Anda di halaman 1dari 4

Hibah

Contoh
Format
pertanggungjawaban
penerima hibah

dari

Laporan
Belanja

KOP SURAT
Sukoharjo ,
tgl ..........................
Nomor
Lampiran
Perihal

:
Kepada
: 1 (satu) bendel.
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
: Laporan
pertanggungjawaban
Belanja Hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)
...............................................
di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah (Di

isi lengkap sesuai uraian SK)........................................*)

Tahun Anggaran

2012, dengan penjelasan sebagai berikut :

Jumlah dana

: Rp...................... (........................................................) **)

No. SP2D

: ........................... Tanggal SP2D ................................ ***)

Lokasi Kegiatan

: ..............................................****)

Perincian

Laporan

Penggunan

Belanja

Hibah

beserta

bukti-bukti

pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan

(Nama Terang)
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala ....(SKPD terkait.)
2. Kepala DPPKAD Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
3. Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
4. Arsip *****)
Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan DPPKAD.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.

KOP

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN

Nama Bantuan
Jumlah Dana

1)

: Belanja Hibah Berupa Uang untuk ....


: .........................................................

2)

..

Lokasi Kegiatan

Tahun Anggaran

No.
I.

: .........................................................

3)

..
4)

: 2012

Uraian Belanja

Rencana
(Rp)

Realisasi
(Rp)

Selisih
(Rp)

Belanja Personalia
Jumlah I

II.

Belanja barang dan Jasa

II.1

III.
II.1

..

Jumlah II .
Belanja Perjalanan/Transport

..

Jumlah III
IV.

Belanja Lain-lain
Jumlah IV
Jumlah I,II,III,IV

..

Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan
cap
(nama terang)

Ket

Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab dari Penerima


Hibah

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: .......................................

Jabatan

: ............................ ..........

Alamat

: .....................................................................

bertanggung jawab bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan


sesuai dengan usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal dan
material :
1. Laporan
hibah
sebesar

Penggunaan
...............................................
Rp..........................................

belanja

.................................................
(.....................

dengan

huruf .........................)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........., tanggal ......................
cap
Penerima hibah
Materai
Rp 6.000,Tanda tangan
(Nama terang)
BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA

TANDA BUKTI PENGELUARAN