Historia clnica y exploracin neurolgica

Objetivos
n n n n n

Semiologa clnica Diagnstico sindrmico Entidades nosolgicas Diagnstico diferencial Tratamiento

1. Reconocer las manifestaciones cardinales de enfermedades neurolgicas y enfocar el diagnstico clnico en pacientes con sintomatologa del sistema nervioso. 2. Explicar la sintomatologa, etiologa y tratamiento de las enfermedades neurolgicas ms comunes, tanto del sistema nervioso central como perifrico.

Clases
n n n

PROFESORES Neurologa Neurociruga Neurofisiologa Neurorradiologa

Clases tericas Seminarios Casos clnicos en ordenador

Temario
n n n

La historia clnica en Neurologa Estudios de neuroimagen Estudios neurofisiolgicos

n n n n n n

Trastornos de funciones superiores Trastornos de los pares craneales Alteraciones del control motor Dolor y alteraciones de la sensibilidad Movimientos anormales y alt marcha Trastornos del nivel de conciencia y coma

Temario
n n n n n n n n n n

Malformaciones y alteraciones del desarrollo cerebral Demencias Cefaleas Infecciones del Sistema Nervioso Patologa vascular cerebral Traumatismos craneoenceflicos Epilepsias Trastornos del sue o Enfermedad de Parkinson y otros sndromes parkinsonianos Otras enfermedades con movimientos anormales: mioclonas, tics, distonas, corea.

n n n n n n n n n n

Enfermedades desmielinizantes Tumores cerebrales y cuadros paraneoplsicos Enfermedades de la mdula espinal Enfermedad de motoneurona Enfermedades del Sistema Nervioso Perifrico Enfermedades musculares y de la unin neuromuscular Enfermedades carenciales y txicas Metabolopatas Sndromes neurocutneos Trastornos del sistema nervioso vegetativo

Casos en ordenador
n

Son casos interactivos en los que se presenta una historia clnica, incluyendo vdeos en algunos casos. Sobre ellos se van presentando preguntas, y al responder se da una respuesta razonada del acierto o del error. Se utilizar el CD de casos clnicos en Ordenador de Prous

www.prous.com/sistemanervioso/

Historia clnica en Neurologa

Historia personal n Historia familiar n Perinatal n Localizar lesin n Diagnstico sindrmico n Multiplicidad
n
n n

Peculiaridades por patologas Edad, gnero EF completa Variable segn patologas Esttica, Marcha Lenguaje especfico Neuronovelas

n n n

n n

Cefaleas
Historia familiar n Edad n Problemas visuales n Calendario n Relacin con sueo n Historia farmacolgica n Sntomas acompaantes n Caf y otros txicos
n

Epilepsias
Perinatal n Zurdera n Observadores n Alt psicolgicas o psiquitricas n Asimetras corporales n Sueo n Descripcin de distintos tipos de episodios
n

Enf Parkinson
Inicio de sntomas n Tipo de movimiento anormal n Fluctuaciones n Respuesta o cambio con medicaciones n Sntomas o signos atpicos n Frmacos n EF particular de bradicinesia, temblor, rigidez
n

Movimientos anormales
Historia familiar n Frmacos n Asimetras n Relacin temporal n Alteraciones cognitivas n Imitar los movimientos
n

Demencias
Familia n Quien nota el dficit n Manejo de dinero n Fluctuaciones n Otros signos motores n Forma de evolucin n Sueo
n

Pares craneales
u Cambios en el olfato o el gusto? u Visin: borrosa , doble?

(PC I)

(PC II) u Sensacin de mareo, sordera o pitidos? (PC VIII) u Dificultad tragando? (IX, X)

Dolor
n n n n n n n n

A L I C I A P H

paricin ocalizacin ntensidad arcter rradiacin tenuanes y agravantes eriodicidad orario

Por qu Hacer una Exploracin Neurolgica?

n n

Para detectar disfuncin neurolgica Para localizar la lesin

u u u u u

Msculo Nervio perifrico Mdula espinal Troncoencfalo o cerebelo Cerebro (corteza, ganglios basales, etc.)

Para seguir la mejora o el empeoramiento del enfermo

Para Localizar una Lesin 1. Notar que hay una alteracin neurolgica
2. Conocer la neuroanatoma pertinente
n n n n n

Actividad cognitiva alterada? Problemas con la vista, odo, deglucin? Marcha o equilibrio anormales? Debilidad o torpeza en las manos, pies? Sensacin de hormigueo, quemazn, dolor?

EXPLORACIN NEUROLGICA

Rpida Fiable Fcil General + neurolgica

No repetir maniobras Hacerla siempre Orden

Exploraciones particulares
Coma n Parkinsonismos n Epilepsia n Meningismos n Cerebelo n Alt perifrica
n

Material

Principios de la exploracin neurolgica bsica

n n n

Usar maniobras de alto rendimiento No repetirlas de forma innecesaria Para detectar problemas sensitivos, preguntar al paciente
u u

Revisin de sistemas Cuidado con lesiones corticales

n n

Mirar y escuchar Comparar

u u

el lado derecho del paciente con el izquierdo un paciente con otro

Usar la misma exploracin neurolgica bsica para todos los pacientes

No repetir maniobras sin necesidad

Evitar perder el tiempo n Pero repetirlas hasta decidir si son
n
u Normales u Anormales u Indefinidas

Reflejos superficiales se agotan

EXPLORACIN NEUROLGICA
Funciones mentales Pares craneales Fuerza Sensibilidad Reflejos Coordinacin Esttica Marcha

Durante la anamnesis
n n n

Aspecto general Nivel de conciencia Actividad cognitiva

u u u u

Es el lenguaje normal, informativo? Es el habla normal o disrtrica? Se acuerda bien el enfermo de sucedidos, fechas, medicaciones? La explicacin, est bien organizada o indica una falta de atencin? Movimientos oculares Movimientos faciales

Pares craneales motores

u u

n n

Sistema sensitivo, sistema motor Simetra corporal

FUNCIONES SUPERIORES
Nivel de conciencia: obnubilacin, estupor, coma Lenguaje (espontneo, repeticin, escritura) Orientacin temporoespacial Memoria (3 palabras o direccin y recuerdo) Clculo Praxias (ejecutar rdenes)

Exploracin de actividad cognitiva

n

Si despus de la anamnesis, parece anormal o dudosa

u Hacer Mini mental-test MMSE u Hacer

pruebas de memoria y atencin durante la obtencin de reflejos osteotendinosos con el examen de rastreo

De la anamnesis se deduce que es normal

u Proseguir

Pares craneales
I. Olfatorio II. Optico III, IV, VI. Oculomotores V. Trigmino VII. Facial VIII. Auditivo IX, X. Glosofarngeo, vago XI. Espinal o accesorio XII. Hipogloso

Nervio olfatorio No se explora de forma rutinaria Menta, caf, tabaco

Visin y movimientos oculares

Agudeza visual n Campos visuales
n
u Por confrontacin

Respuesta pupilar n Fondo de ojo

n

Campos visuales
Por confrontacin n Deteccin de movimiento n En la periferia de
n
u los cuatro

cuadrantes

Pares craneales Optico Oculomotores

Campo visual

MOE

MOE

Nistagmo

VI

III

Respuesta pupilar

Respuesta pupilar
A la luz n A la acomodacin
n
u Ms

resistente a enfermedad neurolgica que el reflejo luminoso

Respuesta pupilar a luz

n

Alternar iluminacin pupilar

u Signo

de arco aferente del reflejo pupilar (MarcusGunn)

Movimientos oculares sacdicos

n

Mirar hacia
u Arriba u Derecha u Izquierda u Abajo

Ve uno o dos dedos?

Movimientos oculares sacdicos

n

Mirar hacia
u Derecha u Izquierda u Arriba u Abajo

Ve uno o dos dedos?

Movimientos oculares de seguimiento

n

Mirar hacia
u Arriba u Derecha u Izquierda u Abajo

Notar nistagmo en extremos de la mirada

III (Isqumico)

VI

Fondo de ojo. Disco ptico

Nervio ptico n Arterias ciliares
n
u Van

hacia la mcula

Arteria y vena central de la retina

u Rama superior u Rama inferior

Pares craneales: V, VII, XII

Exploracin del Sentido del Odo

n

Repetir unos nmeros

u Murmurados

en cada odo

Poco fiable para evaluar una sordera

u Por

el ruido ambiental asimtrico

Exploracin de cavidad bucal

n

Movilidad del paladar

u Simtrica?

Notar lengua
u Atrofia u Movilidad

Resto de exploracin motora exploracin de brazos y piernas

n

En decbito supino
u Despus de examinar trax y abdomen

Inspeccin muscular n Tono muscular n Reflejos tendinosos n Reflejos superficiales n Fuerza muscular isomtrica
n
u Si

la exploracin de la marcha lo recomienda

Probar memoria, atencin durante examen motor

n n

Pruebas de atencin Repetir nombre y direccin

u

Cuntas veces hay que repetirlo para que el enfermo lo repita correctamente? Sustraer 7 de 100, y 7 de lo que quede
F

Hasta 65 si bien hecho

Prueba de memoria
u

Recordar nombre y direccin

Inspeccin muscular
Atrofia n Fasciculaciones
n
u Movimientos

sbitos como contracciones musculares debajo de la piel

Tono muscular
movimiento pasivo de articulaciones
n

Hipertona
u Espasticidad u Rigidez u Paratonia

Hipotona
u Difcil

de evaluar u Afectacin de neocerebelo

Hipertona muscular
Espasticidad Uni-direccional Rigidez
Bi-direccional En navaja de muelle En tubera de plomo El paciente est tenso

Paratona

Bi-direccional

Hipertona muscular
Espasticidad Lesin de motoneurona superior Rigidez
Parkinsonismo

Paratona

Lesin de lbulo frontal medial

Fuerza

Fuerza muscular isomtrica voluntaria

n

Escala (Medical Research Council)

0. Ningn movimiento 1. Ligero movimiento 2. No puede superar la gravedad 3. Puede mantenerse contra la gravedad 4. Dbil (4- y 4+) 5. Normal

Sensibilidad -Superficial -Profunda Romberg

Completar la exploracin sensitiva: sensibilidad trmica

n

Con objeto algo fro Comparar

u

Distal Derecho Distal Izquierdo

Proximal Distal

n
u u

Comparar

Completar la exploracin sensitiva: proximal vs distal

n

Con objeto algo fro Comparar

u u

Proximal Distal

Sensibilidad vibratoria:

No se precisa explorar estereognosia

n

Si
u

El resto de la exploracin neurolgica es normal

Alterada con lesiones corticales

u

Astereognosia

Reflejos

Reflejos tendinosos
n

Comparar
u u

Derecha Izquierda Proximal Distal

Comparar
u u

Aumentados
u

Lesin de neurona motora superior Lesin de neurona motora inferior

Disminuidos
u

Reflejos tendinosos
n

Escala (Medical Research Council)

0. No obtenibles ni con refuerzo n Obtenibles con refuerzo n Normales n Se propagan a otros msculos n Respuestas clnicas

Reflejo cutneo-plantar Signo de Babinski

Reflejos superficiales n Pie Babinski

u Lesin

de va cortico-

espinal

Reflejo plantar normal

Reflejo de Babinski

Reflejos superficiales Chaddock

n

Pie
u Lesin

de va cortico-

espinal u Cuando hay tambin reflejo de prensin forzada

F

Puede enmascarar el signo de Babinski

Respuesta normal

Reflejos superficiales Prensin forzada

Lesin en lbulo frontal medial

Mano n Pie
n

Respuesta normal

Prensin forzada (grasp)

Marcha y equilibrio
En bata de exploracin n Notar tamao de los msculos
n
u Atrofia u Hipertrofia

Levantarse de la posicin de sentado n Marcha en talones n Marcha en tandem n Posicin de Romberg n Prueba dedo nariz con ojos cerrados
n

Coordinacin

Maniobra taln-rodilla para disfuncin cerebelosa en EI

No hay necesidad de hacerla si la marcha es perfectamente normal n Alterada en lesiones del sistema neocerebeloso
n

Mantenerse de pie, con ojos cerrados y pies juntos

Posicin de Romberg n Inestable con lesiones de
n
u Nervio perifrico u Cordn posterior u Sistema vestibular

Notar temblor de reposo

u Parkinsonismo

Temblor de reposo
n

Parkinsonismo
u Se
F

atena con la accin

Coger el bolgrafo

Posicin de Romberg, brazos al frente, en supinacin

n

Tendencia a
F F F

cada de brazo, flexin codo pronacin de mueca

u u

Lesin de va corticospinal Signo de Barr

Notar temblor postural

u

Hereditario; retirada de sedantes

Brazos al frente, dedos separados

n

Notar temblor postural

u Hereditario;

retirada de

sedantes

Maniobra dedo-nariz, ojos cerrados

n

Prueba de comprensin verbal, orientacin dcha. izqda.

u Con el dedo pequeo de

la mano izquierda, tquese la punta de la nariz

n

Imprecisa
u Alteracin

propioceptiva u Alteracin vestibular

Maniobra dedo-nariz, ojos cerrados

n

Temblor terminal
u Cerebeloso

Temblor de accin o intencin

u Pednculo cerebeloso

superior

Marcha habitual
n

Notar braceo
u Disminuido

en parkinsonismo

Notar posicin del cuerpo

u Encorvado en

parkinsonismo
n

Notar marcha normal o patolgica

u Hemiparesia u Cerebelosa

Marcha en talones
n

Dorsiflexin del pie disminuida en

u Lesiones

de va cortico-

espinal u Lesiones de nervio peroneo

Marcha con pies en tandem

Marcha en tandem
n

Equilibrio empobrecido en lesiones de:

u Nervio perifrico
F

Fibra gruesa

u Cordones posteriores u Sistema vestibular u Cerebelo u Talmo u Sustancia blanca

Signo de Romberg

Levantarse de una silla o cama

Sin manos si es posible n Prueba
n
u Fuerza de msculos

proximales de las piernas u Control postural

F

Lento y laborioso en parkinsonismo

Maniobra para detectar disfuncin de cadera

n

Maniobra de Patrick
u Flexin u Abduccin u Rotacin externa

Con artropata de la cadera hay

u Restriccin u Dolor

Signos menngeos

Maniobras para detectar irritacin radicular o menngea

n

Maniobra de Kernig. Fases:

u u

Flexin de cadera y rodilla

F

Indolora Dolor si hay irritacin radicular o menngea

Extensin de rodilla
F

Maniobra de Lassegue**
u

Flexin de cadera
F

Rodilla extendida

Exploracin neurovascular
n

Soplos carotdeos

Exploracin neurovascular
n

Pulsos perifricos
u Palpacin de arteria dorsal del pie

Exploraciones particulares
Coma n Parkinsonismos n Epilepsia n Meningismos n Cerebelo
n