CURSO DE ESPECIALIZACIN PARA MDICOS GENERALES EN MEDICINA FAMILIAR DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Dr. Miguel Angel Ambriz Vigueras

ALUMNO DEL TERCER AO

SEDE UMF 52 CUAUTITLAN IZCALLI

AGOSTO 2012

REALIZADO POR: DR.AMBRIZ VIGUERAS MIGUEL ANGEL 1. FICHA DE IDENTIFICACION. 1.1 Nombre de la familia: MM. 1.2 Domicilio: Cuautitln, Izcalli, Edo. Mxico. Calle las Conchas s/n Col. Bellavista 1.3 Fecha de inicio de estudio: 02-3-2012 1.4 Fecha de presentacin del estudio: 25-08-2012 1.5 Nmero de sesiones con la familia: 10 1.6 Integrantes de la familia: 3

2. MOTIVO DE LA CONSULTA Miriam cuenta con el antecedente de epilepsia de 12 aos de evolucin tratada con valproato de magnesio 1 tableta cada 8 hrs, carbamazepina 1 tableta cada 8 hrs. Acude a consulta de medicina familiar sin compaa, en forma subsecuente por tratamiento farmacolgico. Est siendo controlada en medicina interna y con valoraciones anuales en neurologa sin haber presentado ninguna crisis convulsiva desde hace 7 aos, actualmente refiere sentirse muy nerviosa, como si estuviera ansiosa, le cuesta trabajo conciliar el sueo, llegando a dormir en ocasiones solo 3 hrs no duerme en el da, con astenia, adinamia e irritabilidad. Menciona estar preocupada que esto que siente pueda ocasionar que llegue a convulsionar nuevamente, se agregan otras preocupaciones ya que ella es el nico sostn de la casa y del cuidado de su hija, est pasando por una crisis paranormativa porque tiene menos de 2 meses que se separ de su esposo por problemas econmicos porque su esposo Juan se encuentra desempleado, no la apoyaba en las actividades del hogar ni en el cuidado de su hija Lorena, Miriam relaciona todo lo que est sintiendo con este proceso por el que se encuentra y menciona tener llanto fcil y ganas de salir corriendo a algn lado.

3. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO FAMILIAR Las crisis epilpticas son algunos de los procesos neurolgicos ms frecuentes que se pueden ver en el rea de Urgencias; una de cada 20 personas sufrir una crisis epilptica a lo largo de su vida. Una de cada 200 sufrir crisis de repeticin.

La incidencia de la epilepsia se estima en torno a 20-70 por 100.000 habitantes y ao variando notablemente con la edad. Las crisis convulsivas son episodios que reflejan alteracin cerebral como consecuencia de una descarga neuronal excesiva, hipersincronica y simultnea. La epilepsia, segn la OMS, se define como una afeccin crnica de diferentes etiologas caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales asociadas eventualmente a sntomas clnicos y paraclnicos. En epilptico conocido hay que valorar factores desencadenantes: Irregularidad en cumplimiento del tratamiento (es la causa ms frecuente de crisis en estos pacientes), privacin del sueo, interacciones medicamentosas, ingesta etlica e infecciones. Las circunstancias estresantes son consideradas la etiologa desencadenante del trastorno adaptativo, entendido como estado de malestar subjetivo acompaado de alteraciones emocionales que aparece en el periodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o de un acontecimiento vital estresante, originando afectacin en el rendimiento personal y grupal, adems de cambios en las relaciones interpersonales en la esfera sexual, familiar y social. Casi la mitad de las visitas realizadas en una consulta y que dan lugar a un diagnstico de trastorno mental las hacen mdicos no psiquiatras, en su mayora de atencin primaria. En general, las mujeres presentan un riesgo superior al de los varones, y tambin tienen un mayor riesgo los pacientes que presentan otros trastornos mdicos o psiquitricos. Se requiere un estado de nimo deprimido o una prdida del inters o del placer. Una vez establecido el diagnstico, se observa la gravedad (leve, moderado o grave), el resultado del tratamiento (remisin parcial o completa) y la presencia o ausencia de manifestaciones psicticas. stas pueden ser congruentes (de carcter depresivo) o incongruentes con el estado de nimo. La denominacin de distimia se utiliza para describir un trastorno especfico y no una depresin leve. Se diagnostica cuando se cumplen dos de una serie de 6 criterios durante un perodo de 2 aos, sin interrupciones de ms de 2 meses y sin que ello sea iniciado por una depresin mayor. Cada mdico de familia debe definir en qu punto ha de remitir al paciente a otro especialista En el contexto de la depresin se han formulado varias reglas bsicas para orientar el tratamiento. 1. Deben tratarse primero los trastornos mdicos subyacentes en la depresin. 2. Es preciso abordar el abuso de alcohol y de drogas antes de intentar otras intervenciones.

3. Cuando en un paciente se cumplen los criterios de depresin mayor, se establece el diagnstico y se aplica un tratamiento mdico. 4. Cuando un paciente no cumple de forma completa estos criterios, puede ser razonable un ensayo de tratamiento con antidepresivos. 5. Un perodo de tratamiento de 6 semanas, con un mnimo de 3 semanas a la dosis ms alta tolerada de manera segura, puede considerarse un ensayo teraputico adecuado. 6. Debe aplicarse psicoterapia adems de los tratamientos biolgicos. Es preciso tener en cuenta y abordar las consecuencias que implica la depresin en la funcin conyugal, familiar, laboral y social. Debe explorarse la red de apoyo del paciente. En Miriam es evidente se encuentra cursando con un cuadro de depresin, en su discurso se identifican elementos personales y de su entorno familiar que muy probablemente lo est favoreciendo, adems ella lo asocia a la problemtica en el subsistema parental y conyugal existente, la cual aparentemente va en incremento. Se le propone el estudio de salud familiar con la intencin de identificar fortalezas en ella y su familia que favorezca el enfrentamiento y superacin de esta crisis, coadyuvando al reencuentro de pareja y su estabilidad biopsicosocial. 4. HISTORIA DE LA FAMILIA 4.1. HEREDOFAMILIARES Juan: padre vivo con antecedentes de gastritis y reflujo gastroesofgico en tratamiento con omeprazol 20 mg 1 tableta cada 24 hrs, metoclopramida 10 mg 1 tableta cada 8 hrs. Madre viva cuenta con antecedentes de obesidad sin llevar ningn tratamiento diettico. Miriam: madre viva aparentemente sana. Padre vivo con antecedentes de alcoholismo, aparentemente sano, hermano con antecedentes de cambios de conducta a los 7 aos sin causa aparente en tratamiento actual con risperidona 1 tableta diaria ignora el diagnostico.

4.2 ENFERMEDADES AGUDAS Y CRONICAS: Juan: portador de gastritis desde hace 1 ao sin ningn tratamiento actual,

alcoholismo crnico desde los 19 aos de edad a base de todas las bebidas alcohlicas de predominio tequila cada 8 das llegando a la embriaguez, tabaquismo desde los 17 aos de edad fumando al da 10 cigarrillos. Miriam: antecedente de epilepsia de 12 aos de evolucin tratada con valproato de magnesio 1 tableta cada 8 hrs, carbamazepina 1 tableta cada 8 hrs. 4.3 ACTIVIDADES MEDICO PREVENTIVAS REALIZADAS Juan: no cuenta con ningn tipo de detecciones ni con cuadros de vacunacin, no acude al instituto nunca. Miriam: Se realiz deteccin de cncer cervico-uterino por medio particular en el 2010, sin alteraciones, sin proceso infeccioso ni displasias. Institucionalmente se le realiza exploracin de mama y mastografa en el 2011 sin alteraciones, no cuenta con deteccin oportuna de cncer actual, con cuadro de vacunacin completo a la fecha. Lorena: cuenta con esquema de inmunizacin completo para la edad y acude bimestralmente a control de nio sano con adecuado desarrollo psicomotriz. 4.4 HISTORIA DE LA FAMILIA. SEGN GEYMAN NOVIAZGO. Miriam y Juan se conocieron a la edad de 25 aos de edad vivan por el mismo rumbo, pero solo eran conocidos, posteriormente se realiza una reunin en casa de unos familiares de Miriam y es donde inician una amistad, Juan al conocer a Miriam se interesa mucho en ella por su carcter fuerte y autoritario, l la invitaba a salir a varios lugares como el ir a comer, al cine o a fiestas q se organizaban con los amigos del rumbo, a los 3 meses despus de conocerse iniciaron su noviazgo; Miriam menciona que l siempre ha sido amable, atento, preocupado en su bienestar, pero cuando iban a alguna fiesta ella vea que el beba mucho, cosa que le desagradaba, siendo esto un motivo de pelea cada que salan. Fue hasta cumplidos los dos meses de relacin cuando ambos entraron a convivir con las familias de origen siendo bien aceptadas. A los 4 meses de noviazgo deciden iniciar su vida sexual activa por acuerdo mutuo, no utilizando de manera constante algn mtodo de planificacin familiar, utilizando ocasionalmente preservativos. Miriam menciona que en ese aspecto se entendieron bien que para ambos fueron satisfactorias. MATRIMONIO. : Deciden unirse en matrimonio 1 aos despus de haber iniciado su noviazgo de acuerdo mutuo y porque Miriam queda embarazada, y se van a rentar un cuarto que queda cerca de casa de Miriam para poder estar cerca de sus padres, inicia Juan con problemas con la madre de Miriam ya que se la pasa comparndolo con exnovios de Miriam y haciendo mencin de que hubiera estado

mejor que se quedara con algn otro de sus novios que si le iban a otorgar lo que su hija mereca. EXPANSION: Nace Lorena en el 2011 en un hospital particular, obtenida por cesrea por eleccin sin ninguna complicacin, est decisin es porque a Miriam le daba miedo ser atendida dentro de la Institucin por cosas que haba escuchado de que las tratan mal, este nacimiento lejos de provocar mayor unin con Juan fue al contrario, inician una serie de crisis al no adaptarse en la organizacin para levantarse de madrugada y proporcionar alimento por medio de bibern a la bebe, produciendo cierta tensin en ambos padres, no ajustndose adecuadamente en su vida cotidiana, Miriam siente que no encuentra apoyo afectivo moral y econmico, as como un distanciamiento emocional , fsico y sexual. Cuando Juan llega a estar en casa con Miriam y Lorena se encuentra de malas o ausente, se enoja fcilmente y se aleja. DISPERSIN: An no se encuentran en esta etapa, el nico momento en que Miriam y Lorena no estn juntas es cuando se la lleva a su madre para que la cuide y ella se pueda ir a trabajar. Juan proviene de una familia disfuncional, de padres divorciados despus de 23 aos de matrimonio, donde predomino el machismo, violencia fsica y psicolgica, desde que el tiene uso de razn, Juan (padre) de 52 aos de edad es operario de un camin de transporte pblico con antecedentes de gastritis y reflujo gastroesofgico en tratamiento con omeprazol 20 mg 1 tableta cada 24 hrs, metoclopramida 10 mg 1 tableta cada 8 hrs. Antonia (madre) de 49 aos de edad estudi belleza, y durante la etapa de primaria de sus hijos puso una esttica en casa, teniendo buenos ingresos, se olvid de las labores domesticas ya que contribua econmicamente en su hogar, cuenta con antecedentes de obesidad sin llevar ningn tratamiento diettico. Antonio (hermano) de 22 aos de edad solo con estudios hasta la secundaria, trabaja de chofer de una combi, vive con su padre con el que lleva una psima relacin, llegando incluso a la violencia fsica por no contribuir al gasto. Miriam proviene de una familia humilde y numerosa, es la quinta hija de siete hermanos del matrimonio entre Rebeca y Fabin. Rebeca de 48 aos de edad de edad, estudio solo la primaria y se dedic al hogar, aparentemente sana. Fabin de 50 aos de edad estudi solo hasta el quinto grado de primaria, es mecnico y nico proveedor con antecedentes de alcoholismo. Felipe hermano de 35 aos de edad obrero soltero aparentemente sano, Roberto de 33 aos casado, mensajero, aparentemente sano, Aida de 31 aos separada con un hijo y embarazada de 7 meses, se dedica al hogar aparentemente sana, Gregorio de 30 aos de edad soltero trabaja de polica, aparentemente sano Miriam de 28 aos de edad casada

con antecedentes de crisis convulsivas bajo tratamiento farmacolgico, Blanca 26 aos sana soltera, trabaja en una esttica de belleza, y por ltimo Fabin de 16 aos de edad con antecedentes de cambios de conducta desde los 7 aos sin causa aparente en tratamiento actual con Risperidona 1 tableta diaria ignora el diagnostico. 5. ESTRUCTURA FAMILIAR.

5.1 FAMILIOGRAMAS ANEXO 1 y 2. 5.2 TIPOLOGIA FAMILIAR Es una familia nuclear simple, moderna ya que ella trabaja, urbana ya que habitan en la ciudad, obrera ya que trabaja en una empresa de papel siendo ayudante general, semi- integrada porque los cnyuges ya no viven juntos desde hace 2 meses. No se cumplen funciones (desglosado ms adelante) y con pobreza familiar nivel 2. Jerarqua: Miriam. Autoridad: Miriam. Centralidad: Miriam Liderazgo: Miriam Lmites: a. Subsistema conyugal: Difusos y rgidos b. En el fraterno-filial: Claros y flexibles. Alianzas y coaliciones: No se identificaron 5.3 ETAPA ACTUAL DEL CICLO DE LA VIDA FAMILIAR. De acuerdo a la clasificacin de Geyman se encuentra en etapa de expansin, Miriam econmicamente activa, arrastrando muchas deudas econmicas por prstamos solicitados y la separacin con Juan, Juan con desempleo y con problemas de alcoholismo. 5.4 FUNCIONES FAMILIARES BASICAS. Socializacin: Miriam y Rebeca participan en la educacin de Lorena y en su insercin en la sociedad. Actualmente Juan se encuentra desempleado, trata de buscar trabajo, acudiendo a mltiples entrevistas no teniendo suerte en ninguna por su problema de alcoholismo. Cuidado. La madre y los abuelos cubren las necesidades fsicas, materiales.las de salud las cubre Miriam llevando a su hija a las consultas mdicas y se le completan cuadros de vacunacin, Miriam acude a la clnica mensualmente por tratamiento farmacolgico. Juan desde que se les dio el seguro mdico no ha acudido al mdico.

Afecto. Se dio de manera adecuada con muestras fsicas entre cada uno de los integrantes de la familia excepto por Juan, actualmente solo se da de los abuelos y de Miriam hacia su hija. Juan se distancia, no lleva ninguna comunicacin ni otorga muestras de afecto hacia Miriam y Lorena, repite los mismos patrones que su padre de insultar y celar a Miriam, motivo por el que se decide la separacin de la pareja. Reproduccin. Paridad no planeada si deseada por ambos, la vida sexual era satisfactoria hasta que naci Lorena; no mantienen relaciones sexuales. Estatus. Es otorgada por Miriam. Actualmente Juan sigue buscando trabajo.

GENOGRAMA ESTRUCTURAL Familia : MM Origen. Cuautitln Izcalli Edo. De Mxico

Elabor: Dr. Miguel Angel Ambriz Vigueras Fecha de Elaboracin: 20 de julio del 2012

JUAN GASTRITIS CHOFE R

AN TO N IA O BESIDAD 52 (2000)

49

REBECA SAN A

48 (1995)

50

FABIAN ALCO H O LICO

ROBERTO MEN SAJERO

ARTU RO CH O FER

G ERARDO PO LICIA SAN O

BLANCA SAN A

22

637 37

FELIPE SAN O

35

33 AIDA SAN A

31

30

26

16 FABIAN ALTERACIO N ES DE LA CO N DU CTA

II
28 JU AN SAN O (2012)

MIRIAM

EPILEPSIA

28

III

7 m

LO REN A SAN A

SIMBOLOGA

SIGNIFICADO FINADOS HOMBRE MUJER PACIENTE IDENTIFICADO

MATRIMONIO

VNCULO ASCENDENTE VNCULO DESCENDENTE

ANEXO 2 GENOGRAMA SOCIODINMICO

FAMILIA: MM ORIGEN:EDO. DE MXICO,CUAUTITLAN ELABOR: DR. MIGUEL ANGEL AMBRIZ VIGUERAS FECHA: 22/AGOSTO/2012

28 JUAN

28
MIRIAM

7m

SIMBOLOGA

SIGNIFICADO RELACIONES CONFLICTIVAS RELACIONES CERRADAS RELACIONES DISTANTES RELACIONES DOMINANTES DISFUNCIN MARITAL

5.5 ESTUDIO DE INTERACCIN FAMILIAR. A ambos conyugues se les aplica la evaluacin del subsistema conyugal por lo que resulta una puntuacin de 20 puntos severamente disfuncional en Miriam y de 17.5 severamente disfuncional en Juan el aspecto con mayor problema es el desempleo y alcoholismo as como malos tratos de Juan. (Anexo 4 Y 5). Segn la clasificacin Triaxial en el eje I , con disfuncin familiar primaria en el Eje II una Disfuncin por desvinculacin y en el Eje II es una familia socialmente aislada. (Anexo 6). Se utiliza FACES III para cohesin y adaptabilidad resultando para Miriam con una puntuacin de 28 puntos para cohesin y 17 para adaptabilidad (anexo 7) y para Juan 22 puntos para cohesin y de 14 puntos para adaptabilidad. Resultando para ambos como no relacionado y rgidos. (Anexo 8) Se aplica APGAR familiar con resultados para Miriam con disfuncin familiar leve (anexo 11) y para Juan mismos resultados con disfuncin familiar leve(anexo 12). Se le aplica a Miriam cuestionario de Yesavage para depresin resultando con depresin establecida (anexo 10) Se le aplica el test de CUESTIONARIO DUKE-UNC para evaluar el apoyo social con el que cuenta Miriam, se obtiene un resultado de 24 puntos lo que refleja un apoyo social bajo (Anexo 9).

6. ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD FAMILIAR 6.1 AMBITO SOCIAL. Ingreso econmico familiar y su distribucin. Al mes Miriam recibe $4,000.00 lo cual se distribuye de la siguiente forma. Gas y Luz no los paga por estar rentando un cuarto y se incluyen con la renta Despensa $ 1,700.00 incluyendo paales y leche de Lorena Renta del cuarto donde vive $1.300. Transporte $500.00 Deudas por prestamos $500.00 Aspectos laborales. Ella trabaja desde antes de que se casara, Juan pierde su trabajo en la fbrica despus de un mes de casados. Miriam se encuentra muy limitada con los gastos. Vivienda. Es una vivienda rentada es un cuarto donde solo se encuentra una cama matrimonial y un taburete as como un ropero y una televisin, se comparte el bao con los dems inquilinos, con servicios intra y extra-domiciliarios, tiene piso de cemento. Las condiciones de higiene son adecuadas.

Alimentacin y nutricin: Miriam no cocina, su madre es la que la apoya con la alimentacin que ella realiza en su hogar, por lo regular el desayuna en casa de su madre antes de ir a trabajar y cena en casa de su madre, solo se lleva comida a su trabajo donde ingiere lo siguiente: Verdura 7/7, carnes rojas 2/7, carne de pollo 2/7, pescado 2 veces al ao, refresco 1/7, agua 7/7, pan 7/7, pastas 5/7, leguminosas 5/7. Recreacin individual y conjunta: casi no sale a ningn lado porque realiza tiempos extras el nico da que tiene de descanso lo utiliza para estar con su hija y lavar ropa, la recreacin de Lorena la realiza su abuela llevndola a pasear con su esposo al parque. De forma individual ninguno de los dos realiza actividades recreativas. Adicciones: tabaquismo y alcoholismo de Juan. Utilizacin de servicios de salud y sociales: cuentan con seguridad social gracias al trabajo de Miriam la cual asiste mensualmente por sus medicamentos de crisis convulsivas, su hija Lorena asiste de forma mensual a su control de nio sano. Juan no acude nunca Participacin comunitaria. Ninguna porque Miriam trabaja todo el da. Juan en busca de trabajo.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCION PARA LA SALUD FAMILIAR.-

AMBITO

NOMBRE

FACTOR DE RIESGO Crisis convulsivas Sedentarismo. stress depresin

FACTOR DE PROTECCION

I N D I V I D U A L

Miriam

Cuenta utiliza servicio mdico IMSS

y el del

Juan

Antec. de alcoholismo Sedentarismo. No acude a algn servicio mdico. Tabaquismo Gastritis crnica

Ninguno .

AMBITO FAMILIAR Y SOCIAL

FACTOR DE RIESGO Ausencia de redes familiares y sociales.

7.-DIAGNOSTICO INTEGRAL : INDIVIDUAL. Miriam Crisis convulsivas generalizadas Escala de Yesavage para depresin con resultado de depresin establecida. (Anexo 10) Juan Alcoholismo Crnico Tabaquismo Intenso Gastritis Crnica FAMILIAR: Familia nuclear simple, moderna, urbana, semi- integrada Con disfuncin severa del subsistema conyugal. Disfuncin marital Conflictiva y socialmente aislada. SOCIAL: Con pobreza familiar nivel 2 y apoyo social bajo para Miriam.

8.-PRONOSTICO

Miriam

Muy favorable por la disposicin para mejorar su estado de salud, lo que favorece el cumplimiento teraputico y de sus citas mdicas.

Juan

Poco favorable, por el incumplimiento de las medidas alimentarias para el tratamiento de la gastritis, lo que aunado al problema de adicciones y el desempleo que presenta.

Familiar

Incierto debido a la falta de inters de la pareja para la resolucin de conflictos.

Social

Bueno a mediano plazo, debido a que no existen conflictos con las familias de origen lo que favorece la ampliacin de redes sociales.

.9.- PLAN DE MANEJO INTEGRAL

INTEGRANTE PROBLEMA OBJETIVO TERAPEUTICO ESTRATEGIA ACCIONES RESPONSABLES

Miriam Crisis convulsivas generalizadas Trastorno adaptativo crnico con tendencia a la depresin DSM IV. Favorecer la remisin del trastorno adaptativo. Continuar sin presencia de ninguna crisis convulsiva Control regular en la Unidad de Medicina Familiar. Envi a psiquiatra para apoyo en el tratamiento de trastorno adaptativo. Seguimiento por parte de neurologa por crisis convulsivas. Cita mensual con mdico familiar para seguimiento de: Tratamiento farmacolgico de crisis convulsivas Continuar valproato de magnesio y carbamazepina a dosis recomendadas por neurlogo Integracin a grupo de ejercicio aerbico progresivo (Hasta 40 minutos, mnimo cada tercer da.) Envo a Medicina preventiva. para realizar detecciones de CA MAMA, aplicacin de vacuna SR. Envo a psiquiatra. Mdico familiar. Trabajo social.. Psiquiatra. Neurologa Enfermera

INTEGRANTE PROBLEMA

OBJETIVO TERAPEUTICO

ESTRATEGIA

ACCIONES

RESPONSABLES

JUAN Alcoholismo Tabaquismo Gastritis crnica

Dejar adicciones Manejo sintomatologa gstrica Dieta

de

Control regular en la UMF. Envo a nutricin Envo a trabajo social para integracin a gripo de apoyo de adicciones

Cita mensual en la Unidad de medicina familiar para: -Orientacin alimentaria para una dieta de 2500Kcals. -Integracin a grupo de ejercicio aerbico progresivo (Hasta 40 minutos cada tercer da) -Incorporacin a grupo de adicciones de trabajo social. Envo a Medicina Preventiva para completar cuadros de vacunacin y deteccin de HAS y DM.

Mdico familiar. Nutricionista. Trabajo social.

10. EVOLUCION, SEGUIMIENTO E IMPACTO DE LA INTERACCION DEL EQUIPO DE SALUD-FAMILIA SESION 1. Posterior a la atencin mdica de Miriam por crisis convulsivas, le sugerimos la realizacin del estudio de Salud Familiar como parte de la atencin integral a su padecimiento actual, la cual acepta dudosa por falta de tiempo, finalmente aceptando. SESION 2 Se cita a ambos a la consulta mdica en diferentes das para evitar probables confrontaciones. Durante la consulta se observa a miriam ansiosa con prisa a decir de ella por tener que acudir por lorena, se le explica que su padecimiento de epilepsia y se realiza interrogatorio dirigido por el trastorno del sueo y la ansiedad. SESION 3 Durante la consulta de Juan se observa tranquilo, arrepentido de estar separado de Miriam, se le explica para que sirve el estudio de familia no aceptando fcilmente, diciendo que solo iba a acudir cuando tuviera ganas, as que se le aplica Apgar familiar, se indaga en la problemtica de sus adicciones y de que necesita grupos de ayuda. Comenta que tratara de asistir porque no quiere terminar como su padre. Tiene cita en dos empresas para ofertas de trabajo, continua con cuadros digestivos se le otorga tratamiento mdico y se enva a nutricin. SESION 4 Se cita a Miriam para continuar indagando sobre una probable depresin, se le realiza cuestionario de Yesavage para depresin y DSM IV. Se le explica que se encuentra cursando con un cuadro depresivo y se le enva a Psiquiatra. SESION 5 Miriam se encuentra desarreglada adems con la mirada triste escuchando y sin hacer comentarios. Le aplicamos el test de Disfuncin conyugal se explica el resultado, adems de recalcar las esferas ms afectadas. Miriam termina agradeciendo la ayuda y se muestra cooperadora y abierta a seguir el tratamiento, se sugiere acudir a la UMF52 para realizacin de detecciones, a lo que accede sin mencionar la fecha de asistencia. Se concreta cita para una semana.

SESION 6 Acude nuevamente Miriam aun desarreglada pero ms activa en la conversacin. Acepta acudir a detecciones en medicina preventiva realizndole exploracin de mama sin alteraciones y toma de DOC en espera de resultados. SESION 7 Acude Juan a la consulta quien acepta realizacin de detecciones, se detecta con una gastritis crnica agudizada y se da envo al servicio de nutricin, comenta que ya encontr trabajo y que si siguiente paso ser hablar con Miriam para poder estar juntos con su hija, acepta el envo a trabajo social para que lo orienten de algn lugar donde pueda dejar de beber. SESION 8 Miriam y Juan cancelan la cita ya que por cuestiones de trabajo se les dificulta salirse por lo que se programa nueva cita para continuar con la entrevista. SESION 9 Acuden juntos a la cita se ven contentos, les falta comunicacin entre ellos, los 2 siguen con sus respectivos trabajos, aun no viven juntos nuevamente pero estn esperando que les entreguen un departamento en renta para que lo puedan volver hacer. SESION 10 Deciden ya no continuar con el estudio por falta de tiempo, y porque piensan que les sirvi para darse cuenta de acciones que no estaban realizando bien como pareja. Se les da las gracias por aceptar el estudio.

11.-ANEXOS ANEXO 1
METODO DE GRAFFAR PARA NIVEL SOCIOECONOMICO FAMILIAR A. Profesin del jefe de familia 1. universidad, gran comerciante, gerente, ejecutivo de grandes empresas 2. Profesionista tcnico, mediano o comerciante o de la pequea industria.. 3. Empleado sin profesin tcnica definida o universidad inconclusa. 4. obrero especializado: tractorista, taxista 5. obrero no especializado: servicio domstico. B. Nivel de instruccin de la madre. 1. Universidad o su equivalente. 2. enseanza tcnica superior y/o secundaria incompleta. 3. secundaria incompleta o tcnico inferior (cursos cortos) 4. educacin primaria completa. 5.primaria incompleta, analfabeta. C. Principal fuente de ingresos. 1. Fortuna heredada o adquirida. 2. Ingresos provenientes de una empresa privada, negocios, honorarios profesionales, deportistas profesionales. 3. sueldo quincenal o mensual. 4. salario diario o a la semana. 5. ingresos de origen pblico o privado. D. Condiciones de la vivienda. 1. Amplia, lujosa y con ptimas condiciones sanitarias. 2. Amplia, sin lujos pero con excelentes condiciones sanitarias. 3. Espacios reducidos, pero confortable, y buenas condiciones sanitarias. 4. Espacios amplios o reducidos, pero con deficientes condiciones sanitarias. 5. improvisada, construida con materiales de desecho, o de construccin relativamente slida, pero con deficientes condiciones sanitarias. Total de la puntuacin: 10

A 1 2 3 4 5 X

4-6 alto 07-09 medio alto 10-12 medio bajo 13-16 obrero 17-20 marginal

RESULTADO NIVEL SOCIOECONOMICO FAMILIAR MEDIO BAJO

ANEXO 2
EVALUACION DEL SUBSISTEMA CONYUGAL ELABORADO A MIRIAM FUNCIONES I. COMUNICACIN a. Se comunica directamente con su pareja b. La pareja expresa claramente los mensajes que intercambia. c. existe congruencia entre la comunicacin verbal y analgica. II. ADJUDICACION Y ASUNCION DE ROLES: a. La pareja cumple los roles que mutuamente se adjudican. b. Son satisfactorios los roles que asume la pareja. c. se propicia el intercambio de roles entre la pareja. III. SATISFACCION SEXUAL: a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales. b. Es satisfactoria la calidad de la actividad sexual. IV AFECTO: a. existen manifestaciones fsicas de afecto entre la pareja. b. el tiempo que se dedica a la pareja es gratificante. c. se interesan por el desarrollo y la superacin de la pareja. d. perciben que son queridos por la pareja. V. TOMA DE DECISIONES: a. las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente. PUNTUACION TOTAL: 70 RESULTADOS: 0-40 PAREJA SEVERAMENTE DISFUNCIONAL. 41-70 PAREJA CON DISFUNCION MODERADA. 71-100 PAREJA FUNCIONAL. 0X 0 7.5 30 15 40 0x 0x 0X 0x 2.5 2.5 2.5 2.5 5 5 5 5 0x 0 5 5X 10 10 0 0 0X 2.5X 2.5X 2.5 5 5 5 0 0 0X 5X 5X 5 10 10 10 NUNCA OCASIONAL SIEMPRE

Total. PUNTUACION OBTENIDA 20 PARJEA SEVERAMENTE DISFUNCIONAL

ANEXO 3

EVALUACION DEL SUBSISTEMA CONYUGAL ELABORADO A: JUAN FUNCIONES I. COMUNICACIN a. Se comunica directamente con su pareja b. La pareja expresa claramente los mensajes que intercambia. c. existe congruencia entre la comunicacin verbal y analgica. II. ADJUDICACION Y ASUNCION DE ROLES: a. La pareja cumple los roles que mutuamente se adjudican. b. Son satisfactorios los roles que asume la pareja. c. se propicia el intercambio de roles entre la pareja. III. SATISFACCION SEXUAL: a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales. b. Es satisfactoria la calidad de la actividad sexual. IV AFECTO: a. existen manifestaciones fsicas de afecto entre la pareja. b. el tiempo que se dedica a la pareja es gratificante. c. se interesan por el desarrollo y la superacin de la pareja. d. perciben que son queridos por la pareja. V. TOMA DE DECISIONES: a. las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente. PUNTUACION TOTAL: 70 0X 0 7.5 30 15 40 0x 0x 0 0x 2.5 2.5 2.5x 2.5 5 5 5 5 0x 0 5 5X 10 10 0 0 0X 2.5 2.5 2.5 5X 5x 5 0X 0x 0X 5 5 5 10 10 10 NUNCA OCASIONAL SIEMPRE

RESULTADOS: 0-40 PAREJA SEVERAMENTE DISFUNCIONAL. 41-70 PAREJA CON DISFUNCION MODERADA. 71-100 PAREJA FUNCIONAL.

Total. 17.5 PAREJA SEVERAMENTE DISFUNCIONAL

ANEXO 4
CLASIFICACION TRIAXIAL DE LA FAMILIA EJE I DIMENSION HISTORICA O LONGITUDINAL A. DISFUNCION EL DESARROLLO: 1. Disfuncin familiar primaria. 2. Disfuncin en la crianza de los hijos. 3. Disfuncin en la educacin de los hijos. 4. Disfuncin de la familia madura. 5. Disfuncin de la familia que se contrae. COMPLICACIONES Y VARIACIONES DE DESARROLLO: 1. Familia interrumpida. 2. Familia de un solo padre. 3. Familia reconstruida. 4. Familia crnicamente inestable. DISFUNCION EN EL SISTEMA CONYUGAL: 1. Disfuncin complementaria. 2. Disfuncin conflictiva. 3. Disfuncin dependiente. 4. Disfuncin por desvinculacin. 5. Disfuncin por incompatibilidad. DISFUNCION EN EL SUBSISTEMA PATERNO FILIAL: 1. Reaccin ante uno de los padres. 2. Reaccin ante uno de los hijos. 3. Disfuncin en la relacin padre-hijo. 4. Disfunciones triangulares. DISFUNCIONES EN EL SUBSISTEMA FRATERNO: 1. Rivalidad destructiva. 2. Sobreidentificacin o indiferenciacin. 3. Coalicin contra los padres.

B.

EJE II DIMENSION HORIZONTAL

A.

B.

C.

EJE III DIMENSION GLOBAL

A.

B.

DISFUNCIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES. 1. Familia de bajo rendimiento. 2. Familia excesivamente estructurada. 3. Familia patolgicamente integrada. 4. Familia desvinculada. 5. Familia desorganizada. DISFUNCIONES SOCIALES. 1. Familia socialmente aislada. 2. Familia socialmente desviada. 3. Familia con un tema especial ( mito, Creencia, secreto)

ANEXO 5 FACES III ELABORADO A MIRIAM

Instrucciones: Escriba en el espacio correspondiente a cada pregunta la respuesta que usted elija segn el nmero indicado: 1. Nunca 2.Casi nunca 3.Algunas veces 4.Casi siempre 5.Siempre Describa su familia:
1. Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre s 2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas 3. Aceptamos las amistades de los dems miembros de la familia 4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina 5. Nos gusta convivir solamente con los familiares ms cercanos 6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad 7. Nos sentimos ms unidos entre nosotros que con personas que no son de nuestra familia 8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas 3 9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia 2 10. Padres e hijos se ponen de acuerdo en relacin con los castigos 2 11. Nos sentimos muy unidos 1 12. En nuestra familia los hijos toman las decisiones 2 13. Cuando se toma una decisin importante, toda la familia est presente 14. En nuestra familia las reglas cambian 15. Con facilidad podemos planear actividades en familia 16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros 17. Consultamos unos con otros para tomar decisiones 18. En nuestra familia es difcil identificar quin tiene la autoridad 19. La unin familiar es muy importante 20. Es difcil decir quin hace las labores del hogar 2 1 2 2 2 2 2 4 2

2 2 4 1 5

RESULTADOS. 28 PUNTOS PARA COHESION (NO RELACIONADA) Y 17 PUNTOS PARA ADAPTABILIDAD (RIGIDA)

ANEXO 6 FACES III ELABORADO A JUAN FELIPE Instrucciones: Escriba en el espacio correspondiente a cada pregunta la respuesta que usted elija segn el nmero indicado: 1. Nunca 2.Casi nunca 3.Algunas veces 4.Casi siempre 5.Siempre Describa su familia:
1. Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre s 2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas 3. Aceptamos las amistades de los dems miembros de la familia 4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina 5. Nos gusta convivir solamente con los familiares ms cercanos 6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad 7. Nos sentimos ms unidos entre nosotros que con personas que no son de nuestra familia 8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas 3 9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia 2 10. Padres e hijos se ponen de acuerdo en relacin con los castigos 2 11. Nos sentimos muy unidos 1 12. En nuestra familia los hijos toman las decisiones 13. Cuando se toma una decisin importante, toda la familia est presente 14. En nuestra familia las reglas cambian 15. Con facilidad podemos planear actividades en familia 16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros 17. Consultamos unos con otros para tomar decisiones 2 18. En nuestra familia es difcil identificar quin tiene la autoridad 1 19. La unin familiar es muy importante 2 20. Es difcil decir quin hace las labores del hogar 1 RESULTADOS. 22 PUNTOS PARA COHESION (NO RELACIONADA) Y 14 PUNTOS PARA ADAPTABILIDAD (RIGIDA) 2 2 1

2 1 3 2 2

2 2 1

ANEXO 7
CUESTIONARIO DUKE-UNC (apoyo social recibido) NOMBRE: MIRIAM INDICACIONES PARA EL PACIENTE: En el siguiente lista se muestran algunas cosas que las personas hacen por nosotros o nos proporcionan: elija para cada una la respuesta que mejor refleje su situacin segn los siguientes criterios: 1. Recibo visita de mis amigos y familiares. 2. Recibo ayuda con asuntos relacionados a mi casa. 3. Recibo elogios y reconocimientos cuando hago bien mi trabajo. 4. cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede. 5. Recibo amor y afecto. 6. tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo o en la casa. 7. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares. 8. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas econmicos. 9. Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas. 10. Recibo consejos tiles cuando acontecimiento importante en mi vida sucede algn x x X 4 4 12 4 0 x x X X X X
Mucho menos de lo que deseo Menos De lo Que Deseo. Ni Mucho Ni Poco. Casi Como Deseo. Tanto Como Deseo.

3 X

11. recibo ayuda cuando estoy enfermo en la cama. Puntuacin total: 24

Apoyo normal = > a 32 puntos. Apoyo bajo menor de 32 puntos. Apoyo social para MIRIAM es bajo

ANEXO 8 Escala de depresin geritrica de Yesavage Pregunta a realizar Est bsicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? Siente que su vida est vaca? Se encuentra a menudo aburrido? Tiene esperanza en el futuro? Sufre molestias por pensamientos que no pueda sacarse de la cabeza? Tiene a menudo buen nimo? Tiene miedo de que algo le est pasando? Se siente feliz muchas veces? Se siente a menudo abandonado? Est a menudo intranquilo e inquieto? Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? Frecuentemente est preocupado por el futuro? Encuentra que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Se siente a menudo desanimado y melanclico? Se siente bastante intil en el medio en que est? Est muy preocupado por el pasado? Encuentra la vida muy estimulante? Es difcil para usted poner en marcha nuevos proyectos? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que usted? Frecuentemente est preocupado por pequeas cosas? Frecuentemente siente ganas de llorar? Tiene problemas para concentrarse? Se siente mejor por la maana al levantarse? Prefiere evitar reuniones sociales? Es fcil para usted tomar decisiones? Su mente est tan clara como lo acostumbraba a estar?
Valoracin global Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se valora como sigue: 0-10: Normal. 11-14: Depresin (sensibilidad 84%; especificidad 95%). >14: Depresin (sensibilidad 80%; especificidad 100%). PUNTUACION 22 PUNTOS DEPRESION ESTABLECIDA

Respuesta NO SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI NO NO SI SI NO NO NO SI NO NO SI NO SI SI NO SI NO NO

ANEXO 9 CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR REALIZADO A MIRIAM

Funcin

Nunca

Casi nunca

Algunas veces

Casi siempre

Siempre

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad. Me satisface la participacin que mi familia me brinda y permite. Me satisface cmo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cmo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cmo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) Tiene usted algn(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

Puntuacin de 6 disfuncin familiar leve

ANEXO 10 CUESTINARIO DE APGAR FAMILIAR REALIZADO A JUAN

Funcin Nunca Casi nunca Algunas veces Casi siempre Siempre

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad. Me satisface la participacin que mi familia me brinda y permite. Me satisface cmo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cmo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cmo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) Tiene usted algn(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?
Puntuacin obtenida de 7 disfuncin familiar leve