Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

IMMUNOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES

Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacit, complications
1-7-76

Dr Jrme SALOMON Praticien Hospitalier

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Vaccinations : Bases immunologiques, indications, efficacit, complications

Objectifs :
Appliquer le calendrier des vaccinations en France. Conseiller une vaccination adapte en fonction du risque individuel et collectif. Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.

Invente par Jenner la fin du 18me sicle, rendue populaire par Pasteur la fin du 19me, la vaccination tendue lensemble de la plante au cours du 20me sicle a permis la disparition de la variole et la quasi radication ou le recul massif de nombreuses maladies infectieuses. Cest une arme prventive majeure toujours dactualit avec lapparition de nouveaux vaccins et de nouvelles menaces (SRAS, bioterrorisme).

A - Bases immunologiques
1. Dfinitions
Le vaccin est prpar avec des antignes drivs dun agent pathogne spcifique capable dinduire chez un individu rceptif, une rponse immunitaire protectrice vis--vis de lagent. La vaccination est une immunoprophylaxie active. Elle induit la production danticorps protecteurs, cette rponse humorale ne reprsentant quune des composantes de la rponse immunitaire. La protection induite est diffre (latence ante-allergique) mais durable. Cette immunit peut diminuer avec le temps et ncessite alors une ractivation par le biais des rappels. La vaccination soppose limmunoprophylaxie passive qui consiste administrer directement des immunoglobulines (sro prvention). Celles-ci sont dsormais plus souvent drives de srums humains quanimaux. La protection induite est alors immdiate mais transitoire. Les vaccins actuels drivent de bactries ou de virus vivants attnus ou inertes. Des recherches sont en cours pour la mise au point de vaccins anti-parasitaires (paludisme +++). Les vaccins sont des produits biologiques trs diversifis, quant leur nature et leurs modalits de production. Les vaccins vivants attnus induisent, aprs une dose unique le plus souvent, une protection immunitaire de lordre de celle succdant une infection naturelle aprs une infection asymptomatique ou peine apparente (ex : vaccin fivre jaune). Les vaccins inertes par contre sont dpourvus de tout pouvoir infectant mais capables din 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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duire, aprs plusieurs doses successives, une rponse immunitaire protectrice. Parmi ceux-ci, on classe : Les vaccins inactivs complets (corps bactriens entiers ou particules virales inactives par la chaleur, le formol, la btapropionolactone). Des fractions antigniques ou sous-units vaccinantes : toxines dtoxifies (anatoxines), antignes capsulaires (polysaccharides) ou membranaires (protines). La recherche en vaccins sintresse actuellement surtout aux sous-units avec recours au gnie gntique, la conjugaison protines-polysaccharides, la synthse chimique doligopeptides et au recours dautres voies de pntration : vaccin par arosol, voie nasale ou comprims

2. Rponse immunitaire
Les macrophages sont les premires cellules intervenir pour phagocyter lantigne, faciliter sa prsentation aux autres cellules de limmunit. Les lymphocytes T diffrentis dans le thymus sont les supports de limmunit cellulaire et de la mmoire immunologique. Les lymphocytes B produits par la moelle se diffrencient en plasmocytes qui secrtent des immunoglobulines spcifiques : Ig M, Ig G, Ig A, supports de limmunit humorale. La rponse humorale est la plus facile mesurer par un dosage des anticorps circulants mais elle ne reprsente quune part de la rponse immunitaire et reflte donc de faon imparfaite la protection obtenue. La rponse immunitaire un antigne vaccinal obit deux tapes successives : Une rponse primaire : succdant au premier contact avec lantigne, elle se caractrise par une ascension lente des anticorps ( prdominance des Ig M) qui culmine entre la 2me et la 4me semaine un niveau faible, puis dcrot rapidement. Une rponse secondaire : induite par un contact ultrieur parfois trs tardif avec lantigne, elle se caractrise par une ascension rapide - en quelques jours - des anticorps protecteurs ( prdominance des Ig G), ample et durable. Cette rponse dite anamnestique met en jeu la mmoire immunologique. Ce schma justifie gnralement ladministration de plusieurs doses vaccinales : 2 3 doses espaces de 4 semaines au cours dune primo-vaccination, suivis de rappels dentretien tous les 5 10 ans (cas des vaccins inertes protiques : anatoxines). Les antignes polysaccharidiques, la diffrence des antignes protiques, induisent une rponse thymo indpendante sans vritable effet de rappel (nexcluant pas la rptition des doses pour renforcer limmunit). La rponse nest protectrice quaprs lge de 18 mois sauf si le polysaccharide est conjugu avec une protine ce qui permet une rponse protectrice ds les premiers mois de vie avec effet rappel. Les vaccins vivants, du fait de leur multiplication et de leur diffusion dans lorganisme, induisent, aprs une dose unique, une protection immunitaire acclre et prolonge (ex : fivre jaune). La rponse vaccinale est influence par diffrents facteurs : Lge : la maturit immunologique apparat gnralement aprs le deuxime mois de vie, ge minimum actuel de la plupart des vaccinations (hormis BCG, vaccin polio oral, et hpatite B, administrables ds la naissance). Certains vaccins vivants (ROR) ne seront efficaces quaprs 9 mois car ils pourraient tre neutraliss par des anticorps maternels persistants chez le jeune nourrisson. Avec lge, la rponse immunitaire dcrot, imposant la ralisation rgulire de rappels, mais est encore correcte, mme chez le sujet g (rappel ttanos, vaccin contre la grippe). Les dficits immunitaires : congnitaux ou acquis, ils diminuent parfois beaucoup la rponse vaccinale et contre-indiquent habituellement ladministration de vaccins vivants (BCG, fivre jaune, polio oral, variole peuvent tre dangereux chez un grand immunodprim). Les facteurs gntiques : complexes et encore mal connus, ils peuvent influencer le niveau de rponse humorale ou cellulaire. En terme de rponse humorale et donc de taux danticorps protecteurs, certains mauvais rpondeurs ont cependant une protection correcte, une mauvaise rponse humorale pouvant tre associe une bonne rponse cellulaire.
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B - Bases microbiologiques
1. Vaccins inertes viraux ou bactriens
Ce sont des virus ou des corps bactriens complets inactivs par divers procds (chaleur, formol, btapropionolactone), des fractions antigniques virales ou bactriennes (antignes capsulaires polysaccharidiques ou antignes membranaires protiques). Ces lments ont perdu tout pouvoir de multiplication, mais conservent leur pouvoir antignique. Leur emploi requiert gnralement des injections rptes, suivies de rappels pour maintenir l'immunit. La conjugaison dun polysaccharide avec une protine amliore la rponse. Les recherches actuelles sorientent surtout vers les fractions antigniques inertes dites sousunits vaccinales.

2. Vaccins vivants attnus

Du fait de leur multiplication dans lorganisme, ils induisent habituellement, aprs une dose unique, une immunit voisine de celle observe aprs une infection naturelle, mais sans pouvoir pathogne. Ils peuvent tre dangereux chez les sujets immunodprims chez lesquels une vraie maladie peut se dclencher.

3. Anatoxines

Elles concernent les vaccins antittanique et antidiphtrique. Elles sont obtenues aprs inactivation par le formol et la chaleur de la toxine pathogne. L'anatoxine obtenue est immunogne sans tre toxinogne.

Tableau I VACCINS BACTERIENS

Voie d'administration Anatoxines Ttanique Diphtrique Vaccins bactriens inertes * Complets : Coquelucheux Leptospirose * polysaccharidiques: Typhodique Vi Mningocoque A-C /ACYW135 Pneumocoque 23 valences Pneumocoque 7 valences Haemophilus infl. B

Population cible Tous ges Tous ges

IM ou SC IM ou SC

IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM IM ou SC IM ou SC IM Intra-Dermique

Enfants > 6 semaines Sujets exposs > 6 ans Sujets exposs > 2 ans Contacts/pidmie > 6 mois Sujets risque adultes Enfants > 2 mois Enfants > 2 mois Enfants > 18 mois Enfants > 2 mois Enfants ds naissance

Autres : Coquelucheux acellulaire Mningocoque C conjugu Vaccins bactriens vivants BCG

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Tableau II VACCINS VIRAUX

Voie d'administration Vaccins viraux attnus Poliomylitique oral Ruboleux Rougeoleux Ourlien Amaril (fivre jaune) Varicelle Vaccins viraux inertes * Complets : Poliomylitique injectable Grippal Rabique Hpatite A Encphalite japonaise Encphalite tiques (TBE) * Fractionns Hpatite B IM ou SC IM ou SC IM IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM ou SC ou ID Enfants > 6 semaines / adultes Sujets risque > 6 mois Sujets exposs ds naissance Sujets exposs, voyageur >1 an Sujets exposs > 2 mois Sujets exposs > 1 an Tous ges Orale IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM ou SC IM ou SC Population cible Enfants > 2 ans/adultes Enfants > 9 mois Enfants > 9 mois Enfants > 9 mois Voyageurs > 6 mois Enfants risque > 6 mois

C INDICATIONS
Les objectifs des vaccinations sont une protection individuelle et une protection de la communaut. Les stratgies vaccinales doivent tre adaptes aux populations concernes et leurs ressources. Elles doivent tenir compte de lefficacit des vaccins et du risque infectieux correspondant et sont rgulirement rajustes. Les vaccinations gnralises, juges dintrt gnral, sappliquent lensemble de la population. Les vaccinations slectives sappliquent des groupes particulirement exposs au risque correspondant.

1. Indications gnralises
Les vaccinations gnralises sont incluses dans un calendrier national des vaccinations recommandes lensemble de la population et rgulirement remis jour. Elles visent des maladies dont la frquence et/ou la gravit les font considrer comme des priorits de Sant Publique. Elles sappliquent en priorit aux jeunes enfants avec une tendance actuelle au renforcement progressif de la vaccination des adolescents et des adultes. Une couverture vaccinale leve (90 %) permet dobtenir une interruption (ou tout au moins une forte rduction) de la transmission de la maladie correspondante.

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2. Calendrier des vaccinations recommandes en France (BEH 2003)

a) Ds le 1er mois BCG (si risque particulier, obligatoire avant entre en collectivit incluant la garde par une assistante maternelle). b) A l'ge de 2 mois Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, Haemophilus influenzae B : vaccin coqueluche germes entiers recommand. 1re injection puis 3 injections 1 mois dintervalle. Hpatite B : ds la naissance si mre HBs positive, ds 2 mois sinon. 2 injections 1 mois dintervalle puis troisime injection dans lanne. Possibilit de combiner tout : vaccin hexavalent. c) Entre 12 et 15 mois Rougeole, Oreillons, Rubole : garons et filles, possible ds 9 mois pour la rougeole si vie en collectivit ou menace dpidmie (efficace dans les trois jours aprs contage). Penser la troisime injection hpatite B. d) Entre 15 et 18 mois Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, Haemophilus B : usage indiffrent du vaccin coquelucheux entier ou acellulaire. 1er rappel. e) Entre 3 et 6 ans Rougeole, Oreillons, Rubole : seconde vaccination recommande pour tous les enfants. Rappel : le vaccin BCG est obligatoire avant lentre lcole ! f) Entre 5 et 6 ans Diphtrie, Ttanos, Polio : 2me rappel. Rougeole, Oreillons, Rubole : 2me dose, fortement recommande (pidmie chez les jeunes adolescents). g) Entre 11 et 13 ans Diphtrie, Ttanos, Polio : 3me rappel. Refaire un vaccin coqueluche ! Rougeole, Oreillons, Rubole : 2me dose si non faite 6 ans (rattrapage). BCG, si IDR tuberculine ngative. Hpatite B : si non fait chez lenfant (3 injections). h) Entre 16 et 18 ans Diphtrie, Ttanos, Polio : 4me appel. Rubole chez les filles non immunises. BCG, si IDR tuberculine ngative. i) Entre 18 et 60 ans Ttanos, Polio tous les 10 ans. Rubole, chez les femmes non immunises, jusqu' 45 ans (ge de procrer) : srologie pralable ou post-vaccinale inutile, sassurer de labsence de grossesse dbutante et viter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination (risque tratogne thorique). Chez la femme enceinte, pratiquer la vaccination immdiatement aprs laccouchement, avant la sortie de la maternit. j) Aprs 65 ans Ttanos, Polio, tous les 10 ans. Vaccin grippal annuel.
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Lorsquun retard est intervenu dans la ralisation du calendrier, il est inutile de recommencer tout le programme, notamment celui des vaccinations injections multiples : il suffit de le reprendre au stade o il a t interrompu.

3. Vaccinations obligatoires
a) Pour toute la population BCG. Ttanos, Diphtrie, Poliomylitique. b) Pour les personnels de sant Ttanos-Polio, Diphtrie : tous les 10 ans (dose rduite danatoxine). Typhode (personnels de laboratoire) : tous les trois ans. BCG : aprs 2 vaccinations par le BCG ralises par voie intra dermique, les sujets qui ont une intradermoraction la tuberculine ngative sont considrs comme ayant satisfait aux obligations vaccinales. Le mdecin du travail juge de la ncessit dune nouvelle injection en fonction du risque dexposition (cf. avis du CSHPF, 2004) Hpatite B (depuis 1991) : 3 injections avant 25 ans ou contrle des anticorps anti HBs (seuil protecteur > 10 mUI/ml), si taux infrieur au seuil : rappel puis contrle srologique un deux mois plus tard.

4. Vaccinations recommandes
a) Hpatite B 2 schmas possibles : 3 injections 1 mois d'intervalle puis quatrime dose un an plus tard (si urgence) ou 2 injections 1 mois dintervalle, la 3e 6 mois. Indications : * Nouveau-ns de mre Ag HBs, enfants en collectivit ou institutions, entourage de sujets Ag HBs +, insuffisants rnaux (contrle annuel du taux danticorps), hmophiles, polytransfuss, toxicomanes, partenaires sexuels multiples, voyageurs en zone de moyenne et forte endmie, risque professionnel. * Vaccin hexavalent possible chez lenfant : diphtrie, ttanos, coqueluche acellulaire, polio inactiv, Haemophilus influenzae type b, hpatite B : 1 hexavalent 2 mois ; 1 pentavalent 3 mois, puis de nouveau le vaccin hexavalent 4 et 15 mois. b) Leptospirose Egoutiers, gardes-pche, personnel de voirie, travailleurs agricoles, rizires, traitement des eaux uses... c) Rage Une injection J0, J7, J28, rappel 1 an puis tous les 5 ans (par tout mdecin) : chez les vtrinaires, les personnels de laboratoires, dabattoirs, quarrisseurs, fourrires, les naturalistes, les gardes-chasse, les gardes-forestiers, taxidermistes. En cas de morsure suspecte : une injection J0, J3, J7, J14, J28 et J90 (dans un centre agr). d) Grippe Une injection tous les ans. Indications : aprs 65 ans, affections broncho-pulmonaires chroniques dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose, cardiopathies congnitales, insuffisances cardiaques et valvulopathies graves, nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques purs et primitifs, drpanocytose thalasso drpanocytose, diabte dsquilibr, dficit immunitaire cellulaire, personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long sjour, enfant et adolescent sous traitement prolong par acide actylsalicylique, personnels de sant.
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e) Pneumocoque Adulte : une injection de pneumo 23 valences tous les 5 ans. Indications : splnectomiss, drpanocytaires homozygotes, syndrome nphrotique, insuffisants respiratoires, alcoolique avec hpatopathie chronique, insuffisant cardiaque, antcdent dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Enfant : moins de 2 ans, vaccin conjugu heptavalent : asplnie fonctionnelle ou splnectomie, drpanocytose homozygote, infection par le VIH, dficit immunitaire congnital ou secondaire une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique, traitement immunosuppresseur ou radiothrapie pour noplasie, lymphome, Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane ; cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque ; pneumopathie chronique (asthme sous corticothrapie prolonge) ; brche mninge ; diabte ; enfant gards en collectivit, ayant reu moins de 2 mois dallaitement maternel, appartenant une fratrie dau moins trois enfants dge pr-scolaire, porteurs dimplants cochlaires. f) Fivre jaune (vaccin antiamarile) Une injection pratique dans un centre agr par lOMS, dlivrance dun certificat de vaccination international (validit : 10 ans, immunit partir du 10me jour aprs la vaccination). En zones d'endmie (dont Guyane franaise o il est obligatoire). Ds 6 mois. A viter chez la femme enceinte. g) Mningocoque A et C : une injection tous les 3 ans. Indications : sujets contacts, militaires, voyageurs. A/C/Y/W 135 : selon zone de voyage et srotypes retrouvs (volution rapide). Le vaccin anti-mningocoque C conjugu est recommand pour les sujets contact dun cas ; dans les zones dlimites o lincidence du srogroupe C est particulirement leve ; chez les enfants souffrant de dficit en fraction terminale du complment, en properdine ou ayant une asplnie fonctionnelle ou anatomique. h) Hpatite A Deux injections spares de 6 mois, puis rappel tous les 10 ans. Indications : zones dendmie, professionnels risque (crches, internats, traitement des eaux, restauration collective), patients infects chroniques par le virus de lhpatite B, homosexuels masculins. i) Typhode Une injection tous les 3 ans. En zones dendmie, ds lge de 2 ans. j) Varicelle Chez les porteurs dhmopathie ou de tumeur maligne, immunodprims. Nouveau vaccin en cours dvaluation, extension possible aux jeunes enfants ? k) Diphtrie Schma classique chez lenfant, une injection tous les 10 ans chez ladulte. Zones dendmie : partir de 18 ans, utiliser un vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique.
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D - Contre-indications
Une contre-indication est fonde en principe, sur la constatation deffets secondaires imputables la vaccination et associs un terrain particulier. En 1985, la liste des contre-indications a t considrablement simplifie puis la circulaire du 08/04/97 a abrog la circulaire de 1985 : les seules contre-indications retenir sont celles explicites dans lAMM de chacun des vaccins. Elles sont rgulirement remises jours par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) au vu des donnes de pharmacovigilance. Ceci impose la lecture attentive du Vidal pour chaque vaccin prescrit en cas de pathologie svre sous-jacente ou sur terrain particulier. Des antcdents de convulsions hyperthermiques ne contre-indiquent pas les vaccinations contre la rougeole et la coqueluche mais ncessitent une surveillance troite. Une affection maligne volutive ou une chimiothrapie contre-indique les vaccins viraux vivants. Dans ces situations o le vaccin contre la varicelle est indiqu, celui-ci sera administr en priode de rmission. L infection VIH volue (CD4< 200) contre-indique le BCG, la fivre jaune, la variole et le vaccin polio oral. Il est noter que la stimulation lymphocytaire exerce par un antigne vaccinal favorise la rplication du VIH, ce qui doit inciter la prudence quant aux indications de vaccinations chez le sujet sropositif pour le VIH non trait ou mal contrl. Les principales contre-indications actuellement admises sont : Episode infectieux volutif svre. Antcdent de raction clinique svre (anatoxines, coqueluche). Allergie vraie loeuf (grippe, fivre jaune, oreillons). Affection neurologique volutive (coqueluche). Grossesse pour les vaccins viraux vivants. Dficit immunitaire grave (BCG, vaccins viraux vivants). Injection rcente dimmunoglobulines (rougeole, ROR) : un dlai de 3 mois est recommand.

E - Effets indsirables
Il est important de vacciner dans de bonnes conditions avec un entretien mdical (antcdents familiaux et personnels, allergies, grossesse, voyages : trajets prcis) et une information pralable de qualit sur les effets secondaires potentiels, la poursuite du calendrier vaccinal Le numro du lot doit tre conserv ; la vaccination note dans le carnet de sant ; tout effet secondaire notifi au rseau de pharmaco vigilance.

1. Accidents graves mais rares

Vaccin anticoqueluche inactiv complet ractogne : syndrome des cris persistants, convulsions, choc, encphalopathie : 1 cas / 2 10 000 vaccinations. Vaccin anti polio oral vivant attnu redevenant neurovirulent : paralysies : 1 cas / 3 millions. BCG : bcgite gnralise gravissime si inocul chez un sujet immunodprim grave congnital ou acquis. Hpatite B : les cas dcrits daffections dmylinisantes aigus du systme nerveux central ne semblent pas associs significativement la vaccination contre lhpatite B (plusieurs tudes pidmiologiques publies) mais il est recommand de ne pas vacciner les personnes ayant des antcdents personnels ou familiaux proches de sclrose en plaques et/ou de maladies auto-immunes (balance bnfices-risques : intrt dun entretien individuel dtaill).

2. Ractions mineures : frquentes

Raction locale : Prcoce (J1 J3): infiltration douloureuse (vaccins inactivs). Diffre (S3 S12): lsion suppure, adnite satellite (BCG).
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Vaccinations : Bases immunologiques, indications, efficacit, complications Fivre pendant 1 3 jours : Prcoce (J1 J3) : vaccins inactivs. Diffre (J5 J11): rougeole, fivre jaune. Convulsions hyperthermiques du jeune enfant: : coqueluche, rougeole. Eruption : Prcoce = allergique : vaccins inactivs. Diffre = infectieuse : rougeole. Arthralgies, arthrite : rubole, hpatite B (surtout chez ladulte). Parotidite, raction mninge : oreillons.

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POINTS FORTS La vaccination par un antigne d'origine infectieux ralise une immuno prophylaxie active. L'immunit confre peut diminuer avec le temps et ncessite alors une ractivation par le biais des rappels do lintrt dun carnet de sant bien tenu. Parmi les vaccins anti-infectieux, on distingue : Les vaccins inertes viraux ou bactriens qui ncessitent des injections rptes, suivies de rappels pour maintenir l'immunit (coqueluche, grippe, rage, polio oral, hpatite A). Les vaccins polysaccharidiques : immunognes sans effet de rappel ncessaire. Les vaccins vivants attnus : fortement immunognes aprs une dose unique mais risque pathogne en cas d'immuno dpression (BCG, polio oral, ROR, fivre jaune). Les anatoxines : toxine immunogne mais dpourvue de pouvoir toxinogne (ttanos, diphtrie). La grossesse et l'immuno dpression contre-indiquent les vaccins vivants attnus. Les objectifs des vaccinations sont une protection individuelle et une protection collective visant rduire ou radiquer les infections correspondantes (ex : variole, polio). Les stratgies vaccinales doivent rgulirement tre adaptes en fonction des populations concernes et du risque infectieux (stratgie OMS, conseils aux voyageurs). La tendance actuelle est au renforcement progressif des vaccinations chez l'adolescent et l'adulte afin d'amliorer la couverture vaccinale (ROR, diphtrie, coqueluche, hpatite B). De nouveaux vaccins sont disponibles et en cours dvaluation. Le calendrier vaccinal est modifi trs rgulirement (BEH). Certains groupes risque justifient de vaccinations spcifiques. Les voyageurs doivent bnficier dune consultation spcialise individualise avant le dpart. Compte tenu des risques particuliers lis certains vaccins et des inquitudes de certains patients vis--vis deffets secondaires graves, lentretien individuel dtaill avec recherche de contre-indications et information loyale est indispensable (balance bnfices risques).

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