UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD Coordinacin de mdico cirujano

Proyecto de investigacin

FRECUENCIA DE LEUCEMIAS AGUDAS EN EL HOSPITAL INFANTIL DR. RODOLFO NIETO PADRN

Autor: Eduardo Alberto Zepeda Crdova Asesor: Dr. Martn Ortz Vzquez

Agosto - Noviembre

Agradecimientos

A mi familia y compaeros de la facultad de medicina de la DACS con cuyo apoyo logr mantenerme firme en este proyecto. Al Dr. Bartolo Aguirre Martnez, tutor, amigo y conciencia de la realizacin del trabajo necesario para obtener los ms ptimos resultados en este proyecto. Y por supuesto Al Dr. Martn Ortz Vzquez motor de los trabajos de investigacin en la asignatura proyecto de investigacin sin cuya ayuda hubiera sido imposible la realizacin de la presente Tesis.

No slo debemos abandonar la idea de curacin como un volver a un estado anterior ,sino que an si lo logrramos, estaramos desperdiciando la maravillosa oportunidad que nos ofrece la enfermedad para cambiar, para completarnos, para crecer, para ser ms humanos, ms armnicos con nosotros y con el mundo que nos rodea. En suma, para ser felices..

ndice

Contenido

Resumen.............................................................................................................................................. 5 Abstract ............................................................................................................................................... 8 Introduccin ...................................................................................................................................... 10 Marco Terico ................................................................................................................................... 11 Planteamiento del problema ............................................................................................................ 31 Problema prctico ............................................................................................................................. 31 Problema cientfico ........................................................................................................................... 31 Justificacin ....................................................................................................................................... 32 Factibilidad ........................................................................................................................................ 32 Objetivos ........................................................................................................................................... 33 Material y mtodo............................................................................................................................. 34 Trabajo de campo.............................................................................................................................. 35 Resultados ......................................................................................................................................... 35 Discusin ........................................................................................................................................... 36 Recomendacin ................................................................................................................................. 37 Conclusiones ..................................................................................................................................... 39 Bibliografa ........................................................................................................................................ 40 Anexos ............................................................................................................................................... 41 Glosario ............................................................................................................................................. 42 Tablas y grficos del registro de hallazgos ........................................................................................ 50

Resumen
En pleno siglo XXI y con el descubrimiento de nuevos quimioterapicos y el acelerador lineal en radioterapia, la tendencia ha tenido un comportamiento en descenso por eso su baja proporcin que aun representa el cncer peditrico, en comparacin con el cncer total que existe en un pas, es importante su estudio ya que es responsable del mayor nmero de aos de vida potencialmente perdidos, adems del compromiso emocional que provoca a los pequeos pacientes y a sus familiares. Este tipo de patologa, requiere que se le enfrente, con el esfuerzo conjunto que debe realizar tanto el gobierno como la sociedad, a efecto de instrumentar las acciones preventivas necesarias, garantizar el diagnstico oportuno y la atencin integral de los menores de 18 aos que padecen la enfermedad, con el propsito de disminuir sustancialmente el nmero de muertes por esta causa, as como el impacto social y econmico que ocasiona a las familias. En Mxico, el impacto social y econmico que provoca actualmente el cncer en nios y adolescentes representa que, del 65 al 90% de las familias sin seguridad social, no cuente con recursos econmicos para su atencin y tengan que enfrentarse a gastos catastrficos, gastos que son excesivos por razones de salud y que exponen a los hogares a la prdida de sus ahorros, al endeudamiento, al sacrificio del consumo de otros bienes bsicos, como la educacin, la vivienda, o incluso a la prdida del patrimonio familiar o al abandono del tratamiento por falta de recursos Al realizar un anlisis de los casos atendidos en las Unidades Mdicas Acreditadas en Mxico, de 2007 a 2008, se observa que los cnceres ms frecuentes son las Leucemia, seguida por los Linfomas, Tumores del sistema nervioso central, y los Sarcomas de partes blandas. Dentro de las Leucemias el diagnstico ms frecuente es la Leucemia Linfoblstica Aguda, le sigue la Leucemia Mieloide Aguda, y la Leucemia Granuloctica; de los Linfomas, el ms frecuente es el Linfoma Hodgkin, en segundo lugar el Linfoma No Hodgkin; Respecto a los Tumores de SNC el ms frecuente es el Astrocitoma, el Meduloblastoma, el Glioma, el Ependimoma, y el Tumor Neuroectodrmico Primitivo; de los Sarcomas de partes blandas el ms frecuente es el Rabdomiosarcoma.

Es sabido que la leucemia y otras enfermedades de la sangre y la mdula sea pueden afectar los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. La leucemia mieloide aguda infantil es un tipo de cncer por el que la mdula sea produce un gran nmero de clulas anormales. Es muy importante saber que otras enfermedades mieloides pueden afectar a la sangre y la mdula sea. Este es el caso de enfermedades como la Leucemia mielgena crnica, la Leucemia mielomonoctica juvenil, el Trastorno mieloproliferativo transitorio o el Sndromes mielodisplsicos Los factores de riesgo de padecer LMA infantil, LMC infantil, LMMJ, TMS y SMD son similares. Entre los posibles signos de LMA infantil, LMC infantil, LMMJ o SMD, se incluyen la fiebre, la sensacin de cansancio, y sangrar o amoratarse con facilidad. Para detectar y diagnosticar la LMA infantil, la LMC infantil, la LMMJ, el TMT y los SMD se utilizan pruebas que examinan la sangre y la mdula sea. Ciertos factores afectan el pronstico (posibilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento. Existe una amplia gama de estudios referidos a pacientes que sufren cncer, y de qu manera este diagnstico ha sido de gran influencia para su vida y de quienes le rodean. Sin embargo, la mayora de estos estudios estn orientados al mundo de los adultos y las implicancias que esto genera; pero no existe mucha informacin cuando uno de los involucrados es un nio y el impacto que esto genera a su funcionamiento familiar. Por otro lado, no es posible encontrar material explcito sobre investigaciones del funcionamiento familiar cuando uno de los hijos tiene cncer, y que oriente tanto a padres, como al mismo personal que trabaja con estos pacientes, ya que dentro del Hospital los estudios realizados no apuntan a un manejo u orientacin hacia como afrontar un diagnstico y como poder aconsejar y acompaar al ncleo familiar que, de alguna manera, requiere de ayuda para esta crisis en sus vidas. Esta investigacin apunta a conocer la frecuencia con la que se presenta la leucemia aguda en nios y el funcionamiento familiar luego de un diagnstico de cncer y cmo podra verse afectada la familia en cuanto a: sus roles, jerarquas, las creencias, los lmites y las reglas del hogar; y junto con esto entregar conocimiento de cmo viven este perodo algunas familias cuyos hijos se

encuentran en estas condiciones. La intencin de esto no es generalizar ni generar estrategias de afrontamiento o apoyo, sino explorar el funcionamiento de estas familias y as dejar una constancia respecto a una realidad que en los ltimos aos no ha sido investigada.

Abstract
Despite the low proportion that pediatric cancer compared with total cancer exists in a country, their study is important because it is responsible for more years of potential life lost, and causes emotional commitment to small patients and their families. This type of problem, requires that front, with the joint effort to make the government and society, in order to implement the necessary preventive actions, ensure early diagnosis and comprehensive care of children under 18 who suffer disease, in order to substantially reduce the number of deaths from this cause, as well as the social and economic impact caused to families. In Mexico, the social and economic impact currently causing cancer in children and adolescents is that 65 to 90% of families without social security, does not have the economic resources to their attention and have to face catastrophic costs, expenses are excessive for health reasons and that expose households to the loss of their savings, borrowing, consumption sacrifice other basic goods, such as education, housing, or even loss of family assets or Abandon treatment due to lack of resources In conducting an analysis of cases seen in accredited medical units in Mexico, from 2007 to 2008, shows that the most common cancers are leukemia, followed by lymphoma, central nervous system tumors and soft tissue sarcomas. In the diagnosis of leukemia is the most common acute lymphoblastic leukemia, is followed by acute myeloid leukemia and granulocytic leukemia, lymphomas, the most common is Hodgkin lymphoma, second non-Hodgkin lymphoma; Regarding Tumors SNC is the most common astrocytoma, medulloblastoma, glioma, ependymoma, and Tumor Neroectodrmico primitive of the soft tissue sarcomas Rhabdomyosarcoma is the most common. It is known that leukemia and other diseases of the blood and bone marrow may affect the red blood cells, white blood cells and platelets. Acute Myeloid Leukemia is a type of cancer in which the bone marrow produces large numbers of abnormal cells. It is very important to know that other myeloid diseases can affect the blood and bone marrow. This is the case of diseases such as chronic myelogenous

leukemia, juvenile myelomonocytic leukemia, transient myeloproliferative disorder or myelodysplastic syndromes Risk factors for developing childhood AML, childhood CML, JMML, TMD, and MDS are similar. Possible signs of childhood AML, childhood CML, JMML, or MDS include fever, feeling tired, and easy bleeding or bruising. To detect and diagnose childhood AML, childhood CML, JMML, TMD, and MDS are Tests that examine the blood and bone marrow. Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options. A wide range of studies related to patients suffering from cancer, and how this diagnosis has been influential to his life and those around you. However, most of these studies are oriented to the world of adults and the implications that this generates, but there is not much information when one is a child involved and the impact it generates a family operation. On the other hand, it is possible to find explicit material on research of family functioning when a son has cancer, and to guide both parents, and the same staff working with these patients, since within the Hospital studies suggest no to management or guidance as to face a diagnosis as to advise and accompany the family that, somehow, needs help for this crisis in their lives. This research aims to determine the frequency with which acute leukemia occurs in children and family functioning after a cancer diagnosis and how the family could be affected in terms of: their roles, hierarchies, beliefs, and limits house rules, and with this knowledge of how to deliver live this period some families whose children are in these conditions. The intention of this is not to generalize or generate or support coping strategies, but to explore the functioning of these families and to leave a record about a reality that in recent years has not been investigated.

Introduccin
La Leucemia es un tipo de cncer que afectan a los tejidos que constituyen el sistema hematopoytico: medula sea, bazo y ganglio linftico. En el desarrollo de la enfermedad la medula comienza a producir un nmero anormal de clulas cancerosas inmaduras llamadas blastos, que invaden el torrente sanguneo, el sistema linftico y otros rganos como la columna vertebral, testculos y el cerebro. En tal sentido tenemos que las Leucemias Agudas constituyen el grupo de neoplasias ms frecuentes en la edad peditrica, la leucemia linfoblastica aguda comprende el 80% de todas las leucemias agudas en este grupo de edad. Su etiologa es todava incierta, se han descrito algunos factores predisponentes genticos, virales y ambientales. Las manifestaciones clnicas suelen ser las consecuencias de la ocupacin de la medula sea por clulas inmaduras (anemia, trombopenia y leucopenia). El diagnostico se realiza mediante el anlisis morfolgico, citogentico y molecular del aspirado de medula sea. Partiendo de esta condicin patolgica se pretende en la siguiente investigacin identificar las causas y factores que conllevan a la leucemia linfoblastica aguda, que se trata sobre todo de una enfermedad de la niez; la mayora de los casos se producen entre los 2 y 10 aos. Desde la perspectiva personal esta investigacin contribuir a fortalecer los conocimientos y proporcionara herramientas necesarias a los estudiantes y profesionales de Medicina y enfermera sobre la leucemia Linfoblstica Aguda en nios.

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Marco Terico
Los primeros casos de leucemia fueron comuncados por Bennet y Craige en el Ednburg Medical and Surgical, en 1845. A Virchow corresponde, por una serie de memoras publicadas ulteriormente en 1852, 1853 y en 1856, el mrito de haber inaugurado la hematologa microscpica y haber presentido la importancia biolgica que ms adelante deba asignarse a los glbulos blancos, sobre todo en los trabajos de Ehrlich. A Bennet y Virchow, les llam la atencin el color que da a la sangre la produccin exagerada y persistente de estos glbulos blancos; de aqu el nombre de Leucocitemia, propuesto por Virchow, que titulaba su primera observacin Sangre blanca. Desde 1856, en Inglaterra, Francia y Alemania, se sealaron infracciones a la unidad nosolgica admitida por Virchow y Bennet. Una serie de observaciones probaron la existencia posible de la hipertrofia simple de los ganglios linfticos, sin aumento de los glbulos de la sangre. Esos casos fueron descritos por los ingleses con el nombre de Anemia Linftica y por los alemanes y sobre todo por Wunderlich, con el trmino de seudoleucemia. Hallndose en tal caso la cuestin, en 1863, fue cuando en una celebre leccin, Trosseau, reuniendo las observaciones hasta entonces conocidas, describi con el nombre de Adenia las tumefacciones ganglionares sin leucemia. Al realizar un anlisis de los casos atendidos en las Unidades Mdicas Acreditadas en Mxico, de 2007 a 2008, se observa que los cnceres ms frecuentes son las Leucemia, seguida por los Linfomas, Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), y los Sarcomas de Partes Blandas. Dentro de las Leucemias el diagnstico ms frecuente es la Leucemia Linfoblstica Aguda, le sigue la Leucemia Mieloide Aguda, y la Leucemia Granuloctica; de los Linfomas, el ms frecuente es el Linfoma Hodgkin, en segundo lugar el Linfoma No Hodgkin; Respecto a los Tumores de SNC el ms frecuente es el Astrocitoma, el Meduloblastoma, el Glioma, el Ependimoma, y el Tumor Neroectodrmico Primitivo; de los Sarcomas de partes blandas el ms frecuente es el Rabdomiosarcoma. La leucemia es un cncer de los glbulos blancos. Los glbulos blancos ayudan a su organismo a combatir las infecciones. Las clulas sanguneas se

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forman en la mdula sea. Sin embargo, en la leucemia la mdula sea produce glbulos blancos anormales. Estas clulas reemplazan a las clulas sanguneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su funcin. La leucemia es el cncer de la sangre y se desarrolla en la mdula sea. La mdula sea es el tejido esponjoso que se encuentra en el centro de los huesos grandes del cuerpo y que produce las tres principales clulas de la sangre: Glbulos blancos (que combaten las infecciones), glbulos rojos (que transportan oxgeno) y plaquetas (que detienen las hemorragias y permiten que la sangre coagule). Por razones que se desconocen, la mdula sea de un nio con leucemia produce glbulos blancos que no maduran correctamente, pero que continan reproducindose. Las clulas sanas y normales se reproducen slo cuando hay espacio suficiente para ellas. El cuerpo puede regular la produccin de clulas enviando seales que indican cundo sta debe detenerse. En el caso de la leucemia, estas clulas no responden a dichas seales y se reproducen, independientemente del espacio disponible. Estas clulas anormales se reproducen muy rpidamente y no funcionan como glbulos blancos sanos, cuya tarea es combatir las infecciones. Cuando los glbulos blancos inmaduros, llamados blastos, comienzan a desplazar a las clulas sanas de la mdula sea, el nio experimenta los sntomas de la leucemia (infecciones, anemia, sangrado). La leucemia es el tipo de cncer ms comn en la infancia. En los Estados Unidos, afecta a aproximadamente 3000 nios anualmente, cifra que representa alrededor del 30 por ciento de los cnceres infantiles. La leucemia puede manifestarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en los nios entre 2 y 6 aos de edad. Esta enfermedad se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los varones que en las mujeres y es ms comn en nios caucsicos que en nios africano-americanos o de otras razas. La mayora de las leucemias infantiles son trastornos genticos adquiridos. Esto significa que las mutaciones genticas y las anomalas cromosmicas de las clulas se producen espordicamente (al azar). El sistema inmunolgico juega un papel importante en la proteccin del cuerpo contra las enfermedades, entre ellas, el cncer. Una alteracin o un defecto del sistema inmunolgico puede aumentar el riesgo de desarrollar leucemia. Circunstancias tales como la exposicin a ciertos virus, a factores

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ambientales, a sustancias qumicas y a diferentes infecciones se han asociado con los daos al sistema inmunolgico. Con excepcin de los sndromes genticos especficos, no se sabe mucho acerca de las causas de la leucemia infantil.

Existen tres tipos principales de leucemia, incluidos los siguientes:

Leucemia linfoctica aguda (acute lymphocytic leukemia, ALL)

La ALL, tambin conocida como leucemia linfoblstica o linfoide, representa aproximadamente entre el 75 y 80 por ciento de las leucemias infantiles. En este tipo de trastorno, la afeccin se encuentra en los linfocitos, las clulas que normalmente combaten las infecciones. En los pacientes con ALL, la mdula sea produce un exceso de linfocitos que no maduran correctamente y que desplaza a las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan adecuadamente para combatir las infecciones. La ALL puede producirse en un perodo de das o semanas. La mayora de los pacientes con esta afeccin presenta anomalas cromosmicas (cromosomas adicionales y cambios estructurales en el material cromosmico).

Leucemia mielgena aguda (acute myelogenous leukemia, AML)

La AML, tambin llamada granuloctica, mieloide o mieloblstica, representa alrededor del 20 por ciento de las leucemias infantiles. La AML es un cncer de la sangre en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo de glbulo blanco que normalmente combate las infecciones. En los pacientes con AML, la mdula sea produce un exceso de granulocitos que no maduran

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correctamente y que desplazan a las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan adecuadamente para combatir las infecciones. La AML puede producirse en un perodo de das o semanas. Los nios con determinados sndromes genticos, entre ellos, el sndrome de Fanconi, el sndrome de Bloom, el sndrome de Kostmann y el sndrome de Down, tienen mayor riesgo de desarrollar AML que los dems nios.

Leucemia mielgena crnica (chronic myelogenous leukemia, CML)

La CML es un cncer de la sangre, poco frecuente en los nios, en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo de glbulo blanco que normalmente combate las infecciones. En los pacientes con CML, la mdula sea produce un exceso de granulocitos que no maduran correctamente y que desplazan a las dems clulas sanguneas sanas. La CML puede presentarse en un perodo de meses o aos. En los pacientes que tienen CML se produce un reordenamiento cromosmico especfico. Parte del cromosoma 9 se fragmenta y se une al cromosoma 22; por lo tanto, se produce un intercambio de material gentico entre estos dos cromosomas. Este reordenamiento cambia la posicin y las funciones de determinados genes y tiene como consecuencia un crecimiento celular descontrolado. Tambin pueden presentarse otras anomalas cromosmicas. La diferencia entre la leucemia linfoctica y la leucemia mielgena es la etapa de desarrollo de la denominada clula madre pluripotente. Esta clula es la primera etapa de desarrollo de todas las clulas sanguneas (glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas). La clula madre pluripotente atraviesa varias etapas de desarrollo hasta que madura como una clula funcional. La leucemia est determinada por la etapa de desarrollo en que se encuentra la clula cuando se vuelve maligna o cancerosa. Las clulas madre maduran como clulas linfoides o clulas mieloides. A su vez, las clulas linfoides maduran como linfocitos B o linfocitos T. Si la leucemia se presenta en alguna de estas clulas, se la denomina leucemia mielgena aguda (ALL). Si la leucemia se detecta en una etapa ms avanzada del desarrollo de las

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clulas, puede clasificarse tanto como ALL de clulas B o ALL de clulas T. Cuanto ms avanzada sea la etapa de maduracin de las clulas, ms difcil ser el tratamiento. Las clulas mieloides originarn las plaquetas, los glbulos rojos y dos tipos de glbulos blancos especficos denominados neutrfilos y macrfagos. Existen muchas subclasificaciones para la AML. El tipo de leucemia est determinado por la etapa de desarrollo en que se encuentran las clulas normales cuando se convierten en clulas de leucemia. Debido a que la leucemia es el cncer del tejido que produce las clulas sanguneas, los sntomas iniciales generalmente se relacionan con el funcionamiento irregular de la mdula sea. sta es la responsable de almacenar y producir alrededor del 95 por ciento de las clulas sanguneas, incluidos los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. Cuando se presenta la leucemia, los glbulos blancos anormales (blastos) comienzan a reproducirse muy rpidamente, desplazan a las dems clulas sanas y compiten con ellas por los nutrientes y el espacio. A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la leucemia. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Anemia

La anemia se presenta cuando la mdula no puede producir glbulos rojos debido a la gran concentracin de clulas en ella. Las caractersticas de un nio con anemia son su aspecto de cansancio, palidez y respiracin acelerada para compensar la disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno. En un recuento sanguneo, la cantidad de glbulos rojos ser inferior a lo normal.

Sangrado y moretones

Cuando la mdula no puede producir plaquetas debido a la gran concentracin de clulas que hay en ella, pueden presentarse sangrados o moretones con mayor facilidad. Las petequias son diminutos puntos rojos en la

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piel del nio con una cantidad insuficiente de plaquetas. Son pequeos vasos sanguneos que han "goteado" o sangrado. En un recuento sanguneo, la cantidad de plaquetas ser inferior a lo normal. El trmino con que se denomina el bajo nivel de plaquetas es trombocitopenia.

Infecciones recurrentes

Si bien el recuento sanguneo de un nio con leucemia puede arrojar una cantidad inusitadamente alta de glbulos blancos, estos son inmaduros y no pueden combatir las infecciones. El nio puede haber tenido infecciones virales o bacteriales repetitivas en las dos semanas anteriores. Una persona con leucemia generalmente manifiesta los sntomas de una infeccin como por ejemplo, fiebre, goteo nasal y tos.

Dolor en los huesos y las articulaciones

Los dolores en los huesos y las articulaciones son otros sntomas comunes de la leucemia. Generalmente, este dolor es consecuencia de que la mdula est superpoblada y "llena".

Dolor abdominal

Los dolores abdominales tambin pueden ser un sntoma de la leucemia. Las clulas de la leucemia pueden acumularse en los riones, el hgado y el bazo, y generar el agrandamiento de estos rganos. El dolor abdominal puede provocar que el nio pierda el apetito y peso.

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Inflamacin en los ganglios linfticos

El nio tambin puede presentar inflamacin en los ganglios linfticos que se encuentran debajo de los brazos, la ingle, el pecho y el cuello. Los ganglios linfticos son los responsables de filtrar la sangre. Las clulas de la leucemia pueden acumularse en los ganglios y provocar una inflamacin.

Dificultad para respirar (disnea)

En los casos de ALL de clulas T, las clulas tienden a aglomerarse alrededor del timo. Esta masa de clulas en el centro del pecho puede causar dolor y dificultad para respirar (disnea). La sibilancia, la tos o el dolor al respirar requieren de atencin mdica inmediata. En los casos de ALL y AML, estos sntomas pueden manifestarse de forma repentina y en cuestin de das o semanas. En los casos de CML, estos sntomas se desarrollan lentamente durante meses o aos. Es importante comprender que los sntomas de la leucemia pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o dems problemas mdicos. Los sntomas mencionados son los ms frecuentes; no obstante, no se incluyen todos los sntomas posibles. Cada nio puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Siempre consulte al mdico de su hijo para obtener un diagnstico. Adems del examen fsico y la historia mdica completa, los procedimientos para el diagnstico de la leucemia pueden incluir:

Aspiracin y biopsia de la mdula sea

Procedimiento que consiste en extraer mdula por aspiracin o con una aguja previa anestesia local. En la biopsia por aspiracin, se retira una muestra de lquido de la mdula sea. En la biopsia con aguja, se retiran clulas (no lquido) de la mdula sea. A menudo se utilizan estos mtodos en combinacin.

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Recuento sanguneo completo (complete blood count, CBC)

Medicin del tamao, la cantidad y la madurez de las diferentes clulas sanguneas que se encuentran en un volumen de sangre especfico.

Anlisis de sangre adicionales

Pueden incluir la qumica sangunea, la evaluacin de la funcin renal y heptica y estudios genticos.

Tomografa computarizada (Tambin llamada escner CT o CAT.)

Procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Un escner CT muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo como por ejemplo, los huesos, los msculos, la grasa y los rganos. La tomografa computarizada muestra ms detalles que las radiografas comunes.

Resonancia magntica nuclear (RMN)

Procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo.

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Radiografa

Examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para generar imgenes de tejidos internos, huesos y rganos en una placa.

Ecografa

Tcnica de imgenes diagnsticas que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y rganos. Las ecografas se utilizan para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar el flujo sanguneo en los distintos vasos.

Biopsia del ganglio linftico.

Puncin raqudea (puncin lumbar)

Procedimiento mediante el cual se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raqudeo (la zona que rodea a la mdula espinal). Por medio de este procedimiento se puede medir la presin que existe en el conducto raqudeo y en el cerebro. Tambin se puede extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (cerebral spinal fluid, CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infeccin o algn otro tipo de problema. El lquido cefalorraqudeo es el lquido que baa el cerebro y la mdula espinal de su hijo.

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Tratamiento de la leucemia:

El tratamiento especfico para la leucemia ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente: La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. La tolerancia de su hijo a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad. Su opinin o preferencia.

Generalmente, el tratamiento comienza cuando se presentan sntomas como por ejemplo, la anemia, el sangrado o las infecciones. Adems, el tratamiento de la leucemia puede incluir (solo o en combinacin):

Quimioterapia. Medicamentos o quimioterapia por va intratecal (medicamentos introducidos a la mdula espinal con una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide). Radioterapia. Trasplante de mdula sea. Terapia biolgica. Medicamentos (para prevenir o tratar el dao a otros sistemas del cuerpo causado por el tratamiento de la leucemia). Medicamentos (para las nuseas y los efectos secundarios del tratamiento). Transfusiones sanguneas (glbulos rojos, plaquetas). Antibiticos (para prevenir y tratar infecciones). Seguimiento mdico continuo (para determinar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad).

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Existen varias etapas en el tratamiento de la leucemia, entre ellas, las siguientes:

Induccin

Combinacin de quimioterapia o radiacin y medicamentos que se administra para detener el proceso de produccin de clulas anormales por parte de la mdula sea. El objetivo de esta etapa del tratamiento es la remisin, es decir, impedir la produccin de clulas de la leucemia. Esta fase puede durar aproximadamente un mes, y puede repetirse si no se alcanza el objetivo.

Intensificacin

Tratamiento contino aun cuando las clulas de la leucemia no se visualizan. Las clulas de la leucemia pueden no visualizarse en un anlisis de sangre o en un examen de mdula sea; sin embargo, es posible que an estn en el cuerpo.

Mantenimiento

Etapa que mantiene a la mdula sea libre de leucemia a travs de una quimioterapia constante menos intensa y de mayor duracin. Esta fase puede durar desde meses hasta varios aos. Se requieren visitas regulares al mdico para controlar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad.

Recada

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Pueden ocurrir recadas si la terapia es muy agresiva. La recada significa que la mdula sea comienza nuevamente a producir clulas anormales. Puede producirse durante cualquier etapa del tratamiento o incluso meses o aos despus de que el tratamiento ha concluido.

Perspectivas a largo plazo para un nio con leucemia

El pronstico depende en gran medida de lo siguiente: Qu tan avanzada est la enfermedad. La respuesta de la enfermedad al tratamiento. La gentica. La edad y el estado general de salud de su hijo. La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Los nuevos acontecimientos en el tratamiento.

Como sucede con cualquier tipo de cncer, el pronstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar considerablemente segn el nio. La atencin mdica inmediata y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronstico. El seguimiento continuo es esencial para un nio al que se le ha diagnosticado leucemia. Un paciente que sobrevivi a la leucemia puede presentar evidencias de los efectos secundarios de la radioterapia y la quimioterapia. Tambin es posible que la enfermedad vuelva a aparecer. De todas maneras, continuamente se descubren nuevos mtodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios.

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La Leucemia Mielgena Aguda

La leucemia mielgena aguda (su sigla en ingls es AML) es un cncer de la sangre en el cual la mdula sea produce demasiados granulocitos, un tipo de glbulo blanco. Normalmente, las clulas de la mdula sea maduran hasta convertirse en diferentes tipos de glbulos blancos. La leucemia mielgena aguda afecta a las clulas sanguneas jvenes (llamadas blastos) que se convierten en un tipo de glbulo blanco (denominado granulocito). La funcin principal de los granulocitos es destruir las bacterias. Los blastos, que no maduran y se hacen demasiado numerosos, permanecen en la mdula sea y en la sangre. La leucemia aguda puede producirse en unos cuantos das o semanas. Las alteraciones cromosmicas (cromosomas adicionales y cambios estructurales en el material cromosmico) estn presentes en la mayora de los pacientes. La anemia mielgena aguda se presenta en nios y adultos. A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la la leucemia mielgena aguda. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: Anemia. Hemorragia. Moretones. Fiebre. Debilidad persistente. Fatiga. Dolores en los huesos y articulaciones. Ndulos linfticos hinchados.

Los sntomas de la leucemia mielgena aguda pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico. Adems del examen y la historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar la leucemia mielgena aguda pueden incluir los siguientes:

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Exmenes de sangre adicionales y otros procedimientos de evaluacin. Aspiracin y biopsia de la mdula sea: puede retirarse mdula por aspiracin o mediante una biopsia con aguja con anestesia local. En la biopsia de aspiracin, se retira una muestra de lquido de la mdula sea. En una biopsia con aguja, se retiran clulas (no lquido) de la mdula sea. A menudo se utilizan estos mtodos en combinacin. Puncin raqudea/puncin lumbar: se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raqudeo, que es la zona que rodea la mdula espinal. Entonces se puede medir la presin que existe en la mdula espinal y en el encfalo. Se puede extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (su sigla en ingls es CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infeccin o algn otro tipo de problema. El lquido cefalorraqudeo es el lquido que baa el encfalo y la mdula espinal.

Tratamiento de la leucemia mielgena aguda

El tratamiento especfico de la leucemia mielgena aguda ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente: Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinin o preferencia.

El tratamiento puede incluir:

Quimioterapia. Radioterapia. Trasplante de mdula sea.

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Leucemia linfoblstica aguda en adultos

La leucemia linfoblstica aguda en adultos (llamada tambin leucemia linfoctica aguda o LLA) es una enfermedad en la cual se encuentran demasiados glbulos blancos en la sangre y la mdula sea. Los glbulos blancos, tambin conocidos con el nombre de linfocitos, estn a cargo de combatir las infecciones. Los linfocitos provienen de la mdula sea, el tejido esponjoso que se encuentra dentro de los huesos grandes del cuerpo, y de otros rganos del sistema linftico. La mdula sea fabrica glbulos rojos (los cuales transportan oxgeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo), glbulos blancos (los cuales combaten las infecciones) y plaquetas (las cuales hacen que la sangre se coagule). Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos, las cuales se transforman (al madurar) en varios tipos de glbulos que a su vez tienen funciones especficas en el cuerpo. La sustancia que transporta los linfocitos es la linfa, un fluido incoloro y acuoso presente en los vasos linfticos. Estos, a su vez, forman parte del sistema linftico, el cual est constituido por tubos delgados que se ramifican, como los vasos sanguneos, a todas las partes del cuerpo. A lo largo de la red de vasos se encuentran grupos de rganos pequeos en forma de frijol llamados ndulos linfticos. Existen conglomerados de ndulos linfticos en las axilas, la pelvis, el cuello y el abdomen. El bazo (un rgano situado en la parte superior del abdomen que fabrica linfocitos y filtra los glbulos deteriorados de la sangre), el timo (un rgano pequeo situado debajo del esternn) y las amgdalas (situadas en la garganta) tambin forman parte del sistema linftico. Los linfocitos combaten las infecciones mediante la fabricacin de unas sustancias llamadas anticuerpos, las cuales atacan a los grmenes y otras bacterias nocivas presentes en el cuerpo. En los casos de LLA, los linfocitos en desarrollo no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estos linfocitos inmaturos se encuentran luego en la sangre y la mdula sea, y se acumulan en los tejidos linfticos haciendo que stos se inflamen. Los linfocitos pueden desplazar otros glbulos en la sangre y la mdula sea. Si la mdula sea no puede producir suficientes glbulos rojos para transportar oxgeno, el paciente puede padecer anemia. Si no puede producir suficientes plaquetas para que la sangre se coagule normalmente, el paciente puede padecer hemorragias o contusiones fcilmente. Los linfocitos cancerosos tambin pueden invadir otros rganos, la mdula espinal y el cerebro.

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La leucemia puede ser aguda (que progresa rpidamente con muchas clulas cancerosas inmaturas) o crnica (que progresa lentamente con clulas leucmicas de aspecto ms maduro). La LLA progresa rpidamente y puede ocurrir tanto en los nios como en los adultos. El tratamiento administrado a los nios y a los adultos es diferente. (Para mayor informacin sobre la LLA infantil, consultar el sumario del PDQ sobre la Leucemia linfoblstica aguda infantil. Tambin se encuentran disponibles sumarios del PDQ para pacientes sobre la Leucemia linfoctica crnica, la Leucemia mielgena crnica, la Leucemia mieloide aguda en adultos o la Leucemia mieloide aguda infantil y la Leucemia de clulas pilosas.) A menudo es difcil diagnosticar la LLA. Los primeros signos pueden ser similares a los de la gripe u otras enfermedades comunes. Usted deber ver al mdico si padece los siguientes signos o sntomas y estos no se alivian: tiene fiebre, se siente dbil o cansado todo el tiempo, padece dolor en los huesos o las articulaciones, o se le inflaman los ndulos linfticos.

Si tiene sntomas, el mdico podra recomendar que le hagan anlisis de sangre para contar el nmero de glbulos de cada clase que posee. Si los resultados de los anlisis de sangre son anormales, el mdico puede llevar a cabo una biopsia de mdula sea. Durante esta prueba, se inserta una aguja en un hueso y se extrae una cantidad pequea de mdula sea, la cual se observa a travs del microscopio. El mdico tambin puede hacer una puncin lumbar, en la cual se inserta una aguja a travs de la espalda para tomar una muestra del lquido que rodea el cerebro y la espina dorsal. El lquido luego se examina bajo el microscopio para determinar la presencia de clulas leucmicas. El mdico podr determinar entonces qu clase de leucemia tiene usted y planificar el mejor tratamiento.

Su probabilidad de recuperacin (pronstico) depender del aspecto de las clulas leucmicas bajo el microscopio, hasta dnde se haya diseminado la leucemia, y su edad y estado de salud en general.

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Explicacin de las etapas

Etapas de la leucemia linfoblstica aguda en adultos:

No existe clasificacin por etapas para la leucemia linfoblstica aguda (LLA) en adultos. El tipo de tratamiento seleccionado depender de si el paciente ha recibido tratamiento anteriormente.

No tratada

LLA no tratada significa que no se ha administrado ningn tipo de tratamiento, excepto para aliviar los sntomas. Hay demasiados glbulos blancos en la sangre y en la mdula sea, y pueden existir otros signos y sntomas de la leucemia.

En remisin

Remisin significa que se ha administrado tratamiento y que el nmero de glbulos blancos y otros glbulos en la sangre y en la mdula sea es normal. No hay signos o sntomas de leucemia.

Recurrente

Enfermedad recurrente significa que la leucemia ha vuelto a aparecer despus de haber pasado a remisin. Enfermedad refractaria significa que la leucemia no ha pasado a remisin despus del tratamiento.

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda en adultos

Existen tratamientos para todos los pacientes con leucemia linfoblstica aguda (LLA) en adultos. El tratamiento principal para este padecimiento es la quimioterapia, aunque puede emplearse la radioterapia en ciertos casos. El trasplante de mdula sea est siendo evaluado en pruebas clnicas. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para destruir las clulas cancerosas. Estos se pueden tomar en forma oral o inyectarse en una vena o msculo. La quimioterapia se considera un tratamiento sistmico porque el medicamento se introduce en el torrente sanguneo, viaja a travs del cuerpo y puede eliminar clulas cancerosas por todo el cuerpo. Los medicamentos a veces pueden administrarse en el lquido que rodea al cerebro insertando una aguja en el cerebro o la espalda (quimioterapia intratecal). La radioterapia consiste en el uso de rayos X u otros rayos de alta energa para eliminar clulas cancerosas y reducir tumores. La radiacin para la LLA por lo general proviene de una mquina situada fuera del cuerpo (radioterapia externa). El tratamiento de la LLA consta de dos fases. La primera se llama terapia de induccin, y su propsito es el de destruir la mayor cantidad posible de clulas leucmicas y hacer que el paciente pase a remisin. Una vez en remisin y sin signos de leucemia, se aplica una segunda fase del tratamiento (llamada terapia de continuacin) en la cual se tratan de destruir las clulas leucmicas restantes. Los pacientes pueden recibir quimioterapia durante varios aos con el fin de mantenerse en remisin. Si las clulas leucmicas se han diseminado al cerebro, el paciente puede recibir radiacin o quimioterapia al cerebro. Tambin se le podra someter a profilaxis del sistema nervioso central (SNC), otro tipo de terapia, para impedir que crezcan clulas leucmicas en el cerebro durante la terapia de induccin y la remisin. El trasplante de mdula sea se usa para reemplazar la mdula sea con mdula sea sana. Primero, se destruye toda la mdula sea del cuerpo usando dosis elevadas de quimioterapia con o sin radioterapia. Luego se toma mdula

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sea sana de otra persona (un donante) cuyo tejido sea igual o casi igual al del paciente. El donante puede ser un gemelo (la mejor opcin), un hermano o hermana, o alguna persona que no tenga parentesco con el paciente. La mdula sea sana del donante se le inyecta al paciente en una vena, reemplazando as la mdula sea destruida. Los trasplantes de mdula sea en el que se emplea la mdula sea de un pariente o de una persona que no tenga ningn parentesco con el paciente se llaman trasplantes de mdula sea alognicos. Otro tipo de trasplante de mdula sea, llamado trasplante de mdula sea autlogo, est siendo evaluado en pruebas clnicas. Para llevar a cabo este tipo de trasplante, se extrae mdula sea del paciente y se trata con medicamentos para eliminar cualquier clula cancerosa. Esta mdula sea se congela y se guarda. Luego, el paciente recibe quimioterapia en dosis elevadas con o sin radioterapia para destruir toda la mdula sea restante. Finalmente la mdula sea que se guard se descongela y se le inyecta en una vena, reemplazando as la mdula sea destruida. Existe una mayor probabilidad de recuperacin si el mdico escoge un hospital en el que se realicen ms de cinco trasplantes de mdula sea al ao.

Tratamiento por etapas

El tratamiento para la LLA en adultos depender del tipo de enfermedad, la edad del paciente y su estado en general. El paciente podra recibir tratamiento que se considera estndar basndose en su eficacia en estudios previos o podra optar por tomar parte en una prueba clnica. No todos los pacientes se curan con terapia estndar y algunos tratamientos estndar podran tener ms efectos secundarios de los deseados. Por estas razones, las pruebas clnicas estn diseadas para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cncer y estn basadas en la informacin ms actualizada. Se estn llevando a cabo pruebas clnicas en la mayor parte del pas para la mayora de las etapas de la LLA.

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Leucemia linfoblstica aguda en adultos

No tratada

El tratamiento probablemente sea quimioterapia sistmica. Esta podra consistir en quimioterapia intratecal sola o combinada con bien sea radioterapia al cerebro o dosis elevadas de quimioterapia sistmica para tratar o prevenir la aparicin de leucemia en el cerebro. El tratamiento tambin podra incluir transfusiones sanguneas, antibiticos e instrucciones para mantener el cuerpo y los dientes especialmente limpios. Se estn evaluando nuevos medicamentos en pruebas clnicas.

En remisin

El paciente podra recibir cualquiera de los siguientes tratamientos:

1. Pruebas clnicas de dosis elevadas de quimioterapia a corto plazo, seguidas de dosis bajas de quimioterapia a largo plazo. 2. Pruebas clnicas de trasplante de mdula sea alognico. 3. Pruebas clnicas de trasplante de mdula sea autlogo. 4. Quimioterapia intratecal sola o combinada con radiacin al cerebro o con quimioterapia sistmica en dosis elevadas, para impedir el crecimiento de clulas leucmicas en el cerebro (profilaxis del SNC).

Recurrente

El paciente podra recibir radioterapia para aliviar los sntomas o podra optar por tomar parte en una prueba clnica de trasplante de mdula sea.

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Planteamiento del problema

Por qu se origina esta enfermedad, que tratamientos existen para controlarla, en que consiste y de que manera afecta la vida cotidiana del paciente y su entorno en dicha situacin? Esta investigacin se llev a cabo con el fin de conocer ms de la leucemia e informar a los estudiantes y a la sociedad en general sobre su clasificacin, las respectivas Caractersticas y su tratamiento.

Problema prctico
Una de las grandes limitaciones que se tienen para el tratamiento de la leucemia, es el escaso conocimiento que se tiene sobre esta afeccin por parte del paciente, su familia e incluso por parte de algunos prestamistas de la salud, as mismo la desinformacin que se tiene sobre la atencin complementaria que debe recibir el paciente afectado, ya sea psicolgica o de control de la enfermedad, la cual es completamente relevante para poder llevar de manera adecuada y acertada el padecimiento.

Problema cientfico
Es completamente importante la orientacin adecuada al paciente, y al entorno que le rodea a este, la leucemia no es una enfermedad que se deba subestimar y mucho menos osar el tratarse por cuenta propia, por ello la importancia de la educacin y la promocin de la salud a esta, de este modo el paciente podr tener una mayor esperanza de vida siguiendo satisfactoriamente las indicaciones del servicio mdico tratante.

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Justificacin

La presente investigacin se dirige a identificar las principales causas y factores que conllevan a la Leucemia Linfoblstica Aguda, constituyendo este tipo de padecimiento el 25% de los tumores y el 75% de las leucemias en edad peditricas. El pico de incidencia mximo se establece entre los 2 y los 5 aos de edad. En cuanto al sexo la Leucemia Linfoblstica Aguda predomina ligeramente en los varones, sobre todo en la edad puberal. Se abarca el aspecto terico de la Leucemia Linfoblstica Aguda en nios, el cual tiene una relevancia social ya que este padecimiento constituye uno de los mayores sndromes en la edad peditrica; por su parte la relevancia practica se encuentra estrechamente con las anteriores, brindando a las personas la opcin de integrarse a una vida normal. Es importante la relevancia metodolgica de este proyecto, tiene su inters para los profesionales de la licenciatura de mdico cirujano de la universidad Jurez autnoma de Tabasco, porque son ellos quienes permanecern una parte del tiempo subsistiendo al lado de los usuarios de los centros asistenciales de salud y llevarn parte de los controles pertinentes, sus servicios son fundamentales para contribuir a la recuperacin del paciente.

Factibilidad
La investigacin que se realiza sobre este padecimiento es factible, ya que es de suma relevancia mdica para futuras apariciones en pacientes, si bien es aun lejano hablar de un tratamiento definitivo se puede lograr el hallazgo de algn indicio que lleve a un posible mtodo para contrarrestar esta enfermedad.

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Objetivos

Objetivo General:

Conocer la frecuencia con la que se presentan las leucemias agudas en el hospital infantil Dr. Rodolfo Nieto Padrn y la percepcin de los padres con respecto al funcionamiento familiar en los primeros meses, posterior a un diagnstico de Leucemia en hijos, cuyas edades fluctan entre los 2 y los 10 aos, de ambos sexos; pertenecientes a la Unidad de oncologa del Hospital Dr. Rodolfo Nieto Padrn.

Objetivos especficos:

Describir la incidencia de los casos de leucemias agudas que se presentan en el hospital infantil Dr. Rodolfo Nieto Padrn. Determinar los lmites que subyacen al funcionamiento de los distintos subsistemas familiares; posteriores a un diagnstico de Cncer. Enfatizar en las creencias, respecto a la familia y la enfermedad de leucemia en el hijo, que subyacen al funcionamiento de los distintos subsistemas familiares; posterior a un diagnostico de Cncer.

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Material y mtodo
El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento anti leucmico especfico, para eliminar las clulas cancerosas, y un tratamiento de soporte, para resolver problemas colaterales de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento especfico. Las caractersticas del paciente y de la enfermedad harn que tenga mayor o menor xito este tratamiento.

Tratamiento de soporte

Medidas anti infecciosas Soporte transfusional: -Hemates -Plaquetas Medidas generales de nutricin y equilibrio hidrosalino. Tratamiento precoz de la infeccin: -Antibiticos profilcticos -Antibiticos de amplio espectro. Estimuladores de la produccin de granulocitos (G-CSF y GM-CSF) Quimioterapia

Tratamiento anti neoplsico Tratamiento quimioterpico La cantidad y variedad de tratamiento es extensa, sin embargo la efectividad depender de muchos factores, entre ellos la continua aplicacin y el seguimiento adecuado.

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Trabajo de campo

El presente trabajo es con fines descriptivos y no experimentales. Fundamentalmente se realizaron un total de 50 encuestas, estas dirigidas a familias que llegan a consulta al hospital del nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn abarcando tanto rea de consultas generales como de los asistentes al rea de oncologa, esto para saber acerca de conocimientos o experiencias previas con pacientes que presentaran algunos de los tipos de leucemias en nios.

Resultados
A menudo sabemos que existe cierto condicionamiento negativo con respecto al tratamiento del cncer considerndolo el mdico como causa prdida y el fracaso teraputico como fracaso personal. Si se cambia la actitud y el concepto respecto a esta enfermedad, pasando a considerarla como una transaccin natural entre la vida y la muerte, la ayuda a los pacientes y sus familias ser ms eficaz. Hoy se conocen muchos recursos teraputicos que controlan y/o curan el cncer. Adems los esfuerzos mdicos para controlar la enfermedad ejercen efectos psicolgicos beneficiosos al modificar la actitud del paciente ante su padecimiento. De tal manera que el optimismo y la esperanza del paciente ante su enfermedad pueden potenciar los efectos de la quimio-radioterapia. Ante el diagnstico de cncer el paciente experimenta una serie de reacciones psicolgicas. As, la revelacin del diagnstico es vivida como momento traumtico, como una ruptura brutal en la continuidad de la existencia y se manifiesta con gran ansiedad. En estos casos el psiclogo debe prestar el mximo apoyo escuchando con benevolencia y compartiendo las aprensiones y temores del paciente, explicndole que existen distintos tipos de tratamientos. Sin embargo el paciente experimenta una vivencia de des realizacin en estos primeros momentos y se revela como incapaz de aprehender, de discutir los diferentes tratamientos.

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Discusin
Se observa en lo presentado en este proyecto que a travs de las encuestas realizadas se nota una incidencia baja de Leucemia linfoblstica aguda en el hospital Dr. Rodolfo Nieto Padrn, en general, es decir tanto en nios como en adultos, esto puede deberse a que la aplicacin de las encuestas fue aleatoria en todo el inmueble hospitalario y no tan selectiva como se pretenda. Uno de los aspectos fundamentales en el inicio de todo sistema familiar, es el tema de la economa familiar y su distribucin. Esto comienza a ser una prioridad dentro del orden, muchas veces hay el dinero y decimos qu es lo ms necesario y qu es lo que puede esperar. En este sentido los padres entrevistados distribuyen y planifican los gastos en cuanto a un orden de prioridades para el hogar, la pareja, y los hijos. Otro de los aspectos importantes es el establecimiento de reglas familiares respecto a la toma de decisiones. Por otro lado, nos encontramos con familias donde la toma de decisiones las toman los padres; los hijos no tienen voz ni voto en alguna decisiones que se toman, este es el caso de los tratamientos que se les realiza a los nios menores de 10 aos, sobre todo por que no existe esa cultura en Mxico y adems de que al ser menores de edad los padres suelen tomar todas esas responsabilidades en sus manos.

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Recomendacin

Dado la informacin entregada por las familias entrevistadas, se cree que es necesario que se generen espacios de comunicacin en donde se informe mejor, con material accesible y personal, con conocimiento actualizado, con profesionales capaces de empatizar, ser asertivo, dando la posibilidad de contencin, facilitando alternativas sanas ante lo que se presenta a la familia. Desmitificar la idea y/o creencia de que cncer es igual a muerte, de manera que la misma unidad de oncologa genere un clima de acogida, con carteles que informen y orienten, generando menor confusin en los padres, dando un clima en la unidad menos amenazante, pasar a uno ms clido y humanizante, dando informacin optimista, realista y positiva sobre la enfermedad, los cuidados y las probabilidades de vida, pudiendo dirigir todas las formas de ayuda a mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su ncleo familiar.

Generar espacios de autocuidado entre padres y personal de la unidad, quienes se ven sobrepasados por todo lo que involucra el pronstico, la comunicacin y la contencin de los padres al momento de saber que su hijo padece cncer. Facilitar la comunicacin entre los mdicos y personal, que logren hacerse cargo de la comunicacin y contencin a los padres y al nio no sano, con el fin de que todos tengan el objetivo en comn. Tratar de disminuir lo patolgico y fantasmas que rondan en los padres que solo le generan miedos, culpas llevndolos a la inmovilizacin de sus propios recursos.

Crear climas apropiados por medio de la informacin y la compaa del personal dentro y fuera del hospital que permitan, validen y facilite la expresin abierta de los sentimientos y emociones de cada uno de los miembros, esto conlleva a la inclusin de la familia dentro de la unidad, que le de soporte, apoyo y comprensin y les permita reflejar recursos y

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herramientas que ellos pueden comenzar a utilizar luego de este diagnstico y no llevarlos a la dependencia de cuidados y bsqueda de informacin inadecuada y poco fiable.

Por esto mismo, la presencia de un psiclogo en el rea de oncologa, se hace de suma importancia en al acompaamiento de las familias involucradas, ya sea con el nio no sano, sus hermanos, y finalmente sus padres; entendiendo que estos son el pilar fundamental de toda familia, y que su salud fsica, emocional y psicolgica, son reas que favorecen un mejor afrontamiento al proceso de la enfermedad, y as obtener un pronstico favorable para la estabilidad del sistema.

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Conclusiones

En relacin a la investigacin sobre la frecuencia de leucemias en el hospital infantil Dr. Rodolfo Nieto Padrn y la percepcin de los padres sobre el funcionamiento familiar, posterior al diagnstico de cncer, a partir de las entrevistas se concluye que: Dicha institucin hospitalaria debe informar a la poblacin los factores y las causas predisponentes, en la actualidad mantiene un pequeo margen de pacientes con leucemia segn lo visto en las encuestas, cabe mencionar que las encuestas al haber sido realizadas de modo aleatorio disminuye la efectividad de la misma, adems de que la investigacin se basa casi en un 100% de la cooperacin, honestidad y veracidad de los datos obtenidos del encuestado. En funcin de las reglas del funcionamiento familiar, existen reglas establecidas que se mantienen, pero se vuelven ms estrictas e intensas, dado que requieren de un mayor cumplimiento de ellas, luego del diagnstico, junto con estas, se generan nuevas reglas en funcin del hijo no sano, con el fin de proteger sus necesidades y, adems, mantener el equilibrio y funcionamiento familiar. En cuanto a las jerarquas, se observa una pequea modificacin de estas entre los subsistemas parental y fraternal, ya que las decisiones dentro del hogar, an integrando a los dems miembros, siguen siendo los padres los principales agentes de decisin. Sin embargo, luego del diagnstico surge una mayor flexibilidad con el hijo no sano y una elevada exigencia que los dems hermanos deben cumplir, siendo el hermano no sano el que tiene mayor permisividad frente a las mismas circunstancias en relacin a sus hermanos.

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Bibliografa
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Anexos
CONSENTIMIENTO INFORMADO A LA FAMILIA

Nosotros, familia.................................estamos de acuerdo en participar en la investigacin que llevar a cabo de la licenciatura de mdico cirujano Eduardo Alberto Zepeda Crdova, de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, asesorado por el Dr. Martn Ortiz Vzquez, docente de la Universidad, junto al apoyo de la Unidad de oncologa del Hospital Dr. Rodolfo Nieto Padrn de la ciudad de Villahermosa. El objetivo de nuestro estudio es conocer la percepcin de los padres, respecto a su Familia y su funcionamiento, posterior a un diagnstico de Cncer en alguno de sus hijos, as como conocer la incidencia especficamente de leucemia linfoblstica aguda en nios de entre 2 y 10 aos. Entendemos que nuestra participacin como familia es voluntaria, que no recibiremos dinero por nuestra colaboracin y que la informacin entregada, que ser grabada, ser confidencial y destinada solo para los motivos de la Investigacin.

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Firma de los Padres

Firma de los Investigadores

Villahermosa, Tabasco; ____/_____/ 2012

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Glosario

Afresis: procedimiento mediante el cual se retira la sangre de un paciente, se extraen determinados lquidos y elementos celulares y luego se devuelve esa sangre al paciente. Agudo: severo, penetrante, que comienza rpidamente. Almacenamiento de la sangre: proceso que se lleva a cabo en el laboratorio para asegurarse de que la sangre donada o los productos derivados de la sangre sean seguros antes de ser utilizados en transfusiones de sangre y otros procedimientos mdicos. El almacenamiento de la sangre incluye la determinacin del grupo sanguneo y el "cross matching" (prueba cruzada de compatibilidad entre donante y receptor) de la sangre que se utilizar en transfusiones, as como tambin el anlisis de la misma para detectar la presencia de enfermedades infecciosas. Anemia: es un trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glbulos rojos es menor que lo normal, o cuando la concentracin de hemoglobina en sangre es baja. Anemia aplsica: tipo de anemia que se desarrolla cuando la mdula sea produce muy poca cantidad de los tres tipos de clulas de la sangre: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Anemia drepanoctica: de hemoglobina C - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de otro gen de hemoglobina alterado (HbC). Este trastorno es similar a la anemia drepanoctica. Anemia drepanoctica o de hemoglobina E - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de otro gen de hemoglobina alterado (HbE). Este trastorno puede o no manifestar sntomas, excepto bajo una situacin de estrs (cansancio extremo, infeccin, etc.).

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Anemia drepanoctica o de clulas falciformes: trastorno hereditario de la sangre caracterizado por hemoglobina anormal, en la cual estn presentes dos copias de un gen de hemoglobina anormal (su sigla en ingls es HbSS). Anemia ferropnica: es el tipo ms comn de anemia. Se caracteriza por la deficiencia de hierro en sangre, el cual es necesario para fabricar la hemoglobina. Anemia hemoltica: tipo de anemia en el que los glbulos rojos son destruidos prematuramente. Anemia hemorrgica: anemia causada por la prdida sbita de una gran cantidad de sangre. Anemia megloblstica: un trastorno sanguneo poco comn causado por una deficiencia de cido flico (una vitamina B) o de vitamina B-12 que ocasiona la produccin de una cantidad inadecuada de glbulos rojos. Anemia perniciosa: un tipo de anemia megaloblstica en la que el cuerpo no absorbe suficiente vitamina B-12 del tracto digestivo. Biopsia: Es la extraccin o extirpacin de una pequea porcin de tejido para examinarla luego en el laboratorio. Cncer: Es un trmino genrico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; tambin se habla de tumores malignos o neoplasias malignas. Una caracterstica del cncer es la multiplicacin rpida de clulas anormales que se extienden ms all de sus lmites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros rganos. Clula madre pluripotente: la clula de la sangre ms primitiva y menos desarrollada. Clulas madre: clulas de la sangre que producen otras clulas. En un trasplante de mdula sea se necesitan clulas madre. Coagulacin: sellado de un vaso sanguneo con sangre coagulada.

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Crisis drepanoctica (Tambin llamada crisis de dolor o vasooclusiva.): en las anemias drepanocticas el dolor se origina cuando el flujo de sangre se estanca en un rea debido a que las clulas falciformes estn atrapadas en un vaso sanguneo. Gammaglobulina endovenosa (su sigla en ingls es IVGG): protena que contiene muchos anticuerpos y que reduce la destruccin de las plaquetas. Se la utiliza para el tratamiento de la PTI. Ganglios linfticos: parte del sistema linftico; rganos en forma de frijol que se encuentran en la axila, la ingle, el cuello y el abdomen, y que actan como filtro del lquido linftico. Gen: segmento de ADN que determina ciertos rasgos, como el color de ojos y el grupo sanguneo, as como la propensin a ciertas enfermedades Glbulos rojos: los glbulos rojos cumplen la importante funcin de transportar oxgeno. Estos glbulos, que flotan en tu sangre, comienzan su travesa en los pulmones, donde recogen el oxgeno del aire que respiras. Despus, se dirigen al corazn, que bombea la sangre, y reparten oxgeno a todas las partes del cuerpo. Glbulos blancos: Los glbulos blancos son una parte muy importante del sistema inmunolgico. Su funcin es proteger el organismo de infecciones producidas por grmenes. Hay muchos tipos de glbulos blancos y cada uno de ellos tiene tareas especficas. Hay linfocitos T y linfocitos B, monocitos y granulocitos. Granulocitos: tipo de glbulo blanco que ayuda al cuerpo a combatir las infecciones. Los tipos de granulocitos incluyen: basfilos, eosinfilos y neutrfilos. Hemoglobina: elemento de la sangre cuya funcin es distribuir el oxgeno desde los pulmones hacia los tejidos del cuerpo. Hematocrito: medicin del porcentaje de glbulos rojos que se encuentran en un volumen especfico de sangre. Hemartrosis: hemorragia en una articulacin. Hematologa: el estudio cientfico de la sangre y los tejidos que la forman.

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Hematlogo: mdico especializado en las funciones y trastornos de la sangre. Hematopoyesis: proceso sanguneas. de produccin y desarrollo de nuevas clulas

Hemofilia (Tambin llamada trastorno de la coagulacin.) : trastorno hereditario de la sangre causado por bajos niveles o ausencia de una protena de la sangre que es esencial para la coagulacin; la hemofilia A es secundaria a la ausencia del factor VIII, una protena de la coagulacin de la sangre; la hemofilia B es secundaria a la deficiencia del factor IX. Hemograma completo (su sigla en ingls es CBC): medicin del tamao, la cantidad y la madurez de las diferentes clulas sanguneas en un volumen de sangre especfico. Hemlisis: destruccin de los eritrocitos por parte del cuerpo. Herencia autosmica recesiva: un gen de uno de los primeros 22 pares de cromosomas, que cuando est presente en dos copias expresa un rasgo o una enfermedad. Inmunodepresin: estado en el cual la capacidad de respuesta del sistema inmune del cuerpo est disminuida. Este trastorno puede estar presente en el nacimiento. Tambin puede ser causada por ciertas infecciones, como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, o HIV en ingls), o por ciertos tratamientos para combatir al cncer, entre los que se encuentran la radioterapia, los frmacos antineoplsicos (citotxicos) y el trasplante de mdula sea. Inmunoterapia: serie de tratamientos que estimula o complementa la respuesta del sistema inmune del cuerpo a enfermedades como el cncer. Leucemia: La leucemia es un cncer de los glbulos blancos. Los glbulos blancos ayudan a su organismo a combatir las infecciones. Las clulas sanguneas se forman en la mdula sea. Sin embargo, en la leucemia la mdula sea produce glbulos blancos anormales. Estas clulas reemplazan a las clulas sanguneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su funcin.

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Leucemia linfoctica: tipo de leucemia en la cual el cncer se desarrolla en los linfocitos (clulas linfoides). Leucemia linfoctica aguda (LLA): cncer de la sangre que progresa rpidamente en el cual se encuentran demasiados linfocitos (uno de los tipos de glbulos blancos) inmaduros (no formados completamente) en la mdula sea, la sangre, el bazo, el hgado y otros rganos. Leucemia mielgena: tipo de leucemia en la cual el cncer se desarrolla en los granulocitos o monocitos (clulas mieloides). leucemia mielgena aguda (LMA): cncer de la sangre que progresa rpidamente en el cual se encuentran demasiados granulocitos (uno de los tipos de glbulos blancos) inmaduros (no formados completamente) en la mdula sea y en la sangre. leucemia mielgena crnica (LMC): cncer de la sangre que progresa lentamente y en el cual se producen demasiados glbulos blancos en la mdula sea. Linfa: parte del sistema linftico; lquido transparente y poco espeso que circula a travs de los vasos linfticos y transporta las clulas sanguneas que combaten infecciones y enfermedades. Linfangiograma (LAG): estudio por imgenes que puede detectar la presencia de clulas cancerosas o anormalidades en el sistema y en las estructuras linfticas. Consiste en la inyeccin de un colorante en el sistema linftico. Linfocitos: parte del sistema linftico; glbulos blancos que combaten infecciones y enfermedades. Petequia: diminutos puntos rojos debajo de la piel que son el resultado de hemorragias muy pequeas. Plaquetas: clulas que se encuentran en la sangre y que son necesarias para controlar la hemorragia; a menudo utilizadas en el tratamiento de la leucemia y otras formas de cncer.

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Plaquetofresis: procedimiento para extraer las plaquetas adicionales de la sangre. Plasma: parte lquida y acuosa de la sangre en la que estn suspendidos los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. Prpura: el color prpura de la piel luego de que la sangre se ha "filtrado" por debajo de ella, como ocurre en un moretn. Prpura trombocitopnica inmune (PTI): trastorno de la sangre caracterizado por una disminucin anormal del nmero de plaquetas sanguneas, lo que provoca una hemorragia interna. Existen dos formas de PTI: PTI aguda y PTI crnica. Mdula sea: es un tipo de tejido que se encuentra en el interior de los huesos largos, vrtebras, costillas, esternn, huesos del crneo, cintura escapular y pelvis. Muchas veces se confunde con la mdula espinal. Sin embargo, tienen funciones totalmente distintas. La mdula espinal se encuentra en la columna y transmite los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo. Metstasis: Es el proceso por el cual el cncer se propaga desde el lugar en el que surgi como un tumor primario a lugares distantes en el cuerpo. Sangre: lquido que mantiene la vida y que est compuesto de plasma, glbulos rojos (eritrocitos), glbulos blancos (leucocitos) y plaquetas. La sangre circula a travs del corazn, las arterias, las venas y los capilares del cuerpo; transporta los desechos y el dixido de carbono para su eliminacin y aporta nutrientes, electrolitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor y oxgeno a los tejidos. Sistema inmune: sistema compuesto por lquido linftico, ganglios linfticos, el sistema linftico y glbulos blancos. Su funcin consiste en proteger al cuerpo de infecciones y enfermedades. Sistema linftico: parte del sistema inmune que incluye la linfa, los conductos, los rganos, los vasos linfticos, los linfocitos y los ganglios linfticos. Su funcin es producir y transportar glbulos blancos para combatir infecciones y enfermedades.

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Talasemia: trastorno hereditario de la sangre en el cual las cadenas de la molcula de hemoglobina (un tipo de protena presente en los glbulos rojos y que transporta el oxgeno a los tejidos) son anormales. La alfa talasemia es cuando se produce una mutacin en la cadena alfa, mientras que la beta talasemia es cuando se produce la mutacin en la cadena beta. Los signos y sntomas de las talasemias varan de leves (pocos sntomas o ninguno) a graves (que amenazan la vida). Terapia adyuvante: tratamiento utilizado como complemento del tratamiento principal. En general, el trmino terapia adyuvante se refiere a la terapia hormonal, la quimioterapia, la radioterapia o la inmunoterapia que se efecta luego de una ciruga para mejorar las posibilidades de cura de una enfermedad o para minimizar los sntomas. Trasplante alognico de mdula sea: procedimiento en el que una persona recibe clulas madre de un donante compatible. Trasplante autlogo de mdula sea: procedimiento en el que se extrae la mdula sea del paciente, se trata con frmacos antineoplsicos o con radiacin y luego se la devuelve al paciente. Trasplante de mdula sea (TMO): transfusin de clulas sanas de la mdula sea a un paciente tras haber eliminado la mdula sea enferma del mismo. Trastornos mieloproliferativos: enfermedades en las que la mdula sea produce demasiada cantidad de uno de los tres tipos de clulas sanguneas: glbulos rojos, que transportan oxgeno a todos los tejidos del cuerpo; glbulos blancos, que combaten las infecciones y plaquetas, que contribuyen a la coagulacin de la sangre.

Tejido linftico: El tejido linftico o linfoideo es el componente principal del sistema inmunitario y est formado por varios tipos diferentes de clulas que trabajan juntas para combatir una infeccin. El tejido linftico y el sistema inmunitario pueden participar tambin en la lucha contra algunos tipos de cncer.

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Este sistema rechaza, adems, los tejidos recibidos de otras personas, tales como las transfusiones de sangre o los transplantes de rganos. Terapia: es el conjunto de medios de cualquier clase, higinicos, farmacolgicos, quirrgicos o fsicos cuya finalidad es la curacin o el alivio (paliacin) de las enfermedades o sntomas, cuando se ha llegado a un diagnstico. Son sinnimos: terapia, teraputico, cura, mtodo curativo. Va intratecal: Los medicamentos se inyectan en la parte baja de la espalda mediante la tcnica de puncin lumbar; el medicamento se enva directamente al lquido cefalorraqudeo.

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Tablas y grficos del registro de hallazgos

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 H M Si No

Tabla 1.0 Encuesta aplicada a los pacientes sobre el conocimiento que tienen acerca de la leucemia. En la grfica se puede apreciar que un grupo de personas de ambos sexos tienen nocin acerca de la leucemia, sin embargo se nota una pequea ventaja para las mujeres.

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Si No

Tabla 2.0 Familias que se hacen estudios de laboratorio rutinarios con frecuencia. La grfica anterior muestra que de 50 personas encuestadas (representando a una familia cada una) solo 34 se realizan estudios de laboratorio peridicamente.

50

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1
Tabla 3.1

Costosos Adecuados Accesibles Obsoletos

2 Costosos Adecuados Accesibles Obsoletos 1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tabla 3.2 Opinin sobre los tratamientos para leucemias en Mxico. Siendo (1) Hombres y (2) Mujeres. Ambas grficas representan que de 50 personas encuestadas la mayora de hombres piensan que los tratamientos de Leucemia son costosos pero adecuados y actualizados, por otro lado las mujeres refieren que son mas accesibles pero a la vez mas obsoletos y por ende in

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30 25 20 Mucho 15 10 5 0 1 2 Poco Nada

Tabla 4.0 Que tanto cambia el esquema familiar ante la presencia de Leucemia en uno de los hijos. Siendo (1) Hombres y (2) Mujeres. Nota: Al ser las mujeres quien ms tiempo conviven con los hijos es de esperarse que piensen que ocurren cambios muy grandes en el entorno familiar, caso contrario con algunos hombres.

2.5

1.5

0.5

0 Nios Adultos Otros

Tabla 5.0 Casos registrados de familiares con leucemia De los 50 encuestados de manera aleatoria en el hospital infantil Dr. Rodolfo Nieto Padrn solo se registraron 2 casos de leucemia, siendo en ambos casos nios.

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Necesidad de una terapia psicolgica

Terapia psicolgica No 8%

Terapia psicolgica Si 92%

Tabla 6.0 La terapia psicolgica frente a la leucemia Del 100% de encuestados el 92% hizo constatar la necesidad de obtener ayuda psicolgica en los casos donde se presenta la leucemia.

Afecta el entorno a la evolucin de la leucemia? 60 50 40 30 50 20 10 0 Si 0 No

Tabla 7.0 Entorno y efectos en la evolucin del paciente con leucemia La grfica anterior muestra que el 100% de los encuestados opina que el entorno que rodea al paciente con leucemia si afecta ya sea de manera positiva o negativa.

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Leucemias crnicas

Imagen 1.0

Imagen 2.0

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Leucemia Mieloblstica

Imagen 3.0

Imagen 4.0

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Imagen 5.0

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Leucemia linfoblstica

Imagen 6.0

Imagen 7.0

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UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

Nombre de la divisin que realiza el cuestionario: Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud. La licenciatura de Mdico cirujano realiza este cuestionario con beneficio a la Universidad. Institucin: Hospital Dr. Rodolfo Nieto Padrn Sexo: Fecha: _______

Indicaciones: responde este cuestionario subrayando la opcin que creas adecuada de acuerdo a tu opinin.

1.- Sabe usted que es la leucemia? a) Si b) No

2.- Esta informado acerca de los sntomas de la leucemia? a) Si b) No

3.- Su familia se hace estudios de laboratorio rutinarios con frecuencia? a) Si b) No

4.- Conoce de alguna persona cuyo hijo o hija padezcan esta enfermedad? a) Si b) No

5.- Qu piensa usted sobre los tratamientos para la leucemia en Mxico? a) Son muy costosos b) Son los adecuados

c) No son accesibles para todos d) Son obsoletos

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6.- Cmo cree usted que cambia el esquema familiar ante la presencia de Leucemia en uno de los hijos? a) Mucho b)poco c)nada 7.- Alguien en tu familia padece esta enfermedad: - Abuelos - Padre - Madre a) si a) si a) si b) no b) no b) no a) si a) si b) no b) no

- Hijos (mayores de 10 aos) - Hijos (menores de 10 aos) - Otro familiar a) si b) no

8.- Cree necesaria la terapia psicolgica como tratamiento complementario? a) Si b) No

9.- Cree usted que afecta de manera significativa el entorno en el que se encuentra el paciente con leucemia? a) Si b) No

10.- Cree usted que sera capaz de orientar a un nio / su hijo en una situacin donde se le diagnostique leucemia? a) Si b) No

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Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud Coordinacin de la Licenciatura en Mdico Cirujano Estudio en la duda. Accin en la fe

Villahermosa, Tabasco a 22 de agosto 2012

Asunto. Solicitud DR. GONZALO ANTONIO NEME DAZ DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL DEL NIO DR. RODOLFO NIETO PADRN PRESENTE

Por medio de la presente me dirijo a usted para que autorice al estudiante Eduardo Zepeda Crdova asistir al rea de archivo clnico y recabar informacin para enriquecer su trabajo de investigacin titulado Frecuencia de leucemias agudas en el hospital infantil Dr. Rodolfo Nieto Padrn, la asistencia del alumno ser apartir de lunes 27 de agosto en un horario de 9:00 a 16:00 hrs. Dicha actividad es parte de la asignatura Proyecto de Investigacin a cargo del Dr. Martin Ortiz Vzquez . Esperando contar con su apoyo, me despido de usted no sin antes agradecerle de antemano su atencin.

ATENTAMENTE

DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTR COORDINADOR DE ESTUDIOS TERMINALES DE LA LICENCIATURA DE MDICO CIRUJANO

CCP. ARCHIVO AJS/mgjs

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