Anda di halaman 1dari 18

DISKUSI KASUS

MIGRAIN

Oleh: Shaumy Saribanon G9911112129

. KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN Migrain berasal dari bahasa Yunani, hemicrania yang artinya nyeri sebelah kepala merupakan prototipe nyeri kepala vaskular yang berdenyut yang melibatkan vasodilatasi dan mungkin peradangan lokal yang menyebabkan arteriarteri peka terhadap nyeri. Berdasarkan data, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria di seluruh dunia. Sekitar 28 juta penduduk U.S.A kurang lebih 10-12% dari populasi penduduk menderita migrain. Hampir 91% mengalami kelemahan fungsional. Migrain menyebabkan berkurangnya waktu untuk bekerja dan sekolah, juga kehilangan kehilangan dalam aktivitas keluarga dan sosial. Industri di Amerika mengalami kerugian mendekati 13 juta dolar pertahun karena kehilangan atau menurunnya produktivitas dari pekerja yang menderita migrain. Hal tersebut dikarenakan rasa sakit yang substansial dan kemunduran pekerja selama migrain. Jadi migrain merupakan suatu masalah sosial ekonomi yang besar dengan mempengaruhi kebahagiaan dan mengakibatkan kehilangan ratusan ribu hari kerja setahunnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Migrain seperti yang ditetapkan oleh panitia ad Hoc mengenai klasifikasi nyeri kepala (Ad Hoc Committee on Classification of Headache ) adalah serangan nyeri kepala berulang-ulang dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam, serangannya sesisi dan biasanya berhubungan dengan tak suka makan dan kadang-kadang dengan mual dan muntah. Kadang-kadang dengan mual didahului dengan gangguan sensorik, motorik, dan kejiwaan. Sering ada faktor keturunan (Widjaja, 2003). 2. ETIOLOGI Penyebab migrain belum diketahui dengan pasti, hanya jarang sekali diakibatkan oleh suatu penyakit organis seperti tumor otak atau cedera kepala. Namun sudah dipastikan bahwa migrain adalah suatu gangguan sirkulasi darah, yang menimbulkan vasodilatasi dan penyaluran darah secara berlebihan ke selaput otak (meninges) dengan efek nyeri hebat di sebelah kepala. Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migrain ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat memicu serangan migrain pada orang yang berbakat tersebut antara lain : 1. Hormonal Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migrain dipicu oleh turunnya kadar 17- estradiol plasma saat akan haid. Serangan migrain berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama post partum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil kontraseptif juga meningkatkan serangan migrain.

2. Menopause Umumnya, nyeri kepala migrain akan meningkat frekuensi dan berat ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah 3. Makanan Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migrain. Pemicu migrain tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt, dll. Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migrain adalah coklat (feniletilamin), telur, kacang, bawang, pizza, alpokat, pemanis buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang berlebihan. 4. Monosodium glutamat Adalah pemicu migrain yang sering dan penyebab dari sindrom restoran Cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada. 5. Obat-obatan Seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, fluoksetin,dll. 6. Aspartam Yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu. 7. Kafein yang berlebihan ( >350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein. 8. Lingkungan Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat menimbulkan dapat diberikan untuk mengatasi serangan migrain pascamenopause.

serangan akut migrain. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan. 9. Rangsang sensorik Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang atau bau parfum, zat kimia pembersih. 10. Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migrain 11. Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur (Mansjoer dkk, 2000). 3. EPIDEMIOLOGI Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anakanak menderita migrain. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migrain (Widjaja, 2003). Marcus Ferrone et al menyimpulkan bahwa prevalensi migrain tetap stabil di U. S. A sejak lebih dari beberapa dekade yang lalu. Pada tahun pertama prevalensi dilaporkan menjadi 18,2 % di antara wanita dan 6,4 % di antara pria. Prevalensi tertinggi baik pada laki-laki dan wanita terjadi antara umur 25 sampai 55 tahun. Angka ini menurun setelah melewati dekade ke-5 dari usia hidup baik pada laki-laki maupun wanita; akan tetapi masih menyisakan lebih banyak pada wanita daripada laki-laki. Lebih dari 28 juta penduduk Amerika (kira-kira 10% sampai 12% dalam populasi) yang menderita migrain, hampir 91% memiliki bentuk kelemahan fungsional. Ketidakmampuan ini tidak hanya mempengaruhi dalam kehilangan waktu untuk bekerja atau sekolah, akan tetapi juga mengganggu aktivitas sosial dan keluarga. Perusahaan-perusahaan di Amerika kehilangan mendekati 13 juta dollar tiap tahun dikarenakan oleh kelemahan atau penurunan produktivitas pekerja yang menderita migrain (Ferrone et al, 2003).

4. PATOFISIOLOGI Ada sejumlah teori tentang terjadinya migrain : 1. Teori vaskular Serangan disebabkan oleh vasokontriksi pembuluh darah intrakranial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai dari bagian oksipital dan meluas ke anterior secara perlahan-lahan, melintasi korteks serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangasung beberapa jam dan diikuti vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala. 2. Teori neurotransmitter Saat serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain serotonin dari tombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin ada di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam otak, dan yang paling banyak pada inti batang otak. Dua reseptor yang penting adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migrain, sedangkan reseptor 5-HT2 bila disekat akan mencegah serangan migrain. Oleh karena itu, baik agonis (sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartat) maupun antagonis serotonin (siproheptadin, metisergid, golongan anti depresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksannan migrain. Selain itu, neurotransmitter yang bermanfaat dalam terjadinya migrain adalah katekolamin, dopamin, neuropeptida Y, dan CGRP (calcitonin gene related peptide), histamin, nitrit oksida, serta prostaglandin. 3. Teori sentral Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodormal migrain yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap. Stimulasi lokus serulues menimbulkan penurunan aliran darah ipsilateral dan peningkatan aliran dalam sistem karotis ekterna seperti pada migrain. Stimulasi inti rafe

dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. 4. Teori unifikasi Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memacu sistem noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotoninergik melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura (Mansjoer dkk, 2000).

5. KLASIFIKASI MIGRAIN Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society memaparkan 7 jenis migrain yang terjadi di kepala manusia. Seperti yang dicatat dalam buku The International Classification of Headache Disorders: 2n Edition (Cephalalgia, 2004), ketujuh jenis migrain itu antara lain: 1. Migrain dengan aura 2. Migrain tanpa aura 3. Childhood periodic syndrome 4. Retinal migraine

5. Komplikasi migrain 6. Probable migraine 7. Migrain kronis 6. GAMBARAN KLINIK Jalannya serangan migrain dapat diterangkan sebagai berikut : Fase prodromal. Sekitar 25% penderita migrain mendapat serangan setelah didahului oleh suatu fasa pertanda, umumnya - 2 jam sebelum nyeri kepala muncul. Fasa ini bercirikan tanda-tanda pertama (aura) berupa gejala neurologis seperti fonofobia dan fotofobia, yaitu kepekaan berlebihan terhadap bunyibunyian yang keras, bau yang tajam, maupun cahaya yang tampak seperti kilat (teichopsia), bintik-bintik hitam atau warna-warni (scotomata). Gejala ini disertai gelisah, mudah tersinggung, pusing, termenung, mual dan pada sebagian orang timbul perasaan nyaman. Lamanya fasa ini lebih kurang - 1 jam lebih, kemudian disusul serangan. Serangan. Aura ini dihubungkan dengan ischemia (tak menerima darah) dari arteri otak, yang menciut keras (vasokonstriksi) selama kira-kira 15 menit sampai 1 jam. Kemudian disusul oleh vasodilatasi, udema dari pembuluh darah dan sakit kepala yang berdenyut-denyut. Penyaluran darah ke bagian kepala meningkat dan denyutan arteri tersebut (pulsasi) diperkuat hingga tampak jelas di permukaan pelipis (sebelah atau kedua pelipis). Gejala ini menimbulkan rasa sakit yang hebat seolah-olah kepala mau pecah. Perasaan mual meningkat, timbul muntah dan pasien memilih tiduran di tempat yang gelap. Setelah beberapa jam, serangan migrain ini berhenti dan kemudian dapat timbul diare, serta pasien cenderung banyak kencing dan mengantuk.(Tjay dan Rahardja, 2002). 7. DIAGNOSIS Kadang-kadang timbul kesulitan untuk mengetahui jenis sakit kepala guna menentukan apakah penderita memerlukan pengobatan atau harus

menjalani terapi stress management. Akhir-akhir ini telah dikembangkan suatu screening test 15 menit (Ohio University) untuk memperoleh informasi di mana letak sakit, keparahan, dan apakah ada factor-faktor lain yang menjadi penyebabnya (Tjay dan Rahardja, 2002). Gejala prodrom atau aura yang dapat terjadi bersamaan atau mendahului serangan migrain, berupa : 1. Fenomena visual positif (penglihatan berkunang-kunang seperti melihat kembang api, bulatan-bulatan terang kecil yang melebar seperti gejala fortifikasi yang berupa gambararan benteng dari atas). 2. Fenomena visual negatif (penglihatan semakin kabur, seperti berawan sampai semuanya tampak gelap). 3. Anoreksia, mual, muntah, diare, fotofobia/takut cahaya, dan/atau kelainan otonom lainnya. 8. DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala kluster. 2. Nyeri kepala tegang (tension headache). 3. Spondilosis servikal. 4. Peningkatan tekanan darah. 5. Kelainan intrakranial. 6. Sinusitis. 7. Otitis media. 8. Transcient Ischemic Attack (TIA). (Longmore et al, 2001). BAB III PEMBAHASAN LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin : Ny. H : 43 Tahun : Wanita

Agama Pekerjaan Alamat B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama

: Islam : Ibu rumah tangga : Mojosongo, Surakarta

: Nyeri kepala berdenyut sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri kepala berdenyut di kepala sebelah kiri. Nyeri dirasakan tidak menjalar, muncul mendadak, dirasakan terus menerus dan semakin lama memberat. Nyeri semakin berat jika digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Nyeri berkurang jika digunakan untuk berbaring. Pasien sudah minum obat anti nyeri, namun tidak berkurang. Pasien juga mengeluh mual dan lemas. Satu bulan sebelumnya pasien juga mengeluhkan hal yang serupa. Saat itu pasien hanya membeli obat anti nyeri dan digunakan istirahat, lalu hilang dengan sendirinya. Nyeri kepala sebelah ini pertama kali dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Dan kekambuhannya semakin hari semakin sering. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : 5. Riwayat keluhan sama Riwayat trauma Riwayat penyakit jantung Riwayat sakit darah tinggi Riwayat mondok Riwayat sakit gula Riwayat alergi Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK 1 2 Keadaan Umum Tanda Vital : CM Gizi cukup (GCS=E4M6V5), : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 96 x/ menit Frekuensi Respirasi : 20 x/menit 3 4 5 Kepala Leher Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi DIAGNOSA Diagnosa Klinik E. : Migrain Suhu : 36,5 0C : Bentuk kepala normal , mata konjungtiva pucat, pupil isokor, reflek cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar getah bening (-) : Iktus kordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak : Iktus kordis tidak kuat angkat : Kesan batas jantung tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-) : Pengembangan dada simetris kanan=kiri : Fremitus raba kanan=kiri : Sonor/sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) 7 : Distended (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-) : Bising usus (+) normal : Pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-) : supel, hepar lien tak teraba

D.

TUJUAN PENGOBATAN 1. Mengatasi nyeri pada serangan akut Dalam mengatasi rasa nyeri kepala pada migrain maka salah satu pilihan obatnya adalah agonis serotonin seperti golongan triptan, dihidroergotamin, dan ergotamin tartrat. Dari beberapa pilihan derivat

obat tersebut penulis lebih memilih ergotamin tartrat karena memiliki efek yang lebih poten dibandingkan triptan dan DHE. Ergotamin tartrat yang dipilih adalah sediaan yang dikombinasikan dengan kafein yaitu Cafergot karena kafein diketahui dapat meningkatkan absorbsi dan efek analgesinya. Rentang dosis oral antara 1 mg sampai maksimum 6 mg per serangan, tetapi jarang ada yang menggunakan dosis maksimum sebanyak itu. 2. Sebagai preventif Antikonvulsan sudah banyak direkomendasikan sebagai terapi preventif migrain. Tetapi hanya divalproex sodium dan topiramate yang diterima sebagai obat preventif migrain. Dari banyak obat-obat anti konvulsan, beberapa studi menunjukkan keefektifan dari divalproex sodium untuk mencegah serangan migrain. Dosis yang direkomendasikan untuk profilaksis migrain dimulai dari 250 mg sebanyak dua kali sehari. 3. Menghilangkan mual

F.

PENGOBATAN R/ Cafergot tab No. X S 2 dd tab I R/ Depakote tab mg 250 No. XV S 2 dd tab I R/ Metoklopramid tab mg 10 No. X S 3 dd tab I ac Pro: ny.H (43 th)

PEMBAHASAN OBAT

1. CAFERGOT ( Ergotamin 1mg + Kafein 100 mg) Merupakan golongan ergotamin yang dikombinasikan dengan kafein. Ergotamin menstimulir maupun memblokir reseptor alfa adrenergik dan serotoninergik. Misalnya mesnstimulir reseptor 5HT1, khususnya 5HT1D dan memblokir reseptor alfa (alfa blocker) dengan efek vasodilatasi ringan. Sifat ini dikuasai oleh daya vasokonstriksinya yang kuat dari arteri otak dan perifer berdasarkan daya antiserotoninnya (blokade 5HT1). Karena sifat vasokontriksinya tersebut, ergotamin banyak digunakan sebagai obat khas terhadap serangan migrain, yang hanya efektif bila digunakan pada fase permulaan. Biasanya obat ini dikombinasikan dengan kafein dan obat antimual, terutama siklizin, terhadap muntah-muntah. Ergotamin juga digunakan pada sakit kepala cluster. Daya oksitosisnya lebih ringan daripada ergometrin. Resorpsinya dari usus tidak teratur dan sangat bervariasi, dengan BA hanya 1.k. 2% maka sebaiknya digunakan sebagai injeksi i.m. atau secara rektal (BA 1-5%) dan sublingual. Kafein meningkatkan resorpsinya (oral, rektal) dan memperkuat efeknya. PP-nya 98%, plasma t nya panjang sekali, sampai 21 jam, sehingga dapat menyebabkan kumulasi. Ekskresinya berupa metabolit, terutama lewat empedu dan tinja (secara rektal 1-5%). Efek sampingnya berupa mual, muntah dan sakit kepala mirip gejala migrain. Bila diminum terlalu banyak, gejala bertahan, dan terjadilah lingkaran setan. Akibat kumulasi dapat timbul efek toksik, seperti kejang otot kaki, kelumpuhan, vasospasme dengan jari-jari tangan menjadi dingin, akhirnya terjadi gangren (mati jaringan). Karena sifat-sifat itu, ergotamin tidak boleh diberikan pada pasien jantung dan hipertensi. Wanita hamil tidak boleh diberikan obat ini, berhubung efek oksitosisnya. Dosis oral/rektal 3-4 dd 1mg, maksimal 4mg per serangan dan 8mg seminggu. Sebaiknya dikunyah halus sebelum ditelan untuk mempermudah resorpsinya atau diletakkan di bawah lidah (sublingual).

Sebagai aerosol 360 mikrogram, injeksi i.m. atau s.c. 0,25-0,5mg semuanya sebagai garam tartrat. 2. METOKLOPRAMID Derivat aminoklorbenzamid ini berkhasiat anti-emesis kuat berdasarkan blokade reseptor dopamin di CTZ. Disamping itu juga memperkuat pergerakan dan pengosongan lambung. Efektif pada semua muntah, termasuk akibat radioterapi dan migrain, pada mabuk darat obat ini tidak ampuh. Resorpsi dari usus cepat, mulai kerja dalam 20 menit, PP-nya 20% dan waktu paruh plasma kurang lebih 4 jam. Ekskresinya berlangsung 80% dalam keadaan utuh melalui kemih. Efek sampingnya adalah sedasi dan gelisah karena dapat melintasi sawar darah-otak. Efek samping lainnya berupa gangguan lambung-usus dan gejala ekstrapiramidal, terutama pada anak kecil. Interaksi obat dengan obat yang diserap di lambung, maka akan berkurang bila diberikan bersama metoklopramid. Resorpsi obat yang diserap diusus justru mempercepatnya, seperti alkohol, asetosal, diazepam, dan levodopa. Dosis 3-4 kali sehari 5-10 mg, anak-anak maksimal 0.5 mg/kg/hari. Rektal 2-3 kali sehari 20 mg. 3. DEPAKOTE Depakote (Divalproax Sodium) merupakan obat antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi dan kelainan bipolar. Obat ini sudah diterima untuk profilaksis migraine sejak tahun 1996. Mekanisme kerja dari depakote untuk mencegah serangan migraine belum diketahui secara pasti. Namun depakote diduga dapat menghambat neuron %-HT di dorsal raphe, yang dapat mengontrol rasa nyeri kepala. Bioavailibilitas oabat ini sekitar 80% setelah pemberian secara oral dan t selama 8-17 jam.

Efek samping yang paling dirasakan adalah mual, muntah, dan gangguan gastrointestinal. Tetapi hal tersebut secara umum merupakan selg-limited. Dosis yang direkomendasikan sebagai profilaksis migraine adalah 250 mg sebanyak dua kali sehari. Beberapa pasien dapat diberikan sampai 100 mg per hari.

KESIMPULAN Dari uraian diatas dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Migrain adalah penyakit yang sering menyerang masyarakat, terutama pada wanita. 2. Bila tidak segera ditangani, migrain dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan menurunkan produktivitas kerja. 3. Terapi migrain dapat bervariasi, dapat disesuaikan dengan gejala yang menyertai.

DAFTAR PUSTAKA Adystiani, RY. 2011. Mengenal Seluk-Beluk Migrain. Dorland, 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. EGC. Pp : 1359 Ferrone, M., and Moti, S., 2003. Current Pharmacotherapy for the Treatment of Migraine. http://www.uspharmacist.com/index.asp? show=article&page=8_1039.htm. Last update : 10-11-2005, 20 ; Longmore, M.; Wilkinson, I.; Torok, E.; 2001. Oxford Handbook of Clinical Medicine. New York. Oxford University Press. Pp : 333 Mansjoer, A dkk, 2000. Nyeri Kepala dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta. Media Aesculapius. Pp : 34-40

Tjay, T.H dan Rahardja, K . 2002. Obat-obat Migrain dalam Obat-obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan Efek-efek Sampingnya. Edisi Kelima Cetakan Kedua. Jakarta. Elex Media Komputindo. Pp :780-791 Xu GY, Wang F, Jiang X, Tao J. 2010 . Aquaporin 1, a potensial therapeutic target for migraine with aura. Molecular Pain. 6:68.