DEFINICIN

El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estrs metablico, mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energa sobre rganos vitales, modular el sistema inmunolgico y retrasar el anabolismo. As pues, el estrs metablico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresin, que consiste en la reorganizacin de los flujos de sustratos estructurales y energticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo. Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estmulos nociceptivos, por la propia lesin del tejido, por isquemia tisular y su perfusin, as como por las alteraciones hemodinmicas que comnmente presentan estos pacientes. Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendcrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor, reflejndose como cambios del volumen circulante eficaz, estimulacin de quimiorreceptores, desencadenamiento de dolor y emociones, alteraciones en los sustratos sanguneos, cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccin sobre el sitio lesionado. La respuesta del sistema neuroendcrino, la liberacin de sustancias mediadoras y las alteraciones consiguientes en el metabolismo celular e intermedio, se adecuan a la magnitud, duracin y naturaleza de la lesin. Ante un trauma cualquiera el organismo siempre responder para tratar de mantener su homeostasis.

ADAPTACIN METABLICA NORMAL

1. Etapa Pre-operatoria: En esta etapa el paciente experimenta una reaccin psquica de temor por la intervencin quirrgica a realizarse, estimulando el sistema nervioso y la mdula suprarrenal, lo que desencadena fenmenos que se manifiestan a travs de ciertos hallazgos clnicos como: Palidez, sudoracin, taquicardia e hipertensin leve (por aumento de catecolaminas liberadas en la mdula suprarrenal). Tratamiento: Medicacin pre-anestsicas (sedantes), un da antes de la intervencin. Psicoterapia: se le explica al paciente en que consiste la operacin que se realizar

2. Etapa Transoperatoria: En esta etapa se da una respuesta tanto de la va hormonal como de la va nerviosa desencadenada por tres elementos principales: o o dolor stress

prdida de volumen

As como por elementos locales (ej: citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, protenas de choque trmico). Esta etapa marca el inicio de las fases del metabolismo quirrgico, las cuales no seguirn un orden estricto como el que se expone acadmicamente sino que en determinados momentos pueden transponerse o presentar una secuencia variada.

FASES DEL METABOLISMO QUIRRGICO

Fue Francis Moore el que divide esta respuesta normal del organismo ante la agresin en diferentes fases: 1. Fase Catablica o de Destruccin celular 2. Fase de supresin de la influencia hormonal 3. Fase anablica o de restitucin 4. Fase de ganancia o recuperacin de la grasa.

Esta ltima fase es tomada como parte de la fase anablica por algunos autores hay que recordar que en las condiciones de agresin, las grasas son la principal fuente de energa del organismo. Es por esa razn que las personas delgadas no soportan traumas muy graves o muy severos. 10 grados de trauma Las fases del metabolismo quirrgico van a variar dependiendo del grado del trauma. Francis Moore dividi tambin la gravedad del trauma en 10 grados: I. Heridas pequeas Hernias Apendicectoma Vagotoma - piloroplasta Colecistectoma Gastrectoma subtotal

II. III. IV. V. VI.

VII. VIII. IX. X.

Neumonectoma Pancreatectoma Pancreatuduodenostoma ceflica (Operacin de Whipple) Quemaduras de III Grado del 40%

El grado del trauma depender tambin de muchos factores como la experiencia del cirujano, el tratamiento de los tejidos, el estado previo al trauma, etc.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE CADA FASE DEL METABOLISMO QUIRRGICO

FASE I: CATABOLIA O DESTRUCCIN CELULAR.
Esta fase dura de 3 a 4 das despus de la agresin (intervencin quirrgica). Hormonas Aumentadas o o o o o o o o o ACTH Catecolaminas Aldosterona ADH TSH y tiroxina Factor F (Cortisol) = aumento gluclisis Hormona de Crecimiento Glucagn Gonadotropina Insulina: Es la nica hormona que se encuentra disminuida en esta fase. Aun cuando se encuentre normal su accin se ve bloqueada por los niveles elevados de catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagn. Hormonas Disminuidas

En esta fase es muy importante el metabolismo de los lpidos para la produccin de energa ya que el organismo tratar de proteger el catabolismo de las protenas. La aldosterona estar aumentada por lo tanto habr retencin de Sodio (aunque no existe retencin de Potasio), cuando la ADH est elevada habr retencin de volumen a nivel del tbulo distal de la nefrona y al retener agua se retiene tambin sodio, es decir que el sodio se encuentra muy poco en orina. Existe tambin una disminucin de Sodio en sangre, esto porque las lesiones provocan cambios de polaridad y permeabilidad en la membrana celular, de modo que hay una mayor entrada de Na a la clula y una mayor salida de potasio. Por eso el Sodio disminuye en sangre, pero en realidad la tasa total de sodio est aumentada ya que gran parte del sodio se encuentra ahora en el espacio intracelular. De ah que el organismo al detectar bajos niveles de Sodio, a nivel renal se libera aldosterona para

provocar su retencin, en cambio el Potasio que ahora se encuentra en mayor cantidad en la sangre perifrica y por ende aumenta su excrecin por la orina ya que no existe ninguna sustancia encargada de la retencin de este electrolito. En resumen los cambios metablicos importantes en esta fase son: 1. Na+ disminuido en sangre y orina. K+ aumentado en sangre y orina. 2. Balance Nitrogenado negativo: Estos nos indica el grado de degradacin de los tejidos. La gluclisis heptica y muscular est activa, hay destruccin tisular por la gluconeognesis (para la cual se utilizan las grasas y protenas). 3. Acidosis metablica por aumento del metabolismo basal. 4. Diuresis disminuida de 500 a 700 ml diarios: Esta se da en los primeros das de esta fase, y puede durar en un trauma grado V de 24 a 72 horas. 5. Excrecin de Nitrgeno de 12 a 15 grs. (Normal de 6 a 8 grs). 6. Necesidad de 500 caloras al da. Las cuales se tratan de suministrar a travs de Dextrosa al 5% que se administra generalmente en el perodo post-operatorio. CARACTERSTICAS CLNICAS PRIMERA FASE: Apata Herida Dolorosa Fiebre de 38 a 38.5C Anorexia Taquicardia Parlisis intestinal (leo paraltico) Oliguria Diaforesis Tensin Arterial ligeramente elevada

Cabe mencionar que la fiebre es un hallazgo normal en la fase catablica, debido al aumento del metabolismo mediado por el FNT (Caquectina) y al hipertiroidismo relativo.

Aunque siempre hay que cerciorarse que esta fiebre no tenga una etiologa de tipo infecciosa o que no se deba a un hematoma (que es la principal causa de fiebre en el post-operatorio) o a una infeccin en el sitio de la herida. Tratamiento durante la primera fase: 1. Movilizacin del paciente. Caminar, deambular o movilizacin en 24 horas previene la "Enfermedad del Antifaz" (Enfermedad tromboemblica) adems se promueve el vaciamiento vesical, mejora el estado de nimo y la confianza del paciente, disminuye la ansiedad y por ende los trastornos de la primera fase. 2. Nada por boca 3. Hidratacin parenteral: se debe dar dextrosa al 5% (no al 10% ya as es un diurtico osmtico), ya que el paciente requiere de 500 caloras al da. La cantidad de dextrosa se calcula en base al peso del paciente (promedio 2,500 ml). 4. Eliminar el dolor para evitar la cascada de prostaglandinas que retrasan la respuesta normal del organismo, utilizando analgsicos tipo AINEs, que tambin bloquean al FNT, la dipirona sdica o magnsica, cuya accin dura entre 4 a 6 horas, tiene efectos positivos al estimular la catabolia, que es una caracterstica propia de esta fase. 5. Se administra Vitamina C y Complejo B, ya que son necesarios en el proceso de cicatrizacin. 6. No se deben administrar hidrolizados de protena ya que ocasionan mayores trastornos metablicos. 7. No se debe dar Potasio ya que este se encuentra elevado y podemos provocar hiperpotasemia lo que nos podra llevar a un paro cardaco en distole. 8. El sodio en principio no debe darse por que la tasa total de este es normal, pero se dice que al dar un poco de sodio durante esta fase se puede mantener la concentracin normal dentro del plasma. 9. No narcticos. El aparecimiento de ruidos intestinales y el desaparecimiento de la oliguria hacen que clnicamente finalice la primera fase. Cuando aparecen los "flatos, nos indica el inicio de la segunda etapa.

FASE II: SUPRESIN DE LA INFLUENCIA HORMONAL

Esta fase dura del 4to al 8vo da. Caractersticas Importantes: 1. Disminucin de la ACTH, Aldosterona, ADH, Glucocorticoides, Mineralocorticoides y Hormona del crecimiento. 2. El Sodio comienza a perderse (70-80 mEq.) 3. El potasio llega a niveles normales en sangre y orina.

4. Poliuria de 1500 ml/24 horas. 5. Volumen total de agua disminuido. 6. Balance nitrogenado contina negativo ya que no hay reconstruccin de tejido y solo funcin de mantenimiento. 7. Glucosa sangunea normal 8. La tirosina se encuentra an elevada por lo cual puede haber tambin elevacin de la temperatura. 9. Eosinfilos normales (en la fase anterior se encontraban disminuidos) 10. Relacin insulina-glucagn normal Cuadro Clnico: Paciente interesado, alerta, recobra el apetito. Poliuria Tensin arterial y pulsos normales No tiene deseo sexual (si lo tuviera podra estarse traslapando con la siguiente fase) temperatura de 38 a 38.5C Expulsa gases Peristaltismo Normal. Deambula libremente Herida menos dolorosa.

Tratamiento: 1. Deambulacin en el hospital o en casa 2. Alimentacin oral 3. Caloras 1,000 en 24 horas. 4. Vitamina C y Complejo B 5. Analgsicos 6. Se retiran los puntos en general 7. Se da el alta.

FASE III: FASE ANABLICA DE RESTITUCIN

Se da en los das 8 a 15 de recuperacin:

En esta fase se da lo siguiente: 1. Reconstruccin del tejido del organismo. Aqu se pueden administrar aminocidos y protenas que sern utilizadas para la reconstruccin. 2. Hormonas normales. Los andrgenos se encuentran aumentados por su accin anablica, facilitan la reconstruccin y aumentan el deseo sexual. 3. Excrecin de Sodio y Potasio son normales. 4. Balance nitrogenado positivo 5. Glucosa normal 6. Diuresis normal (800 a 1500 ml/da) 7. Aumento de la resistencia de la cicatriz. Caractersticas clnicas: Hambre Deseo sexual Deseo de regresar al trabajo. Necesidades calricas de 2,500 caloras en 24 horas.

FASE IV: FASE DE GANANCIA O RECUPERACIN DE GRASA.

Esta fase puede durar desde 15 das despus del trauma hasta 4 a 6 semanas. Para recuperar el peso que tena el paciente previo a la lesin va a comenzar a recuperar grasa, acumulando ms de lo que necesita.

RESPUESTA METABLICA AL AYUNO CORTO.

Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a partir del segundo o tercer da. Se produce una rpida deplecin del glucgeno heptico (75 grs.=300 caloras) y consumo de la glucosa disuelta en los lquidos orgnicos en las primeras horas, pasadas las cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucognesis. Existen tejidos como el Sistema nervioso central y sistema hematopoytico (leucocitos y eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se obtienen por sta. Al no existir alimentacin, no hay estmulo de secrecin de insulina, sus niveles permanecen bajos, mientras que el glucagn tiene un incremento relativo. Todo ello permite la movilizacin de substratos: Glucogenolisis: las reservas de glucgeno, estimadas en 120 gramos en el msculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hgado, junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno. Lipolisis: al consumirse la glucosa, la mayora de los rganos utilizan como fuente de energa los cidos grasos procedentes de la hidrlisis de los triglicridos del tejido adiposo, que constituyen la mayor fuente de reserva energtica de que dispone el organismo. Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberacin de cidos grasos libres que aportan fuente de energa al hgado para la neoglucognesis que alimenta corazn y msculos,

fundamentalmente. La hidrlisis de triglicridos se descompone en glicerol y tres molculas de cidos grasos. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y ste a glucosa por neoglucognesis, aunque su importancia es menor en las primeras horas de ayuno, su compensacin aumenta a medida que el ayuno progresa. As, a las 60 horas de ayuno su reconversin es del 85% y a las 120 horas es del 100%. Protelisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradacin de protenas para suministrar aminocidos que van a sintetizarse en glucosa mediante el ciclo de la alanina y glutamina. En este proceso hay sntesis de urea en el hgado que es excretada por el rin (el 90% del nitrgeno eliminado en orina es N ureico). As, se excretan 10-12 gramos de N ureico al da lo que equivale a catabolizar 62,5 a 75 gramos de protenas al da. Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6.25 gramos de protenas y a 30 gramos de masa magra, el organismo est consumiendo alrededor de 300 a 360 gramos de msculo y vsceras diariamente. A nivel muscular, el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina mediante una reaccin de transaminacin y es uno de los aminocidos glucognicos ms importantes, al ser retenido por el hgado en un 40- 50% ms que el resto de ellos. Bajo estas consideraciones, el principal objetivo para evitar el catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequea cantidad de hidratos de carbono, entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas, que aunque suponen un aporte calrico muy inferior a las necesidades del sujeto, actan frenando la gluconeognesis y el catabolismo proteico. De sta forma los depsitos grasos proporcionan el combustible para la mayora de los rganos a partir de los triglicridos (glicerol y cidos grasos). Gluconeognesis: una vez agotadas las reservas de glucgeno, el organismo debe suministrar glucosa, en ausencia de ingesta, al SNC y sistema eritropoytico mediante la gluconeognesis que se realiza en el hgado utilizando como fuente de energa los aminocidos que transforma en glucosa, lo que implica una importante prdida de material proteico estructural. En las primeras fases de la gluconeognesis los substratos ms importantes son el lactato-piruvato y la alanina, posteriormente el glicerol. En resumen, la respuesta metablica al ayuno de corta duracin (inferior a 5 das) se caracteriza por: 1) La deplecin del glucgeno heptico en las primeras 24-48 horas. 2) Sntesis heptica de glucosa (gluconeognesis) de unos 180 grs/da a partir de metabolitos como el lactato-piruvato, glicerol y aminocidos como la alanina. La alanina proviene de la protelisis muscular, el lactato es liberado por el msculo esqueltico despus de la ruptura del glucgeno endgeno y tambin por los eritrocitos y leucocitos por gliclisis aerobia o anaerobia. En el hgado el lactato se convierte en glucosa por medio del ciclo de Cori, que aprovecha la energa suministrada por los cidos grasos para transformar el lactato liberado en tejidos perifricos por gluclisis en glucosa de nuevo. El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energa en la periferia por glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y ste se transforma de nuevo en glucosa en el hgado utilizando la energa proveniente del metabolismo de los cidos grasos. 3) Protelisis: consumo diario de 75 grs de protena que provee al hgado de aminocidos gluconeognicos y aumento de excrecin diaria de nitrgeno urinario hasta los 10-11 grs/da. 4) Disminucin del cociente insulina/glucagn, con aumento relativo del glucagn.

RESPUESTA METABLICA AL AYUNO PROLONGADO

A partir de los primeros das de ayuno (una semana) se suceden nuevos cambios de adaptacin del organismo. En esta fase el metabolismo basal se fija en 1500 Kcal/da (20 Kcal/Kgrs.) y se consumen 180 gramos de triglicridos y 20 gramos de protenas (proporcin de 7.5:1). En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. Recordemos que la vida es incompatible con la prdida del 30-40% de las protenas corporales. El gasto extraheptico de glucosa desciende a 44 gr/da por la puesta en marcha de la gluconeognesis renal. La glucosa neoformada (80 gr) sera totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los rganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo a 44 grs/da sin modificarse en el resto de los tejidos. Esto ocurre bsicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir, como substrato energtico, cuerpos cetnicos. La disminucin de la neoglucognesis heptica depende de una modificacin de los substratos, disminuyendo la alanina al descender el piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa. La gluconeogenia renal aumenta por el metabolismo de la glutamina y el glutamato que sirven como aminocidos primarios y que llegan a producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/da). La Protelisis rpida de las protenas corporales no contina al ritmo de 75 grs, /da ms de 5-6 das, descendiendo a 20 grs /da que se corresponde al ritmo mnimo de excrecin urinaria de nitrgeno de unos 2-4 grs/da. La reduccin de la protelisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energa. Se mantienen los mismos cambios hormonales, si bien la concentracin de glucagn no es tan elevada y, por tanto, no es tan acentuado el descenso de la relacin insulina/glucagn. Es destacable la disminucin de las

hormonas termognicas, ya que se reduce el tono simptico, las catecolaminas y la triyodotironina (T3). El gasto energtico disminuye en un 30%. En resumen, los cambios metablicos son: 1. Liplisis: Se mantiene la liberacin de cidos grasos como principal fuente de energa. 2. Cetognesis: Los cuerpos cetnicos son sintetizados en el hepatocito por oxidacin y son utilizados por el SNC al adaptarse ste a su consumo como fuente de energa. 3. Protelisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo desde 75 gr/da en los primeros das de ayuno hasta los 20 gr/da en el ayuno prolongado. La excrecin de N ureico en orina desciende a niveles de 3-4 gr/ da. 4. Disminucin de la gluconeognesis heptica y puesta en marcha de la gluconeognesis de origen renal. 5. Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral. Ello es debido a la disminucin de la protelisis y el fenmeno de la cetoadaptacin. Si ella no existiera, la sobreviva no sera superior a los 30 das (las prdidas de protenas de recambio rpido son de 6 Kgrs., si desaparecen 1/3 de ellas= 2 Kgrs, la situacin es crtica para la vida). Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 das.

RESPUESTA METABLICA A LA AGRESIN QUIRRGICA

El paciente sometido a una intervencin quirrgica mayor sufre estrs. El estrs es la respuesta del organismo ante el estmulo de la intervencin, que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino y consiste en proporcionar sustratos energticos para mantener las funciones vitales, reparar los rganos lesionados y mantener las constantes vitales. Esta situacin se produce tambin en casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras extensas. La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmediatos para aumentar la cantidad de glucosa, aminocidos y cidos grasos libres y, al contrario que en el ayuno, la situacin se mantiene aunque haya aporte de nutrientes, siendo mediada por la liberacin de citosinas, la activacin del eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal, junto con hipersecrecin de prolactina y hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulnico 1 (IGF-1), y la disminucin de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.

Las fases de evolucin de esta respuesta han tenido diversas sinonimias en los ltimos aos. Hoy en da se opta por distinguir dos fases: ebb o hipodinmica y flow o catablica. La fase ebb comienza tras la agresin y su duracin oscila entre 24 y 72 horas, segn la intensidad de la agresin mencionada. Se produce un importante hipercatabolismo que origina la disposicin de gran cantidad de sustrato energtico, aunque como hay hipoperfusin e hipooxigenacin de los tejidos, por reduccin del gasto cardaco y disminucin del flujo sanguneo, no puede ser aprovechado en su totalidad. Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se produce como en el ayuno glucogenolisis y, posteriormente, gluconeognesis para la obtencin de glucosa, que es metabolizada mediante gluclisis anaerobia con produccin de cido lctico. El catabolismo proteico produce liberacin de aminocidos en el hgado que son utilizados en la gluconeognesis, pero tambin para la produccin de protenas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta protelisis no se limita en el tiempo y contina la prdida proteica, lo que a la larga ocasiona una importante alteracin de la protena muscular y visceral con afectacin enzimtica y, por lo tanto, repercute sobre las funciones especficas de carcter vital. Adems, el hipercatabolismo incluye a los triglicridos con produccin de glicerol y cidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeognesis; los cidos grasos, que debido a la hipoperfusin y la hipooxigenacin no pueden ser aprovechados en tejidos perifricos, son utilizados por el hgado para la cetognesis, disminuyendo as la protelisis, lo que a su vez hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb. La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen sanguneo y aumenta el gasto cardaco, mejorando la hipoperfusin y la anoxia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metablico basal y se favorece la termognesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno, en el cual hay disminucin tanto del gasto metablico de reposo como de la temperatura corporal. En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento de la produccin de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a sta. Persisten la formacin de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico con liberacin de aminocidos glucognicos, alanina y glutamina, especialmente el primero de ellos. Si la situacin previa era de desnutricin o ayuno prolongado, hay una afectacin importante de la masa magra. Con respecto a los lpidos, prosigue la produccin de cidos grasos libres utilizados en la cetognesis que contina aunque se administre glucosa por va oral o parenteral. Como se ha mencionado al definir la situacin de estrs, hay una respuesta neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotlamo- hipfisosuprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas y que regula todo el proceso metablico tras la agresin.

RESPUESTA METABLICA ESTRS Y LA SEPSIS

AL

APORTE

ENERGTICO

DURANTE

EL

La demanda calrica total aumenta con el grado de estrs. Sin embargo, no es conveniente un aporte calrico masivo en condiciones de estrs grave. En general, el aporte de 1,2 por el gasto energtico basal es suficiente con bajos niveles de estrs, y en condiciones crticas, el requerimiento por el gasto energtico basal puede aumentar hasta 1,5-2. Los requerimientos de distintos sustratos, por su parte, varan con la intensidad del estrs. Los niveles crecientes de estrs reducen la necesidad fraccional de glucosa y aumentan las necesidades fraccionales de cidos grasos y aminocidos. Por lo tanto, con elevados niveles de estrs, los requerimientos de aminocidos aumentan a 1,5 a 2,5 g/kg/da, mientras que la demanda de glucosa disminuye a 80-100 cal/g de nitrgeno administrado. En ausencia de aporte energtico exgeno, la movilizacin de los triglicridos del tejido adiposo provee la mayor parte del sustrato necesario para satisfacer los requerimientos energticos. Los depsitos de triglicridos hepticos as como los cidos grasos libres son metabolizados por las vas de la beta oxidacin y de la cetognesis. Por otra parte, los tejidos perifricos, tales como el corazn y el msculo esqueltico, que son capaces de oxidar directamente los cidos grasos libres, utilizan estas vas. Cuando se administra una cantidad significativa de carbohidratos exgenos, la captacin de los cidos grasos libres disminuye en el tejido muscular y aumenta en el tejido adiposo, donde se acelera la reesterificacin. La mayor parte de los requerimientos energticos son satisfechos por la glucosa y la oxidacin de las grasas se reduce significativamente. Adems, la acetil-CoA derivada de la va glicoltica se dirige hacia la lipognesis. La sntesis de triglicridos se incrementa por reesterificacin de los cidos grasos circulantes a nivel heptico y del tejido adiposo. Estos triglicridos a su vez sern depositados o transportados como lipoprotenas de baja densidad o hidrolizados y reciclados a cidos grasos. Durante la nutricin parenteral total con aminocidos y glucosa hipertnica, el RQ es de aproximadamente 1,0, lo cual indica que la glucosa es el principal sustrato energtico en estas condiciones. Los RQ mayores de 1,0 son indicativos de lipognesis. Trabajos recientes han demostrado que, en contraste con el concepto tradicional de mantener un periodo de ayuno preoperatorio, la administracin de carbohidratos en este periodo no slo reduce la resistencia a la insulina en el postoperatorio sino que tambin beneficia el balance de nitrgeno y la evolucin clnica. El entusiasmo inicial para la administracin de dosis altas de glucosa en los regmenes de alimentacin se ha atemperado por el hecho que cuando se infunden soluciones de glucosa a ms de 6 mg/kg/min, se produce un aumento en el consumo de oxgeno y en la produccin de

CO2, particularmente en los pacientes catablicos, produciendo un agravamiento de la insuficiencia respiratoria con compromiso de la funcin ventilatoria (Tabla 3). Las altas dosis de glucosa tambin producen acumulacin de grasas en el hgado, ictericia colosttica y un aumento en el tejido adiposo. Se presume, sin embargo, que la insulina puede evitar todos estos efectos de la glucosa. Adicionalmente se sostiene que la hiperglucemia puede aumentar el riesgo de infecciones. Investigaciones recientes han demostrado una asociacin entre la hiperglucemia y el deterioro de la funcin inmune deprimiendo la actividad opsnica por glicosilacin no enzimtica de las inmunoglobulinas circulantes, disminucin de la proliferacin de linfocitos y depresin de la actividad bactericida de los leucocitos. Cuando a un paciente gravemente injuriado o sptico se le suministra un aporte elevado de carbohidratos, presenta una resistencia a su asimilacin, a diferencia de lo que ocurre en el paciente con deplecin. En el injuriado, las grasas endgenas continan siendo la fuente principal de energa. De todos los estudios surge que la injuria y el estrs causan resistencia insulnica no slo a nivel del metabolismo de carbohidratos, sino tambin en el de protenas y lpidos, y que esto puede ser parcialmente contrarrestado mediante la administracin de dosis farmacolgicas de insulina.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO.

La valoracin del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales y evaluar su estado nutricional, para as determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional. El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren sus necesidades fisiolgicas de energa y de nutrientes. CRIBADO. Es muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que muchos se desnutren en el hospital. Existen varios mtodos: Valoracin Global Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT);

EVALUACIN NUTRICIONAL. Es un enfoque integral para definir el estado nutricional, recurriendo a los antecedentes mdicos, sociales, nutricionales y de medicacin; exploracin fsica; mediciones antropomtricas y datos de laboratorio. Es una evaluacin mucho ms completa que permite reconocer si existe o no malnutricin y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla.

Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse en compartimento graso y compartimento libre de grasa. El primero es anhidro, libre de potasio y su densidad a 37 C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1 g/ml, un 72% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segn otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres). Si se atiende al nivel atmico, la composicin es, en un 99%, a base de nitrgeno, carbono, oxgeno, hidrgeno, calcio y fsforo. Si el nivel considerado es el molecular, la composicin es agua, lpidos y protenas, principalmente. Si se consideran las clulas, la composicin es masa celular, fluido extracelular y slidos extracelulares. A nivel tisular hay msculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Segn el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras, se describen las pruebas ms habituales: ANTROPOMETRA La prdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para identificar una posible desnutricin. Peso y talla. Si bien son fciles de cuantificar, no siempre estas medidas se toman de forma sistemtica en el momento del ingreso hospitalario. El ndice de masa corporal (IMC) responde a la frmula Peso/Talla2, expresados en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9 se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutricin leve; entre 16 y 16,9, desnutricin moderada, y menos de 16, desnutricin grave. Cifras superiores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad. Pliegues cutneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutneo, los pliegues cutneos ms frecuentemente medidos son el tricipital y el subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador graso, que ejerce una presin de 10 g/mm2, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el tejido celular subcutneo, calibrando en milmetros (mm). Se repite la maniobra tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subescapular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la escpula y con un pellizco en direccin oblicua de 45 hacia arriba. Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta mtrica en el punto donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al clculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB) y al rea muscular del brazo (AMB) mediante las siguientes frmulas: CMB (cm) = CB (cm) 3,14 x PT (cm) AMB (cm2) = CMB2 / 4 x 3,14 DETERMINACIONES BIOQUMICAS Albmina. Marcador de protena visceral, tiene una semivida de 20 das. Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican deplecin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl, deplecin moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, deplecin grave. Junto con la albmina se determinan otras protenas de semivida ms corta y, por lo tanto, con rpida respuesta a la desnutricin, como transferrina (7-8 das) prealbmina (2 das)

 protena ligada a retinol (0,5-1 das). Cifras de linfocitos de 1.200-2.000 cel/mm3 indican deplecin leve; de 8001.200 cel/mm3, deplecin moderada, y menos de 800 cel/mm3, deplecin grave. Densitometra o hidrodensitometra. En base a las caractersticas del modelo bicompartimental, es posible averiguar la composicin corporal con densitometra, si bien tiene el inconveniente de que es necesario sumergir al paciente en agua. Dilucin isotpica. Se realiza con dilucin de diversos istopos (hidrgeno, deuterio, tritio, 40K o 42K). Impedancia bioelctrica. Este mtodo se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos disueltos, transmite la corriente elctrica, mientras que la grasa y el tejido seo son relativamente no conductores. La tcnica consiste en aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad. Absorciometra. Mediante esta tcnica se verifica la cuantificacin de la atenuacin de una radiacin gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza habitualmente para medir la densidad sea y el contenido mineral del hueso. Pruebas de imagen Los ultrasonidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica se emplean, a veces, para valorar la composicin corporal, basndose en la distinta densidad radiolgica o magntica de los diversos tejidos. CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIN. Desnutricin crnica: Se debe a una deprivacin parcial o total de nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una prdida de tejido graso y masa magra a expensas de la protena muscular. Desnutricin aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo proteico. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas grasas se conservan. Se da en casos de grandes quemados, politraumatizados o con complicaciones spticas tras la ciruga. Desnutricin mixta. Estados carenciales: Se producen dficits de nutrientes aislados, por ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorcin. CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS. El clculo de los requerimientos nutricionales se basa en los requerimientos energticos requerimientos proteicos. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS: el Gasto Energtico Basal de una persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/da. Puede realizarse de dos formas este clculo: 1.-Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la medida del consumo de oxgeno y la produccin de anhdrido carbnico, realizada con un calormetro. Existen dos tipos:

calorimetra indirecta circulatoria (con medicin de gases en sangre y aplicacin de frmulas adecuadas). calorimetra indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si bien su empleo se est extendiendo, cuando un hospital dispone de ellos lo ms normal es que stos estn en las unidades de crticos). 2. Frmula de Harris- Benedict del Gasto Energtico Basal. Cuando no puede realizarse calorimetra indirecta, es diferente para hombres y mujeres y cuya expresin es la siguiente: GEB HOMBRES= 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm]) (6,755 Edad [aos]). GEB MUJERES= 65, 50955 + (9,5634 Peso [kg]) + (1,8496 Talla [cm]) (4,6756 Edad [aos]). El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente frmula: Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno Prdida de nitrgeno Para cuantificar las prdidas de nitrgeno urinario se determina la cifra de urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad total de orina de estas 24 horas esto se multiplica por 0,467, que es el factor de conversin de urea a nitrgeno, y se obtiene el nitrgeno perdido por la urea. Balance nitrogenado: N ingresado (en g) N perdido (N ureico en g + 4 g). REQUERIMIENTOS PROTEICOS: Para que las protenas puedan ser utilizadas es necesario un aporte calrico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 caloras por cada gramo de N2.

NUTRICIN ENTERAL.
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas especficas. Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes: Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina. Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinacin de distintos nutrientes.

INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

En la nutricin enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de nutricin artificial. va de acceso al tubo digestivo. ausencia de contraindicaciones absolutas. Pacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente til. Va oral: Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parciales de esfago. Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevencin del fracaso multiorgnico en unidades de cuidados intensivos. Por sonda:

Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma completa por va oral (cirugas maxilar, de la laringe y del esfago); enfermedades neurolgicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoenceflicos); anorexia nerviosa; pacientes con ventilacin mecnica, etc. Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido. Por sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto (< 70%). Por catter de yeyunostoma: estenosis completa de algn tramo del tubo digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocacin de sondas. Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido. Insuficiencia heptica grave. Pancreatitis aguda. Enteritis por quimioterapia-radioterapia. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de malabsorcin. Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior. Indicaciones perioperatorias. Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral. En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario. Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnutricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el perioperatorio.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL.

Contraindicaciones absolutas Peritonitis difusa. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. Perforacin intestinal. Vmitos intratables. Hemorragia digestiva aguda grave activa. Inestabilidad hemodinmica grave. Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon). Contraindicaciones relativas. Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500 ml/da). Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da). Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.

VAS DE ACCESO.
La eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral. Si se considera que sta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los

procedimientos de eleccin. Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: Tcnicas no invasivas: va transnasal: sondas nasogstricas, Tcnicas invasivas: Ostomas: gastrostoma y yeyunostoma, endoscpica, quirrgica o radiolgica La seleccin de la va de acceso depende de: Duracin estimada del soporte nutricional Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo Situacin clnica del paciente y patologa de base Si existe o no riesgo de aspiracin

VAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGSTRICAS, SONDAS NASOYEYUNALES, OSTOMAS SONDA NASOGSTRICA
1. Es el tipo de sonda ms utilizada. 2. Mide entre 75 y 90 cms. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18 French (1 Frch = 1/3 de mm). 3. Permite descomprimir el estmago. 4. Permite que la comida llegue al intestino de manera ms fisiolgica 5. Menos diarreas 6. Se puede administrar la nutricin en bolos Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecnicos (descompresin gstrica) precisa un calibre demasiado grueso como para mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos perodos de tiempo ya que: Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis. Predisponen al reflujo gastroesofgico, a la microaspiracin y por tanto a la neumona. SONDAS NASOYEYUNALES 1. Llevan el alimento directamente al intestino delgado. 2. til en pacientes con trastornos del vaciado gstrico o con riesgo alto de broncoaspiracin 3. Existen Sondas de doble luz que combinan aspiracin gstrica y acceso intestinal permitiendo as iniciar la NE precozmente en el postoperatorio. 4. Colocacin: En el acto quirrgico Con control endoscpico Con control fluoroscpico A ciegas, utilizando procinticos 5. Son de pequeo calibre, mximo 9-10 Frch, por lo que son ms confortables que las SNG. 6. Favorecen el reflujo duodeno-gstrico, pero ello no suele tener repercusin clnica. OSTOMAS. Se deben plantear siempre la nutricin enteral se prevea para ms de 4semanas. Gastrostomas Colocacin de un tubo en el estmago, para descompresin o para alimentacin, abocado al exterior a travs de la pared abdominal. De eleccin para nutriciones de larga evolucin (ms de 6 meses) o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. La colocacin de eleccin es va percutnea mediante endoscopia o por control radiolgico. La colocacin quirrgica se reserva para aquellos casos en los que es imposible la va percutnea o si se le va a practicar una laparotoma.

Se utilizan las Tcnicas de Stamm, de Janeway o a lo Witzel. Yeyunostomias Colocacin de un tubo en Yeyuno para alimentacin abocado al exterior a travs de la pared abdominal. De eleccin para nutriciones transitorias en pacientes con ciruga del tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolucin (ms de 6 meses) y adems en pacientes con resecciones esofgicas con plastias gstricas intratorcicas, gastrectomas totales, lceras gstricas complicadas, estenosis pilrica o RGE severos. La colocacin puede ser quirrgica a lo Witzel o percutnea mediante endoscopia.

TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL

Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciruga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyunostoma con catter fino. Regmenes de administracin. Es fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutricin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), administracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos, administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gastroesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de forma rpida en un volumen de 200-400 ml a intervalos de 4-7 horas a lo largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a dbito continuo. La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin intestinal (grado C). Tipos de regmenes. Primer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da: 1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]). Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con 40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las 24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100- 125 ml/h).

TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL.

Las frmulas de nutricin enteral se agrupan segn tengan, o no, un aporte completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que se aportan las protenas, el porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de grasas y triglicridos de cadena media, de fibra fermentable y no fermentable. Segn la utilizacin, las frmulas pueden ser de uso general o bien especfico. Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los nutrientes y de su contenido proteico y calrico. Frmulas polimricas.

Aportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con fibra aadida o sin ella. Frmulas elementales. Pueden ser oligomricas o monomricas. Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten, compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si aportan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350 mOsm/kg). Dietas con fibra. Son sustancias de origen vegetal, resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas, la fibra soluble en contacto con la flora intestinal anaerobia, en el leon terminal y el colon, fermentan y producen cidos grasos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del colon, el hgado y otros tejidos perifricos. La fibra insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-35 g/da (10-13 g/1.000 kcal). Dietas especiales. Estn indicadas en situaciones patolgicas graves. Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas (6-10% de las caloras totales) y elevado aporte calrico (2 kcal/ml) y de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de protenas (14% de las caloras totales). Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin excesiva de dixido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes calricos totales (1,3-1,5 kcal/ml). Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml). Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la composicin corporal, la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la calidad de vida y la supervivencia. Aporte calrico: protenas (12-20% del VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%). Frmulas de estrs y farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos grasos de la serie omega-3, antioxidantes).

Suplementos. Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por presin, etc.).

COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser: Mecnicas. Lesiones por presin, obstruccin, salida accidental o desplazamiento de la sonda, prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda. Gastrointestinales. afectan a alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral, estas son: o Nuseas, vmitos y regurgitacin. o Aumento del residuo gstrico. o Distensin abdominal. o Estreimiento. o Diarrea. Metablicas. o Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. o Alteraciones hdricas. o Alteracin del metabolismo glucdico. PARMETROS MONITORIZACIN PROTENAS VISCERALES: Retinol Ligado a Protenas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media. Prealbmina: 10-40 mg/dl; 2 das de vida media. Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 das de vida media. Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 das de vida media. BALANCE NITROGENADO: Aporte proteico (gr/da)/6.25-(nitrgeno urinario gr/dl+2). RECOMENDACIONES: Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabtico o en los primeros das de inicio Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos sricos, Electrolitos, Urea en y Creatinina Semanalmente: Test de funcin Heptica. Calcio, Magnesio, Hierro, Zinc, Fsforo, Triglicridos y Proteinograma.

NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es la administracin de nutrientes al torrente circulatorio directamente, lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso central, perifrico. Por ser una terapia agresiva, su indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.

INDICACIONES.
Funcin intestinal severamente comprometida Va oral-enteral contraindicada Cuando la va oral-enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales. Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolucin/curacin por la desnutricin, por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o enteral, tendremos que hacerlo parenteral. Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estar en condiciones de comer a los 10-14 das de ingreso o despus de una intervencin quirrgica y siempre que est indicado el soporte nutricional. La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede aumentar la morbi-mortalidad. La ausencia de soporte nutricional sobre todo en enfermos ms graves, empeora el pronstico. El tiempo de inicio de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas, situaciones de enfermedades graves, sobre todo en enfermos crticos en situacin de hipermetabolismo e hipercatabolismo, as como en patologas especficas. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT, condiciona su indicacin.

CONTRAINDICACIONES
Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por va oral o enteral, aun cuando tengan una desnutricin severa. Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 das y sin un grado de agresin metablica elevado. La presencia de leo intestinal o ausencia de ruidos, sobre todo en enfermos postoperados cuando se comprueba que el leo es gstrico y de colon en ausencia de oclusin. Enfermos con inestabilidad hemodinmica importante. Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses.

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL.

1. Segn su objetivo teraputico nutricional Total o parcial. La nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcanza todos los requerimientos del paciente. 2. Segn su forma de elaboracin. Estndar o elaborada. La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas ya preparadas por la industria farmacutica; hay productos con electrolitos y sin ellos, con grasas o sin ellas, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perodo desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Las frmulas elaboradas en los servicios de farmacia hospitalarios son prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar estandarizadas. 3. Segn la va de administracin. Perifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifrico subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas. Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml). Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente circulatorio por un acceso venoso central. Por definicin, esta mezcla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes claramente inferiores a los necesarios en la nutricin parenteral perifrica. Esta modalidad de soporte nutricional especfico exige la canalizacin de una va central; por su manejo y disminucin en el riesgo de infecciones, se prefiere la va subclavia a la va yugular, y sta a la va femoral, por el elevado riesgo de infecciones. 4. Segn su forma de administracin. Continua/cclica: cuando se administra durante las 24 horas del da o bien ocupando una parte del da (nocturna o diurna).

ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado. La elaboracin est determinada por el clculo de requerimientos. Clculo de requerimientos De un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.) Necesidades macronutrientes Requerimientos de agua y electrolitos: Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por Kg de peso corporal Protenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da. Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y

pueden calcularse segn la excrecin urinaria de nitrgeno en 24 horas, las necesidades proteicas son: Estrs leve: 1 g/kg peso/da. Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da. Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da. Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da. Recomendaciones de Protenas: 1. Calcular en funcin al grado de estrs metablico. 2. No ms de 2 gr. de protenas o aminocidos/Kg./da. 3. No administrar en la NTP en menos de 10 h. 4. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia heptica o renal, ya que podran ocasionarse Encefalopatas o aumentos de Creatinina. Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hipertrigliceridemia (> 400 mg/dl). Existen distintas emulsiones grasas. Se han obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico en cidos grasos omega-3. Hidratos de carbono. 2 7 gr. / Kg Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin parenteral. Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal: Na+: 1 - 4- mEq. / Kg. K+: 1 4 mEq. / Kg Mg++: 0, 10 0, 40 mEq. / Kg Ca++: 0, 15 0, 20 mEq. / Kg P+: 0, 20 0, 30 mmol / Kg Cl-: 1 4 mEq. / Kg Zn++: 0, 15 0, 30 mg. / Kg Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitamnicos. Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS A: 3300 UI D: 200 UI E: 10 UI K: 0, 5 mg. B1: 3 mg. B2: 3, 6 mg. Niacina: 40 mg. B6: 4 mg B12: 5 g. Ac. Pantotnico: 15 mg. C: 100 mg. Ac. Flico: 0,4 mg. Biotina: 60 mg. Agua. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.

RECOMENDACIONES PRCTICAS Y UTILIZACIN EN EL MBITO HOSPITALARIO

Cuando se indique una NPT, recordar siempre su indicacin, hacer un clculo calrico adecuado, establecer una dosis de protenas adecuada, tener muy en cuenta el grado de estrs metablico del enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina. Se debe establecer controles diarios de tensin arterial, temperatura, diuresis, estado de consciencia, balance hdrico, glucosa, urea, creatinina, Na, K, hematocrito., hemoglobina, coagulacin. Semanalmente se debe hacer determinaciones de lpidos, perfil nutricional y balance nitrogenado. Fuente calrica principal la glucosa, teniendo en cuenta que no se debe rebasar el lmite de 5g/k/da y deben suponer un50-70% de las kilocaloras totales. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte mximo de 1,5-2g/k/da, dndola en forma de LCT o bien como mezcla LCT-MCT o LCT con oleico. El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/da, necesitando mayor cantidad el enfermo ms grave o con mayor grado de estrs metablico. En el sptico y posquirrgico debemos dar frmulas enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y arginina. La relacin kilocalora no proteica por cada gramo de nitrgeno, debe ser menor, cuanto mayor sea el grado de estrs metablico. No olvidar la adicin de vitaminas, electrolitos y oligoelementos, diariamente.

CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL

Constantes vitales del paciente Balance hdrico Control glucmico: Glucemia capilar cada 6 h. las primeras 48 h. Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al da Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rpida/6h Antes de iniciar la NP y una vez a la semana: Hemograma Estudio de coagulacin Gasometra venosa Bioqumica: Glucosa, urea , creatinina Sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio GOT, GPT, FA, Bb, LDH cido rico Colesterol total, HDL, LDL, TG Perfil proteico nutricional: Protenas totales Albmina Transferrina Prealbmina Protena fijadora del retinol A las 48 horas de iniciada la NP Hemograma Urea, creatinina, calcio, fsforo, magnesio, FA, GOT, GPT, Bb, albmina, prealbmina, TG Estudio de coagulacin Una vez por semana: Balance nitrogenado (Frmula de LEE)

Balance N= N aportado -N eliminado N retenido o liberado (cambio de urea en plasma) Nitrgeno eliminado: Nureico excretado por orina=Urea en orina 24 h. x28/60 N eliminado en heces y sudor= 1-1,5 g/24 h N no ureico eliminado por orina= 2g/24 h Nitrgeno retenido o liberado: N=Variacin U plasmtica (g/l)x peso (Kg)x 0,6x 28/60

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL.

Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infeccin asociada al catter. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas es su prevencin. El tratamiento antibitico emprico se realiza siempre a travs del catter, con una asociacin de glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +aminoglucsido o aztreonam o cefalosporina de tercera generacin. No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con la implantacin o el uso del catter de carcter mecnico, como obstruccin, trombosis, etc. Metablicas. Los cambios en los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de sndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolticos y el riesgo de sndrome de realimentacin constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reduccin o, incluso, la retirada de los aportes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de hidratos de carbono. Nutricin enteral frente a nutricin parenteral. La nutricin artificial est indicada en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta por va oral durante un perodo prolongado o que tiene desnutricin preexistente. La nutricin enteral debe ser la primera opcin para alimentar a un paciente, aunque se est tratando con un intestino parcialmente limitado en su funcin y longitud. El xito de la nutricin enteral requiere, con frecuencia, una atencin continuada. La nutricin parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulacin gastrointestinal y la secrecin de hormonas y de la perfusin intestinal regional. Adems, induce atrofia y desorganizacin de la mucosa intestinal y disminuye la superficie de absorcin, lo cual sumado al empleo de antibiticos de amplio espectro, inhibidores H2 o de la bomba de protones favorece la colonizacin de la mucosa por microorganismos oportunistas que alteran la membrana intestinal. Las ventajas de la nutricin enteral son las siguientes: es ms fisiolgica y segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evolucin del paciente y es ms econmica. En cuanto a los inconvenientes, la nutricin enteral precisa ms tiempo para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinmico y funcional del tubo digestivo. Con frecuencia, la nutricin enteral tiene que asociarse a la nutricin parenteral en los primeros das del postoperatorio, para conseguir el aporte nutricional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutricin enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la nutricin parenteral. El empleo de ambas vas, denominado a veces nutricin mixta o complementaria, implica el uso de la nutricin enteral para mantener la integridad intestinal y estimular su funcin, mientras que la nutricin parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales del paciente, por ejemplo, el sndrome del intestino corto, en el que este tipo de nutricin es particularmente

ventajosa. La nutricin parenteral tambin est indicada cuando existen claras contraindicaciones para el empleo de la nutricin enteral o bien cuando no puede obtenerse una va de acceso enteral. Es una recomendacin de grado B que la nutricin parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pueden ser nutridos por va enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

VALORACIN DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL.

Se realizar con arreglo a: Criterios clnicos, antropomtricos y bioqumicos (en relacin a los previos a la instauracin del soporte nutricional). Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.

TRAUMA ABDOMINAL
Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, sino tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Se produce como consecuencia de una combinacin de fuerzas de compresin, deformacin, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas est en relacin directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa durante el impacto. El dao ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y rganos involucrados. Se produce entonces una constelacin de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y rganos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas ms comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y direccin del impacto, al igual que el tamao del rea de contacto en el paciente En el trauma contuso en general, los rganos ms lesionados son hgado, bazo, mesenterio y rin. Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicacin de laparotoma inmediata. Pacientes inestables hemodinmicamente, a pesar de resucitacin inicial adecuada, con ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnstico (+) (LPD).

Para el resto de los pacientes es vlido efectuar exmenes diagnsticos, para decidir la necesidad de laparotoma. El examen fsico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho, posee una sensibilidad de aproximadamente 65% en detectar lesiones intraabdominales. Este valor aumenta con el examen fsico repetido. Diferentes autores concuerdan con lo poco confiable del examen fsico inicial. Los exmenes de laboratorio son de poco valor. Un hematocrito bajo asociado a inestabilidad hemodinmica sugiere la presencia de sangrado, sin especificar la ubicacin; y un valor dentro de rangos normales, no excluye lesin. As mismo los niveles de amilasa o lipasa poseen poca sensibilidad y especificidad. Pueden estar normales o alteradas, sin significar o excluir dao pancretico.

rgano lesionado
Bazo Hgado Rin Intestino delgado Diafragma Vejiga Coln

%
3060 2550 20 6 4 4 3

Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de

parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso.

Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adinmico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o yeyuno.

Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral. Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock, atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y recuperacin.

-TRAUMA ESPLNICO:
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas,

compresiones por epipln, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que conlleva.

ESPLENECTOMA
Una esplenectoma se define como la extirpacin quirrgica del bazo. Puede ser realizada por va de una laparotoma o un procedimiento laparoscpico.

-Indicaciones:
La esferocitosis hereditaria, la talasemia mayor, ciertas formas de anemia hemoltica que no responden al manejo mdico, la prpura trombocitopnica trombtica y leucemia de clulas peludas que no responde a otras modalidades teraputicas son indicaciones para realizar esplenectoma. Las enfermedades linfoproliferativas como la leucemia linfoctica crnica con esplenomegalia masiva, trombocitopenias autoinmunes, leucemia de clulas peludas, linfoma esplnico con linfocitos vellosos entre otros. Trauma esplnico Lesiones benignas como quistes y hamartomas son las indicaciones ms frecuentes de hemiesplenectoma laparoscpica. Otras indicaciones: o Abscesos o Ruptura esplnica por enfermedades parasitarias

-Tratamiento quirrgico:
En los pacientes que van ser sometidos a esplenectoma debern observarse las precauciones estndar (vacunacin, antibiticos profilcticos y educacin del paciente). Las indicaciones para la realizacin de una esplenectoma laparoscpica son las mismas que para la tcnica abierta. Deber manejarse cuidadosamente la cpsula esplnica ya que se han documentado casos de esplenosis, con recurrencia de la PTI y el Sndrome de Felty aos despus de la esplenectoma. La realizacin de una esplenectoma est dirigida a asegurar 3 aspectos teraputicos: Prevencin de la destruccin de los elementos corpusculares en la pulpa esplnica en: a) las alteraciones congnitas que alteran la plasticidad del eritrocito, b) alteraciones en la membrana del eritrocito, c) deficiencias enzimticas de los eritrocitos y hemoglobinopatas. Todas ellas causan hemlisis. o Tratamiento de la esplenomegalia y el hiperesplenismo. o Estadificar alguna enfermedad Ej., Enfermedad de Hodgkin

BIBLIOGRAFA.
http://www.medicrit.com/rev/v5n4/54130.pdf http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html#Fase I: Catabolia o Destruccin Celular.

GUA PRCTICA DE NUTRICIN HOSPITALARIA Hospital Universitario Virgen Macarena Febrero 2007 RESPUESTA METABLICA DURANTE EL AYUNO, LA SEPSIS Y LA INJURIA Actualizacin al mes de setiembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO ALASTRUE Vidal A. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin, Med Clin. 1982;78:40715. MOHAMED Aomar, Gua de Actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico, pag 14-222. OLIVA Fernando, Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria, Hospital universitario virgen Macarena, pag 5- 275.