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23-04-2012

ventilacin pulmonar

difusin de gases entre alveolos y sangre.

ASPECTOS BSICOS DE LA FISIOLOGA RESPIRATORIA.

Proporcionar oxigeno a los tejidos y retirar el co2

regulacin de ventilacin
Anuar Ale G.

MECNICA VENTILATORIA

ventilacin pulmonar

Durante la respiracin forzada las fuerzas elsticas no permiten la espiracin rpida y espontanea, por lo que se requiere esfuerzo adicional para ello.

Presin Pleural: -5 A medida que avanza la inspiracin llega a 7,5 , genera un ingreso de volumen pulmonar de 500cc.

Alteracin Va/Q

ATP

Presin alveolar: Inspiracin -1 mmH2O Expiracin: +1 mmH2O

Agotamiento

Mayor consumo O2

Presin Transpulmonar: Genera la presin de retroceso.

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Volmenes

Capacidad residual Funcional: volumen de aire que queda al final de una espiracin normal. 2300 cc

Espacio muerto anatmico: 150 200 ml Vas areas superiores (conduccin)

Ventilacin desperdiciada: La cantidad de oxigeno disponible en los alveolos es mayor a la que se puede extraer de estos por el bajo flujo sanguneo en ellos.

ESPACIO MUERTO FISIOLOGICO

RESISTENCIA AL FLUJO AEREO


Edema en las paredes.

La mxima resistencia en condicin normal se encuentra a nivel de bronquios y bronquiolos

Contraccin de musculatura lisa

Difusin de gases entre alveolos y sangre.

Acumulacin de moco

Fibras nerviosas

histamina

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DIFUSIN ENTRE EL O2 Y CO2 INTERCAMBIO GASEOSO


Presin parcial : concentracin/coeficiente solubilidad. CS: atraccin del gas con el medio soluble.

Si la presin parcial en fase gaseosa es mayor mas molculas difunde a la sangre (como se comporta el O2) Si la presin parcial del gas es mayor en la fase disuelta, mas molculas difunden hacia la fase gaseosa. (comportamiento del CO2)

RENOVACIN DEL GAS ALVEOLAR


La capacidad residual funcional es de 2300 cc, sin embargo en cada inspiracin ingresa al rea de intercambio 350 cc. , y se espira casi la misma cantidad. Por lo tanto cantidad de aire alveolar que se sustituye en una inspiracin es solo 1/7 del volumen residual funcional, por lo que es necesario mltiples inspiracin para poder cambiar la mayor parte del aire alveolar.

IMPORTANCIA DE LA SUSTICION LENTA


DEL GAS ALVEOLAR Previene cambios sbitos de concentraciones de gas en sangre. Ayuda a prevenir aumentos y disminuciones excesivos de la oxigenacin tisular. Previene las alteraciones bruscas de la concentracin de CO2 y Ph en sangre cuando se produce una interrupcin temporal de la respiracin.

MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR

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COEFICIENTE VENTILACIN/PERFUSION
La relacin entre la ventilacin alveolar y el flujo sanguneo alveolar determina el coeficiente ventilacin perfusin. regulacin de ventilacin zonas pulmonares bien ventiladas pero casi sin flujo sanguneo zonas con ventilacin alveolar inadecuada pero con excelente flujo.

CENTRO RESPIRATORIO CENTRO RESPIRATORIO.


Grupo de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raqudeo y protuberancia del tronco enceflico. Grupo respiratorio dorsal. (inspiracin) Grupo respiratorio ventral.(espiracin) Centro neumotxico. (frecuencia y profundidad)

GRUPO RESPIRATORIO DORSAL: encargado de generar las seales (en rampa) hacia los msculos de la respiracin para producir el ritmo bsico.

Ncleo del tracto solitario

Baroreceptores Receptores pulmonares Quimioreceptores

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CENTRO NEUMOTXICO
Emite seales al centro inspiratorio (grupo dorsal) Desconecta la rampa inspiratoria, detiene la inspiracin. La intensidad del centro neumotxico es inversamente proporcional al llenado pulmonar. Tiene el efecto secundario de controlar la FR. La intensidad del centro neumotaxico es directamente proporcional al aumento de la FR

GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL


No tienen participacin respiracin bsica. Se ve su actividad en condiciones que se requiere un esfuerzo ventilatorio. Posee neuronas inspiratorias y espiratorias. Envan seales a la musculatura accesoria.

REFLEJO DE INSUFLACIN HERING-BREUER

DE

CONTROL QUMICO
Iones H y CO2 participan en las modificaciones del control respiratorio directamente en el centro respiratorio. El O2 no tiene efecto directo sobre el centro respiratorio en el encfalo. Acta en los quimiorreceptores perifericos.

Los mecanismos de control no solo se realizan a travs de las estructuras del bulbo y tronco enceflico. Existen seales nerviosas existentes en los pulmones que ayudan al control de la respiracin. Se activa cuando el volumen corriente aumenta tres veces por sobre lo normal. Impide la insuflacin pulmonar excesiva

CO2/H+
Tiene efecto en el centro respiratorio a diferencia del O2 que acta en quimiorreceptores perifricos.

CO2/H+
Las neuronas de a zona quimiosensible son excitadas principalmente por el H+ y no por el Co2.

Actan en la zona quimiosensible que esta ubicada muy cerca del grupo dorsal, ventral y neumotxico.

El alza de la concentracin de H+ en la sangre tiene un efecto menos considerable que el alza de la concentracin de Co2 en la zona quimiosensible..

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CO2/H+
H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ Barrera HE CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 H+ H+ H+

QUIMIORRECEPTORES PERIFERICOS
El O2 no tiene efecto en el centro de la respiracion (bulbo)
ZONA QUIMIOSENSIBLE

El efecto esta dado a nivel perifrico.


CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2

Ubicados en los cuerpos aorticos y carotdeos. Envan informacin a la zona respiratoria dorsal.

Co2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

Por su ubicacin estn expuestos a sangre arterial.

sangre

QUIMIORRECEPTORES PERIFERICOS
Cuando la Po2 arterial disminuye, se produce una intensa estimulacin de los quimiorreceptores.

El CO2 y H+ tambin excitan a los quimiorreceptores pero es menos potente que el que ejercen a nivel central.

Resumen de los reflejos regulatorios de la ventilacin


PCO2 plasma
PCO2 LCR PCO2 arterial

Diferencias anatomofuncionales : va area peditrica V/S va area adulta


Va area superior. Una de las importantes diferencias es el mayor tamao de la lengua en relacin a la boca. Adenoides y amigdalas mas grandes. PO2 plasma
< 60 mmHg

CO2

H+ + HCO3-

CO2

H+ + HCO3-

Estmulo QR centrales
Ventilacin

Estmulo QR perifricos

Reflejos protectores de la va area inmaduros.

Las fosas nasales son pequeas sumado a que la respiracin es nasal hasta los 3 meses de vida

PO2 plasma PCO2 plasma

Presenta una glotis de forma cnica, siendo la zona del cartlago cricoides la mas estrecha de la va area superior, a diferencia de la zona de las cuerdas vocales que es la mas estrecha en el adulto.

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Diferencias anatomofuncionales : va area peditrica V/S va area adulta


Va area central e inferior. En relacin a la pared bronquial, el msculo liso est presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir de la presencia de un menor dimetro de la va area, lo que determina que sea mas colapsable.

MANEJO DE VIA AEREA

En los primeros aos de vida existe un aumento de cartlago, lo que hace Que la va area sea menos estable.

En nios, el grosor de la pared es el 30% del area total de la va area, Comparado con un 15% en el adulto. La va area peditrica presenta menos dimetro, menos longitud. Existe mayor proporcin de glndulas mucosas.

Objetivos (3P):

PACIENTE INCONSCIENTE
La primera causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe, ocurrido por la relajacin de musculatura del piso de la lengua. Presenta depresin de sus reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo el vmito y la aspiracin.

Permeabilizar y mantener la va area Proteger la va area Proveer una oxigenacin y ventilacin adecuada

MTODOS
Mtodo manual Mtodo mecnico

METODO MANUAL
Objetivo: permeabilizacin inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas (posicin) Triple maniobra (sin trauma):
Extensin del cuello (alinear la va area) Elevacin de la mandbula (elimina obstruccin por la cada de la lengua) Apertura bucal (se abre la va area)

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APERTURA MANUAL EN TRAUMA


Obstruccin por cada del piso de la lengua

En pacientes con trauma se realiza: Traccin mandibular con inmovilizacin de Columna cervical.

2.-Mentn arriba 3.-Apertura de boca

Posicionar
Control de columna cervical + Traccion mandibular

1.-Cabeza atrs

EXTRACCIN

DE CUERPOS EXTRAOS

MTODOS MECNICOS
a) b) c) d)

Aspiracin de secreciones Cnula orofarngea dispositivos supragloticos Tubo endotraqueal.

DEDO EN GANCHO

Solo se retira lo visible

ASPIRACIN DE SECRECIONES
Secreciones espesas, como la sangre, vmitos o cuerpos extraos, pueden causar obstruccin de la va area, por lo que se har necesario utilizar un sistema de aspiracin al vaco.

Sonda Yankahuer:
Sonda rgida, de mayor dimetro, no se colapsa y es ideal para la aspiracin de fluidos espesos. Permite dirigir la aspiracin para no inducir, reflejo nauseoso y vmito del paciente.

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CNULA OROFARNGEA
Luego de posicionar y aspirar adecuadamente la va area est indicado la instalacin de una cnula orofarngea. Caractersticas: su forma y rigidez, van a mantener la lengua adosada al piso de la boca, impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe.

CNULA OROFARINGEA
Slo est indicada en pacientes INCONSCIENTES con AUSENCIA DE REFLEJO NAUSEOSO

SELECCIN DE CNULA

Medir desde la comisura labial, hasta el ngulo de la mandbula o lbulo de la oreja video

INSTALACIN DE CNULA OF
PACIENTES SIN TRAUMA

Se introduce invertida, girndose una vez llegando al paladar blando

video

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Instalacin de cnula OF nios y pacientes con trauma

Se puede ayudar con un bajalengua


video

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA


Ventilacin asistida con Bolsa Mscara: Indicacin: Imposibilidad del paciente para mantener un adecuado intercambio gaseoso PCR Paro respiratorio Gasping Frecuencias respiratorias limites < 10x > 30x con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria.
Reservorio de oxgeno

Oxgeno al 90 100%

Vlvula de seguridad

Conexin de oxgeno

Tcnica de ventilacin con bolsa mascara


VENTILACIN ASISTIDA CON BOLSA MSCARA:
-

Inflar bolsa reservorio, Conectado a oxigeno 100%(15 lt/min) Sellar mascarilla con C y la E Insuflar hasta que se eleve el torax. 8 a 12 ventilaciones por minuto.

Sellar mascarilla con C y la E

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MANIOBRA DE SELLICK

DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS
(Discusin y Anlisis grupal)

Presin cricoidea colapsando esfago, durante la ventilacin a presin positiva

Mascara Larngea
INDICACIONES:
Procedimientos de urgencia en reemplazo mascara Manejo va area difcil Resucitacin en paciente inconsciente

Mascara Larngea
CONTRAINDICACIONES:

MASCARA LARNGEA
LMA clsica LMA diferentes tamaos

Pacientes con estomago lleno Pacientes con hernia hiatal Paciente con disminucin de la distensibilidad pulmonar Pacientes en estado superficial Trauma orofaringeo

LMA unique LMA flexible LMA Fastrach LMA ProSeal

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Mascara Larngea
Goma de silicona libre de ltex Reutilizable Autoclave
Conector de va area Barras de entrada Lnea de insuflacin Manguito

Mascara Larngea
Tamao LMA 1 1 2 2 1/2 3 4 5 6 Tamao del paciente Neonatos y lactantes < 5kg 5 10 Kg 10 20 kg 20 -30 kg 30 50 kg 50 70 Kg 70 100 Kg > 100 kg Volumen de insuflacin 4 7 10 14 20 30 40 50 Tamao de tubo 3.5 4 4.5 5 6 6 7 7

Vlvula

Indicador de insuflacin

Tubo va area

Mascara

Mascara Larngea
LMA Unique

Mascara Larngea
Pro- Seal
Tracto digestivo respiratorio Sonda orogastrica Libre de ltex 3 -5 Introductor 95% xito Presin de sellado 30 mmHg

2001 priones Desechable Polivinilo Obstruccin gltica Reanimacin Tamao de 3 6

MASCARA LARNGEA
Pro-seal

SNG 90% Ciruga laparoscopica Ciruga abierta Reanimacin Uci

Tcnica

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MASCARA LARNGEA

Complicaciones
Lesin de nervio hipogloso, lingual y larngeo recurrente Obstruccin de la va area Desplazamiento Insuflacin gstrica

MASCARA LARNGEA
Ciruga laparoscopica Reparacin de aneurismas de aorta Cesrea Neurociruga Laparotoma electiva UCI Ciruga cardiaca Ciruga oftlmica

Mascara Larngea
LMA Fastrach
Intubacin a ciegas Tamaos de 3 - 5 Tubos reutilizables 7 8 Elevador epiglotico Intubacin fiberoptica 40 usos Baln de bajo volumen alta presin

Mascara Larngea
LMA Fastrach

LMA Fastrach

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Tcnica

Tcnica

COMBITUBE
Dr. Frass 1980 Tamaos ( 37 F 40 F) Ciega vs visin directa Posicin de olfateo Volumen distal: 5-15ml Volumen proximal: 85 -150 ml 98% esfago

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TUBO LARNGEO
2001 -2003 Baln distal y baln proximal 95% xito Disminucin trauma larngeo

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I - Gel
Almohadilla no inflable Gel - polipropileno Menos de 5 segundos Canal gstrico Tres tamaos (30-60, 50-90, >90)

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STREAMLINED PHARYNX AIRWAY


LINER

(SLIPA)
Libre de ltex Plstico hueco Laringe cerrada

STREAMLINED PHARYNX AIRWAY LINER (SLIPA)


Puente Pie

Taln

67 % prefirieron SLIPA 94 % xito

20,4 sg vs 24,8 100% vs 92,5% Saturacin mas baja 91% Dolor de garganta y sangrado 23% y 7% Muy facil 16%, facil 76%, dificil 5% y muy dificil 3%

83% primer intento 67% xito en las dos tcnicas TMV 40,6 vs 66,9sg TMV 43,8 vs 42,9 sg ( segundo intento)

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PERILARYNGEAL AIRWAY (COBRAPLA)

Cloruro de polivinilo Mayor ajuste

80 % xito

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Es el mtodo mecnico ms seguro de control de la va area. Requiere de destreza y experiencia del operador. Es el nico procedimiento que provee, mantiene y protege la va area en un 100%.

Tiempo de ventilacin Volmenes Presin de sellamiento Intervenciones Eventos adversos Saturacin

Indicaciones de la IOT

Secuencia Rpida de Intubacin.


Es utilizada para facilitar la intubacin, minimizando el riesgo de broncoaspiracin, Trauma de va area y aumento de PIC. Se realiza en intubacin de emergencia, presencia de laringoespasmo, paciente con estomago lleno (sospecha)

Apnea. Glasgow igual o inferior a 8. Glasgow igual o inferior a 10 en pacientes politraumatizados. Ausencia de reflejos protectores. Obstruccin severa de la va area. Status convulsivos. Falla respiratoria inminente. Sospecha de quemadura de va area.

Se realiza mediada por un sedante y un paralizante Midazolam 0,1 mg X Kg. Succinilcolina 1 mg X Kg. (1 2 en nios.)

En pacientes con sospechade aumetos de PIC, se recomienda administrar Lidocaina 1 1,5 mg X Kg.

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B U R P

P A D A
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Signos Predictivos de intubacin difcil


Cuello corto Retraccin mandibular. Tamao de la lengua. Obesidad. Incisivos grandes. Fauces, vula y paladar blando.

Test de Mallampati, Samsoon y Young

vula, paladar blando

Base de vula, paladar blando

Paladar duro

Test Mordida del Labio Superior.

Distancia Tiromentoniana

Distancia entre liena media del menton y la prominencia del cartilago tiroides. Los incisivos muerden totalmente el labio superior Se ve parcialmente el labio superior. Los incisivos inferiores no cubren el labio superior. Si es menor de 3 dedos o 6,5 cm se considera intubacin difcil.

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Distancia esternomentoniana

Extensin atlanto-occipital

Distancia entre mentn y parte superior del esternn. Si es menor a 12,5 cm es predictor de intubacion difcil

Se mide con la cabeza ergida (posicion de olfateo) Si el angulo es menor de 35 es predictor de intubacion dificil.

Apertura de la Boca

Cormack-Lehane

Si es menor a 2 cm es predictor de intubacin difcil.

LARINGOSCOPIOS.
Macintoch

LARINGOSCOPIOS.
Miller

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LARINGOSCOPIOS.
trueview

LARINGOSCOPIOS.
AirTraq Laringoscopio ptico. Desechable. Visualizacin completa de la va area durante todo el proceso. 0,1,2,3

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LARINGOSCOPIOS.
McGrath

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LARINGOSCOPIOS.
Dedos? (tema discusin en clases.) (intubacin digital)

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INTRODUCTOR TRAQUEAL DE ESCHMANN (GUM ELASTIC BOUGIE)

INTRODUCTOR LUMINICO.

COMPROBACION DE LA UBICACIN DEL TET.


Auscultacion. Ver pasar el tubo por las cuerdas. Co2 espirado. (capnografo) Condensacin del TET. Baln esofgico. Saturacin de O2.

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D O P E
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Puncin cricotiroidea
Obstruccion completa de via aerea superior. Gran trauma facial/laringeo. Edema laringeo

La va area que se consigue no es de grueso calibre, lo que implica resistencia al flujo de aire, por lo tanto limita la ventilacin. Produce hipercapnia y acidosis respiratoria. Es una medida limitada en el tiempo (30 minutos)

Membrana cricotiroidea, bajo el tiroides y sobre el cricoides.

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