Anda di halaman 1dari 34

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Pendahuluan Istilah kor pulmonal telah diuraikan dalam berbagai macam batasan dan definisi, dan hal ini dipengaruhi oleh perkembangan diagnostik dalam ilmu kedokteran. Pada tahun 1963, dibuat definisi kor pulmonal berdasarkan pada penemuan gejala-gejala klinis, perubahan faal jantung, dan kelainan patologianatomis pada jantung dan paru.1 World Health Organization (WHO) pada tahun1963 memberikan definisi sebagai berikut : kor pulmonal adalah suatu keadaan patologis dengan ditemukannya hipertrofi ventrikel kanan yang disebabkan oleh kelainan fungsional dan struktur paru. Dalam hal ini, tidak termasuk kelainan jantung kiri, dan kelainan yang disebabkan oleh penyakit jantung bawaan.1 Sejak 1974, telah dilakukan kateterisasi jantung dan penentuan analisis gas O2 dan CO2 dalam darah, dan hal ini jadi kriteria baru bagi definisi kor pulmonal.1 Braunwahl, 1980, memberikan definisi kor pulmonal sebagai berikut : kor pulmonal merupakan suatu keadaan patologis akibat hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan yang disebabkan oleh hipertensi pulmonal, dengan penyebabnya adalah kelainan penyakit parenkim paru, kelainan vaskular paru dan gangguan fungsi paru oleh kelainan dada. Tidak termasuk di sini kelainan vaskular paru yang disebabkan oleh kelainan ventrikel kiri, penyakit ampang jantung (vitium cordis), kelainan penyakit jantung bawaan dan panyakit jantung iskemik serta infark miokard akut.1

Kor pulmonal dapat terjadi secara akut maupun kronik. Penyebab kor pulmonal akut tersering adalah emboli paru masif sedangkan kor pulmonal kronik sering disebabkan oleh penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Pada kor pulmonal kronik umumnya terjadi hipertorfi ventrikel kanan sedangkan pada kor pulmonal akut terjadi dilatasi ventrikel kanan.2 Angka-angka insidensi dan prevalensi beraneka ragam serta tidak sama, bergantung pada situasi dan kondisi yang disurvei. Di daerah Massachuset angka insedensi kecil yaitu 0,9%. Sedangkan di arizona merupakan 59% dari angka insidensi penyakit jantung seluruhnya. Di Belgia, New Delhi, Praha, Sheffield (Inggris), angka insidensi berkisar antara 16-33%.1 Di Amerika Serikat, Kor pulmonal diperkirakan meliputi 6-7% dari semua jenis orang dewasa yang dengan penyakit jantung, penyakit yang berkaitan dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang disebabkan bronkitis kronis atau emfisema mencapai lebih dari 50% kasus. Meskipun prevalensi dari PPOK di Amerika Serikat adalah sekitar 15 juta, angka kejadian yang tepat dari kor pulmonal sulit ditentukan karena tidak terjadi pada semua kasus PPOK serta pemeriksaan fisik dan tes rutin tidak dapat mendeteksi terjadinya hipertensi pulmonal. Pada dasarnya, kor pulmonal akut biasanya menyebabkan penyumbatan pembuluh darah (emboli) pada paru-paru yang terjadi secara terus menerus (masif). Tromboemboli pada paru-paru yang terjadi akut dan bersifat masif merupakan penyebab utama dari kor pulmonal pada orang dewasa. Di Amerika Serikat, diperkirakan sekitar 50.000 kematian terjadi setiap tahun karena emboli

paru-paru dan sekitar setengahnya terjadi pada jam pertama karena kegagalan jantung kanan akut.3 Secara internasional, terjadinya kor pulmonal bervariasi antar negaranegara, tergantung pada kebiasaan merokok, polusi udara, dan faktor resiko lain dari berbagai penyakit paru.3 Kor pulmonal terjadi sebagai hasil dari suatu penyakit paru-paru primer pada umumnya mempunyai prognosis yang buruk. Sebagai contoh, pasien dengan PPOK yang berkembang menjadi kor pulmonal mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup selama 5 tahun adalah sekitar 30%.3 Tidak semua pasien denngan PPOK akan mengalami kor pulmonal, karena banyak usaha pengobatan yang dilakukan untuk mempertahankan kadar oksigen darah arteri mendekati normal sehingga dapat mencegah terjadinya hipertensi pulmonal (tekanan di arteri pulmonalis meningkat). Pada umumnya makin berat gangguan keseimbangan ventilasi-perfusi, akan semakin mudah terjadi ganggaun analisis gas darah sehingga akan semakin besar terjadinya hipertensi pulmonal dan kor pulmonal. Penyakit yang hanya mengenai sebagian kecil paru tidak akan mempengaruhi pertukaran gas antara alveoli dan kapiler sehingga jarang menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal dan kor pulmonal.2 Jenis kelamin yang sering terkena penyakit paru obstruktif kronik dan kor pulmonal ialah laki-laki. Tetapi beberapa peneliti juga menemukan angka yang lebih tinggi pada wanita.1 Untuk golongan umur, pada umumnya kor pulmonal terdapat pada pasien yang sudah lama menderita penyakit paru obstruktif kronik serta berumur lebih

dari 50 tahun. Golongan umur tertinggi (peak incidence) umumnya dijumpai di antara umur 50-60 tahun. Hampir semua peneliti menemukan peak incidence pada umur 50-60 tahun.1 B. Jantung dan Sistem Sirkulasi Seperti yang kita ketahui, jantung terdiri atas dua pompa yang terpisah, yaitu jantung kanan yang memompakan darah ke paru-paru, dan jantung kiri yang memompakan darah ke organ-organ perifer. Selanjutnya, setiap bagian jantung yang terpisah ini merupakan dua ruang pompa yang dapat berdenyut, yang terdiri atas satu atrium dan satu ventrikel. Atrium terutama berfungsi sebagai pompa primer yang lemah bagi ventrikel yang membantu mengalirkan darah masuk ke dalam ventrikel. Ventrikel selanjutnya menyediakan tenaga utama yang dapat dipakai untuk mendorong darah ke sirkulasi pulmoner atau sirkulasi perifer.4 Sirkulasi, dibagi menjadi sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmoner. Karena sirkulasi sistemik menyuplai seluruh jaringan tubuh kecuali paru-paru dengan aliran darah, hal ini juga disebut sirkulasi besar atau sirkulasi perifer.4 Gambar 1. Anatomi Jantung

Ruangan jantung bagian atas, atrium, secara anatomis terpisah dari ruangan jantung sebelah bawah, ventrikel, oleh suatu anulus fibrosus. Keempat katup jantung terletak dalam cincin ini. Secara fungsional jantung dibagi menjadi alat pompa kiri, yang memompa darah vena menuju sirkulasi paru-paru, dan darah bersih ke peredaran darah sistemik. Pembagian fungsi ini mempermudah konseptualisasi dari urutan aliran darah secara anatomi : vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, arteria pulmonalis, paru-paru, vena pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteria, arteriola, kapiler, venula, vena, vena kava.5 Fungsi sirkulasi adalah untuk melayani kebutuhan jaringan, untuk mentransfer nutrien ke jaringan, untuk mentransfer produk-produk yang tidak berguna, untuk menghantarkan hormon dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain, dan, secara umum, untuk memelihara lingkungan yang sesuai dalam seluruh cairan jaringan agar bisa bertahan hidup secara optimal dan untuk fungsi sel-sel.4

C. Fungsi Normal dari Sirkulasi Paru-Paru Terdapat perbedaan-perbedaan yang penting antara sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonar. Pembuluh pulmonar mempunyai dinding-dinding yang lebih tipis dan sedikit otot polos. Karena itu, sirkulasi pulmonar lebih mudah teregang dan resistensinya terhadap aliran darah lebih kecil. Besarnya tekanan dalam sirkulasi pulmonar kira-kira seperlima tekanan dalam sirkulasi sistemik. Dindingdinding pembuluh darah pulmonar jauh lebih kecil reaksinya terhadap pengaruh otonom dan humoral, namun perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan alveoli mampu mengubah aliran darah yang melalui pembuluh pulmonar. Perbedaan-perbedaan ini membuat sirkulasi pulmonar benar-benar pas untuk memenuhi fungsi fisiologisnya yaitu untuk mengambil oksigen dan melepaskan karbondioksida.5 Sirkulasi paru-paru terletak diantara ventrikel kanan dan kiri untuk tujuan pertukaran gas. Dalam keadaan normal, aliran darah dalam anyaman vaskular paru-paru tidak hanya tergantung dari ventrikel kanan tetapi juga dari kerja pompa pada pergerakan pernafasan. Karena sirkulasi paru-paru normal merupakan sirkulasi yang bertekanan dan resistensi rendah, maka curah jantung dapat meningkat sampai beberapa kali (seperti yang terjadi pada waktu latihan fisik) tanpa peningkatan bermakna dari tekanan arteria pulmonalis. Keadaan ini dapat terjadi karena besarnya kapasitas anyaman vaskular paru-paru, di mana perfusi normal hanya 25% dalam keadaan istirahat, serta kemampuan untuk menggunakan lebih banyak pembuluh sewaktu latihan fisik.6

Suplai darah paru-paru bersifat unik dalam beberapa hal. Pertama, paruparu mempunyai dua sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Sirkulasi bronkial menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru-paru. Arteria bronkialis berasal dari aorta torakalis dan berjalan sepanjang dinding posterior bronkus. Vena bronkialis yang besar mengalirkan darahnya ke dalam sistem azygos, yang kemudian bermuara pada vena kava superior dan mengembalikan darah ke atrium kanan. Vena bronkialis yang lebih kecil akan mengalirkan darah vena pulmonalis. Karena sirkulasi bronkial tidak berperanan pada pertukaran gas, darah yang tidak teroksigenasi mengalami pirau sekitar 2 sampai 3% curah jantung.6 Arteria pulmonalis yang berasal dari ventrikel kanan mengalirkan darah vena campuran ke paru-paru dimana darah tersebut mengambil bagian dalam pertukaran gas. Jalinan kapiler paru-paru yang halus mengitari dan menutupi alveolus, merupakan kontak erat yang diperlukan dalam proses pertukaran gas antara alveolus dan darah. Darah yang teroksigenasi kemudian dikembalikan melalui vena pulmonalis ke ventrikel kiri, yang selanjutnya membagikannya kepada sel-sel melalui sirkulasi sistemik.6 Suatu sifat lain dari sirkulasi paru-paru adalah bahwa sirkulasi paru-paru ini adalah suatu sistem tekanan rendah dan resistensi rendah dibandingkan dengan sirkulasi sistemik. Tekanan darah sistemik sekitar 120/80 mmHg, sedangkan tekanan darah pulmonar (PAP) sekitar 25/10 mmHg dengan tekanan rata-rata sekitar 15 mmHg. Sifat ini mempunyai beberapa konsekuensi penting. Jalinan

vaskular

pulmonar

dengan

resistensi

dan

distensibilitas

yang

rendah

memungkinkan beban kerja ventrikel kanan yang lebih kecil dibandingkan dengan beban kerja ventrikel kiri. Selain itu aliran darah pulmonar pada waktu melakukan kegiatan fisik dapat ditingkatkan tanpa adanya kenaikan tekanan darah pulmonal yang berarti.6 Jika besar tekanan hidrostatik (HP) paru-paru orang normal yang umumnya sekitar 15 mmHg melampaui tekanan osmotik koloid (COP) darah yang besarnya sekitar 25 mmHg, maka cairan akan meninggalkan kapiler paru-paru dan masuk ke dalam interstisial atau alveolus, sehingga mengakibatkan edema paruparu. Edema paru-paru akan mengganggu pertukaran gas karena memperpanjang jalur difusi antara alveolus dan kapiler. Edema paru-paru merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat gagal jantung kongestif, pneumonia dan gangguan paruparu lainnya.6 D. Etiologi Secara normal, sisi sebelah kiri jantung menghasilkan suatu tekanan darah yang lebih tinggi dalam rangka memompa darah ke seluruh tubuh, bagian kanannya memompa darah sampai ke paru-paru dengan tekanan yang lebih rendah. Beberapa kondisi yang menuju ke arah tekanan darah yang tinggi diperpanjang di dalam arteri atau vena di paru-paru (disebut hipertensi pulmonal) yang akan berakibat buruk pada ventrikel kanan jantung. Ketika ventrikel kanan jantung gagal atau tidak mampu memompa dengan baik, akibatnya tekanan darah menjadi tinggi dan abnormal, ini disebut kor pulmonal.7

Gambar 2. Kor Pulmonal


Kor pulmonal, atau gagal jantung kanan adalah pembesaran ventrikel kanan karena peningkatan tekanan darah pada paru yang biasanya disebabkan oleh penyakit paru

Sebagian besar angka insidensi kor pulmonal disebabkan oleh penyakit parenkim paru menahun yang bersifat obstruktif, atau PPOK Dalam hubungannya dengan penyakit paru menahun dan obstruktif, termasuk diantaranya adalah akibat kronik, asma bronkial yang sudah diderita lama, dam emfisema paru.1 Berbagai faktor penyebab kor pulmonal adalah sebagai berikut:1,2,7,8 1. Rangsangan kimia a. Merokok Merokok merupakan faktor risiko utama. Perokok sigaret

mempunyai prevalensi yang tinggi kelainan faal paru, keluhan respirasi dan penyakit paru obstruktif kronik. Pada perokok pipa dan cerutu dijumpai mortalitas dan morbiditas PPOK yang lebih besar dari yang bukan perokok, tetapi lebih kecil dari perokok sigaret. Tidak semua perokok timbul PPOK secara klinis.

b.

Polusi udara Pengobatan udara oleh asap dari cerobong-cerobong pabrik di daerah industri (seperti misalnya Sheffield, Blackpool, Inggris, dan daerah industri di amerika). Smog (smoke and fog), kabut dan kotoran asap yang terdapat di Inggris (London, Sheffield). Karbonmonoksida berasal dari asap mobil, mesin lainnya, serta SO 2, SO3, NO2 yang merupakan asap dan debu industri.

2. Faktor host a. Genetik Sebanyak 35% kasus kor pulmonal ditemukan pada anggota keluarga tertentu yang ternyata kekurangan alfa 1-antitripsin (suatu kelainan herediter yang jarang ditemukan) yang memegang peranan dalam penentuan predisposisi terjadinya penyakit paru obstruktif kronik. b. Hiperaktivitas bronkus Asma dan aktivitas bronkus saluran nafas merupakan faktor risiko yang memberi andil timbulnya PPOK. Bagaimana pengaruh kedua kelainan tersebut mempengaruhi timbulnya PPOK tidak diketahui. 3. Faktor infeksi Berbagai kuman yang dapat menyebabkan penyakit paru obstruktif kronik (bronkitis kronik dan emfisema paru), diantaranya disebut Haemophilus influenzae, Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella. Riwayat infeksi saluran nafas berat pada

10

waktu anak-anak menyebabkan penurunan faal paru dan keluhan respirasi pada waktu dewasa. 4. Faktor lingkungan dan iklim Lingkungan dan iklim yang lembab dan dingin dapat menjadi faktor penyebab terjangkitnya penyakit paru obstruktif kronik. Pada iklim yang lembab dan dingin mudah terjadi smog, apalagi bila di daerah itu terjadi polusi udara karena asap dan debu industri. 5. Faktor sosial-ekonomi Faktor sosial-ekonomi yang rendah dapat menjadi salah satu penyebab berjangkitnya penyakit paru obstruktif kronik. Pada keadaan sosialekonomi yang buruk, umumnya penduduk bertempat tinggal secara berjejal sehingga mudah menjadi perantara bagi terjadinya infeksi kuman-kuman penyebab penyakit paru obstrutif kronik. Faktor sosialekonomi yang rendah ini juga menimbulkan rendahnya pendidikan masyarakat, dan kurangnya sarana kesehatan masyarakat. Hal ini menyebabkan rakyat tidak cepat mencari pengobatan apabila menderita sakit batuk kronik, atau menjalani pengobatannya tidak sempurna dan tuntas. 6. Kelainan dada Beberapa kelainan dada yang mempermudah timbulnya penyakit paru obstruktif kronik yaitu kifoskoliosis, dan penyakit neuromuskular.

11

7. Kelainan kontrol pernafasan Termasuk kelainan kontrol pernafasan adalah akibat obesitas, hipoventilasi idiopatik, penyakit serebrovaskular, hipertensi pulmonal idiopatik dan emboli paru. Dengan uraian di atas, terbuktilah bahwa penyakit paru obstruktif kronik bersifat multifaktorial, sering tidak diobati dengan baik, sehingga akhirnya menimbulkan akibat yang sangat buruk terhadap fungsi jantung dan timbul gejalagejala kor pulmonal. Beberapa peniliti telah merinci berbagai penyakit paru penyebab kor pulmonal.1 Tabel 1. Frekuensi berbagai Penyakit menyebabkan Kor Pulmonal1 Tuberkulosis Harasawa Darmojo Yusril Moerdowo Bronkiektasi Padmawati Adam Latief Bronkitis kronik Fisher Padmawati Emfisema paru Scott Harasawa Latief Moerdowo Paru Menahun yang

10,7 % 55,7 % 52,7 % 47,3 % 20,6 % 25,7 % 23,0 % 40,0 % 64,7 % 65,0 % 82,1 % 28,6 % 90,2 %

Ternyata sebagian faktor etiologi adalah penyakit paru obstruktif kronik terutama jenis emfisema paru yang penyebab dasarnya berbagai macam, bronkitis kronik, bronkiektasis dan banyak pula yang berdasarkan penyakit tuberkulosis menahun.1

12

Penyebab lain kor pulmonal adalah obstruksi anatomik pembuluh darah : emboli paru, atau penyakit yang menyebabkan kompresi perivaskuler atau destruksi jaringan pada fibrosis paru, granulomatosis, kanker paru; hipertensi pulmonal primer; vasokontriksi pulmonal menyeluruh; dapat disebabkan oleh hipoksia, pirau intra pulmoner kanan ke kiri.9,10 E. Patofisiologi Kelainan patofisiologi yang terjadi disebabkan oleh kelainan struktural di paru dan kemudian di jantung.1 Seperti tersebut di atas, kelainan strukturalnya berupa kelainan di parenkim paru yang bersifat obstruktif menahun. Sebagai akibat kelainan tersebut, terjadilah perubahan fungsi paru yang kemudian menimbulkan kelainan fungsional di jantung, sebagai berikut:1 1. Hipoventilasi alveoli Emfisema obstruktif merupakan perubahan overinflation yang menetap dengan ditandai ratio residual volume/total lung volume, yang lebih dari 30%. Obstruksi pernafasan ditandai dengan kelainan fungsional timed vital capacity. Pada keadaan normal, 95% dari kapasitas vital dapat dikeluarkan dalam 30 detik, 75% dalam detik pertama. Perpanjangan waktu timed vital capacity ini membuktikan adanya obstruksi pernafasan dan hipoventilasi. Maximal breathing capacity atau kemampuan pernafasan maksimal, dalam 1 menit juga sangat berkurang pada penyakit paru obstruktif menahun dan emfisema paru.

13

Akibat hipoventilasi ini, maka pertukaran gas O2 dan CO2 sangat terganggu sehingga timbul hipoksia dan hiperkapnia. Oleh beberapa peneliti disebutkan bahwa hipoksia ini menimbulkan penguncupan pembuluhpembuluh darah di paru (vasokonstriksi) dan meningkatnya tekanan di cabang-cabang arteri pulmonal (hipertensi pulmonal). Juga terjadi

perangsangan sumsum tulang sehingga menimbulkan polisitemia dan meningkatnya viskositas darah. Hiperkapnia manimbulkan peningkatan volume darah karena retensi cairan ekstraselular. Penguncupan pembuluh darah paru, peningkatan viskositas dan volume darah akan menyebabkan naiknya tekanan di arteri pulmonal. Tekanan di arteri pulmonal pada keadaan normal adalah 25 mmHg sistolik dan 10 mmHg diastolik. Pada keadaan penyakit paru obstruktif menahun, tekanan pulmonal naik sampai 40 mmHg sistolik dan 20 mmHg diastolik. 2. Kurangnya daerah aliran darah di paru Kurangnya aliran darah di paru disebabkan karena menyempitnya vaskular bed. Selain hipoventilasi alveoli oleh penyakit paru obstruktif menahun, terjadi juga perubahan kemampuan mengembangnya alveoli dan kerusakan dinding alveoli dan terjepitnya kapiler-kapiler paru dan meningkatnya tekanan pulmonal. 3. Shunt intrapulmoner Hubungan yang abnormal terjadi antara pembuluh-pembuluh darah di paru. Shunt kanan ke kiri normal hanya terdapat kurang dari 2%, sedangkan pada penyakit emfisema maka shunt ini bertambah sampai 6% atau lebih.

14

Oleh karena adanya shunt maka kejenuhan zat asam menjadi kurang (saturasi oksigen) di vena pulmonal yang membawa darah ke jantung kiri. Karena hipoventilasi, shunt dan kurangnya saturasi oksigen dalam darah

menyebabkan pasien tampak sianotik. 4. Kelainan fungsional yang menyebabkan tekanan pulmonal naik Dapat disimpulkan bahwa kelainan struktur dan fungsional paru menyebabkan hipoventilasi, hipoksemia, penguncupan pembuluh darah, polisitemia, kenaikan volume darah dan aliran balik darah vena ke jantung, serta penyempitan luasnya pembuluh darah, dan shunt serta kurangnya saturasi oksigen. Tekanan pulmonal di arteri pulmonal sangat meningkat sehingga memberatkan pekerjaan ventrikel kanan. 5. Kelainan jantung kanan Jantung kanan harus bekerja lebih berat untuk dapat mengatasi tekanan di arteri pulmonal yang sangat meningkat. Mula-mula terjadi kompensasi berupa hipertrofi jantung kanan. Lama kelamaan mengakibatkan gagal jantung kanan dengan tanda meningkatnya tekanan darah di ventrikel kanan dan atrium kanan, serta bendungan sistemik dengan gejala naiknya tekanan di vena jugularis, kongesti di hati, edema dan asites. 6. Kelainan miokard dan hipoksemia Karena hipoksemia dan menurunnya saturasi oksigen, maka terjadilah kekurangan zat oksigen di miokard jantung kanan dan kiri, akibatnya aliran darah koroner juga kekurangan zat asam. Miokard ventrikel kiri juga kekurangan zat oksigen dan berkurangnya daya kontraksinya. Ditambah pula

15

dengan adanya perubahan aterosklerosis pada pasien yang pada umumnya sudah berusia lanjut, hal ini semakin mengurangi daya dan fungsi jantung kiri, dengan akibat menurunnya curah jantung. F. Patogenesis Apapun penyakit awalnya, sebelum timbul kor pulmonal biasanya terjadi peningkatan resistensi vaskular paru-paru dan hipertensi pulmonar. Hipertensi pulmonal pada pasien penyakit paru-parui terutama timbul sebagai akibat hipoksia karena penurunan fungsi paru atau pengurangan jaringan pembuluh darah paru. Hipertensi pulmonal timbul kalau pengurangan jaringan pembuluh darah paru lebih dari 50%. Pneumonektomi satu paru tidak akan disertai kenaikan tekanan arteri pulmonalis. Adanya kombinasi beberapa faktor antara lain pengurangan vaskularisasi paru, hipoksia, asidosis, dan polisitemia akan menyebabkan tekanan arteri pulmonal meningkat. Hipertensi pulmonar pada akhirnya meningkatkan beban kerja dari ventrikel kanan, sehingga mengakibatkan hipertrofi dan kemudian gagal jantung. Titik kritis dari rangkaian kejadian ini nampaknya terletak pada peningkatan resistensi vaskular paru-paru pada arteria dan arteriola kecil.2,6 Dua mekanisme dasar yang mengakibatkan peningkatan resistensi vaskular paru-paru adalah : (1) vasokonstriksi hipoksik dari pembuluh darah paruparu dan (2) obstruksi dan/atau obliterasi anyaman vaskular paru-paru. Mekanisme yang pertama tampaknya paling penting dalam patogenesis kor pulmonal. Hipoksemia, hiperkapnea, dan asidosis yang merupakan ciri khas dari PPOK bronkitis lanjut adalah contoh yang paling baik untuk menjelaskan

16

bagaimana kedua mekanisme itu terjadi. Hipoksia alveolar (jaringan) memberikan rangsangan yang lebih kuat untuk menimbulkan vasokonstriksi pulmonar daripada hipoksemia. Selain itu, hipoksia alveolar kronik memudahkan terjadinya hipertrofi otot polos arteriola paru-paru, sehingga timbul respon yang lebih kuat terhadap hipoksia akut. Asidosis hiperkapnea dan hipoksemia bekerja secara sinergistik dalam menimbulkan vasokonstriksi. Viskositas (kekentalan) darah yang meningkat akibat polisitemia dan peningkatan curah jantung yang dirangsang oleh hipoksia kronik dan hiperkapnea, juga ikut meningkatkan tekanan arteria paru-paru.6 Mekanisme kedua yang turut meningkatkan resistensi vaskular dan tekanan arteria paru-paru adalah bentuk anatomisnya. Emfisema dicirikan oleh kerusakan bertahap dari struktur alveolar dengan pembentukan bula dan obliterasi total dari kapiler-kapiler di sekitarnya. Hilangnya pembuluh darah secara permanen menyebabkan berkurangnya anyaman vaskular. Selain itu, pada penyakit obstruktif, pembuluh darah paru-paru juga tertekan dari luar karena efek mekanik dari volume paru-paru yang besar. Tetapi, peranan obstruksi dan obliterasi anatomik terhadap anyaman vaskular diperkirakan tidak sepenting vasokonstriksi hipoksik dalam patogenesis kor pulmonal. Kira-kira dua pertiga sampai tiga perempat dari anyaman vaskular harus mengalami obstruksi atau rusak sebelum terjadi peningkatan tekanan arteria paru-paru yang bermakna. Asidosis respiratorik kronik terjadi pada beberapa penyakit pernafasan dan penyakit obstruktif sebagai akibat hipoventilasi alveolar umum atau akibat kelainan perfusi-ventilasi. Dalam pembahasan di atas jelas diketahui bahwa setiap

17

penyakit paru-paru yang mempengaruhi pertukaran gas, mekanisme ventilasi, atau anyaman vaskular paru-paru dapat mengakibatkan kor pulmonal.6 Gambar 3. Etiologi dan patogenesis kor pulmonal5
PATOFISIOLOGI Kelainan restriktif paru-paru Kelainan obstruktif paru-paru Kelainan vaskular primer Perubahan anatomik pada pembuluh darah paru-paru Perubahan fungsional pada paru-paru

Hipoksemia

Hiperkapnea

Asidosis

Berkurangnya anyaman vaskular paru-paru Meningkatnya resistensi vaskular paru-paru

Vasokonstriksi arteriola paru-paru

Hipertensi pulmonar

Hipertrofi ventrikel kanan

Gagal jantung kongestif

Kor pulmonal

18

G. Manifestasi Klinis Berdasarkan berat-ringannya, kor pulmonal dapat dibagi dalam 4 tingkatan gambaran klinis, yaitu :2 1. Hipoksemia 2. Hipertensi pulmonal 3. Kor-pulmonal 4. Gagal jantung kanan Untuk jelasnya tingkat penyakit dan kelainan yang didapat pada saat pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Gambaran Klinis Perkembangan Kor Pulmonal dengan Gagal Jantung Kanan2
Hipoksemia Gejala Dispnea Kelemahan Perubahan mental Sinkope saat aktivitas (jarang) Nyeri prekordial (jarang) Pemeriksaan fisis Takipnea Takikardia Sianosis Jari tabuh P2 split Right ventrikel lift Right atrial gallop Giant waves Graham-steel murmur Jugulardistension Edema tungkai Hepatomegali Foto dada Hipertensi pulmonal Kor pulmonal Gagal jantung kanan

19

Hilus a. Pulmonalis Pembuluh darah perifer Hipertrofi ventrikel kanan EKG Takikardia Peak P waves (lead II) Right axis deviation Hipertrofi ventrikel kanan

Diagnosis kor pulmonal terutama berdasarkan pada dua kriteria : (1) adanya penyakit pernafasan yang disertai hipertensi pulmonar, sehingga perlu dilakukan anamnesis yang teliti ada tidaknya penyakit paru yang mendasari dan jenis kelainan paru. dan (2) bukti adanya hipertrofi ventrikel kanan.6,9 Dalam perjalanannya, penyakit kor pulmonal juga dapat dibedakan atas 5 fase, yaitu:1,11 a. Fase I Pada fase I, belum ada gejala klinis yang jelas selain adanya permulaan penyakit paru obstruktif kronik, bronkitis kronik, tuberkulosis lama, bronkiektasis, dan lain-lain. Pasien biasanya sudah berumur lebih dari 50 tahun, sering dalam anamnesis terdapat kebiasaan banyak merokok. b. Fase II Pada fase II, sudah mulai ada tanda-tanda berkurangnya ventilasi. Gejala batuk yang lama sering disertai dahak banyak terutama pada bronkiektasis. Sesak nafas dan nafas berbunyi apabila ada konstriksi bronkus akibat asma bronkial.sesak nafas terutama timbul pada waktu berjalan

20

menanjak atau sesudah banyak berbicara, dan pasien sering disebut dengan istilah pink puffers. Sianosis belum tampak. Pada pemeriksaan fisik sudah terdapat kelainan dada berupa suara ketukan hipersonor, suara nafas berkurang, ekspirasi memanjang, terdapat ronki basah dan kering (wheezing). Diafragma letak rendah dan suara jantung terdengar lebih redup, karena sudah mulai tertutup oleh paru yang mengambang. Pada pemeriksaan foto sinar tembuh tampak penerawangan yang lebih, corakan pembuluh darah berkurang, diafragma lebih rendah, mendatar dan kurang bergerak. Posisi jantung vertikal. Pada pemeriksaan fungsi paru antara lain ditemukan forced expiratory volume berkurang pada detik 1,2,3; maximal expiratory flow rate (MEFR) berkurang; maximal mid-expiratoryflow rate (MMEFR) berkurang, kapasitas pernafasan maksimal berkurang, volume residual meningkat, kapasitas vital berkurang, pertukaran gas dalam paru mulai tidak normal dan rintangan parnafasan meningkat. c. Fase III Pada fase III, terjadi gejala hipoksemia yang lebih jelas. Timbul keluhan nafsu makan berkurang, berat badan berkurang dan terasa cepat lelah. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sianotik. Sesaknya lebih nyata, disertai tanda-tanda emfisema paru lebih jelas. Pemeriksaan laboratorium

menunjukkan adanya polisitemia.

21

Fungsi paru menandakan turunnya tekanan O2 arterial; PaO2 sangat turun dan saturasi oksigen turun, terutama pada waktu pasien mengeluarkan tenaga. Kemudian disusul dengan turunnya PaO2 pada waktu istirahat, pulmonary diffusing capacity turun. Pasian sudah masuk ke dalam fase blue bloater. d. Fase IV Fase ke IV ditandai dengan timbulnya hiperkapnia. Pasien menjadi lebih gelisah, mudah tersinggung dan mulai tampak adanya kelainan mental, sampai kadang-kadang timbul gejala somnolensi. Pada keadaan berat dapat terjadi koma, pasien kehilangan kesadaran. Kadar CO2 meningkat dalam darah arteri. PaCO2 naik sampai lebih dari 60-100 mmHg. Timbul asidosis, pH darah turun. Pada fase IV ini sudah timbul-timbul tanda-tanda kor pulmonal potensial dan tekanan pulmonal sudah mulai meningkat. e. Fase V Pada fase V ini sudah tampak kelainan di jantung. Tekanan di arteri pulmonal mulai meningkat. Mula-mula tekanan rata-rata (mean pressure) arteri pulmonal kurang dari 25 mmHg tetapi kemudian akan naik sampai melampaui 25 mmHg. Pasien sudah masuk ke dalam fase impending cor pulmonale. Sudah tampak kerja ventrikel yang lebih berat agar dapat mengatasi kenaikan tekanan di arteri pulmonal, tetapi fungsi jantung kanan masih dapat mengadakan kompensasi. Ventrikel kanan menjadi hipertrofi dan akhirnya

22

terjadilah gagal jantung. Pada pemeriksaan klinis, pasien tampak sianotik, vena jugularis di leher tampak terbendung (engorged veins), hati membesar karena kongesti, perbendungan, timbul edema di tungkai, kaki, dan kadangkadang disertai asites. Pada pemeriksaan sinar tembus, jantung kanan tampak membesar dan bayangan arteri pulmonal (hilus) tampak melebar, konus pulmonal tampak menonjol. Pasien sudah masuk ke dalam fase kor pulmonal dekompansata. Pada pemeriksaan EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kanan, hipertrofi atrium kanan (tampak P pulmonal yang runcing tinggi) pemutaran menurut arah jarum jam (clockwise rotation) dan tampak gelombang S yang dalam sampai V5-V6. Bila proses berlangsung lama, tampak pula depresi segmen ST dan timbul kelainan irama jantung ( gallop S3 dan S4), fibrilasi atrial, ekstrasistol, blokade bundel His kanan, dan sebagainya. Keadaan hipoksia menyebabkan tekanan O2 dalam darah arteri berkurang dan tekanan CO2 bertambah menyebabkan timbulnya gejala klinis seperti pada tabel 3 dan 4. Tabel 3. Korelasi Gejala Klinis dan PaO21 PaO2 (mmHg) 95-100 80-95 75-80 70 60 atau kurang Gejala klinis Normal Mulai sesak nafas, jumlah pernafasan kurang lebih 25/menit Sesak bertambah dan bicara terputus-putus, takikardia Kesadaran berkurang, nafas lebih cepat : 30-35 /menit Pasien menjadi gelisah, tampak sianotik. Tekanan darah turun dan ada kemungkinan jantung berhenti (cardiac arrest)

23

Tabel 4. Korelasi Gejala klinis dan PaCO21 PaCO2 (mmHg) 20 35-45 53 76 110 200 Gejala klinis Tetani, gangguan pusat saraf Normal Sakit kepala Pusing, otot-otot berdenyut, mulai berkurangnya kesadaran Kejang-kejang, koma Koma yang dalam

H. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang9,12 a. Riwayat Penyakit Perlu dilakukan anamnesis yang teliti ada tidaknya penyakit paru yang mendasari dan jenis kelainan paru. Penyakit jantung ini yang pada fase awal berupa pembesaran ventrikel kanan, tidak menimbulkan keluhan, jadi lebih banyak keluhan akibat penyakit paru. Keluhan akibat pembesaran ventrikel kanan baru timbul bila sudah ada gagal jantung kanan. Jadi sebagai pegangan, gejala-gejala penyakit paru seperti sesak nafas dan batuk sangat menonjol, sampai akhirnya mulai ada gagal jantung kanan dengan tanda rasa penuh di abdomen atau bengkak di ekstremitas. Infeksi paru seringkali mencetuskan gagal jantung, timbul keadaan hipersekresi bronkus dan edema alveolar serta bronkospasme yang menurunkan ventilasi paru lalu timbul gagal jantung kanan. b. Rontgen Thorax Terlihat kelainan paru diserta pembesaran ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonal dan atrium kanan yang menonjol. Kardiomegali sering

24

tertutup oleh hiperinflasi paru yang menekan diafragma sehingga jantung tampaknya normal karena vertikal. Pembesaran ventrikel kanan lebih jelas pada posisi oblik atau lateral. Harus diteliti adanya kelainan parenkim paru, pleura atau dinding dada dan rongga thorax. c. Elektrokardiogram Terdapat tanda-tanda hipertrofi ventrikel kanan dan pembesaran atrium kanan, aksis QRS ke kanan, atau RBBB, voltase rendah karena hiperinflasi, RS-T sagging II, III, aVF, tetapi kadang-kadang EKG masih normal. d. Laboratorium Sering ditemukan kelainan tes faal paru (spirometri) dan analisa gas darah. Ada respon pilisitemik terhadap hipoksia kronik. Tes faal paru dapat menentukan penyebab dasar dari kelainan parunya. Pada analisa gas darah bisa ditemukan saturasi O2 menurun, PCO2 rendah karena hiperventilasi. Bila kor pulmonal akibat hipoventilasi alveolar (misalnya karena penyakit paru obstruktif menahun dengan emfisema), PCO 2 meningkat. e. Ekokardiografi Dimensi ruang ventrikel kanan membesar, tapi struktur dan dimensi ventrikel kiri normal. Pada gambaran ekokardiografi katup pulmonal, gelombang a hilang, menunjukkan hipertensi pulmonal.

25

Kadang-kadang dengan pemeriksaan ekokardiografi susah terlihat katup pulmonal karena acoustic window sempit akibat penyakit paru. f. Kateterisasi jantung Ditemukan peningkatan tekanan jantung kanan dan tahanan pembuluh paru. Tekanan atrium kiri dan tekanan baji kapiler paru normal, menandakan bahwa hipertensi pulmonal berasal dari jantung kiri. Pada kasus yang ringan, kelainan ini belum nyata. Penyakit jantung paru tak jarang disertai penyakit jantung koroner terlebih pada penyakit paru obstruktif menahun karena perokok berat (stenosis koroner pada angiografi). I. Komplikasi Hipertensi pulmonar yang progresif dan kor pulmonal dapat mendorong kearah retensi cairan secara umum, dalam waktu dekat dapat terjadi pemendekan nafas, syok, sampai terjadi kematian.7 J. Penatalaksanaan Sasaran pengobatan kor pulmonal adalah mengurangi beban ventrikel kanan dengan menurunkan tekanan arteri pulmonalis. Dua pendekatan utama yang dilakukan yaitu memperbaiki kelainan paru dan pemberian oksigen yang memadai. Dalam usaha memperbaiki kelainan paru, perlu diidentifikasi faktorfaktor yang masih reversibel. Salah satu faktor penting yang masih dapat dimanipulasi adalah ketidakseimbangan ventilasi-perfusi yang disebabkan oleh infeksi saluran nafas terutama pada pasien dengan PPOK. Pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat seringkali menghasilkan perbaikan yang nyata. Bahkan

26

pada kelainan paru yang tidak diharapkan dapat terjadi perbaikan, yaitu bila penyebab hipertensi pulmonal adalah oklusi anatomis pada cabang-cabang arteri pulmonalis (misalnya hipertensi pulmonal primer dan emboli paru multipel), masih ada komponen-komponen yang reversibel.2,13 1. Pemberian oksigen Pemberian oksigen terus menerus dengan aliran lambat yaitu 1 3 liter per menit seringkali cukup berhasil mempertahankan oksigen darah arteri. Perbaikan hipoksemia ini dengan cepat akan menurunkan tekanan arteri pulmonalis, dan bila oksigen diberikan secara terus menerus selama beberapa minggu sampai beberapa bulan mungkin akan mengurangi hipertrofi otot-otot pembuluh darah pulmoner, sehingga secara berangsur-angsur akan lebih menurunkan lagi tekanan arteri pulmonalis. Penurunan tekanan arteri pulmonalis ini tidak akan bertahan terus bila pemberian oksigen dihentikan. Idealnya tekanan oksigen darah arteri dipertahankan diatas 50 mmHg. Pemberian oksigen harus hati-hati terutama bila terdapat tanda-tanda hiperkapnia kronik, karena koreksi hipoksia akan menghilangkan

perangsangan pusat pernafasan di batang akibat dengan akibat menurunnya ventilasi dan bahkan bisa sampai apnea. Bahaya lain yang mungkin adalah keracunan oksigen. Bila fasilitas memungkinkan, pemberian oksigen dimulai dengan kadar rendah (30% O2) dengan pemantauan ventilasi dan analisis gas darah untuk mendeteksi kenaikan PCO2. Pemberian oksigen terus menerus selama 12 16 jam perhari dalam jangka panjang, terutama waktu tidur dan selama melakukan aktivitas fisik terbukti meningkatkan fungsi otak,

27

memberikan kesegaran jasmani, memperlambat aktivitas eritropoesis dan mencegah berulang-ulang gagal jantung kanan. 2. Tirah baring dan pembatasan garam Kor pulmonal tanpa gagal jantung tidak memerlukan program kardiotonika. Bila didapatkan gagal jantung kanan, tata laksana kardiotonik harus diberikan. Pertama-tama tirah baring sangat penting untuk mencegah memburuknya hipoksemia yang akan lebih menaikkan lagi tekanan arteri pulmonalis. Garam perlu dibatasi tetapi tidak secara berlebihan karena klorida serum yang rendah akan menghalangi usaha untuk menurunkan hiperkapnia. 3. Diuretika Diuretika memegang peranan penting dalam pengobatan kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Cairan yang berlebihan dalam jaringan paru akan mengganggu pertukaran gas dan meningkatkan resistensi vaskular. Pemberian diuretika terbukti dapat memperbaiki ventilasi alveoli dan oksigenasi darah arteri pada kor pulmonal. Tetapi pemberian diuretika harus hati-hati, karena dapat terjadi deplesi volume, sangat berkurangnya curah balik ke jantung kanan, dan menurunnya curah jantung. Komplikasi lain pemberian diuretika kuat adalah terjadinya alkalosis metabolik yang menyertai hipokalemia, yang akan menghilangkan daya rangsang CO2 pada pusat pernafasan. Dengan menurunnya kalium dan klorida, ekskresi bikarbonat oleh ginjal akan berkurang juga. Dengan demikian pada program pembatasan garam dan pemberian diuretika perlu pemantauan elektrolit serum, terutama ion-ion bikarbonat, klorida dan kalium.

28

4. Digitalisasi Digitalis digunakan oleh beberapa ahli untuk membantu mengatasi gagal jantung kanan. Tetapi banyak ahli keberatan memakai digitalis bahkan pada keadaan gagal jantung kanan yang mencolok sekalipun karena beberapa alasan yaitu karena efek digitalis pada ventrikel kanan kurang kuat, peningkatan volume sekuncup ventrikel kanan ke dalam vaskular paru yang terbatas akan semakin meningkatkan tekanan arteri pulmonalis serta karena adanya kecenderungan pasien kor pulmonal mengalami intoksikasi digitalis. Kesulitan lain pemberian digitalis adalah dalam menilai frekuensi denyut jantung sebagai parameter dosis digitalis, karena selain menyebabkan gagal jantung hipoksia juga menyebabkan takikardia. Bahaya utama pada pemakainan digitalis adalah aritmia. Hipoksia, hipokalemia, perubahan pH (asidosis respiratorik maupun alkalosis metabolik) serta bronkodilator dapat bekerja secara sinergis dengan digitalis sehingga menimbulkan aritmia. 5. Vasodilator arteri pulmonalis Bermacam-macam obat telah dicoba baik untuk hipertensi pulmonal primer maupun sekunder. Sejauh ini pengalaman yang didapatkan sebagian besar yang didapatkan sebagian besar berasal dari hipertensi pulmonal primer. Pada hipertensi pulmonal sekunder walaupun keberhasilan terapi secara keseluruhan tidak begitu besar, tetapi pada beberapa kasus telah dilaporkan adanya perbaikan yang dramatis. Sebagian besar kegagalan pada hipertensi pulmonal sekunder didapatkan pada pasien PPOK berat yang tidak

29

menunjukkan perbaikan hemodinamik dan harapan hidup dengan pemberian nifedipin 3 x 10 mg/hari. Antagonis kalsium telah digunakan secara luas dengan hasil yang efektif pada pasien dengan hipertensi pulmonal primer dengan pemberian nifedipin atau diltiazem. Pada pasien dengan respon yang baik didapatkan perbaikan kualitas hidup dan harapan hidup. Tetapi sayangnya hanya 25% pasien yang menunjukkan hasil yang memuaskan yang ditandai dengan penurunan tekanan arteri pulmonalis yang bermakna. Pada pasien lain yang tidak menunjukkan respon, selain tidak ada respos perbaikan, didapatkan juga kecenderungan untuk mengalami efek samping yaitu hipotensi, penurunan curah jantung, aritmia dan edema perifer. Prostasiklin merupakan vasodilator kuat yang bekerja baik pada pembuluh darah pulmonal maupun pembuluh darah sistemik lainnya. Karena mempunyai masa paruh yang singkat, prostasiklin diberikan secara kontinu melalui infus intravena. Dosis diberikan secara titrasi dan sebagai pedoman untuk mengetahui dosis yang dapat ditoleransi dilakukan pemantauan terhadap efek hipotensi sistemik. Oksida nitrik akhir-akhir ini banyak diteliti untuk pengobatan hipertensi pulmonal karena mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan obat-obat vasodilator lainnya. Oksida nitrik bekerja pada pembuluh darah paru yang mengalami hipertensi pulmonal dan tidak pada pembuluh darah paru yang normal. Oksida nitrik juga berkerja secara selektif pada pembuluh darah paru tanpa disertai efek penurunan tekanan darah sistemik yang bermakna.

30

6. Pengobatan lain Inhibitor karbonik anhidrase (asetasolamid) suatu waktu banyak dipakai pada pasien hiperkapnia kronik. Tetapi efek sampingnya yang membahayakan adalah terjadinya asidosis metabolik pada asidosis respiratorik yang telah ada. Flebotomi menjadi panatalaksanaan standar pada polisitemia yang disebabkan hipoksia kronik. Saat ini belum berhasil dibuktikan adanya perbaikan obyektif pada pertukaran gas maupun tekanan arteri pulmonalis akibat flebotomi. Beberapa ahli mengeluarkan darah vena sebanyak + 250 ml, untuk mencegah tromboemboli bila hematokrit atau hipertensi pulmonal sangat tinggi. K. Pencegahan Menghindarkan perilaku yang mendorong penyakit paru kronik (terutama perokok) yang dapat mencegah terjadinya penyakit kor pulmonal. Dianjurkan juga untuk menghindarkan diri dari berbagai macam polusi udara, terutama di daerah pertambangan dan industri. Memperbaiki lingkungan dan daerah tempat tinggal, serta bagi yang kurang mampu menghindarkan dan mengobati infeksi saluran nafas secara dini. Mengevaluasi dengan baik anak-anak dengan murmur jantung yang dapat mencegah kor pulmonal yang disebabkan oleh defek jantung.1,9,13 L. Prognosis Prognosis penyakit kor pulmonal sangat bervariasi, tergantung perjalanan alamiah penyakit paru yang mendasarinya dan ketaatan pasien berobat. Penyakit

31

bronkopulmoner simtomatis angka kematian rata-rata 5 tahun sekitar 40-50 %. Juga obstruksi vaskuler paru kronis dengan hipertrofi ventrikel kanan mempunyai prognosis yang b uruk. Biasanya penderita dengan hipertensi pulmonar obstruktif vaskuler kronik hanya hidup 2-3 tahun sejak timbulnya gejala.9 Penyakit kor pulmonal kronik prognosisnya sangat buruk, karena yang menjadi penyebab dasarnya adalah kerusakan parenkim paru yang sudah diderita lama dan tidak dapat dipulihkan kembali, seperti misalnya emfisema paru panlobularis. Luasnya pembuluh darah paru (vascular bed) menjadi sangat berkurang dan tidak dapat disembuhkan kembali.1 Biasanya terapi hanya ditujukan secara simtomatis, dan penyakit dasarnya yang sudah berada dalam keadaan fase lanjut tidak akan dapat diobati.1,12,13 Gagal jantung kanan timbul berulang-ulang dengan interval kekambuhan yang semakin memendek. Kemungkinan hidup sejak serangan gagal jantung pertama rata-rata 18 bulan (Flint).1, Stuart Harris dan Ude mengemukakan bahwa kemungkinan masa hidup dengan angka kematian sesudah lima tahun sebesar 68%.1 Dapat disimpulkan bahwa angka kematian kor pulmonal masih tinggi dan usaha sebaiknya ditujukan pada penanggulangan penyakit-penyakit paru obstruktif kronik yang menjadi faktor dasar etio-patogenesisnya.1,12,13

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Moerdowo RM. Kor pulmonal kronik. Dalam: Noer Sjaifoellah. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi 3. Balai Penerbit FK UI. Jakarta, 1998. h. 1119-1127 2. Bahar Asril. Kor pulmonal. Dalam: Suyono Slamet. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi 3. Balai Penerbit FK UI. Jakarta, 2001. h. 882-889 3. Yunis Nidal A. Cor pulmonale. eMedicine (http://www.emedicine.com, diakses 18 November 2004) 2004; (online),

4. Guyton Arthur C. Buku ajar fisiologi kedokteran (textbook of medical physiology) edisi 9. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. h. 133, 206 5. Carleton Penny F. Anatomi sistem kardiovaskular. Dalam: Price, Sylvia A. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4 buku I. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1995. h. 468, 476 6. Wilson Lorraine M. Fungsi pernafasan normal. Dalam: Price, Sylvia A. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4 buku II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1995. h. 650-651, 723-725
7.

Blaivas Allen J. Cor pulmonale. Division of Pulmonary and critical Care medicine 2004; (online), (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 000129.htm, diakses 30 Oktober 2004)

8. Alsagaff Hood, Wibisono M jusuf, Winariani. Buku ajar ilmu penyakit paru 2004. Bagian Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSU Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya, 2004. h. 28-39 9. Budiyatmoko Nani H. Penyakit jantung paru. Dalam: Rilantono, Lily Ismudiati. Buku ajar kardiologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2004. h. 223-226
10.

Norris Teresa JN. Cor pulmonale. Medical Network Inc (http://www. healthatoz.com, diakses 4 Maret 2005)

2005; (online),

11. Mubin A Halim. Kor pulmonal kronik. Dalam: panduan praktis ilmu penyakit dalam diagnosis & terapi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2001. h. 125-126

33

12.

Anonymous. Cor pulmonale: care guide information cor pulmonale. The mended Hearths Inc 2005; (online), (http://www.aboutdrugs.com, diakses 6 Juni 2005)

13. F Joseph, Funt Smith Trust. Cor pulmonale. The Thomson Corporation 2005; (online), (http://www.nhlbi.nih.gov.com, diakses 15 Mei 2005)

34