2.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA EN EL MBITO DE LA SALUD TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

De los tratamientos conductuales ms utilizados. Aisladas, En intervenciones ms amplias.

OBJETIVO BSICO

Controlar el propio nivel de activacin A travs de la modificacin de las condiciones fisiolgicas sin recursos externos. 1. Procedimientos de relajacin, 2. Tcnicas de control de la respiracin 3. Procedimientos de sugestin, como la hipnosis. 4. Estrategias meditacionales,
1. PROCEDIMIENTOS DE RELAJACIN,
RELAJACIN PROGRESIVA,

La ms utilizada, Alterna la tensin y relajacin de los distintos grupos musculares. Modificando el nivel de tensin general del organismo, o El de una zona concreta (relajacin diferencial)
ENTRENAMIENTO AUTGENO,

Muy utilizado Frases para inducir estados de relajacin fisiolgica A travs de sugestiones sobre sensaciones de peso, calor, regulacin cardaca y respiratoria. Ejercicios de meditacin, en su ciclo superior.
RELAJACIN PASIVA,

Menos difundida Relajacin de los grupos musculares, sin tensarlos antes, Induccin de sensaciones de peso y calor, del entrenamiento autgeno, y Ejercicios de respiracin. En personas en que no es posible tensar determinados grupos musculares.
RELAJACIN CONDICIONADA

Asocia la relajacin a una palabra o frase de contenido relajante Que el sujeto se dice a s mismo. Tambin imaginacin o visualizacin de escenas relajantes. 1

VENTAJA DE ESTAS VARIANTES DE RELAJACIN

Aplicables en cualquier tipo de situacin o contexto, Permitiendo relajarse en situaciones de la vida cotidiana.
2. TCNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN,

Alternativa a los procedimientos de relajacin, Cobrando importancia, por la brevedad del entrenamiento y su fcil aprendizaje.
OBJETIVO BSICO

Control voluntario de la respiracin y Automatizarlo para que se mantenga en distintos tipos de situaciones, Incluidas las ms problemticas.
ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIN DIAFRAGMTICA,

Ms habitual Dirigido a una utilizacin ms completa de los pulmones Que facilita una respiracin profunda, con un ritmo lento y regular.
RELAJACIN MEDIANTE INDUCCIN HIPNTICA.

En los ltimos aos, Disminucin de la conciencia, sin llegar a su prdida total, Utilizando mtodos diversos, donde la imaginacin y las sugestiones son centrales.

APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD Frecuente, y en diversas reas:

A) TRASTORNOS RELACIONADOS CON UN EXCESO DE ACTIVACIN O ESTRS

(Cardiovasculares, grastrointestinales, asma)

RELAJACIN PROGRESIVA (ESTUDIO DE CARLSON Y HOYLE)

Eficaz, especialmente en cefaleas, Mejor en entrenamiento individual que grupal. A mayor prctica y entrenamiento, mejores efectos.
B) PROBLEMAS DE DOLOR
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN

En diversos sndromes dolorosos: Lumbalgias, artritis, dismenorrea, cefalea, dolor del miembro fantasma, etc. En casi todos los programas de tratamiento del dolor crnico. Descenso general de la activacin simptica: Descenso de los niveles de tensin muscular excesiva y Reduccin de los altos niveles de ansiedad.

RELAJACIN PROGRESIVA

La ms utilizada en estos problemas, en sus diversas variantes abreviadas y, En menor medida, el ENTRENAMIENTO AUTGENO o la RESPIRACIN DIAFRAGMTICA. Adaptar los ejercicios a las necesidades del paciente, Evitando tensar zonas en que presenta dolor, para no agravar el problema.
EFICACIA:

Tcnicas de relajacin para el tratamiento del dolor crnico, Independientemente del tipo de dolor o sndrome. Tambin evidencia de la eficacia de la hipnosis.
La evidencia disponible parece indicar que las tcnicas de relajacin son eficaces para el tratamiento del dolor crnico, independientemente del tipo de dolor o sndrome. V

PREVENCIN DEL DOLOR AGUDO (EJ.: PREPARACIN PARTO).

Tcnicas de control de la activacin

C) PREPARACIN PARA LA HOSPITALIZACIN Y DIVERSAS INTERVENCIONES MDICAS
(EJ.: CIRUGA, PRUEBAS DIAGNSTICAS DOLOROSAS) ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN

En pacientes quirrgicos para proporcionarles un mtodo de autocontrol. 3

RELAJACIN PROGRESIVA, RELAJACIN PASIVA Y RESPIRACIN DIAFRAGMTICA:

Las ms utilizadas por su brevedad y facilidad de aplicacin. Momento de aplicacin: Es importante un tiempo previo para que el paciente la practique y adquiera habilidad. Se han aplicado en el tratamiento de: Diabetes, Nuseas y vmitos condicionados por quimioterapia (relajacin progresiva) Mejora de la salud y la calidad de vida.

Habituales en programas multicomponentes Para el tratamiento de problemas como tabaquismo, obesidad, etc. En los listados de tratamientos empricamente validados de la APA, Las tcnicas de control de la activacin aparecen como PROBABLEMENTE EFICACES para:
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD,

Hipnosis en conjuncin con terapia cognitivo-conductual,

MIGRAAS,

Relajacin autgena con biofeedback de temperatura.

TERAPIA DE CONDUCTA O COGNITIVO-CONDUCTUAL:

Programas multicomponente Donde suele estar presente algn procedimiento de control de la activacin. Se incluye, como TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO O PROBABLEMENTE EFICAZ. En la mayora de los problemas de salud del listado (dolor de cabeza, dolor asociado a enfermedad reumtica, etc.)

TCNICAS DE EXPOSICIN

Incluidas en la mayor parte de tratamientos para reducir la ansiedad, Presentacin repetida del estmulo que evoca la ansiedad hasta que remita. La norma bsica de aplicacin Es presentar al individuo la situacin en que tiende a realizar las conductas de evitacin, Y que se enfrente a ella repetidamente hasta que el malestar disminuya. Indicada para superar la evitacin de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos. Adoptan diversas formas que pueden situarse a lo largo de un continuo, En funcin de la graduacin de los estmulos o situaciones temidas. El polo de mxima graduacin, Desensibilizacin Sistemtica (DS), El de mnima graduacin, Inundacin, exposicin masiva y prolongada.
APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
ELIMINACIN DE MIEDOS MDICOS.

Dentro del mbito de la salud, las tcnicas de exposicin tienen un indudable valor para la eliminacin de miedos mdicos V 2

El tratamiento de algunas de estas fobias sigue pautas similares al de otras fobias simples: Exposicin sistemtica, en imaginacin o, preferiblemente, en vivo, Pudiendo utilizarse la relajacin como respuesta incompatible con la ansiedad.
FOBIAS A LA SANGRE Y LAS INYECCIONES (Otras fobias se caracterizan por la aparicin de respuestas de ansiedad e incremento de la activacin).

Peculiaridades: Nuseas, vmitos, desvanecimientos y desmayos, incluso ante el relato de historias, Patrn fisiolgico diferenciado: Respuesta difsica o sndrome vagal: Incrementos seguidos por una rpida cada de la presin y el ritmo cardaco Que puede conducir al desmayo. Se da en todo tipo de sujetos, pero en los fbicos es ms pronunciada. No todos los fbicos a la sangre o las inyecciones presentan este patrn. Pudiendo aparecer ansiedad ante la anticipacin del desmayo.

Para prevenir el desmayo provocado por el sndrome vagal Estrategias para favorecer la llegada de la sangre al cerebro (tumbarse, bajar la cabeza), Induccin de tensin muscular o de una respuesta de ira, En combinacin con la exposicin en vivo a los estmulos fbicos: Fotos o pelculas en que aparecen personas heridas, intervenciones mdicas, etc., Y exposicin en imaginacin. No conviene aplicar relajacin, ya que puede propiciar desmayos. Una alternativa es la TENSIN APLICADA, combina la tensin de grandes grupos musculares y exposicin a los estmulos fbicos.

Los miedos mdicos tienen una especial relevancia en nios. Adems de las tcnicas de exposicin habituales en adultos, se recurre a la
IMAGINACIN EMOTIVA:

Provocar emociones incompatibles con la reaccin de temor. Elaboracin y presentacin, en imaginacin, De escenas con los hroes y personajes favoritos del nio, introduciendo, como parte natural de la narracin, los elementos que le provocan ansiedad. Habitual en los programas psicolgicos en oncologa peditrica Para reducir la ansiedad y el dolor causado por procedimientos invasivos, Y en los programas de preparacin de los nios para la hospitalizacin.
La imaginacin emotiva es una tcnica habitual en los programas de preparacin de los nios para la hospitalizacin. V El objetivo de la imaginacin emotiva para tratar miedos mdicos en nios, es provocar en el nio emociones incompatibles con la reaccin de temor V El objetivo de la imaginacin emotiva para tratar miedos mdicos en nios, es que el paciente imagine las emociones adversas con un grado de intensidad intermedia que favorezca el control de la situacin emotiva F

TCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS Basadas en los principios del condicionamiento operante. Disposicin ordenada de estmulos antecedentes y consecuentes Para alterar la probabilidad de emisin de una conducta. Grupo heterogneo de procedimientos que pueden utilizarse para:
MANTENER O INCREMENTAR CONDUCTAS:

Programas de reforzamiento directo, Contratos conductuales, economa de fichas, control de estmulos, reglas.
ENSEAR O ESTABLECER CONDUCTAS NUEVAS:

Encadenamiento, moldeamiento
ELIMINARLAS O DISMINUIRLAS.

Importantes entre las estrategias de intervencin conductual, No hay intervencin en que no se vean implicadas o utilicen, Suelen formar parte de los programas conductuales en el mbito de la salud, Con el objetivo bsico de: Propiciar la aparicin de conductas y hbitos saludables, y Disminuir la emisin de conductas perjudiciales para la salud o Que deterioran la calidad de vida de los individuos, o Interfieren la emisin de conductas saludables. Con frecuencia, supone la participacin de personas del medio del sujeto.
APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

Diversas, y abarcan cualquier programa en el que se intente: Incrementar, potenciar o mantener la emisin de una respuesta (generalmente mediante contratos conductuales y reforzamiento positivo o economa de fichas), Ensear una conducta nueva, no existente en el repertorio del sujeto. menos frecuentemente, (por moldeado o encadenamiento).
A) MEJORA DE LA ADHERENCIA A TRATAMIENTOS MDICOS.
REFORZAMIENTO POSITIVO DIRECTO, ECONOMA DE FICHAS O CONTRATOS CONDUCTUALES,

Se refuerza al sujeto por el cumplimiento de las prescripciones mdicas, Pudiendo penalizar los incumplimientos.
Entre las utilizaciones ms frecuentes de las tcnicas operantes para adquirir o incrementar conductas se encuentra la mejora de la adherencia a tratamientos mdicos V

B) MANTENIMIENTO Y MEJORA DE HBITOS DE SALUD Y DE LA CALIDAD DE VIDA (CAMBIO DE HBITOS DE ALIMENTACIN, HACER EJERCICIO)

Objetivos progresivos, Reforzamiento de las conductas a potenciar, Coste de respuesta por su incumplimiento o emisin de conductas incompatibles.
PROGRAMAS:

Las condiciones suelen ser especificarse en CONTRATOS CONDUCTUALES. Relevantes en conductas como hacer ejercicio, cuyas consecuencias positivas se producen a largo plazo, mientras que las consecuencias a corto plazo resultan aversivas. Siendo cruciales los REFORZADORES EXTERNOS Que ayuden a mantener la conducta en los momentos iniciales.
C) TRATAMIENTO DE DOLOR CRNICO

Tcnicas para la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento presentes en el medio del sujeto y que contribuyen a mantener las conductas de dolor.
Las tcnicas operantes no resultan apropiadas para la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que contribuyen a mantener las conductas de dolor F2 Las tcnicas operantes resultan apropiadas para la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que contribuyen a mantener las conductas de dolor. V 2
FAMILIARES Y ALLEGADOS:

Quejas, peticiones de ayuda y solicitudes de reposo de los pacientes con dolor, Suelen ser reforzadas por La atencin de las personas que le rodean, La evitacin y delegacin de responsabilidades.

Entrenar a los familiares en los principios bsicos del aprendizaje, Ensearles a extinguir las conductas inadecuadas y Reforzar, en su lugar, conductas adaptativas del paciente.

D) OTRAS APLICACIONES
PROGRAMAS DE ECONOMA DE FICHAS

Fomentar conductas de higiene y autocontrol En pacientes con deterioro cognitivo, nios institucionalizados o ancianos en residencias.
MOLDEADO O ENCADENAMIENTO

Enseanza de hbitos higinicos bsicos, No presentes en el repertorio conductual del sujeto, o Tratamientos mdicos autoaplicados. 8

CONTRATOS CONDUCTUALES,

Centrados en diversos aspectos de la terapia, Horario, duracin, cumplimiento de las tareas para casa, colaboracin activa, participacin en las sesiones de seguimiento, etc. Facilitadores de la adherencia al tratamiento o factor motivador; Para incrementar este ltimo, puede establecerse un
CONTRATO DE CONTINGENCIAS

Acompaado de un depsito monetario que el sujeto ir recuperando paulatinamente y contingentemente a la asistencia a las distintas fases del tratamiento y a los seguimientos.

TCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS

Que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o puesta en prctica de conductas adaptativas. Centradas en Control de la presencia de estmulos reforzadores, Procesos de condicionamiento operante: Extincin, Procedimientos de reforzamiento diferencial, Coste de respuesta, Tiempo fuera de reforzamiento, Saciacin Sobrecorreccin.

El coste de respuesta es una de las principales tcnicas cognitivas en los paquetes teraputicas dentro del mbito de la salud F2 (tcnica operante)

Se diferencian de procedimientos que consiguen la reduccin o eliminacin de la conducta mediante la presentacin de estmulos aversivos. Como norma general, las tcnicas centradas en la reduccin/eliminacin de la conducta han de completarse con otras encaminadas al desarrollo de conductas alternativas A aquellas que se pretende eliminar.

APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

MODIFICACIN DE HBITOS PERJUDICIALES O DE RIESGO (TABACO, ALCOHOL)

Recurriendo al COSTE DE RESPUESTA, que ha de complementarse con el refuerzo positivo de las conductas adaptadas e incompatibles con la conducta a eliminar. Las condiciones del programa suelen especificarse en un CONTRATO CONDUCTUAL entre el terapeuta y el cliente. Estrategia bsica de los PROGRAMAS MULTICOMPONENTES para el tratamiento del tabaquismo, fundamentalmente en las primeras fases, dado su bajo coste y sencillez de aplicacin.
Las tcnicas basadas en el condicionamiento operante , no son apropiadas en el tratamiento del asma v f 2

TCNICAS AVERSIVAS

Asocian una conducta o patrn comportamental no deseado y socialmente sancionado, Con una estimulacin desagradable, o Reorganizan la situacin de manera que las consecuencias de este comportamiento Resulten desagradables para el sujeto, provocando un cese en la emisin de esa conducta. Utilizan estmulos aversivos: Choques elctricos, sustancias qumicas, etc.
PROBLEMAS TICOS Y SOCIALES,

Efectos desagradables producidos por la estimulacin y animadversin popular hacia ellas.

UTILIZACIN LIMITADA:

Casos que plantean importantes problemas o peligros para el sujeto y su entorno.

Dentro del mbito de la salud, las tcnicas aversivas se utilizan, fundamentalmente, en casos que plantean importantes problemas o peligros para el sujeto y su entorno V2 Dentro del mbito de la salud, aunque en pequea medida, las tcnicas aversivas han sido utilizadas, fundamentalmente, para la adquisicin de hbitos saludables F2 Dentro del mbito de la salud, las tcnicas aversivas se han utilizado fundamentalmente para modificar cogniciones disfuncionales relacionadas con diversos trastornos F A pesar de los problemas ticos y sociales que presentan, las tcnicas aversivas se utilizan ampliamente en el mbito de la salud F
EFICACES EN EL TRATAMIENTO DE

Conductas que se mantienen por la apetitividad del estmulo desencadenante, Como adicciones a diversas sustancias.

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APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

ELIMINACIN DE HBITOS PERJUDICIALES,

fundamentalmente alcoholismo y tabaquismo, En menor medida y con menor eficacia, en la obesidad.

ELIMINACIN DE CONDUCTAS AUTOMTICAS,

Como las parlisis histricas de un miembro.

TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA DE FUMAR

se ha condicionado sta a una situacin aversiva especfica para ella. Procedimientos de saciacin (fumar rpido, retencin del humo). Presentacin de la conducta, con una frecuencia o intensidad suficientemente elevada para que desaparezcan los aspectos reforzantes de la misma, convirtindose en aversivos, lo que llevar a la debilitacin o desaparicin del hbito. En programas multicomponentes y tienen como objetivo facilitar el abandono del hbito.
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

los estmulos de eleccin son los frmacos emticos y la aversin encubierta, en la que se utiliza predominantemente la imagen de la nusea. Al igual que en la adiccin tabquica, la utilizacin de la tcnica aversiva suele enmarcarse dentro de programas ms amplios, Ya que las ganancias a corto plazo no suelen mantenerse a largo plazo.

BIOFEEDBACK

Eliminacin o reduccin del trastorno A travs un adecuado control, por parte del sujeto, de la respuesta fisiolgica alterada. Instrumentacin que proporcione al sujeto informacin inmediata, precisa y directa sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando la percepcin de stas y su control voluntario. El elemento clave e imprescindible es la informacin (feedback) que el sujeto recibe sobre la variable fisiolgica. Desde un punto de vista ms amplio, Su objetivo es resolver un problema, o prevenir la aparicin de un trastorno, Incluyndose en programas de tratamiento ms amplios que abordan las diversas variables que afectan a la aparicin y mantenimiento de dicho problema, considerando, adems del cambio fisiolgico especfico, otras respuestas, tanto fisiolgicas como motrices y cognitivas.

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MODALIDADES DE BIOFEEDBACK

En funcin del tipo de respuesta sobre el que se proporciona informacin y los aspectos o dimensiones especficas de esas respuestas:
ELECTROMIOGRFICO (EMG),

Actividad del msculo o grupo muscular sobre el que se ubican los electrodos.
ELECTROKINESIOLGICO,

Movimiento de una articulacin.

DE ACTIVIDAD DERMOELCTRICA, FUNDAMENTALMENTE CONDUCTANCIA DE LA PIEL,

Se relaciona con la actividad simptica del sistema nervioso autnomo.

DE TEMPERATURA PERIFRICA,

Estimacin directa de la circulacin perifrica y, por ende, de la activacin simptica.

DE TASA CARDACA. DE VOLUMEN DE PULSO SANGUNEO,

Cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o de la dilatacin que ste alcanza.
DE PRESIN SANGUNEA. DE PRESIN ELECTROENCEFALOGRFICO (EEG),

Actividad elctrica en la corteza cerebral.

SE DIFERENCIAN EN DOS TIPOS: USOS DIRECTOS

Basadas en el supuesto de la especificidad, Asumen una disfuncin fisiolgica especfica asociada con un trastorno especfico (elevada tensin muscular frontal en las cefaleas tensionales). El biofeedback se centra en la modificacin de esta disfuncin.
Segn Labrador y Vallejo (1993) en la aplicacin del biofeedback en el mbito de la salud, los usos directos se basan en el supuesto de la especificidad, y asumen que existe una disfuncin fisiolgica especfica que se relaciona o asocia con un trastorno tambin especfico V
USOS INDIRECTOS

Basadas en el supuesto de la generalidad, Diversos trastornos especficos tienen factores comunes subyacentes (ej.: ansiedad), El biofeedback se centra en su modificacin. Suele implicar la utilizacin de biofeedback EMG frontal. biofeedback EEG de ritmo alfa, biofeedback de frecuencia cardiaca y actividad dermoelctrica. En la actualidad en remisin por problemas tericos, de eficacia y econmicos. En cambio, los usos directos del biofeedback se mantienen e incluso progresan.

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APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

El biofeedback (en sus usos directos) papel central Dentro de las tcnicas conductuales en el contexto biomdico.
REAS DE MAYOR ACEPTACIN Y XITO:

1. Rehabilitacin neuromuscular 2. Trastornos que implican un exceso de tensin muscular 3. Trastornos cardiovasculares, (arritmias, hipertensin y trastornos circulatorios perifricos). 4. Disfunciones sexuales. 5. Trastornos gastrointestinales.
OTRAS APLICACIONES

Epilepsia, asma, dolor, incontinencia urinaria, insomnio,

APLICACIONES DE DESARROLLO MS RECIENTE, AN TENTATIVAS:

Trastornos oculomotores, estreimiento crnico, dismenorrea, trastornos dermatolgicos, Nuseas y vmitos condicionados secundarios a la quimioterapia. El biofeedback se aplica para prevenir su aparicin o, ms frecuentemente, como estrategia de intervencin una vez que se ha desarrollado, slo o como parte de un programa teraputico ms amplio, en el que adems habitualmente se incluye una tcnica de relajacin y otros procedimientos de intervencin, que pueden implicar tratamientos farmacolgicos. La eficacia del entrenamiento en biofeedback en este tipo de trastornos parece bien establecida, aunque permanece por determinar el proceso a travs del cual consigue sus efectos. En algunos casos, el coste y complejidad de la instrumentacin para el entrenamiento, Pueden dificultar o imposibilitar su utilizacin.

MODELADO

Aprendizaje a travs de la observacin de la conducta de otras personas. Mostrar al nio o adulto uno o varios modelos que exhiben un comportamiento, Pidindole que centre la atencin en: dicho comportamiento, el contexto o situacin adecuado a la conducta y las contingencias que se siguen.

PUEDE MODIFICAR

Comportamientos motores, emociones y activacin fisiolgica, Cogniciones como opiniones, creencias y actitudes. 13

FUNCIONES:

a) adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades, b) inhibicin o deshinibicin de conductas de su repertorio; c) facilitacin de conductas no emitidas por ausencia de estmulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de inhibicin; d) incremento de la estimulacin ambiental; e) cambios en activacin emocional y valencia afectiva.

APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

Amplia, de forma nica o en combinacin con otras tcnicas. Los procedimientos, variados consisten en Conseguir la atencin de los observadores, Instruirlos adecuadamente, Presentar modelos que exhiben los comportamientos adecuados e inadecuados, A los que siguen los incentivos o consecuencias correspondientes Explicaciones pertinentes.

PROGRAMAS DE PREVENCIN PRIMARIA:

Aprendizaje y actitudes adecuadas sobre comportamientos de riesgo,

Conductas asociadas al riesgo de infeccin VIH, tabaquismo, alcohol, drogas, etc.

Cambios actitudinales favorables para iniciar hbitos saludables

(ejercicio fsico, alimentacin, etc.)

Adquisicin de conductas y hbitos saludables (higiene, ejercicio fsico, alimentacin, etc.) Aprendizaje de comportamientos de autoproteccin

(prevencin de asaltos y violaciones, bsqueda de ayuda en situaciones problemticas, etc.)

Adquisicin de habilidades sociales Entrenamiento en paraprofesionales El modelado es una tcnica apropiada, entre otros objetivos, para la adquisicin de hbitos saludables V2
PROGRAMAS DE PREVENCIN SECUNDARIA:

Implantar conocimientos y actitudes adecuados acerca de las pruebas de screening o

deteccin precoz, pruebas de inmunodeficiencia, revisiones peridicas, etc.

Aprender conductas de autoexploracin. Facilitacin de conductas de realizacin de pruebas de screening, revisiones peridicas, etc. Adquisicin de conductas necesarias para la adherencia a los tratamientos mdicos. Aprendizaje de comportamientos teraputicos. Preparacin para intervenciones mdicas dolorosas o efectos colaterales negativos.

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PROGRAMAS DE PREVENCIN TERCIARIA:

Instauracin de repertorios de conductas de autocuidado, lenguaje y otras habilidades. Aprendizaje de solucin de problemas Mantenimiento y restauracin de habilidades cognitivas en ancianos En el mbito de la salud, las aplicaciones ms relevantes del modelado se encuentran en programas de prevencin primaria y terciaria, pero no en programas de prevencin secundaria F2 En el mbito de la salud, el modelado es una tcnica apropiada tanto en programas de prevencin primaria, como de prevencin secundaria y terciaria V2 En el mbito de la salud, la tcnica del modelado resulta apropiada en programas de prevencin primaria y secundaria, pero no en programas de prevencin terciaria. F

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TCNICAS DE AUTOCONTROL

Conductas concretas en situaciones especficas y No rasgos globales, como fuerza de voluntad, tesn, esfuerzo o entereza. Habilidad, resultado de un proceso de aprendizaje, Que puede entrenarse mediante tcnicas o programas de autocontrol. Procedimientos a travs de los cuales el terapeuta Ensea estrategias para disear autointervenciones para metas a corto y largo plazo, mediante la modificacin de la propia conducta, en distintos contextos, a travs de manipular las consecuencias o reorganizar las situaciones antecedentes. Que el sujeto logre el control de su conducta, que "aprenda a ser su propio terapeuta". Ensean los principios de la conducta para aplicar los procedimientos para modificarla, y ser el director de su propia conducta, en lugar de depender del terapeuta.
Las tcnicas de autocontrol pueden considerarse un caso particular de control de la conducta, en el que el agente del cambio y el sujeto emisor de las misma son la misma persona V APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

Auge creciente en varios problemas, como estrategia nica, o Ms frecuentemente, dentro de programas multicomponente.
PAPEL EN LA PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD:

Establecimiento de hbitos saludables y eliminacin o correccin de conductas de riesgo, Los comportamientos de riesgo se mantienen por las consecuencias positivas inmediatas, que prevalecen sobre las consecuencias negativas a largo plazo. La conducta de fumar, por el placer subjetivo; la ingesta excesiva de dulces, por el sabor agradable. Los comportamientos de salud (ejercicio fsico) Conllevan consecuencias negativas inmediatas y positivas nicamente a largo plazo.
ESTRATEGIAS BASADAS EN:

Autoobservacin y autorregistro, ofrecen un feedback inmediato de los progresos. Objetivos a corto, medio y largo plazo, ajustados a la realidad. Planificacin ambiental,

eliminando o restringiendo los estmulos desencadenantes de las conductas de riesgo y favoreciendo la aparicin de otros que facilitan el comportamiento de salud. Mediante control de estmulos, incluyendo tambin contratos de contingencias.
Programacin de consecuencias, bsicamente en forma de refuerzo y castigo autoimpuestos.

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ESTRATEGIAS MS UTILIZADAS EN EL MBITO DE LA SALUD:

1. Para control de la ingesta y el establecimiento de hbitos de alimentacin adecuados. 2. Establecimiento de hbitos regulares de ejercicio fsico 3. Conductas adictivas, como el consumo de tabaco Tambin para incrementar la adherencia a los tratamientos mdicos, toma de precauciones en las relaciones sexuales, y tratamiento de los problemas del sueo, especialmente insomnio.
ENTRENAMIENTO EN ADMINISTRACIN DEL TIEMPO

Racionalizar la utilizacin del tiempo Mediante el aprendizaje de un estilo de vida que incluya Actividades laborales de forma racional y tiempo para el descanso y el ocio. Tienen inters para el control del estrs, Tratamiento y prevencin de distintos trastornos relacionados con l; y tratamiento del patrn de conducta Tipo A.
El entrenamiento en la administracin del tiempo es una eficaz tcnica cognitiva para eliminar estrs F ( es una tcnica de autocontrol) TCNICAS COGNITIVAS

Procedimientos y estrategias con objetivos diversos. Que pueden centrarse en los siguientes aspectos de la actividad cognitiva:
SUCESOS O ACONTECIMIENTOS COGNITIVOS,

Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum, Modificacin del dilogo interno o autoinstrucciones, Terapia Cognitiva de Beck, Modificacin de los pensamientos automticos.
PROCESOS COGNITIVOS,

Resolucin de Problemas de D'Zurilla, Solucin de Problemas de Spivack y Shure, Modificacin de estilos atribucionales y errores de inferencia o deduccin, dentro de la Terapia Cognitiva de Beck.
ESTRUCTURAS COGNITIVAS (ESQUEMAS, CREENCIAS),

Terapia Racional Emotiva de Ellis, Terapia Cognitiva de Beck.

HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO,

Inoculacin de Estrs de Meichenbaum, Entrenamiento en el Manejo de Ansiedad de Suinn y Richardson o Desensibilizacin de Autocontrol de Goldfried. 17

Suponen procedimientos conductuales, si bien aqu se usan como experimentos para modificar o generar creencias, procesos o contenidos de pensamiento que, una vez alterados u optimizados, producirn un cambio consistente y efectivo en el comportamiento. Su aplicacin en psicologa de la Salud se ha extendido en las dos ltimas dcadas

ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL Y CONTROL DEL DILOGO INTERNO

Lo que las personas se dicen a s mismas, autoverbalizaciones o autofrases, Dirigen la conducta hacia sus objetivos, sirven para iniciar y perseverar, orientar, o interrumpir cadenas de conducta. Control de la conducta. Los pasos son:
Autoobservacin y autorregistro del autodilogo. Definicin del problema. Aproximacin al problema. Focalizacin de la atencin. Autorrefuerzo "me fijo en lo que voy consiguiendo y tengo que felicitarme por ello". Verbalizaciones para hacer frente a los errores. Autoevaluacin. Autorrefuerzo.

La autoobservacin y autorregistro del dilogo interno y sus efectos en el comportamiento Es esencial para su modificacin.
EN EL MBITO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD:

1. Entrenamiento de nios hiperactivos e impulsivos 2. Superar dificultades de aprendizaje, escritura, dibujo o mejora en solucin de problemas. 3. Mejorar habilidades interpersonales en el aula, atencin al profesor o creatividad. 4. Entrenamiento en control del estrs y trastornos de ansiedad. 5. Problemas de autocontrol relacionados con dificultades de resistencia a la tentacin, demora de la gratificacin, tolerancia a estimulacin aversiva o control de la ira.
En el mbito de la salud, uno de los objetivos del entrenamiento autoinstruccional es el tratamiento de problemas de autocontrol relacionados con dificultades diversas como, por ejemplo, una baja tolerancia a la estimulacin aversiva V
SOLUCIN DE PROBLEMAS

Proceso cognitivo, emocional y conductual A travs del cual un individuo, o grupo, Identifica o descubre medios efectivos de enfrentarse con los problemas de la vida diaria: 18

Generacin de soluciones alternativas, Toma de decisiones o eleccin conductual.

Proceso de aprendizaje, tcnica de automanejo y estrategia de afrontamiento.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS SOCIALES DE D'ZURILLA, FASES:

1) orientacin general al problema, 2) definicin y formulacin del problema, 3) generacin de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones, y 5) puesta en prctica y verificacin de la solucin.
REAS DE MAYOR UTILIZACIN:

1. Control del estrs, ansiedad e ira 2. Intervencin en crisis: divorcio, separacin, muerte 3. Control de comportamientos adictivos 4. Trastornos de la alimentacin 5. Entrenamiento de madres con hijos con problemas de conducta. 6. Solucin de problemas de la vida diaria asociados a enfermedades crnicas. 7. Problemas de adherencia a tratamientos mdicos
El entrenamiento en solucin de problemas apenas se utiliza en el mbito de la salud, si exceptuamos los casos de control del estrs, ansiedad e ira F2 En el mbito de la salud, una de los objetivos del entrenamiento en solucin de problemas es mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento V REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Las personas enfrentadas a situaciones estimulares no responden automticamente, antes de emitir una respuesta emocional o conductual, perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estmulo, en funcin de creencias o supuestos tcitos contenidos en esquemas cognitivos. Las terapias ms reconocidas y aplicadas son:
TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA DE ELLIS

Modificar el comportamiento a travs de modificar creencias irracionales, desadaptativas. Identificacin de creencias, discusin, anlisis lgico, reduccin al absurdo, etc.; Y tcnicas conductuales para probar la invalidez de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por pensamientos adaptativos.
TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Intervencin teraputica activa, de tiempo limitado, Combinacin integrada de tcnicas cognitivas y conductuales, con el objetivo de 19

a) eliminar los sntomas conductuales, Mediante identificacin y eliminacin de pensamientos automticas negativos, b) prevenir las recadas. En un marco de empirismo colaborativo Animando a los pacientes a tratar sus pensamientos y creencias Como hiptesis que deben ser comprobadas empricamente, apoyndose en las consecuencias de sus conductas para obtener pruebas de realidad. Se estructura bajo un modelo de entrenamiento en habilidades para desarrollar estrategias, que puedan ser tiles para identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales. Con xito contrastado en trastornos de depresin y otros trastornos emocionales, Se han generalizado a cualquier trastorno en que el control del estado emocional sea relevante.
EN PSICOLOGA DE LA SALUD:

1. Trastornos de alimentacin 2. Trastornos adictivos 3. Mejora de la autoestima en imagen corporal 4. Prevencin de trastornos de ansiedad y depresin 5. Mejora de la calidad de vida en pacientes con cncer. 6. Control de estados emocionales negativos de ansiedad y depresin y 7. Mejora de calidad de vida en enfermedades crnicas como el asma o la diabetes. 8. Reduccin del impacto emocional y adaptacin tras el infarto de miocardio 9. Tratamiento del dolor crnico 10. Adaptacin y mejora de la calidad de vida en amputados 11. Afrontamiento del estrs en personal sanitario y 12. Prevencin y tratamiento del sndrome de burnout.
En la reestructuracin Cognitiva entre las reas de mayor aplicacin se encuentra el afrontamiento del estrs en personal sanitario y prevencin y tratamiento del sndrome de burnout. V

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ENTRENAMIENTO EN INOCULACIN DE ESTRS

Aprenden a conceptualizar y valorar adecuadamente las demandas estresantes, Adquieren habilidades para afrontar el estrs, Lo practican exponindose a distintos acontecimientos estresantes graduados en intensidad creciente, aumentando su resistencia al estrs.

FASES : 1. EDUCACIN O CONCEPTUALIZACIN,

Se instruye al paciente acerca del problema o acontecimiento estresante o doloroso, Cmo puede controlarse, recursos con que cuenta y estrategias, que le dotarn de medios para superar y resistir el estrs.
2. ADQUISICIN DE HABILIDADES, (RELAJACIN, RESOLUCIN DE PROBLEMAS, HABILIDADES SOCIALES)

Se ensea a descomponer el acontecimiento estresante en segmentos, Identificar pensamientos catastrofistas o negativos, en cada uno de ellos, y Sustituirlos por otros positivos.
3. FASE DE APLICACIN.

Se expone a los estmulos estresantes en intensidad creciente y de forma variada, Para ensayar las habilidades aprendidas, mejorar su nivel de autoeficacia y Su sentido de dominio personal del estrs.
UTILIZACIN EN EL MBITO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD:

1. Afrontamiento del estrs 2. Preparacin para intervenciones mdicas 3. Tratamiento del dolor agudo en unidades de quemados 4. Tratamiento del dolor crnico 5. Tratamiento de la hipertensin 6. Control del patrn de conducta Tipo A y de la ira o la hostilidad 7. Trastornos crnicos (diabetes, asma) 8. Entrenamiento en manejo de situaciones estresantes y 9. Prevencin del burnout en grupos profesionales del mbito sanitario, Policas, atletas, maestros, etc.
Entre las aplicaciones ms importantes de la inoculacin del estrs en el mbito de la salud se encuentran el tratamiento del dolor agudo en las unidades de quemados y la prevencin del burnout en grupos profesionales del mbito sanitario V

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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Capacidades para percibir, entender y responder de forma adecuada en situaciones sociales y, al comportamiento de los dems. Fundamentales para asegurar la adecuada atencin sanitaria, comunicacin profesional de la salud con pacientes y familiares, y entre los miembros del equipo sanitario. Esenciales para el mantenimiento de un clima social satisfactorio.
HABILIDADES SOCIALES EN PROFESIONALES DE LA SALUD

El personal de atencin sanitaria debe poseer habilidades sociales necesarias para asegurar:

Establecimiento de una relacin de confianza con el paciente que permita la adecuada evaluacin y recogida de informacin diagnstica. Mejora de la satisfaccin con la atencin y Disminucin del impacto estresante de la hospitalizacin, Aplicacin de pruebas diagnsticas y tratamientos mdicos. Emisin adecuada del diagnstico y el pronstico. Saber dar malas noticias Adherencia por parte del paciente al tratamiento.

BAYS, HABILIDADES BSICAS DEL PROFESIONAL SANITARIO:

Mostrar empata con el enfermo. Graduar, la informacin negativa Mensajes cortos y con esperanza, en un lenguaje claro y comprensible. No mentir Ser asequible y estar disponible Procurar que la informacin posea congruencia Con la que suministra a los dems profesionales sanitarios que atiendan al mismo enfermo Facilitar condiciones para que el enfermo y familiares expresen libremente sus emociones Saber aguantar los silencios No temer preguntar Escuchar con atencin al paciente sin interrumpir Explorar los temores, preocupaciones y recursos del paciente y familiares Evitar la sobreproteccin del enfermo y fomentar en l la mxima percepcin de control. Evitar los indicios innecesarios de empeoramiento Cuando el enfermo pregunta o comenta su estado de forma pesimista, No utilizar expresiones verbales cerradas, las cuales cortan la comunicacin. Ayudar al paciente a priorizar sus objetivos, ofrecerle alternativas y sugerirle caminos. No tirar la toalla Pedir ayuda a un profesional especializado para la adopcin de estrategias especficas. 22

Las habilidades sociales especficas que el personal de atencin sanitaria debera desarrollar para optimizar su relacin con los enfermos, no han sido definidas suficientemente hasta la fecha F Entre las habilidades bsicas que deberan exhibir los profesionales sanitarios, es muy apropiado utilizar expresiones como "no se preocupe" o "se pondr bien" para facilitar la comunicacin con los pacientes F

LENGUAJE VERBAL:

Atencin Comprensin Relevancia personal Credibilidad Aceptabilidad

LENGUAJE NO VERBAL:

Expresin facial Mirada Postura Gestos Proximidad fsica Contacto fsico Claves vocales, como tono, volumen, velocidad Apariencia personal

HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES

Para el mantenimiento de la salud y del bienestar, Recuperacin de la salud en los enfermos, Adaptacin y mantenimiento de la calidad de vida en trastornos crnicos. 1. Permite contar con una buena red de apoyo social Predictor de mantenimiento de hbitos saludables, Realizacin de pruebas de screening y revisiones peridicas, Adherencia a los tratamientos mdicos, Bienestar y calidad de vida en enfermedades crnicas. 2. Frente a una enfermedad, Mantener comportamientos asertivos y de relacin social Que permitan adecuadas relaciones con el personal de atencin, Informarse del diagnstico, pronstico, calidad del tratamiento y Asegurar sus derechos de forma adecuada. 3. El paciente y sus familiares deben aprender a manejar el estrs, 23

Comunicar sentimientos y necesidades de forma adecuada y controlar problemas de interaccin personal asociados a la enfermedad. 4. En trastornos crnicos pueden presentarse problemas relacionados con la autoestima, dificultades de comunicacin y aislamiento social. El Entrenamiento en habilidades sociales es necesario para el mantenimiento de la calidad de vida y abordar problemas de comunicacin que afectan negativamente a las relaciones sociales.

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CONSIDERACIONES FINALES

La Modificacin de Conducta proporciona tcnicas fundamentadas en Psicologa Experimental que ofrecen criterios objetivos para valorar la eficacia de la intervencin. Mediante la consecucin de objetivos a medio y largo plazo y grado de satisfaccin del paciente. La pertinencia de una tcnica dada, y su eleccin, Es determinada por el anlisis individualizado del caso y objetivos concretos del tratamiento, adaptndose a las capacidades y necesidades del paciente.
LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL MBITO DE LA SALUD

Precedida de una valoracin rigurosa de las necesidades y posibilidades de intervencin Que permita determinar las aportaciones concretas que puede realizar el psiclogo. Suele enmarcarse dentro de tratamientos y equipos multidisciplinares. Adoptan formas diversas: intervenciones comunitarias (esenciales en los programas de prevencin primaria), grupales e individuales, intentando llegar al mayor nmero de sujetos con el menor coste ajustando los programas a las posibilidades reales de los sujetos y recursos disponibles. El concepto de sujeto adopta una consideracin amplia: Todas las personas afectadas por la enfermedad o implicadas en su tratamiento y asistencia: paciente, familiares, personal sanitario y de servicios sociales. Buena parte de los programas no son aplicados directamente por el psiclogo, Siendo frecuente el entrenamiento de paraprofesionales como agentes de tratamiento, (sanitario, personas de organizaciones no gubernamentales). Aunque no siempre es posible o aconsejable. Los procedimientos operantes resultan adecuados para este tipo de aplicaciones, Pero otras tcnicas, ms complejas en su ejecucin, requieren de una formacin especializada, y quedan reservadas al psiclogo. Corresponde al modificador de conducta el cometido de la evaluacin y el diseo del programa de intervencin, que requieren una preparacin profesional especfica.

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