Captulo 8

TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN POSTERIOR AL TRATAMIENTO DEL CNCER LARNGEO

En los ltimos 40 aos, la rehabilitacin del paciente con cncer de laringe ha estado recibiendo un mayor nfasis en la atencin al paciente y se ha iniciado ms temprano su intervencin, en relacin al diagnstico. En los ltimos aos, la rehabilitacin se consider a menudo slo cuando el tratamiento del paciente terminaba o cuando el paciente refera un deterioro funcional significativo. En el presente, los efectos potenciales del tratamiento deglutorio y respiratorio en el paciente, son considerados con frecuencia en el planeamiento y seleccin del tratamiento. Estas consideraciones se originaron en los aos 50, cuando el procedimiento para la laringectoma parcial fue introducido como una alternativa a la laringectoma total en algunos pacientes seleccionados (Alonso,1947; Ogura, 1955; Pressman, 1954; Som 1951). Actualmente, se prioriza las funciones perdidas en la seleccin del tratamiento lo que conduce al desarrollo de protocolos para la preservacin de los rganos, incluyendo la quimioterapia y la radioterapia, alternativas que son usadas en los pacientes con laringectoma total con un avanzado cncer larngeo. (Pfister et al., 1991, U.S Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, 1991). En una editorial de Otorrinolaringologa - Ciruga de Cabeza y Cuello, Weiss (1993) propone muy elocuentemente la importancia de considerar el estado funcional del paciente cuando se planea el tratamiento: S que el procedimiento de preservacin de la laringe es extremadamente difcil en el paciente, y quizs no resulte la preservacin de la laringe a pesar del esfuerzo, y de hecho, quizs no sea igualmente eficaz respecto a la supervivencia cuando lo comparamos con tratamientos estndar para la lengua o hipofaringes primarias. Tambin s, que muchas laringectomas se rehabilitan y sobrellevan maravillosamente. Comparto este conocimiento con el paciente, pero rara vez los disuado de elegir la opcin de preservacin de la laringe. La percepcin del paciente sobre la calidad de vida persevera sobre toda decisin... Todos nosotros recomendamos enrgicamente el objetivo de preservar la vida del paciente, y cuando la eleccin es cruda - elegir entre una terapia agresiva por un lado y la muerte segura por el otro -, la mejor decisin queda clara para el mdico. No obstante, raramente la opcin es as de dura. La calidad de vida es de gran importancia para los pacientes. Debera tener la misma importancia para nosotros. (p. 311) Lo ms reciente es la combinacin de altas dosis de procedimientos de quimioterapia y radioterapia para la enfermedad avanzada, as como los procedimientos de laringectoma parcial o total en pacientes seleccionados con cncer larngeo, todas se basan en el reconocimiento de que la naturaleza exacta de la modalidad de tratamiento determina las alteraciones funcionales que los pacientes con cncer de cabeza y cuello sufrirn posterior al tratamiento.

Principios del manejo de tumores larngeos

Los tumores de laringe muchas veces son tratados con radioterapia, ciruga y/o quimioterapia. Para los tumores pequeos, particularmente los de cuerdas vocales verdaderas, la radioterapia es la eleccin ms frecuente para el tratamiento. Las tasas de curacin para estos tumores pequeos son usualmente equivalentes con el tratamiento de radioterapia o ciruga, pero la radioterapia como tratamiento es menos agresivo. El tratamiento combinado radioterapia y quimioterapia- es utilizado en tumores de mayor tamao (Goepfert, Lindberg and Jesse, 1981; U.S Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, 1979). Es posible organizar los tumores de laringe, a partir de la clasificacin de tumor-ndulos tumorales- metstasis (TNM). Para el efecto de organizacin, la laringe est dividida en tres reas: supragltica, gltica y subgltica, como se muestra la figura 8.1. Aproximadamente un 60% de los tumores larngeos malignos ocurren en el rea gltica, un 35% en el rea supragltica y un 5% en el rea subgltica. En la estadificacin de los tumores larngeos, el T seguido de un nmero (1 a 4) representa el tamao del tumor, T1 representa el ms pequeo y T4 el ms grande. Estas definiciones especficas del tamao del tumor son para las tres reas de la laringe. La N seguida de nmeros indica el estatus de la enfermedad en los ganglios de cabeza y cuello, el siguiente nmero en N, indica el nmero de ganglios afectados por un tumor. El N0 indica que no existen nodos afectados por el tumor. El M significa metstasis en sitios distantes, como en el pulmn o el hgado. Un M1 indique un sitio de metstasis de regin. As, un T1N0M0 indica una lesin pequeos sin compromiso ganglionar ni metstasis a distancia.

El diagnstico clnico primario que se realiza al paciente, usualmente es indicado por el otorrinolaringlogo o por el cirujano general, quienes iniciarn antes el tratamiento del tumor por lo que los resultados del tratamiento se pueden comparar con los resultados de otros tratamientos en pacientes que presenten el mismo sitio y estadio de la enfermedad. En la laringe, la extensin de la intervencin de tejido normal junto con el tumor, depende del sitio de la malignidad. Mucho se sabe sobre el sistema de drenaje linftico y la forma de propagacin de los tumores en la laringe (U.S Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, 1979). Por ejemplo, debido a la forma en que el sistema linftico drena en la laringe supragltica, un tumor de la laringe supragltica (figura 8.2) no se extender hacia abajo de las cuerdas vocales verdaderas y / o la laringe subgltica a menos que el tumor se encuentre en la base de la epiglotis. Por lo tanto, una lesin en el rea supragltica se puede intervenir cuando exista un mnimo de tejido anormal en el borde inferior, puesto que no se conocen casos de transmisin de estas clulas tumorales en esa direccin. En la laringe, la regla de 1,5 a 2 cm de margen es normal en el cncer oral pero no siempre es seguido por el conocimiento del sistema linftico de la laringe. Sin embargo, para una intervencin en el extremo superior de una extirpacin larngea, se debe mantener un margen de 2 cm de tejido normal.

Localizaciones tpicas de tumores y resecciones larngeas asociadas a alteraciones deglutorias

Al igual que las resecciones de la cavidad bucal, el terapeuta de la deglucin debe discutir con el cirujano las intervenciones quirrgicas y la reconstruccin del paciente con cncer larngeo. Los nombres estndar de los procedimientos pueden ser engaosos. Cada intervencin puede variar, segn la reconstruccin. El cirujano debe pedir la descripcin de las estructuras exactas en la intervencin y los detalles de la reconstruccin. Puede ser de utilidad proporcionarle al cirujano dibujos anatmicos de la laringe y preguntarle por el rea de las estructuras intervenidas. Tumores supraglticos Pequeas lesiones en la regin supragltica, predominantemente la regin de la epiglotis (superficie anterior o posterior), el pliegue ariepigltico, o las cuerdas vocales falsas, suelen ser tratados con laringectoma parcial, procedimiento conocido como laringectoma supragltica horizontal (Ogura, Billet, Calcaterra y Davis, 1969; Powers, Ogura, y Holtz, 1963; Shumrick y Keith, 1968). Lesiones que se extienden por debajo de las cuerdas vocales falsas, usualmente requieren un procedimiento diferente. En Figura 8.3 se ilustra la extensin tpica de esta intervencin, que generalmente incluye una parte o la totalidad del hueso hioides y la epiglotis por la parte superior, el pliegue ariepigltico y las cuerdas vocales falsas por la parte inferior. Incluso si el tumor se extiende sobre las cuerdas vocales falsas, el procedimiento supragltico tendr slo la mitad superior del ventrculo, evidentemente no teniendo un margen total de 2 cm de tejido normal. De nuevo, esto se debe a las caractersticas normales del drenaje linftico de la laringe y la propagacin tpica del tumor, que es lateral y no inferior en un tumor supragltico. La reseccin mostrada en la figura 8.3 podra ser llamada una laringotoma supragltica estndar. Este procedimiento claramente remueve las estructuras contribuyendo a la proteccin de la vas respiratorias durante la deglucin: (1)la epiglotis y los pliegues ariepliglticos y (2)las cuerdas vocales falsas. Deja la base de la lengua, el aritenoides y las cuerdas vocales verdaderas como el nico mecanismo de proteccin.

En la reconstruccin, generalmente el cirujano eleva la laringe restante y pone los pliegues bajo la base de la lengua, para que exista una proteccin adicional durante la deglucin. Luego de la operacin el paciente debe aprender a deglutir, ocluyendo completamente la entrada de las vas respiratorias, es decir, retrayendo la base de la lengua, haciendo contacto con la elevacin anterior del aritenoides (Logeman y colaboradores, 1994), que previene que el material ingrese a las vas respiratorias durante la deglucin (Aguilar, Olson, y Shedd, 1979; Sessions, Zill y Shwartz, 1979; Staple y Ogura, 1966). La elevacin larngea, tambin contribuye a la proteccin de las vas respiratorias, haciendo el cierre entre el aritenoides y la base de la lengua. La deglucin super supragltica puede servir tanto como una serie de ejercicios de movimiento de la base de la lengua y del aritenoides y como procedimiento para la deglucin en estos pacientes. La base de la lengua tambin es uno de los principales generadores de presin en la faringe, debiendo contactar completamente con la pared posterior de la faringe durante la etapa farngea de la deglucin. Si no se produce este contacto completo, quedarn residuos en la faringe, que caern directamente en las vas respiratorias despus de la deglucin, porque el paciente con una laringectoma supragltica no tiene vallculas y los pequeos senos piriformes se encuentran en normalidad. El procedimiento para la laringectoma supragltica a veces se extiende tanto hacia abajo o arriba, dependiendo de la ubicacin exacta y el tamao del tumor. Si el tumor invade la superficie anterior de la epiglotis y se extiende hasta la base de la lengua, el procedimiento para laringectoma supragltica podr extenderse desde la entrada hasta la base de la lengua, como se muestra en la figura 8.4, los lmites superiores de la extirpacin se encuentran en el foramen ciego. Pacientes que se han realizado laringectoma supragltica ampliada desde la base de la lengua tienen una mayor precipitacin en la bajada de la lengua para las vas respiratorias. Por lo tanto, los alimentos y los lquidos tienden a caer sobre la entrada de la va area cerrada o, si la entrada de las vas respiratorias no se cierra, caen

en el cierre de las cuerdas vocales verdaderas (Litton y Leonard, 1969; Staple y Ogura 1966; Weather y Flenning, 1978). Tambin, la elevacin larngea debe estar indemne as la laringe puede desviar el material adecuadamente. Jabeley y Hoopes (1969) describieron una tcnica de suspensin de la laringe despus de la intervencin del complejo hiomandibular. En ocasiones, los pacientes con intervenciones quirrgicas extendidas pueden experimentar una reduccin del movimiento lingual y del control del bolo, por lo tanto los ejercicios de control del bolo y de rango de movimiento resultan necesarios. A veces la sensacin en la laringe es reducida debido a la diseccin de un nervio larngeo superior, con un reflejo tusgeno disminuido, por lo que el paciente puede estar inconciente de que pudiera ocurrir alguna aspiracin. Ocasionalmente, la etapa farngea de la deglucin tambin puede ser afectada.

Como muestra la figura 8.5, la laringectoma supragltica podra extenderse tambin hacia inferior incluyendo parte de una cuerda vocal (Ogura y Mallen, 1965). En ocasiones, esta extensin inferior, tambin incluye parte o todo el cartlago aritenoides. Debido a una mayor contribucin del cartlago aritenoides en el cierre de la entrada de las vas respiratorias en el paciente que ha sido objeto de una laringectoma supragltica, ya que esta extensin inferior incluye grandes porciones de una cuerda vocal y del cartlago aritenoides, los pacientes que tienen la oportunidad de recobrar una deglucin normal sin aspiracin crnica significativa han disminuido (Jenkins, Logemannn y Ossofd, 1981; Padovan Oreskovic, 1975). Un seguimiento a largo plazo de 25 pacientes despus de una laringectoma supragltica revel que los pacientes con una intervencin supragltica normal (una intervencin que no se extiende en la base de la lengua ni en los cartlagos aritenoides) fueron capaces de recuperar una deglucin normal, sin aspiracin durante o despus de la ingesta de alimento (Jenkins y colaboradores,

1981). Ellos eran capaces de consumir una dieta normal, incluyendo lquidos y una amplia gama de alimentos slidos, luego de un mes promedio post ciruga, y en algunos pacientes se requiri de 3 a 6 meses para que recuperaran la ingesta oral. En contraste, aquellos pacientes cuya intervencin quirrgica se ampli para incluir parte o la totalidad de los cartlagos aritenoides, necesitaron entre 6 a 12 meses de rehabilitacin. Varios pacientes nunca fueron capaces de beber lquidos sin aspiracin y siempre requeran de traqueotoma.

En aquellos pacientes con una ciruga de extensin en la base de la lengua, tambin les toma mucho ms tiempo el volver a una ingesta oral (a menudo 6 meses o ms). Los pacientes con grandes intervenciones quirrgicas de la base de la lengua nunca podrn ser capaces de obtener un movimiento suficiente de la base lingual para proteger la entrada a la va respiratoria. Aquellos pacientes con laringectoma supragltica que no tienen el cierre completo de la entrada de la va area en el momento de la deglucin es evaluada despus de la operacin, pudiendo ser objeto de un programa de ejercicios para la base lingual y para mejorar el rango de movimiento aritenoideo en un intento de mejorar la funcin muscular. En general, despus de iniciar, estos ejercicios tendrn un efecto en las primeras 2 a 4 semanas. Si el cierre adecuado de la entrada de las vas respiratorias no se alcanza despus de 2 a 4 semanas, los ejercicios se pueden continuar, incluso si se ha mostrado un progreso lento. Si se sigue la terapia, algunos pacientes lograrn proteger la va area con xito en 3 a 4 meses despus de la ciruga (Rademaker y colaboradores, 1993). Aquellos pacientes con una buena accin de la base lingual que son capaces de aprender la secuencia de instrucciones para la deglucin super-supragltica, su rehabilitacin para deglutir normalmente, por lo general, es dentro de 1 mes despus de la operacin.

Uno de los criterios en la seleccin de pacientes para recibir una laringectoma supragltica es que deben tener la capacidad de volver a aprender una secuencia (estrategia) que le permita la deglucin. Para aquellos pacientes que tienen trastornos mentales o que no son capaces de volver a aprender o seguir una secuencia de instrucciones no deben ser candidatos para el procedimiento quirrgico supragltico. Si el terapeuta de la deglucin duda acerca de la capacidad de aprendizaje de los pacientes durante los procedimientos de evaluacin, el terapeuta debe pedir al paciente pasar por una serie de instrucciones similares a las de una deglucin supragltica y evaluar la capacidad de los pacientes para manejarlos. Si sigue siendo un gran cuestionamiento la competencia cognitiva del paciente, el terapeuta de la deglucin debe hablar con el cirujano con respecto a la candidatura del paciente para el procedimiento de rehabilitacin. En un estudio de rehabilitacin de la deglucin despus de la laringectoma parcial, Rademaker y colaboradores (1993) encontraron que los pacientes que no haban alcanzado la ingesta oral antes de la radioterapia, les tom mucho ms tiempo alcanzar una deglucin oral adecuada. Si es posible, el inicio de la radioterapia postoperatoria se debe retrasar hasta que la ingesta oral sea reintegrada. Tumores larngeos unilaterales Los tumores localizados en el borde libre del pliegue de una cuerda vocal de solo extensin local, habitualmente se interviene con una laringectoma vertical o hemilaringectoma, o con una hemilaringectoma extendida (Ogura y colaboradores, 1969, Padovan y Oreskovic, 1975; Shumrick y Keith, 1968; Som, 1951). La hemilaringectoma consiste en la extraccin fsica de una mitad vertical de la laringe, como se muestra en la figura 8.6. Esta intervencin incluye una cuerda vocal falsa, un ventrculo y una cuerda vocal verdadera, usualmente se excluye al cartlago aritenoides, as como una porcin del cartlago tiroides en el lado de la intervencin quirrgica. El hueso hiodes y la epiglotis usualmente se dejan intactos. El paciente que ha sufrido una hemilaringectoma tpica debera experimentar pocas dificultades para deglutir despus de la operacin, debido a que algunos tejidos se han reconstruido sobre el lado operado, el lado contrario no operado puede alcanzar el cierre larngeo normal durante la deglucin. Para una deglucin normal, el lado reconstruido debe estar en un mismo nivel que la cuerda vocal normal(Schoenrock, King, Everts, Schneider y Shumrick, 1979). Ocasionalmente, estos pacientes experimentan alguna dificultad temporal de aspiracin durante la deglucin (Jenkins y colaboradores,1981; Weaver y Fleming, 1978). Usualmente, inclinar la cabeza del paciente hacia delante para llevar la epiglotis ms hacia posterior y as estrechar la entrada a la va area (Welch, Logemann, Rademaker y Kahrilas, 1993), proporciona una proteccin suficiente para la va area para eliminar todas las probabilidades de aspiracin y para que el paciente pueda reanudar una alimentacin normal. Si todava hay aspiracin con la barbilla hacia abajo, la rotacin de la cabeza al lado operado podra mejorar an ms el cierre de la laringe. Las dos posturas pueden combinarse para una mejor proteccin la va area. Los pacientes en general tienen que utilizar esta postura de barbilla hacia abajo slo unas pocas semanas despus de la operacin.

En muchos casos, el tumor requiere una hemilaringectoma extendida anterior o posterior. La hemilaringectoma es conocida como una laringectoma vertical porque una mitad vertical de la laringe se retira. Sin embargo, si la lesin se encuentra localizada en la parte anterior de una cuerda vocal, mostrado en la figura 8.7, la tcnica quirrgica necesita incluir una parte o toda de la comisura larngea. En este caso, la hemilaringectoma se convierte en una laringectoma frontolateral incluyendo aproximadamente un tercio de la porcin anterior de la laringe en ambos lados. Estos pacientes usualmente son reconstruidos con algn tejido de mayor tamao del lado operado, posiblemente tomado de la banda de los msculos, para la suspensin y elevacin de la laringe. Ambos cartlagos aritenoides presentan un mecanismo constructor en el nivel de la cuerda vocal verdadera que est intacta. Por lo tanto, estos pacientes probablemente necesitaran ser rehabilitados rpidamente tambin (entre 2 a 3 semanas despus de la operacin) (Conley, 1960). Sin embargo, la mayora de ellos necesitar iniciar la postura barbilla hacia abajo para prevenir la aspiracin durante la deglucin que los pacientes que han sido sometidos a una intervencin quirrgica menor.

La hemilaringectoma, tambin se puede extender ms hacia delante en la otra cuerda vocal, si la lesin se encuentra an ms anteriorizada. Esto se muestra en la figura 8.8, la intervencin puede extenderse a lo largo de la comisura anterior incluyendo aproximadamente la mitad de la laringe. Esto se traduce en 3 o 4 laringectomas. Esto se debe a que los pacientes tienen cartlagos aritenoides intactos, epiglotis y hueso hioides normales, y tejido grueso colocado del lado operado, aadiendo volumen, usualmente resulta suficiente para el cierre a nivel de las cuerdas vocales verdaderas y la entrada de la va area, previniendo la aspiracin. Si esta extensin de procedimiento descrito anteriormente es real, estos pacientes a menudo necesitaran la maniobra barbilla-abajo y la postura de la cabeza rotada para recuperar una deglucin normal. Algunos tambin necesitan ejercicios de adiccin y/o deglucin sper supragltica para mejorar la proteccin de la va area.

La hemilaringectoma tambin se puede extender posteriormente incluyendo el cartlago aritenoides si la localizacin del tumor as lo dicta, esto se muestra en la figura 8.9. Cuando el cartlago aritenoides es incluido en la ciruga, el paciente tiene pocas opciones de recuperar la deglucin normal sin aspiracin (Jenkins y colaboradores, 1981; Sessions y Zill, 1979). En un estudio se seguimiento a largo plazo de 25 pacientes que haban sufrido hemilaringectoma, se revel que aquellos pacientes con una reseccin limitada, la deglucin normal se reanud dentro de una semana despus del inicio de la alimentacin por va oral postoperatoria (Jenkins y colaboradores, 1981). Por el contrario, aquellos pacientes que haban sido sometidos a hemilaringectoma extendida, incluyendo el cartlago aritenoides, experimentaron un perodo mucho ms largo de rehabilitacin. Varios de los pacientes nunca fueron capaces de tomar lquidos por va oral, debido a la aspiracin durante la deglucin, necesitando una traqueotoma permanente. Los pacientes en los que se intervino el aritenoides requirieron ejercicios de aduccin, tambin necesitaron de los ejercicios de barbilla-abajo y cabeza rotada para facilitar la deglucin sin aspiracin. Una serie de otros procedimientos de laringectoma parcial de intervencin amplia de las cuerdas vocales se han reportado. No hay ninguna descripcin fisiolgica de estos pacientes para tragar, slo se han registrado distintos comentarios de cirujanos, quienes indican que los pacientes "tragan

adecuadamente". Prevenir la aspiracin es un problema mayor en cualquier procedimiento de la laringectoma parcial. Si la aspiracin es controlada por la reconstruccin estrecha de la glotis, la va area esta usualmente comprometida y la funcin compensatoria para eliminar la aspiracin es una traqueostoma permanente.

Lesiones grandes o que implican una amplia regin larngea

Grandes lesiones (T3 o T4) o lesiones que envuelven una regin mayor a la laringe, usualmente requieren una laringectoma total, o grandes dosis de radiacin con o sin quimioterapia. En los pacientes a los que se les han aplicado una laringectoma total, se les realiza una separacin del tracto gastrointestinal del tracto respiratorio, para no correr el riesgo de aspiracin en la comida o lquido. Sin embargo, se han reportado problemas severos de deglucin en el total de pacientes con laringectoma. Despus de la ciruga algunos pacientes tienen un pliegue de tejido en la base de la lengua, a menudo, llamado pseudo epiglotis, que Davis, Vicent y colaboradores lo correlacionaron con el cierre vertical del defecto quirrgico. Estos autores hipotetizaron que el receso pouchlike ocurra debido a que la lengua

se estrechaba en una direccin vertical para alcanzar un cierre vertical con su base. En estos casos, la tensin liberada y la sutura de los pliegues en s misma, posibilita, la formacin de la pseudo epiglotis. Kirchner, Scatliff, y colaboradores, propusieron una segunda explicacin: la lnea de sutura en la base lingual, se puede romper por la tensin creada en los bordes de la herida formada por el la tensin de los msculos de la lengua en una direccin y de la constriccin de la faringe en otra. Cualquiera de estas dos hiptesis puede ser correcta. Sin embargo, otros factores en la reconstruccin farngea, deben tenerse en cuenta. Adems una nueva bsqueda es necesaria para definir la etiologa, de este pliegue de tejido. En una fluroscopa lateral, de este pliegue de tejido aparece como una pseudo epiglotis, formndose un bolsillo en la base lingual, recolectando comida y lquidos durante la deglucin, el efecto de este tejido debe ser examinado durante la deglucin, ya que cuando se examinan en reposo pueden parecer engaosamente benignos cuando se est en contra de la base de la lengua. Durante la deglucin, la contraccin de los msculos constrictores de la faringe, empujan la pseudoepiglotis y el tejido pseudo epigltico posteriormente, ampliando la brecha de la base de la lengua, formando un largo bolsillo donde cae la comida colectada. As, una estructura que parece engaosamente pequea al realizar el examen de la base de la lengua en reposo con el espejo, puede entonces ampliarse, ocluyendo la faringe y evitar que el material pase cuando el paciente intente deglutir. A menudo, una mayor reaccin del paciente, genera una mayor ampliacin del bolsillo y una mayor dificultad para la deglucin. Algunos de los pacientes laringectomizados estn restringidos para alimentarse con lquidos debido a este problema. El tratamiento es generalmente la ciruga de este pliegue de tejido. Un segundo tipo de alteracin deglutoria puede ocurrir en el laringectomizado total, debido a la opresin en el cierre quirrgico. Pacientes con lesiones en el seno piriforme o que se extienden hacia la hipofaringe, requieren de una intervencin quirrgica ms extensa de la mucosa farngea como parte de su laringectoma total, lo que obliga a un cierre ms apretado. Se presenta alguna forma de tejido cicatrizado en los pacientes mediante una estenosis esfagica despus de la ciruga, estrechando el esfago lo suficiente como para impedir el paso de material de consistencia espesa a travs del esfago. El mejor tratamiento para esta condicin en el pasado ha sido la dilatacin. En el procedimiento de dilatacin, al paciente se le solicita ingerir caucho relleno de mercurio, cada vez de mayor tamao, gradualmente. Sin embargo, este tratamiento ha sido exitoso slo temporalmente , debiendo ser repetido regularmente (despus de 1 mes). Singer y Blom, describen el procedimiento de la miotoma faringoesofagial, despus de una laringectoma total, para liberar las estructuras de este tejido cicatrizal y permitir una deglucin ms normal. Conforme a Singer y Blom, este procedimiento tambin puede impactar en las habilidades del paciente para poner aire dentro y fuera del esfago para producir una voz esofgica. No hay ejercicios para mejorar dicha estenosis. No obstante, a veces el cambio de posiciones de la cabeza como la rotacin, estira y abre un espacio estrecho o estentico, si la dilatacin no es factible. Si la laringectoma total incluye faringectoma o esofagectoma con reconstruccin mediante colgajo distal, que tire hacia arriba del estmago, o el injerto yeyunal, puede ocurrir una mayor dificultad para tragar, incluyendo el escape de alimento por la nariz o por la boca. Este problema en ocasiones puede ser manejado con cambios posturales (extendiendo el cuello o rotando la cabeza, estrechando los tejidos).

Si un paciente con laringectoma total, pasado 2 meses de la operacin, no ha vuelto a la dieta preoperatoria completa, resulta necesario realizar un estudio radiogrfico de los aspectos del esfago cervical y orofarngeo en deglucin, para identificar cualquier anormalidad estructural. La pseudoepiglotis se puede extirpar quirrgicamente, mientras que la estenosis puede ser dilatada. Es fundamental que estos trastornos sean evaluados fisiolgicamente, ya que a la exploracin anatmica pueden parecer bastante benignos. Si un paciente, luego de una laringectoma total, se queja de problemas de deglucin, ya sea meses o aos despus, especialmente si haba estado comiendo bien, debe volver al cirujano inmediatamente, ya que esto puede ser un aviso de recurrencia de la enfermedad. Diferentes dficits funcionales, resultan claros de la laringectoma parcial, laringectoma total, o radio terapia para el cncer de laringe. Durante aos una serie de tcnicas de rehabilitacin quirrgica y protsica de voz se han intentado en los pacientes con laringectoma total. En todos estos procedimientos, se ha intentado algn mtodo para volver a conectar el flujo de aire pulmonar a la faringeoesofgica. Un gran problema con la mayora de estas tcnicas, ha sido la aspiracin de alimentos. Uno de estos procedimientos, neoglottis Staffieri, produjo aspiracin en la mayora de los pacientes, por lo que ha sido descontinuado. El procedimiento quirrgico prottico ms exitoso de manera continua es la puncin traqueoesofgica, la cual implica la colocacin de una prtesis pequea y flexible en una herida punzante hecha en el estoma del paciente, esta conecta la trquea con el esfago por debajo del nivel del segmento vibratorio. Las prtesis pequeas colocadas en la herida de puncin, evitan el reflujo de material desde el esfago hasta la trquea, por lo que se elimina la aspiracin. Adems, los msculos traqueales tienden a realizar un sello hermtico en el lado de la puncin alrededor de la prtesis, disminuyendo el escape del material por la parte exterior de la prtesis. Debido a que la aspiracin es eliminada, el procedimiento de la puncin traqueoesofgica y una tcnica similar, el Panje (Panje, 1981), son los procedimientos postoperatorios ms exitosos que se han intentado, para restaurar rpidamente la voz en el total de pacientes intervenidos con laringectoma. Si los pacientes han sufrido alguno de estos procesos aspirativos, en general, no existe un programa de ejercicios que vaya a cambiar su aspiracin. En el caso del procedimiento de Singer y Blom (1980), el cirujano puede cauterizar el sitio de puncin para reducirla, permitiendo que la prtesis abarque mejor el tracto de la puncin. Los pacientes que son candidatos al procedimiento Singer- Blom quizs necesiten una miotoma para prevenir los faringoespasmos. Este tipo de miotoma envuelve un corte mucho ms amplio de la musculatura de la faringe que la miotoma del cricofarngeo, el cual se describe ms adelante en este libro. Despus de un procedimiento de miotoma cricofarngea, el paciente puede experimentar de manera difusa un residuo farngeo, mientras que aquellos que reciben una neuroctoma pueden presentar residuos que se limitan a la base lingual (Pauloski, Blom, Logemann, y Hamaker, 1995). Una neuroctoma consiste en cortar la inervacin de la musculatura de la pared farngea en lugar de cortar la propia musculatura. Los procedimientos de Both son utilizados para eliminar los faringoespasmos o la contraccin de la musculatura farngea en respuesta al flujo de aire que se introduce por debajo de ella. Los Faringoespasmos es un fenmeno funcional y no estructural; es decir, que no est presente, excepto cuando el aire pasa por la faringe desde abajo. Despus de la laringectoma total, el paciente experimentar algunos cambios menores en la deglucin (Logemann, 1983b) y percibir un cierto aumento en el esfuerzo del movimiento lingual. De hecho, despus de una laringectoma total, los pacientes incrementan las presiones linguales para

compensar la ausencia de la laringe y la reduccin de la funcin de la pared farngea despus de la operacin (McConnel y colaboradores, 1986). Usualmente este cambio es menor y los pacientes reanudan una dieta completa en 1 a 2 meses despus de la operacin.

Radioterapia
Si son tratados con radioterapia para un tumor pequeo (T1 o T2), los pacientes con cncer larngeo pueden experimentar slo un cambio temporal de su voz, incluso ronquera o aspereza de la emisin de las vocales, lo que mejora en un mes o dos despus de la finalizacin de la radioterapia. Los pacientes tambin pueden experimentar pequeos cambios en el flujo salival, segn el enfoque exacto de la radioterapia, rara vez estos pacientes se quejan de problemas de deglucin. Actualmente, algunos pacientes que de otro modo recibiran una laringectoma total estn recibiendo altas dosis de radioterapia (6.000 a 7.000 cGy), con quimioterapia o sin ella. El campo de radiacin en estos pacientes suele ser similar a la prestada al paciente con un tumor en la base de la lengua o en las amgdalas (el campo se extiende desde la orofaringe a la parte superior del esfago). Despus de combinar estos procedimientos agresivos con la radioterapia y la quimioterapia, los pacientes con cncer de laringe avanzados, con frecuencia exhiben significativamente una reducida elevacin larngea y un movimiento reducido de la pared farngea durante la deglucin, que atentan contra la eficiencia y la seguridad de la ingesta. El movimiento de la laringe hacia arriba y adelante es fundamental para el cierre normal de la entrada de la laringe y la apertura del esfnter esofgico superior (EES) (Kahrilas,Dodds, Dent, Logemann y Shaker, 1988; Logemann y colaboradores, 1992). Estos efectos pueden aparecer durante el curso de la radioterapia o en cualquier otro momento posterior, incluyendo los aos despus. Se cree que estos cambios ocurren como consecuencia del proceso de fibrosis resultante a dao de los capilares que irrigan las fibras musculares en la zona irradiada. La gravedad de estos trastornos vara de paciente en paciente. Los pacientes pueden ser instruidos con ejercicios para mejorar el movimiento de la laringe (el ejercicio de falsete y la maniobra de Mendelsohn) y tomar el control volitivo sobre el cierre la va area y de la apertura del EES (Kahrilas, Logemann, Kingler, y Flanagan, 1991; Lazana y colaboradores, 1996; Logemann 1993). Los programas de ejercicios pueden mejorar la elevacin larngea despus de la radioterapia, a veces tardan aos, y puede restaurar la ingesta oral a los pacientes que se han visto obligados a eliminar ms alimentos ms contundentes de su dieta o de recurrir a la alimentacin no oral. En algunos casos, sin embargo, la disfagia grave es an muy difcil de recuperar. Hasta la fecha no podemos predecir qu pacientes responden mejor a los programas de ejercicios deglutorios.

Orientaciones generales para la terapia de deglucin en pacientes con cncer larngeo.

El terapeuta del habla y deglucin debe aconsejar antes del tratamiento al paciente. El terapeuta debe asegurarse que el paciente es consciente de que despus del tratamiento pueden producirse cambios en su voz y deglucin. La naturaleza exacta de estos cambios no se conoce si no hasta despus

de la ciruga o la radioterapia, sin embargo, el paciente debe ser informado acerca de la necesidad de realizar una terapia deglutoria posterior a la operacin, esto ayuda al paciente a comprender la importancia de su participacin en cualquier programa de ejercicios que pueden ser necesarios. La rehabilitacin es mucho ms difcil si el paciente no es consciente de su responsabilidad y la necesidad de su participacin activa para rehabilitar su deglucin, as como su comunicacin. Por lo general es aconsejable que el paciente irradiado comience a hacer ejercicios para aumentar el rango de movimiento de la base lingual y la elevacin larngea antes o al comienzo de la radioterapia y hacerlo 5 a 10 veces al da durante 10 minutos cada vez. Los pacientes deben continuar con estos ejercicios a lo largo de radioterapia y despus, para mantener el movimiento. Despus de la intervencin, el terapeuta de la deglucin debe revisar a los pacientes y determinar el alcance exacto de la intervencin quirrgica y la naturaleza de la reconstruccin y / o el plan exacto para la radioterapia. Como se indica anteriormente, la intervencin quirrgica y la reconstruccin determinarn la capacidad funcional de los pacientes despus de la ciruga. En el caso del paciente tratado quirrgicamente, un programa de ejercicios puede comenzar cuando el cirujano indique que las lneas suturadas soportarn la presin de la deglucin. En primer lugar, un examen videofluoroscpico de la deglucin podra llevarse a cabo para evaluar el funcionamiento del paciente y definir el tratamiento ptimo. Con base en este estudio fluoroscpico muchos pacientes sern capaces de reanudar la alimentacin normal dentro del mismo da, si su deglucin se encuentra funcional o normal. Si, a pesar de todos los tratamientos para aumentar la fuerza y la coordinacin de la funcin muscular, la fisiologa farngea y / o larngea sigue siendo anormal y la aspiracin contina, antes, durante y / o despus de la deglucin, ser necesario implementar un programa de ejercicios previo al inicio de la alimentacin oral. Por lo general, la duracin del programa de ejercicios no dura ms de 2 a 4 semanas, antes de alcanzar el mximo funcionamiento. Sin embargo, algunos pacientes mejorarn lentamente durante meses, siendo capaces de reanudar la alimentacin por va oral en 1 a 2 aos despus de la ciruga (Staple y Ogura, 1966). Los pacientes deben ser vistos a diario en el hospital si fuese necesario. A lo largo de este tratamiento es importante para todo el equipo de profesionales, ver al paciente y cooperar en su rehabilitacin de la deglucin. Siendo necesario continuar reforzando los ejercicios de la deglucin. El apoyo constante del servicio de mdicos al paciente es muy importante. Las dificultades surgen cuando diferentes profesionales, dan diferentes consejos acerca de su problema. La mejor rehabilitacin de la deglucin, se produce cuando existe un conjunto nico de instrucciones, siendo reforzada por todos los profesionales que se encuentran al cuidado del paciente.