga penyebab paling utama adalah kanker serviks adalah anggota family papovirida yaitu Human Papiloma Virus (HPV) yang merupakan inisiator dari kanker serviks yang menyebabkan gangguan sel serviks. Oncoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya keganasan. Oncoprotein E6 mengikat p53 akan kehilangan fungsinya. Kemudian oncoprotein E7 akan mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F, E2F merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa kontrol. Ada bukti kuat kejadian kanker serviks memiliki hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting jarang terjadi pada perawan, insidensi lebiih tinggi pada mereka yang menikah daripada yang tidak menikah, terutama pada gadis yang pertama koitus pertama dialami pada usia sangat muda < 18 tahun, insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan, jarang ditemui pada wanita yang suaminya disunat (Wiknjosastro, 2009). GEJALA DAN TANDA Perlu dimasyarakatkan upaya pengenalan kasus kanker serviks secara dini melalui program skrining. Tingkat keberhasilan pengobatan sangat baik pada stadium dini dan hampir tidak terobati bila kanker telah menyebar sampai dinding panggul ataua organ disekitarnya seperti rectum dan kandung kemih. Pemeriksaan paps smear bertujuan untuk mengenali adanya perubahan awal sel epitel serviks, sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya kanker invasive, paps smear ini menjadikan kanker serviks sebagai suatu penyakit yang dapat dicegah (Dalimartha, 2004). Sebagaimana lazimnya pencegahan terhadap suatu jenis penyakit, perlu diwaspasai adanya faktor resiko dan ketersediaan sarana diagnostik serta piatalaksanaan kasus sedini mungkin. Lesi kanker yang sangat dini dikenal sebagai servikal intraepithelial neoplasia (CIN =

cervical intraepithelial neoplasia) yang ditandai dengan adanya perubahan displastik epitel serviks (Wiknjosastro, 2009). Walaupun telah terjadi invasi sel tumor ke dalam stroma, kanker serviks masih mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda dini kanker serviks tidak spesifik seperti adanya secret vagina yang agak banyak dan agak berbau, kadang-kadang ada bercak perdarahan. Pada umumnya tanda yang sangat minimal diabaikan penderita. Pada permulaan kanker serviks kemungkinan penderita belum memiliki keluhan dan diagnosis biasanya dibuat secara kebetulan (skrining kesehatan penduduk). Menurut Andrijono (2005) Pada fase lebih lanjut sebagai akibat nekrosis dan perubahan-perubahan proliferatif jaringan serviks timbul keluhan-keluhan : - Perdarahan vaginal yang abnormal - Keputihan vaginal yang abnormal - Perdarahan kontak setelah coitus - Gangguan miksi - Gangguan defekasi - Nyeri perut bawah atau menyebar - Limfadema Pada stadium lanjut ketika tumor telah menyebar keluar serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda-tanda lain seperti nyeri menjalar ke pinggul atau kaki. Hal yang menandakan keterlibatan ureter, dinding panggul atau nervus skiatik. Beberapa penderita mengeluh nyeri saat berkemih, hematuria, perdarahan rectum sampai sulit berkemih dan buang air besar. Penyebaran pada kelenjar getah bening tungkai bawah menimbulkan adema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah menjadi penyumbatan kedua ureter (Priyanto & Nuranna, 2006). Seperti layaknya kanker, jenis kanker ini juga dapat mengalami penyebaran (metastasis). Menurut Diananda (2007) penyebaran kanker serviks ada tiga macam, yaitu : 1 2 3 Melalui pembuluh limfe (limfogen) menuju ke kelenjar getah bening lainnya. Melalui pembuluh darah (hematogen) Penyebaran langsung ke parametrium, korpus uterus, vagina, kandung kencing dan rectum.

Penyebaran jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe terutama ke paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supraklavikuler, tulang dan hati. Penyebaran ke paru-paru menimbulkan gejala batuk, batuk darah, dan kadang-kadang nyeri dada. Kadang disertai pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula terutama sebelah kiri.

PEMERIKSAAN Standar pemeriksaan yang dianjurkan oleh FIGO adalah pemeriksaan klinis yang merupakan dasar dalam menentuka stadium penyakit. Pemeriksaan tersebut terdiri dari inspeksi, palpasi, inspeculo dan pemeriksaan dalam. Dilanjutkan dengan biopsi, kolposkopi, kuretase, foto thorax, BNO/IVP, sistoskopi, rectoskopi. Bila ada kecurigaan penyebaran ke vesica urinaria atau

rectum maka dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologik. Pemeriksaan opsional meliputi limfangiografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, USG, CT Scan dan MRI (Azis dkk., 2006). Pada berbagai macam metode pemeriksaan ginekologik, pemeriksaan inspekulo dan bimanual membutuhkan pengalaman yang banyak dan bahkan pada yang cukup berpengalaman, adanya adipositas yang berlebihan atau tegangan yang kuat dari otot-otot perut dapat menyebabkan kesalahan dalam staging. Kandung kencing yang kosong, tangan pemeriksa yang hangat dan sapaan yang menenangkan penderita merupakan syarat-syarat penting pada pemeriksaan ini. penting juga teknik vaginorektal. Ini memberikan kemungkinan yang terbaik untuk meraba parametrium dan cavum douglasi dan membedakan tumor-tumor dalam daerah ini dengan skibala (Priyanto & Nuranna, 2006). Menurut aziz (2006) pemeriksaan penunjang pada pasien kanker serviks yaitu : a. Pap smear Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret yang diambil dari porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukanaktivitas seksual sebelum itu. Setelah tiga kali hasil pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia 65 tahun.

Gambar 2. Tehnik pemeriksaan pap smear (http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks/) b. Biopsi Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang biasa dilakukan adalah biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor saja. c. Kolposkopi Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses metaplasia. Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan papsmear, karena kolposkopi memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes darah yang abnormal. d. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui aktivitas pryvalekinase. Pada pasien konservatif dapat diketahui peningkatan aktivitas enzim ini terutama pada daerah epitelium serviks. e. Radiologi

1) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe. 2) Pemeriksaan intravena urografi, yang dila kukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional. f. Tes schiller Tes ini menggunakan iodine solution yang diusapkan pada permukaan serviks. Pada serviks normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung kanker akan menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak ada glikogen. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Pada dasarnya apabila ditemui lesi seperti kanker secara kasat mata harus dilakukan biopsi walaupun hasil pemeriksaan pap smear masih dalam batas normal. Sementara itu biopsi lesi yang tidak kasat mata dilakukan dengan kolposkopi. Kecurigaan adanya lesi yang tidak kasat mata didasarkan hasil pemeriksaan sitologi serviks (pap smear). Diagnosis kanker serviks hanya berdasarkan pada hasil histopatologi jaringan biopsi. Hasil pemeriksaan sitologi tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis (priyanto & Nuranna, 2006). Biopsi dapat dilakukan secara langsung tanpa bantuan anestesi dan dapat dilakukan secara rawat jalan. Perdarahan yang terjadi dapat diatasi dengan penekanan atau peninggalan tampon vagina. Lokasi biopsi sebaiknya dapat diambil dari jaringan yang masih sehat dan hindari biopsi jaringan nekrosis pada lesi besar. Bila hasil biopsi dicurigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi, konisasi dapat dilakukan dengan pisau (cold knife) atau dengan elektrokauter. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai berikut (azis dkk., 2006) 1. Pemeriksaan pap smear Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim secara akurat dan dengan biaya yang tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat kanker leher rahim pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil pemeriksaan yang normal, maka pemeriksaan pap smear bisa dilakukan setiap 2 atau 3 tahun sekali. Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut: a. Normal. b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas). c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas).

d. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar). e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya). 2. Biopsi Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. 3. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar) 4. Tes Schiller Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning. STADIUM Serviks atau leher rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke vagina. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi sangat progresif. Proses terjadinya kanker serviks dimulai dari sel yang mengalami mutasi, kemudian berkembang menjadi sel yang displastik sehingga disebut juga kelainan epitel displasia. Displasia ini dimulai dari displasia ringan, sedang, berat dan akhirnya menjadi karsinoma insitu, kemudian menjadi karsinoma invasive meliputi mikroinvasif dan makroinvasif. Tingka Displasia dikenal sebagai lesi pre kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasive sekitar 3-20 tahun (azis dkk., 2006). Sel-sel serviks abnormal yang bukan merupakan sel kanker namun dapat berkembang menjadi kanker disebut dengan cervical intrepitel neoplasia (CIN). Tidak semua wanita yang memiliki CIN akan menderita kanker. Selain CIN sel-sel abnormal serviks lain bisa dalam bentuk displasia. Perkembangan kanker serviks meliputi displasia berat, displasia sedang dan displasia ringan sampai menjadi stadium 0. Tahapan prakanker ini 92% tidak menimbulkan gejala, dan selanjutnya masuk tahap invasive berupa kanker stadium I sampai stadium IV. Tingkat keganasan klinik kanker serviks menurut kalsifikasi Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) tahun 2000, perkembangan stadium kanker serviks dibagi menjadi 4 stadium berdasarkan ukuran tumor, kedalaman penetrasi pada serviks, dan penyebaran kanker di dalam maupun luar serviks, adapun pembagian stadium tersebut adalah sebagai berikut : Tingkat 0 1 1A 1A1 1A2 1B 1B1 1B2 Kriteria Karsinoma insitu (preinvasive carcinoma) Karsinoma terbatas pada serviks Karsinoma hanya bisa di diagnosis secara mikroskopis Invasi stroma dalamnya 3 mm dan lebarnya < 7 mm Invasi stroma dalamnya 3-5 mm dan lebarnya > 7 mm Secara klinis tumor dapat diidentifikasi pada serviks atau massa tumor lebih besar dari 1A2 Secara klinis lesi ukuran < 4 cm Secara klinis lesi ukuran > 4 cm

II IIA IIB III IIIA IIIB IVA IVB

Tumor telah menginvasi uterus tapi tidak mencapai 1/3 distal vagina atau dinding panggul Tanpa invasi ke parametrium Dengan invasi ke parametrium Tumor menginvasi sampai dinding pelvis dan atau menginfiltrasi sampai 1/3 distal vagina, dan atau menyebabkan hidronefrosis atau gagal ginjal Tumor hanya menginfiltrasi 1/3 distal vagina Tumor sudah menginfiltrasi dinding panggul Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rectum dan atau menginvasi keluar dari true pelvis Metastasis jauh

Gambar 3. Stadium kanker serviks (http://indoroyal.com/info-penyakit/penyakit-kanker-leher-rahim.html) Klasifikasi pertumbuhan sel kanker serviks : Secara makroskopis : 1. Stadium preklinis Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronis 2. Stadium permulaan Sering tampak lesi di sekitar ostium eksternum 3. Stadium setengah lanjut Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir posio 4. Stadium lanjut Terjadi pengerusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah (neovaskularisasi)

Secara Mikroskopis : 1. Displasia : displasia ringan dapat terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada 2/3 epidermi hamper tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu. 2. Stadium karsinoma insitu : pada karsinoma insitu terjadi perubahan sel epitel pada seluruh lapisan epidermis menjadi sel squamosa. 3. Stadium karsinoma mikroinvasif : pada karsinoma mikroinvasif, selain terjadi perubahan derajat pertumbuhan yang semakin meningkat sel tumor juga menembus membran basalis dan terdapat invasi tumor < 5mm dai membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker. 4. Stadium karsinoma invasive : derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel menjadi bervariasi. Pertumbuhan-pertumbuhan invasive muncul di area bibir posterior, anterior serviks, dan meluas ketiga area yaitu forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri. TERAPI Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan, harus ditentukan terapi apa yang tepat untuk setiap kasus. Secara umum jenis terapi yang diberika tergantung usia dan keadaaan pasien, luasnya penyebaran dan komplikasi yang menyertai. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan yang seksama. Selain itu juga diperlukan kerjasama yang baik antara ginekologi onkologi, radioteapi dan patologi anatomi. Pada stadium dini (Stadium I sampai IIA), operasi masih merupakan pilihan. Tetapi, sayangnya sedikit penderita kanker serviks datang berobat setelah stadium lanjut, dimana terapi elektif menjadi persoalan (Priyanto & Nuranna, 2006). Pada dasarnya stadium lanjut (IIB, III, dan IV) diobati dengan kombinasi radiasi eksterna dan intrakaviter (brakhiterapi).kombinasi radiasi ini untuk mendapatkan dosis yang cukup pada titik A. Kombinasi cisplatin mingguan bersamaan dengan radiasi memberikan respon yang cukup baik. Akan tetapi, bila mana terjadi kekambuhan lagi baik lokal maupun jauh setelah terapi kemoradiasi ini biasanya usaha pengobatan lain sering gagal (keys et al ., 2007). Akhir-akhir ini ada kecenderungan pembedahan kanker ginekologi menjadi kurang agresif dengan tujuan mengurangi kecacatan dan mempertahankan fungsi organ genital. Kanker serviks stadium 1A1 cukup dilakukan konisasi. Terapi radikal trakhelektomi diindikasikan untuk stadium IA2 dan IB1, IIA dengan lesi kurang dari 2 cm dan tidak ada anak sebar pada kelenjar getah bening pelvis (Wiknjosastro, 2009).

Menurut Setyarini (2009) penatalaksanaan yang dilakukan pada klien kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis terbagi menjadi tiga cara yaitu: histerektomi, radiasi dan kemoterapi. a. Histerektomi Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung, ginjal dan hepar. b. Radiasi Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. c. Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tergantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agenagen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang

digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain (Goldstein & Berkowitz, 2006).

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, faktor resiko terjadinya karsinoma serviks adalah usia kawin muda yaitu pada usia 18 tahun dan higien yang kurang bersih. Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 5,7 g/dl, Hct 18,4%, AE 5,6 .106 /ul, AT 40 .103 /ul menunjukkan adanya pansitopenia pada pasien ini karena perdarahan sudah dimulai sejak 3 bulan yang lalu. Pada pasien ini keluhan yang dominan adalah keputihan yang semakin lama semakin banyak dan berbau. Pada keganasan, perdarahan terjadi karena kerapuhan jaringan yang terserang oleh selsel kanker dimana pada sel kanker banyak neovaskularisasi, sedangkan keputihan yang semakin lama semakin banyak dan berbau busuk disebabkan karena infeksi dan nekrosis jaringan. Penanganan pasien ini setelah terdiagnosis karsinoma serviks dengan pemeriksaan patologi anatomi adalah merujuk ke RS dengan fasilitas yang memadai untuk terapi kanker stadium lanjut yaitu IIB, karena kondisi pasien pada saat datang relatif stabil, pasien hanya diberikan obat penghenti perdarahan dan antibiotik untuk profilaksis infeksi. Pada pengobatan kanker stadium lanjut, pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap dilanjutkan dengan penyinaran intrakaviter. Tetapi variasi yang diberikan adalah pemberian kemoterapi seperti cisplatin, 5-fluorourasil, docetaxel dan paclitaxel. Namun, pengobatan menjadi bersifat paliatif bila sudah mencapai stadium IVB. Pada pengobatan kanker stadium IIB pada pasien ini tidak dilakukan lagi terapi pembedahan, tetapi hanya dilakukan terapi radiasi. Pada pasien ini menderita karsinoma serviks stadium IIB sehingga perkiraan angka harapan hidupnya (5-years survival rate) adalah sekitar 60-65% selain itu, prognosis juga ditentukan oleh umur penderita, keadaan umum, gambaran histologik sel tumor, kemampuan ahli dalam pengobatan dan sarana pengobatan yang ada.

KESIMPULAN Karsinoma serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau porsio) yamng paling umum adalah jenis epithelial seperti skuamous, adenoma, dan jenis

campuran. Karsinoma serviks menduduki peingkat pertama dari kejadian kanker pada wanita, oleh karena itu sangat penting melakukan pencegahan, pencegahan tersebut meliputi pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier. Pencegahan primer yaitu mengenal dan mengeliminasi penyebab kanker serviks yaitu dengan menikah pada usia > 20 tahun, pencegahan sekuder yaitu dengan deteksi dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear atau pemeriksaan dini lainnya dan yang terakhir adalah pencegahan tersier yaitu memberikan pertahanan natural atau sintetik pada tubuh seperti vaksin HPV yang mampu memproteksi diri dari infeksi HPV > 90%. Dari data anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis pada pasien ini adalah karsinoma serviks stadium IIB dengan anemia. Faktor resiko pada pasien ini adalah pernikahan pada usia dini dan higien yang kurang baik. Penanganan pada pasien saat datang karena keadaan pasien yang stabil, maka hanya dilakukan tindakan untuk mendiagnosis pasti penyakit dengan melakukan biopsy jaringan yang kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi setelah itu merujuk pasien ke RS yang memiliki fasilitas terapi kanker sudah tepat. Terapi terpilih pada pasien dengan karsinoma serviks stadium IIB adalah radioterapi lengkap dilanjutkan dengan penyinaran intrakaviter atau kemoterapi, dan pada kasus ini angka harapan hidup (5-years survival rate) pada pasien ini adalah 60-65%.

ASAM TRAKSENAMAT Tablet salut selaput 500 mg

KOMPOSISI : Tiap tablet salut selaput mengandung Asam Traneksamat 500 mg INDIKASI : Pemakaian jangka pendek untuk pendarahan atau resiko pendarahan pada peningkatan fibrinolisis atau fibrinogenolisis. Fibrinolisis lokal yang terjadi pada keadaan sbb: - Prostatektomi - Konisasi rahim - Prosedur ekstraksi gigi pada hemofilia KONTRA INDIKASI : - Pasien dengan riwayat penyakit tromboembolik - Penderita yang hipersensitif terhadap salah satu komponen obat ini DOSIS : Fibrinolisis lokal : 15-25 mg/kg BB, 2-3 kali sehari EFEK SAMPING : - Dapat terjadi gangguan pencernaan (diare, mual, muntah) tetapi hilang apabila dosis dikurangi - Gangguan penglihatan terhadap warna - Pernah dilaporkan terjadinya tromboembolik KEMASAN & NO REG. : 10 blister @ 10 tablet salut selaput, GKL 0402334817A1 PABRIK : BERNOFARM

Sulfas Ferosus (SF) Sediaan: Tablet 300 mg Manfaat: Zat besi atau sulfas ferosus merupakan zat penting untuk pembentukan sel darah merah, menjadi cadangan zat besi bagi janin, mengoptimalkan fungsi otot. Karena manfaatnya yang luar biasa maka setiap ibu hamil harus dipastikan mendapat zat besi yang cukup selama masa kehamilannya agar tidak mengalami kekurangan sel darah merah atau anemia. Indikasi: Anemia hipokromik & makrositik Hamil Dosis: Dewasa : 1-3 kali sehari 1 tablet. Anak-anak : 1-2 kali sehari 1 tablet. Wanita hamil : 4-5 kali sehari 1 tablet. Untuk anemia berat biasanya diberikan 3 x 1 tablet selama 6 bulan. Efek Samping : Nyeri lambung, konstipasi, diare dan kolik.

Ampisilik Indikasi: Ampisilina digunakan untuk pengobatan : Infeksi saluran pernafasan,seperti pneumonia faringitis, bronkitis, laringitis. Infeksi saluran pencernaan, seperti shigellosis, salmonellosis. Infeksi saluran kemih dan kelamin, seperti gonore (tanpa komplikasi), uretritis, sistitis, pielonefritis. Infeksi kulit dan jaringan kulit. Septikemia, meningitis. Kontra Indikasi: Hipersensitif terhadap penisilina. Komposisi: Tiap 5 ml (satu sendok teh) suspensi mengandung Ampisilina Trihidrat setara dengan Ampisilina Anhidrat 125 mg. Cara Kerja: Ampisilina termasuk golongan penisilina semisintetik yang berasal dari inti penisilina yaitu asam 6-amino penisilinat (6-APA) dan merupakan antibiotik spektrum luas yang bersifat bakterisid. Secara klinis efektif terhadap kuman gram-positif yang peka terhadap penisilina G dan bermacam-macam kuman gram-negatif, diantaranya : 1.Kuman gram-positif seperti S. pneumoniae, enterokokus dan stafilokokus yang tidak menghasilkan penisilinase. 2.Kuman gram-negatif seperti gonokokus, H. influenzae, beberapa jenis E. coli, Shigella, Salmonella dan P. mirabilis. Dosis: Untuk pemakaian oral dianjurkan diberikan sampai 1 jam sebelum makan. Cara pembuatan suspensi, dengan menambahkan air matang sebanyak 50 ml, kocok sampai serbuk homogen. Setelah rekonstitusi, suspensi tersebut harus digunakan dalam jangka waktu 7 hari. Pemakaian parenteral baik secara i.m. ataupun i.v. dianjurkan bagi penderita yang tidak memungkinkan untuk pemakaian secara oral. Cara pembuatan larutan injeksi : Kemasan Cara pemakaian Penambahan air untuk injeksi Vial 0,5 g i.m./i.v. 1,5 ml Vial 1,0 g i.m./i.v. 2,0 ml Posologi: Terapi oral Dewasa dan anak-anak dengan berat badan lebih dari 20 kg : Infeksi saluran pernafasan : 250 - 500 mg setiap 6 jam. Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam. Anak-anak dengan berat badan 20 kg atau kurang : 50 - 100 mg/kg BB sehari diberikan dalam dosis terbagi setiap 6 jam. Pada infeksi yang berat dianjurkan diberikan dosis yang lebih tinggi. Terapi parenteral Dewasa dan anak-anak dengan berat badan lebih dari 20 kg : Infeksi saluran pernafasan, kulit dan jaringan kulit : 250 - 500 mg setiap 6 jam. Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam. Septikemia dan bakterial meningitis : 150 - 200 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 3 - 4 jam, diberikan secara i.v. selama 3 hari selanjutnya secara i.m. Anak-anak dengan berat badan 20 kg atau kurang : Infeksi saluran pernafasan, kulit dan jaringan kulit : 25 - 50 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 6 jam. Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 50 - 100 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 6 jam. Septikemia dan bakterial meningitis : 100 - 200 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 3 - 4 jam, diberikan secara i.v. selama 3 hari selanjutnya secara i.m. Bayi berusia 1 minggu atau kurang :

25 mg/kg BB secara i.m./i.v. setiap 8 - 12 jam. Bayi berusia lebih dari 1 minggu : 25 mg/kg BB secara i.m./i.v. setiap 6 - 8 jam. Perhatian: Efek Samping: Pada beberapa penderita, pemberian secara oral dapat disertai diare ringan yang bersifat sementara disebabkan gangguan keseimbangan flora usus. Umumnya pengobatan tidak perlu dihentikan. Flora usus yang normal dapat pulih kembali 3 - 5 hari setelah pengobatan dihentikan. Gangguan pada saluran pencernaan seperti glossitis, stomatitis, mual, muntah, enterokolitis, kolitis pseudomembran. Pada penderita yang diobati dengan Ampisilina, termasuk semua jenis penisilina dapat timbul reaksi hipersensitif, seperti urtikaria, eritema multiform. Syok anafilaksis merupakan reaksi paling serius yang terjadi pada pemberian secara parenteral. Cara Penyimpanan: Simpan di tempat sejuk dan kering.