Community Outreach Services Servicios de Alcance a la Comunidad

IMPROVE YOUR HEALTH MEJORE SU SALUD

2013
April Abril Cholesterol Colesterol May Mayo Diabetes Diabetis June Junio Adult and Child Immunizations Vacunas de Adultos y Ninos

Learn about Health and Wellness Help with Patient Financial Assistance Application Review of documents and copies provided

Aprenda sobre la Salud y el Bien Estar Ayuda con la solicitud de Asistencia Financiera de paciente Revisin de documentos y copias gratis

Must arrive before 8:30 a.m. to receive service. Debe llegar antes de las 8:30 a.m. para recibir servicio.
Location Sitio Denver Harbor Clinic 424 B Hahlo, 77020 St Leo Catholic Church 2131 Lauder Rd, 77039 Northside Health Center 8504 Schuller, 77093 Day Da Friday Viernes Tuesday Martes Monday Lunes April Abril 12 23 x May Mayo 10 28 27 June Junio 14 25 x

www.harrishealth.org

Community Outreach Services 713-566-6064

Northeast

Eligibility Requirements Requisitos para Solicitar

To apply for medical financial assistance you must provide the following: 1. Identification for applicant and spouse -Texas driver's license or ID -Visa -Student ID with picture -Birth certificate -Passport with picture -Resident alien card -ID issued by consulate 2. One Proof of Address: last 60 days -Utility bills -Mortgage coupon -Lease agreement -Credit card statement 3. Proof of Income: last 30 days -Last 4 check stubs, if weekly -Last 2 check stubs, if bi-weekly -Food stamp or TANF certification letter -If self-employed, all pages of current form 1040 -Texas Workforce Commission Unemployment Letter -Supplemental Security Income (SSI), SS Disability (SSD), or SS Retirement Award Letter -Court order child support or divorce decree 4. Proof of Household Composition -Birth certificates of children / dependents -Baptismal record -Income tax form 1040 5. Proof of Immigration Status, if applicable -Naturalization certificate -Passport -Resident alien cards -Visa -Border crossing pass -Employment authorization cards 6. Proof of Other Healthcare coverage, if applicable -Insurance card (front & back) -Current Medicaid card -CHIP card 7. Medicare Patients -Medicare card -Bank statements (dated for the last 30 days) -Credit card statements (for the last 30 days) *If you are pregnant, you will need to provide proof of pregnancy showing expected delivery date **Please see application for other examples of documents that can be submitted

The financial assistance program helps Harris County residents pay medical care received at Harris Health facilities. These are minimum requirements depending on each individual situation. HARRIS HEALTH Patient Eligibility Department will process the application then send the result by mail. Para solicitar asistencia financiera mdica debe proporcionar: 1. Identificacin para el solicitante y su pareja -Licencia de conducir o ID de Texas -Visa -ID estudiantil con foto -Acta de nacimiento -Pasaporte con fotografa -Matrcula consular -Tarjeta de residencia 2. Un Comprobante de Domicilio: ltimos 60 das -Recibos de servicios pblicos -Contrato de alquiler -Recibos de tarjetas de crdito - Recibo de hipoteca 3. Comprobantes de Ingresos: ltimos 30 das -ltimos 4 talones de cheque, si le pagan semanal -ltimos 2 talones de cheque, si le pagan por quincena -Certificacin de estampillas para la comida o TANF -Si es trabajador independiente, todas las hojas de la forma 1040 ms reciente -Carta de beneficios de desempleo Texas Workforce Comission -Carta de beneficios de Seguro Social Suplemental (SSI), Discapacidad (SSD), o retiro/ jubilacin -Orden de manutencin dada por corte o acta de divorcio 4. Comprobante de Composicin del Hogar -Actas de nacimiento de hijos/dependientes -Fe de bautismo -Declaracin de impuestos forma 1040 5. Comprobante de Estatus Migratorio, si es su caso -Certificado de Naturalizacin -Visa -Tarjeta de residencia -Pasaporte -Permiso de trabajo -Tarjeta lser 6. Comprobante de Cobertura de Cuidado Mdico, si es su caso -Tarjeta de seguro (los dos lados) -Tarjeta reciente de Medicaid -Tarjeta de CHIP 7. Pacientes de Medicare -Tarjeta de Medicare -Estados de cuenta del banco (ltimos 30 das) -Estados de cuenta de tarjetas de crdito (ltimos 30 das) *Si est usted embarazada, deber mostrar un comprobante de su embarazo que demuestre la fecha esperada de dar a luz. **Para ms ejemplos de los documentos que se aceptan, por favor lea la solicitud.

El programa de asistencia financiera ayuda a los residentes del condado de Harris pagar por los servicios que recibe en instalaciones Harris Health. Estos son los requisitos mnimos dependiendo de cada situacin individual. El Departamento de Elegibilidad de Paciente de HARRIS HEALTH SYSTEM procesar la solicitud y le mandar el resultado por correo.

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Location Sitio Memorial Assistance Ministries 1625 Blalock, 77080 Katy Christian Ministries 5011 E 5th St., 77493 NCI Independence Heights 205 West Crosstimbers, 77018 Brompton Square Apartments 1323 Witte Rd, 77055 Spring Branch FDC 8575 Pitner, 77080 Cypress Assistance Ministries 11202 Huffmiester, 77065
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Day Da Wednesday Miercoles Thursday Jueves Friday Viernes Monday Lunes Thursday Jueves Friday Viernes

April Abril 3 & 17 4 5 8 11 & 25 26

May Mayo 1 & 15 2 3 13 9 & 23 24

June Junio 5 & 19 6 7 10 13 & 27 28

Northwest

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To apply for medical financial assistance you must provide the following: 1. Identification for applicant and spouse -Texas driver's license or ID -Visa -Student ID with picture -Birth certificate -Passport with picture -Resident alien card -ID issued by consulate 2. One Proof of Address: last 60 days -Utility bills -Mortgage coupon -Lease agreement -Credit card statement 3. Proof of Income: last 30 days -Last 4 check stubs, if weekly -Last 2 check stubs, if bi-weekly -Food stamp or TANF certification letter -If self-employed, all pages of current form 1040 -Texas Workforce Commission Unemployment Letter -Supplemental Security Income (SSI), SS Disability (SSD), or SS Retirement Award Letter -Court order child support or divorce decree 4. Proof of Household Composition -Birth certificates of children / dependents -Baptismal record -Income tax form 1040 5. Proof of Immigration Status, if applicable -Naturalization certificate -Passport -Resident alien cards -Visa -Border crossing pass -Employment authorization cards 6. Proof of Other Healthcare coverage, if applicable -Insurance card (front & back) -Current Medicaid card -CHIP card 7. Medicare Patients -Medicare card -Bank statements (dated for the last 30 days) -Credit card statements (for the last 30 days) *If you are pregnant, you will need to provide proof of pregnancy showing expected delivery date **Please see application for other examples of documents that can be submitted

The financial assistance program helps Harris County residents pay medical care received at Harris Health facilities. These are minimum requirements depending on each individual situation. HARRIS HEALTH Patient Eligibility Department will process the application then send the result by mail. Para solicitar asistencia financiera mdica debe proporcionar: 1. Identificacin para el solicitante y su pareja -Licencia de conducir o ID de Texas -Visa -ID estudiantil con foto -Acta de nacimiento -Pasaporte con fotografa -Matrcula consular -Tarjeta de residencia 2. Un Comprobante de Domicilio: ltimos 60 das -Recibos de servicios pblicos -Contrato de alquiler -Recibos de tarjetas de crdito - Recibo de hipoteca 3. Comprobantes de Ingresos: ltimos 30 das -ltimos 4 talones de cheque, si le pagan semanal -ltimos 2 talones de cheque, si le pagan por quincena -Certificacin de estampillas para la comida o TANF -Si es trabajador independiente, todas las hojas de la forma 1040 ms reciente -Carta de beneficios de desempleo Texas Workforce Comission -Carta de beneficios de Seguro Social Suplemental (SSI), Discapacidad (SSD), o retiro/ jubilacin -Orden de manutencin dada por corte o acta de divorcio 4. Comprobante de Composicin del Hogar -Actas de nacimiento de hijos/dependientes -Fe de bautismo -Declaracin de impuestos forma 1040 5. Comprobante de Estatus Migratorio, si es su caso -Certificado de Naturalizacin -Visa -Tarjeta de residencia -Pasaporte -Permiso de trabajo -Tarjeta lser 6. Comprobante de Cobertura de Cuidado Mdico, si es su caso -Tarjeta de seguro (los dos lados) -Tarjeta reciente de Medicaid -Tarjeta de CHIP 7. Pacientes de Medicare -Tarjeta de Medicare -Estados de cuenta del banco (ltimos 30 das) -Estados de cuenta de tarjetas de crdito (ltimos 30 das) *Si est usted embarazada, deber mostrar un comprobante de su embarazo que demuestre la fecha esperada de dar a luz. **Para ms ejemplos de los documentos que se aceptan, por favor lea la solicitud.

El programa de asistencia financiera ayuda a los residentes del condado de Harris pagar por los servicios que recibe en instalaciones Harris Health. Estos son los requisitos mnimos dependiendo de cada situacin individual. El Departamento de Elegibilidad de Paciente de HARRIS HEALTH SYSTEM procesar la solicitud y le mandar el resultado por correo.

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Must arrive before 8:30 a.m. to receive service. Debe llegar antes de las 8:30 a.m. para recibir servicio.
Location Sitio Magnolia MSC 7037 Capitol, 77011 NCI Ripley House 4410 Navigation, 77011 UW Bay Area 1300 Bay Area Blvd, 77058 Willowcreek Apartments 7575 Office City Dr, 77012 Day Da Wednesday Miercoles Friday Viernes Monday Lunes Wednesday Miercoles April Abril 10 19 15 24 May Mayo 8 17 x 22 June Junio 12 21 17 26

www.harrishealth.org

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Southeast

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To apply for medical financial assistance you must provide the following: 1. Identification for applicant and spouse -Texas driver's license or ID -Visa -Student ID with picture -Birth certificate -Passport with picture -Resident alien card -ID issued by consulate 2. One Proof of Address: last 60 days -Utility bills -Mortgage coupon -Lease agreement -Credit card statement 3. Proof of Income: last 30 days -Last 4 check stubs, if weekly -Last 2 check stubs, if bi-weekly -Food stamp or TANF certification letter -If self-employed, all pages of current form 1040 -Texas Workforce Commission Unemployment Letter -Supplemental Security Income (SSI), SS Disability (SSD), or SS Retirement Award Letter -Court order child support or divorce decree 4. Proof of Household Composition -Birth certificates of children / dependents -Baptismal record -Income tax form 1040 5. Proof of Immigration Status, if applicable -Naturalization certificate -Passport -Resident alien cards -Visa -Border crossing pass -Employment authorization cards 6. Proof of Other Healthcare coverage, if applicable -Insurance card (front & back) -Current Medicaid card -CHIP card 7. Medicare Patients -Medicare card -Bank statements (dated for the last 30 days) -Credit card statements (for the last 30 days) *If you are pregnant, you will need to provide proof of pregnancy showing expected delivery date **Please see application for other examples of documents that can be submitted

The financial assistance program helps Harris County residents pay medical care received at Harris Health facilities. These are minimum requirements depending on each individual situation. HARRIS HEALTH Patient Eligibility Department will process the application then send the result by mail. Para solicitar asistencia financiera mdica debe proporcionar: 1. Identificacin para el solicitante y su pareja -Licencia de conducir o ID de Texas -Visa -ID estudiantil con foto -Acta de nacimiento -Pasaporte con fotografa -Matrcula consular -Tarjeta de residencia 2. Un Comprobante de Domicilio: ltimos 60 das -Recibos de servicios pblicos -Contrato de alquiler -Recibos de tarjetas de crdito - Recibo de hipoteca 3. Comprobantes de Ingresos: ltimos 30 das -ltimos 4 talones de cheque, si le pagan semanal -ltimos 2 talones de cheque, si le pagan por quincena -Certificacin de estampillas para la comida o TANF -Si es trabajador independiente, todas las hojas de la forma 1040 ms reciente -Carta de beneficios de desempleo Texas Workforce Comission -Carta de beneficios de Seguro Social Suplemental (SSI), Discapacidad (SSD), o retiro/ jubilacin -Orden de manutencin dada por corte o acta de divorcio 4. Comprobante de Composicin del Hogar -Actas de nacimiento de hijos/dependientes -Fe de bautismo -Declaracin de impuestos forma 1040 5. Comprobante de Estatus Migratorio, si es su caso -Certificado de Naturalizacin -Visa -Tarjeta de residencia -Pasaporte -Permiso de trabajo -Tarjeta lser 6. Comprobante de Cobertura de Cuidado Mdico, si es su caso -Tarjeta de seguro (los dos lados) -Tarjeta reciente de Medicaid -Tarjeta de CHIP 7. Pacientes de Medicare -Tarjeta de Medicare -Estados de cuenta del banco (ltimos 30 das) -Estados de cuenta de tarjetas de crdito (ltimos 30 das) *Si est usted embarazada, deber mostrar un comprobante de su embarazo que demuestre la fecha esperada de dar a luz. **Para ms ejemplos de los documentos que se aceptan, por favor lea la solicitud.

El programa de asistencia financiera ayuda a los residentes del condado de Harris pagar por los servicios que recibe en instalaciones Harris Health. Estos son los requisitos mnimos dependiendo de cada situacin individual. El Departamento de Elegibilidad de Paciente de HARRIS HEALTH SYSTEM procesar la solicitud y le mandar el resultado por correo.

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Location Sitio Catholic Charities 2900 Louisiana St, 77006 SW Multi-Service Center 6400 High Star, 77074 Mexican Consulate 4507 San Jacinto, 77004 West End Multi-Service Center 170 Heights Blvd., 77007 Hiram Clark MSC 3810 W Fuqua St, 77045 Day Da Monday Lunes Tuesday Martes Tuesday Martes Monday Lunes Thursday Jueves April Abril 1 2 & 16 9 x 18 May Mayo 6 7 & 21 14 20 16 June Junio 3 4 & 18 11 x 20

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Southwest

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The financial assistance program helps Harris County residents pay medical care received at Harris Health facilities. These are minimum requirements depending on each individual situation. HARRIS HEALTH Patient Eligibility Department will process the application then send the result by mail. Para solicitar asistencia financiera mdica debe proporcionar: 1. Identificacin para el solicitante y su pareja -Licencia de conducir o ID de Texas -Visa -ID estudiantil con foto -Acta de nacimiento -Pasaporte con fotografa -Matrcula consular -Tarjeta de residencia 2. Un Comprobante de Domicilio: ltimos 60 das -Recibos de servicios pblicos -Contrato de alquiler -Recibos de tarjetas de crdito - Recibo de hipoteca 3. Comprobantes de Ingresos: ltimos 30 das -ltimos 4 talones de cheque, si le pagan semanal -ltimos 2 talones de cheque, si le pagan por quincena -Certificacin de estampillas para la comida o TANF -Si es trabajador independiente, todas las hojas de la forma 1040 ms reciente -Carta de beneficios de desempleo Texas Workforce Comission -Carta de beneficios de Seguro Social Suplemental (SSI), Discapacidad (SSD), o retiro/ jubilacin -Orden de manutencin dada por corte o acta de divorcio 4. Comprobante de Composicin del Hogar -Actas de nacimiento de hijos/dependientes -Fe de bautismo -Declaracin de impuestos forma 1040 5. Comprobante de Estatus Migratorio, si es su caso -Certificado de Naturalizacin -Visa -Tarjeta de residencia -Pasaporte -Permiso de trabajo -Tarjeta lser 6. Comprobante de Cobertura de Cuidado Mdico, si es su caso -Tarjeta de seguro (los dos lados) -Tarjeta reciente de Medicaid -Tarjeta de CHIP 7. Pacientes de Medicare -Tarjeta de Medicare -Estados de cuenta del banco (ltimos 30 das) -Estados de cuenta de tarjetas de crdito (ltimos 30 das) *Si est usted embarazada, deber mostrar un comprobante de su embarazo que demuestre la fecha esperada de dar a luz. **Para ms ejemplos de los documentos que se aceptan, por favor lea la solicitud.

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