TEMA DEL PROGRAMA: MIOTONA CONGNITA

Los sndromes miotnicos se tratan de un conjunto de trastornos de etiologa muy heterognea agrupados en base a la presencia en todos ellos de miotona clnica o elctrica. La miotona se define clnicamente como la dificultad para la relajacin muscular post-contraccin. Su correlato electromiogrfico se caracteriza por la presencia de descargas de elevada frecuencia, derivadas de una excesiva irritabilidad de la membrana muscular. Se pueden distinguir dos grupos: el primero constituido por la distrofia miotnica y la miopata proximal con miotona y el segundo en el que se incluyen las parlisis peridicas, la paramiotona congnita, la miotona congnita en sus variantes dominante o recesiva . Existen otros sndromes miotnicos con anomalas dismrficas como la condrodistrofia miotnica. Las miotonas congnitas se tratan de miopatas caracterizadas por la presencia constante de miotona acompaada de un desarrollo muscular pseudohipertrfico y de una miopata escasamente progresiva. La miotona se desencadena con el ejercicio y mejora a lo largo de ste. La fuerza puede estar algo disminuda. Son trastornos poco frecuentes con una incidencia de 1-2 casos cada 100.000 habitantes. Existe una variedad dominante (forma de Thomsen), que aparece en la infancia precoz y que no provoca grandes trastornos y una forma recesiva (forma de Becker), de aparicin un poco ms tarda con mayor presencia de pseudohipertrofia muscular y con una evolucin respecto a la debilidad algo menos favorable. La CPK srica puede estar ligeramente elevada especialmente en los casos recesivos. No existen trastornos electrocardiogrficos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se establece con los otros trastornos miotnicos no distrficos. La biopsia muscular puede mostrar una hipertrofia de fibras con otros cambios miopticos inespecficos. No est indicado un tratamiento en las formas leves. En los casos ms intensos pueden usarse frmacos antimiotnicos como la fenitona, la quinina, la procainamida o el mexiletine sin olvidar posibles efectos de estos frmacos sobre la conduccin atrioventricular. Ambas formas se deben a mutaciones en el gen que codifica los canales musculares del Cloro, localizado en la porcin larga del cromosoma 7.
Beckmann JS et al. Algoritmos diagnsticos en las miopatas hereditarias. Grupo de estudio de enfermedades neuromusculares. Sociedad espaola de neurologa. 7 de Julio del 2004. www.sen.es

La miotona congnita de Becker es una enfermedad muscular que pertenece al grupo de las enfermedades de los canales inicos musculares. Fue descrita por Becker en 1973. No debe confundirse con la distrofia muscular de Becker. Esta enfermedad afecta a menos de una de cada 100.000 personas. Con frecuencia se manifiesta desde la infancia. Se caracteriza por una miotona, es decir, una sensacin de rigidez muscular (dificultad para relajar los msculos tras un movimiento voluntario), que mejora con el esfuerzo (repeticin de un movimiento). Esta miotona no es dolorosa. Es frecuente la hipertrofia muscular que da lugar a un aspecto hercleo o pseudoatltico. La miotona congnita de Becker no modifica la duracin de la vida de las personas y permite una vida normal. El registro de la actividad elctrica del msculo muestra, en reposo, el aspecto caracterstico de la miotona, mientras que durante el esfuerzo puede ser normal. La causa de la miotona congnita de Becker es una anomala gentica de transmisin autosmica recesiva situada en el cromosoma 7 (regin 7q35). Se trata del gen CLC-1, que codifica el canal inico de cloro muscular. Los canales inicos atraviesan la membrana de las clulas musculares y permiten el trnsito de las partculas cargadas elctricamente, los iones (sodio, potasio, calcio y cloro). Estos intercambios de iones intervienen en la contraccin y la relajacin muscular. En el gen CLC-1 existen numerosas mutaciones diferentes.

Miotona congnita de Becker . ASEM www.asem-esp.org Derechos de traduccin cedidos por la AFM. Coordinacin: ASEM Galicia. Traduccin: Elena Snchez Trigo (Universidad de Vigo) (2003). Revisin mdica: Dra. Carmen Navarro (Hospital do Meixoeiro - Vigo).

La miotona congnita de Thomsen suele iniciarse en la primera infancia. Este trastorno se pone de manifiesto en el acto de la marcha, mayormente al tratar de subir una escalera: cada vez que se sube un escaln, el miembro correspondiente queda en estado de contractura. Si el paciente insiste en los movimientos, va lentamente recobrando la facultad perdida. Si se les ordena cerrar vigorosamente el puo, lo que efectan con facilidad, luego, al intentar abrirlo, perciben una rigidez de stos que les dificulta el despliegue de stos inmediatamente, tardndose unos 30 segundos o ms en lograrlo. Al enfermo que permanece sentado le es muy difcil incorporarse rpidamente. Si a estos pacientes se les pide que inicien bruscamente la marcha, se observar que al principio los pasos se hacen con mucha dificultad: los pies permanecen como "pegados al suelo" y recin despus de recorrer varios metros (8 a 1OO) la marcha se va normalizando poco a poco. Aunque en general al enfermo de miotona la rigidez suele afectarle la musculatura del cuerpo, no es raro que en algunos casos estn afectadas regiones determinadas, como la musculatura facial, observndose contracturas peridicas de los msculos faciales. Por la inspeccin se aprecia una hipertrofia muscular que predomina en las extremidades inferiores, que da al enfermo un aspecto de Hrcules. A la palpacin de las masas musculares se percibe una consistencia leosa. Si se percute con un martillo de reflejos un msculo de un enfermo de Thomsen, se produce muchas veces una contraccin prolongada del haz muscular percutido que el enfermo no puede vencer hasta despus de varios segundos: es el rodete miotnico. Los reflejos tendinosos no suelen presentar alteracin alguna. No se observan fasciculaciones ni atrofias. La sensibilidad superficial y profunda est intacta; no hay trastornos en la esfera sexual, tampoco alteraciones psquicas, atrofia testicular, cataratas, calvicie frontal, como se describe en la distrofia miotnica de Steinert.

Jimnez J. Miotona congnita de Thomsen. A propsito de un caso. Acta mdica dominicana. Noviembre-diciembre 1990. Vol. 12. No. 6

De igual forma que en las canalopatas del sodio, se han descrito dos formas adicionales de miotona congnita: levior y el fluctuante. Estas dos condiciones pertenecen al igual que la enfermedad de Becker y Thomsen, a un defecto en el canal del cloro. Si estas dos enfermedades son desrdenes verdaderamente distintos est en la actualidad bajo un intenso debate, y algunos proponen que son variantes de una misma enfermedad, la enfermedad de Thomsen. La miotona levior (menor) es una enfermedad autosmica dominante. Sus sntomas clnicos consisten en miotona, que se provoca por el reposo prolongado. En contraste con la enfermedad de Thomsen, la miotona levior tiene sntomas ms ligeros, un inicio ms tardo, y no produce hipertrofia del msculo. La miotona congnita fluctuante es una enfermedad autosmica dominante que ocasiona miotona provocada por el movimiento despus del reposo, exposicin al fro, embarazo, ayuno, y por tensin emocional. En contraste con la enfermedad de Thomsen, este desorden se asocia a dolor en las extremidades inferiores. La miotona flucta, y hay perodos de das a semanas en que la miotona desaparece o es mnima

Orestes A. Cmo evaluar un paciente con miotona. AMC vol. 16 No 3. Camagey Mayo-Jun. 2012

Las miotonas no distrficas son causadas por un trastorno de los canales inicos del msculo esqueltico e incluye miotona congnita, paramiotona congnita y las miotonas del canal de sodio. Se ha observado que pacientes con distrofia miotnica tipo II pueden presentarse con un fenotipo clnico difcil de distinguir de la miotona congnita. Est ahora claro que la severidad clnica de estos desrdenes puede ir desde una miotona severa neonatal con peligro para la vida hasta una miotona ligera de debut tardo. La paramiotona congnita y las miotonas del canal de sodio son allicas, con herencia autosmica dominante causada por mutaciones puntuales en el msculo esqueltico, en el gen del canal de sodio (SCN4A). La parlisis peridica Hiperkalmica tambin es causada por mutaciones en el gen SCN4A y puede acompaarse de miotona en algunos pacientes, aunque la parlisis episdica es el rasgo dominante. Las miotonas agravadas por el potasio comprenden dos formas, una ligera (miotona fluctuans) y una severa (miotona permanens). Ambas formas slo se descubrieron como enfermedades nosolgicas despus de la llegada de la gentica molecular. Segn Rayan R, et al, Peter Emil Becker, que haba separado la forma recesiva de miotona del canal de cloruro y la miotona de Thomsen dominante, asumi a muchas familias con el modo dominante de herencia como pacientes extraos de Thomsen. Estas son las miotonas agravadas por el potasio. Esta experiencia ha demostrado que las mutaciones de Thomsen son raras, mientras que las familias con miotonas agravadas por el potasio son ms frecuentes. En contraste con la paramiotona congnita o la parlisis peridica hiperkalmica, los pacientes con miotona agravada por el potasio no muestran debilidad muscular y apenas ligera sensibilidad al fro. Sin embargo, ellos muestran su miotona despus de la ingestin de potasio que los distingue de los pacientes con las canalopatas del cloro.

Orestes A. Diagnstico y tratamiento de las miotonas congnitas menos frecuentes. AMC vol. 16 No2. Camagey mar-abr. 2012

El sndrome de Schwartz-Jampel, tambin conocido como miotona condrodistrfica, es un raro trastorno autosmico recesivo que suele detectarse a partir de los dos aos de vida. Los rasgos comunes son: miotona facial caracterstica, contracturas articulares, anomalas esquelticas, talla baja y anomalas oculares. Su presentacin en la etapa neonatal es infrecuente, aunque existen varios casos descritos. En este artculo se presentan dos recin nacidos diagnosticados durante las primeras semanas de vida, con el objetivo de examinar las manifestaciones clnicas precoces que pueden orientar a un diagnstico temprano de esta enfermedad. Ambos nios nacieron a trmino, con un peso adecuado para su edad gestacional. Llamaba la atencin la caracterstica mueca facial durante el llanto, debida a la miotona de la musculatura peribucal y periorbicular. Los dos pacientes presentaron adems durante su estancia fiebre en picos que no pudo atribuirse a ninguna causa infecciosa ni de otro tipo. Radiolgicamente destacaba la presencia de huesos anchos y toscos. En el caso 1 exista el antecedente familiar de una prima afecta por el mismo sndrome. En la siguiente tabla se resumen las manifestaciones de estos nios, comparadas con los hallazgos descritos en casos previos.

IV Reunin Anual de la Seccin de Gentica y Dismorfologa de la A.E.P. Valencia, marzo de 1996. An Esp Pediatr 1996;45:107-114.

Electrofisiolgicamente la miotona se caracteriza por tres fenmenos: actividad de insercin prolongada, salvas de potenciales de unidad motora a alta frecuencia y rfagas miotnicas. La base fisiopatolgica de los sntomas miotnicos es una hiperexcitabilidad de la membrana de la fibra muscular. La rigidez muscular en los pacientes con miotona congnita es el resultado de la descarga repetitiva de potenciales de accin de fibras musculares, es decir, de rfagas miotnicas. Hay dos mecanismos propuestos para explicar la hiperexcitabilidad muscular intrnseca observada en los sndromes miotnicos: uno es la disminucin de la conductancia al cloro y el otro se refiere a alteraciones en la actividad del canal de sodio. Los canales de sodio son responsables de la iniciacin y propagacin del potencial de accin y los canales de cloro estn involucrados en la mantencin del potencial de membrana en reposo. Estudios electrofisiolgicos in vitro han demostrado que la reduccin de la conductancia al cloro en miotona congnita es de un 25 a 50% respecto del msculo normal. Esta alteracin determina disminucin de la velocidad de repolarizacin luego de terminado el potencial de accin, lo que induce la aparicin de rfagas miotnicas. Hay fuerte evidencia que indica que las miotonas congnitas de Thomsen y de Becker son producidas por defectos en el canal de cloro del msculo esqueltico denominado CIC-1, codificado por el gen CLCN1 que se ubica en el brazo largo del cromosoma 7. Hasta ahora se han encontrado seis mutaciones responsables de este defecto lo que sugiere que estos dos fenotipos son entidades allicas y por ello son tambin clasificadas como enfermedades del canal de cloro muscular. Hay tambin reportes acerca de alteraciones en los canales de sodio en los dos tipos de miotona congnita, sin embargo, ya que ambas han sido ligadas al locus gnico del canal de cloro, estos cambios han sido interpretados como secundarios. Por otra parte, la paresia transitoria observada en la variedad de Becker es tambin causada por alteraciones de la membrana muscular que resultan en una fuerte disminucin de la velocidad de conduccin del potencial de accin, con el consecuente bloqueo en la depolarizacin de las fibras musculares.

Kuester G. Sndromes miotnicos. Cuadernos de http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/1997/pub_13_97.html

Neurologa.

Universidad

catlica

de

Chile.

Vol

XXII.

1997.