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FORMULRIO TCNICO - GUA SUBTERRNEA

Para uso do IGAM Nome: CPF: Endereo: Caixa Postal: DDD: Fone: Data: Processo n: 1. Identificao do requerente Pessoa fsica Identidade: Municpio: UF: CEP:

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Fax: E-mail: 2. Identificao do requerente Pessoa jurdica

Nome / Razo Social: Nome Fantasia: CNPJ: Endereo: Caixa Postal: Municpio: UF: CEP: Inscrio Estadual: Inscrio Municipal: Endereo p/ correspondncia: Caixa Postal: Municpio: UF: CEP: DDD: Fone: Fax: E-mail: 3. Responsvel tcnico pelo processo de outorga Nome / Empresa: CREA: ART: Endereo: Caixa Postal: Municpio: UF: CEP: DDD: Fone: Fax: E-mail: 4. Localizao do empreendimento Local (fazenda, stio, etc.): Municpio: Distrito: rea da propriedade (ha): Distncia at a sede do municpio (km): Bacia federal: Bacia estadual: 5. Modalidade de outorga (Tabela 1) 6. Uso dos recursos hdricos (Tabela 2) 7. Finalidade do uso (Tabela 3) 7.1 Irrigao rea da propriedade apta para irrigao (ha): rea a ser irrigada (ha): Culturas irrigadas: Mtodo de irrigao: (Tabela 4) Perodo de irrigao: horas / dia dias/ms meses / ano 7.2 Consumo humano Populao: Tratamento de gua (sim / no): 7.3 Abastecimento Pblico Localidade abastecida (sede, distrito): Populao atual: Populao de final de plano (20 anos): Tratamento de gua (sim / no): Tipo de tratamento: (Tabela 5) 7.4 Dessedentao de animais No cabeas: Tipo criao: (Tabela 6) 7.5 Consumo industrial Tipologia industrial: (Tabela 7) rea til(ha): Produo mxima (ton): Produo mnima (ton): N funcionrios:

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8. Forma de captao no aqfero Forma de captao no aqfero: (Tabela 9) 8.1 Poos manuais ou Cisternas Latitude: Longitude: Mtodo medida (GPS, escala mapa): 3 Vazo medida (m /h): Vazo requerida (m3/h): Profundidade (m): Dimetro (mm): Equipamento instalado: (Tabela 11) Potncia motor (cv): Energia: (Tabela 12) Dimetro da sada de recalque (mm): Dimetro suco (mm): Altura suco (m): Dimetro recalque (mm): Altura recalque (m): Tempo previsto de funcionamento da bomba: h/dia meses/ano 8.2 Surgncias Latitude: Longitude: Mtodo medida (GPS, escala mapa): 3 Vazo requerida (m /h): Vazo mnima fornecida pela surgncia (m3/h): Captao por gravidade (sim / no): Dimetro da adutora (mm): Equipamento instalado: (Tabela 11) Potncia motor (cv): Dimetro da adutora (mm): Altura de recalque (m): 8.3 Poo tubular Quantidade de poos: 8.3.1 Empresa perfuradora do poo Nome: CNPJ: Responsvel Tcnico: N CREA: Endereo: Cidade: UF: CEP: DDD: Fone: Fax: E-mail: 8.3.2 Empresa que realizou os testes de bombeamento Nome: CNPJ: Endereo: Cidade: UF: CEP: DDD: Fone: Fax: E-mail: 8.3.3 Caractersticas do poo tubular Ano da perfurao: Dimetro (mm): Profundidade do poo (m): Latitude: Longitude: Mtodo medida (GPS, escala mapa): Tipo do aqfero: (Tabela 10) 8.3.4 Conjunto moto-bomba instalado Equipamento instalado: (Tabela 11) Potncia motor (cv): Energia: (Tabela 12) Dimetro da sada de recalque (mm): Dimetro suco (mm): Altura suco (m): Dimetro recalque (mm): Altura recalque (m): Tempo previsto de funcionamento da bomba: h/dia meses/ano 8.3.5 Teste de bombeamento Data do teste: Durao do teste (horas): Profundidade de teste (m): Nvel esttico (m): Nvel dinmico (m): Dimetro da tubulao / descarga (mm): Vazo especfica (l/s.m): 3 Vazo de teste (m /h): Vazo requerida (m/h): Relatrio de teste de bombeamento includo (sim / no):

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8.3.6 Proteo sanitria Includa laje de proteo (sim / no): Cimentao sanitria (m): 8.3.7 Mtodo de perfurao ( ) Percusso ( ) Rotativo ( ) Roto-pneumtico 8.3.8 Perfil construtivo Limite (m): Dimetro (mm): Limite (m): Dimetro (mm): Limite (m): Dimetro (mm): Limite (m): Dimetro (mm): Limite (m): Dimetro (mm): Limite (m): Dimetro (mm): 8.3.9 Perfil do revestimento Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) Limite (m): Dimetro (mm): Tipo: (Tabela 13) 8.3.10 Perfil do pr-filtro Limite (m): Pr-filtro: (Tabela 14) Limite (m): Pr-filtro: (Tabela 14) Limite (m): Pr-filtro: (Tabela 14) Limite (m): Pr-filtro: (Tabela 14) Limite (m): Pr-filtro: (Tabela 14) 8.3.11 Perfil litolgico Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) Limite (m): Litologia: (Tabela 15) 8.3.12 Perfil geolgico Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) Limite (m): Unidade geolgica: (Tabela 16) 8.3.13 Perfil do aqfero / Entrada de gua Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17) Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17) Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17) Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17) Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17) Limite (m): Unidade aqfera: (Tabela 17)

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9. Extrao mineral em cava aluvionar por meio de dragagem

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Mineral extrado
Assinalar Datum (Obrigatrio): Formato Lat/Long Formato UTM (X, Y) Grau: Latitude Min:

Incio da interveno: [ ] SAD 69 [ ] WGS 84

Seg: Grau:

[ ] Crrego Alegre Longitude Min: Seg:

Longitude ou X (6 dgitos)=
No considerar casas decimais

Latitude ou Y (7 dgitos)=
No considerar casas decimais

Fuso

[ ] 22

Fuso ou Meridional para formato UTM [ ] 23 [ ] 24 Meridiano central [ ] 39

[ ] 45

[ ] 51

Assinalar Datum (Obrigatrio): Formato Lat/Long Formato UTM (X, Y) Grau: Latitude Min:

Fim da interveno: [ ] SAD 69 [ ] WGS 84

Seg: Grau:

[ ] Crrego Alegre Longitude Min: Seg:

Longitude ou X (6 dgitos)=
No considerar casas decimais

Latitude ou Y (7 dgitos)=
No considerar casas decimais

Fuso ou Meridional para formato UTM [ ] 22 [ ] 23 [ ] 24 Fuso

Meridiano central

[ ] 39

[ ] 45

[ ] 51

Extenso total da interveno (m)

Volume Dragado (m)

Extenso total da interveno (m)

Profundidade da cava (m) Potncia do motor (cv) Tempo previsto de funcionamento da bomba (h)

(Tabela 11) Equipamento instalado Dimetro de suco (mm) 10. Outras formas de captao para drenagem de gua subterrnea

Tipo de interveno
Formato Lat/Long

(Tabela 9)
[ ] SAD 69 Seg: [ ] WGS 84 Grau: Latitude Min: [ ] Crrego Alegre Longitude Min: Seg:

Assinalar Datum (Obrigatrio): Grau:

Longitude ou X (6 dgitos)=
Formato UTM (X, Y)
No considerar casas decimais

Latitude ou Y (7 dgitos)=
No considerar casas decimais

Fuso

[ ] 22

Fuso ou Meridional para formato UTM [ ] 23 [ ] 24 Meridiano central [ ] 39 Fuso ou Meridional para formato UTM Vazo requerida (m/h) Dimetro da adutora (mm) Potncia do motor (cv) Altura de recalque (mm)

[ ] 45

[ ] 51

rea total afetada (m) Profundidade do nvel dgua (m) Captao por gravidade (sim/no) Equipamento instalado (tabela 11) Dimetro da adutora (mm)

FORMULRIO TCNICO CADASTRO DA QUALIDADE DA GUA

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1. Ponto de coleta ( ) Poo tubular ( ) Poo manual ( ) Nascente Latitude: Longitude: Mtodo medida (GPS, escala mapa): 2. Empresa que realizou a anlise Nome: CPF / CNPJ: No CRQ: Endereo: Municpio: UF: CEP: DDD: Fone: Fax: E-mail: Data da anlise: 3. Responsvel tcnico Nome: No CRQ: 4. Caractersticas organolticas Aspecto: Odor: 5. Parmetros fsico qumicos e bacteriolgicos 1. Condutividade eltrica (in situ) 25. Sdio NO+ 2. Temperatura da gua (in situ) 26. Potssio em K+ 3. Temperatura ambiente (in situ) 27. Clcio Ca++ 4. pH (in situ) 28. Magnsio Mg++ 5. Eh (in situ) 29. Ferro total 6. Dureza em Ca CO3 (in situ) 30. Ferro solvel o 7. Condutividade eltrica a 25 C 31. Flor o 8. pH a 25 C 32. Mangans 9. Dureza de carbonatos (Ca CO3) 33. Nitrognio albuminide 10. Dureza de magnsio (Ca CO3) 34. Nitrognio amoniacal 11. Dureza de no carbonatos (Ca 35. Nitrognio ntrico CO3) 12. Dureza total (Ca CO3) 36. Nitrognio nitroso 13. Alcalinidade de bicarbonatos (Ca 37. Oxignio dissolvido CO3) 14. Alcalinidade de carbonatos (Ca 38. Perda por CO3) calcinao 15. Alcalinidade de hidrxido (Ca 39. Resduo mineral CO3) fixo 16. Alcalinidade total (Ca CO3) 40. Slidos dissolvidos o 17. Resduo seco 105 C 41. Slidos em suspenso 18. Slica total SlO2 42. Slidos totais 19. Bicarbonato HCO3 43. Gs Carbnico 20. Carbonatos CO3 44. Cor 21. Sulfatos SO4 45. Turbidez 22. Cloretos em CL 46.Coliformes totais 23. Nitratos NO 47.Coliformes fecais 24. Nitritos NO 48.E. coli

Obs.: informar as unidades utilizadas nas anlises dos parmetros fsico-qumicos