Anda di halaman 1dari 5

Evaluasi Jumlah Folikel dan Volume Ovarium Terhadap Respon Terapi Clomifen Sitrat Pada Wanita Dengan Polikistik

Ovarium Sindrom Abstrak


Studi ini dilakukan dalam kurun waktu lebih dari 12 bulan (sejak 1 September 2008 sampai dengan 30 Agustus 2009) di klinik fertilitas Basrah, untuk mengevaluasi respon terapi dengan penggunaan klomifen sitrat terhadap jumlah folikel dan volume ovarium. Secara klinis, data dari USG dan endokrin dikumpulkan dari 58 wanita dengan oligomenorhea atau amenorrhea sekunder dengan PCOS dan infertilitas sebelum penggunaan klomifen sitrat. Morfologi ovarium diperiksa dengan menggunakan USG transvaginal pada semua wanita, yang mana menunjukkan adanya perubahan morfologi dari ovarium (kedua ovarium mempunyai >10 bentukan kistik multipel kecil berukuran 2-9 mm, dengan rata-rata total jumlah folikel (11.02.5), dan pembesaran ovarium, dengan rata-rata pembesaran ovarium (13.24.01). 38 pasien (65 %) mengalami ovulasi, dan 20 orang (35 %) tidak. Usia, body mass index (BMI), volume ovarium, jumlah folikel kecil,serum LH, testoteron, dan rasio LH/FSH menunjukkan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok sampel yang tidak respon terhadap klomifen sitrat dibandingkan dengan yang respon. (P<0.05) Data menunjukkan bahwa pasien yang mempunyai ovarium lebih sedikit, menunjukkan lebih respon terhadap terapi klomifen sitrat.

Pendahulan
Sindroma Polikistik Ovarium / Polycystic ovary syndrome (PCOS) merupakan salah satu gangguan endokrin paling sering pada wanita usia reproduksi. anovulatory.2
1

Penyakit ini menganggu fungsi

reproduksi,endokrin, dan sistem metabolic, dan merupakan penyebab tersering daripada infertilitas Keterkaitan yang paling sering adalah adanya kondisi

hiperandrogenisme dan anovulasi kronis, selain itu juga pada hasil USG dan gejala oligomenorhea dan obesitas, serta kondisi infertilitas dapat menunjang diagnosis penyakit ini. 3 Dahulu, para ahli dalam mendiagnosis penyakit PCOS adalah dengan menggunakan laparotomi dan dikonfirmasi dengan biopsi histologi (Stein dan Leventhal,1935) 4

Penelitian diarahkan kepada mencari hubungan antara kelainan endokrin pada wanita yang secara histologist mengarah adanya ovarium polikistik, dan kriteria biokimia menjadi dasar dalam diagnosis.

Peningkatan kadar LH, testosterone, dan androstenedione, berkaitan dengan penurunan atau normalnya kadar FSH, mengarahkan kepada diagnosis PCOS.5 Hampir semua pasien respon terhadap terapi klomifen sitrat tunggal atau dengan kombinasi dari human chorioinic gonadotrophene (HCG).7 Ovulasi yang diharapkan adalah 80% dan angka kehamilan 35-40%, rata-rata sekitar 20-25 % wanita menunjukkan tidak berespon terhadap klomifen sitrat, hal ini disebabkan kemngkinan adanya resistensi, yang juga dibarengi adanya resisten insulin dan hiperandrogenik dibandingkan dengan sampel yang berespon. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi signifikansi jumlah folikel dan volume ovarium terhadap respon klomifen sitrat pada wanita dengan PCOS.

Material dan Metode


Studi ini dilakukan selama lebih dari 12 bulan (sejak 1 September 2008 sampai dengan 30 Agustus 2009)pada 58 wanita dengan PCOS yang datang ke klinik Basrah. Usia mereka rata-rata adalah 20-38 tahun yang masing-masing mempunyai masa infertile selama lebih dari 2 tahun. Semua pasien menandatangani surat informed konsen. Setelah dianamnesa riwayat penyakit, maka semua pasien diperiksa dan semua hasil disimpan. Data-data yang dikumpulkan adalah nama,usia, riwayat kehamilan, riwayat paritas, gangguan menstruasi, kondisi hiperandorgenisme (hirsutisme dan jerawat), riwayat keluarga dan obat-obatan.Semua wanita dipastikan tidak ada gangguan endokrin lainnya (diabetes mellitus,sindroma Cushing, atau gangguan tiroid). Selain itu, dipastikan tidak ada pasien yang dalam masa pengobatan hormonal3 bulan terakhir. Pemeriksaan umum meliputi distribusi rambut, pemeriksaan payudara dan kelenjar tiroid,berat dan tinggi badan untuk mengukur BMI, adapun normal BMI adalah 19-25 kg/m2. Gallway.
11 9,10

hirsutisme diukur dengan menggunakan klasifikasi Ferryman and

Jumlah folikel dan volume ovarium diperiksa dengan USG transvaginalpada hari

ketiga tiap siklus, dan pada hari yang sama, diperiksa kadar basal hormonnya. Volume ovarium dihitung dengan rums (DIx D2 X D3) X 0.52, dimana D1,D2 dan D3 mewakili panjang,lebar dan volume ovarium terbesar, yang mana bila volumelebih besar dari 10 cm3 dikatakan meningkat.
12

Ovarium dikatakan sebagai polikistik apabila jumlahnya lebih dari 10 kista, yang biasanya

ukuran diameternya 2-9 mm di dalam stroma dan adanya peningkatan stroma.12 Pada wanita dengan oligomenorhea dan sekunder amenorrhea, perdarahan di induksidengan medroxyprogesterone acetate

(provera) 5 mg, dua kali sehari selama 7 hari.13 Kadar basal dari testosterone, LH, FSH, estradiol, dan prolaktin didata. Peningkatan kadar testosterone, LH, FSH dan prolaktin >0.9 ng/mL, > 8 miu/mL, >12 miu/mL, >20ng/mL. Rasio LH/FSH >2. 14

Kriteria inklusi dalam studi ini adalah adanya anovulasi kronis (oligomenorhea atau amenorrhea), hiperandrogenisme dan dari USG(pembesaran volume ovarium dan adanya folikel kecil multipelpada lapisan kortikalpada kedua ovarium). Tambahan kriteria inklusi adalah obesitas
9

, peningkatan kadar rasio FSH/LH dan adanya perdarahan spontansebagai respon


13

terhadap progesterone withdrawal.

Secara klinis, USG dan pemeriksaan endokrin dikerjakan

sebelum pemberian klomifen sitrat 50 mg pada hari kedua selama 6 hari. Ovulasi diperiksa dengan melihat kadar progesterone pada hari ke 21tiap siklusnya, dan dengan USG transvaginal untuk monitoring pertumbuhan folikel yang dimulai pada hari ke 9 tiap siklusnya. Ovulasi dikatakan berhasil apabila kadar progesterone >30nmol/L pada dua siklus.14 Pada kondisi tidak adanya respon, dosis harian ditingkatkan sampai 50 mg pada siklus berikutnya.

Yang dikatakan berespon terhadap klomifen sitrat adalah pasien yang mengalami ovulasi selama terapi klomifen sitrat tunggal diberikan. Setiap siklus dan dosis klomifen sitrat pada saat ovulasi pertama terjadi dicatat. Sedangkan yang disebut tidak berespon terhadap klomifen sitrat adalah mereka yang tidak mengalami ovulasi setelah menerima dosis maksimal klomifen sitrat yaitu 200 ml/hari. Perbandingan secara klinis, SG, dan biokimia dikerjakan antara pasien yang berespon dan tidak berespon untuk mengevaluasi respon terapi klomifen sitrat pada wanita dengan PCOS.

Metodologi Statistik
Setiap hasil dilaporkan dalam bentuk angka, persentase, dan rerata SD untuk variabel, Chi-Square (X2) tes digunakan untuk menganalisa perbedaan tiap grup. Perbedaan dikatakan signifikan secara statistic bila nilai P<0.05.

Hasil
Wanita yang masuk dalam studi ini sebanyak 58 orang. Distribusi demografik dan presentasi klinis dari wanita dengan PCOS ditunjukkan pada table 1. Rata-rata usia adalah 2728 4.4. Ditemukan bahwa (37.9%) dan kebanyakan pasien dengan PCOS adalah ibu rumah tangga (72.4 %). Semua wanita mempunyai riwayat gangguan menstruas, termasuk oligomenorhea pada 35 wanita (60.3%) dan sekunder amenorrhea pada 23 wanita (39.7%),

dalam waktu 3-7 hari setelah menerima agen progestasional, semua pasien mengalami perdarahan menstrual. Empat puluh delapan wanita (80%) ditemukan mengalami infertil primer, 10 wanita (20%) ditemukan mempunyai infertil sekunder, hirsutisme pada 23 wanita (39,7%), jerawat pada 22 pasien (38%). Obesitas (BMI 26 kg/m2 ) dicatat sebanyak 28 orang(48,3%), sementara itu 30 orang (51.7%) wanita mempunyai BMI (1925kg/m2) yang normal.

Seperti ditunjukkan pada tabel II, tidak ada perbedaan statistic antara rata-rata total volume ovarium dan total jumlah folikel ovarium kanan dan kiri pada semua grup. Jumlah pasien yang mengalami dan tidak ovulasi setelah pemberian klomifen sitrat pada dosis 50, 100, 150, dan 200 mg, akan dicatat. Hanya 21 dari 58 wanita (36.2%) yang mengalami ovulasi setelah pemberian 50 mg klomifen sitrat/hari. Dua puluh satu (72,4%) dari 29 wanita mengalami ovulasi setelah pemberian klomifen sitrat sebanyak 150 mg/harinya. Dua puluh wanita dari 21 wanita (95.2%) tidak mengalami ovulasi setelah pemberian klomifen sitrat sebanyak 200 mg/hari, seperti terlihat pada gambar. Gambaran klinis dari semua grup pasien dipisahkan antara yang mengalami ovulasi dengan yang tidak, ditampilkan pada tabel III. Perbedaan antara wanita dengan PCOS yang respon dengan klomifen sitrat dengan yang tidak berespon, ternyata usia dan obesitas ditemukan lebih tinggi pada yang tidak berespon daripada yang berespon terhadap klomifen sitrat, jumlahnya adalah 25.74.3 and 330.4 versus 20.056.6 and 25.64.1. Frekuensi dari hirsutisme lebih tinggi pada kelompok yang tidak berespon terhadap klomifen sitrat (75%) daripada yang berespon (44.7%) P<0.05. Di lain pihak, persentase jerawat ditemukan sebanyak 15 (26%) pada yang tidak berespon dibandingkan dengan yang berespon sebanyak 16 (27.5%). Perbedaan ini secara statistic tidak signifikan.

Dua puluh tujuh wanita (71%) dan 12 (60%) dari 20 yang tidak berespon ditemukan mengalami oligomenorhea dan sekunder amenorrhea dibandingkan dengan 8 (40%), 11(28.9%) pada yang berespon terhadap klomifen sitrat. Perbedaan ini secara statistic signifikan P (<0.05). Tabel IV menunjukan karakteristik hasil USG pada semua kelompok studi, dan dipisahkan antara yang bersepon dengan yang tidak setelah menerima klomifen sitrat. Ovarium menunjukkan adanya perubahan morfologi pada semua wanita PCOS. Total rata-rata volume adalah 13.24.01 dan jumlah folikel total adalah 11.62.5.Rata-rata volume ovarium dan jumlah folikel pada yang tidak berespon (13.43.8 and 11.71.3) secara signifikan lebih tinggi daripada yang berespon (11.63.8 and 9.90.3).

Tabel V, menunjukkan parameter endokrin pada kelompok yang tidak mengalami ovulasi dengan yang tidak mengalami ovulasi setelah terapi klomifen sitrat. Rata-rata kadar LH, testosterone, dan kadar rasio LH/FSH pada kelompok yang tidak berespon lebih tinggi daripada kelompok yang berespon. Nilainya adalah (11.2 0.6, 1.7 0.8 & 3.2 0.9) versus (6.8 6.1, 1.1 0.2 & 2.6 1.7)

Diskusi
Sindroma Polikistik Ovarium / PCOS, dikenal sebagai suatu keadaan anovulasi hiperandrogenisme kronis. Tiga puluh lima tahun sudah dikenal penggunaan klomifen sitrat sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan anovulasi. Studi ini bertujan untuk mencari dan memprediksi apakah adanya respon ovarium setelah terapi klomifen sitrat pada kondisi infertilitas anovulasi. Hal ini mungkin dapat membantu pada pasien usia reproduksi. Terapi lini pertama pada keadaan anovulasi infertile adalah klomifen sitrat. Beberapa penelitian berupaya untuk menunjukkan adanya respon ovarium terhadap penggunaan klomifen sitrat pada pasien dengan PCOS,akan tetapi didapati sekitar 20 % tidak dapat diinduksi dengan pemberian klomifen sitrat. Dengan mengevaluasi dan memperkirakan respon klomifen sitrat pada pasien berguna untuk menyeleksi terapi dan memperpendek waktu terapi bagi yang tidak berespon terhadap klomifen sitrat. Dalam studi ini, didapatkan bahwa perubahan morfologi ovarium terjadi pada semua wanita dengan diagnosis PCOS, seperti juga pada temuan Carmina et al. 16 Setelah menghitung ukuran ovarium,ditemukan bahwa semua wanita mengalami peningkatan ukuran ovarium, hasil ini kontras dengan temuan Hann dan Puzigaca et al.17 18 Hal ini mungkin karena jumlah sampel yang kecil pada studi ini. Selain itu juga, ditemukan bahwa jumlah folikel total pada kelompok yang tidak berespon, secara signifikan lebih besar daripada kelompok yang berespon, hal ini serupa dengan temuan dari Jonad.19 Dalam studi ini, gambaran klinis pada wanita di evaluasi dan ditemukan bahwa semua wanita dengan PCOS mempunyai gambaran klinis infertile anovulasi, hal ini serupa dengan studi yang dilakukan Kousta et al.14 Hal ini disebabkan karena sampel wanita pada studi ini direkrut dari klinik infertil.

Kesimpulan
Data menunjukkan bahwa obesitas, hiperandrogenisme dan peningkatan jumlah folikel kecil merupakan faktor penting yang terlibat dalam gangguan ovarium dan berkaitan dengan kurangnya respon terhadap klomifen sitrat pada wanita dengan PCOS.