HEMORRAGIA DIGESTIVA DEFINIES Hemorragia Digestiva Alta: local do sangramento est entre a boca e o ngulo de Treitz o No varicosa (Hemorragia

gia Digestiva Mdia) o hemorragia digestiva seria o que se v na EDA; hemorragia digestiva baixa seria vista com colonoscopia. A mdia seria o que necessrio uma Enteroscopia ou uma cpsula de vdeo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Formas de Apresentao Hematmese Melena Hematoquezia Enterorragia Oculto anemia, sangue oculto positivo (o sangramento pode estar localizado em qualquer altura do tudo digestivo) o Varicosa Hemorragia Digestiva Baixa qualquer hemorragia abaixo do ngulo de Treitz

Epidemiologia 400.000 hospitalizados por ano nos EUA 50 150 casos por 100 mil habitantes por ano 50% acima dos 60 anos; populao de maior risco de morbidade e mortalidade 80% autolimitados

Causas (tato varicosas quando no-varicosas) DUP (duodenal ou gstrica) Varizes esofagogstricas Leses agudas da mucosa gstrica (uso de AINEs) Sndrome de Mallory-Weiss (lacerao da mucosa esofagogstrica; pela fora provocada ao se vomitar) Neoplasias Esofagites Leso de Dieulafoy (vaso anmalo abaixo da mucosa difcil achado endoscpico j que no tm leso da mucosa) Angiodisplasias Outras: fstula aorto-entrica, hemobilia (mais comum aps bipsia de fgado, ou pncreas em que a hemorragia ocorrer pelo ducto pancretico)

**A gastrite hemorrgica se apresenta com uma mucosa hiperemiada com pontos de sangramento j com cogulos aderidos.

*Varizes esofgica so mais importantes quanto mais espessas. Havendo maior chance de sangramento quando mais espessas *A hemorragia varicosa mais importante que a hemorragia ulcerosa j que h um sangramento contnuo e num perodo de horas h uma grande perda de sangue. HDA no varicosa (estudo italiano com 1020 pacientes) UD 37,8% UG 28,3% Eroses gastroduodenais 9,1% Neoplasias 5,7% Sndrome de Mallory-Weiss 4,5% Esofagite 3,6% Leso de Dieulafoy 1,4% Outras fontes vasculares 2,4% No identificadas 7,2%

Abordagem Inicial Histria o Idade o Apresentao do sangramento (como HDA/HDB) o Sangramento anterior o Uso de AINEs/AAS o Uso de lcool Exame fsico o Estigmas de doena heptica ascite, aranhas vasculares (procura em territrio drenado pela veia cava), circulao colateral, ictercia, leuconiquia (sinal de hipoalbuminemia), eritema palmar o Massa abdominal palpvel o Dor palpao abdominal o Emagrecimento por (...) Avaliao de gravidade Ressuscitao o Estigmas de doenas vasculares o Sinais de falncia cardaca e/ou pulmona se apresentou; HDA; melena hematmese o Doena pregressa/coagulopatias (paciente anticoagulado; sempre com sendo uma que causa a subjacente; anticoagulao

favoreceu o sangramento) o Cirurgia GI anterior o Ingesta de custicos o Perda de peso (neoplasia) o Mudana de hbito intestinal

*paciente cirrtico pode sangrar no somente por ulcerao heptica (mais propenso) mas tambm

*Peutz-Jeghers: leses pigmentadas (sndrome de polipose intestinal hereditria) manchas hipercrmicas em pele e mucosas *Osler Weber Rendu: telangiectasias (telangiectasia hemorrgica hereditria) assim como presente na mucosa e pele oral, pode haver uma telangiectasia no TGI. *Acantose Nigricans pode ser sinal de ca. gstrico Fatores de Risco Clnicos: Idoso (> 65 anos; paciente com maior comorbidade) PAS < 100 mmHg (paciente em choque) Comorbidades (em uma anemia mais intensa; ocorre o agravamento da comorbidade e elevando a mortalidade Laboratoriais: Diminuio da hemoglobina em 2g ou VG em 8% Distrbios de coagulao Alterao do estado mental Transfuses sanguneas > 2 U Causa outros) do sangramento (varizes >

Endoscpicos: lceras grandes (> 2 cm) Sangramento ativo

Gravidade

*Paciente que est normotenso e no taquicrdico o quadro no to grave; paciente com taquicardia e hipotenso est num estado grave, podendo ter perdido mais de 25% da volemia Estabilizao Avaliao hemodinmica (perfuso perifrica, extremidades quentes) Veia profunda ou calibrosa

Reposio volmica (cristaloides) para a restaurao de volemia so usados cristaloides, geralmente SF 0.9%, depois da ressuscitao que se avalia a necessidade de reposio de sangue. IBP Monitorizao EDA diagnstica e teraputica (no paciente j estabilizado)

Estratificao Endoscpica de Risco Classificao de Forrest (lceras) Avaliao do risco de ressangramento

*Hemorragia em lenol venoso (babao) *Ia: paciente apresenta vaso sanguneo visvel; tendo uma maior chance haver sangramento paciente fica internado HDA no varicosa Estratificao de riscos: fluxograma Paciente sangrou por HDA no varicosa um paciente de alto risco clnico; internao em UTI. Assim que estabilizado EDA de urgncia. Na endoscopia feita a avaliao do tipo de sangramento (...) Paciente com baixo risco clnico jovem com sangramento por melena, com VG bom avaliado com uma EDA; provvel achado uma ulcera com base ficrinide (pequena chance de ressangramento) internao por um dia e alta.

Tratamento Clnico-Farmacolgico Efeitos do pH cido gstrico o Reduz a formao de cogulos o Promove a desagregao plaquetria o Favorece a fibrinlise Bloqueadores H2 IBPs (no somente para a cicatrizao da lcera, benefcio a longo prazo, mas tambm para a estabilizao do cogulo, benefcio a curto prazo. IBP apresenta maior eficcia do que bloqueadores de H2) o Reduo de risco de ressangramento o Reduo de cirurgia de urgncia o Reduo da mortalidade Tratamento Endoscpico (nas primeiras 24horas) Mtodo de injeo Vasoconstritores Agentes esclerosantes (geralmente em varizes de esfago; no feita em lcera j que vai esclerosar podendo aumentar o tamanho da ulcerao) Adesivos tissulares (varizes gstricas que no podem ser feiras agentes esclerosantes)

Mtodos trmicos De contato o Eletrocoagulao multipolar o Heater probe Sem contato o Laser (plasma de argnio) Mtodos mecnicos Hemoclips (vasos visvel de UP) Ligadura (varizes esofgicas tratamento de escolha para varizes esofgicas (preveno das varizes esofgicas) j que pode fazer a erradicao das varizes, geralmente o paciente necessita de 2 a 3 sesses) Tratamento cirrgico Terapia de urgncia em caso de falha ou impossibilidade de tratamento Indicaes o Sangramento incontrolvel o Falhas teraputicas

o Pacientes sem reserva funcional o lceras gigantes o Localizao de risco Hemorragia Digestiva Varicosa Hipertenso portal (outros tipos de colaterais) o Varizes esofgicas (colateral que surge devido a hipertenso portal; mais grave j que fica exposta da superfcie da mucosa) o Varizes gstricas o Gastropatia hipertensiva Sangramento volumoso em hepatopata Alta mortalidade

Preveno Num paciente com diagnstico cirrose (hepatite, alcolica, esteatose) necessria a avalio por EDA se h a presena de varizes Preveno da formao de varizes ou aumento do tamanho propranolol? Profilaxia primria varizes de grosso calibre ou com sinais que nunca sangraram propranolol ou ligadura elstica profiltica (preveno de sangramento) Profilaxia secundria; varizes que j sangraram propranolol, ligadura elstica *Propranolol ou nadolol betabloqueador no seletivo cardaco; diminui a presso do sistema porta, mas faz hipotenso Tratamento do sangramento agudo UTI (sangramento por varizes = internamento obrigatrio; pacientes sangram no por leso da variz, mas sim pelo rompimento do vaso devido ao grande aumento da presso do sistema porta) Octreotide ou Terlipressina (medicamentos que diminuem a presso no sistema esplncnico vasoconstrio arterial diminuindo o fluxo para as veias; medicamentos injetveis em casos agudos. medicamento no usado nos casos de ulcera, nesses casos utiliza-se IBP) o Propranolol utilizado na profilaxia, preveno do sangramento e no como terapia na situao aguda. Tratamento endoscpico precoce ligadura elstica, escleroterapia ou cianoacrilato Antibiticoterapia sistmica o Preventivo de infeco j que pacientes que esto sangrando esto mais propensos a infeco e pacientes que esto com alguma infeco vo sangrar com mais facilidade.

Balo gastro-esofgico (balo de Sengstaken Blakemore), TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt shunt entre a veia porta e a veia heptica) tratamentos de exceo, quando nenhum outro tratamento, ou endoscpico ou medicamentoso, funcionou.

Hemorragia Digestiva Baixa Menos frequente que a HDA (~1:3) Mais comum em idosos Cessa espontaneamente em 90% dos casos Pacientes com hemorragia importante a hospitalizao imperativa (internamento dependente da quantidade de volume depletado) Causa e frequncia Origem alta: 10% das hemorragias baixas (hemorragias que se apresentam com sangue vivo na evacuao, podem ser de origem alta) Origem anal: hemorroidas, fstula anal, cncer de canal anal, trauma Origem colorretal: divertculos (40%), angiodisplasia de clon (10%), plipos, cncer colorretal, lcera solitria de reto, colite isqumica, DII, colites infecciosas, actnicas ou medicamentosas Origem de delgado: tumores (leiomiomas, hamartomas, hamangiomas, carcinoides, leiomiossarcoma), angiodisplasia, DII, divertculo de Meckel *Dependendo da velocidade de transito intestinal; um sangramento colnico direito pode se apresentar como melena. Melena no exclusivo de HDA *pseudo-divertculo: apresenta somente mucosa e submucosa na sua formao (divertculos colnico). Divertculo verdadeiro: apresenta todas as camadas da parede em sua constituio *Hemorragias so apresentadas mais frequentemente na RCU j que ocorre uma ulcerao difusa, ao contrrio da D. Crohn que apresenta ulceraes esparsas Diagnstico Retossigmoidoscopia (lavagem colnica; no h preparao via oral com laxantes) Colonoscopia (sucesso em 77 a 92%); possibilidade de diagnstico e terapia no mesmo procedimento Arteriografia mesentrica (mnimo de 0,5ml/min) Cintilografia com hemcias marcadas (entre 0,02 e 0,1 ml/min) Vdeo-cpsula Enteroscopia

*arteriografia e cintilografia so realizados somente em pacientes instveis em que no h tempo/possibilidade de se realizar a Enteroscopia ou a vdeo-cpsula

Tratamento Estabilizao do paciente Colonoscopia: resseco de plipos, tratamento de ectasias vasculares Arteriografia: injeo de vasopressina, embolizao do vaso sangrante (ateno no clon, risco de isquemia segmentar) Tratamento das causas: neoplasias, DII, doena orificial, isquemia

Sangramento Oculto Paciente no apresenta sangramento visvel e h uma anemia ferropriva. Forma mais comum de sangramento digestivo 10% da populao americana acometida Detectado pelos testes de pesquisa de sangue oculto o Guaiaco (interferncia com a dieta, barato, rpido) o Heme-porfirina (sem falso-negativo com a degradao da hemoglobina) o Imunoqumico (sem interferncia com a dieta)

Se sague oculto com sintomas positivos como dispepsia: investigao dom EDA.